Conceptos Sobre Mejora de La Calidad Davins

8/18/2019 Conceptos Sobre Mejora de La Calidad Davins

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Josep Davins ©. Gestión de la Mejora de la Calidad 1

Gestión de la Calidad y estilos de Organización

Metodología en calidad asistencial

Conceptos

Josep Davins MirallesMédico de familia.


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METODOLOGÍA MEJORA DE LA CALIDAD

El concepto de calidad y de mejora continuada de la calidad, y losdistintos componentes que la integran. ................................................................. 4

[1] La calidad como resultado de la atención: calidad técnica,calidad de servicio y calidad de las personas.................................................. 5

[1.1] La calidad técnica (o calidad de producto): la calidad de lacartera de servicios...................................................................................................... 5

[1.1.1] Criterios técnicos de calidad: normas de calidad basadas en laevidencia científica. ....................................................................................................... 5

[1.2] La calidad de servicio: aspectos de la atención sanitaria que

valora el cliente. ............................................................................................................. 6[1.2.1] Orientación del servicio al cliente. ........................................................... 6[1.2.2] La satisfacción del cliente: aspectos de la atención sanitaria quevalora el cliente............................................................................................................... 6

[1.3] Calidad de las personas: aspectos de la atención sanitariaque valora el profesional. ......................................................................................... 7

[2.] Del control de calidad, hasta la excelencia, pasando por lacultura de la evaluación. .............................................................................................. 8

[2.1] El control de calidad: la auditoría........................................................... 8[2.2] La garantía de la calidad: el ciclo evaluativo y loscomponentes de la calidad. ..................................................................................... 9

[2.2.1.] El ciclo evaluativo. La evaluación y el conocimiento del errorcomo método de mejora. ............................................................................................ 9[2.2.2] Los componentes de la calidad. ................................................................ 9

[2.3] La mejora continuada de la calidad. El camino hacia lagestión global de la calidad o excelencia asistencial. ........................... 10

[2.3.1] Aprendizaje. .................................................................................................... 10[2.3.2] Innovación....................................................................................................... 10[2.3.3] Mejora continua............................................................................................. 11

[2.4] La excelencia como modelo de calidad: principios de

excelencia. ....................................................................................................................... 11[2.4.1] La calidad de los procesos: la gestión por procesos y hechos. .. 11

[3.] La acreditación....................................................................................................... 12

Plan de mejora continuada de la calidad. El ciclo de la calidad. ........... 12

[1.] Planteamiento y organización de un plan de mejoracontinuada. ......................................................................................................................... 13

[1.1] Misión y visión de un plan de mejora continuada de lacalidad................................................................................................................................ 13[1.2] Líneas estratégicas y actividades de un plan de mejora

continuada de la calidad. ........................................................................................ 13


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[1.3] Organización de un plan de mejora continuada de la calidad................................................................................................................................................. 13

[2.] Los proyectos de mejora continuada: el ciclo de calidad y susfases. ...................................................................................................................................... 14

[2.1] Seleccionar la oportunidad de mejora: identificación ypriorización. Instrumentos cuantitativos y cualitativos para ladetección de situaciones mejorables............................................................... 14

[2.1.1] Identificación de oportunidades.............................................................. 14[2.1.2] Herramientas para la identificación de oportunidades. ................. 15

[2.1.2.1] Lluvia de ideas........................................................................................ 15[2.1.2.2] Grupo nominal de Delbecq. ............................................................... 15[2.1.2.3] Grupo focal de discusión. ................................................................... 16[2.1.2.4] La comunicación del profesional. .................................................... 16[2.1.2.5] La escucha activa y la observación directa. ................................ 16[2.1.2.6] Las encuestas de satisfacción y opinión....................................... 17[2.1.2.7] Análisis de las reclamaciones y sugerencias. ............................. 17[2.1.2.8] Entrevistas. .............................................................................................. 18[2.1.2.9] Monitorización con indicadores. ....................................................... 18

[2.1.3] Priorización de oportunidades .................................................................. 18[2.1.4] Herramientas para la priorización de oportunidades. .................... 19

[2.2] Escoger el grupo: selección del equipo de mejora ..................... 19[2.2.1] Aprendizaje práctico .................................................................................... 20

[2.3] Centrar el proceso a mejorar. ................................................................. 20[2.4] Analizar las causas......................................................................................... 20

[2.4.1] Herramientas para el análisis de oportunidades. ............................. 21[2.5] Escoger las acciones ..................................................................................... 23[2.6] Monitorizar. ........................................................................................................ 23

[2.6.1] Herramientas para la monitorización .................................................... 24

TABLAS Y FIGURAS ........................................................................................................... 25

Lecturas recomendadas. ................................................................................................ 32

Bibliografía............................................................................................................................. 33

Páginas en Internet sobre calidad ........................................................................... 34


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El concepto de calidad y de mejora continuada de la

calidad, y los distintos componentes que la integran.

La calidad es un conjunto de características o atributos de los productos o servicios que,cuando es alta, denota superioridad en su género. Cuando decimos que un producto es dealta calidad reconocemos que tiene alguna característica superior que la que tienen otrosproductos similares. Esta característica es fácil de distinguir cuando estamos hablando de unproducto tangible. Por ejemplo, un coche lo podemos catalogar de alta calidad por tenersistemas de seguridad más sofisticados que otro de menos categoría, como airbag frontalesy laterales, frenos antibloqueo y carrocería reforzada. Es fácil comparar las especificacionesy características del producto que compramos o consumimos con otros similares.

Un servicio, a pesar de que es intangible, presenta también unas características que, comoclientes, podemos percibir y, basándonos en esto, emitir un juicio de calidad. Por ejemplo,nos quejamos si nos hacen esperar en un restaurante o si, en nuestra peluquería habitual,no nos atienden por haber llegado cinco minutos tarde a la cita previa. Incluso, como

clientes, habremos puesto alguna reclamación por algún incidente con algún profesional queno nos ha tratado correctamente. Y por el contrario, hemos quedado satisfechos de laatención recibida en el último hotel en que hemos estado, estamos complacidos de que nostraigan la compra del supermercado a casa y nos satisface poder hacer trámites por teléfonoen lugar de tener que hacerlos en persona.

Del mismo modo, en el ámbito sanitario, la asistencia prestada por un profesional a uncliente puede tener distintos niveles de calidad. Además, una misma actuación sanitariapuede satisfacer a un cliente y, en otro, generar una queja. Esto es debido, en parte, a quela satisfacción del cliente no sólo es consecuencia del servicio, sino que, al mismo tiempo,está influenciada por otros factores, como la severidad de la enfermedad, su nivel socio-cultural, sus necesidades y sus expectativas previas, por citar algunos de los más

relevantes.

Existen muchas definiciones de calidad. El Institute of Medicine americano propuso, en1974, una definición de calidad basada en el resultado de la atención: la atención sanitariade calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfacciónde la población, con los recursos que la sociedad y los individuos han decidido destinarle. Deesta definición y desde un punto de vista de resultado de una organización sanitaria, ya seprecisaban dos tipos de calidad: la calidad del producto sanitario como tal o calidad técnica,y la calidad percibida por el cliente o calidad de servicio.

Además de estos dos tipos de calidad (técnica y de servicio), los modelos actuales degestión global de la calidad y de la excelencia asistencial importados del mundo empresarial

añaden como resultado la calidad de las personas de la organización y la calidad social(resultados en la comunidad). De hecho, estos modelos se basan en que para obtenerbuenos resultados en nuestra organización (calidad técnica), en nuestros clientes (calidadde servicio), en la comunidad (calidad social) y en los profesionales (calidad de laspersonas) se debe gestionar un conjunto de agentes facilitadores de los resultados y que sedefinen en la calidad de la dirección, de la gestión de los profesionales, de las asociaciones,de los procesos y de la adaptación (figura 1).

En este capítulo se trata la calidad desde la perspectiva de tres resultados clave en atenciónprimaria: calidad técnica, calidad de servicio y calidad en las personas. Además se revisa laevolución del concepto calidad en estos últimos 50 años para llegar hasta los principios de laexcelencia. Se comenta, en especial, la gestión por procesos, por su importancia en lagestión de la calidad y la mejora continuada. Finalmente, se dedica una parte importante delcapítulo a la descripción del plan de mejora continuada, que se concreta en los proyectos demejora basados en el ciclo de la calidad.


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[1] La calidad como resultado de la atención: calidad técnica, calidad

de servicio y calidad de las personas.

Los modelos de gestión global definen como resultado excelente el que se consiguemediante el equilibrio óptimo entre calidad técnica, calidad de servicio y calidad de laspersonas.

[1.1] La calidad técnica (o calidad de producto): la calidad de la cartera de

servicios.

En el sector industrial, la calidad del producto se cuantifica mediante indicadores basados enlas especificaciones que, desde un punto de vista técnico, deben tener los productos. Enempresas más orientadas a servicios, se hace referencia a calidad de producto cuando sehabla de la calidad desde un punto de vista técnico. En los servicios sanitarios, la calidad del

producto tiene que ver con la realización de las actividades e intervenciones, adecuada a loscriterios científicos más aceptados en el momento.

De esta forma, la calidad técnica del producto sanitario hace referencia a la intervención ymejora del nivel de salud de la población y viene determinada por la competenciaprofesional (uno de los componentes de la calidad de las personas) y el funcionamiento delos procesos clave de la organización (calidad de los procesos).

Se entiende por competencia profesional la adecuación de las actividades que realiza elprofesional a las especificaciones basadas en evidencias científicas. Estas recomendaciones,en muchas ocasiones, se resumen en guías de práctica clínica o se basan en normas oconsensos de sociedades científicas o grupos de expertos.

Para medir la calidad técnica de un profesional o de una organización, en primer lugar sedebe definir cuál es su producto. En una organización sanitaria, el producto viene definidopor las diferentes intervenciones y actividades realizadas para la mejora de la salud de losclientes, que se concretan en la cartera de servicios del equipo.

Una vez concretado el producto sanitario en forma de cartera de servicios, estaremos endisposición de medir el nivel de calidad técnica. Al definir la asistencia sobre la base deespecificaciones en la forma de proceder, tendremos la herramienta que nos permitirá medirla calidad de nuestras actuaciones: los criterios técnicos de calidad.

[1.1.1] Criterios técnicos de calidad: normas de calidad basadas en la evidencia

científica.

Se entiende por criterios técnicos de calidad a las normas basadas en la evidencia científicaexistente, establecidas por sociedades científico-profesionales o por grupos de consenso,referidas a los procesos asistenciales clave. De esta forma, para determinar una parteimportante de nuestra calidad asistencial, deberemos evaluar el nivel de adecuación denuestra competencia profesional a las recomendaciones aceptadas en función del mejorconocimiento existente en el aspecto medido. Estas recomendaciones, en formato decalidad, son los criterios técnicos (lectura recomendada 1). Por ejemplo, ante un pacienteque presenta dolor precordial opresivo se debe realizar un electrocardiograma inmediato. Laausencia de esta exploración denota un nivel inaceptable de calidad asistencial, pues, laevidencia científica ha demostrado que la probabilidad de presentar patología coronaria eselevada en los pacientes con dolor precordial opresivo y que una exploración accesible,inocua y efectiva para detectar isquemia, como la práctica de un electrocardiograma


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inmediato, es obligada. Pero no siempre las intervenciones sanitarias se apoyan en estudiosde rigor científico y eso dificulta la definición de calidad técnica.

Una fuente habitual de los criterios de calidad técnica son las guías de práctica clínica, yaque establecen la conducta diagnóstica y terapéutica adecuada a cada patología a partir dela evidencia científica disponible. Las guías de práctica clínica son declaraciones

desarrolladas de forma sistemática, para ayudar a los profesionales y a los clientes en latoma de decisiones en unas circunstancias clínicas concretas. Sería el equivalente al manualde especificaciones de calidad de un producto.

[1.2] La calidad de servicio: aspectos de la atención sanitaria que valora el

cliente.

Además de la calidad técnica, el servicio sanitario comporta otra calidad especial para elcliente: la que mide el cómo se hace o calidad de servicio. Se pueden realizar las cosasadecuadas desde un punto de vista técnico, pero de una manera incorrecta. Podemos serbuenos técnicos y curar una neumonía al administrar el tratamiento adecuado y dar un mal

servicio al cliente, al hacerlo esperar para la visita o no explicarle lo que tiene, ni por qué ledamos tratamiento. La mala educación, los retrasos, las listas de espera, el desinterés, lasprisas, la falta de accesibilidad son algunos ejemplos de aspectos que también tienen quever con la calidad asistencial y que son valorados negativamente por los clientes. La calidadde servicio se basa en las percepciones que tiene el cliente del servicio recibido.

[1.2.1] Orientación del servicio al cliente.

La incorporación del enfoque al cliente pasa por entender que, además de un producto(intervención sobre problemas de salud), damos un servicio a unas personas (la maneracomo hacemos la intervención). El cliente tiene más capacidad para emitir un juicio de valor

en aquellos aspectos referentes a la manera cómo se produce la actuación sanitaria que enlos relacionados a la competencia profesional. La calidad técnica, en principio, se presuponeque está y para el cliente es difícil de evaluar, a no ser que sea muy deficitaria. La dificultadde los clientes para percibir si se les atiende con una buena calidad técnica es una dificultadañadida en el ámbito sanitario. Una buena comunicación puede paliar este problema.

En empresas orientadas al servicio, como es el caso de los servicios sanitarios (sin unproducto tangible), las dimensiones de la calidad con enfoque al cliente adquieren unaespecial relevancia (lectura recomendada 2). El objetivo de las organizaciones sanitarias esla satisfacción de las necesidades de salud y expectativas de sus clientes, mediante unproceso técnicamente adecuado y una relación satisfactoria. Conocer las necesidades yexpectativas de los clientes, actuales y futuras, diseñar y prestar los servicios de acuerdocon ellas, y tenerles correctamente informados, son claves para dar un servicio de calidad.Esto requiere disponer de un sistema de medida y análisis de la perspectiva del cliente(encuestas de satisfacción, entrevistas con clientes, análisis de las reclamaciones), ademásde una cultura organizativa que integre este valor.

El cliente es el árbitro final de la calidad de un servicio, además de su razón de ser: sincliente, no hay servicio. Si nuestra actividad y organización no están pensadas para laspersonas a las que van dirigidas, es posible que éstas no entiendan, valoren, acepten nisigan nuestras actuaciones. El control de la anticoagulación oral, las infiltraciones y lacirugía menor son ejemplos de servicios que, en muchos centros de salud se asumenpensando en las necesidades de los clientes.

[1.2.2] La satisfacción del cliente: aspectos de la atención sanitaria que valora el

cliente.


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Existen diversos modelos teóricos sobre la satisfacción del cliente. El más aceptado es el delgrupo dirigido por A. Parasuraman con usuarios de diferentes empresas de servicios nosanitarios (Zeithalm, 1993). Este estudio define la calidad de servicio como la discrepanciaentre las expectativas y las percepciones de los usuarios (figura 2). Es decir, el cliente estámás satisfecho si sus percepciones sobre el servicio recibido superan las expectativas que en

él tenía depositadas.

El modelo de Parasuraman nos explica el fenómeno del “ajuste de expectativas al serviciopercibido”. Según éste, el cliente ajusta las expectativas de un contacto futuro con laorganización al servicio percibido en los últimos contactos. Al mejorar el servicio, mejora lapercepción que tiene el cliente de éste, y adapta sus nuevas expectativas al logro y cadavez, más exigente con el proveedor, le empuja a la mejora continuada del servicio.

Como ejemplo, en estos últimos años, y a pesar de haber mejorado la accesibilidad a losservicios sanitarios, el cliente exige más accesibilidad, como poder escoger hora de visita ypuntualidad. Antes de la reforma de la atención primaria el cliente se conformaba con elescaso margen horario de atención de su profesional y no tenía ninguna aproximación de la

hora probable de visita y, en general, lo aceptaba.

Además de las experiencias previas que ha tenido el cliente en otros contactos con elservicio, las expectativas de éste vienen determinadas por sus necesidades y característicasindividuales, la comunicación y la transmisión oral de otros clientes y la imagen externa quetiene la organización. El estado de salud, el contexto social y personal y otros factores detipo emocional del cliente pueden modificar la percepción de la calidad de los serviciosrecibidos.

Cuando las expectativas no son adecuadas, es obligación de los profesionales, comoresponsables de salud de los clientes, convertirlas en adecuadas. Esta conversión es posiblecuando el servicio es percibido como bueno. Aquí entran en juego las habilidades del

profesional, como la capacidad de obtener la confianza del cliente, la cortesía, la seguridad,la credibilidad, la empatía, la dedicación y el interés. Será más fácil convencer a un clientede que esa exploración o tratamiento que nos exige no es el adecuado, en un marco deempatía, comunicación, confianza y cordialidad.

El estudio de Parasuraman ha contribuido a definir los aspectos valorados por los clientes eidentifica los diez criterios generales, o aspectos de evaluación, que éstos utilizan paravalorar la calidad de un servicio. Estos criterios agrupados en cinco, constituyen lo queCottle denomina tarjeta de evaluación invisible: fiabilidad, elementos tangibles, capacidadde respuesta, profesionalidad (que engloba seguridad, competencia profesional,confidencialidad, cortesía y credibilidad) y empatía (que engloba accesibilidad, comunicacióny comprensión del cliente). En 1998, el grupo de calidad de la Societat Catalana de MedicinaFamiliar i Comunitària añade la longitudinalidad por ser un aspecto importante en laatención primaria (tabla 1).

[1.3] Calidad de las personas: aspectos de la atención sanitaria que valora

el profesional.

En las empresas orientadas al servicio, las personas (los profesionales) son el principalactivo y el único elemento capaz de generar una ventaja sostenible en el tiempo (lecturarecomendada 3). La organización necesita conocer las necesidades y expectativas de susprofesionales, su motivación y satisfacción con respecto a aspectos de participación,responsabilidad y formación. El desarrollo de cada una de las personas de la organización esmáximo en un entorno de valores compartidos, una cultura basada en la confianza, laasunción de responsabilidades y la implicación de todos. Además, cuidar de las personas de


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la organización previene el burn-out de los profesionales, que se caracteriza por un desgastey desmotivación por cualquier aspecto relacionado con su vida laboral.

La calidad de vida profesional tiene que ver con valores como la comunicación, laautonomía, la creatividad, la flexibilidad, la amabilidad, la confianza y el empowerment(cesión del poder). La percepción de la importancia del propio trabajo es uno de los recursos

para prevenir el desgaste profesional y el burn-out, y promover el desarrollo de las personasdentro de la organización. El reconocimiento del esfuerzo hace que el profesional se sientavalorado, reconocido y aumente su grado de satisfacción.

Con el empowerment se cede la gestión de un proceso a un profesional más cercano alcliente (propietario del proceso). Éste asume la responsabilidad sobre la efectividad y laeficiencia del proceso, por lo que se convierte en un elemento importante para laorganización. Además, le permite participar en su organización, analizando lasoportunidades de mejora y los puntos fuertes del proceso. El empowerment exige trabajo enequipo, participación e implicación en las actividades organizativas, y facilita que laspropuestas hechas por las personas se escuchen y se apliquen, por lo que se convierte enotro recurso efectivo para prevenir el desgaste profesional y propiciar el desarrollo de las

personas y la mejora en su grado de satisfacción.

Los resultados referentes a la satisfacción de las personas se pueden obtener con encuestassobre opinión, satisfacción o calidad de vida profesional. Las dimensiones más relevantes dela calidad de las personas son la capacitación, la motivación intrínseca, el empowerment, laparticipación y la implicación en la organización. Entre los instrumentos que se han utilizadopara medir la calidad de vida profesional, destaca el cuestionario QVP-35, diseñado por S.García y validado en atención primaria por C. Cabezas (lectura recomendada 4).

[2.] Del control de calidad, hasta la excelencia, pasando por la

cultura de la evaluación.

La calidad es un concepto dinámico. La manera de entender la calidad ha ido evolucionandoen el tiempo. A modo de ejemplo, sin necesidad de retroceder mucho en el tiempo, desdeque se inició la reforma sanitaria, el tipo de asistencia ha ido variando y el nivel de exigenciade su calidad también. Se ha pasado de un profesional que trabajaba solo, a una personaque forma parte de un equipo. Se ha aumentado la accesibilidad y la capacidad deresolución. Se ha introducido el concepto de cliente y se ha producido un cambio deorientación hacia éste. El nivel de exigencia de nuestros clientes también ha ido enaumento.

Si bien existen experiencias o actividades realizadas antes del siglo XX que se podríanencuadrar en el contexto de la calidad asistencial, éstas son anecdóticas y no es hasta

mediados del siglo pasado en que se producen algunas aportaciones que marcan el inicio delconcepto de calidad asistencial tal y como se entiende en nuestros días. De hecho, la formade entender y gestionar la calidad asistencial ha experimentado una evolución significativaen estos últimos 50 años que se sintetiza en tres fases:

[2.1] El control de calidad: la auditoría.

A principios del siglo XX, en pleno desarrollo industrial, cuando el éxito dependía delproducto, la industria se preocupó por asegurar la calidad de éste. Sin embargo, este interéssólo se dio en el sector industrial, sin afectar al de servicios, donde el producto, al serintangible, era más difícil de definir. Este interés por el producto propició la aparición en elmundo empresarial del control de calidad.


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La calidad en el sector de los servicios sanitarios evolucionó de forma paralela, aunque unpoco rezagada, al desarrollo de la calidad en el sector industrial. A mediados del siglopasado, Paul Lembcke, cirujano de la John Hopkins University Medical School, introdujo lametodología de la auditoría de historias clínicas. Preocupado por la variabilidad de losresultados, estableció la metodología para el desarrollo de criterios explícitos que permitíanla comparación entre centros y entre profesionales, y aportaba una sistemática de recogida

de información. Esta técnica, basada en la revisión de registros de forma retrospectiva,evalúa la adecuación del proceso seguido por un profesional a los criterios técnicos. Es decir,atribuye una valoración a una situación respecto a un patrón que se considera ideal ocriterio de calidad. Es la medida o control de la calidad.

[2.2] La garantía de la calidad: el ciclo evaluativo y los componentes de la

calidad.

Del control de la calidad se evolucionó hacia la garantía de la misma. Se introduce laevaluación para la mejora y se aprende del error como fuente de oportunidades de mejora.

En el año 1966 A. Donabedian, establece las bases del ciclo evaluativo de la calidad.Inspirado en el modelo industrial en el que, con unos recursos (inputs) y un procedimiento(process), se obtiene un producto o resultado (outputs), propone clasificar las actividadesdirigidas a la calidad asistencial según se orienten a medir:

• la estructura (recursos materiales y personales),

• el proceso (interacción entre profesional y cliente) o

• el resultado (mejora en salud o satisfacción del cliente).

[2.2.1.] El ciclo evaluativo. La evaluación y el conocimiento del error como método

de mejora.

H. Palmer, inspirada en la auditoría clínica y en el ciclo plan-do-check-act (PDCA) de W.Shewhart, impulsa la metodología del ciclo evaluativo, que introducía la mejora después dela medición y que, posteriormente, daría lugar al ciclo de mejora (figura 3). Se produce elpaso del control y medida de la calidad (inspección, auditoría) a la garantía (evaluación parala mejora).

En el ciclo evaluativo se utilizan los criterios técnicos de calidad como gold estándar. Engeneral, los estudios de evaluación se enfocan a los aspectos técnicos del procesoasistencial. Después de analizar los resultados de la medición, se actúa e interviene sobre

las causas, en definitiva, se busca la mejora.

[2.2.2] Los componentes de la calidad.

La mayoría de los autores que utilizan el método basado en el ciclo evaluativo, siguiendo aH. Palmer, categorizan la calidad en los siguientes componentes (tabla 1):

• La competencia profesional.

• La accesibilidad.

• La satisfacción o aceptación.

• La efectividad.• La eficiencia.


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HV. Vuori, en el año 1982, añadía la adecuación y PA. Nutting, en el 1987, la coordinación ocontinuidad. En un intento de agrupar las diferentes dimensiones, la Joint Commission onAcreditation of Health Care Organizations define la calidad asistencial como aquella que serealiza de forma continuada, con eficacia, efectividad y eficiencia, adecuada a lasnecesidades de los clientes, accesible y aceptada por éstos, y todo ello, según el estado

actual de conocimiento.

[2.3] La mejora continuada de la calidad. El camino hacia la gestión global

de la calidad o excelencia asistencial.

Un salto conceptual importante referente a la gestión de la calidad se produjo en la últimadécada del siglo pasado: la importación de las teorías empresariales de la excelencia y lamejora continua a los servicios sanitarios.

DM. Berwick publicó en 1990 the National Demonstration Project in Quality Improvement inHealth Care, la primera experiencia en la que se demostraba que las herramientas de la

mejora continuada de las teorías del ámbito industrial pueden funcionar en el ámbitosanitario. La gestión global de la calidad, la mejora continuada y la gestión de la excelenciason conceptos enriquecidos en estos últimos años con las teorías de Deming, Juran, Crosby,Albrecht, Ishikawa, Berwick, Marszalek-Gaucher y Roth, entre otros autores. Este hechopermite teorizar un nuevo enfoque: la mejora continuada de la calidad asistencial.

A partir de estas experiencias se produce un cambio en el concepto de calidad de laatención: se promueve una filosofía de mejora continuada orientada a los clientes y a losprofesionales, fundamentada en información analítica de los procesos, que fomenta eltrabajo en equipo, y estructurada en una organización estable (lectura recomendada 4).

La organización debe evolucionar y adaptar su producto o servicio al entorno y sus nuevas

necesidades. Para que esta evolución se realice de forma adecuada es necesario que laspersonas actualicen sus conocimientos y habilidades, la organización su tecnología y quetodos trabajen para la mejora continuada de la calidad. La organización llega a su máximorendimiento cuando gestiona y comparte su conocimiento en el marco de una cultura deaprendizaje, innovación y mejora continua.

[2.3.1] Aprendizaje.

La formación es el elemento clave del aprendizaje. La evidencia científica cambiante nosobliga a la actualización constante de nuestros conocimientos y habilidades. Las personas dela organización tienen el derecho y el deber de recibir la formación que les facilite un niveladecuado de competencia profesional. La formación se debe planificar en función de lasnecesidades formativas de las personas y la mejora de los procesos clave de laorganización. La dirección debe gestionar, detectar necesidades formativas, planificar yfacilitar la formación de sus empleados. Una organización que limita la formación yexpansión profesional de sus empleados o que invierte escasos recursos en ella, no serásostenible en el tiempo.

En el aprendizaje, además de la formación, es importante el concepto de benchmark o “aprender de los mejores”. La organización puede enriquecerse de la experiencia de otrasentidades similares. Ahorra esfuerzos y previene errores que otros ya han experimentado.

[2.3.2] Innovación.

Innovar quiere decir hacer realidad una idea, crear un producto o un servicio que no existía,o crear un proceso de producción o servicio completamente diferente al actual. La


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innovación necesita personas con una mente creativa, que tengan ideas, pero tambiénpersonas que las lleven a cabo, que asuman su coste y el riesgo que comportan.

[2.3.3] Mejora continua.

La mejora continua es una metodología estructurada y sistemática dirigida a obtener unrendimiento mayor del proceso, aumentar la calidad de un servicio o disminuir el coste de laobtención de actividades que ya desarrollamos de forma habitual. La mejora continua seconcreta en los denominados proyectos de mejora, basados en la metodología del ciclo demejora. Dada su relevancia en los equipos de atención primaria se trata en profundidad enel apartado correspondiente al plan de mejora continuada..

[2.4] La excelencia como modelo de calidad: principios de excelencia.

En la actualidad, la forma más global de definir la calidad es mediante los principios de laexcelencia. La calidad del siglo XXI en atención primaria se considera, más que unametodología, una forma de vida de las organizaciones. Es la calidad de la excelencia,

caracterizada por su globalidad conceptual. Los componentes de la calidad quedansuperados por las teorías de la excelencia. Ésta, como modelo de calidad, se basa en unosprincipios en los que la gestión global de la calidad se puede parcelar (lectura recomendada5).

Se consideran principios de la excelencia la orientación a los resultados, la orientación alcliente, el liderazgo y la constancia en los objetivos (planificación), la gestión por procesos yhechos, el desarrollo e implicación de las personas de la organización, el aprendizaje, lainnovación y la mejora continua, el desarrollo de alianzas y la responsabilidad social

La excelencia se alcanza mediante una filosofía de la organización orientada a obtener losmejores resultados posibles que satisfagan los intereses y las necesidades de todos los que

intervienen en ella: clientes y sociedad, profesionales, administración, proveedores y otrasorganizaciones que trabajan con la misma población. Para la European Foundation forQuality Management (EFQM), institución europea que otorga premios a la excelenciaempresarial, la calidad excelente es aquella que obtiene los mejores resultados posibles(calidad de los resultados) para todos los que tienen algún interés en la organizaciónmediante un liderazgo y planificación previa (calidad de dirección), con una orientación alcliente (calidad de servicio), obteniendo el desarrollo e implicación de las personas (calidadde las personas), mediante el aprendizaje, la innovación y la mejora continua (calidad deadaptación), la gestión por procesos y hechos (calidad de los procesos), el desarrollo dealianzas (calidad de asociación) y la responsabilidad social (calidad social).

De los tipos de calidad en que se puede dividir la calidad global (figura 1), en el apartado

anterior se han definido la calidad de las personas, la calidad técnica y la calidad de servicio.A continuación se comenta la calidad de los procesos por su relevancia en los planes demejora continuada y los proyectos de mejora. El resto (la calidad social, de adaptación, deasociación, de dirección) no se tratan en este capítulo, al escaparse de los objetivos delmismo.

[2.4.1] La calidad de los procesos: la gestión por procesos y hechos.

Una organización no es más que un grupo de personas (proveedores) haciendo cosas(procesos) para servir a las necesidades de otras personas (clientes). Una organización esmucho más efectiva cuando los procesos que la forman se gestionan con una filosofía demejora continua. Identificar los procesos, analizarlos y mejorarlos debe formar parte de las

actividades habituales de todas las personas de la organización. Se denomina gestión por


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procesos al conjunto de filosofía, estrategia y metodología basado en la sistematización delos procesos.

Un proceso es una cadena de actividades dirigida a conseguir un resultado capaz desatisfacer las necesidades o demandas del cliente. En un proceso existen tres componentes:las personas, el propio procedimiento y el cliente. En todas nuestras actividades siempre

hay alguien que hace algo para otro.

Se pueden identificar diferentes tipos de procesos en una organización: clave, estratégicos yde soporte (tabla 2). Los procesos clave, en los que se contacta con el cliente externo, sonlos que desarrollan la misión de la organización. Para ello necesita de la ayuda de procesosde soporte (que facilitan los recursos) y la dirección de los procesos estratégicos (directricesestratégicas, guías de calidad de producto/servicio).

En la gestión por procesos se habla de “proceso en control” cuando la misión del procesoestá definida y alineada con la misión de la organización, existe un propietario del proceso,están bien descritos todos sus pasos, identificados los clientes y proveedores y estándescritos los indicadores para poder medir su efectividad y eficiencia.

La misión o el propósito del proceso coincide con la actividad clave del proceso que darespuesta a un requerimiento del cliente del proceso. Por ejemplo, el proceso de informaciónen recepción del centro tiene la misión de informar (actividad clave) a los clientesdesinformados (requerimiento del cliente).

Todo proceso debe disponer de un propietario o gestor del proceso. El propietario delproceso es aquella persona cuya actividad es esencial para el resultado global del mismo ytiene la responsabilidad de mejorarlo de forma continuada. Para ello necesita formación,compromiso directivo e información sobre el proceso. En el ejemplo anterior, es el personaladministrativo.

La gestión por procesos constituye un elemento estratégico de la excelencia, generasistematización, disminuye la variabilidad de la asistencia y profundiza en el conocimientodel proceso mediante una metodología que permite su mejora continuada.

[3.] La acreditación.

Acreditar es otorgar un nivel de calidad. Existen organismos oficiales que garantizan un nivelde calidad de una entidad o empresa mediante la acreditación. La acreditación se realizamediante la comprobación de un conjunto de criterios predeterminados. Éstos se deberáncumplir para obtener un sello de calidad. Los sistemas de acreditación más aplicados enatención primaria son las normas ISO y los criterios de la Joint Commission on Acreditationof Health Care Organizations (JCAHO). Otra experiencia bastante extendida en atención

primaria es la utilización de criterios para acreditar tutores de la especialidad de medicinafamiliar y comunitaria.

Plan de mejora continuada de la calidad. El ciclo de la

calidad.

Uno de los principios de la excelencia es la mejora continuada de la calidad. De estamanera, los modelos de excelencia incluyen entre sus planes uno para la gestión de lacalidad asistencial de los equipos de atención primaria: el plan de mejora continuada basadoen los proyectos de mejora.


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Uno de los conceptos clave de la mejora continuada de la calidad es que la calidad de laatención sanitaria siempre se puede mejorar. La mayoría de los procesos asistenciales sonsusceptibles de mejora. No resulta difícil encontrar aspectos concretos (proyectos demejora) que nos permitan aumentar la calidad de nuestra actuación.

[1.] Planteamiento y organización de un plan de mejora continuada.

Para implantar un plan de mejora continuada de la calidad se debe definir su misión, visión,líneas estratégicas, actividades a realizar, organización en el equipo, metodología yherramientas que se utilizarán (lecturas recomendadas 6 y 7).

[1.1] Misión y visión de un plan de mejora continuada de la calidad.

El plan de mejora continuada es un conjunto de actuaciones planificadas, continuadas en eltiempo e integradas en las actividades del equipo, dirigidas a obtener un nivel cada vez másalto de calidad en todas sus dimensiones. De esta definición se deduce la misión y la visióndel plan de mejora. La misión es el abordaje de problemas, aspectos, áreas y procesossusceptibles de mejora en la asistencia que recibe el cliente de un centro de salud, de formasistemática, con una planificación y continuidad en el tiempo, e integración de estasactividades en las tareas propias de los profesionales de forma que abarquen todos loscomponentes de la calidad asistencial. La visión es la obtención de un nivel cada vez másalto de calidad asistencial recibida por los clientes en todas sus dimensiones que repercutaen una mejora de su nivel de salud y de su satisfacción.

En la atención a la salud no existe la calidad como un valor absoluto. Conseguir niveles cadavez más altos de calidad de los servicios y mantenerlos, cuesta esfuerzo. Es necesario unsistema organizativo que permita llevar a término las actividades necesarias en atenciónprimaria. El plan de mejora continuada se basa, en gran parte, en los proyectos de mejora.Un proyecto de mejora consta de varias fases: seleccionar un problema, centrar el proceso

afectado, analizar las causas, escoger las soluciones y monitorizar la mejora.

La mejora continuada de la calidad proporciona la oportunidad de aumentar la calidad deprocesos que están funcionando, pero que se pueden mejorar y estaría indicada antesituaciones concretas de defectos en el proceso asistencial o ante oportunidades de mejorabien definidas.

[1.2] Líneas estratégicas y actividades de un plan de mejora continuada de

la calidad.

Las líneas estratégicas de un plan de mejora continuada son los principios de excelencia. De

ellos, los más relevantes son la orientación al cliente y al profesional, a los resultados, a losprocesos, a la información y a la medida para la mejora.

Las actividades de un plan de mejora continuada se concretan en las reuniones del grupo decalidad y en los proyectos de mejora o intervenciones realizadas para la mejora de la calidadasistencial. Éstos se basan en el ciclo de la calidad.

[1.3] Organización de un plan de mejora continuada de la calidad.

En un equipo de atención primaria es recomendable que las actividades de mejoracontinuada estén centralizadas en un grupo de personas del equipo. Se trata del grupo de

calidad, formado por personas de diversos colectivos del centro, en número inferior a ocho,que se reúnen periódicamente para analizar el funcionamiento del equipo, y utilizan lametodología del ciclo de la calidad.


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La participación del profesional se fomenta mediante la participación en equipos y proyectosde mejora (grupos de personas que se constituyen para analizar problemas y proponermejoras).

[2.] Los proyectos de mejora continuada: el ciclo de calidad y sus

fases.

Un proyecto de mejora consta de las siguientes fases:

• selección de oportunidades de mejora (identificación de problemas),

• escoger el grupo de mejora,

• centrar el proceso,

• analizar las causas,

• escoger las acciones para mejorar (intervenciones),

• monitorizar (evaluar la intervención).

Los proyectos de mejora son esenciales para el abordaje sistematizado de situaciones queafectan a procesos concretos. Por este motivo, el primer paso del proyecto es la identificación,definición y priorización de las áreas a mejorar. Una vez seleccionada la oportunidad oproblema, se estudian las causas de su mal funcionamiento. A continuación, se analizan lasposibles alternativas y, una vez implantadas, la mejora conseguida debe mantenerse. Lo másimportante no será resolver un problema concreto sino que cualquier persona sea capaz deutilizar este método.

[2.1] Seleccionar la oportunidad de mejora: identificación y priorización.

Instrumentos cuantitativos y cualitativos para la detección de situaciones

mejorables

Para mejorar es necesario identificar las situaciones susceptibles de mejora. La primera fasedel proyecto de mejora es la selección de la situación. Es decir, identificar errores, con lo quese aprende y, en consecuencia, se mejora.

[2.1.1] Identificación de oportunidades.

Existen diversos métodos que facilitan la identificación de aspectos mejorables. Éstos se basantanto en el estudio de la opinión del cliente (interno y externo) como en el estudio del proceso(y a veces, del resultado) o de la interacción entre ambos. Se clasifican en dos grupos:cualitativos (subjetivos, basados en percepciones) y cuantitativos (objetivos, numéricos).

Entre los métodos cualitativos destacan los grupales como la lluvia de ideas o brainstorming, elgrupo nominal de Delbecq y el grupo focal de discusión; las comunicaciones del profesional(problem report); la escucha y la observación activa; las encuestas de satisfacción de preguntaabierta; el análisis de reclamaciones y sugerencias del cliente; las entrevistas; y la opinión deprofesionales externos al centro de salud.

Entre los métodos cuantitativos destacan las encuestas de opinión y satisfacción preguntacerrada, la monitorización con indicadores y los métodos indirectos como el análisis dediferentes aspectos como el incumplimiento del tratamiento, de las visitas o de cambio demédico.


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Antes de decidirnos por uno u otro método, hay que considerar una serie de características,como la efectividad para identificar una oportunidad de mejora real (pocos falsos positivos), laeficiencia (cantidad de recursos que requiere) y la complejidad del método, la experiencia yaceptabilidad por parte de los profesionales y la disponibilidad de los datos requeridos.

No existe ningún método ideal y, en líneas generales, se complementan entre ellos. Lodeseable sería utilizarlos todos (o el mayor número posible), ya que cada uno de ellos identificaproblemas desde diferentes perspectivas o dimensiones de la calidad.

Una vez identificada la oportunidad de mejora o problema, se realiza un informe siguiendo unaserie de criterios con el fin de reducir las posibilidades de trabajar sobre temas erróneos. Elinforme debe presentar datos consensuados y propuestas claras, además de procurar nomencionar las causas ni las soluciones. Se definirán las oportunidades de mejora y procesosque estén a nuestro alcance, si es posible cuantificando la situación basal mediante algúnindicador.

[2.1.2] Herramientas para la identificación de oportunidades.

En este apartado se describen las herramientas más utilizadas en atención primaria para laidentificación de problemas:

[2.1.2.1] Lluvia de ideas.

El brainstorming o lluvia de ideas, por su sencillez, es uno de los sistemas más utilizados pararecabar información. Para su realización existen dos puntos esenciales: obtener las ideas decalidad a partir de la cantidad de ellas y no hacer juicios de valor. El grupo debe estar formadopor profesionales conocedores del tema en un número no superior a 10. Un moderador oresponsable del grupo expone la situación escribiéndola en un lugar visible. Al inicio de la

sesión se recuerda las reglas del método: los profesionales pueden intervenir siempre quequieran; aportan una sola idea cada vez; no pueden hacerse comentarios ni críticas sobreellas; unas ideas estimulan la aparición de otras por asociación, por lo que, cuantas más hayatanto mejor; no se coaccionará la libertad de los participantes ni se dificultará un procesocreativo que puede ser incompatible con un juicio crítico previo. Durante los episodios desilencio, el responsable del grupo puede aportar nuevas ideas o variaciones sobre el tema. Unsecretario registrará la información anotando en un lugar visible los distintos conceptos quevayan apareciendo. La duración aproximada de la sesión puede estar entre los 30-60 minutos.Se obtendrá un listado de todas las ideas. La principal ventaja de este método es que norequiere una preparación previa y es fácil de utilizar. Sin embargo, tiene el inconveniente de nopriorizar. Es una herramienta útil cuando no hay mucha experiencia en la toma de decisionesen grupo.

[2.1.2.2] Grupo nominal de Delbecq.

El grupo nominal de Delbecq es una técnica similar a la anterior pero más estructurada. Nosólo sirve para identificar problemas sino que permite al grupo su priorización. Entre susventajas destaca que permite la participación de personas con experiencias diversas, puedenexpresarse las opiniones sin necesidad de competir y aparecen muchas ideas sin estudioscomplicados. Su estructuración puede ser de gran ayuda para evitar la presión de losmiembros dominantes del grupo. Entre sus inconvenientes está la identificación de problemasmuy generales, el enfrentamiento de posiciones extremas y la subjetividad del propio método.

Puede realizarse en 2 sesiones, con un período de reflexión para la priorización individual.

Existe un moderador y un secretario que recoge la información. La secuencia es (120-210minutos):


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1) Introducción. El moderador explica la mecánica de trabajo al grupo y describe, de forma

clara, el enunciado de la pregunta. Con el fin de ganar tiempo es aconsejable que ésta seconozca con anterioridad. Debe estar escrita en lugar visible durante la reunión. (10-15minutos).

2) Listado individual de problemas. Los participantes realizan, en silencio, una lista individual

de problemas (de uno a 3 problemas) que responda a la pregunta planteada (20-30minutos).

3) Puesta en común de los listados. Se realizan diversas rondas en las que cada participanteenuncia un problema de su lista. Los problemas se escriben con las mismas palabras por elsecretario. No se permite hacer ningún comentario o gesto ante las diversas cuestiones quese plantean. Es conveniente establecer un límite en el número de problemas aportados porcada miembro para evitar el mayor peso específico de alguno de ellos, hecho que facilitaríauna intervención más frecuente en fases posteriores (20-30 minutos).

4) Discusión y elaboración de la lista de grupo. En esta fase se clarifican los enunciados deaquellos problemas que resultan ambiguos, se eliminan los que no responden a la preguntarealizada y se agrupan aquellos que son similares, pudiendo desglosar alguno de ellos en 2problemas distintos. De esta fase se obtiene un listado definitivo que debe ser sentido

como propio por todos los miembros del grupo (20-30 minutos).5) Priorización individual . Cada participante prioriza los distintos problemas mediante unmétodo de priorización preestablecido, según la importancia que otorgue directamente acada problema, en función de unos criterios determinados (10-20 minutos).

6) Suma de las prioridades. El moderador suma los valores otorgados por los miembros delgrupo a cada problema (5-10 minutos).

7) Discusión de las prioridades. Se discuten aquellas puntuaciones con mayor discrepancia,analizando las causas (30-75 minutos).

8) Lista de prioridades del grupo. Se vuelve a sumar la puntuación otorgada por cadamiembro obteniéndose el listado final de problemas (5-10 minutos).

[2.1.2.3] Grupo focal de discusión.

El grupo focal de discusión es una herramienta grupal utilizada sobretodo para obtenerinformación cualitativa de los clientes externos. Se basa en la obtención de informacióncualitativa de un grupo de clientes (entre 7 y 12) mediante una sesión estructurada. Losparticipantes del grupo son seleccionados en función del aspecto abordado. Se graba la sesióny, posteriormente, el moderador analiza la información. Tiene la ventaja de ser unaherramienta cualitativa que aporta mucha información si se seleccionan los clientes adecuados,y el inconveniente de que se trata de una técnica compleja, que requiere la participación de unprofesional entrenado en la conducción de grupos y el análisis de información cualitativa.

[2.1.2.4] La comunicación del profesional.

La comunicación del profesional es un método efectivo. El profesional está en relación directacon el proceso de la atención y es el mejor situado para identificar oportunidades de mejora.Es fundamental que exista una predisposición a buscar situaciones que puedan mejorarse,estar alerta para detectar errores, en definitiva, implicarse en la mejora de los procesos. Sevehiculizan estas detecciones con un circuito estable de recogida, análisis y respuesta (siemprepor escrito) de las notificaciones realizadas mediante una hoja específica de comunicación deoportunidades de mejora en la que cualquier miembro del centro de salud puede comunicar unposible problema. Es una de las herramientas que favorece la participación del profesional en lagestión de calidad. Tiene el inconveniente de la subjetividad y el posible uso con interesespersonales ocultos.

[2.1.2.5] La escucha activa y la observación directa.


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La escucha activa de la opinión del profesional y del cliente es un método sencillo y barato deobtención de oportunidades de mejora. Los clientes explican espontáneamente susexpectativas, percepciones y decepciones cuando están en el centro de salud. Muchos sonreacios a escribir sus motivos de insatisfacción, pero los verbalizan. Lo mismo sucede con losprofesionales, que manifiestan opiniones, quejas o sugerencias tanto en las conversacionesinformales como en las reuniones del equipo. Se trata de recoger incidentes, opiniones,

reclamaciones y sugerencias orales tanto de los profesionales como de los clientes, producidosdurante el proceso asistencial (en sala de espera, extracciones, consulta, urgencias,recepción). La escucha activa requiere personal sensibilizado ante la mejora de la atención alcliente, que esté atento a los incidentes y comentarios de los clientes y profesionales, y recojaesta información. Una simple hoja de registro puede ser de gran utilidad para recoger lasopiniones de aquellos que no las expresan por escrito. La principal ventaja es la simplicidad delmétodo. El inconveniente, su subjetividad.

La observación directa es un método similar al anterior. La observación directa de lo que leocurre a un cliente durante su recorrido por los procesos de la atención permite recogerinformación cualitativa sobre aspectos de mejora. Se puede poner un observador que siga a uncliente, sentarse en una sala de espera a observar o pasar por la experiencia de “ir a nuestro

médico de cabecera”. Al igual que el método anterior, es sencillo. Es más objetivo. Pero tieneel inconveniente de la necesidad del recurso del tiempo del observador.

[2.1.2.6] Las encuestas de satisfacción y opinión.

Las encuestas al profesional, además de permitir la monitorización de la satisfacción del clienteinterno, son útiles para identificar oportunidades de mejora en aspectos concretos de laatención. Igual sucede con la monitorización de la opinión y satisfacción del cliente externo.

Las encuestas de satisfacción y opinión pueden estar formadas por preguntas cerradas oabiertas. Las preguntas cerradas son útiles como indicadores en la monitorización de la opinióny satisfacción. Las preguntas abiertas aportan información cualitativa sobre los aspectos que

requieren un análisis más profundo y necesitan un laborioso proceso de análisis y agrupaciónde las respuestas, por lo que es recomendable limitar el número de cuestionarios a menos de100.

Se puede diseñar una encuesta nueva, si bien por la complejidad, es aconsejable adaptar a lascaracterísticas y necesidades de cada centro de salud, una ya existente y validada. Sinembargo, debemos ser cautos al adaptar encuestas, ya que un cuestionario útil en una zonapuede no serlo en otra. Si se decide construir una encuesta es importante conocer el punto devista de los clientes, por lo que es útil realizar estudios cualitativos previos (entrevistas, gruposfocales de discusión, estudio de reclamaciones y sugerencias).

Las encuestas aportan información del resultado de nuestra atención. El inconveniente, la

laboriosidad del método y el que las encuestas auto administradas sólo las responden losclientes que saben leer, lo que implica un sesgo de selección. Para minimizarlo, un profesionalpuede ayudar a leer preguntas y transcribir respuestas.

[2.1.2.7] Análisis de las reclamaciones y sugerencias.

Una reclamación traduce insatisfacción. El análisis de las reclamaciones de los clientes es unode los métodos más conocido para identificar oportunidades de mejora en los servicios. No sólodebe eliminarse la idea de que las reclamaciones representan un arma punitiva en contra delos profesionales, sino que se debe estimular su uso para conocer las quejas de los clientes ypoder identificar aspectos mejorables.

Si poner una reclamación es sinónimo de insatisfacción, las sugerencias son opiniones desituaciones que no han generado la insatisfacción suficiente como para derivar en una


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reclamación. Suelen ser anónimas y depositarse en buzones específicos, que deben ubicarse enun lugar adecuado y evitar los lugares de paso. Si el cliente se identifica es aconsejableresponder por escrito y agradecer su colaboración. Ventaja, la sencillez. Inconveniente, lasubjetividad y el poco hábito de realizar sugerencias en nuestro entorno.

Es necesario informar de la posibilidad de realizar reclamaciones y sugerencias mediante

carteles en lugares visibles y ayudar a transcribir la queja en los casos de clientes que tenganproblemas para expresarse por escrito. Es obligado analizar todas las reclamaciones paraidentificar áreas de mejora. Se debe responder de dicho análisis al cliente que reclama (porescrito o en entrevista). Además del estudio individual de cada reclamación es útil realizar unanálisis global del conjunto de las reclamaciones del centro de salud. Al codificar y agrupar pordiferentes áreas de atención se facilita la identificación de situaciones susceptibles de mejora.Sin embargo, en muchos centros de salud, el número de reclamaciones es pequeño por lo queeste análisis suele ser poco significativo. Es un método sencillo pero con el inconveniente deque las reclamaciones no justificadas identifican falsos positivos.

[2.1.2.8] Entrevistas.

Las entrevistas son una inestimable fuente de datos cualitativos y un instrumento muy válidoen la evaluación. Captan la perspectiva de la persona entrevistada sobre aspectos concretos yobjetiva cómo ve, vive y siente el cliente los servicios del centro de salud. Identifica problemaspercibidos y recoge sugerencias. Es una herramienta útil para obtener gran cantidad deinformación cualitativa desde la perspectiva del cliente sobre aspectos concretos. Comoinconvenientes destaca la necesidad de un profesional entrenado en técnicas de entrevista, queel análisis de la información que genera es complejo y que requiere un coste en tiempoconsiderable.

Según el grado de flexibilidad de la entrevista, se puede clasificar en: a) informal (laspreguntas surgen en el contexto normal de la conversación, sin determinar temas a tratar; b)semiestructurada (preguntas decididas y redactadas mediante guía; el entrevistador tiene

libertad para cambiar la secuencia o profundizar en alguna de las respuestas), c) estructurada,la secuencia y formulación de las preguntas está preestablecida y a todos los entrevistados seles formula las mismas preguntas y en el mismo orden.

[2.1.2.9] Monitorización con indicadores.

La monitorización con indicadores es un método cuantitativo de identificación de oportunidadesde mejora. Monitorizar es medir de forma periódica un aspecto de la atención, para lo que seutilizan los indicadores clínicos (criterios o normas con los que se compara una actuación oproceso). Deben monitorizarse (medirse) los aspectos más importantes de la atención de uncentro de salud para identificar situaciones mejorables. Los aspectos a monitorizar puedenpriorizarse según su frecuencia, gravedad y complejidad. Cuando alguna de las medidas(índice) supera un umbral predeterminado (estándar) indica que se está ante una posiblesituación mejorable que requerirá un análisis más profundo. La monitorización identifica deforma objetiva el nivel de calidad alcanzado. Para que un sistema de monitorización seaefectivo, debe ser completo, por lo que el coste en tiempo para la recogida de datos y suanálisis es elevado.

[2.1.3] Priorización de oportunidades

Una vez identificadas diversas situaciones mejorables es importante seleccionar por cuálempezar. Con los numerosos métodos de identificación se detectarán, probablemente, un grannúmero de problemas que, por cuestiones logísticas, no se podrán abordar a la vez.


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La determinación de prioridades es un proceso de toma de decisiones. Aunque la decisiónpuede tomarse de forma individual, el consenso en torno al problema priorizado es esencialpara favorecer la implicación de los profesionales afectados en su posterior resolución. Hacer lapriorización en grupo ayuda a tener en cuenta diversos matices y a tomar una decisión mejor ymás consensuada. Por ello, en general, se utilizan métodos grupales para decidir prioridades.

[2.1.4] Herramientas para la priorización de oportunidades.

Existen muchos métodos de priorización. Se comentan 3 de los más utilizados en atenciónprimaria: la ordenación simple, la comparación por parejas y la priorización según criterios. Losdos primeros, más simples y rápidos, son adecuados para acotar el número de oportunidadesde mejora a un máximo de 10, que permita la aplicación del tercero. La priorización segúncriterios, aunque más complejo, es más exacto, pues introduce la valoración según diversosaspectos acordados.

La ordenación simple es útil para una primera selección entre muchas situaciones, paraquedarse entre 5 y 10, que puedan priorizarse por otro método más exacto. Es la ordenación

simple, por intuición, de las situaciones mejorables detectadas, desde la que creemos másprioritaria hasta la que menos. Es sencillo, pero es el que más riesgo tiene de priorizaciónerrónea.

La comparación por parejas: si bien es más estructurado que el anterior, es también sencillo yrápido de aplicar. Permite reducir a un número menor los problemas identificados para poderpriorizarlos con métodos más exactos y fiables. Compara por pares los problemas detectados.Es decir, cada problema se compara con todos los demás. Se utiliza la matriz que permite lacomparación entre pares (figura 4). Se asigna una letra a las diversas situaciones mejorables.En cada una de las celdas de la matriz se coloca la letra de la situación que se consideraprioritaria de las dos que se entrecruzan correspondientes a la línea y columna de dicha celda.El número total de veces que se ha escogido cada situación se anota en el diagonal mayor dela matriz. La situación escogida en más ocasiones es la más prioritaria. Si la priorización sehace en grupo, se suma el número de veces que cada individuo ha seleccionado una situaciónmejorable para obtener el orden de prioridad del grupo. Es sencillo y rápido. Pero menospreciso que la priorización según criterios.

La priorización según criterios requiere un poco más de reflexión que la comparación porparejas, si bien es un método más exacto. Es recomendable utilizarlo con pocos problemas(menos de 10). La priorización según criterios es muy útil en los grupos nominales. Consiste envalorar, para cada situación, unos criterios preestablecidos. El grado de cumplimiento de estoscriterios (que puede ser ponderado o no) permitirá clasificar los problemas por orden deprioridad. De los tres métodos comentados, es el que aporta una priorización más fiable, perosu coste en tiempo es superior. Existen diferentes métodos basados en la priorización segúncriterios.

Clásicamente, en el método de Hanlon (tabla 3) se combinan criterios de importancia delproblema (magnitud y severidad del problema) con criterios sobre la capacidad para suresolución (eficacia de la solución y factibilidad de la intervención). En cada una de lassituaciones priorizadas se determina el grado de cumplimiento de estos criterios con unavaloración subjetiva de una escala predeterminada. Después se aplica la ecuación: (magnitud+ severidad) * eficacia * factibilidad. A más puntos, más prioritaria es la situación a mejorar.

Sin embargo, en el momento de la priorización, los problemas todavía no han sido analizados yes posible que se desconozca la factibilidad de mejora. Si se incluyen criterios de factibilidad,éstos pueden no corresponderse con la realidad. Así, la Societat Catalana de Medicina Familiar iComunitària recomienda que se utilicen sólo criterios de importancia del problema (tabla 4).

[2.2] Escoger el grupo: selección del equipo de mejora


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La mayoría de oportunidades de mejora requieren de un análisis más profundo. Implicar en lamejora de procesos a los profesionales que mejor los conocen es uno de los puntos clave en lagestión de la calidad. Una vez se ha identificado y seleccionado una oportunidad de mejora,debe escogerse a un grupo de individuos cercanos al proceso para que lo estudien. A estegrupo de profesionales se les denomina equipo de mejora.

El equipo de mejora tiene la misión de transformar en resultados las oportunidades de mejoraseleccionadas previamente. Están integrados por individuos conocedores o implicados en elproceso, interesados y motivados por la mejora, comprometidos con la participación y ladinámica de las reuniones, con capacidad de diálogo, tolerancia, respeto, perseverancia y conestabilidad en el trabajo. El número de integrantes está entre 3 y 8 individuos (para asumircierta carga de trabajo). Suelen ser grupos “temporales” que existen mientras se aplica unproyecto de mejora concreto, aunque también pueden ser fijos, si se trata de procesoscomplejos. Es aconsejable que sean “multidisciplinarios”, formados por personas de diversoscolectivos del centro de salud e implicados en el tema a mejorar. La participación en un equipode mejora es obligatoria, pues forma parte de las responsabilidades inherentes al trabajo enequipo. Sin embargo, es recomendable conseguir la participación de los profesionales de forma

voluntaria, ya que su implicación en el proyecto es mayor. El grupo no está cerrado, por lo quese permiten altas y bajas por desmotivación o aportación escasa.

[2.2.1] Aprendizaje práctico

Los componentes del grupo de mejora requieren un aprendizaje práctico. Este se realiza tantocon la formación teórica necesaria en cada caso (sobre los principios de la mejora, técnicas yherramientas para definir y solucionar problemas y habilidades para comunicarse y trabajar enequipo), como con la posibilidad de aplicar estos conocimientos en el terreno práctico,mediante la participación en el proyecto de mejora. Con el aprendizaje práctico aumenta laactitud positiva ante el cambio; la aptitud para realizarlo; la motivación para hacerlo enequipo; a corto plazo, se consigue abordar y/o mejorar un tema real; a medio plazo, sepotencia un grupo de personas para que irradien esta nueva capacidad de la organización.

[2.3] Centrar el proceso a mejorar.

Una vez identificado el problema y seleccionado el equipo de mejora es necesario centrar elproceso a mejorar, definirlo y encontrar el problema clave. Se trata del diagnóstico delproblema, es decir, el estudio de como se realiza el proceso para encontrar los puntos débiles:a) identificar los procesos afectados y estimar su influencia en la situación, b) identificar elproceso clave, en el que conviene centrar la mejora, c) ver posibilidades de acción ypriorización, y d) determinar un indicador que permita mantenerlo bajo control durante elestudio.

Es frecuente cometer el error de definir la oportunidad de mejora como una solución, en lugarde hacerlo como un síntoma. Es conveniente un diagnóstico exacto de la situación antes deaplicar cualquier solución. Para definir el problema podemos ayudarnos del gráfico de recogidade datos, el diagrama de Pareto, el diagrama de flujo y otras representaciones gráficasdescritas en este capítulo. Mejorar el proceso clave identificado debe estar a nuestro alcance.Debemos poder influir de forma significativa en la situación mejorable. Al final de esta etapadebe quedar claro el objetivo del equipo de mejora, la situación actual y el proceso a abordar.

[2.4] Analizar las causas

Una vez definida la situación y el proceso que se debe analizar, deben buscarse las causas queproducen su mal funcionamiento, lo que se conoce como identificar y aislar la raíz del

problema. Un mismo síntoma puede estar producido por múltiples causas. Es convenienteidentificarlas y medir la influencia de cada una de ellas para tratar aquellas más frecuentes. La


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mayoría de oportunidades de mejora presenta más de una causa, que pertenece a alguno deestos tipos: causas que dependen de los clientes externos, del profesional, de la organizacióninterna, por falta de recursos y estructurales, de la organización externa.

Para el análisis de las causas pueden utilizarse las herramientas que se describen en elsiguiente apartado (diagrama de Ishikawa, diagrama de flujos, diagrama de Pareto). Se debe

ser capaz de responder a las preguntas: ¿qué está fallando?, ¿dónde? y ¿cómo lo sabemos?Para facilitar el análisis de las posibles causas es útil clasificarlas en los grupos siguientes:

Causas que dependen de los clientes: son las debidas al cliente, de forma exclusiva, sinfactores que dependan del profesional o de la organización. Tienen que ver con el nivel culturaly socioeconómico de la población, su capacidad de auto cura y su estado de salud.Acción de mejora: Son causas con un abordaje difícil, pero a las que nos podemos adaptar. Esnecesario revisarlas y determinar si sólo dependen del cliente.

Causas que dependen del profesional: suelen ser por dos motivos: déficit de actitud o decompetencia del profesional (falta de conocimientos o habilidades). En ocasiones, cuandoafectan a un grupo de personas, es difícil saber si dependen de ellas o de la organización.

Acción de mejora: Las causas por falta de conocimientos o habilidades técnicas se solucionancon formación y entrenamiento. El déficit de actitud es de solución más complicada. A pesar deque reconocer su existencia puede generar conflictos dentro del equipo, se deben afrontar condiálogo, justificaciones razonadas, buen entendimiento y paciencia. Las medidas punitivas oincentivadoras no son comunes en nuestro sistema sanitario público.

Causas que dependen de la organización interna: estrategias internas, protocolos yprocedimientos consensuados, distribución de funciones y responsabilidades, circuitosorganizativos, horarios y adecuación de los servicios a las necesidades de la población.Acción de mejora: Las causas organizativas son las más frecuentes y de solución másasequible. Aunque puede costar implantar un cambio organizativo, una vez se ha conseguidodura más en el tiempo. Es frecuente que se asocien a otras de actitud, complicando su

solución.Causas por falta de recursos y estructurales: Son las causas por déficit de estructura o derecursos materiales (dietas, recetas, instrucciones escritas, material diagnóstico, de oficina,sistemas de registro, material clínico fungible, etc.).Acción de mejora: Es necesario saber si se puede o no modificar estas causas. Es frecuentehallar algún déficit que se supone estructural y, en realidad, deberse a un desaprovechamientode los recursos existentes en el centro de salud por causas organizativas, inadecuación o malestado de lo que se tiene. En la mayoría de centros de salud es difícil diferenciar estas causasde las de organización externa que, en definitiva, es la que decide comprarlos o financiarlos.

Causas que dependen de la organización externa: estrategias, procedimientos o circuitosorganizativos de otros niveles de la organización sanitaria (servicio de atención primaria,servicios centrales, hospital, profesional de referencia, etc.).Acción de mejora: por definición, no se pueden solucionar desde el propio equipo de atenciónprimaria ya que dependen del exterior. Aún así, estas causas deben comunicarse a quien tengala responsabilidad de decisión de la situación y proponer soluciones.

[2.4.1] Herramientas para el análisis de oportunidades.

Para analizar problemas se utiliza el diagrama causa-efecto, el de flujos y el de Pareto.

El diagrama causa efecto de Ishikawa sirve para desplegar una gran cantidad de informaciónsobre un problema (efecto) de forma condensada y organizada e identificar las causas o

factores que contribuyen a él agrupándolos en categorías o clases. Debido a su representacióngráfica también se denomina diagrama en espina de pez (figura 5).


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Entre sus ventajas destaca el que ayuda al trabajo de equipo, los puntos de vista de unospueden sugerir otros a los demás, profundizando en el conocimiento del proceso al serestudiado de forma global. El diagrama de causa-efecto ayuda a generar de formaestructurada las teorías acerca de las causas de error en el proceso. El principal inconvenientees que no cuantifica, es subjetivo.

Para crear el diagrama: Se pone el efecto a la derecha de la espina principal. Se escriben lascategorías escogidas en las espinas secundarias. Mediante una lluvia de ideas con implicadosen el proceso se generan opiniones sobre las posibles causas que se ordenan en el diagramade Ishikawa en la categoría correspondiente. Debemos preguntarnos el "por qué" de las causaspara no quedarnos en puntos intermedios, lo que se conoce como peeling the onion. Si hacefalta, se añaden o se retiran ramas de la espina inicial con objeto de identificar todas lascausas posibles. Una vez desplegado se escogen las causas o grupo de causas que debeneliminarse (si es un problema), o ser puestas en marcha (si es una iniciativa de mejora).Posteriormente se establece un plan de comprobación y recogida de datos y se analiza lainformación recogida y priorizada sobre la base de facilitar la corrección del problemaestudiado.

Un diagrama de flujo es un gráfico en el que se representa de forma estructurada la secuenciade todos los pasos que constituyen un proceso. Nos dice cómo, cuándo y quién lo realiza, ydónde se produce cada paso específico. Sirve para identificar puntos conflictivos yoportunidades de mejora. Es una de las herramientas más útiles en la mejora de procesos, yaque aporta una visión al detalle de cada uno de los pasos y/o acciones que los forman. Lospasos a seguir son: formación de un equipo de mejora que lo conozca a fondo, es decir, que lointegren miembros de todos los colectivos implicados; delimitar inicio y final del proceso.Cuanto más largo, sea más complejo será su análisis; hacer primero un esquema general delproceso y después uno detallado de todos los pasos que se producen en él; buscar aquellosque no sean necesarios y reducir el tiempo de cada uno de ellos. En general, se eliminaránaquellos que no sean operaciones.

Diagrama de Pareto: se basa en el principio de Pareto: "Aunque un gran número de factoresindividuales contribuye a un efecto, relativamente pocos de ellos ocasionan la mayor parte delefecto". Este pequeño grupo de causas responsables de la mayor parte del efecto se denomina"pocos vitales" (vital few), para diferenciarlos del resto, los "muchos útiles" (useful many). Seconoce como la ley del 20-80: el 20% de las causas originan el 80% de los problemas. Esdecir, si solucionamos este pequeño porcentaje, habremos resuelto la mayor parte de losproblemas, rentabilizando al máximo los recursos disponibles. Es un método gráfico parapriorizar desde un punto de vista cuantitativo, pero requiere datos (tiempo para recogerlos).Los pasos a seguir: a) seleccionar las distintas causas que contribuyen al problema, b)cuantificar la importancia de cada una de ellas, c) con el valor relativo sobre el total de causas,construir un diagrama de barras ordenando las causas de más a menos frecuencia, d) porencima del diagrama de barras crear un diagrama lineal, suma de las distintas frecuenciasrelativas hasta llegar al 100% (figura 6) y e) priorizar las causas que contribuyen a unafrecuencia relativa superior a 60-80%.

Las hojas de recogida de datos: los datos son valores numéricos que reflejan hechos y lasdecisiones deben tomarse sobre datos concretos, fiables y objetivos. Los datos se debenrecoger y anotar con una finalidad definida y evitar recoger datos de forma indiscriminada.Deben recogerse de forma ordenada y clara, en plantillas e impresos diseñados de formaadecuada, con instrucciones claras que eviten posibles interpretaciones erróneas, de forma quese anoten los datos para que se facilite el análisis posterior. No es aconsejable pasar los datos

“a limpio”, ya que es una pérdida de tiempo y una fuente de errores. Vale más un datoaproximado a tiempo que muy exacto demasiado tarde. Es importante, no obstante, evitarrecoger información que no se utiliza para nada, es una pérdida de tiempo y dificulta la

localización de datos útiles.


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Otras representaciones gráficas son los histogramas (cuando se trata de representar lavariabilidad que presentan unos datos), el diagrama de sectores (representa un conjunto dedatos según su origen o categoría), el diagrama de barras (se pueden utilizar con la mismafinalidad que el diagrama de sectores y son útiles cuando se trata de comparar dos situacionesdiferentes) y el diagrama lineal que se utiliza en la monitorización (indicadores de calidad).

[2.5] Escoger las acciones

Una vez se tienen las causas identificadas se debe escoger la acción que las neutralice osolucione. Para ello es necesario considerar las distintas soluciones y alternativas,implementarlas y probarlas, prevenir las averías y valorar las ayudas y resistencias al cambio.Para implementar las acciones es preciso implicar a todo el personal afectado, forme o no partedel equipo de mejora, dejar el tiempo que sea preciso, mantenerse concentrado a lo largo deltiempo, trabajar estrechamente junto al líder del grupo y tratar siempre a la gente de formadigna.

Es importante que los cambios inducidos por los equipos hagan que los procesos sean estables,

que se reduzca su variabilidad y que el resultado obtenido mejore los resultados anteriores.[2.5.1] Herramientas para la implantación de acciones para la mejora

El análisis de soluciones alternativas sirve para escoger la solución adecuada a cada causaidentificada. Se obtiene una lista de posibles soluciones mediante lluvia de ideas. Se puedeutilizar una matriz similar a la descrita en la selección de oportunidades de mejora para lapriorización por criterios (tabla 4). En la primera columna se colocan las causas por orden defrecuencia de presentación. En la siguiente columna, al lado de cada causa, se colocan lassoluciones propuestas, una solución por celda. En la siguiente columna, al lado de cadasolución se registran las acciones a realizar. Se pondera cada solución (escala de 1 a 4) enfunción de los siguientes criterios: efectividad de la solución: ¿qué potencial tiene la solución

para eliminar la causa?; eficiencia de la solución: ¿los beneficios que se obtendrán superan elcoste de la solución (en dinero, en esfuerzo, en tiempo para la adaptación, en caos)?;factibilidad de la solución: ¿es posible en nuestro centro, tenemos los recursos necesarios, esracional y legal?; aceptabilidad de la solución: ¿lo aceptarán los clientes, profesionales ydirección? Se obtiene la priorización multiplicando los cuatro números de cada solución. Es unmétodo simple de aplicar. Pero se tiende a no utilizar esta fase y aplicar las mejoras de formaintuitiva.

El análisis de averías sirve para anticiparse a los problemas que pueden presentar lassoluciones escogidas y prevenirlos mediante una estrategia planificada (acción prevista). Engeneral, siempre se puede aplicar. Se puede utilizar una matriz en la que se colocan lassoluciones escogidas en la primera columna. Mediante una lluvia de ideas o revisando la

experiencia previa, se determinan qué problemas (averías) pueden presentarse en algúnmomento de la implantación de cada solución. Se decide las acciones a realizar cuando sucedala avería.

El análisis de ayudas y resistencias al cambio sirve para identificar todas las fuerzas que seoponen o favorecen cada una de las soluciones identificadas. Esto permite establecer unaestrategia que potencie las fuerzas positivas y neutralice las negativas. La ventaja es que esmuy simple de aplicar y el inconveniente es que puede tener un alcance limitado. Los pasosson: a) identificar la solución, b) obtener las fuerzas a favor y en contra mediante lluvia deideas, c) clasificarlas según su potencia en alta mediana o baja, d) aparejar las que sonsimilares en una matriz de dos columnas, e) preparar una estrategia para neutralizar lasfuerzas negativas y potenciar las positivas. En general, resulta más efectivo neutralizar fuerzas

negativas de resistencia al cambio.[2.6] Monitorizar.


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La monitorización es el ejemplo de una mejora de la calidad sin punto final, donde siempre sepuede mejorar, incluso lo que hacemos bien. La mejora de la calidad no finaliza con laimplantación de las soluciones. Falta comprobar el efecto del proyecto de mejora mediante elseguimiento o monitorización de la oportunidad seleccionada, para aseguramos que tenemos elproceso bajo control y que las acciones escogidas son las adecuadas.

Es importante informar periódicamente de la situación para el conocimiento del resultado denuestro esfuerzo. Los procesos tienden a empeorar si no adoptamos las medidas necesariaspara mantener los beneficios obtenidos. Para hacerlos duraderos es necesario comprobar elfuncionamiento del nuevo proceso y preguntarnos si la solución a la que hemos llegado a partirdel análisis del proceso, ¿es aplicable a través del tiempo a la realidad del día a día?. Para elloes necesario monitorizar. En este punto pasamos del concepto de "proceso de mejora de lacalidad" al de "control de la calidad", es decir, del esfuerzo de mejorar los procesos al demantenerlos estables y predecibles en los niveles de mejora conseguidos. La función delcontrol será hallar los primeros indicios de zozobra y descubrir aquellas causas de variaciónimpredecibles.

[2.6.1] Herramientas para la monitorización

La monitorización se realiza mediante unos parámetros denominados indicadores que soncriterios o normas con los que se compara una actuación o proceso.

Los indicadores son valores que miden el nivel de calidad alcanzado en un producto o procesodeterminado a lo largo del tiempo. Sirven para seguir la evolución del nivel de calidad de unaforma cuantificada y objetiva. De esta forma se puede saber si se está mejorando, o alcontrario, no se obtienen buenos resultados. Es necesario establecer unos objetivos de calidadpara poder comparar la evolución de los indicadores. Es aconsejable que los objetivos seanalcanzables (para evitar frustraciones) pero también estimulantes (que alcanzarlos requieracierto esfuerzo). Tienen la ventaja de la objetividad y el inconveniente de la subjetividad.Es necesario identificar una medida fiable (indicador) de la evolución del problema que se estátratando. Se deben establecer los procedimientos de medida, la periodicidad, cómo sepresentan los resultados a lo largo del tiempo y a quién distribuir esta información. Sedetermina un umbral o estándar que debe cumplir el indicador. En caso de incumplimiento, nosindica una posible oportunidad de mejora que requerirá un análisis más profundo.La evolución del indicador en el tiempo nos indicará la existencia, o no, de un proceso estable,y nos alertará cuando pueda estar produciéndose una causa extrasistémica (externa al sistemao proceso analizado) que dispare la actividad del indicador.

Cada proceso tiene un porcentaje de errores como consecuencia de sus características. Enestas ocasiones, para conseguir mejorar se debe revisar el proceso, en su globalidad.


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TABLAS Y FIGURAS

Figura 1. Gestión global de la calidad: gestión de los principios de

excelencia.

Los principios de la excelencia expresados como parte

Conceptos Sobre Mejora de La Calidad Davins

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