DIABETES Y DIABETES Y EMBARAZOEMBARAZO

Guadalupe Aguarón Benítez

R4 Obstetricia y Ginecología

Hospital General Universitario de Albacete

DMDM pregestacionalpregestacional

I.I. ControlControl PreconcepcionalPreconcepcional

ClClíínicanica preconcepcionalpreconcepcional

• Evaluación diabetológicao Caracterización DM

o Valoración complic. diabetológicas

o Control metabólico

o Control de las complic. de la DM

• Evaluación ginecológicao Revisión ginecológica

o Consulta prenatal precoz!!

o Riesgos reproductivos

Riesgos maternoRiesgos materno--fetalesfetales• Control glucémico adecuado antes y durante la gestación

( complicaciones)

• Información:• Dieta, peso antes de la gestación, ejercicio

• Riesgo de hipoglucemias durante el embarazo

• Náuseas y vómitos en el control glucémico

• Riesgos fetales aumentados

• Fx renal (descartar nefropatía diabética) antes del embarazo

• FO (descartar RPDM) antes y durante gestación

• Alimentación precóz RN (R. hipoglucemia)

• Morbilidad transitoria periodo neonatal

• Riesgo de Obesidad y/o DM del RN en vida adulta

PlanificaciPlanificacióón embarazo. Contracepcin embarazo. Contracepcióónn

• FR aparición complicaciones materno-fetales:• Años de evolución de la DM

• Presencia de vasculopatía

• Mal control glucémico

• Buen control glucémico (HbA1c) 2 valores separados 1 mes

• ACO +/- DIUo Nefropatía, retinopatía, neuropatía

o Otras enf. vasc., o DM + 20 años

• Ac. fólico (4-5 mg/día)

• Yodo (200-300 mg/día)

Asistencia a la gestante diabética. SEGO 2007E. Fabre.Asistencia a las complicaciones medico-quirúrgicas del embarazo. 2008SEC 2005

Desaconsejable la gestaciDesaconsejable la gestacióónn

• Niveles HbA1c > a la media + 7 DE.

• Nefropatía grave:o Cr. plasmat. > 2 mg/dl

o o proteinuria > 3 g/24 horas

o y/o HTA de difícil control.

• Cardiopatía isquémica

• Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual

• Neuropatía autonómica grave.

II.II. Control antenatalControl antenatal

Control antenatalControl antenatal

a. Complicaciones sobre la diabetes

b. Complicaciones sobre el embrión y feto

c. Complicaciones sobre la gestación

d. Control metabólico durante el embarazo

e. Control fetal

• Tto específico vs seguimiento obstétrico convencional 33%

Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N England J Med. 2005Consequences of gestational and pregestational diabetes on placental function and birth weight. WJD Nov 2011

b.b. Complicaciones sobre EmbriComplicaciones sobre Embrióón y Feton y Feto

• 1er Trimestre: • Aborto

• Malf. Congénitas

• Retraso Crecimiento

• 2º y 3er Trimestre:• Macrosomía, CIR

• Retraso del desarrollo del SNC

• Hipoxemia crónica

• Alt. Maduración fetal. Sd Distrés respiratorio

• Muerte intraútero

EmbriopatEmbriopatííaa diabdiabéética. tica.

• Aborto: Alt. Vasculares a nivel placenta

• Malf. Congénitas 5-10 veces +

Algoritmo dx y terapéutico de la DM tipo1 en embarazo. Guías de actuación clínica. 2006. E. Fabre. Asistencia a las complicaciones médicas y quirúrgicas del embarazo. 2008

Hipergluc. maternaHipercetonemia maternaInhibidores F. crecimiento

similar a la insulina tipo 1 (IGF-1)

Defecto saco de YolkVasculopatía maternaSusceptibilidad genética

HbA1c 1er T ≥7% o Glu basal >120mg/dl

6 – 29%.

Hipoglucemia materna NO

SNC Cardiacas Esqueléticas

AnencefaliaAcraniaMeningoceleMielomeningoceleArrinencefaliaMicrocefaliaHoloprosencefaliaAgenesia cuerpo calloso

Transposición grandes vasosCIVCoartación AoVentrículo únicoHipoplasia VIPresencia de ductusarteriosoEstenosis pulmonarMioc. hipertrofica

Sd. Regresión caudalHipoplasia extremidadesPies equinovaros

Renales Gastrointestinales Otras

Agenesia renalRiñón multiquísticoUréter dobleHidronefrosis

Atresia anorrectalHipoplasia colon izq.Fístula traqueoesofágicaAtresia duodenalDivertículo de MeckelEnf. Hirschprung

Arteria umbilical única

• Algoritmo dx y terapéutico de la DM tipo1 en embarazo. Guías de actuación clínica. 2006•SOGC. Teratogenicity Associated with pre-existing and gestational diabetes. 2007•E. Fabre. Asistencia a las complicaciones médicas y quirúrgicas del embarazo. 2008

2-34 x1000 2-34

x1000

11-5 x1000 11-5

x1000

2-20 x1000 2-20

x1000

2-32 x1000 2-32

x1000

1-5 x1000

1-5 x1000

7-8 mm

FetopatFetopatííaa diabdiabéética. 2tica. 2ºº--33 erer TT

Epo:policitemia. Acidosis láctica

Epo:policitemia. Acidosis láctica

HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA

AcidosisTrombosis fetal

RCTG normal.

MACROSOMMACROSOMÍÍAA

• P 90, > 4000gr

• 10-25% frec

• Visceromegalia: cardiaco, hepático, pancreático

• Circunferencia abdominal y hombros

•SOGC. Screening for gestational DM. Nov. 2002•E. Fabre. Asistencia a las complicaciones médicas y quirúrgicas del embarazo. 2008•Sequelae of unrecognized gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1321-32

Tej. insulinsensibles

+ Característico

Distocia en el trabajo de

parto

Lesión del plexo

braquial

Distocia de hombros

MACROSOMMACROSOMÍÍAA

• Capacidad de adaptación a la vida extrauterina y situaciones de estrés

• MANIFESTACIÓN DE UNA PROFUNDA ALTERACIÓN FETAL

• control glucémico del 2º trimestre

CIRCIR• Vasculopatía y/o HTA: alteración perfusión feto-

placentaria

• Morbimortalidad:• Oligoamnios• Hipoxia perinatal• Aspiración meconial• Pérdida de tej. Adiposo• Distrés fetal• Poca tolerancia al trabajo de parto• Muerte perinatal

3-7%

Alteraciones de la maduraciAlteraciones de la maduracióónn

0%-2,7%

(alteración síntesis surfactante)Pneumocito 2, Glucógeno,Glucocortic.

Perfil pulmonar:•L/S •FG•FI

L/S > 2,5 + FG

c.c. Complicaciones sobre la gestaciComplicaciones sobre la gestacióónn

� AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

� PARTO PREMATURO

� HTA

� PREECLAMPSIA

� HIDRAMNIOS

� INFECCIONES vaginales y urinarias

� CETOACIDOSIS

� INFECCIÓN PUERPERAL

� MUERTE MATERNA

Placenta en la DMPlacenta en la DM

• Alteración desarrollo y f(x).Hiperglucemia materna y fetal

• Imp. periodo gestación, tipo de DM

• Hipervasc., hiperprolif. : sup. Intercambio

• Hiperglucemia: “Placentomegalia”Engrosamiento mb basal trofoblástica, Colágeno tipo IV.:

• Abortos espontaneos,preeclampsia, CIR, anormal invasión trofoblástica

Consequences of gestational and pregestational diabetes on placental function and birth weight. WJD Nov 2011

AMENAZA DE PARTO PRETERMINOAMENAZA DE PARTO PRETERMINO

• Etiología desconocida. Relación con control metab preconcepcional y gestacional

• Evitar betamiméticos:

glucemia >insulina cetoacidosisEfecto máximo a las 3h. Normalización a las 24h

• Corticoides Hiperglucemiantes Controlar y ajustar dosis de insulina

3 veces + frec

HTA. PREECLAMPSIAHTA. PREECLAMPSIA• Relación con control metab., severidad de la enf.,

nivel HbA1c

• Etiología desconocida

• 18% DMPG. Ginekol Pol. 2005;76:264-9

• DM pregestacional. Garner PR et al. Preeclampsia in diabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1990:163:505-8

• Controvertida relación en DMG. Joffe GM, et al. The relationship between abnormal glucose tolerance and hypertensive disorders of pregnancy in healthy nulliparous women. Calcium for preeclampsia prevention. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1032-7

HidramniosHidramnios• Signo de control metabólico insuficiente

• Etiología: ≠ hipótesis• Incremento diuresis osmótica fetal por hiperglucemia

fetal

• Relación macrosomía e hidramnios. No relación causal.

• APP, RPM

• + frec en DMPG

5-25%

Infecciones Infecciones • Infec. Vaginal (candidiasis) y urinarias

• Asintomáticas. Empeoramiento brusco de los perfiles glucémicos

• Incidencia no aumenta con severidad de DM

• Pielonefritis?: > morbimortalidad perinatal• PP

• Corioamnionitis ¿Mejor control?

The prevalence of urinary tract infections in patients with gestational diabetes mellitus. Int. Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc. 2001;12:317-21

CetoacidosisCetoacidosis materna. Repercusimaterna. Repercusióón fetaln fetal• Mortalidad fetal

• Flujo sanguíneo placentario. Alt. Doppler

o Hipovolemia maternao Acidosiso catecolaminas

• Acidosis, depleción k… Deshidratación materna, cambios ph fetal

Diabetic ketoacidosis in pregnancy with a recent normal screening test West J Med.1999Transient fetal blood flow redistribution induced by maternal diabetic ketoacidosis diagnosed by Doppler ultrasonograph. Prenat Diagn. 2000

paro cardíaco fetal

RCTG: •Taquicardia•Deceleraciones tardías

Estrés fetal persiste tras reposición del cuadro

• malf. Congénitas•> riesgo de retraso crecimiento• <cociente intelectual

• malf. Congénitas•> riesgo de retraso crecimiento• <cociente intelectual

Control analControl analííticotico

Estudio de función renal (microalbuminuria)

Autococontroles: 3preprandiales, 3postprandiales, a media noche si hipoglucemias

Autococontroles: 3preprandiales, 3postprandiales, a media noche si hipoglucemias

e.e. Control fetalControl fetalA. Cribado malformaciones cromosómicas• Similar a pob.

o PAPP-A

o BHCG

• Eco sem 14-16: Malf. Cardiacas severas

Perinatal mortality and congenital anomalies in babies of women with type 1 or 2 diabetes in England, Wales and Northern Ireland:Population based study. BMJ 2006;333:177E. Fabre. Asistencia a las complicaciones médicas y quirúrgicas del embarazo. 2008

Control fetalControl fetalB. Control crecimiento y bienestar fetal• Macrosomía: Ecografía.

• Detectable 28-30 sem.

• Eco (valoración crecimiento+ LA) cada 4 sem. 28-36.Miocardiopatía

• Inicio RCTG sem 32-34. + perfil biofísico semanal (ACOG)

• RCTG 3er T. +/- Perfil biofísico o Doppler (SEGO)

Am J Obstet Gynecol. 2003;188:1366-71SEGO 2007

Control clínico

Ecografía TNS EcografíaDoppler

Perfil biofísico

Registro maternomov. fetal

Cada 2-3 sem. Hasta sem34

Sem. 6-9(recom.)

Semanal desde sem. 32-34

CIR Opcional Desde sem28 (recom.)

Cada 1-2 sem. hasta término

Sem. 11-12 2 x sem. Si riesgo

HTA crónica

Sem 14-16(recom.)

HTA inducida

Sem 18-20

Sem 28-32 (recom.)

Sem 32-36

Sem 36-38

González, A; Pallardo L. Diabetes y embarazo EdikaMed, SL 2008

III.III.ControlControl intrapartointraparto

Momento de finalizar la gestaciMomento de finalizar la gestacióónn

• Finalización espontánea. (Inducción sem 40)

NO ANTES DE LA SEMANA 38

�Causas maternas◦ Control metabólico

inadecuado

◦ Estados hipertensivos

Causas que condicionan la finalizaciCausas que condicionan la finalizacióón del embarazon del embarazo

� Causas fetales◦ CIR

◦ Macrosomía

◦ Hidramnios (RPM, PP)

◦ RPBF

◦ Malformaciones

◦ Muerte fetal

Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) 2005

Asistencia al parto IAsistencia al parto I• Vía del parto: VAGINAL

• Retinopatía diabética proliferativa grave:o Evitar Valsalva (hemorragias retinianas)

• 50% - 75% Incidencia cesárea• DPC, temor distocia de hombros, RPBF

• FI, MCO…

Parto de Alto Riesgo

Cabero L. Obstetricia y medicina materno-fetal. Panamericana 2007González A.; Pallardo L. Diabetes y embarazo. 2008

Asistencia al parto IIAsistencia al parto II• Control metabólico intraparto:

• 70-110 mg/dL, sin cetonuria

• Controles glucémicos horarios

• Perfusión simultánea Glu iv + insulina rápida iv (West y Lowy 1977). Preferente bomba de infusión

• Glucosa 6-8g/h. Necesidades calóricas durante el parto, evita cetogénesis materna.

Asistencia al parto IVAsistencia al parto IV

consumo O2

Metabolismo glucosa

Riesgo acidosis láctica

hipoxémica

Riesgo acidosis láctica

hipoxémica

Hipergluc. maternaintraparto

hiperglu. Fetalhiperinsulinemia

pHpO2EB

Láctico

pHpO2EB

Láctico

Asistencia al parto IIIAsistencia al parto III• Indicaciones:

• DM pregestacional

• DM gestacional con insulina (individualizar)

• Inicio del tto: • comienzo del parto

• Inducción

• Indicación cesárea electiva

Control metabControl metabóólicolico intrapartointraparto• Suspensión ingesta oral de alimentos

• Glucemia capilar al comienzo del parto. Después cada h

• S. glucosado al 5% + 10 mEq ClK: 500 ml/6h.

• SSFF 500 ml + 50 U de insulina rápida según pauta:

GLUCEMIA INSULINA

< 70 mg/dl Parar 1hora

70-100 mg/dl 10 ml/ h

100-130 20 ml/h

130-160 30 ml/h

160-190 40 ml/h

190-220 50 ml/h

221-260 60 ml/h

261-300 70 ml/h + cetonemia

> 301 mg/dl 80 ml/h + cetonemia

Si precisa oxitocina: SSF por diferente vía

PostpartoPostparto inmediato y puerperioinmediato y puerperio

Inmediato de las necesidades de insulinaSensibilidad a insulina.

• Tendencia a la hipoglucemia • Si cesárea: insulina rápida iv. similar a intraparto hasta

inicio alimentación oral (DMPG, DMGID)

• Reajuste posterior

Expulsión de la placentaHormonas con acciónantag. de insulina

ComplicacionesComplicaciones intrapartointraparto• Mayor incidencia DPC Cesárea

• Período dilatación + largo

• Distocias intraparto (distocia de hombro)

• Lesión plexo braquial

• Asfixia perinatal

LesiLesióón plexo braquial.n plexo braquial.• 0,06%-0.26% del total de nacimientos

• 16- 23% de las distocias de hombro

• 1.9-3.19% de las gestantes con DM

SOGC clinical practice guidelines. Screening for gestational diabetes mellitus. Nov. 2002

Lactancia maternaLactancia materna• Riesgo de hipoglucemia

• Evitar ADO durante lactancia

• Hipoglucemias:• Vol de leche

• lactosa en leche

• Hiperglucemia:• Mastitis

• Retraso lactogénesis

• Excreción glucosa y acetona en leche

• Deshidratación

ingesta en 300kcal/dia

DMDM GestacionalGestacional

DiagnDiagnóósticosticoO´SULLIVAN(50 g. glucosa) 1 hora ≥140O´SULLIVAN(50 g. glucosa) 1 hora ≥140

CRIBADO(Sem 24-28)CRIBADO(Sem 24-28)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA(100 g. glucosa)0 horas: 105 mg/dl1 hora: 190 mg/dl

2 horas: 165 mg/dl3 horas: 145 mg/dl

≥ 2 VALORES +

SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA(100 g. glucosa)0 horas: 105 mg/dl1 hora: 190 mg/dl

2 horas: 165 mg/dl3 horas: 145 mg/dl

≥ 2 VALORES +

Diabetes Gestacional

• >35 años• Obesidad• AP DG o alt. Glucosa• DM en familiares 1er grado• Resultados obstétricos previos

que sugieran DG no d(x)

Control obstControl obstéétrico trico (mucha controversia)(mucha controversia)

• DG leves• Buen control glucémico. No precisa insulina• Sin complicaciones obstétricas o fetales

• DG graves• Elevación de la glucemia en ayunas y

posprandial• Mal control metabólico• Tto con insulina• Dx antes de la sem. 20 de gestación, complic.

Obstétricas (HTA crónica, HTA inducida…)

• Antecedentes + fetal• Alt. Crecimiento fetal (macrosomía, CIR)

Control obstControl obstéétricotrico

• DG leves: control similar a NO DM

1. Eco 28-32. Descartar macrosomía, polihidramnios

2. RCTG:

• A partir sem 36 (4th Workshop Conference on

Gestational Diabetes. 1998)

• No beneficio antes de la sem 40 (5th

Workshop Conference on Gestational Diabetes. 2007)

Control obstControl obstéétricotrico• DG graves

Riesgo + fetal

•Obstetric management in gestational diabetes. Diabetes Care. 2007;30:S175-9•Diabetes in pregnancy. High risk pregnancy: management options. 2ª ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 665•González, A; Pallardo, L. Diabetes y embarazo. 2008

Vigilancia fetal anteparto similar a pacientes con DM pregestacional

FinalizaciFinalizacióón del parton del parto• No indicada la inducción electiva

• Via VAGINAL salvo contraindicación

• = objetivos intraparto que DPG:

• Monitorización glucémica

• Establecimiento ocasional de insulina pref. iv.

(Asistencia a la gestante diabética. SEGO 2007)

Individualizar

GRACIAS