Comprendiendo la fiebre chikungunya (Breve revisin bibliogrfica)

Dr. Santiago L. Capelln Medina

Definicin

La fiebre chikungunya es una artritis febril que ocurre en casos espordicos y en epidemias. Se describi por primera vez en Tanzania en 1952. El agente responsable es un Alphavirus que se ha aislado del suero de pacientes y del vector Aedes aegypti.

El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, grupo tnico que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique. Significa a grandes rasgos aquel que se encorva y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la caracterstica y dolorosa artralgia.

El agente causal

Chikungunya es un miembro de la familia Togaviridae, genero Alphavirus. El virus de la chikungunya es transmitido por mosquitos, principalmente especie Aedes (aegypti ms frecuente en nuestro medio), pero tambin Mansonia africana y otros gneros. Los reservorios animales conocidos son monos, y murcilagos de las especies Scotophilus. Durante los brotes, los humanos son el mayor reservorio.

Chikungunya es una nica hebra de virus de RNA, encapsulada, cuyo dimetro ronda los 60-70nm.

Epidemiologa

Chikungunya, que es endmica en frica sub-sahariana, India, las Filipinas, y el sudeste asitico, tambin apareci recientemente en la isla francesa La Reunin y se expandi a Mauricio y las islas Mayotte antes de aumentar en India, China, Malaysia, y pases europeos. Los brotes tpicamente ocurren despus de aguaceros torrenciales. En asentamientos urbanos, los brotes son explosivos.

En una epidemia en el ao 1964 en Bangkok, Tailandia, un estimado de 40,000 personas en un rea urbana de 2 millones fueron infectados. En reas endmicas, las tasas de seroprevalencia pueden ser tan altas como un 90%, lo cual podra sugerir que el tiempo requerido para perder la inmunidad es la razn de la ausencia de casos en una regin despus de un brote. La globalizacin puede contribuir a aumentar la propensin de la diseminacin. Un brote en Malaysia de 1998 a 1999 se atribuy a trabajadores migrantes de reas endmicas.

En 2004, tuvo lugar una epidemia masiva en la regin del ocano indio; ahora aparenta haber sido diseminada por viajeros. A. albopictus fue identificado como el mayor vector, y hubo exportaciones mltiples a zonas templadas y zonas donde el A. aegypti est presente. Chikungunya es una razn ms (en adicin al dengue, en nuestro medio, y la fiebre amarilla en otras latitudes) para que A. aegypti y A. albopictus deban ser controlados.

Las tasas de ataque en las comunidades afectadas en Repblica Dominicana por las epidemias recientes oscilaron entre 38% - 63%. Entre el 3% y el 28% de la poblacin tienen infecciones asintomticas. Los casos clnicos y asintomticos contribuyen a la diseminacin de la enfermedad.

Caso sospechoso: Paciente con inicio de fiebre aguda >38,5 C y artralgias o artritis no explicada por otra condicin mdica.

Caso confirmado: Cualquier caso sospechoso con resultado positivo a los mtodos aprobados por la Organizacin Panamericana de la Salud.

Despus de la inoculacin, el periodo de incubacin es tpicamente de 2 a 3 das, pero vara desde 1 a 12 das.

Patogenia

Despus de la picadura del mosquito se desarrolla en 48 horas una viremia intensa. La instalacin de la inhibicin de la hemaglutinacin y anticuerpos neutralizantes suceden cuando disminuye la viremia. Los capilares superficiales envueltos en el rash cutneo evidencian extravasacin de eritrocitos y atrapamiento perivascular. El virus se introduce en las plaquetas humanas y causa agregacin plaquetaria. La sinovitis probablemente resulte de la infeccin directa del sinovio por el virus de la chikungunya, ya que los virus pueden producir artritis por 2 mecanismos fundamentalmente:

1- Por afectacin del tejido sinovial en el curso de una afectacin sistmica

2- Al provocar una reaccin inmunolgica que involucra las articulaciones.

Manifestaciones clnicas

La fiebre chikungunya est caracterizada por una instalacin repentina de fiebre y artralgia severa. Sntomas constitucionales, fiebre de 40 C, rigideces, dolor de cabeza, fotofobia, dolor retro-orbital, inyeccin conjuntival, faringitis, anorexia, nausea, vmitos, dolor abdominal, linfadenopatas, y mialgias son comunes. Una erupcin maculopapular localizada en el trax, extremidades, y ocasionalmente en la cara, palmas y pantorrillas ocurre en la mayora de los pacientes de 1 a 10 das despus de la instalacin de la enfermedad. La aparicin del eritema la mayora de las veces es asociada con la defervescencia inicial (disminucin o desaparicin de la fiebre); el eritema puede recurrir con fiebre y puede ser prurtico (esto ltimo, lo ms frecuentemente visto en nuestro pas, a propsito de la epidemia que nos afecta en estos momentos).

Pueden aparecer petequias aisladas y sangrado de mucosas, la epistaxis suele ser comn, pero, una hemorragia significativa es rara. Este virus no es una causa de fiebre hemorrgica, ni siquiera en nios. Cuando el eritema se resuelve, puede haber una descamacin. La enfermedad aguda inicial puede durar de 2 a 3 das (con un rango de 1 a 7 das). La fiebre puede recrudecer despus de un intervalo de 1 a 2 das.

La poliartralgia es migratoria y afecta predominantemente las articulaciones pequeas de las manos, muecas, pies y tobillos, con menos prevalencia de la afectacin de articulaciones grandes. Las articulaciones con historia de afectacin por otras causas pueden ser ms severamente afectadas. Puede haber hinchazn y edema, pero efusiones grandes son poco comunes. En pacientes mayores puede existir una continuacin de la inflamacin, dolor articular y efusiones recurrentes varios aos despus de la infeccin; esta persistencia suele ser comn en pacientes HLA-B27.

El lquido sinovial disminuye su viscosidad con pobre presencia de mucina y 2,000 a 5,000 clulas de la lnea blanca por milmetro. Una vacuna viva atenuada se ha desarrollado, pero requiere de ms investigacin. Aparentemente, su desarrollo y comercializacin has sido estimulado por el brote en el rea del ocano indio.

Diagnstico

La fiebre chikungunya debe ser diferenciada del dengue y de la fiebre o'nyong-nyong. El virus de la chikungunya puede ser aislada en sangre durante los primeros 2 a 4 das de la enfermedad. En algunos pacientes, antgenos virales pueden detectarse en el suero en la fase aguda mediante ensayos de hemaglutinacin como resultado de la intensidad de la viremia.

Anticuerpos IgM especficos pueden ser detectados por 6 meses o ms all. La inhibicin de la hemaglutinacin y anticuerpos de neutralizacin se desarrollan a medida que la infeccin se aclara. Unos pocos pacientes desarrollan leucopenia. Se han descrito altos niveles de aspartato aminotransferasa (AST) y protena C reactiva. Los anticuerpos fijadores de complemento son positivos en la tercera semana y disminuyen lentamente durante el ao siguiente. La PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) ofrece un diagnstico ms rpido que el cultivo del virus o las pruebas de anticuerpos.

En resumen, mtodos confirmatorios son los siguientes:

Deteccin de cidos nucleicos (RT-PCR).

Aislamiento viral (en BSL3).

Deteccin de IgM (en muestra aguda), seguida de un ensayo de neutralizacin positivo.

Seroconversin (ELISA IgM/IgG) o aumento en el ttulo de anticuerpos por neutralizacin en muestras pareadas.

Actualmente, ninguno de estos mtodos est disponible en los laboratorios de la Repblica Dominicana, por lo que su diagnstico aqu es eminentemente clnico.

Tratamiento y pronstico

El tratamiento es paliativo o de soporte. Los antiinflamatorios no esteroideos son tiles. Durante la artritis aguda, el ejercicio disminuye la inflamacin. En muchos casos, sntomas leves de afectacin articular pueden durar meses. La artropata destructiva es rara y puede estar asociada a ttulos bajos de factor reumatoide, que sugiere una artritis inflamatoria no relacionada y subyacente. Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen sntomas articulares 1 ao despus de la infeccin. Los sntomas en nios tienden a ser ms leves, la artralgia y la artritis son leves y menos duraderas.

Bibliografa

Traducido de: Harrison's Principles of internal medicine, 18th Edition: Chapter 196 - Infections caused by arthropod and rodent-borne viruses

Traducido de: Goldmans Cecil Medicine, 23rd ed: Chapter 405 - Arthropod-borne viruses causing fever and rash syndromes

Roca Godderich, Reynaldo: Temas de Medicina Interna, tomo 3, 4ta ed.

MASSON: Medicina interna, Captulo 51 - Infecciones por arbovirus y arenavirus

Ministerio de Salud Pblica de la Republica Dominicana: Gua de manejo clnico para la infeccin por el virus chikungunya

DefinicinEl agente causalEpidemiologaPatogeniaManifestaciones clnicasDiagnsticoTratamiento y pronsticoBibliografa