Complicaciones quirúrgicas
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Complicaciones quirúrgicasMaría José Camacho FernándezCirugía General
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Complicación quirúrgica Es cualquier alteración respecto al curso previsto en la respuesta local y sistémica del paciente quirúrgico.
Secundaria a la enfermedad primariaSecundaria a la intervención quirúrgicaSecundarias a otros factores no relacionados
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Complicaciones TransoperatoriasMaría José CamachoCirugía General
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Período Transoperatorio Tiempo que transcurre desde que se realiza la inducción anestésica y la primera incisión hasta que se coloca el último punto de sutura.
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Complicaciones Transoperatorias
• Hipertermia Maligna• Broncoaspiración• Cefalea postpunción dural
Relacionadas con la inducción anestésica
• Arritmias• Isquemia e infartos perioperatorios
No relacionadas con la inducción anestésica
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Hipertermia Maligna Desorden farmacogenético hipermetabólico complejo del aparato músculo esquelético.
Frecuencia: 1 : 50,000 procedimientos anestésicos.
Más común en hombres. Edad promedio: 18,3 años. (6 meses, 78 años) Raza caucásica y asiática Liberación excesiva de calcio en rectículo sarcoplásmico.
Relacionada a: Anestésicos volátiles (halotano, isoflurano,
sevoflurano) Relajantes musculares (succinilcolina).
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Hipertermia Maligna Datos clínicos:
Taquicardia Temperatura elevada
Rigidez del músculo masetero
Rigidez generalizada
Arritmias• Rabdomiólisis y
aumento de potasio
CID
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Hipertermia Maligna Tratamiento: 1. Suspender el agente anestésico de manera inmediata y despertar
al paciente. O bien, continuar el procedimiento con propofol, opiáceos y relajantes musculares no despolarizantes.
2. Hiperventilar al paciente con FiO2 al 100%.3. Dantroleno 2.5 mg/kg de peso IV y luego continuar con bolos de 1
mg/kg hasta que síntomas y signos remitan.4. Iniciar hipotermia activa hasta lograr temperatura de 37°C.5. Medición de PA y muestra de sangre arterial.6. Mantener diuresis de 1 ml/kg/h.7. Manejo de hiperpotasemia (gluconato de calcio, bicarbonato,
glucosa-insulina).8. Traslado de paciente a UCI.
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Hipertermia Maligna Prevención:
• Antecedentes familiares de hipertermia maligna.
• Prueba de contractura (bioensayo de músculo in vitro).
• Rabdomiólisis inexplicable.• Leve a moderada rigidez del músculo
masetero después de administración de succinilcolina.
• Elevación crónica de la CCK.• Rabdomiólisis inducida por calor o
ejercicio.
Identificación de individuos de riesgo.
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Broncoaspiración Paso de contenido gástrico a vía aérea superior e inferior. Mecanismo: depresión de los reflejos protectores de la vía aérea + disminución del nivel de conciencia.
2.3 / 10,000 casos relacionados con anestesia. Factores de riesgo: Edad avanzada, politrauma, procedimiento obstétrico.
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Broncoaspiración
Prevención:1. Realización de una buena HC para identificación de posibles
situaciones que pongan al paciente en riesgo de broncoaspirar.2. El período de ayuno corresponde hasta 8 horas antes de la cirugía.3. Se puede ingerir líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía.4. Utilización de fármacos antiácidos, antieméticos y anticolinérgicos.
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Síndrome de Cefalea Postpunción Dural (SCPD) Complicación más frecuente de bloqueos neuroaxiales.
Incidencia ha ido disminuyendo por uso de agujas más finas y con puntas no cortantes.
Población obstétrica es la más afectada. Aparece tras punción de duramadre: Pérdida de LCR Disminución de presión de intracranealCefalea bilateral que se desarrolla en los 7 días
posteriores a una punción lumbar y desaparece a los 14 días, empeora en los primeros 15 minutos, luego de la
bipedestación y mejora o desaparece 30 minutos después en posición supina.
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Síndrome de Cefalea Postpunción Dural (SCPD)
Dolor de inicio 24 – 48 horas posterior a PL.
Sordo, pulsátil, en región occipital o generalizado con irradiación a cuello y hombros con posible rigidez nucal.Dolor aumenta con el movimiento y maniobras de valsalva.
Lumbalgia, vómitos, nauseas, vértigo y tinitus.
Diagnóstico: Clínico: cefalea fronto-occipital + componente postural + no fiebre + no focalidad neurológica + antecedente de PL o anestesia neuroaxial.
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Síndrome de Cefalea Postpunción Dural (SCPD) Tratamiento:
Notificar al servicio de anestesiología.• Paracetamol 1 gr c8hrs/VO• Codeína 1 comprimido c8hrs/VO• Cafeína 300 – 500 mg VO. Repetir dosis en 6hrs si no cede
el dolor. Dar máximo dos dosis al día. No dar en la noche.
1er día: reposo en decúbito supino + analgésicos menores:
2do día: Repetir paso 2 + sedestación si hay mejoría.
• Iniciar bipedestación y dar alta en 3 días bajo medicación médica.
• No hay mejora: valoración por anestesiólogo y procedimientos especiales.
3er día: 80% mejoría a las 72 hrs.
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Arritmias perioperatorias Alteración del ritmo cardíaco. Etiología primaria o causas reversibles. Mayoría son de causa benigna y no tienen consecuencias hemodinámicas.
Son irreversibles si son causadas por el acto perioperatorio: Anestesia Uso de fármacos arritmogénicos Hipotermia Catéter de arteria pulmonar Drenaje torácico Recordar: Todo antiarrítmico tiene potencial de crear arritmias.
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Arritmias perioperatoriasFactores relacionados con
el paciente• Cardiopatía preexistente.• IAM previo.• Isquemia.• Cardiopatía dilatada.
• Enfermedad SNC.• HSA.
• Edad.• FA postoperatoria en cirugía torácica.
Factores relacionados con la anestesia
• Intubación y extubación traqueal.
• Agentes anestésicos.• Prolongan el iQT: isoflurano, sevoflurano.
• Tono simpático: opioides.
• Plano anestésico insuficiente.• Liberación de catecolaminas.
• Bradiarritmias.• Betabloqueantes, antagonistas de canales de Ca.
• Anestesia regional.• Desequilibrio hidroelectrolítico y gases arteriales.
Factores relacionados con la cirugía
• Cirugía no cardíaca.• Estimulación vagal puede producir bradicardia, bloqueos AV o asistolia.
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Arritmias perioperatorias Bradicardia con pulso: <50
lpmVía aérea permeable, oxigenación y ventilación, monitorización
cardíaca, oximetría, observación de PA.
¿Signos de shock? ¿Clínica isquémica? ¿IAM? ¿IC aguda?
SÍ NO
1. Atropina2. Infusión de
dopamina3. Infusión de
adrenalina4. Marcapasos
Observación
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Arritmias perioperatorias Taquicardia inestable:>150
lpm¿Signos de shock? ¿Clínica isquémica? ¿IAM? ¿IC aguda?
SÍ NO¿QRS ancho >0,12 seg?
Cardioversión SÍ
NO
1. Maniobras vagales
2. Adenosina3. Betabloquean
tes
1. Adenosina2. Antiarrítmicos
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Infarto perioperatorio Fallo de bomba intraoperatorio. Más frecuente en cirugía de revascularización coronaria.
Alteraciones del segmento ST + falla VI o VD. Tratamiento: 1. Anestesia general adecuada: mejor oxigenación y
menor demanda miocárdica.2. Vasodilatador coronario: nitritos IV.3. Vasoespasmo: nifedipino4. Considerar bypass.
NYHA III/IV Cirugía de emergencia
Cirugía cardíaca abierta previa
Baja FE
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Complicaciones postoperatoriasMaría José Camacho FernándezCirugía General
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Período postoperatorio Tiempo que transcurre desde la salida del paciente de quirófano, su ingreso en sala de recuperación hasta que el paciente se recupera totalmente.
• 12 – 72 horas post-extubación
Inmediato
• Paciente se recupera de anestesia
Mediato
• Hasta un mes después de la cirugía
Tardío
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Clasificación de complicaciones postoperatorias
• Seroma• Hematoma• Infección del sitio quirúrgico• Dehiscencia de herida
Complicaciones de la herida quirúrgica
• Hipotermia• Hipertermia Maligna• Fiebre postoperatoria
Complicaciones de la termorregulación
• Atelectasia• Neumonía
Complicaciones respiratorias
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Seroma Complicación postoperatoria más benigna. Colección de grasa, suero y líquido linfático en tejido celular subcutáneo.
Comúnmente hallado en: Mastectomías Cirugías en región axilar e inguinal. Hernias ventrales. (Malla) Presentación: Inflamación localizada y bien circunscrita. Ligero dolor a la presión de dicha área. Drenaje de líquido seroso o serohemático.
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Seroma Prevención: 1. Colocación de dren.2. Masajes linfáticos. Manejo: 1. Apertura de puntos de incisión.2. Colocación de gasas húmedas con
solución salina.3. Curación por cierre de segunda
intención.4. Malla: Dejar la incisión cerrada para
no contaminar malla.5. Seroma infectado: Dejar herida abierta
y colocar drenaje.
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Hematoma Colección de sangre y coágulos en plano subcutáneo de una incisión reciente o en alguna cavidad (retroesplénico o pélvico).
Riesgo de infección. Factores predisponentes: 1. Deplección de factores de coagulación.2. Coagulopatía.3. Homeostasia inadecuada.
Síndrome Mieloproliferati
voInsuficiencia
hepática IRC Sepsis
Medicación• AVK• Antiagregantes• Anticoagulantes
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Hematoma Se manifiesta como una inflamación expansiva o dolor en el sitio de incisión.
Cuello compromiso de vía aérea. Retroperitoneo íleo paralítico, anemia, coagulopatía de consumo.
Extremidades y abdomen síndrome compartimental. Coloración púrpuro-azulada.
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Hematoma Evaluación de factores de riesgo: Alto riesgo de Hemorragia: Descontinuar medicación AVK 4 – 5 días antes de la cirugía. (INR <1.5) HNF 4 horas antes de la cirugía. HBPM 16 – 24 horas antes de la cirugía. Antiagregantes 6 – 7 días antes de la cirugía.
Cirugía de emergencia + AVK iniciar transfusión de plasma fresco congelado.
Colocación de dren en todos los casos.
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Hematoma Tratamiento: Pequeño reabsorción. Evaluación de factores de riesgo y condiciones preexistentes.
Vigilancia de parámetros de coagulación (TP, TPT, tiempo de hemorragia, plaquetas, INR).
Retroperitoneo tratamiento expectante y resolución de causa.
Cuello drenaje intraoperatorio si hay compromiso de vía aérea.
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Dehiscencia de sutura Separación postoperatoria de las capas músculoaponeurótica.
Mucho riesgo: Re-intervención quirúrgica. Posibilidad que se repita la dehiscencia. Infección de la herida quirúrgica. Desarrollo de hernias ventrales. 1 – 3% de pacientes sometidos a cirugía abdominal.
Se presenta desde los 7 – 10 días postoperatorios.
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Dehiscencia de sutura
• Puntos muy cercanos a los márgenes.
• Puntos muy separados.• Suturas muy tensas.• Puntos continuos vs puntos
discontinuos.
Error de técnica quirúrgica
Aumento de presión intraabdominal
Infección en planos profundos
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Dehiscencia de sutura Presentación: Drenaje súbito de un gran volumen de líquido
serohemático. Evisceración. Sensación de ruptura.
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Dehiscencia de sutura Prevención: Cautelosa atención a técnica quirúrgica mientras se
cierra la fascia. Separación adecuada de puntos. Relajación del paciente durante la cirugía. Lograr una sutura libre de tensión. Tratamiento: Pequeña y después de 10 días: Gasas + SS + Faja
abdominal. Evisceración: Cubrir con toallas con SS y preparar para
cirugía. Fascia fuerte e intacta: cierre primario. Fascia infectada o necrótica: debridamiento + puntos de
retención + colocación de malla.
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Hipotermia postoperatoria Una caída de 2 °C o un aumento de 3 °C representan una emergencia médica que requiere intervención.
Resucitación con fluidos
IV Transfusione
sIrrigación
intracavitaria
Cirugías prolongadas
Procedimientos anestésicos• Epidural
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Hipotermia postoperatoria
Respuesta simpática periférica
Adrenalina Vasoconstricción PA
ShockMala
perfusión de tejidos
Cardiovascular
Isquemia postoperatori
a
Taquiarritmia ventricular
A una temperatura <35°C:
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Hipotermia postoperatoria
Incremento de
sangradoDeterioro de
función plaquetaria
Actividad de factores
de coagulación
Disminuye cicatrizació
nDeterioro de función de macrófagos
A una temperatura <35°C:
![Page 37: Complicaciones quirúrgicas](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062316/58abb7eb1a28ab04618b5527/html5/thumbnails/37.jpg)
Hipotermia postoperatoria Tratamiento y prevención: Monitorizar temperatura corporal. Aumento de la temperatura ambiental mientras se
prepara la piel para cirugía. Uso de fluidos tibios. Uso de gases humidificados y tibios durante
anestesia. Lavado peritoneal con fluidos tibios. Colocación de mantas inmediatamente después de
cirugía. Uso de dispositivos que provean de aire tibio al
paciente en postoperatorio.
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Fiebre postoperatoria Aumento en la temperatura basal >38°C en dos tomas separadas por 6 horas, excluyendo el día de la cirugía.
Fiebre = Reacción inflamatoria.
Producción de citoquinas.
Ocurre en 2/3 de todos los pacientes.
1/3 causa infecciosa.
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Fiebre postoperatoriaTraumatism
os quirúrgicos
Liberación de
citoquinas
IL-1, IL-6, TNF-, INF-
Endotelio hipotalámic
o
Liberación de
prostaglandinas
¡FIEBRE!
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Fiebre postoperatoriaFiebre postoperatoria precoz• 1 – 2 díaFiebre postoperatoria temprana• 3 – 5 díaFiebre postoperatoria tardía• 5 – 8 díaFiebre postoperatoria subaguda• 1 – 4 semanaFiebre postoperatoria diferida• >1mes
Aguda
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Fiebre postoperatoria
• Atelectasia• Neumonía
Wind
• UTI
Water
• TVP• Tromboflebitis
Walk
• ISQ
Wound
• Infección del tracto GI baja
Waste
• Medicamentos
Wonder drugs
![Page 42: Complicaciones quirúrgicas](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062316/58abb7eb1a28ab04618b5527/html5/thumbnails/42.jpg)
Atelectasia Colapso pulmonar ocurrido a las 24 – 48 horas post cirugía.
Cirugía abdominal. Anestesia. Complicación: infección por acúmulo de secreciones. Factores de riesgo: tabaquismo, EPOC, obesidad. Presentación: febrícula, malestar general, MV, timpanismo.
Tratamiento y prevención: 1. Fumadores: dejar hábito 1 semana antes de la cirugía. 2. Optimizar tratamiento en pacientes con asma. 3. Ejercicios respiratorios: espirometría, tos, cambios de posición, deambulación.
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Neumonía postoperatoria Infección del parénquima pulmonar que ocurre después del 5to día postquirúrgico, sin evidencia de infección antes del acto quirúrgico.
Factores de riesgo:
Inmunodepresión
Estado nutricional
Enfermedades concomitantes
SNG, tubo endotraqueal
Edad avanzada Uremia
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Neumonía postoperatoria Etiología:
Presentación y diagnóstico: Fiebre alta Leucocitosis Confusión mental Tos Secreción bronquial Rx con infiltrados Cultivo positivo
Neumonía adquirida en el hospital temprana – ATB previa• S. pneumoniae• H. Influenzae• Enterobacterias
Neumonía adquirida en el hospital temprana o tardía + ATB previa• P. aeruginosa• A. Baumanii• MRSA
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Neumonía postoperatoria Tratamiento: 1. Limpieza oral con clorhexidina. 2. Cuidados apropiados de tubo endotraqueal y SNG.
3. Aspiración de secreciones. 4. ATB empírica.
![Page 46: Complicaciones quirúrgicas](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062316/58abb7eb1a28ab04618b5527/html5/thumbnails/46.jpg)
IVU Se presentan a partir del 3ero – 4to dia postoperatorio.
Infección nosocomial más frecuente. Altamente relacionada a sonda vesical. 1 – 5% con sondas. >90% si sonda lleva más de 48 horas. Fiebre muy elevada >39°C Etiología: E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis. Diagnóstico: urocultivo. Prevención: Técnica aséptica de colocación de sonda.
Tratamiento: ATB (ciprofloxacino) y retiro de sonda.
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Tromboflebitis Infamación de una vena tras cirugía, generalmente posterior al 3er – 4to día post operatorio.
Cirugías ortopédicas (cadera y rodilla). Trauma de pelvis o fémur. Cirugía ginecológica. Síntomas: Enrojecimiento. Edema. Dolor. Aparición de venas varicosas. Diagnóstico: ecografía doppler. Tratamiento: profilaxis.
![Page 48: Complicaciones quirúrgicas](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062316/58abb7eb1a28ab04618b5527/html5/thumbnails/48.jpg)
Trombosis venosa profunda ETE: TVP + TEP. TEP: primera causa de muerte prevenible en el mundo. Generalmente asintomática. Primera manifestación: TEP. Signo de Homans: dolor a la dorsiflexión del pie. Diagnóstico: Ecografía doppler. TEP: Dimero D + Tomografía helicoidal. Tratamiento: profilaxis. 1. Deambulación precoz. 2. Trendelemburg. 3. Medias antiembólicas. 4. Heparina no fraccionada 5000 UI c/8hrs 5. Enoxaparina 20 o 40 mg SC.
![Page 49: Complicaciones quirúrgicas](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062316/58abb7eb1a28ab04618b5527/html5/thumbnails/49.jpg)
Diarrea asociada a antibióticos Fiebre postoperatoria subaguda (1 – 4 semanas). Etiología: C. difficile. Fiebre, diarrea, leucocitosis posterior a tratamiento antibiótico.
Cefalosporinas de segunda, tercera, clindamicina y quinolonas.
Tratamiento: Metronidazol 250 – 500 mg VO c/8hrs por 10
días. Vancomicina 125 mg VO c/6hrs por 10 días.
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Absceso intraabdominal Se presenta del 10mo – 15 día postoperatorio. Frecuente: subfrénico, pélvico, subhepático. Procedimeinto diagnóstico: TAC abdominal. Terapéutica: Drenaje percutáneo guiado radiológicamente.
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• Atelectasia• Reacciones inmuno-
mediadas• Medicamentos• Transfusiones
• Hipotermia• Hematoma
1er – 2do día
• Tromboflebitis• TVP• TEP• ITU• Sepsis de catéter• Seroma
3er – 4to día
• ISQ• Neumonía• Dehiscencia de sutura
5to – 8vo día
• Absceso intraabdominal
• Diarrea asociada a antibióticos
1 – 4 semanas
• Reacciones transfusionales
• Enfermedades infecciosas• VHB• VHC• CMV• VIH
Diferida