Control de la temperatura en pacientes con lesiones cerebrales
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Nursing 2006, Agosto-Septiembre 29 Control de la temperatura en pacientes con lesiones cerebrales Los valores extremos de temperatura pueden dar lugar a lesiones secundarias. Sepa qué hacer para mantener la temperatura del paciente en su justo punto. DaiWai M. Olson, RN, CCRN, BSN, y Carmelo Graffagnino, MD, FRCPC E l cuerpo humano funciona adecuadamente con una temperatura de 37 ºC. Incluso las fluctuaciones de grado menor de esta temperatura pueden dar lugar a modificaciones significativas en la función de los distintos órganos, algunas de ellas útiles y otras peligrosas. El cerebro que ha padecido cualquier tipo de lesión muestra una sensibilidad especial frente a los cambios de temperatura interna. Veremos, pues, qué dicen los estudios de investigación acerca de la respuesta del cerebro que ha padecido una lesión frente a las modificaciones de la temperatura, y comprobaremos cómo los resultados de esta investigación han influido en los cuidados de enfermería. En el cuadro anexo Aspectos básicos de la lesión cerebral hay más información acerca de las fases de la lesión cerebral. Demasiado calor En modelos experimentales de infarto cerebral, el incremento de la temperatura cerebral de tan sólo 1 °C puede dar lugar a un aumento de hasta el 50% en el volumen del infarto. Se han observado efectos similares en modelos experimentales de traumatismo craneoencefálico y de hemorragia subaracnoidea. En los estudios clínicos realizados sobre pacientes con isquemia cerebral, la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intracerebral y el traumatismo craneoencefálico se han asociado a hipertermia y a mala evolución clínica. En los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, el incremento de la temperatura corporal de tan sólo 0,5 °C puede asociarse a una evolución significativamente peor que la que presentan los pacientes con una temperatura normal. A consecuencia de todo ello, la American Heart Association y la American Association of Neurological Surgeons recomiendan el control de la hipertermia en los pacientes con lesiones cerebrales, con el objetivo de prevenir la aparición de lesiones secundarias (se detallan más adelante). Demasiado frío La prevención de la hipertermia es clave en las modernas unidades de cuidados intensivos neurológicos (UCIN), mientras que la hipotermia de carácter terapéutico es una medida controvertida. A pesar de que la hipotermia se utiliza para la neuroprotección durante la cirugía de revascularización coronaria y en algunas intervenciones quirúrgicas sobre aneurismas cerebrales, no está claro que la hipotermia sea útil en las lesiones cerebrales. El fundamento para considerar que la hipotermia tiene un carácter neuroprotector es el reflejo de inmersión del mamífero. Cuando el cuerpo experimenta una exposición rápida y profunda a la inmersión en agua fría, este reflejo induce vasoconstricción periférica con direccionamiento de la sangre hacia los órganos principales, incluyendo el cerebro. Ésta es la razón de que una persona que cae en agua helada tras romper la capa de hielo superficial puede responder a las maniobras de reanimación sin presentar lesiones cardíacas o cerebrales graves, incluso si permanece atrapada en el agua helada durante un largo período de tiempo. En la célula, durante la hipotermia se generan numerosas respuestas moleculares. La disminución global de la tasa metabólica del paciente reduce la demanda de oxígeno. Al mismo tiempo, los mecanismos de bomba de la membrana presentan estabilización (de manera que se mantienen los gradientes eléctricos), disminuye la producción de neurotransmisores citotóxicos y queda inhibida la liberación de calcio. La inhibición de la liberación de calcio es beneficiosa, puesto que cuando se produce una salida excesiva de calcio desde el interior de las células, se considera que se establece un círculo vicioso de activación neuronal y muerte celular. Los fármacos que se utilizan en el tratamiento de las lesiones y traumatismos cerebrales persiguen el objetivo de Aspectos básicos de la lesión cerebral La fase aguda de la lesión cerebral tiene lugar en el momento en el que se produce la misma (p. ej., un traumatismo, o un cuadro de isquemia, hipoxia o hemorragia). En la fase subaguda, que puede durar hasta varias semanas, el cerebro muestra un elevado grado de vulnerabilidad frente a las lesiones cerebrales secundarias (como el edema), que se pueden agravar por la fiebre. A nivel celular aparece una lesión excitotóxica (tumefacción y muerte celulares a consecuencia de la liberación de aminoácidos excitatorios), hay formación de radicales libres, apoptosis y se produce la rotura de la barrera hematoencefálica. La fase de recuperación puede tener una duración que oscila entre varios días y varios años. Las variaciones de la temperatura tienen menos importancia durante esta fase.
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Nursing 2006, Agosto-Septiembre 29
Control de la temperatura en pacientes con lesiones cerebralesLos valores extremos de temperatura pueden dar lugar a lesiones secundarias. Sepa qué hacer para mantener la temperatura del paciente en su justo punto.
DaiWai M. Olson, RN, CCRN, BSN, y Carmelo Graffagnino, MD, FRCPC
El cuerpo humano funciona adecuadamente con unatemperatura de 37 ºC. Incluso las fluctuaciones degrado menor de esta temperatura pueden dar lugar a
modificaciones significativas en la función de los distintosórganos, algunas de ellas útiles y otras peligrosas.
El cerebro que ha padecido cualquier tipo de lesiónmuestra una sensibilidad especial frente a los cambios detemperatura interna. Veremos, pues, qué dicen los estudios deinvestigación acerca de la respuesta del cerebro que hapadecido una lesión frente a las modificaciones de latemperatura, y comprobaremos cómo los resultados de estainvestigación han influido en los cuidados de enfermería. Enel cuadro anexo Aspectos básicos de la lesión cerebral hay másinformación acerca de las fases de la lesión cerebral.
Demasiado calorEn modelos experimentales de infarto cerebral, el incrementode la temperatura cerebral de tan sólo 1 °C puede dar lugar aun aumento de hasta el 50% en el volumen del infarto. Sehan observado efectos similares en modelos experimentales detraumatismo craneoencefálico y de hemorragia subaracnoidea.
En los estudios clínicos realizados sobre pacientes conisquemia cerebral, la hemorragia subaracnoidea, la hemorragiaintracerebral y el traumatismo craneoencefálico se hanasociado a hipertermia y a mala evolución clínica. En lospacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, el incremento de la temperatura corporal de tan sólo 0,5 °Cpuede asociarse a una evolución significativamente peor quela que presentan los pacientes con una temperatura normal.
A consecuencia de todo ello, la American Heart Associationy la American Association of Neurological Surgeonsrecomiendan el control de la hipertermia en los pacientes conlesiones cerebrales, con el objetivo de prevenir la aparición delesiones secundarias (se detallan más adelante).
Demasiado fríoLa prevención de la hipertermia es clave en las modernasunidades de cuidados intensivos neurológicos (UCIN),mientras que la hipotermia de carácter terapéutico es unamedida controvertida. A pesar de que la hipotermia se utiliza para la neuroprotección durante la cirugía derevascularización coronaria y en algunas intervencionesquirúrgicas sobre aneurismas cerebrales, no está claro que la hipotermia sea útil en las lesiones cerebrales.
El fundamento para considerar que la hipotermia tiene uncarácter neuroprotector es el reflejo de inmersión delmamífero. Cuando el cuerpo experimenta una exposiciónrápida y profunda a la inmersión en agua fría, este reflejoinduce vasoconstricción periférica con direccionamiento de la sangre hacia los órganos principales, incluyendo el cerebro.Ésta es la razón de que una persona que cae en agua heladatras romper la capa de hielo superficial puede responder a las maniobras de reanimación sin presentar lesiones cardíacaso cerebrales graves, incluso si permanece atrapada en el aguahelada durante un largo período de tiempo.
En la célula, durante la hipotermia se generan numerosasrespuestas moleculares. La disminución global de la tasametabólica del paciente reduce la demanda de oxígeno. Almismo tiempo, los mecanismos de bomba de la membranapresentan estabilización (de manera que se mantienen losgradientes eléctricos), disminuye la producción deneurotransmisores citotóxicos y queda inhibida la liberación decalcio. La inhibición de la liberación de calcio es beneficiosa,puesto que cuando se produce una salida excesiva de calciodesde el interior de las células, se considera que se establece un círculo vicioso de activación neuronal y muerte celular.
Los fármacos que se utilizan en el tratamiento de laslesiones y traumatismos cerebrales persiguen el objetivo de
Aspectos básicos de la lesión cerebral
La fase aguda de la lesión cerebral tiene lugar en el momento en el que se produce la misma (p. ej., untraumatismo, o un cuadro de isquemia, hipoxia o hemorragia).
En la fase subaguda, que puede durar hasta variassemanas, el cerebro muestra un elevado grado devulnerabilidad frente a las lesiones cerebrales secundarias(como el edema), que se pueden agravar por la fiebre. A nivel celular aparece una lesión excitotóxica (tumefaccióny muerte celulares a consecuencia de la liberación deaminoácidos excitatorios), hay formación de radicales libres,apoptosis y se produce la rotura de la barrerahematoencefálica.
La fase de recuperación puede tener una duración queoscila entre varios días y varios años. Las variaciones de latemperatura tienen menos importancia durante esta fase.
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corporal central. Usted debe ser consciente de que ladisminución súbita de la temperatura cerebral puede indicaruna reducción del flujo sanguíneo cerebral a consecuencia delinicio de una herniación cerebral.
Si un paciente presenta signos de hipertermia, se debe iniciarel tratamiento con fármacos antiepilépticos, como paracetamol oibuprofeno. Otras formas de intervención son la reducción delnúmero de mantas y de la ropa del paciente, la disminución dela temperatura ambiente y el uso de ventiladores.
Si estos métodos no permiten disminuir la temperatura delpaciente hasta 38 °C o menos, se deben utilizar dispositivosmás activos para el control de la temperatura, tal comométodos de enfriamiento tópico con agua (como las mantascon regulación de la temperatura), los dispositivos tópicos deenfriamiento con aire y los nuevos catéteres intravasculares de enfriamiento (que acaban de ser aprobados).
Los catéteres intravasculares de enfriamiento constituyen unamedida de carácter invasor pero representan un método máseficaz para regular la temperatura corporal, en comparación conlos métodos de aplicación tópica. Se introduce un catéterespecial en la vena cava superior a través de las venas yugular osubclavia. El catéter se conecta a una unidad que hace circularuna solución fría de cloruro sódico al 0,9% a través de unsistema de circuito cerrado en el catéter, lo que permite elenfriamiento directo de la sangre en el área adyacente al mismo.La sangre que fluye a través de esta zona fría circula después portodo el cuerpo. Así, el paciente es enfriado literalmente desdedentro, de una manera más uniforme.
En los casos en que se realiza la inducción de la hipotermia,los episodios de escalofríos en el paciente se pueden tratarmediante un calentamiento facial suave y mediante laadministración de buspirona o petidina.
Con independencia del dispositivo que usted utilice, esnecesario individualizar en cada paciente los parámetros delocalización del control de la temperatura, el objetivo detemperatura y el método para la regulación de la temperatura.
Millones de años de evolución han dado lugar al desarrollode mecanismos de respuesta frente a las modificacionesmínimas de la temperatura. Actualmente, la investigaciónmédica nos enseña a manipular estos mecanismos con objetode ayudar a los pacientes, especialmente a los que hanpadecido una lesión cerebral. No obstante, todavía quedacamino por recorrer en el objetivo de determinar cuáles sonlos mejores métodos y los objetivos respecto al control de la temperatura en los pacientes que han padecido una lesión o traumatismo cerebrales de carácter crítico.
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DaiWai M. Olson es profesional de enfermería en la unidad de cuidados intensivosneurológicos y Carmelo Graffagnino es profesor asociado de medicina, ambos en elDuke University Medical Center de Durham (Carolina del Norte).
N
inducir una respuesta fisiológica o celular específica. Por otraparte, la inducción de una hipotermia de grado leve influyeno solamente en un mecanismo o en una parte de unmecanismo, sino posiblemente en toda la secuencia deacontecimientos asociada a la lesión secundaria.
Los investigadores han observado que la hipotermia inducida esútil cuando la temperatura corporal central baja hasta 32 °C. Lastemperaturas inferiores a ésta se acompañan de un incremento dela morbilidad y la mortalidad. Los investigadores han observadoque si la hipotermia se aplica de manera retardada tras eltraumatismo, se debe mantener durante un período de tiempomayor para conseguir el mismo beneficio terapéutico.
A pesar de la evidencia experimental de la funciónneuroprotectora de la hipotermia terapéutica, su función en lamedicina clínica sigue siendo controvertida. En varios estudiosde pequeña envergadura y en 2 ensayos clínicos realizados con asignación aleatoria sobre pacientes con cuadros de paradacardíaca extrahospitalaria se ha demostrado el efecto beneficiosoclaro de la inducción de la hipotermia. Sin embargo, esteresultado no se ha obtenido en los pacientes con traumatismocraneoencefálico cerrado; a pesar de que en los primerosestudios realizados sobre pacientes con traumatismocraneoencefálico se obtuvieron resultados prometedores, un estudio de gran envergadura financiado por el NationalInstitutes of Health tuvo que ser interrumpido prematuramentedebido a que en el grupo de pacientes tratados con hipotermiano se pudo demostrar un efecto beneficioso claro. Actualmentese está realizando otro ensayo clínico con inducción de lahipotermia tras un traumatismo craneoencefálico.
Se han publicado varios ensayos clínicos sobre el efecto dela inducción de la hipotermia en pacientes con accidentecerebrovascular isquémico, pero estos estudios han sido detamaño pequeño o bien se han realizado sin grupo control. A pesar de que la evidencia existente parece prometedora,hasta el momento no hay resultados que apoyen claramente la inducción de la hipotermia en los pacientes con accidentecerebrovascular isquémico.
Mantenimiento de la temperatura en su justo puntoEn nuestra UCIN se realiza de manera sistemática el control delas temperaturas oral, vesical, central y cerebral. En los pacientesque precisan una sonda vesical permanente se utiliza un modeloque se puede conectar a un monitor continuo de la temperatura.A pesar de que se ha demostrado que la temperatura timpánicatambién es muy precisa, su determinación depende en granmedida de la pericia del profesional que la obtiene, de maneraque no la utilizamos en nuestra UCIN.
También realizamos el control de la temperatura cerebralen algunos pacientes. Para ello es necesario el uso dedispositivos intraventriculares o intracraneales especialmentediseñados. El control de la temperatura cerebral también selleva a cabo en los casos en que la monitorización de lapresión intracraneal está indicada en un paciente tratadomediante hipotermia terapéutica.
Si usted cuida de un paciente que ha padecido una lesióncerebral, debe utilizar una sonda para controlar y registrar las modificaciones de la temperatura cerebral. En general, latemperatura cerebral es 0,5-1 ºC superior a la temperatura
