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MANUAL DE TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

PEDIÁTRICO

ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DISPONIBLE EN CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS.

MANUAL OPERATIVO Código M O

MANUAL DE TRASPLANTE DE M.O. ADULTOS

Versión 1

Fecha de Vigencia 15/03/15

ÍNDICE GENERAL Título

1. Objetivo Pág. 2

2. Alcance Pág. 2

3. Áreas involucradas y Responsabilidades Pág. 2

4. Abreviaturas/Definiciones Pág. 3

5. Desarrollo 5.1 Introducción 5.2 Indicación de trasplante 5.3 Criterios de elegibilidad 5.4 Evaluación pre trasplante 5.5 Firma de consentimiento informado 5.6 Donación, selección, evaluación, movilización, colecta de CPH 5.7 Internación de pacientes para trasplante 5.8 Quimioterapia de acondicionamiento según patología 5.9 Día cero de infusión de CPH 5.10 Consideraciones generales para el personal de la salud 5.11 Consideraciones para trasplante haploidentico 5.12 Pedidos de laboratorio y estudios 5.13 Manejo infectológico 5.14 Manejo transfucional 5.15 Manejo de la prevención y tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped en trasplante alogénico 5.16 Manejo de la enfermedad injerto con huésped (EICH) aguda y crónica 5.17 Evaluación y manejo de la Falla del Injerto 5.18 Manejo de la prevención y tratamiento de la enfermedad veno- oclusiva en trasplante alogénico 5.19 Control y seguimiento del paciente trasplantado de médula ósea 5.20 Información general al paciente trasplantado de médula ósea

Pág. 3 Pág. 3 Pág. 4 Pág. 4 Pág. 6 Pág. 8 Pág. 8 Pág. 15 Pág. 16 Pág. 16 Pág. 18 Pág. 20 Pág. 21 Pág. 21 Pág. 26 Pág. 28 Pág. 33 Pág. 43 Pág. 45 Pág. 46 Pág. 50

6. Documentos/Registros asociados Pág. 51

7. Anexos Pág. 51

8. Actualización, aprobación y control de cambios Pág. 51

ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DISPONIBLE EN CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS.

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confidencialidad: USO

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1. OBJETIVO

Describir los procedimientos y registros técnicos y operativos que evidencian el desempeño

de la actividad de la Unidad de trasplante de CPH autólogo y alogénico, tanto haploidéntico,

como histoidéntico, en adultos, en cumplimiento con los requisitos legales y regulatorias

aplicables.

2. ALCANCE Alcanza la indicación del tipo de trasplante para adultos: autólogo, alogénico haploidéntico

o histoidéntico, la identificación del donante mediante el estudio de histocompatibilidad, la

indicación del procedimiento/ método aplicable a cada donante y a cada receptor, la

coordinación de tiempos y etapas en cada caso, la comunicación al paciente del esquema de

acondicionamiento y preparación, el manejo de cuidados del paciente durante la internación,

y el seguimiento post-trasplante.

3. AREAS INVOLUCRADAS Y RESPONSABILIDADES 3.1 COORDINADOR ADMINISTRATIVO: verifica la cobertura médica/ económica del

paciente, indica los trámites administrativos pertinentes, verifica que la documentación se

vaya cumplimentando en cada etapa, brinda asesoramiento al paciente en cuanto a turnos,

documentación requerida, cobertura médica, presupuesto/ coseguros, entrega las órdenes

médicas para la realización de estudios previos, informa sobre los tiempos confirmados por

el médico.

3.2 MÉDICO HEMATÓLOGO: El jefe, subjefe y miembros del equipo de trasplante de

Medula Osea acreditados por el INCUCAI son los responsables de la aceptación o rechazo

tanto de un receptor de médula ósea como de un donante. Realizan la evaluación y

diagnóstico, las indicaciones médicas en todas las etapas, el esquema de acondicionamiento,

la infusión de CPH, manejo clínico antes, durante y después del trasplante.

3.3 PERSONAL DE ENFERMERÍA: Son las responsables del cuidado y atención del

paciente durante su admisión para realizar el TMO autólogo o alogénico en la unidad de

TMO.


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3.4 FARMACIA: Son los responsables de la preparación, dispensación y supervisarían de

las medicación utilizada para el trasplante de medula ósea.

3.5 INFECTOLOGÍA, CLINICA MÉDICA, CARDIOLOGIA, NEUMONOLOGIA,

NUTRICION, DERMATOLOGIA, ODONTOLOGIA, PSIQUIATRIA: participan en

actividades y cuidados específicos de cada área.

4. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES CMHA: células madre hematopoyéticas autólogas

EPC: elaboración de productos celulares

TMO: trasplante de médula ósea

CPH: células progenitoras hematopoyéticas

HCE: historia clínica electrónica

5. DESARROLLO 5.1 INTRODUCCIÓN

El servicio de trasplante de médula ósea para pacientes pediátricos realiza tratamientos para

pacientes con una edad menor de 16 años inclusive.

Los tipos de trasplante pueden diferir entre los distintos pacientes. El servicio de trasplante

será quien evalúe cual es el trasplante a realizar en cada caso:

Autólogo: es el que se realiza con células del propio receptor.

Alogénico: es el que se realiza con células de un donante relacionado (familiar), o no

relacionado (no emparentado).

Los trasplantes alogénicos a su vez, pueden ser de dos tipos:

Histoidéntico: el donante, emparentado o no emparentado, comparte con el paciente

receptor las mismas características de histocompatibilidad y la totalidad de los antígenos

HLA.

Haploidéntico: el donante es compatible con el receptor sólo en un haplotipo HLA.

Constituyen una alternativa para los pacientes que carecen de un donante emparentado o no

emparentado con una compatibilidad aceptable.

Singénico: el donante y el receptor son gemelos idénticos.


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Finalmente la obtención de células tanto para Alogénicos como para Autólogos, podrá

realizarse de dos formas:

Mediante extracción de médula ósea, por punción;

Mediante selección de células (CPH) por filtrado de sangre periférica, por aféresis.

5.2 INDICACIÓN DE TRASPLANTE

El inicio de actividad del servicio de trasplante se da cuando un paciente tiene una

indicación médica para el trasplante de médula ósea. La indicación médica se origina en tres

circunstancias a saber:

1. Paciente internado en el Hospital Italiano que durante la internación, recibe

indicación médica para el trasplante de médula ósea.

2. Paciente que se presenta en consultorio externo del Hospital Italiano y luego de una

evaluación diagnóstica el médico prescribe indicación para trasplante de médula ósea.

3. Paciente que es derivado por médico externo al Hospital Italiano, con un pedido

médico de trasplante.

En este último caso, el paciente solicita turno con el servicio de trasplante, para una

evaluación de la derivación, de manera de confirmar la indicación o rechazarla, conforme al

criterio médico.

En los tres casos, se procederá a la evaluación del paciente para determinar si es apto o no

para el trasplante.

5.3 ICRITERIOS DE ELEGILIBILIDAD

Los criterios de elegibilidad y contraindicaciones para el trasplante de médula ósea, son

acordes a la resolución 414/12 del INCUCAI.

5.3.1 Enfermedades no neoplásicas

5.3.1.1 Inmunodeficiencias

• Síndrome de inmunodeficiencia combinado severo

• Wiscott - Aldrich


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• Chediak – Higashi

• DiGeorge

• Disgenesia reticular

• Agranulocitosis congénita

• Hipoplasia cartilaginosa y del pelo

5.3.1.2 Enfermedades hematologógicas

• Anemia Aplásica

• Anemia de Fanconi

• Blackfan – Diamond

• Beta talasemia mayor

• Anemia de células falciformes

• Disfunción actina neutrofila

• Enfermedad granulomatosa crónica

• Trombocitopenia megacariocítica

• Trombocitopenia – ausencia de radio

5.3.1.3 Enfermedades genéticas

• Osteopetrosis infantil

• Mucopolisacaridosis

• Enfermedad de Gaucher

• Leucodistrofia metacromática

• Adrenoleucodistrofia

• Lesch – Nyhan

• Glicogenosis generalizada

5.3.2 Enfermedades neoplásicas

• Leucemia aguda

• Leucemia mieloide crónica ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DISPONIBLE EN CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS.

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• Pre leucemia y mielofibrosis aguda

• Histiocitosis de células de Langerhans

• Linfomas

• Neuroblastoma

• Sarcoma de Ewing

• Rabdomiosarcoma

• Tumor neuroectodermico primitivo

• Osteosarcoma

• Glioma

5.4 EVALUACIÓN PRE-TRASPLANTE Una vez que existe una indicación para el trasplante, se procede a la evaluación pre-

trasplante.

Los objetivos de la evaluación pre- trasplante son: establecer si el paciente tiene indicación

de trasplante de médula ósea Autólogo o Alogénico, analizar si no existen otros

tratamientos de menor mortalidad relacionada al procedimiento de trasplante, y evaluar si el

paciente cumple con los criterios de elegibilidad para el trasplante o presenta

contraindicaciones que impiden llevar a cabo el procedimiento.

El área administrativa del servicio de trasplante evalúa la cobertura médica y/o económica

del paciente, y presenta el presupuesto para la evaluación pre-trasplante.

Si la cobertura médica/ económica está aprobada/ aceptada, el médico provee al paciente un

consentimiento informado para la evaluación pre-trasplante.

Una vez que el paciente presta su consentimiento para la evaluación y firma el formulario,

el área administrativa coordina todos los estudios diagnósticos que se debe realizar el

paciente dentro del Hospital Italiano, para poder ser evaluado por el médico. Dichos estudios

se encuentran enumerados en el formulario EVALUACIÓN PRE-TRASPLANTE

HEMATOPOYÉTICA. Además, el paciente tiene una evaluación psicológica y social.

Para la evaluación social, se completa el formulario INFORME SOCIAL MODELO 3,

que corresponde a una declaración de datos descriptivos de la situación social del paciente


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con indicación de evaluación pre-trasplante o trasplante. Este formulario es completado por

el asistente social, y el paciente o acompañante/ adulto responsable.

La evaluación psicológica es una consulta que queda registrada en la historia clínica del

paciente.

El paciente procede a realizar todos los estudios diagnósticos indicados y a cuando se

obtienen los resultados, el médico a cargo de la evaluación pre-trasplante, determina si el

paciente cumple con los criterios de elegibilidad para el trasplante o no.

El médico a cargo, deja registro en la historia clínica tanto de los criterios de elegibilidad y

ausencia de contraindicaciones para los casos en los que se considera apto para el trasplante,

y contraindicaciones condicionantes para los casos en los que se considera no apto para el

trasplante.

Además del registro en la historia clínica, cuando es APTO, el médico completa el

formulario de EVALUACIÓN PRE-TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICA en el que

confirma los resultados de cada uno de los estudios diagnósticos y evaluaciones realizadas, y

firma el APTO para el trasplante al final del formulario, colocando la fecha en la que se

cierra la evaluación.

Finalmente en la historia clínica se deja registro del tipo de trasplante que se le indica al

paciente (según se describe en el ítem 5.1 Introducción del presente documento).

5.4.1 La evaluación pre trasplante incluye:

• Diagnóstico

• Estadificación

• Tratamiento pasado y presente

• Intercurrencias médicas y quirúrgicas

• Evaluación de infecciones pasadas, infecciones presentes y posible reactivación de

enfermedades infecciosas

• Alergias

• Transfuciones

• Evaluación psicológica


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• HLA

• ABO

• Evaluación clínica cardíaca, pulmonar, renal, hepática y endócrina.

5.5 FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRASPLANTE

El paciente toma conocimiento del tipo de trasplante y firma el CONSENTIMIENTO

INFORMADO PARA TRASPLANTE AUTOLOGO DE MÉDULA ÓSEA ó el

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRASPLANTE ALOGÉNICO DE

MÉDULA ÓSEA, según corresponda, en presencia del médico que lo ha evaluado y un

testigo. En esta instancia, el médico resuelve todas las dudas que puedieran surgir, y explica

el procedimiento que se le llevará a cabo.

5.6 DONACIÓN. SELECCIÓN, EVALUACIÓN, MOVILIZACIÓN, COLECTA DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS. 5.6.1. DONANTE AUTOLOGO 5.6.1.1 MOVILIZACIÓN Y SOLICITUD DE COLECTA

En caso de pacientes con Linfomas y Leucemias, previo a la colecta de células, se utilizará

como esquema movilizante el último ciclo de quimioterapia del esquema previsto pre-

Trasplante, seguido de filgrastim pos quimioterapia con colecta el día +14.

Plerixafor: se utiliza como esquema de segunda línea en paciente que hayan fracasado una

colecta previa o no alcancen el valor de CD34+ circulantes adecuados para ser colectados.

El objetivo es obtener 300 millones de células nucleadas por kg de peso del receptor.

5.6.1.2 COLECTA DE CELULAS POR AFÉRESIS

Antes de proceder con la colecta, se envía al laboratorio de EPC y al Servicio de

Hemoterapia el FORMULARIO DE SOLICITUD DE AFERESIS AUTÓLOGO donde

se definen los criterios que debe reunir el producto a obtener, día probable de la colecta y si

el producto obtenido debe o no, ser criopreservado.


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El paciente programa con el servicio de medicina transfusional una cita por la mañana para

llevar a cabo la colecta de células.

El servicio realizará una extracción de sangre periférica para determinación del recuento de

CD34 por citometría de flujo. La muestra será remitida al laboratorio de Citometría de Flujo.

La aféresis se llevará a cabo en aquellos sujetos en quienes el recuento de CD34 sea mayor

a 20/ul. Si no se dispone del resultado de la citometría la aféresis se llevará a cabo si el

recuento de glóbulos blancos es mayor a 5.0 x 10(6)/L.

La colecta se realizará por aféresis de glóbulos blancos con los separadores celulares que

dispone el servicio de Medicina Transfusional (Spectra Optia, COM TEC).

Las especificaciones del producto obtenido (Volumen, Hematocrito, Células Nucleadas/kg

del receptor, Porcentaje de CD34, CD34/KG) se registrarán en la historia clínica del

receptor.

Una vez finalizada la colecta de CPH, el producto celular será entregado al equipo del

laboratorio de EPC para su criopreservación,

Aquellos productos celulares que no se criopreserven el mismo día de su colecta serán

conservado a 4ºC por NO más de 24 horas desde su obtención.

5.6.2. DONANTE HAPLOIDÉNTICO O HISTOIDÉNTICO:

Para poder programar la extraccion de CPH del donante seleccionado se debera completar el

FORMULARIO DE SOLICITUD DE AFERESIS DE CPH ALOGENICAS. (En este

formulario se detalla las caracteristicas que debe tener el producto obtenido para el

trasplante).

En el caso de donante haploidéntico:

- Se preferirá siempre que sea posible a la médula ósea como fuente de stem cells,

fundamentalmente en caso de compatibilidad en el grupo ABO.

- En caso de haber mas de un donante disponible haploidentico se priorizara al donante

mas joven y de sexo masculino.

En el caso de donante histoidéntico:

- En caso de haber más de un donante disponible histoidéntico se priorizara al donante


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mas joven y de sexo masculino. También se tendrán en cuenta a la hora de elegir el

donante la compatibilidad ABO y la serología CMV.

En ambos casos:

- La movilización de los donantes se realizará con filgrastim 30U cada 12h, con

colecta de stem cells al quinto día, tanto para médula ósea como sangre periférica.

5.6.2.1 SELECCIÓN DEL DONANTE

Los donantes serán evaluados por médicos del servicio de hematología, hemoterapia e

infectología, teniendo en cuenta que al paciente se le colocará un catéter de vía central

requerido para el procedimiento de aféresis.

Existe un formulario de CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA DONACIÓN

VOLUNTARIA DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS DE LA MÉDULA

ÓSEA, que deberá ser firmado por el donante, un testigo y el médico, previo a proceder con

las evaluaciones de viabilidad de donación.

Los donantes deben ser evaluados para riesgo de hemoglobinopatías (Hb S) previo a la

administración de GCSF. Se solicitará electroforesis de Hemoglobina.

En donantes femeninas en edad fértil se realizará un test de embarazo dentro de los siete (7)

días previos a la movilización.

Además los donantes serán evaluados para: determinación de grupo ABO y Rh utilizando

dos muestras tomadas de forma independiente, documentando y comunicando cualquier

discrepancia; la detección de anticuerpos irregulares presentes en suero; factores de riesgo

de enfermedades transmisibles a través de productos celulares; se incluirán dentro de esta

evaluación preguntas acerca de historia de vacunación, historia de viajes, historia de

transfusiones, factores de riesgo para enfermedades hereditarias, factores de riesgo para

enfermedades inmunológicas, hematológicas.

Dentro de los treinta (30) días previos a la colecta, serán evaluados para la detección de

infecciones relevantes. El tamizaje incluirá la detección de HIV Tipo I y II, Hepatitis B,

Hepatitis C, Treponema Pallidum, HTLV tipo I y II, Tripanosoma Cruzi, y Brucelosis.

Se podrán realizar test adicionales en función del riesgo particular de cada donante.


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A los donantes se los solcitara también: hemograma, recuento de plaquetas, hepatograma,

creatinina, calcemia, magnesemia, ECG, radiografia de torax, ecografia abdominal.

En el caso especial de los Trasplantes Haploidenticos se solicitara medición de anticuerpos

anti HLA del receptor por técnica de luminex y crossmatch entre suero del receptor y

linfocitos del donante por citotoxicidad, en caso de ser negativa se solicitara por un estudio

mas sensible que sera la citometria de flujo.

5.6.2.2 COLECTA DE CÉLULAS POR AFÉRESIS

Los donantes serán citados al servicio de Medicina Transfusional la mañana en la que se

programa la colecta.

Antes de proceder con la colecta, se envía al laboratorio de EPC y al Servicio de

Hemoterapia, el FORMULARIO DE SOLICITUD DE AFERESIS ALOGÉNICO,

donde se define los criterios que debe reunir el producto a obtener, incluyendo si el producto

requiere o no ser criopreservado.

Se realizará una extracción de sangre periférica para determinación del recuento de CD34

por citometría de flujo. La muestra será remitida al laboratorio de Citometria de Flujo.

La aféresis se llevará a cabo en aquellos sujetos en quienes el recuento de CD34 sea mayor a

20/ul. Si no se dispone del resultado de la citometria la aféresis se llevará a cabo si el

recuento de glóbulos blancos es mayor a 5.0 x 10(6)/L.

La colecta se realizará por aféresis de glóbulos blancos con los separadores celulares que

dispone el servicio de Medicina Transfusional (Spectra Optia, COM TEC).

Se consignarán en la HCE las siguientes especificaciones del producto obtenido: Volumen,

Hematocrito, Células Nucleadas/kg del receptor, Porcentaje de CD34, CD34/KG del

receptor.

Una vez finalizada la colecta de CPH, el producto celular será inmediatamente infundido al

receptor, de lo contrario serán conservado a 4ºC por no más de 24 horas desde su obtención

hasta la infusión.


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5.6.2.3 ESTUDIO Y SEGUIMIENTO INMUNO HEMATOLÓGICO DE

RECEPTORES DE CPH

Todos los pacientes en plan de Trasplante Alogénico de CPH serán evaluados por el servicio

de Medicina transfusional previo al trasplante.

Se realizará un estudio Inmuno Hematológico tanto al donante como al receptor:

determinación del grupo ABO y RH por directa y por inversa, determinación del título de

isohemaglutininas, detección de Anticuerpos irregulares, prueba de Coombs directa, y

fenotipo extendido.

Se clasificará a los pacientes en dos grupos: Trasplantes ABO Compatibles, o ABO

incompatibles.

Se procederá a realizar depleción de GR o desplasmatización del producto celular en caso de

Incompatibilidades Mayores y Menores respectivamente. Se seguirá el algoritmo de manejo

de incompatibilidades eritrocitarias, según se detalla en el ítem de Algoritmo de

incompatibilidad, punto 5.7.2.5 del presente manual.

El seguimiento post trasplante se realizará comparando el fenotipo extendido del donante y

el receptor a través de los Antígenos diferenciales. La frecuencia será determinada por el

hematólogo de cabecera.

5.6.2.5 INCOMPATIBILIDADES ERITROCITARIAS

Incompatibilidad Mayor

Ocurre cuando el receptor tiene anticuerpos contra los antígenos de los glóbulos rojos del

donante.

Existen dos alternativas de manejo de estos casos:

A. Reducción del título de Isohemaglutininas en el receptor: Se llevará a cabo mediante

plasmaféresis el día del trasplante. En algunos casos puede ser necesario más de un

procedimiento e incluso pos trasplante.

B. Reducción del contenido de Glóbulos rojos del concentrado de CPH: se llevará a cabo

mediante alguna de las siguientes técnicas:


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Sedimentación de hematíes: se utilizará hidroximetilalmidón al 6% (HES) como agente

sedimentante. Se mezclará con la médula ósea en una proporción de 1:5 o 1:8. Una vez

combinados la mezcla de CPH/HES sedimentará por aproximadamente 45 a 90 minutos.

Luego que los glóbulos rojos han sedimentado, se vierten en una bolsa secundaria. Se

realizará control de células nucleadas totales al finalizar el procedimiento. Se trabajará en

circuitos cerrados y mediante conexiones estériles. De ser posible se realizará en campana

con flujo laminar.

Utilización de procesadores celulares automatizados: se utilizarán Cobe Spectra; Cobe 2991;

o SEPAX de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

Algoritmo: Incompatibilidad Mayor

Incompatibilidad Menor

Ocurre cuando el donante tiene anticuerpos contra antígenos de los glóbulos del receptor. La

alternativa de manejo en este caso es la siguiente:

Reducción del contenido de plasma en el concentrado de CPH mediante centrifugación del

mismo. Se trabajará en circuitos cerrados con conexiones estériles. De ser posible se

trabajará en campana con flujo laminar.

Algoritmo Incompatibilidad Menor


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5.6.3 DONACIÓN DE CÉLULAS POR EXTRACCIÓN DE MÉDULA ÓSEA PARA TRASPLANTES AUTÓLOGOS O ALÓGENICOS Si la obtención de células hematopoyéticas se realizara mediante la extracción de médula

ósea, se procederá a la solicitud de firma del CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA DONACIÓN DE MÉDULA ÓSEA, por parte del donante/ paciente, médico y

testigo.

Una vez firmado el consentimiento, se procederá realizar estudios de laboratorio para

determinar la factibilidad del procedimiento e internar al paciente/ donante.

Según se trate de un trasplante autólogo o alogénico se completarán la SOLICITUD DE

ESTRACCIÓN DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNICA ó la SOLICITUD DE

EXTRACCIÓN DE MÉDULA ÓSEA Y CRIOPRESERVACIÓN AUTÓLOGAS.

Al tratarse de un procedimiento con anestesia general, se realiza un examen pre-quirúrgico

que consta de un laboratorio de rutina (hemograma y coagulograma) y riesgo quirúrgico

cardiológico. El servicio de anestesia será quien solicite la firma del consentimiento de

anestesia.

La extracción de la médula ósea se realiza en quirófano bajo anestesia general y monitoreo,

mediante punciones en ambas crestas ilíacas posteriores, recolectándose la médula

utilizando un Kit de recolección en circuito cerrado, que permite el filtrado del producto

utilizando un filtro de 200 micras, separándolo en bolsas de 400 cc.

El material obtenido, se transporta al área de laboratorio de médula ósea donde se procederá

bajo condiciones de asepsia, a su preparación para ser criopreservado. En caso de no tener


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incompatibilidad ABO y no requerir ninguna manipulación puede ser infundido

inmediatamente en el receptor alogénico.

Además se obtiene muestra para hemograma completo, medulograma, citometría de flujo y

determinación de CD34+. Finalmente se remite el material al banco de células EPC.

Todos los procedimientos de extracción de médula ósea son registrados en el LIBRO DE

ACTAS DE REGISTRO DE EXTRACCIÓN DE M.O.

5.7 INTERNACIÓN DEL PACIENTE PARA TRASPLANTE

El paciente será internado en un ambiente protegido, en el que se preservan ciertas

condiciones necesarias para proceder a la inmunosupreción.

El servicio de trasplante es responsable por la preservación y control de las condiciones del

ambiente protegido en el que se internan los pacientes.

Existe un procedimiento PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE AMBIENTE

PROTEGIDO, en el que se describen las características de infraestructura y condiciones

medioambientales requeridas para el ambiente de internación, así como los controles que se

realizan en el sector y el plan de contingencia ante desvíos, mediante el que se garantiza la

calidad del ambiente.

Las indicaciones generales para el cuidado de todos los pacientes son las siguientes:

Cuidados de la vía central: se utilizarán catéteres centrales subclavios con parches con

clorexidinina que se cambiaran 1 vez por semana o antes si se despegan.

Cuidados de la boca: se le realizarán buches con clorhexidina al 0,12%, 5ml. Puede diluirse

con igual cantidad de agua estéril (no usar jabonoso)

Alimentación: se suministrarán alimentos con baja población bacteriana y agua potable.

Todos los alimentos deberán ser cocidos.

Peso diario: se realizará el control diario del peso.

Hidratación: se suministrará Dx5% en solución fisiológica a 100ml/hora durante el régimen

acondicionante. Luego se disminuirá a 42-63ml/h.

Se les suministrará a todos los pacientes internados, la siguiente medicación:

Furosemida según necesidad, para mantener un balance neutro evitando un aumento de peso

de >1Kg; Ondasetron 24 mg/día en goteo de 24 hs EV hasta el dia+3; Metoclopramida 0.5


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mg/Kg cada 4 horas (asociar Difenhidramina 25 mg cada 20mg metoclopramida para evitar

los efectos extrapiramidales y potenciar el efecto antiemético); Dexametasona 8 a 16 mg/dia

del día -2 al +3 y 4 a 8 mg/d del día +4 a +6.

5.8 QUIMOTERAPIA DE ACONDICIONAMIENTO SEGÚN PATOLOGÍA

Los esquemas de quimioterápia de acondicionamiento habituales o de preferencia varían

según el tipo de trasplante y la patología en tratamiento.

Para la lectura detallada de los mismos existen documentos que describen los

procedimientos de manera detallada: TBI-ETO, MELFARAN, CBV, BUCY, BEAM.

5.8.1 DROGAS INMUNOSUPRESORAS:

• Globulina antitimocito

• Fludarabina

5.8.2 DROGAS CON EFECTO ANTINEOPLÁSICO

• Busulfan

• Ara C

• VP- 16

• Melfalan

• Carboplatino

• BCNU

• Thitepa

5.8.3 AGENTES USADAS CON AMBO PROPÓSITO

• TBI (Irradiación corporal total)

• Ciclofosfamida

5.9 DÍA CERO (0) DE LA INFUSIÓN DE CÉLULAS MADRE

HEMATOPOYÉTICAS


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El producto a infundir es solicitado al laboratorio de EPC mediante la SOLICITUD DE

ENTREGA DEL PRODUCTO DE CPH CRIOPRESERVADO PARA

TRASPLANTE.

A. DESCONGELACION DEL PRODUCTO

La descongelación se hará de forma rápida por inmersión en un baño líquido a 37-378 ºC. El

baño debe estar libre de gérmenes y el líquido ser estéril. Se aconseja emplear una bolsa de

plástico estéril, que separe físicamente la bolsa, conteniendo el material células, del agua.

B.- INFUSION DEL PRODUCTO

15 minutos previos a la infusión de médula ósea, premedicar con:

Paracetamol 1000 mg VO

Difenhidramina 50 mg VO o IV

Hidrocortisona 200 mg EV

Metoclopramida 10 mg EV

• Tener en la habitación el equipo de emergencias

• Colocar al paciente bajo monitor cardíaco

• Obtener signos vitales

• Administrar el producto células inmediatamente luego de su descongelación a una

velocidad de 10ml/minuto

• Administrar la médula por el Set de transfusión ( 200 micro filter )

Reacciones durante la infusión del trasplante o primeras 24 hs

• Reacción transfusional inmediata

• Micro embolia pulmonar

• Fiebre, disnea, hipotensión, rash, bradicardia

• Reacción anafiláctica

Una vez infundido el producto, se debe completar el LIBRO DE ACTAS DE

TRASPLANTES DE M.O. conforme lo dispone el INCUCAI.


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C.- CONTROL DE CALIDAD DEL PRODUCTO INFUNDIDO

a) Se tomara una muestra del producto para conteo citológico

b) Se tomara una segunda muestra para viabilidad células por citometría de flujo

c) Se realizara un cultivo microbiológico al producto de CPH infundido

MANEJO POST INFUSIÓN DE LAS CÉLULAS MADRES

Una vez finalizada la infusión de células progenitoras se completa el REGISTRO DE LA

INFUSIÓN DE CELULAS PROGENITORAS EN TRASPLANTE DE MÉDULA

ÓSEA y el REPORTE DE CONTROL DE CALIDAD DE LA INFUSIÓN DEL

PRODUCTO, este último con el objetivo de dejar constancia de que se ha realizado cultivo

del producto infundido, se ha realizado el recuento de células del producto y se realizó la

viabilidad de las CD34+ del producto.

5.10 CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL PERSONAL DE LA SALUD

Estos pacientes de no encontrarse en habitaciones con instalación de presión positiva,

deberán tener filtros portátiles, pedirlo al 8165.

El personal que vaya a tocar al paciente deberá lavarse las manos previamente, no tener

ningún tipo de alhajas incluyendo el reloj, uñas sin esmalte y cortas, pelo recogido y sin

guardapolvo.

Se usará el estetoscopio personal de la habitación, el camisolín se utilizará solamente para

aquellos que vistan ambo.

No deben ingresar más de 2 médicos por vez, en caso de síntomas respiratorios o

conjuntivitis no se debe ingresar a las habitaciones.

• Nutrición:

a) Mantener balance nitrogenado positivo

b) El paciente deberá mantener una adecuada ingesta calórica, la cual se aportará según

el estado clínico del paciente y la presencia o no de emesis grave. Las vías de

elección serán V. Oral, SNG, APT. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DISPONIBLE EN CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS.

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Grado de


INTERNO



Versión 1


c) Si el paciente recibe ATP tener en cuanta que la administración de ATB de amplio

espectro puede disminuir la vitamina K y producir hipoprotrombinemia requiriendo

suplemento de la misma , la cual se aportará una vez por semana en menores de 5

kg=2.5 mg y en mayores de 5 kg=5mg

• Líquidos:

o El aporte total de líquidos debe ser mantenido en 80 a 90% de las necesidades

Basales.

o Monitorear los líquidos cuidadosamente y el peso del paciente, debido a que estos

pacientes son extremadamente susceptibles a la retención de líquidos y a la

generación edema pulmonar.

o Diuréticos si es necesario

o En caso de pérdidas concurrentes se adaptará el aporte hídrico a las necesidades del

paciente, tratando de minimizar las mismas

• Pancitopenia

o Los neutrófilos deberán aparecer 2-3 semanas después del transplante

o Mantener hematocrito >20% ( puede variar según la condición clínica)

o Mantener el recuento de plaquetas> 20.000 (puede variar dependiendo de la

condición clínica)

o Todos los productos sanguíneos deben ser:

*Irradiados

*CMV AB negativo ( si el paciente es CMV negativo )

• Aislamiento:

o El paciente estará en su post transplante en un área con presión positiva, en una

habitación individual, con flujo laminar, donde será controlado, en aislamiento de

protección, con acceso absolutamente restringido

o Se mantiene aislamiento estricto hasta que los neutrófilos sean mayores de 500


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Grado de


INTERNO



Versión 1


durante 3 días consecutivos

o Modificar el aislamiento cuando el equipo de trasplante lo indique

• Cuidados

- Es importante el adecuado manejo de las vías vasculares.

- Se retirarán precozmente todos los accesos vasculares innecesarios.

- La sonda vesical si fuese necesaria estará bajo circuito cerrado, lo mismo que

cualquier drenaje que se requiera

- Mantener la piel limpia y seca con baños diarios con clorhexidina

- Limpiar cuidadosamente las mucosas con lavados, y posteriormente realizar buches

con S/F y bicarbonato de sodio

• Alimentación

a) Se indicarán alimentos con bajo contenido de bacteria y agua potable

b) Todos los alimentos serán adecuadamente cocidos

5.11 CONSIDERACIONES GENERALES

5.11.1 TRASPLANTE ALOGÉNICO

o Durante los primeros 5 días post-trasplante especialmente cuando se utilizan

esquemas mieloablativos puede aparecer fiebre y escalofríos:

o Tratar empíricamente con ATB en caso de neutropenia febril.

5.11.2 TRASPLANTE ALOGÉNICO HAPLOIDENTICO

o Durante los primeros 5 días post-trasplante haploidentico puede aparecer

fiebre y escalofríos:

o La infusión de CHP haploidenticas genera una reacción inmunológica en los

primeros 3 dias posteriores a la infusión, generada por los linfocitos aloreactivos que

van a ser eliminados utilizando Ciclofosfamida.

o Debe evitarse entre el dia-1 y el +5 cualquier medicación inmunosupresiva ya que la


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Grado de


INTERNO



Versión 1


misma puede comprometer la eficacia de la ciclofosfamida postrasplante:

o No dar dexametasona como antiemético

o No dar hidrocortisona en caso de fiebre o escalofríos

o No comenzar tacrolimus – micofenolato antes de administrar la ciclofosfamida

postrasplante

5.12 PEDIDOS DE LABORATORIO Y OTROS ESTUDIOS

Los pacientes tendrán asignados un esquema de control mediante estudios de laboratorio y

otros estudios según el tipo de trasplante realizado:

TRASPLANTE FRECUENCIA DEL PEDIDO

DETALLE DEL PEDIDO

TODOS DIARIA Hemograma, plaquetas, ionograma, creatinina, urea.

AUTÓLOGOS

LUNES Y JUEVES Hepatograma, magnesio, calcio y glucosa.

MARTES

Electroforesis de proteínas por CMV si recibió TBI, Alemtuzumab o Análogos de purinas en los últimos 6 meses.

ALOGÉNICOS (HAPLOIDÉNTICO/ HISTOIDÉNTICO)

LUNES Y JUEVES Hepatograma, magnesio, calcio y glucosa por CMV.

MARTES Galactomanano por PCR Adenovirus y EBV.

Las extracciones de sangre serán coordinadas para disminuir al mínimo las múltiples

extracciones que estos pacientes necesitan tomando todos los recaudos de asepsia.

5.13 MANEJO INFECTOLÓGICO

5.13.1 TODOS LOS TRASPLANTES

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA


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Grado de


INTERNO



Versión 1


Ciprofloxacina desde el día de ingreso a la unidad, hasta la salida de la neutropenia o el

inicio de antibióticos (500 mg/12 hs)

PROFILAXIS TUBERCULOSIS (TBC)

En caso de exposición a TBC (pulmonar o laríngea), PPD > 5mm o hallazgos radiológicos

de TBC curada en ausencia de tratamiento, y descartada la enfermedad activa. Se sugiere

iniciar profilaxis con Isoniacida 300 mg/día + Vitamina B6 1 comprimido diario a completar

9 meses o hasta reducir la metilprednisona a menos de 20 mg/día, tiempo máximo 12 meses.

Drogas alternativas: Rifampicina 600 mg/d por 4 meses

PROFILAXIS HEPATITIS B (HBV)

En pacientes con hepatitis B pasada (core positivo con o sin Ac HBS) o activa (HBsAg

positivo) se recomienda profilaxis con Entecavir mientras dure la inmunosupresión y hasta

12 meses de haberla suspendido. En caso de haber recibido Rituximab se extenderá hasta 24

meses de su suspensión.

PROFILAXIS STRONGYLOIDES STERCOLARIS

En caso de coproparasitológico positivo (deben obtenerse 3 muestras), residencia en área

endémica (noroeste y noreste de la Argentina) o eosinofilia, se indicará tratamiento con

Ivermectina 200 µg/kg una vez al día por 2 días, repitiendo el esquema a las 2 semanas.

Verificar la negativización en más de 3 muestras consecutivas de materia fecal antes del

trasplante y vigilarlo por 6 meses

VACUNACIÓN

La vacunación pre-trasplante es compleja ya que hay poco tiempo, se indicará vacuna

antigripal, antineumocóccica y DTPa de ser pertinente.

CONTROLES

Carga viral CMV: se considera iniciar tratamiento con más de 2000 copias de carga viral.


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Grado de


INTERNO



Versión 1


En pacientes chagásicos 2 de 3 pruebas positivas realizar Strout y PCR semanal hasta el mes

2, bisemanal hasta el mes 6 y mensual hasta el año.

VACUNACIÓN POST TCH: a los 4 a 6 meses se inicia la vacunación para neumococo con

3 dosis mensuales de vacuna conjugada para neumo y una cuarta dosis de polisacárida.

Al año se indicaran las vacunas DTPa, Salk y las de hepatitis de ser necesarias por serología,

completando al mes 13 y 18 on DT, Salk y hepatitis.

En ausencia de EICH y con serología negativa se indicaran a los 12 meses en el autólogo y a

los 24 meses en el alogénico vacunas a virus vivos: Rubeola, Sarampión, Paperas, Varicela y

Zoster, esta última en mayores de 50 años con serología positiva para VZV.

5.13.2 TRASPLANTES AUTÓLOGOS

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA:

Profilaxis de Pneumocitis Jirovechii: Bactrim Forte 1 comprimido 3 veces por semana Solo

en caso de haber recibido altas dosis de esteroides (>1mg/kg), análogos de purinas o

Alemtuzumab. Desde el inicio de las drogas hasta pasados 9 meses de finalizados, en caso

de esteroides pueden suspender a los 6 meses.

Profilaxis antifúngica primaria: solo en caso de leucemias agudas, linfomas con esquemas

intensificados con ARAC, antecedente de mucositis severa en neutropenias previas o uso de

Análogos de purinas en los 6 meses previos.

5.13.3 TRASPLANTES ALOGÉNICOS

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

Ciprofloxacina desde el día de ingreso a la unidad, hasta la salida de la neutropenia o el inicio de antibióticos (500 mg/cada 12 hs).

PROFILAXIS HERPES SIMPLEX - ZOSTER (RECEPTOR SEROPOSITIVO)

Todos los pacientes deben recibir profilaxis desde el día ingreso a la unidad, hasta la salida

de la neutropenia y resolución de la mucositis.

Se seguirá la profilaxis hasta el año si:


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Grado de


INTERNO



Versión 1


- El receptor es varicela zoster IgG positivo

- Está cursando Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH)

- Recibe esteroides a dosis > 1 mg/k

PROFILAXIS CITOMEGALOVIRUS (CMV)

Con los siguientes factores de riesgo:

Inóculo deplecionado de células CD 34 (< 5 x 106)

Receptor positivo, independientemente del status del donante

Tratamiento con Análogos de purinas, Timoglobulina o Alemtuzumab

Dosis de corticoides > 1 mg/k

Desde la infusión de la médula (día 0) hasta el día +100.

Los pacientes que no reciban profilaxis, por no tener indicación o suspensión momentánea

por retraso del engraftment (salida de la neutropenia) realizarán carga viral CMV dos veces

por semana.

El monitoreo de carga viral para CMV no se realizará intraprofilaxis.

Si recibe terapia para CMV el Aciclovir o Valaciclovir no son necesarios, la profilaxis de

CMV cubre los herpes.

PROFILAXIS PNEUMOCYSTIS JIROVECI y TOXOPLASMOSIS

Todos, desde el ingreso a la unidad hasta pasados 6 meses del TCH.

En caso de EICH o que continúe con inmunosupresores, continuar hasta que esta/as

condición no esté presente.

Drogas:

• Primera elección Timetoprima / Sulfametoxazol

Drogas alternativas:

• Dapsona

• Pentamidina inhalada


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Grado de


INTERNO



Versión 1


PROFILAXIS ANTIFÚNGICA PRIMARIA

Todos los pacientes, desde el ingreso a la unidad hasta el día + 100 y en caso de EICH

crónico.

Si tuvieran antecedente de infección fúngica previa, se adecuará al tratamiento que hubiera o

actualmente venía recibiendo

Droga de elección:

• Posaconazol

Otras drogas:

• Voriconazol, Anfotericina

En caso de usar Busulfán, se instaurará la profilaxis con azoles luego de finalizado este

agente quimioterápico, en el caso de usar Vincristina se debe suspender 2 días antes y 7

después de la misma, pudiendo reemplazarse por Micafungina.

PROFILAXIS ANTIFÚNGICA SECUNDARIA

Se continuará con el tratamiento hasta la suspensión de la inmunosupresión, la desaparición

o reducción significativa de las lesiones en conjunto con Infectología para considerar otras

variables

En caso de uso de Busulfán o Vincristina, se reemplazará por Anfotericina Liposomal,

durante la administración de Busulfán o 2 días antes y 7 después en el caso de recibir

Vincristina.

EICH CRÓNICO

Se reinstaura profilaxis antifúngica y para Pneumocystis jirovecii

Controles de CMV carga viral semanal

En caso de hipogamaglobulinemia (IgG < 400 mg%) e infecciones recurrentes se sugiere

uso de Gammaglobulina endovenosa cada tres a cuatro semanas.

Se inicia profilaxis para gérmenes capsulados con Penicilina oral 250 o 500 mg/d (según el

peso sea o no mayor de 60 kg) o Amoxicilina 20 o 500 mg/d


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Grado de


INTERNO



Versión 1


En caso de alergia a los beta lactámicos: Macrólidos o Quinolonas

Adenovirus: monitoreo con PCR para evaluar la progresión de infección a enfermedad y

para controlar la respuesta al tratamiento.

Se sugiere monitoreo semanal durante los primeros 6 meses post TCH o mientras dure la

severa inmunosupresión o linfopenia (< 300 linfocitos / mm3) en los pacientes de alto

riesgo.

Se sugiere observar a los pacientes asintomáticos, sin inmunosupresión y > 300/mm3

linfocitos y comenzar el antiviral en caso de < 300/mm3 linfocitos, PCR positiva en sangre o

imposibilidad de suspender la inmunosupresión.

El tratamiento de elección para reactivación es Cidofovir (aún no disponible en nuestro país)

y disminuir la inmunosupresión.

No existe un punto de corte, se busca ascenso en la carga viral.

Los trabajos que correlacionan con carga, consideran que altos niveles de 6.3 x 106 copial/

mL y sostenidos correlacionan con enfermedad.

5.14 MANEJO TRANSFUSIONAL

Las transfusiones de hemocomponentes para los pacientes que realizan trasplante Autólogo

se llevan a cabo tomando las medidas para asegurar la compatibilidad de los grupos

sanguíneos del donante y el recpetor, para evitar reacciones hemolíticas potencialmente

fatales. La tabla de compatibilidad e incompatibilidad de tipos de sangre usada es la

descripta para el sistema Rh y ABO.

Para los trasplantes Alogénicos, se tiene en cuenta tanto el perfil Inmuno Hematológico del

receptor como del donante registrado previo al trasplante.

Selección del hemocomponente

Tipo de Incompatibilidad

Etapa del Trasplante

GR compatible con

CP compatibles

con

Plasma/Crio compatible con

MAYOR (D: A, R 0)

Preparación Receptor (0) Donante (A) Sin efecto sobre GR del paciente ni donante (Anti

Donante (A) Sin efecto sobre

los GR del paciente ni los


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Grado de


INTERNO



Versión 1


B) del donante (

Anti B) Donante A Receptor 0

Trasplante Receptor (0) Donante (A) ) Sin efecto sobre GR del paciente ni donante (Anti

B)


los GR del paciente ni los del donante (


Con Ac del RC detectados (Anti A)

Receptor (0) Donante (A) ) Sin efecto sobre GR del paciente ni donante (Anti

B


los GR del paciente ni los del donante (


Sin Ac del RC detectados

Donante (A) Donante (A) Donante (A)

Selección del Hemocomponente

Tipo de Incompatibilidad



CP compatibles

con


Menor Preparación Donante (0) Receptor (A) Sin efecto sobre

los GR del paciente ni del

donante

Receptor (A) Sin efecto sobre


donante Donante 0 Receptor A

Trasplante Donante (0) Receptor A) Sin efecto sobre los GR del paciente ni del donante



donante Donante O Receptor A

Con Ac del RC detectados

Donante (0) Receptor (A) Sin efecto sobre


donante



donante Donante O Receptor A

Sin Ac del RC detectados

Donante (0) Donante (0) Donante (0)

Selección del Hemocomponente


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Grado de


INTERNO



Versión 1


Tipo de

Incompatibilidad Etapa del

Trasplante Etapa del

Trasplante CP

compatibles con


Bidireccional Preparación Grupo 0 Grupo AB Grupo AB Donante A Receptor B

Trasplante Grupo 0 Grupo AB Grupo AB

Con Ac del Rc detectados

Grupo 0 Grupo AB Grupo AB

Sin Ac del Rc detectados

Donante Donante Donante

5.15 PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED

Las medidas utilizadas son las siguientes:

- Pre tratamiento del donante:

• Anticuerpos monoclonales y complemento

• Altas dosis de corticoides

• Selección de celulas madre CD34+

- Tratamiento post trasplante:

• Metotrexato

• Corticoides

• Globulina antitimocito

• Ciclosporina

• FK506

• Mofetil Micofenolato

5.15.1 MANEJO DE LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

INJERTO CONTRA HUESPED EN TRASPLANTE ALOGÉNICOS

5.15.1.1 TRASPLANTES ALOGÉNICOS HAPLOIDÉNTICOS


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Grado de


INTERNO



Versión 1


La prevención y tratamiento de enfermedad injerto contra huesped, se realiza de la siguiente

forma, según cada caso:

TACROLIMUS

En haploidentico se inicia a dia +5

Dosis= 0.03 mg/Kg dividida en 2 dosis cada 12horas.

El primer dosaje se realizara a las 72h de iniciado el tacrolimus (dia +2) inmediatamente

antes de tomar la dosis de la mañana.

Reduccion de la dosis y fin de tratamiento: En ausencia de EICH se mantendrá la dosis hasta

el dia +180, luego se reducirá en razón de 20% cada 15 dias.

AJUSTE DE DOSIS

EL nivel ideal se encuentra entre 10 y 15ng/ml, pudiendo ser aceptable entre 5 y 9 ng/ml en

caso de toxicidad, y entre 16 y 20 ng/ml si presencia de EICH;

CREATININA REDUCCION DE DOSIS

Basal X 1.5 0 A 25%

Basal X 1.6 a 1.9 25 A 50%

Basal X > 1.9 Parar y reiniciar a 50%

NIVEL EN ng/ml Variacion de dosis

<5 Aumentar 25 a 50%

5 A 9 Aumentar 0 a 25%

10 A 15 No modificar

16 A 26 Disminuir 0 a 25%

21 A 25 Parar 6h y reiniciar con el 50%

de la dosis

>25 Parar hasta niveles < 20 y

reiniciar con el 25% de la dosis

Reacciones Adversas


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Grado de


INTERNO



Versión 1


Nefrotoxicidad

HTA

Edema periférico

Hiperpotasemia

Hiperglucemia

Hipomagnesemia

Reacción anafiláctica

Interacciones medicamentosas

Aumentan los niveles de FK Disminuyen los niveles de FK

Antagonistas de canales de Ca

Antifúngicos azolicos

Macrólidos

Metoclopramida

Corticoides

Omeprazol

Carbamazepina

fenobarbital

fenitoína

Isoniazida

Rifampicina

Rifabutina

Metamizol

MICOFENOLATO

Se iniciara en día +5 y finalizara en el día +35.

15 mg/Kg cada 8 horas, siendo la dosis máxima de 1000 mg cada 8 horas.

Los efectos adversos más importantes a vigilar son mielotoxicidad y gastrointestinales.

5.15.1.2 TRASPLANTES ALOGÉNICOS HISTOIDÉNTICOS

La prevención y tratamiento de enfermedad injerto contra huesped, se realiza de la siguiente

forma, según cada caso:

TACROLIMUS

En el Trasplante Alogénico Histoidéntico se inicia a día -1


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Grado de


INTERNO



Versión 1


Dosis= 0.03 mg/Kg dividida en 2 dosis cada 12horas.

El primer dosaje se realizara a las 72h de iniciado el tacrolimus (dia +2) inmediatamente

antes de tomar la dosis de la mañana.

Reducción de la dosis y fin de tratamiento: En ausencia de EICH se mantendrá la dosis hasta

el día +180, luego se reducirá en razón de 20% cada 15 días.

AJUSTE DE DOSIS

EL nivel ideal se encuentra entre 10 y 15ng/ml, pudiendo ser aceptable entre 5 y 9 ng/ml en

caso de toxicidad, y entre 16 y 20 ng/ml si presencia de EICH;

CREATININA REDUCCION DE DOSIS

Basal X 1.5 0 A 25%

Basal X 1.6 a 1.9 25 A 50%

Basal X > 1.9 Parar y reiniciar a 50%

NIVEL EN ng/ml Variación de dosis

<5 Aumentar 25 a 50%

5 A 9 Aumentar 0 a 25%

10 A 15 No modificar

16 A 26 Disminuir 0 a 25%

21 A 25 Parar 6h y reiniciar con el 50% de la dosis

>25 Parar hasta niveles < 20 y reiniciar con el

25% de la dosis

Reacciones Adversas

Nefrotoxicidad

HTA

Edema periférico

Hiperpotasemia

Hiperglucemia

Hipomagnesemia


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Grado de


INTERNO



Versión 1


Reacción anafiláctica

Interacciones medicamentosas

Aumentan los niveles de FK Disminuyen los niveles de FK

Antagonistas de canales de Ca

Antifúngicos azolicos

Macrólidos

Metoclopramida

Corticoides

Omeprazol

Carbamazepina

fenobarbital

fenitoína

Isoniazida

Rifampicina

Rifabutina

Metamizol

METOTRAXATO EN PAUTA CORTA: 15 mg/m²/d IV dia +1, 10 mg/m²:/d días +3 Y +6

AJUSTE DE DOSIS DE METOTREXATE SEGÚN TOXICIDAD

BILIRRUBI

NA

(mg/dl)

CREATININA

(mg/dl)

MUCOSITIS REDUCCION

MTX

2.1 A 2.5 1.5 A 1.6 25%

2.6 A 3 1.7 A 1.8 GRADO III 50%

3.1 A 5 1.9 A 2 75%

>5 >2 GRADO IV 100%

RESCATE CON ACIDO FOLINICO EN PACIENTES QUE RECIBEN TBI+ETOPOSIDO

Estudios publicados evidencian que esta medida reduce significativamente la toxicidad

medular, hepática y de mucosas, sin aumentar la incidencia de EICH aguda y crónica,

cuando se administra 12 a 24h después del MTX:

Dosis Folinico= Dosis de MTX > Administrandose a hora 12, 18 Y 24 los días 1 y 3; y a

hora 24, 30 y 36 el dia 6


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Grado de


INTERNO



Versión 1


5.16 MANEJO DE LA ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED (EICH) AGUDA Y CRÓNICA La EICH es la complicación más frecuente después de un Trasplante Alogénico de Médula

Ósea, siendo la principal causa de morbimortalidad. Puede ocurrir a pesar de realizar una

profilaxis inmunosupresora agresiva, inclusive en aquellos pacientes que cuentan con

donantes completamente compatibles (HLA idéntico). Su incidencia oscila entre 25-75% en

receptores de hermanos HLA idénticos y alcanza hasta el 80% cuando los donantes no están

emparentados. Esta complicación resulta de la interacción entre las células presentadoras de

antígenos del receptor y los linfocitos T maduros del donante, produciendo una reacción

inflamatoria exagerada en los órganos dañados por la enfermedad de base, el esquema de

acondicionamiento o infecciones.

5.16.1 DIAGNÓSTICO DE EICH: El diagnóstico de la EICH aguda se basa en los hallazgos clínicos, los órganos comúnmente

afectados son la piel donde típicamente produce un rash maculopapular que compromete

palmas y plantas y puede extenderse al resto del cuerpo, el aparato gastrointestinal y el

hígado. La biopsia del órgano comprometido ayuda a establecer el diagnostico,

especialmente en ausencia de un cuadro clínico característico.

Criterios de Consenso NIH (National Institute of Health): Los pacientes con EICH son

clasificados según el tiempo de presentación y los hallazgos clínicos en:

• EICH aguda clásico: Los cuadros se presentan 100 días después de TMO y tienen

hallazgos de presentación típicos de EICH agudo. Los hallazgos diagnósticos y

distintivos de EICH crónica están ausentes.

• EICH aguda de comienzo tardío, persistente o recurrente: Se presenta después de los

100 días post-TMO con manifestaciones de EICH aguda. Los hallazgos diagnósticos

y distintivos de EICH crónica están ausentes.

• EICH Clásica Crónica: Los casos se pueden presentar en cualquier momento post-

TMO. Los hallazgos diagnósticos y distintivos de la EICH crónica están presentes.

No hay ninguna manifestación típica de EICH aguda.


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Grado de


INTERNO



Versión 1


• Síndrome de Superposición: Los casos se presentan en cualquier tiempo del TMO

con hallazgos de EICH aguda y crónica. En ocasiones se la llama EICH aguda sobre

EICH crónica.

5.16.2 Clasificación del Grado de EICH Aguda (Sistemas de Gradificacion del

IBMTR):

Grados de Enfermedad Injerto Contra Huésped Aguda Órgano Estadio Descripción Piel 1 Rash maculopapular < del 25% de Sup. Corporal 2 Rash maculopapular del 25-50 % de Sup. Corporal 3 Eritroderma generalizado 4 Eritroderma generalizado con lesiones bullosas y descamativas Hígado 1 Bilirrubina de 2.0 - 3.0 mg/dl; TGO 150 - 750 UI 2 Bilirrubina de 3.1 - 6.0 mg/dl 3 Bilirrubina de 6.1 - 15.0 mg/dl 4 Bilirrubina > 15 mg/dl Intestino 1 Diarrea > 500 mL/día 2 Diarrea > 1000 mL/día 3 Diarrea > 1500 mL/día 4 Diarrea > 2000 mL/día; o dolor abdominal severo con o sin íleo Grados de Glucksberg I- Estadio 1 o 2 de piel; sin compromiso intestinal o hepático; ECOG: PS= 0 II- Estadio 1 a 3 de piel; Compromiso intestinal o hepático Grado 1; ECOG: PS= 1 III- Estadio 2 o 3 de compromiso de piel, intestinal o hepático; ECOG: PS= 2 IV- Estadio 1 a 4 de piel; Estadio 2 a 4 intestinal o hepático; ECOG: PS= 3 Índice de Severidad del Registro Internacional de Trasplante de Medula Ósea A- Estadio 1 de piel; sin afectación intestinal o hepática B- Estadio 2 de piel; Estadio 1 a 2 de compromiso intestinal o hepática C- Estadio 3 de compromiso de piel, intestinal o hepático D- Estadio 4 de compromiso de piel, intestinal o hepático 5.16.3 Clasificación del Grado de EICH Crónica (Sistemas de Gradificacion del IBMTR):

Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Performans Status: (ECOG/KPS/LPS)

Asintomático/Activo sin

Sintomático, ambulatorio

Sintomático, capaz de

Sintomático, limitado cuidado


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Grado de


INTERNO



Versión 1


limitaciones ECOG: 0 o KPS/LPS: 100%

activo, restringido para act. Física. ECOG:1 o KPS/LPS: 80-90%

cuidado personal, >50% del tiempo deambula fuera de la cama. ECOG: 2, KPS/LPS: 60-70%)

personal, >50% del tiempo en la cama. ECOG: 3-4, KPS/LPS: <60%

Piel: Score % BSA: Rash/Eritema Maculopapular Lesión símil liquen plano Lesiones esclerosas Lesión papuloescamosa/ictiosa Lesiones queratosicas

% de BSA (Superficie Corporal) 0%

% de BSA 1 - 18%

% de BSA 19 - 50%

% de BSA >50%

Score de lesiones cutáneas Sin lesiones escleróticas

Esclerosis superficial Movilidad alterada Esclerosis profunda Ulceración

Otra lesión de EICH crónica

Hiperpigmentada Poiquiloderma Compromiso del pelo Hipopigmentada Prurito severo Compromiso de uñas

Boca: Lesiones símil liquen plano: SI o NO

Sin síntomas Síntomas leves, NO limita la ingesta

Síntoma moderado, limita parcialmente la ingesta

Síntomas severos, limita mayormente la ingesta

Ojos: Keratoconjuntivitis Sicca confirmada: SI o NO

Sin síntomas Síntomas de Ojo seco leves, no afecta ADL,requiere lubricación < 3 veces/día

Síntomas de Ojo seco moderados, afecta ADL,requiere lubricación > 3 veces/día, sin afectar la visión

Síntomas de Ojo seco severos, afecta ADL, le impide trabajar, tiene perdida de la visión

Tracto Gastrointestinal Estenosis esofágica Disfagia Anorexia Nausea/Vomito

Sin síntomas Síntomas, sin pérdida significativa de peso (< 5 %)

Síntomas, asociados con perdida leve a moderada de peso

Síntomas, asociados con pérdida significativa de peso


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Grado de


INTERNO



Versión 1


Diarrea Pérdida de Peso Retraso de desarrollo

(5 - 15 %) (> 15 %), que requiere suplementos nutricionales y/o dilatación esofágica

Hígado

Bilirrubina normal y TGO/TGP < 2 veces

Bilirrubina normal y TGO/TGP > 2 veces

Bilirrubina Total elevada pero ≤ 3 mg/dl

Bilirrubina Total elevada pero > 3 mg/dl

Pulmones: -Score sintomático -FEV1: Realizado: SI / NO

Sin síntomas VEF1:≥ 80%

Síntomas leves (disnea luego de esfuerzo o un piso de escalera) VEF1:≥ 60 – 79 %

Síntomas moderados (disnea luego de caminar en el llano) VEF1:≥ 40 – 59 %

Síntomas severos (disnea en reposo y/o requerimiento de Oxigeno) VEF1: < 39 %

Articulaciones / Músculos (*1) Score P-ROM - Hombros (1-7): ____ - Codos (1-7): ____ - Muñeca/dedos: (1-7): ____ - Rodilla: (1-4): ____

Sin síntomas

Leve rigidez de brazos y piernas, con rango motilidad normal (ROM) o leve disminución, sin afectar la ADL

Rigidez de brazos/ piernas, contractura articular, eritema por fascitis, con afectación leve /moderada del ROM y de la ADL

Contractura articular, con disminución significativa del ROM, limitación del ADL (no puede vestirse, unir botones, etc)

Tracto Ginecológico Sexualmente Activo: SI / NO Signos Clínicos:

Sin signos o lesiones

Signos leves, con o sin disconfort al examen físico

Signos moderados, puede tener disconfort al examen físico

Sígnos severos con o sin síntomas

Liquen plano símil Liquen escleroso Esclerosis vaginal Resorción labial Erosiones/ulceras Fimosis/estenosis uretral

Otros indicadores o manifestaciones clínicas de EICH crónica(score: 0-3)

Estenosis Esofágica: ____ Ascitis: _____ Sind. Nefrótico: ____ Derrame Pleural:_______ Der. Pericárdico:___ Neuropatía Perif:____ Polimiositis: _____ iocardiopatía:____ Coronariopatía:______

Numero de Órganos EICH crónica Leve EICH crónica EICH crónica


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Grado de


INTERNO



Versión 1


Moderada Severa

1 Score 1 Score 2 Score 3 2 Score 1 Score 2 Score 3 3 Score 1 Score 3 Compromiso Pulmonar

Score 1 Score 2

5.16.4 CRITERIOS PARA EVALUAR COMPROMISO MUSCULAR/ARTICULAR:

5.16.5 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN:

EICH crónico Leve: 1 – 2 órganos involucrados excepto pulmón, con score máximo de 1.

EICH crónica Moderada: Score pulmonar 1 o 3 órganos con score de 1 o 1 órgano con score

de 2.

EICH crónica Severa: Score pulmonar 2 o score 3 de cualquier órgano.


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Grado de


INTERNO



Versión 1


5.16.6 TRATAMIENTO DE LA EICH AGUDA:

La elección del tratamiento inicial de la EICH aguda depende del número de órganos

comprometidos, de la severidad de los síntomas, del régimen de profilaxis usado y del grado

de enfermedad injerto contra tumor que se considere necesario para el paciente.

Los corticoides constituyen la droga de 1era línea electiva para iniciar el tratamiento según

el diagnóstico y el grado de compromiso (Ver gráfico 1).

5.16.6.1 ALGORITMO DE MANEJO INICIAL DE EICH AGUDA:

5.16.6.2 EICH AGUDA GRADO I CUTÁNEO:

Se pueden emplear corticoides en forma tópica (si hay resistencia se puede agregar

tacrolimus en forma tópica). Se debe optimizar el rango de los inhibidores de la calcineurina

(Tacrolimus / CSA).

5.16.6.3 EICH AAGUDA GRADO II-IV:

5.16.6.3.1 TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA:

- Se inicia metilprednisona (oral) o metilprednisolona (endovenosa) en una dosis de 1-

2 mg/kg/día durante 7-14 días, seguido de una reducción gradual de la dosis si el

EICH Diagnostico y Grado

Grado I

Grado II

Grado III-IV

Optimizar CSA/Tacrolimus Agentes Tópicos

Inicia prednisona 1 mg/kg/día

Metilprednisolona 2 mg/kg/día




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Grado de


INTERNO



Versión 1


paciente responde a una dosis de 0.2 mg/kg/semana. Si hay respuesta precoz y/o

marcada toxicidad, disminuir a 1,5 mg/kg desde el día +10 a +15 y 1 mg/kg desde el

+ 11 a + 16.

- El tratamiento se asocia al inhibidor de calcineurina (Tacolimus/CSA) que debe tener

niveles de inmunosupresión adecuados.

- Beclometasona 1 mg de liberación rápida y 1 mg de liberación prolongada cada 6

horas, Budesonide 3 mg v.o 2 veces por día, en caso de afectación, intestinal.

- Administrar medidas completas de profilaxis infecciosa.

- La Respuesta Completa se observa entre el 25-40 % de los pacientes con EICH grado

II-IV, sin embargo se observa menor respuesta cuando más severo es el grado de

compromiso de órganos.

- Falla de Respuesta se define como:

o Progresión después de 3 días de tratamiento

o Falta de mejoría luego de 7 días de tratamiento

o Respuesta incompleta luego de 14 días de tratamiento

5.16.6.3.2 TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA:

- Los pacientes que no son respondedores a la primera línea deben recibir una segunda

línea de tratamiento. Si bien hay varias agentes evaluadas, no hay trabajos

controlados, no hay criterios que identifiquen a los pacientes que responden mejor a

un tratamiento determinado. En general los resultados son desalentadores, resultando

la sobrevida a 6-12 meses baja (cercana al 30%) a causa de la incidencia de

complicaciones infecciosas y de la recurrencia de la EICH.

- Infliximab 10 mg/kg/dosis semanal durante 4-6 semanas (se utiliza especialmente en

pacientes con EICH agudo que presenten compromiso intestinal que no responde a

corticoides) la tasa de respuesta oscila entre 63-66%, sin tener beneficio a largo

plazo.


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Grado de


INTERNO



Versión 1


- Timoglobulina: la dosis total oscila entre 10-15 mg/kg, fraccionada entre 4 – 6 días,

administrada en días alternos. Se obtuvo mejoría entre un 20-50 % de los pacientes,

observándose respuesta cutánea en el 60-75%.

- Fotoferesis Extracorpórea: El uso de 2 sesiones en días consecutivos cada 15 días

realizando extracción de linfocitos del paciente, exponiéndolos ex vivo a psoralenos

e irradiación con UVA, para re infundirlos nuevamente, tratando de inducir apoptosis

en las células presentadoras de antígenos. La máxima respuesta se ve después de una

mediana de 4 ciclos. Permite en los respondedores reducir paulatinamente la dosis de

esteroides. La Respuesta observada es 86% para grado II, 55% para grado III y 30%

para grado IV, mientras que la respuesta según el órgano es 82% para piel, 61% para

compromiso hepático e intestinal.

- Micofenolato: En combinación con otros agentes a una dosis de 15-40 mg/kg/día

que se administra fraccionado en tomas cada 8º 12 horas (dosis máxima por toma

hasta 1 gr). Se observó respuesta en el 42% de los pacientes, siendo la sobrevida

16% a 2 años.

- Ac anti-receptor de la IL2 (Daclizumab) combinado con corticoides obtiene

respuesta entre 51-53%, pero solo sobrevive el 29 % en relación al 60% que uso solo

corticoides.

- Otras drogas utilizadas en paciente no respondedor como alentuzumab, pentostatina,

Dinileukin Diftitox, Rituximab pero la experiencia es poca con su uso.

5.16.7 TRATAMIENTO DE LA EICH CRONICA:

Consideraciones generales:

Los pacientes con EiCH Crónica tienen un riesgo incrementado de infecciones a pesar de

tener un recuento de neutrófilos normales y recibir tratamiento de profilaxis antimicrobiano

(Bactrim Forte 3 veces por semana, ATB, Aciclovir). Se recomienda que reciban profilaxis

antimicótica y anti viral y estudios de screening para detectar de CMV.

El objetivo del tratamiento es prevenir la muerte y la discapacidad, aliviar los síntomas

mientras se desarrolla la tolerancia inmunológica.


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Grado de


INTERNO



Versión 1


A) EICH Crónica Limitada

Los pacientes con EICH crónica limitada o leve pueden ser tratados con terapias locales,

como corticoides tópicos en cremas o buches. Sin embargo se deben seguir de cerca por si

progresan a formas de compromiso más extenso. Ver Tabla según órgano afectado.

B) EICH Crónica Extensa

La mayoría de los pacientes requiere tratamiento inmunosupresor durante 6 – 9 meses,

requiere una evaluación por las especialidades clínicas como oftalmología, dermatología,

neumología, etc. El tratamiento sintomático es importante por ej.: lubricantes, terapia física.

El tratamiento primario involucra el uso de:

- Prednisona: iniciar a dosis de 1-2 mg/kg/día, si hay respuesta se debe ir reduciendo

la dosis 0,5 mg/kg cada 2 semanas hasta llegar a 20 mg/día y luego continuar el

descenso en días alternos.

- Inhibidores de Calcineurina:

o Ciclosporina Oral 4-10 mg/kg dividido en 2 dosis para lograr niveles séricos

de 170-250 ng/ml o desarrolle toxicidad.

o Tacrolimus: 0.10-0.15 mg/kg dividido en 2 dosis para lograr niveles séricos

entre 8-12 ng/ml o desarrolle toxicidad, ajustar dosis con disfunción renal

El Tratamiento Secundario ante la falta o insuficiente respuesta tiene como opciones:

- Ácido Micofenolico: 1 gr vía oral cada 12 hs bloquea la síntesis de ARN y ADN de

los linfocitos por inhibición de la inosina monofosfato dehidrogenasa, alterando la

respuesta T y la fase efectora de la EICH.

- Sirolimus (Rapamicina- Inhibidor del mTOR) Inhibe la IL-2 que media la

proliferación señalizada de las células T. La dosis oscila entre 1-2 mg/día vía oral.

Interacciona con el voriconazol por lo que se debe monitorizar su nivel sérico. Su

uso con CSA o Tacrolimus tiene un 8-10% de riesgo de PTT por lo que requiere

monitoreo de LDH y parámetros de hemolisis.


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Grado de


INTERNO



Versión 1


- Fotoferesis Extracorporea: La inactivación de los linfocitos T aloreactivos con

psoralenos y Luz UV, es útil principalmente en EICH extensa primariamente cutánea

(incluyendo formas esclerodermiformes) y de mucosas resistente al tratamiento

convencional. Tiene menor respuesta con compromiso visceral.

- Rituximab (AC anti CD20 contra Linfocitos B, administrado en dosis de 375 mg/m2

semanal durante 4 semanas produce respuesta en formas cutáneas y

musculoesqueleticas de EICH crónica.

- Azatioprina ha demostrado ser útil en BOOP (Bronquiolitis Obliterante)

comenzando a una dosis de 25 mg/día (dosis usual 3-5 mg/kg/día). Requiere

controles por ser mielosupresora.

- Otras drogas como la pentostatina, Acitretina, Imatinib han demostrado utilidad en

EICH crónica y pueden constituir alternativas terapéuticas

5.16.7.1 TRATAMIENTO DE EICH CRÓNICA TÓPICA SEGÚN ÓRGANO COMPROMETIDO Órgano/Sitio Prevención Tratamiento Piel y Faneras • Fotoprotección

• Vigilancia de neoplasias Emolientes tópicos de piel. Corticoides tópicos (betametasona 0.1%, crema, hidrocortisona 1%, crema) Antiprurito: difenhidramina, hidroxicilina comp. x vía oral. Cultivos en ulceras/erosión ATB tópicos Film protectores Cuidado de las heridas

Boca / Cavidad Oral • Buena Higiene dental y oral

• Limpieza de dientes • Vigilancia

infección/neoplasia • Uso de Fluorados

Corticoides: Betametasona 5 mg/ml (solución), dexametasona 0.5 mg/ml, Inhibidor de calcineurina tópico (CSA/tacrolimus) Terapia para sequedad de boca: saliva artificial, pilocarpina, agua tónica.

Ojos • Fotoproteción • Vigilancia de Infecciones

Lagrimas artificiales. Corticoides: prednisona 1%


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Grado de


INTERNO



Versión 1


• Vigilar cataratas/glaucoma sol. Oftal.

Inhibidor Calcineurina:CSA emulsiono ft. Pilocarpina 5-10 mg poTID

Vulva / Vagina • Vigilar déficit de estrógeno • Vigilar infecciones (HVS,

HPV, hongos, bacterias). • Vigilar neoplasias

Lubricantes acuosos Estrógenos tópicos Corticosteroides: betametasona tópica. Dilatadores. Cirugía de sinequia/obliteración. Consulta con ginecología precoz

Tracto GI / Hígado • Vigilancia de infecciones Modificación dietaria. Corticoides: -GI superior: beclometasona sol. Oral - GI inferior:budesonida 3 mg vo TID Manejo del Reflujo GI. Suplementación enzimática: pancreolipasa. Dilatación esofágica, UDCA.

Pulmones • Vigilancia de infecciones (PJP, virus, hongos)

Corticoides inhalatorios: Budesonide, Fluticasona Salbutamol.Salmeterol, Combinaciones: Salmeterol + budesonide. Anticolinérgicos: ipratropio

Hematopoyético • Vigilancia de infecciones (CMV, parvovirus)

Citopenias: Filgastrim, Gammaglobulina EV, esplenectomía

Musculo esquelético • Vigilancia de disminución de movilidad

• Densitometría ósea

Terapia Física Tratamiento de osteoporosis

5.17 EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA FALLA DEL INJERTO

5.17.1 DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA FALLA DEL INJERTO

La falla del Injerto luego del Trasplante Alogenico de Medula Osea es una

complicación poco común pero grave, ocurre en hasta el 14% de TMO No relacionados y


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Grado de


INTERNO



Versión 1


entre el 8-21 % de TMO con Celulas de Cordon umbilical. Es mayoritariamente causada por

el rechazo al injerto mediado por Linfocitos T, células NK o anticuerpos del receptor

(inmunes), pero se debe evaluar otras causas como virus de EBV, CMV y Parvovirus B19 y

drogas (Ganciclovir). El uso de donantes con disparidad de HLA, no relacionados, trasplante

depletados de Linfocitos T, incompatibilidad ABO o con regimenes de intensidad reducida

de dosis aumentan su incidencia. El cuadro puede manifestarse con falla del injerto primaria

o perdida del injerto después del engraftment. La falla de injerto requiere para diagnostico:

- Severa pancitopenia (PMN < 500 mm3, reticulocitos: <1%, plaquetas: <

20.000 mm3) por al menos 2 semanas después del dia +14.

- Biopsia de medula osea que demuestre hipoplasia medular severa sin

recurrencia de la enfermedad maligna.

- Presencia de los linfocitos T del receptor y perdida de las células del donante.

El diagnostico molecular por la amplificación de los VNTR por PCR permite

identificar las células del donante y del receptor post-trasplante, discriminando entre la falla

de injerto y la mala función del injerto.

En presencia de falla de injerto, la mortalidad oscila entre el 40 – 50 %, siendo la

causa mas prevalente de muerte la infección. El tratamiento requiere un re-trasplante con el

mismo donante u otro alternativo, utilizando un acondicionamiento alternativo, con el

agregado de ATG o alentuzumab, y el uso de un Rto de CNT > 2 x 108/kg de peso.

5.17.2 MANEJO DE LA MALA FINCIÓN DEL INJERTO

En la mala función del Injerto, se documenta presencia de una quimera completa con

linfocitos T del donante pero los recuentos de células de la sangre se mantienen bajos en

ausencia de EICH y recaida de la paologia neoplásica. El mecanismo fisiopatológico no es

claro en la mala función del injerto, siendo los criterios diagnosticos necesarios:

- 2-3 citopenias de linaje con requerimiento tranfusional

- El cuadro debe mantenerse en forma sostenida al menos 2 semanas después

del dia +14.

- Medula Osea Hipoplasica o Aplasica

- Quimerismo completo del donante ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DISPONIBLE EN CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS.

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Grado de


INTERNO



Versión 1


- Ausencia de recaida o EICH severa

La presencia de quimerismo completo de células T del donante sugiere que el

mecanismo de la mala función del injerto no es inmune, lo que hace que no se requiera un

acondicionamiento previo a una nueva infusión de stem cells. La infusión de Celulas CD34+

seleccionadas ha demostrado mejor recuperación del Injerto, con menor tasa de EICH que el

uso de Stem Cells manipuladas con G-CSF. El minimo requerio de CD34+ colectadas con

G-CSF es de 5 x 10-6 /kg de peso.

5.18: MANEJO DE LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

VENOCLUSIVA EN TRASPLANTE ALOGÉNICO

Tanto para Alogénicos Histoidénticos como para Alogénicos Haploidénticos, el manejo de

la prevención y tratamiento de la enfermedad venoclusiva, se realiza según se detalla a

continuación:

DIAGNOSTICO

◦ Criterios de Seatle: en los primeros 20 días post-Trasplante presencia de 2 o más de

los siguientes: bilirrubina >2mg/dl, hepatomegalia o dolor en hipocondrio derecho y

aumento de peso de > 2% del basal.

◦ Criterios de Baltimore: en los primeros 21 dias post-Trasplante bilirrubina >2 mg/dl

+ 2 o mas de los siguientes: hepatomegalia dolorosa, ascitis, aumento de peso de

>5% del peso basal.

◦ Histologico: oclusión de las vénulas hepaticas, reduccion excentrica de la luz

venular, fleboesclerosis, fibrosis sinusoidal y hepatocitos necróticos.

◦ Hemodinámico-ecografico: Gradiente de presión venosa hepática (GPVH ) > 10

mmHg, engrosamiento de la pared vesicular, ascitis, hepatomegalia, aumento del

diametro portal, alteración del flujo portal.

◦ Biologicos: Aumento de los niveles sericos del inhibidor del plasminogeno tisular

(PAI-1).


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Grado de


INTERNO



Versión 1


PREVENCION

◦ Evitar hepatotoxicos, fraccionar la radioterapia, de ser posible demorar el trasplante

en caso de hepatitis.

TRATAMIENTO

◦ Acido ursodesoxicolico 600-900 mg/dia

◦ Restriccion hidrosalina

◦ Diureticos

• Mantener la volemia y perfusion renal mediante la administracion de albumina o

expansores.

◦ Defibrotide 6.25mg/kg en 2 horas cada 6 horas durante 14 dias

5.19 CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE TRASPLANTADO DE

MÉDULA ÓSEA

5.19.1 TRASPLANTE AUTÓLOGO

Se dará el alta cuando el conteo de neutrófilos sea mayor de 1000 y plaquetas mayor de

20.000 y no haya evidencias de infección activa.

El retiro de vía central dependerá de la necesidad de transfusiones y antibióticos IV. En

cuanto el paciente no requiera que se le sigan realizando transfusiones ni suministrando

antibióticos de tipo IV, se procederá a retirarla.

Se le suministrarán las siguientes medicaciones durante los períodos que se detallan a

continuación:

• Aciclovir 400 mg/12 hasta salida neutropenia

• Hasta 3 meses: Con uso de Bortezomib

• Hasta 6 meses en caso de VZV +

• 6 meses si recibió TBI/Alemtuzumab/Análogos de purinas

• Bactrim Forte: solo en caso de haber recibido altas dosis esteroides (>1mg/kg) y/o


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Grado de


INTERNO



Versión 1


análogos de purinas

El paciente asistirá al consultorio de seguimiento pos-trasplante y tendrá seguimiento de un

médico hematólogo 2 veces por semana la primera semana y luego en función del estado de

salud del paciente, debiendo concurrir como mínimo a una consulta por semana el primer

mes, cada dos semanas el segundo y tercer mes y luego en función de cada paciente, según

indicación médica.

Además tendrá seguimiento por otros especialistas según necesidad e indicación del médico,

siendo obligatoria la consulta con un infectólogo.

Inmediatamente, y al menos hasta la recuperación hemoperiférica con independencia

transfucional, se le recomendará que el paciente que busque residencia cerca del Hospital

para que tenga un acceso rápido en caso de una complicación.

La re-evaluación hematológica completa de la enfermedad de base se realizará a los 3 meses

del Trasplante. Constará de los siguientes estudios diagnósticos de control:

MIELOMA MULTIPLE • Proteinograma

• IEF sérica y urinaria

• Cadenas livianas libres en suero y orina

• PAMO-BMO

• Citometría de flujo de medula ósea

• FISH en médula ósea de la alteración al

diagnostico.

• Estudio por imágenes en caso de

plasmocitomas.

LINFOMAS • PAMO-BMO

• Citometría de flujo de MO

• PET-TC corporal total

LEUCEMIAS • PAMO-BMO

• Citometría de flujo de medula ósea


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Grado de


INTERNO



Versión 1


• Biología Molecular según alteración al

diagnostico

Posterior a los 3 meses el paciente volverá a ser controlado por su hematólogo de cabecera,

y será evaluado por el Equipo de Trasplante cada 6 meses los primeros 2 años y anualmente

posteriormente, además de la evaluación de la enfermedad de base se evaluara la toxicidad

del tratamiento.

5.19.2 TRASPLANTE ALOGÉNICO

EVALUACIÓN HEMATOLÓGICA

Un médico hematólogo integrante del equipo de Trasplante de Médula Ósea controlara al

paciente, inmediatamente post alta 1 a 2 veces por semana y luego al menos 1 vez por mes

el primer año y cada 2 meses el segundo año, a partir del tercer año los controles serán

cada 6 meses.

Este seguimiento requerirá en ocasiones análisis de sangre y en otras, punciones de médula

ósea y estudios por imagenes, conforme se detalla a continuación:

QUIMERISMO

Se refiere a la relación entre las células

del donante y las del paciente.

El objetivo es obtener un quimerismo

completo, situación en la que todas las

células hemopoyéticas proceden del

donante.

El estudio se realiza por análisis de

sangre mediante FISH del cromosoma

Y en caso de diferencia sexual entre

donante o receptor o por biologia

molecular si son del mismo sexo.

MES 1=

MES 3=

MES 6=

MES 9=

MES 12=


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Grado de


INTERNO



Versión 1


EVALUACIÓN MULTIDISCIPLINARIA

OFTALMOLOGÍA

Acargo del Dr.

Mail

MES 3=

MES 6=

MES 9=

MES 12=

LUEGO CONTROL ANUAL=

ESTOMATOLOGÍA

Acargo del Dr.

Mail

MES 3=

MES 6=

MES 9=

MES 12=


DERMATOLOGÍA

Acargo del Dra. ENZ

Mail

Es común que una

biopsia de piel sea

pedida por el médico

especialista ante la

aparición de una lesión

en la piel.

MES 3=

MES 6=

MES 9=

MES 12=


NEUMONOLOGÍA

Acargo del Dr.

Mail:

Estudios de imágenes

podrán ser pedidos por

el médico especialista

según los síntomas

presentes.

MES 3= Espirometria y DLCO


MES 9=


LUEGO CONTROL ANUAL= Espirometria y DLCO


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Grado de


INTERNO



Versión 1


CARDIOLOGÍA

MES 3= Ecocardiografia y ECG


MES 9=


LUEGO CONTROL ANUAL= Ecocardiografia y ECG

ENDOCRINOLOGÍA

MES 12= Dosaje de hormonas tiroideas

CONTROL ANUAL

PSIQUIATRÍA

Acargo de la Dra.

HABSUDA

MES 6

MES 12

LUEGO CONTROL ANUAL

NUTRICIÓN

Acargo de la Lic

Alejandra Delfante

Consultas lunes de 11 a

14h y Plan de Salud

jueves de 12 a 14 horas.

MES 1=

MES 3=

MES 6=

MES 9=

MES 12=

INFECTOLOGIA

Acargo de la Dra

Valledor Alejandra

MES 3

MES 6

MES 12

LUEGO COTROL ANUAL

5.20 INFORMACIÓN GENERAL AL PACIENTE TRASPLANTADO


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Grado de


INTERNO



Versión 1


Durante la internación, y previo al alta, se el médico a cardo, le entrega al paciente una copia

del documento informativo con las RECOMENDACIONES POST-TRASPLANTE DE

ÓRGANO, que deberá seguir el paciente. Se le detallan los cuidados generales, alimentos y

manipulación de los mismos, actividades recreativas, mascotas y vacunas que deben recibir,

y al momento de la entrega se evacúan todas las dudas que pudiera tener el paciente de

manera de contribuir a la interpretación y cumplimiento de pautas prescriptas.

6. DOCUMENTOS Y REGISTROS ASOCIADOS

- Resolución 414-12 INCUCAI

7. ANEXOS

N/A 8. ACTUALIZACIÓN, APROBACIÓN Y CONTROL DE CAMBIOS

Revisado

Nombre y Apellido Cargo Sector Fecha

Monika Makiya Subjefe

CPH Autólogo y Alogénico pediátrico

10/03/15

Aprobado

Nombre y Apellido Cargo Sector Fecha

Eduardo Dibar Jefe

CPH Autólogo y Alogénico pediátrico

10/03/15

Documento Revisión Motivo del Cambio Fecha Efectiva

Historia 1 Revisión Inicial 10/03/15


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INTERNO

Control de Documentos - Hospital Italiano de Buenos Aires

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