Condrosarcoma

El condrosarcoma es un tumor maligno de células productoras de cartílago.

Es el segundo tumor óseo maligno en orden de frecuencia, y supone el 10-

20% de todos los tumores óseos.

Pueden ser primarios (80% de los casos) o secundarios que resultan, en su

mayor parte, de la malignización de tumores benignos preexistentes.

Es menos común y menos agresivo que el osteosarcoma.

Estadiaje:    

Lo más frecuente es que se presente como una lesión de bajo grado

intracompartimental. 

Son lentos para metastatizar y pueden crecer hasta inmensas proporciones.

El tumor tiende a destruir el hueso y extenderse en los tejidos blandos. 

El tumor puede invadir los vasos sanguíneos y producir tapones de tumor

intravascular largos que pueden extenderse al corazón y las arterias pulmonares. 

La proporción de supervivencia a largo plazo de pacientes tratados de

condrosarcoma está entre 50-75%.

La forma primaria ocurre más a menudo en los hombres entre 50-60 años de edad

(mientras que el osteosarcoma ocurre entre 20-30 años de edad). 

Pronóstico

El pronóstico es variable y depende de la agresividad biológica del tumor. El

tratamiento debe basarse en un diagnóstico precoz y exacto, con una biopsia

generosa, correctamente planeada y ejecutada, la determinación precisa de

la localización del tumor y su resección completa con márgenes amplios con

un manguito de tejido normal. La quimioterapia y la radioterapia no son muy

eficaces en estos tumores.

Los factores pronósticos más importantes son:

El tipo de cirugía (márgenes). Se ha demostrado que la incidencia de

metástasis, recurrencia local y muerte secundaria al tumor es

significativamente más elevada en los pacientes  con incisión marginal o

incompleta del tumor.

Localización. Las lesiones localizadas en la pelvis son de peor pronóstico

por diagnóstico más tardío y resección más dificultosa.

El grado histológico del tumor. Es un factor predictivo importante en el

comportamiento del tumor, si bien es difícil diferenciar, en ocasiones ,

tumores de alto  y bajo grado, incluso con muestras abundantes.

La determinación del grado histológico es subjetiva, por lo que se han

intentado encontrar métodos objetivos para poder establecer el pronóstico

con más fiabilidad. Estos métodos están basados en la investigación de la

síntesis y el contenido de ADN, citometría de flujo, marcadores moleculares

(p53, MIB-1, src o ERB-1), proliferación celular, citogenética,

histomorfometría y clasificaciones radiográficas. Así Lee et al. observaron

una relación significativa entre contenido en ADN, aneuploidía y tasas de

metástasis y muerte secundaria a la enfermedad

Clasificacion

Se pueden clasificar de varias formas, de acuerdo con el origen, la

localización y el grado histológico.

1. De acuerdo con el lugar donde se originan:

Primarios: central o convencional, juxtacortical, mesenquimal, diferenciado,

condrosarcoma de células claras.

Secundarios: central encondroma, encondromatosis múltiple - enfermedad

de Ollier, síndrome de Maffucci, periférico osteocondroma,

osteocondromatosis múltiple.

2. De acuerdo con la localización: central medular y periférico

3. De acuerdo con el grado histológico:

Bajo: 1er. Grado.

Intermedio: 2do. Grado.

Alto: 3er. Grado.

Sexo

La proporción sexo masculino y sexo femenino es similar y no existe

predilección entre la raza blanca o negra.

Edad

El CC predomina en la quinta y sexta década de la vida. Es un tumor muy

raro por debajo de los 45 años aunque se han reportado casos, incluso en

niños. Por otra parte el condrosarcoma secundario (CS) se presenta en

edades más tempranas

Localización: 

La pelvis, el fémur proximal, y la cintura escapular (mientras que el

osteosarcoma ocurre  más a menudo alrededor de la rodilla). 

Cuando el condrosarcoma ocurre en la pelvis, es a menudo de alto grado,

diagnosticó tardío, y tiene un pronóstico pobre.   

El condrosarcoma secundario ocurre en aproximadamente 25% de los casos. 

Es una transformación maligna de un encondroma u osteocondroma

preexistente.    

Variantes de Condrosarcoma:

Se subdivide en diversas formas en las que se incluye:  

1. El grado histológico  

De estas clasificaciones la que mayor utilidad tiene en cuanto el pronóstico

es la basada en el grado histológico. El sistema de clasificación histológica

se divide en tres grados según la celularidad, la atipia y el pleomorfismo.

1. Bajo (grado 1), La graduación se basa en la apariencia histológica del

tumor; los tumores que se parecen mucho al cartílago normal son de

bajo grado (grado1), y tienen el menor riesgo de producir metástasis,

su crecimiento es lento y se asocian con una supervivencia de más

del 90%  a los cinco años.

2. Medio (grado 2) Este y el siguiente tienen un menor parecido al

cartílago normal, se comportan más agresivamente y tienen mayor

potencial de dar metástasis.

3. Alto (grado 3).  Tienen un riesgo más alto de dar metástasis y es,

probablemente el único que llega a metastatizar. La tasa de

supervivencia de este tipo y del anterior, a los 5 años, se sitúa entre el

40-50%.Un tipo de condrosarcoma que tiene un riesgo más alto de la

metástasis que un condrosarcoma grados 3 es el

llamado condrosarcoma desdiferenciado. Se trata de un tipo raro que

se genera en una lesión benigna de cartílago o de un condrosarcoma

de bajo grado. Tiene un mal pronóstico, ya que la tasa de

supervivencia a los 5 años es del 20-30%.

4. Condrosarcoma límite o border line (grado 1/2). Es un condrosarcoma

difícil de distinguir de lesiones benignas como el encondroma y tiene

una evolución poco agresiva.

Hay unos subtipos histológicos: condrosarcoma de células claras,

mesenquimal, de la base del cráneo, y de los tejidos blandos.  

Pese a la relación evidente entre el grado histológico y el pronóstico, es muy

difícil predecir la evolución clínica del condrosarcoma. Pritchard et al.

Comunicaron que el diagnóstico histológico de los condrosarcomas es difícil

incluso con muestras abundantes de distintas zonas de la lesión. Lee et al.

no encontraron relación significativa entre el grado del tumor y la aparición de

recurrencia local y las metástasis.

2. Su origen. Si es primario o secundario.  

Los condrosarcomas primarios aparecen de novo y no se asocian a una

lesión preexistente, mientras que los secundarios se levantan televisiones

preexistentes benignas del cartílago que pueden ser un encondroma, una

exostosis osteocartilaginosa un fibroma condromixoide, una condromatosis

sinovial, un condromas periostal, o incluso un condroblastoma. Sólo los

pacientes con exostosis osteocartilaginosa hereditarias múltiples o

encondromas múltiples (enfermedad de Ollier) tienen un riesgo reconocido

de desarrollar un condrosarcoma secundario. Schwartz et al. informo que la

proporción de pacientes con enfermedad Ollier que desarrollará un

condrosarcoma es del 25% en la edad de 40 años. Los pacientes con

enfermedad de Maffucci (encondromas múltiples y hemangiomas) tienen

100% del riesgo de desarrollar un tumor maligno (sarcoma o carcinoma)

durante su vida. Los condrosarcomas secundarios que se levanta de una

exostosis osteocartilaginosa tienen mejor pronóstico que otros

condrosarcoma y raramente dan metástasis; de hecho, las únicas metástasis

de condrosarcoma que surge de una exostosis osteocartilaginosa solitaria

han sido aquellas aquellos con un grado histológico alto o un componente

desdiferenciado. Una exostosis osteocartilaginosa que aumenta de tamaño

en una adulto debe ser resecada, no debido a su potencial metastático, sino

a su efecto local y a su riesgo pequeño de desarrollar un condrosarcoma

desdiferenciado. La resección debe ser completa y la cubierta cartilaginosa

no debe violar ser durante la resección ya que esto puede aumentar el riesgo

local de recurrencia.  

3. Su localización en el hueso: central o periférico.  

Los condrosarcomas centrales aparecen desde del medular y los periféricos

surgen de la superficie del hueso. Para los propósitos prácticos, sólo los

condrosarcomas secundarios necesitan ser subdivididos en central periférico;

los condrosarcomas primarios casi siempre son centrales. La mayoría de los

condrosarcomas periféricos son secundarios a una exostosis

osteocartilaginosa, y los condrosarcomas centrales secundarios casi siempre

derivan de un encondroma el tratamiento y pronóstico de los

condrosarcomas secundarios centrales son idénticas a las del

condrosarcoma primario.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscopia

Se observa la naturaleza cartilaginosa de la lesión. Tiene una apariencia lobulada

compuesta de nódulos hialinos translúcidos parecidos al cartílago normal. La

naturaleza lobulada de la lesión es acentuada por la intensa mineralización.

Las áreas de mineralización son opacas, blancas o granulosas y amarillas.

El tumor también puede ser de consistencia blanda y mixomatosa donde además

puede aparecer hemorragia y necrosis. La presencia de tejido hemorrágico, friable

y gris con apariencia sarcomatosa es altamente indicativo de un condrosarcoma

de alto grado histológico.

Microscopica

Puede tener varios grados:

Grado 1: las características citológicas son similares al encondroma. Las

diferencias microscópicas son mínimas. La celularidad es mayor al encondroma

con una mayor existencia de núcleos dobles. Es muy importante apoyarse en la

clínica y la radiología muy especialmente la presencia de erosión endostal.

Grado 2: se caracteriza por un definido y uniforme aumento de la celularidad. Las

células están más o menos distribuidas en la matriz cartilaginosa. Los

condrosarcomas grado 2 son tumores locales agresivos con un gran potencial de

recurrencias locales, aproximadamente de 10 a 15 % hacen metástasis.1,2

Grado 3: se caracteriza por una alta celularidad, atipia nuclear prominente y la

presencia de mitosis. Son tumores altamente agresivos de crecimiento rápido y

alto potencial de metástasis.

Cuadro clínica

El dolor es el síntoma más frecuente y es de forma sorda e intermitente. Se

presenta durante el reposo y en ocasiones es más severo en horas de la noche.

Los síntomas pueden durar desde meses hasta años. Cuando se localiza en la

región cercana a las articulaciones también puede afectar la movilidad de la

articulación vecina.

El aumento de volumen local ocurre como consecuencia de la expansión ósea o

extensión a los tejidos blandos vecinos.1

Diagnostico diferencial

1. Osteosarcoma condroblástico: el condrosarcoma generalmente se observa

en pacientes con más de 50 años y son raros en el adolescente. El osteosarcoma

condroblástico presenta imagen de formación ósea al nivel de periostio, así como

la imagen de sol radiante que son raras en el condrosarcoma.

2. Encondromas: es muy difícil de diferenciar del condrosarcoma de bajo grado

tanto desde el punto de vista clínico, radiológico como histológico. Por eso es de

vital importancia valorar factores como la edad, presencia de dolor característico

del condrosarcoma y si es detectado de forma accidental o no, porque el

encondroma es una lesión generalmente asintomática, localizada en los huesos

tubulares cortos como los de la mano; en la radiografía se observan como lesiones

pequeñas (menores de 5 cm) y no afectan la cortical del hueso ni los tejidos

blandos vecinos. Por otra parte el condrosarcoma presenta síntomas, es en

general mayor que 5 cm y afecta el endostio causando erosión. Desde el punto de

vista histológico el encondroma tiende a ser menos celular con una matriz

condroide uniformemente hialina, además la calcificación de la matriz puede ser

abundante.

El núcleo en los nódulos cartilaginosos benignos, son pequeños, uniformes,

redondos y tienen una densidad de cromatina homogénea. Las células

multinucleadas son más frecuentes en el condrosarcoma que en el encondroma.

La matriz del condrosarcoma muestra cambios mixoides prominentes y el tumor

tiende a infiltrar el espacio intertrabecular.

3. Displasia fibrosa con diferenciación cartilaginosa abundante: las

características de la radiografía de la displasia fibrosa es que afecta varias zonas

del esqueleto, además desde el punto de vista microscópico esta lesión muestra

una secuencia de osificación encondral que se asemeja a la placa de crecimiento,

lo cual no es encontrado en el condrosarcoma.

4. Callo fracturario: la ausencia de anaplasia microscópica del tejido reparador constituye la principal diferencia

CONDROBLASTOMA:

El condroblastoma, llamado también tumor de Codman, es un tipo de tumor benigno poco frecuente ( menos del 1% de los tumores oseos primarios) que se origina a partir del cartílago.Suele aparecer en pacientes jóvenes adolescentes con una proporción hombre/mujer de 2:1.

El cartílago es el tejido conectivo cartilaginoso especializado que tienen los adultos y a partir del cual se forman todos los huesos. El cartílago desempeña un papel importante en el proceso de crecimiento. Existen diversos tipos de cartílago presentes en todo el cuerpo.

Por lo general, el condroblastoma suele afectar a los extremos de los huesos largos de los brazos y las piernas, de la cadera, del hombro y de la rodilla, con una predilección muy marcada por las epífisis y apófisis

INCIDENCIA Y DATOS DEMOGRÁFICOS:

Este tumor ocurre con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, con una edad media de presentación alrededor de los 20 años pero también pude apectar a niños. El comportamiento asociado al condroblastoma puede ser distinto al de la mayoría de los tumores benignos, llegando a incluir metástasis pulmonar así como invasión local de hueso y tejidos blandos.

SÍNTOMAS Y PRESENTACIÓN:

Los pacientes se quejan de dolor en alguna articulación que no responde a medicamentos antiinflamatorios. Eventualmente aparece hinchazón o una masa, tiene una apariencia redonda lobulada, compuesto de tejido blando de tono gris rosáceo y apariencia granular. De estar presente, el fluido quístico es de color rojiz

HISTOLOGIA:

El condroblastoma debe diferenciarse del condrosarcoma y del tumor de células gigantes. Como ocasionalmente presenta grandes núcleos de tamaño y forma variable, junto con la presencia de figuras amitóticas, pueden indicar malignidad.

Como las células gigantes pseudoosteoclásticas forman parte del patrón histológico del condroblastoma, estando presentes particularmente en los bordes de las áreas condroides de este tumor, esto puede confundir con el tumor de células gigantes. Las células gigantes del condroblastoma, se pueden distinguir de las mismas células del tumor de células gigantes por la apariencia redonda de las primeras, en contraste con la apariencia fusiforme de las células del estroma del

tumor de células gigantes. La presencia de áreas condroides indica la naturaleza cierta del tumor. Si a pesar de eso existen dudas, la tinción de la matriz con fucsina-aldehído en un pH de 1.0 es útil, especialmente cuando se combina con la proteína S-100. La matriz condroide del condroblastoma se tiñe de púrpura con aldehído-fucsina. La tinción con proteína S-100 está presente en el citoplasma del condroblastoma pero está ausente en las células mononucleares del tumor de células gigantes.

El condroblastoma está compuesto por nódulos de matriz cartilaginosa bastante madura rodeados por tejido celular abundante, relativamente indiferenciado, compuesto por células redondas y poligonales pseudocondroblásticas. En los bordes de las áreas diferenciadas, hay usualmente células tipo osteoclástico o condroclástico. Las células de pequeño tamaño son globulosas y poliédricas, de contornos citoplasmáticos nítidos. Los nucleolos son redondos, bien coloreados, a menudo con nucleolo evidente. Entre las células, las fibrillas colágenas son escasas y la sustancia fundamental aún más. Se ven diseminados algunos núcleos pequeños de calcificación. Las sales calcáreas se incrustan en la sustancia intercelular y en las mismas células, formando una delicada red hexagonal pericelular que provoca la degeneración y la muerte de las células.

Son frecuentes la actividad mitótica y necrosis. Las células tumorales están rodeadas de una cantidad escaza de matriz hialina que se deposita con una configuración en encaje. Los nódulos de cartílago hialino bien formado son infrecuentes de modo característico. Cuando se calcifica la matriz produce un patrón de mineralización característico en malla de alambre de gallinero.

Las metástasis pulmonares no muestran histológicamente evidencia de malignidad, no obstante se ha aportado algún caso de transformación maligna.

APARIENCIA RADIOGRÁFICA Y ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS AVANZADOS:

El diagnóstico de condroblastoma puede realizarse a base de radiografías, tomando en cuenta la edad del paciente y localización de la lesión. La localización más común del condroblastoma es en la epífisis. La lesión es de tipo lítica con márgenes definidos y puede llegar a ser de 1 a 6 cm en tamaño. Expansión y ensanchamiento del hueso cortical puede estar presente. La lesión puede tener calcificaciones finas punteadas o en forma de anillos. En 20% de los casos puede haber quistes cuyo volumen es determinado a través de estudios de resonancia nuclear magnética (RNM) y tomografía axial computarizada (TAC). Estudios de TAC pueden servir además para definir la relación o situación del tumor respecto a la articulación, la integridad cortical y la presencia de calcificaciones intralesionales sutiles.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

el tumor de células gigantes y el condrosarcoma de células claras. Otras entidades a considerar son la osteomielitis, el granuloma eosinófilo y las lesiones osteocondrales de origen traumático.

Radiográfico En la localización típica hay pocas lesiones para incluir en el diagnóstico diferencial. Los hallazgos pueden ser inespecíficos si no hay calcificaciones o si se extiende a la metáfisis cuando se ha cerrado el cartílago epifisario. 

Condrosarcoma de células claras: El condrosarcoma de células claras (vea el condrosarcoma) es raro, de crecimiento lento, tumor localmente recurrente, confundido fácilmente con el condroblastoma pero maligno. No existe ninguna diferencia, ya que exhiben el mismo patrón de benignidad, excepto una mayor expansión y una tendencia a evolucionar.

Absceso óseo: Pueden tener zonas de opacidad a los rayos X debido a pequeños secuestros. El absceso es fundamentalmente metafisario, y está rodeado de un ribete intenso y ancho de osteoesclerosis. No hay calcificaciones en la lesión, y en raros casos hay reacción perióstica.

Osteonecrosis de la cabeza humeral y femoral: ocasionalmente recuerda al condroblastoma. Generalmente hallazgos radiográficos clásicos tales como un signo de la media luna, y una densidad más homogénea adyacente a ella. La resonancia magnética de la osteonecrosis también es típica y son variado en dependencia del estadio de la osteonecrosis.

Ganglión intraóseo: Es una lesión rara cerca de la superficie articular, invariablemente de localización excéntrica, y preferentemente en la rodilla, tobillo, y hombro. Es infrecuente verlo antes de la maduración esquelética.

Tumor de células gigantes: el tumor de células gigantes normalmente aparece en la 3-4 década (mientras el condroblastoma aparece en la segunda), y los que se ven en el esqueleto inmaduro se localizan en la metáfisis. El tumor de células gigantes tiene contornos más nítidos y a veces (muy pocas) contiene pequeñas calcificaciones y puede expandirse a epífisis y diáfisis. 

Osteoblastoma de la epífisis: es extraordinariamente raro. Su localización usual es la metáfisis o la diáfisis.

Encondroma: es raro en la epífisis, pero en alguna ocasión se puede parecer al condroblastoma.

Granuloma de Langerhans: como el osteoblastoma y encondroma es raro en la epífisis, nunca presenta calcificaciones centrales.

 Ocasionalmente, una radiolucencia normal en el humero proximal (que representa aumento de tejido esponjoso en el trocánter mayor) puede provocar confusión y diagnosticarse de condroblastoma

 OPCIONES DE TRATAMIENTO:

El tratamiento para condroblastoma incluye biopsia y curetaje con posible terapia de nitrógeno líquido o fenol como adyuvante, e incluso implantes mecánicos. Reconstrucción de la superficie articular podría llegar a ser necesaria de haber erosión subcondral extensiva. Invasiones articulares usualmente son secundarias a procedimientos previos. Los nódulos pulmonares deben ser extirpados en su totalidad.

RESULTADO DE TRATAMIENTOS Y PROGNÓSTICO:

La recurrencia luego de curetaje es de aproximadamente 10%. La mayoría de los pacientes obtienen resultados oncológicos y funcionales excelentes.