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COMPORTAMIENTO DEL EVENTO DE AGRESIÓN POR ANIMAL POTENCIALMENTE TRANSMISOR DE RABIA BOGOTÁ I SEMESTRE 2014 ANDREA CAMILA MARQUEZ NOSSA MÉDICO VETERINARIO LÍNEA DE EVENTOS TRANSIMISIBLES DE ORIGEN ZOONÓTICO SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ TEL: 3649090 ext: 9353 - 9535 / 315- 6038121 Email: [email protected]
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COMPORTAMIENTO DEL EVENTO DE AGRESIÓN POR ANIMAL
POTENCIALMENTE TRANSMISOR DE RABIA
BOGOTÁ I SEMESTRE 2014
ANDREA CAMILA MARQUEZ NOSSA
MÉDICO VETERINARIO
LÍNEA DE EVENTOS TRANSIMISIBLES DE ORIGEN ZOONÓTICO
SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ
TEL: 3649090 ext: 9353 - 9535 / 315- 6038121
Email: [email protected]
Introducción
Las enfermedades zoonóticas son el grupo de eventos que más afecta a la
población humana. Más del 60% de las enfermedades que afecta a la población
humana son de origen zoonótico. (2) Debido a las condiciones que se encuentra
en gran mayoria de las poblaciones de los paises en vía de desarrollo, el riesgo de
adquirir enfermedades de origen zoonótico aumenta, pues muchos de los agentes
etiologicos de estas patologias prosperan en condiciones que son tipicas de estos
paises, principalmente de aquellos que cuentan con condiciones de clima tropical
como el caso de Colombia. (2).
En Colombia se vigila de forma rutinaria leptospira, rabia, tifus, peste y accidente
ofídico los cuales se han configurado en los eventos de importancia en salud
pública para el país principalmente por tratarse de enfermedades que son
altamente letales si no son tratadas oportunamente o por tratarse de eventos
considerados como emergentes. (1).
La rabia es una enfermedad con una letalidad del 98% al 100%. Es transmitida por
animales de sangre caliente, principalmente mamiferos. El 99% de los casos de
rabia que se presentan en el mundo son a causa de la mordedura de caninos. (3)
En Colombia se vigila la rabia de forma activa (procesando muestras de cerebros
de animales capturados o muertos que son entregados para diagnóstico) y de
forma pasiva (a través de la notificación de exposiciones rábicas atendidas en las
IPS) (4). En el país se ha reportado la circulación de 5 variantes de virus rábico:
Variante 1 (perro), Variante 3 (murcielagos hematófagos) Variante 4 (murciélagos
insectívoro) Variante 5 (murciélago hematófago) y Variante 8 (zorrillo).(5). La rabia
es un virus que puede ser combatido y evitar con ello la mortalidad si se trata
oportunamente, por lo que la aplicación del suero antirrábico y vacuna antirrábica
de forma rápida posterior a una agresión producida por un animal potencialmente
transmisor de rabia, es la diferencia entre la vida y la muerte. (5)
Siendo Bogotá la capital del país se constituye en el principal centro industrial,
comercial, económico y turistico de Colombia. La ciudad esta organizada en 20
localidades, las cuales cuentan con condiciones ambientales y socioeconómicas
diversas lo que hace necesario para la ciudad realizar intervenciones
particularizadas en cada uno de los terriorios que conforman al Distrito. En general
la ciudad cuenta con un clima que varia entre los 5°C hasta una máxima de 21 a
25°C, sin embargo la temperatura promedio de la ciudad oscila entre los 11 a
14°C. De acuerdo a estadisticas del DANE la población proyectada para 2013 es
de 7.674.366 habitantes con una proporción del 48% hombres y 52% mujeres
aproximadamente. De igual forma se realiza entre los años 2012 – 2013 la
actualización del estimativo poblacional de caninos y felinos en el Distrito
arrojando como resultado que en la ciudad se cuenta con un número de
aproximadamente 1.263.579 animales de los cuales 934.419 son caninos y
329.160 son felinos. Las condiciones anteriormente descritas estan relacionadas
directamente con la posibilidad de que el virus de la rabia se transmita entre
animales o a la población humana, siendo de vital importancia evaluar todas estas
variables biológicas, ambientales y socioculturales al momento de proyectar,
definir y realizar las intervenciones encaminadas a la prevención y control de la
enfermedad de la rabia en Bogotá.
Objetivo General
Realizar el seguimiento continuo y sistemático de los casos de agresión por animal
potencialmente transmisor de rabia ocurridos en Bogotá de acuerdo con los
procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos, que
permita generar información oportuna, válida y confiable para orientar medidas de
prevención y control de dicho evento.
Objetivos Específicos
1. Fortalecer el sistema de notificación para la agresión por animal
potencialmente transmisor de rabia en el Distrito.
2. Fortalecer los espacios del análisis de la información relacionada con los
casos de agresión por animal potencialmente transmisor de rabia que se
presentan en el Distrito.
3. Orientar la toma de decisiones y las medidas de intervención a través de un
análisis oportuno y completo de la información.
4. Analizar la dinámica del evento agresión por animal potencialmente
transmisor de rabia, estableciendo los factores de riesgo más importantes
para caracterizar su comportamiento en la ciudad.
5. Apoyar y orientar programas de prevención en los diferentes niveles de la
población teniendo en cuenta población susceptible y ocurrencia del evento.
Metodología
La ciudad de Bogotá cuenta con una población aproximada de 7.674.366 de
personas, de acuerdo a cifras del DANE. La vigilancia del evento agresión por
animal potencialmente transmisor de rabia no se restringe a un grupo específico
de edad, género o condición socioeconómica, pues en una ciudad como Bogotá
donde las condiciones favorecen la presentación de este evento
independientemente de dichas variables, el riesgo de sufrir una agresión por un
animal potencialmente transmisor de rabia es alto. Para este informe se tuvo como
fuente de información las bases de datos de los eventos notificados hasta la
semana epidemiológica 26 del año 2014 al SIVIGILA. Las bases son revisadas y
depuradas evaluándose en ellas calidad y algunas variables relacionadas con
oportunidad del ajuste, oportunidad de la notificación y oportunidad en la consulta
por parte del paciente. Posterior a la revisión del nivel central de las bases de
datos, se realimenta a las localidades los hallazgos y se solicitan los ajustes
pertinentes a los cuales se les hace un seguimiento en cada periodo. Para la
generación de las tablas y gráficos necesarios para el análisis, se hizo uso de
Microsoft Office EXCEL.
Por tratarse de un evento notificado al SIVIGILA se cuenta con fichas de
notificación que incluyen la cara B o datos complementarios sobre el evento, lo
cual facilita el análisis de la información. Estas fichas deben ser diligenciadas de
acuerdo a los lineamientos descritos el protocolo de vigilancia del evento. El grupo
de técnicos de SIVIGILA de la Secretaría Distrital de Salud, envía realimentación
semanal con las bases de datos de cada uno de los eventos de vigilancia, aunque
para fines de revisión y análisis se selecciona la base de datos correspondiente a
la última semana de cada periodo epidemiológico.
Con base en las gráficas y tablas generadas a partir de los datos depurados y
ajustados de cada una de las bases de datos, se realizará un análisis descriptivo
del comportamiento de los eventos en el cual se evaluaran los factores relevantes
para cada uno de ellos con el fin de evidenciar el panorama general de este
evento en el Distrito.
AGRESIÓN POR ANIMAL POTENCIALMENTE TRANSMISOR DE RABIA
Este evento hace referencia específicamente a la agresión causada por un animal
potencialmente transmisor de rabia como indica su nombre. Se debe hacer la
diferenciación entre este evento y el evento de rabia humana o animal, pues no
toda agresión de un animal se configura en un caso de rabia y justamente por esto
se cambio el nombre del evento 300 de exposición rábica a agresión por animal
potencialmente transmisor de rabia. Con respecto al evento se analizaran
principalmente los datos relacionados con números de casos por semana
epidemiológica, sexo, grupo etario, especie de animal agresor, lugar de ocurrencia
de la agresión, tipo de agresión y tipo de exposición. Asimismo se buscará
ampliar un poco la correlación población animal – agresiones ocurridas por
localidad ya que este dato se constituye una variable de gran importancia al
momento de definir las medidas de prevención y control que se deben
implementar en cada territorio. De igual forma se presentaran resultados
relacionados con variables como oportunidad de notificación, oportunidad del
ajuste, oportunidad de la consulta por parte del afectado y eventos duplicados los
cuales son indicadores de calidad en términos del manejo de la información
principalmente. Además como parte final del documento se presentará el análisis
de los indicadores definidos desde el INS para el evento con corte a semana 26 de
2014. A continuación se presenta cada gráfica y se hará un breve análisis
descriptivo de lo que se evidencia en la misma.
Resultados
Entre la semana 1 a 26 del 2014, se han notificado un total de 9.023 agresiones
por animal potencialmente transmisor de rabia (APAPTR) en el Distrito. Si se
revisa de forma comparada el comportamiento de la notificación del evento entre
los años 2013 y 2014, se evidencia que durante el I semestre del 2014 hubo un
incremento en el número de casos que corresponde al 14,4% con respecto al
mismo periodo del año 2013. Además se evidencia una alta variabilidad en la
notificación del evento semanalmente lo cual se ve reflejado en el gran número de
picos que se muestran en la gráfica, situación que difiere de lo evidenciado en el
2013 donde el comportamiento fue más constante habiendo menos variaciones
entre semanas.
Gráfica 1. Comparativo de notificación casos de agresiones por animales
potencialmente transmisores de rabia. Bogotá I semestre 2013 – 2014.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
No
. ca
sos
AP
AP
TR
no
tifi
cad
os
SEMANA EPIDEMIOLÓGICA
2013
2014
Fuente: SIVIGILA. 2013 – 2014
Con respecto al comportamiento del evento de acuerdo al sexo afectado es
importante destacar que el 54% de los casos ocurrió en personas del género
masculino y un 46% son del género femenino. Al comparar estos datos por grupo
etarios encontramos que la proporción por genero se mantiene en la mayoría de
los grupos, solo se ve un leve incremento en el grupo etario de mayores de 60
años donde el sexo que más afectado se ve es el femenino. En cuanto al número
de casos por grupo etario, se evidencia que el 43.9% de los casos se encuentran
en los grupos etarios de 6 a 25 años, significando esto que la mayor cantidad de
personas agredidas son niños o jóvenes.
Gráfica 2. No. de casos de Agresión por animal potencialmente transmisor
de rabia notificados por grupo etário y sexo. Bogotá, I semestre 2014.
6
469
696
606
504
515
396
352
256
196
220
209
109
352
13
359
442
357
406
443
310
267
207
205
292
266
143
427
0 200 400 600 800 1000 1200
MENORES 1 AÑO
1 - 5 AÑOS
6 - 10 AÑOS
11- 15 AÑOS
16 - 20 AÑOS
21 - 25 AÑOS
26 - 30 AÑOS
31 - 35 AÑOS
36 - 40 AÑOS
41 - 45 AÑOS
46 - 50 AÑOS
51 - 55 AÑOS
56 - 60 AÑOS
MAYORES 60 AÑOS
No. casos APAPTR notificados
GR
UP
O E
TAR
IO
MASCULINO
FEMENINO
Fuente: SIVIGILA SEMANA 26, 2014.
Con respecto al grupo etario en donde se notifican la mayor cantidad de eventos
de APAPTR se evidencia que de los 6 a 10 años se reporta el mayor número de
agresiones. De igual forma se puede ver como el número de casos decrece a
medida que incrementa la edad hasta el grupo etario de mayores de 60 años
donde se evidencia un incremento en el número de casos.
Con respecto a la caracterización general del evento es igualmente importante
definir el sitio donde ocurre la agresión, pues esto brinda parámetros para evaluar
el riesgo de exposición rábica con base en las condiciones de los animales allí
encontrados. Como se dijo previamente Bogotá está organizada en 20
localidades, donde se evidencia una notificación de APAPTR ocurridas en el 100%
de ellas.
Gráfica 3. No. de casos de Agresión por animales potencialmente transmisores de rabia notificados por localidad de ocurrencia. Bogotá I semestre 2014.
1125
965
805 784 758
628588
551514 501
346
259194 186 184 177 162
121 119
447 5
0
200
400
600
800
1000
1200
No
. ca
sos
AP
AP
TR
no
tifi
cad
os
LOCALIDAD DE OCURRENCIA Fuente: SIVIGILA SEMANA 26, 2014.
Durante el I semestre de 2014, la mayor cantidad de agresiones (12%) ocurrieron
en la localidad de Suba, seguido por las localidades de Kennedy (10%), Ciudad
Bolívar (8.9%) y Engativá (8.6%). Aun cuando la posición que ha ocupado durante
los últimos dos años la localidad de Suba como el lugar donde mayor número de
agresiones ocurre se ha mantenido, es el incremento anual que se ha evidenciado
de agresiones ocurridas fuera de Bogotá lo que más llama la atención y es quizá
el factor que mayor importancia ha tomado en términos de evaluar los factores de
riesgo para la transmisión del virus rábico en la ciudad.
Para poder definir claramente si hubo o no exposición al virus rábico y clasificar
qué tipo de exposición sufrió la persona agredida, se debe evaluar por parte del
médico tratante la configuración de las siguientes 5 variables. Dicha información
debe además ser revisada por el área de vigilancia epidemiológica de la IPS y del
nivel local. Las variables a evaluar son:
1. Especie del animal agresor
2. Circunstancias en las que ocurrió la agresión
3. Antecedente Vacunal del Animal
4. Antecedente Vacunal del Paciente
5. Localización anatómica de la lesión
A continuación se presentaran los resultados y un corto análisis de cada una de
las variables con base en lo notificado al SIVIGILA.
1. ESPECIE DEL ANIMAL AGRESOR:
Como se describió previamente, actualmente se cuenta con un estimativo
poblacional de caninos y felinos en la ciudad, lo que ha permitido ahondar en el
entendimiento del impacto que tiene la población animal para los riesgos en salud
pública. El 99.2% de las agresiones son ocasionadas por felinos o caninos, no
obstante se reportan agresiones por animales silvestres (0.24%) y algunas otras
especies de animales domésticos (0.28%), se reporta además 1 caso de agresión
ocasionada por un ser humano.
Gráfica 4. No. de casos de agresión por animal potencialmente transmisor de
rabia notificados de acuerdo con la especie agresora. Bogotá, I semestre
2014.
7622
1333
1914 12
8 8
3 2 1 11
100
10000
No
-cas
os
AP
AP
TR n
oti
fica
do
s
ESPECIE AGRESORA
Fuente: SIVIGILA SEMANA 26 2014
2. CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE OCURRIÓ LA AGRESIÓN:
De acuerdo a los datos consignados en el aplicativo SIVIGILA, el 62% (n=5.557)
de los pacientes refieren no haber provocado la agresión del animal, el 38%
(n=3.447) refiere haberla provocado y en menos del 1% (n=19) del total de casos
no se registra este dato. Este dato es muy poco fiable, pues resulta bastante
subjetivo por parte del paciente la “provocación” o no de la agresión del animal.
Gráfica 5. No. de casos de Agresión por animal potencialmente transmisor
de rabia de acuerdo a la circunstancia de la agresión. Bogotá, I semestre
2014.
NO PROVOCADA
62%
PROVOCADA38%
SIN DATO
0%
Fuente: SIVIGILA SEMANA 26 2014
3. ANTECEDENTE VACUNAL DEL ANIMAL:
Como se describió previamente el 99% de los eventos de APAPTR ocurridos en la
ciudad de Bogotá son ocasionados por caninos o felinos. Teniendo en cuenta
esto, el estado vacunal del animal adquiere una gran importancia, siendo esta
variable de gran importancia para caracterizar la exposición del paciente.
En el 54.5% de casos notificados se desconoce el estado vacunal del animal
agresor (n=4.919), El 31.2% de pacientes refiere que el animal sí se encuentra
vacunado, lo que haría pensar que se debe contar con la misma proporción de
casos donde se evidencia el carné de vacunación del animal, sin embargo solo el
14% refiere contar o haber visto el mismo; 13,1% informa que el animal no cuenta
con vacuna antirrábica, en el 1% de los casos no se registra dato
4. ANTECEDENTE VACUNAL DEL PACIENTE:
Del total de 9.023 casos notificados durante el I semestre de 2014, en 30 casos el
paciente reporta haber recibido previamente administración de suero antirrábico,
sin embargo de estos 30 solo 25 reportan la fecha de aplicación del suero, por lo
que no se puede tener certeza de antecedente en estos pacientes. Con respecto
al antecedente de vacunación antirrábica en 192 casos se reporta haber recibido
inmunización previa, habiéndose aplicado en promedio 4 dosis de vacuna. Sin
embargo solamente 15 casos reportan el número de dosis aplicadas de los cuales
en solo 3 se evidencia la aplicación de las 5 dosis correspondientes al esquema
post exposición.
En el 93% de los casos (n= 8.439) se reporta no haber recibido previamente
tratamiento con suero antirrábico ni con vacuna antirrábica.
5. LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN:
Por último se evalúa la localización anatómica y tipo de agresión sufrida por el
paciente. Teniendo en cuenta que el virus de la rabia se transmite principalmente
por contacto con saliva de un animal infectado, el mayor riesgo de exposición se
presenta en aquellas agresiones que generan una pérdida de continuidad de la
piel por muy pequeña que esta sea o cuando una herida abierta o mucosa entra
en contacto con la saliva de un animal potencialmente transmisor de rabia.
Gráfica 7. No. Casos de agresión por animal potencialmente transmisor de
rabia notificados de acuerdo a tipo de agresión. Bogotá I semestre 2014.
15
19
20
31
975
7963
CONTACTO CON SALIVA
SIN DATO
LAMEDURA
OTRO
ARAÑAZO
MORDEDURA
1 10 100 1000 10000
TIP
O D
E A
GR
ESIÓ
N
No. casos APAPTR notificados
Fuente: SIVIGILA SEMANA 26 2014.
En el 88% de las APAPTR notificadas durante el I semestre de 2014, la agresión
ocasionada por el animal son mordeduras. En segundo lugar se encuentran los
arañazos con un 10%. Con respecto a los casos en que se reporta una agresión
distinta a las típicamente relacionadas con agresión de animales (n=31) se
evidencia que corresponden a aquellos casos en los que se genera una
aprehensión por parte del animal sin que con ello se genere perdida de la
continuidad, de igual forma se evidencia que en algunos casos las lesiones
corresponden con excoriaciones generadas por el contacto con los dientes del
animal sin que sea una mordedura. En 19 casos no se reporta esta variable.
Gráfica 8. No. Casos de agresión por animal potencialmente transmisor de
rabia notificados de acuerdo a la localización de la lesión. Bogotá, I semestre
2014.
MIEMBRO INFERIOR
41%
MANO - DEDO21%
MIEMBRO SUPERIOR
21%
CABEZA-CARA-CUELLO
13%
TRONCO4%
Fuente: SIVIGILA SEMEANA 26 2014.
Como se evidencia en la gráfica el mayor porcentaje de casos reporta haber sido
agredido en su miembro inferior (41%), seguido del miembro superior (21%).
Teniendo en cuenta el tropismo del virus por el Sistema nervioso central (SNC) las
lesiones en mano-dedo (21%) y cabeza-cuello-cara (13%) constituyen una mayor
importancia. De igual forma se debe tener en cuenta que en un 33% de los casos
notificados (n=2.991) se reportan agresiones múltiples, debiéndose tener en
cuenta este tipo de casos por considerarse como un evento de alta probabilidad
para el ingreso del virus de la rabia al organismo.
Una vez se evalúan las variables previamente descritas, el médico – de acuerdo a
lo definido en el protocolo y la guía de atención para las personas agredidas por
animales potencialmente transmisores de rabia - clasifica el evento en: exposición
rábica grave, exposición rábica leve y no exposición, sin embargo la variable
definitiva para clasificar el evento es la de “ubicación” del animal, pues la
observación del animal durante los 10 días posteriores a la agresión permite
definir claramente la exposición o no al virus.
Gráfica 9. Casos de agresión por animal potencialmente transmisor de rabia
de acuerdo a la ubicación del animal. Bogotá I semestre 2014.
5157
3969
37985104
68
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
BASE SIVIGILA BASE REVISADA
No
. cas
os
AP
AP
TR n
oti
fica
do
s
NO REPORTA
NO OBSERVABLE
OBSERVABLE
Fuente: SIVIGILA. SEMANA 26 2014
En la gráfica se presentan dos gráficas, la denominada “base SIVIGILA” se
presentan los datos tomados directamente de la base generada del aplicativo
SIVGILA sin ser depurada y verificada. Se evidencia que para esta gráfica el
número de animales observables corresponde al 57.1% del total de casos
notificados; sin embargo al realizar la depuración y revisión de la base de datos se
evidencia que por la información consignada con respecto a datos del propietario
del animal agresor (lo que es indispensable para realizar seguimiento) ubicación
del animal (p.ej animales fuera de Bogotá) esta proporción de animales
observables se reduce en un 13.1% siendo efectivamente observables solamente
un 44% de los animales agresores aproximadamente.
Cuando se han evaluado en su totalidad las variables previamente descritas, se
procede a clasificar el evento en: Exposición leve, Exposición grave o No
exposición.
Gráfica 11. No. Casos agresión por animal potencialmente transmisor de
rabia de acuerdo a clasificación de la exposición. Bogotá, I semestre 2014.
EXPOSICIÓN GRAVE
10%
EXPOSICIÓN LEVE41%
NO EXPOSICIÓN49%
SIN DATO0%
Fuente: SIVIGILA. SEMANA 26 2014
Como se evidencia en la gráfica el mayor número de casos de APAPTR son
clasificados como no exposiciones 49% (n=4.447) en segundo lugar se encuentran
las exposiciones leves 41% (n=3.708) y por último se encuentran las exposiciones
graves 10% (n=849), en menos del 1% no se reportan datos de clasificación de la
exposición.
INDICADORES INS
De acuerdo a lo descrito en el Anexo 10 remitido por el INS se presenta a
continuación el resultado de los indicadores definidos los eventos de agresión por
animal potencialmente transmisor de rabia, rabia humana y rabia animal.
1. Proporción de tratamientos Post exposición completos aplicados a los
pacientes con exposición leve:
Fuente: Anexo 10. Instructivo de análisis de indicadores. INS. 2013
Indicador: No. pacientes con esquema de vacunación completo
clasificados como exposición leve / No. total de pacientes
agredidos clasificados como exposición leve. *100
965 / 3708 * 100 = 26%
Para calcular el dato con respecto al porcentaje de esquemas de vacunación
antirrábica completos en aquellos casos de exposición leve, se hace necesario
consultar a parte de la base de datos del evento 300, la base generada por el
aplicativo WebPAI del Distrito donde deben ser consignadas todas las dosis de
vacuna antirrábica administradas. De acuerdo a estos datos se evidencia que solo
un 26% del total de pacientes que fueron clasificados como exposición leve en la
ciudad concluyen el esquema de vacunación completo de las 5 dosis. No obstante
la proporción incrementa de forma inversa con el número de dosis aplicadas.
2. Proporción de tratamientos Post exposición completos aplicados a los
pacientes con exposición grave:
Fuente: Anexo 10. Instructivo de análisis de indicadores. INS. 2013
Indicador: No. pacientes con esquema de vacunación completo y
suero antirrábico clasificados como exposición grave / No. total
de pacientes agredidos clasificados como exposición grave. *100
223/ 849 *100 = 26%
Al igual que para calcular el indicador del número de esquemas completos en los
casos de exposición leve – como fue descrito previamente – para este indicador
se tienen las mismas fuentes : base de datos del evento 300 y base de datos del
aplicativo WebPAI. De acuerdo a estos datos se evidencia que solo un 26% del
total de pacientes que son clasificados como agresión grave cuenta con el
tratamiento antirrábico completo.
Para el caso del análisis de estos indicadores – como se describirá más adelante
– se deben tener en cuenta factores relacionados con la mala clasificación del
evento, la ausencia de calidad en la base de datos, el inadecuado seguimiento por
parte de las instituciones vacunadoras y la idiosincrasia de la población que se
rehúsa a terminar el esquema o a iniciar el mismo.
3. Proporción de pacientes agredidos expuestos al virus de la rabia.
Fuente: Anexo 10. Instructivo de análisis de indicadores. INS. 2013
Indicador: No. pacientes agredidos clasificados como exposición
leve y grave / No. total de pacientes agredidos por un animal
potencialmente transmisor de rabia *100
4557 / 9023 *100 = 51%
Este dato se toma directamente de la base de datos del evento 300, en donde de
acuerdo a lo consignado allí, un 51% del total de APAPTR son clasificados como
exposiciones graves o leve, es decir que un total del 4557 personas han estado –
presuntamente – expuestos al virus de la rabia siendo con ello potenciales casos
de rabia.
4. Proporción de Incidencia de casos de APAPTR en Bogotá.
Fuente: Anexo 10. Instructivo de análisis de indicadores. INS. 2013
Indicador: No. casos nuevos de APAPTR en Bogotá / Población
proyectada DANE. *100.000
9023 / 7.776.845 * 100.000 = 116 casos x cada 100.000 habitantes.
De acuerdo a lo descrito previamente se puede concluir que por cada 100.000
habitantes se presentaron 116 casos de APAPTR durante el I semestre de 2014.
5. Número casos nuevos de rabia humana.
Fuente: Anexo 10. Instructivo de análisis de indicadores. INS. 2013
En Bogotá no se presentaron nuevos casos de rabia humana en el año 2013. El
último caso de rabia humana autóctona en Bogotá fue notificado hace más de 15
años. El último caso de rabia humana importado atendido en Bogotá fue en el año
2012.
6. Proporción de incidencia de rabia humana.
Fuente: Anexo 10. Instructivo de análisis de indicadores. INS. 2013
Durante el año 2013 no se presentaron casos nuevos de rabia humana en
Bogotá.
7. Proporción incidencia rabia caninos y felinos
Fuente: Anexo 10. Instructivo de análisis de indicadores. INS. 2013
Durante el año 2013 no se presentaron casos nuevos de rabia animal (caninos y
felinos) en la ciudad. El último dato que se tiene de un caso de rabia canina
autóctona es del año 2001.
Discusión:
El evento de APAPTR no tiene un comportamiento cíclico, es decir que no cuenta
con periodos definidos en que se presente un incremento en la caustica. Es un
evento que tiene un componente de azar muy alto lo que hace casi imposible
predecir la ocurrencia de este tipo de eventos en la ciudad. No obstante se
evidencia que para el I semestre de 2014 con respecto al mismo periodo del año
2013 se presentó una mayor variabilidad lo que se traduce en un alto número de
picos de incremento de casos, situación que en el año 2013 no se presentó siendo
el comportamiento más constante para ese periodo. El primer pico marcado del
año se presenta en la semana 4 lo que coincide con el periodo de inicio de clases
y regreso de las personas a la ciudad después de su periodo de vacaciones, se ha
descrito previamente como los periodos posteriores a las épocas vacacionales se
presenta un leve incremento en la notificación de casos, lo cual puede estar
relacionado con el regreso de un gran número de personas que estando fuera de
la ciudad han sido agredidos por animales transmisores de rabia y consultan en
Bogotá. Si bien es cierto durante el año 2013 el incremento típico de casos que
coincidía con los periodos vacacionales no se presentó, durante el I semestre de
este año, es evidente que dicho comportamiento vuelve ha presentarse pues
durante la semana 16 (semana santa) se evidencia un leve incremento de casos.
Con respecto al grupo etario y al sexo, se evidencia que los niños y jóvenes son
los más afectados. Como se evidencia en la gráfica 2, el 44% del total de casos de
APAPTR ocurridos en Bogotá durante el I semestre de 2014 afectaron a la
población comprendida entre los 6 años y 25 años de edad. Si bien es cierto en
términos de proporción el mayor número de agresiones afecta a población adulta y
adulto mayor, es importante tener en cuenta que la población infantil se
consideran población vulnerable y más aun cuando se trata de describir la
afectación que tiene este tipo de eventos a esta población en donde se
consideran eventos prevenibles, pues la ocurrencia de APAPTR a estas edades
está relacionado con falencias por parte de los cuidadores de los niños quienes
son responsables de velar por el bienestar e integridad de los mismos. Teniendo
en cuenta que los niños no perciben el riesgo al que se exponen cuando
manipulan animales, sus acciones pueden desencadenar reacciones por parte del
animal que se constituyen en una agresión por parte del mismo.
Con respecto a los casos ocurridos en adultos jóvenes o adultos, pueden estar
más relacionados con cuestiones ocupacionales. Los jóvenes pasan una gran
parte de su tiempo fuera de casa desempeñando su roll como estudiantes o
trabajadores, lo que indirectamente los lleva a entrar en mayor contacto con
animales callejeros o que a pesar de tener propietario, deambulan en las calles,
además los más jóvenes pueden tener comportamientos osados e irresponsables
frente a la presencia o manipulación de un animal, lo que inevitablemente
desencadenará una reacción por parte del animal que podría conllevar a una
agresión y consecuente exposición al virus de la rabia. De igual forma se
evidencia que la casuística decrece inversamente proporcional con el grupo etario
afectado, lo que puede relacionarse con la prudencia y cautela que se gana con
los años frente a la manipulación de los animales. Llama la atención que en el
grupo etario de mayores de 60 años, se evidencia un incremento en la casuística,
situación que puede estar relacionada con que la mayoría de ciudadanos en este
grupo etario se encuentran en la vivienda y actúan como cuidadores por lo que
pueden verse expuestos a agresiones por parte de la mascota del hogar o por
animales desconocidos que intenten agredir a los niños que tienen a cargo.
Con respecto al comportamiento del evento por género, se podría inferir que los
comportamientos propios del género, junto a los principales roles que desempeña
cada uno, explicaría el porqué aun cuando la mayor proporción de la población en
la ciudad corresponde al sexo femenino (52%) el mayor número de APAPTR en la
ciudad ocurre a hombres (54%).
La organización al interior de la ciudad está marcada por los contrastes existentes
entre las distintas clases sociales cuyas principales diferencias se ven en el tipo de
vivienda con que cuentan, la ubicación y condiciones sanitarias de la misma, el
nivel de educación y cultura, las posibilidades laborales y la dinámica familiar. De
acuerdo a lo descrito previamente sería correcto inferir que la mayoría de las
personas que son objeto de las APAPTR pertenecen a estratos socioeconómicos
medio-bajo quienes son los que residen en las localidades donde se evidencia el
mayor número de agresiones ocurridas en la ciudad. Como se evidencia en la
gráfica 3, las localidades donde mayor número de agresiones ocurrieron durante el
I semestre de 2014 en Bogotá fueron: Suba, Kennedy, Ciudad Bolívar, Engativá y
Bosa. Dichas localidades cuentan con condiciones biológicas (alto número de
población animal), ambientales (explotaciones pecuarias) y socioeconómicas
(población en condición de desplazamiento; estrato socioeconómico bajo) que
favorecen el factor “azar” propio del evento, aumentando con ello la probabilidad
de sufrir una APAPTR.
No obstante se debe tener en cuenta que en la totalidad de las 20 localidades de
la ciudad se reportan casos de este evento, por lo que aun cuando ciertas
condiciones propias favorecen la ocurrencia de APAPTR, no son restrictivas a
ciertos territorios, haciendo con ello que el riesgo de transmisión de virus de la
rabia sea permanente en la ciudad de Bogotá. Sin embargo, aunque el riesgo de
transmisión del virus de la rabia en Bogotá existe, se deben tener en cuenta otros
factores que se constituyen en barreras para que el virus de la rabia se transmita o
para que en caso de existir transmisión se presente un caso de rabia animal o
humana autóctona en la ciudad: la vacunación antirrábica canina y felina, el
control de población mediante la esterilización a hembras caninas y felinas y la
recolección de animales callejeros, que se constituye en una actividad
complementaria a las otras dos. De igual forma la disponibilidad del biológico
antirrábico humano para la atención oportuna de los casos que lo requieran, se
constituye en una de las principales acciones encaminadas a la prevención y
control de la rabia en la ciudad de Bogotá.
Las condiciones socioeconómicas de la población por localidad se relaciona con
las APAPTR debido a que los escasos recursos económicos con que cuentan las
familias en dichos estratos, les hace obligatorio a los responsables del hogar salir
a trabajar dejando a los menores solos o a cargo del abuelo de la familia o un
tercero que puede no tener las aptitudes suficientes para cuidar al niño, lo que
incrementaría el riesgo de una APAPTR ya que el niño como parte de su juego
rutinario puede interactuar con animales y generar reacciones en el mismo que
conlleven a una agresión, de acuerdo a lo descrito previamente. De igual forma
esta misma falta de recursos, hace que el nivel educativo de los miembros de la
familia sea bajo, haciendo con ello que se tengan falencias con respecto a la
tenencia adecuada de animales y al conocimiento del riesgo real al que se ven
expuestos en caso de ser agredidos por un animal potencialmente transmisor de
rabia, lo anterior impacta en el número de animales callejeros que se encuentra en
dichas localidades incrementando este tipo de población aumentando con ello la
posibilidad de que acontezcan agresiones; de igual forma impacta en el inicio y
finalización de los tratamientos antirrábicos instaurados, pues debido a
ocupaciones laborales, dificultad con los horarios, desconocimiento con respecto
al riesgo o la simple idiosincrasia de la población se resisten a iniciar el tratamiento
antirrábico o abandonan el mismo.
Con respecto a las especies agresoras, teniendo en cuenta la alta población de
caninos y felinos que se reportan en la ciudad, es lógico que el 99% de las
APAPTR ocurridas en la ciudad sea ocasionada por estas dos especies. Con
respecto a los reportes relacionadas con otras especies animales como micos y
murciélagos se evidencia que para el caso de las agresiones por parte de
murciélagos el lugar de ocurrencia es en ciudades o municipios fuera de Bogotá.
Con respecto al estado vacunal del animal agresor, se evidencia una falta en
términos de la calidad en el diligenciamiento de la ficha, pues la misma debería ser
diligenciada en su totalidad. En la mayor proporción de los casos se reporta
desconocer el estado vacunal del animal agresor (4.919), situación que representa
un alto riesgo, pues al no poder verificar el antecedente del animal y de esta
manera poder confirmar si el animal cuenta o no con vacuna antirrábica vigente,
no se puede descartar este factor de riesgo sumándose por lo tanto al riesgo de
transmisión del virus de la rabia en la población animal y humana.
Si bien es cierto el antecedente vacunal del animal puede ser verificado mediante
la presentación del carné de vacunación del mismo, para el caso de verificar el
antecedente vacunal del paciente no se tiene la misma facilidad. En algunas
ocasiones – pocas – el paciente refiere haber recibido tratamiento antirrábico
previo, sin embargo este dato puede ser poco preciso y por lo tanto –aunque no se
haga – el ideal sería contar con técnicas para medir la titulación de Ac contra rabia
presentes en el paciente para poder con ello tomar la decisión terapéutica
acertada.
Como se puede evidenciar en la gráfica 7 el mayor número por tipo de agresión
corresponde a mordeduras, situación que esta relacionada principalmente con el
comportamiento típico de las principales especies agresoras: Para caninos y
felinos el morder es su principal mecanismo de defensa ante una amenaza o es la
principal respuesta ante ciertos estímulos que pudieran hacerlo sentir atacado, en
peligro o molesto. El arañazo por otro lado es más característico de los felinos
como método de defensa, situación que es igualmente coherente con que sea el
segundo tipo de agresión y con que los felinos sean la especie que ocasionan el
mayor número de agresiones después de los caninos. Al revisar aquellos casos
que reportan otro tipo de contacto, se evidencia que en su mayoría se notifican
agresiones en donde el animal rasguña y muerde o contactos con saliva de
heridas abiertas y en un caso específico el contacto del colmillo de un canino con
el ojo del paciente; por lo tanto se podría suponer que – con excepción de dos
casos específicos – la mayoría de casos pueden ser clasificados como
mordeduras, rasguños, contacto de saliva con mucosa, piel lesionada y lamedura
de heridas. De igual forma se evidencia casos en que se tiene contacto con un
animal agresor sin que ello represente perdida en la continuidad de la piel, siendo
casos en que por aprehensión el animal no genera una herida, sin embargo sí deja
un hematoma en el paciente como signo de la agresión. Es importante tener en
cuenta que el virus de la rabia debe ingresar al organismo para poder ocasionar la
enfermedad en la persona o animal, por lo que la falta en la perdida de continuidad
en la piel no representa una exposición rábica. No obstante la evaluación de las
demás variables debe realizarse de forma cuidadosa con el fin de tener en cuenta
en su totalidad todos los factores para poder de esta manera clasificar
adecuadamente el evento y remitir el tratamiento indicado para cada caso.
Si bien es cierto la evaluación de las 5 variables descritas para el evento de
APAPTR es de gran importancia, no se puede olvidar que finalmente es la
posibilidad de observar el animal agresor por un periodo de 10 días posterior a la
agresión lo que permite una clasificación adecuada de la exposición. Durante el I
semestre de 2014 del total de 9023 casos de APAPTR se reporta de acuerdo a lo
ingresado en el aplicativo SIVGILA que cerca del 57% de los eventos son
observables, sin embargo al momento de evaluar las variables relacionadas con la
posibilidad de ubicación del animal (nombre propietario, dirección y teléfono) se
concluye que efectivamente son observables solamente el 43% de los animales
agresores.
La clasificación de la exposición rábica posterior a la APAPTR, es la dificultad más
grande que presenta la vigilancia de este evento. El desconocimiento – y
desinterés en algunos casos –, la alta rotación del personal médico en las IPS, la
falta inducción y reinducción por parte de las oficinas de vigilancia epidemiológica
de las IPS y EPS con respecto a la atención y notificación del evento al personal
asistencial, la falta de seguimiento continuo y adecuado a la notificación del evento
por parte del nivel local, son las principales variables que afectan de forma
indirecta la calidad del dato que se obtiene en el ejercicio de la atención y
notificación del evento. Con base en el comportamiento de las variables de
importancia para clasificar el evento – descrito previamente – del total de APAPTR
el 49% del total de los casos fueron clasificados como no exposiciones, el 41% de
los casos se clasificó como exposición leve y un 10% de casos fueron
exposiciones graves. Con respecto al análisis brindado respecto a la proporción
real de expuestos al virus de la rabia, se debe ser cuidadoso, pues la base de
datos suele contener un alto número de errores con respecto a la clasificación el
evento, los cuales son generados desde el momento mismo de la consulta, pues
en la mayoría de los casos el médico actuando con un principio de precaución
prefiere clasificar la agresión como exposición con el fin de asegurar de esta
manera la administración del tratamiento.
Teniendo en cuenta lo descrito previamente el análisis de los indicadores del INS
referentes al número de tratamientos completos administrados a pacientes
clasificados como expuesto al virus de la rabia - bien sea leve o grave – resulta
impreciso. La ciudad de Bogotá es quien notifica el mayor número de casos de
APAPTR en el país, siendo por ello necesario contar con el tratamiento antirrábico
humano (vacuna y suero) de forma constante para asegurar de esta manera la
atención oportuna de aquellos pacientes que así lo requerían. No obstante de
acuerdo a lo consignado en aplicativo WebPAI, no se aplicó la totalidad de
tratamientos que se requería, solamente el 69% de los pacientes que debían
empezar el tratamiento lo iniciaron y es evidente que la proporción de pacientes
que se adhieren al tratamiento es inversamente proporcional al número de dosis
del esquema. Las principales dificultades relacionadas con el seguimiento de la
aplicación del tratamiento antirrábico en Bogotá son:
1. Esto se relaciona con el poco riesgo que perciben las personas al ser
agredidas por un animal; en algunos casos las personas abandonan al
tratamiento por cuestiones de tiempo o dificultad para asistir al servicio de
vacunación para recibir el tratamiento; en otro casos el paciente refiere no
estar interesado en continuar o iniciar el esquema aun cuando se le habla
con claridad sobre el riesgo al que está expuesto.
2. Aun cuando Bogotá cuenta con aplicativo WebPAI que ha sido de gran
ayuda para realizar seguimiento a la aplicación de tratamientos antirrábicos,
algunas instituciones vacunadoras no ingresan las dosis de vacuna
antirrábica aplicada, afectando con ello el dato real de dosis aplicadas y
tratamientos concluidos en la ciudad.
3. Aun no se ha generado la cultura de completar los datos relacionados con
el tratamiento antirrábico en el SIVIGILA por lo que la base de datos
generada del mismo no es la fuente más fiel con respecto al número de
dosis aplicadas y tratamientos concluidos.
Aunque el riesgo de transmisión del virus de la rabia en Bogotá no es un escenario
utópico o imaginario, sino que se configura como una realidad, la vigilancia
exhaustiva, el recurso financiero y talento humano con que cuenta la Secretaría
Distrital de Salud a nivel local ha favorecido que las medidas de prevención y
control se implementen de forma adecuada aun cuando hay temas específicos
que fortalecer a nivel Distrital.
Conclusiones
1. La capacitación permanente y adecuada al personal asistencial de las IPS
que atienden pacientes que hayan sido APAPTR en la ciudad, es una de
las principales acciones que deben realizarse en pro de mejorar la calidad
de la atención y notificación del evento en Bogotá.
2. Aunque el evento no puede ser caracterizado o previsto su comportamiento
en terminos del tiempo, se deberá evaluar las variables que permanecen
inamovibles de año a año con el fin de definir medidas de control y
prevención encaminadas a intervenir las mismas. (p.ej. localidades con alta
incidencia)
3. Desde el nivel nacional y Distrital se debe fortalecer la vigilancia a las
UPGD llamando la atención principalmente a las competencias y
responsabilidades que tienen las oficinas de epidemiológia de las mismas
con respecto a la vigilancia, notificación y seguimiento del evento.
4. Es necesario fortalecer el trabajo en conjunto con el equipo PAI Distrital y
local con el fin de reducir la deserción de pacientes a quienes se les ha
iniciado el tratamiento con vacuna antirrábica.
5. El contar con personal a nivel local para el seguimiento, verificación y ajuste
del evento ha mejorado la calidad y oportunidad de notificación, la
oportunidad de ajuste del evento, seguimiento al biológico antirrábico en el
nivel local y efectividad de las visitas de seguimiento al animal agresor.
6. Teniendo en cuenta la dificultad que se evidencia por la ausencia de
realimentación por parte de otras ETS en los casos en que se remite para
seguimiento del animal agresor, debe darse un lineamiento claro desde el
nivel nacional para de esta forma actuar oportuna y cordinadamente entre
ETS para asegurar el seguimiento de los animales agresores.
7. Aunque insuficientes, las medidas tomadas por el Distrito encaminadas a la
vigilancia, control y prevención de la rabia humana y animal han servido
para mantener a Bogotá libre de rabia humana en más de 15 años y de
rabia canina en más de 10 años. No obstante deberá trabajarse en
estrategias que aseguren la adecuada ejecución de las actividades
logrando con ello mantener las metas definidas desde el nivel nacional.
Recomendaciones
Se deberá continuar con la realización de las actividades de vacunación,
esterilización y recolección de forma rutinaria como hasta la fecha, procurando
fortalecer principalemente lo que está relacionado con la vacunación antirrábica a
caninos y felinos, para lo que se deberá en conjunto con el nivel local implementar
estrategias que permita tener una mayor cobertura en la ciudad. De igual forma
deberá ahondarse en investigaciones que permitan cuantificar el impacto que han
tenido a la fecha las acciones emprendidas.
BIBLIOGRAFÍA
1. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. Protocolos de Vigilancia
Enfermedades Zoonóticas. Bogotá : Instituto Nacional de Salud, 2012.
2. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD. Zooneses. [En línea] Abril de
2010. http://www.who.int/foodsafety/zoonoses/en/.
3. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Rabies. [En línea] Septiembre
de 2011. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en/.
4. SECRETARIA PLANEACIÓN DISTRITAL. 21 Monografías de la ciudad.
Bogotá. 2011.
5. DANE. Proyecciones poblacionales 2005 – 2020.
