rotocolosI -1

Protocolo de anestesia para cirugíade pacientescon cardiopatíacoronaria. (INCOR-IPSS)

TEÓRLA PALOMINO, ELLlOT RODRÍGUEZ, CARIDAD CASTILLO, SONlA CHUMPITAZI, GRACIELA DE LA CRUZ

DEFINICiÓN

General

Enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica o sín-drome coronario agudo. Engloba una amplia variedadde estados clínicos que van desde el paciente sintomá-tico alque presenta infarto agudo, pasando por el angor,arritmias, la insuficiencia cardíaca y la muerte súbita.

Angina

Aparición de dolor precordial (opresión conductual torá-cica impreciso) producida por la isquemia y consiguientealteración de la función cardíaca sin que se produzca ne-crosisdel tejido miocárdico. Puede ser estable o inestable.

Infarto agudo

Se produce como resultado de la trombosis de una arteriacoronaria, lo que da lugar a un severo episodio de hipo-perfusión distalal lugarde oclusión y como consecuenciaa la necrosis isquémica de un área del músculo cardíaco.

OBJETIVOS

. Unificar criterios en el manejo anestésico de pacientescon cardiopatía coronaria sometidos a cirugía de re-vascularización, de modo que se brinde seguridad almismo previniendo y evitando las complicaciones quepudieran presentarse durante el acto quirúrgico.

.' Asegurar un manejo anestésico, equilibrio ácido base,

hemodinámica, hematológica y ventilatorio óptimo para

asegurar una adecuada evolución clínica postoperatoria.

INCOR;IPSS

38 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

NIVEl DEATENCiÓN

Hospitales con nivel IV, Instituto del Corazón, posee-dores de infraestructura y tecnología necesarias parael manejo pre, intra y postoperatorio de este tipo depacientes.

CRITERIOSDE DIAGNÓSTICO

1. Diagnóstico clínico: realizado por el cardiólogo

2. Diagnóstico ecocardiográfico:. Patrón global de contracción. Fracción eyección (FE). Fracción de acortamiento (FA)

3. Prueba de esfuerzos

4. Diagnóstico por cateterismo. Patrón global de contracción. Fracción eyección (FE). Fracción de acortamiento (FA). Cálculo del gasto cardíaco/índice cardíaco. Medición de presiones. Evaluación de arterias coronarias

MANEJO ANESTÉSICO

Objetivos hemodinámicos

Asegurar un adecuado equilibrio entre el aporte y la de-manda de oxígeno durante el acto anestésico que asegu-re una adecuada revascularización miocárdica; para ello,mantener estabilidad hemodinámica, manejando tantolafrecuencia cardíaca, presión, contractilidadypostcarga.

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TeófilaPalomino, EllirARodríguez,Caridad Castillo, Sonia Chumpitazi, Graciela de la Cruz

Evaluación preoperatorio: visita preanestésica

. Historia clínica completa. Antecedentes de impor-tancia. Examen previo completo.

. EKG. Hallazgos de importancia. Radiografíadel tórax.. Ecocardiografía: motilidad ventricular, fraccioneseyección y acortamiento.

. Cateterismo cardíaco: motilidad ventricular, fraccio-nes eyección y acortamiento.

. Cálculo de presiones, gasto cardíaco y estudio coronario.. Estado de la función ventricular izquierda, situaciónde la circulación pulmonar y ventricular derecha.. Exámenes de laboratorio: hemograma, hematócrito,grupo sanguíneo, perfilde coagulación, glucosa, urea,creatinina, gases arteriales y eledrólitos, VIH; VDRL.. Los pacientes que reciben tratamiento con betablo-

queadores, calcioantagonistas, deberán continuarcon el mismo, hasta el día de la cirugía.. Los pacientes que estén recibiendo tratamiento conantiagregantes plaquetarios tipo aspirina, deberánsuspender esta medicación siete días antes de la ci-rugía. Si fuera de emergencia entrar con esquemade aprotinina desde la inducción.. Se suspenderá así mismo, el tratamiento con warfa-rina 4 días antes de !a cirugía, sustituyendo la terapiaanticoagulante con heparina endovenosa; la cual,debe ser suspendida 6 horas antes de la cirugía, ha-ciendo nuevos controles del perfil de coagulación.

Premedicación

Dependerá del grupo funcional de acuerdo a la compli-cación anestésica para pacientes coronarios.

Grupo I y lA

. Alprazolam 0,5 mg VO noche anterior a cirugía oDiacepam 5-10 mg VO noche anterior a cirugía oMidazolam 0,05-0,20 mg/kg 1M30' antes de ingresar a sala de operaciones

Grupo 11

.Alprazolam 0,25 mg VO noche anterior a cirugía oDiacepam 5 mg VO noche anterior a cirugía oMidazolam 0,05-0,10 mg/kg30' antes de ingresar a sala de operaciones

Monitorización

Al ingresar el paciente a sala de operaciones, se le ad-ministrará oxígeno por cánula nasal y se monitorizaráen la siguiente secuencia:

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

Gruposfuncionalessegúnla complicaciónanestésicaparapacientescoronaríos

Grupo1. Antecedenteprincipal:Angor. Patróndecontracciónglobal:uniforme. Indicecardíaco>3,6 Umin/m2. Fraccióneyección> 55%

. PDFVIreposoy estrés:12mm Hg

GrupolA. Antecedenteprincipal:angor. Patróndecontracciónglobal:uniformeolevehipoquinesia. Indicecardíacoentre2,5-3,6Umin/m2. Fraccióneyecciónentre40-55%. PDFVIreposo:12mmHg,stress14-18mm Hg. PDFVI> 18 mmHgenreposo

. Fraccióneyección< 40%

Grupo11. Antecedenteprincipal:IMA. Patrón de contracción global: hipomotilidad, aquinesia,disquinesia. Indicecardíaco< 2,5Umin/m2. PDFVI>18mmHgenreposo. Fracciónejección<40%

Antes de la inducción

.EKG: derivación CB%-DI

. Oxímetro de pulso

. Catéter intravenoso periférico: G14-16 con anesté-sico loca!previa, en brazo derecho

. Catéter intraarterial G20 previa anestesia local enmano no dominante

. Tomar muestrade sangre para dosajede gases arte-rialesy eledrólitos

Después de la inducción

. Capnógrafo

. Catéter venoso central en yugular interna derecha8French con tres lúmenes

. Catéter de flotación pulmonar o de enclavamientode paciente con disfunciónventricular:Fe < 40%,IMAmenor de 6 meses, patologíacombinada, IMAcomplicado,hipertensión pulmonar severa

. Sonda nasogástrica

. Sonda Foley

. Termómetro nasofaríngeo

. Opcional:Balónintraaórtico en pacientes con Fe <30%

ACTAPERANESTESIOL1998; 11: 1-66 39

Protocolo de anestesiapara cirugía depacientes con cardiopatía coronaria. INCOR-IPSS

. Tomar controles de:- Diuresisinicial

- PVC, PCCP,gasto cardíaco, resistencias- PAM- TCA inicial

- Manejo de equilibrio ácido base y electrólitos

Técnica anestésica

Previo a la inducción

Administrar:. Cefalosporina: 25 mg/kg EV. Metoclopramida: 10 mg ev. Ranitidina: 50 mg ev. Lidocaína tópica en spray al1 0%

Inducción

. Fentanilo:5-1° /lg/kg

. Benzodiazepina:Diacepam 0,1-0,2 mg/kg OMidazolam0,1-0,2 mg/kg

. Vecuronio:0,1-0,2 mg/kg. Lidocaínaa!2%: 1-2 mg/kg 3' antes de la inducción. Tiopental sódico 1-3 mg/kg pesoInhalatorios:Sevoflurano

Mantenimiento

Pacientes del grupo I y lA. Anestesia general balanceada. Fentanilo:hasta 15-20 /lg/kg (promedio). Vecuronio:0,05 mg/kg cada 40 minutos. Inhalatorios:

SevofluranoIsofluranoHalotano

. Uso de vasodilatadores:

- Nitroprusiatode sodio:0,2-1 mg/kg/min para re-ducir la postcarga

- Nitroglicerina:0,1-0,3 mg!kg/min (protecciónco-ronaria y precarga)

- Uso de drogas de preservación renal:Dopamina 3-5 /lg/kg/min o manitol 0,2 mg!kg

Pacientes del grupo 11:anestesia general endovenosa total

. Fentanilo: 15-20 /lg/kg (promedio). Benzodiazepina:Diacepam 0,05-0,lmg!kg oMidazolam0,05-0,1 mg/kg.Vecuronium:0,05 mg/kg cada 40 minutos

. Uso de vasodilatadorescomo grupo Iy lA

. Uso de drogas de preservación renal:Dopamina 3-5 /lg/kg/min o manitol 0,2 mg!kg

40 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

El pacientecardiópatadebeser rigurosamentemonitorizado

Anestesia en CEC

Ver protocolo de anestesia en pacientes sometidos acirugíacardíacaen CEe.

Tratamiento de problemas intraoperatorios

Taquicardiasinusal

. Evaluarprofundidadanestésica

. Evaluarvolumenintravascular

. Posibilidadde uso de betabloqueadores: esmolol,propranolol: 0,25-1 mg

. Uso de caIcioantagonista:verapamilo 2,5-5 mg

Hipertensión arterial

. Evaluarprofundidadanestésica y oxigenación

. Usar vasodilatadores

- Nitroglicerina0,1-3 /lg/kg/min- Nitroprusiato0,25-7 /lg!kg/min

. Uso de betabloqueadores

Hipotensión arterial

. Evaluarvolemiay corregir hipovolemia

. Suspender drogas vasodilatadores

. Uso de vasoconstrictores

- Fenilefrina50-10O /lg EV- Etilefrina2-4 mg EV

. Uso de inotrópicos en caso de bajo gasto

TeófilaPalomino, Elliot Rodrífiuez,Caridad Castillo, Sonia Chumpitazi, Graciela de la Cruz

Bradicardia sinusal

. Evaluaroxigenación

. Evaluarpresión arterial,volemia

. Si coexistehipotensión, posibilidadde parasimpati-colíticos:atropina 0,25-0,5 mg stat

. Suspender inhalatorios

Isquemiaintraoperatoria

. Evaluar ventilación y oxigenoterapia. Corregir trastornos hemodinámicos(taquicardia, hipovolemia, hipotensión). Instaurar nitroglicerina (0,1-8 ug!kg/min)

. Evaluar posibilidad de inadecuada revascularización

Anestesia de mantenimiento después de salir de CEC

. Continuar manejo hemodinámico(inotrópicos,vasodilatadores). Manejo de disturbios hematológicos con sangre ycomponentes. Anestesia inhalatoria(sevoflurano,isoflurano). Evaluarrelajaciónmuscular

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

Trasladoa UCI

. Paciente intubadoy ventiladocon ambú conectadoa balón de oxígeno

. Monitoreocontinuo:-PAM-EKGContinuar con soporte inotrópico durante trasladoa UCI y suspender temporalmente infusión de vaso-dilatadores si los tuviera.

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