Control del asmaMedidas no farmacológicas

Dra. MJ Alvarez PueblaServicio de AlergologíaComplejo Hospitalario de Navarra

• Diagnóstico inadecuado

• Exposición persistente a alérgenos, irritantes, etc

• Comorbilidades

• Similar mecanismo: patología nasosinusal

• Fenotipos característicos del asma: obesidad, EREA,

tabaquismo,

• Coinciden: RGE, psicopatología (disnea funcional, infecciones

respiratorias, SAHS, etc

• Falta de Adhesión al tratamiento

Causas NO FARMACOLÓGICAS del mal control del asma

• Diagnóstico inadecuado

• Exposición persistente a alérgenos, irritantes, etc

• Comorbilidades

• Similar mecanismo: patología nasosinusal

• Fenotipos característicos del asma: obesidad, EREA,

tabaquismo,

• Coinciden: RGE, psicopatología (disnea funcional), infecciones

respiratorias, SAHS, etc

• Falta de Adhesión al tratamiento

Causas NO FARMACOLÓGICAS del mal control del asma

LARINGOESPASMO

Incidencia:7.5% de población no seleccionada85% han recibido tto antiasmático(65% sin efecto)Coexiste con HRB y AIE

Diagnóstico

a) Clínico: posición y tiempob) Funcionalc) Laringoscopia (38%-60%)

AIE

LE

Incidencia:7.5% de población no seleccionada85% han recibido tto antiasmático(65% sin efecto)Coexiste con HRB y AIE

Diagnóstico

a) Clínico: posición y tiempob) Funcionalc) Laringoscopia (38%-60%)

- Inmadurez anatómica- Solidez del tejido- Hiperreactividad laríngea:

- RGE- ↑ tono colinérgico

- problemas psiquiátricos

Tratamiento

a) Entrenamiento de músculos inspiratoriosb) Logopediac) Psicoterapiad) Anticolinérgicose) IBPf) Supraglotoplastia

Obesidad y asma

Obesidad y asma• España: 15% obesos (39% sobrepeso) EEUU: 65% obesos• Factor de riesgo para el desarrollo de asma: OR 1.1-3

• ↑ Incidencia/ IMC: 10% ♂ // 7% ♀• Asociación entre grasa corporal y asma ♀

• Obesidad en la infancia: ↑riesgo de asma en infancia y edad adulta

Limitación al ejercicio físico

Obesidad

↑ grasa corporal Funcionalismo pulmonar

DisneaSedentarismo

CHN: UAG AlergologíaIMC

Peso normal (18-25)Sobrepeso (25-29.9)Obesidad (>30)

Obesidad fenotipo especial de asma

Controlar la obesidad mejorará el asma

Obesidad y asma

Desorden del metabolismo y de la regulación de energia

EAACI position paper, Allergy 2013

Tardío

No

Mejor

EAACI Allergy 2013Sutherland, Plos ONE 2012

Precoz

Si

Peor

>>

>>

Irregular

Inicio

Atopia

ACQ

HRB

FENO

Respuesta a peso

Similares en función pulmonar basal, leptina y adiponectina

Obesidad y asma

Desorden del metabolismo y de la regulación de energia

Precoz

Si

Peor

>>

>>

Irregular

Caso clínico• Varón 24 años.• Atopia, asma desde la infancia• ACT 8-15• FEV1 56%, BD positiva• Tratamiento:

– FLU/SALM 250/25: 2/8– BIP– CSO– Omalizumab 600/2 semanas

• Atenciones en urgencias mensuales,ingresos 1-2/año

IMC= 39

ACT 14

104 k

IMC= 39 IMC= 33

ACT 25ACT 14

Dixon. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016

Fenotipos mayores:a) Inicio en la infancia, con mayor componente inflamatoriob) Inicio en la edad adulta, muy sintomático, poco inflamatorioc) Obesidad y Asma asociada a irritantes y contaminación

Asma causada por la obesidad

Dixon. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016

• Cambios funcionales consecuencia de la obesidad• Aumento del estrés oxidativo

• ↑ 8 isoprostano + ↓ FENO• Envejecimiento de las estructuras• Actividad producción de citocinas

↓TNFα

↑ Th17 ↑ IL17

↑ IL-1β,Act. Macróf., SI innato

↓TNFα

HRB

• Insulina• Leptina

↑ tono colinérgico

• Dieta rica en ácidos grasos• Microbioma intestinal

Asma causada por la obesidad

Dixon. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016

• Cambios funcionales consecuencia de la obesidad• Aumento del estrés oxidativo

• ↑ 8 isoprostano + ↓ FENO• Envejecimiento de las estructuras• Actividad producción de citocinas

↓TNFα

↑ Th17 ↑ IL17

↑ IL-1β,Act. Macróf., SI innato

↓TNFα

HRB

• Insulina• Leptina

↑ tono colinérgico• Insulina• Leptina• Dieta rica en ácidos grasos• Microbioma intestinal

Asma prexistente, complicada por laobesidad

Dixon. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016

• Más grave: 3 veces > riesgo de mal control, 6 veces > riesgo deingreso en UCI• Inflamación Th2: eosinofilia en esputo inconsistente

• ↑ IgE• ↑ IL-25 → ↑ IL-5, ↑ IL-13• Adipocinas: ↑ leptina + ↓adiponectina

Asma prexistente, complicada por laobesidad

Dixon. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016

• Más grave: 3 veces > riesgo de mal control, 6 veces > riesgo deingreso en UCI• Inflamación Th2: eosinofilia en esputo inconsistente

• ↑ IgE• ↑ IL-25 → ↑ IL-5, ↑ IL-13• Adipocinas: ↑ leptina

+ ↓adiponectina

Pulmón¿testigo inocente?

Respuesta InmuneProliferación yActivación celular

Pulmón¿testigo inocente?

RespuestaInmuneProliferación yActivacióncelular

-Polimorfismos mitocondriales asociados a asma en PG- Modelos de asma murinos: Δ f(x) mitocondrial

- Depósitos de colágeno subepiteliales- Aumento Rpta Th2- Aumento TGFβ: depósito de colágeno

- Bloqueo al suprimir la actividad mitocondrial

Pulmón¿testigo inocente?

RespuestaInmuneProliferación yActivacióncelular

-Polimorfismos mitocondriales asociados a asma en PG- Modelos de asma murinos: Δ f(x) mitocondrial

- Depósitos de colágeno subepiteliales- Aumento Rpta Th2- Aumento TGFβ: depósito de colágeno

- Bloqueo al suprimir la actividad mitocondrial

Dieta ↑↑ A. grasos → Disfunción mitocondrial

Asma en la obesidad inducida porirritantes

Lu, JACI 2013

Hábito tabáquico

• Actual• A largo plazo

• > exacerbaciones y > graves• ↓↓acelerado f(x) pulmonar• Peor respuesta al tto

Peores indicadores del asma:

Goal, Pedersen, JACI 2007

Exacerbaciones

Control

Kupcyk, Clin Exp A 2013

Exacerbadores frecuentes: fenotipo propio de asma

Factores psíquicos

Factores psíquicos

% asmáticos con alteraciones psicológicas al la gravedad delasma 10% asma grave presentan algún trastorno psiquiátrico Correlación entre cuestionario de ansiedad y síntomas relacionados

con el asma. No existe mayor prevalencia de ansiedad entre asmáticos y controles

Mecanismos:− tono colinérgico asociado a la depresión− Percepción inadecuada de hipoxemia y disnea− Adhesión al tratamiento

Percepción de la disnea

Asociar el grado de obstrucción con la percepción de disnea

Metacolina/histamina PS20Escala de Borg

Basal

Martínez-Moragón E. Arch Bronchoneumol, 2003

> 40% asmáticos: alteración en la percepción de disneaa) 12-24% Hiperperceptores

b) 14-20% Hipoperceptores

Mala calidad de vidaUso excesivo de medicación y recursos sanitarios

Favorece la falta de adherenciaDificulta las pautas de automanejoRetraso en tratamiento, crisis > graves

Alexetimia: FR independiente (OR >2) deexacerbaciones graves de asma

c) 15% DisperceptoresMayor disnea basal, pero mejora al broncoconstricciónDificulta las pautas de automanejo, crisis más graves

Percepción de la disnea

Cumplimiento? Adhesión ?…o Adherencia?

al tratamiento

Cumplimiento:El comportamiento del paciente coincidecon la prescripción médicaSacket & Haynes, 1976

Cumplimiento:El comportamiento del paciente coincidecon la prescripción médicaSacket & Haynes, 1976

Adhesión:El paciente participa en el régimen detratamiento una vez está de acuerdo condicho régimenBalkrishnan, 2005

De: consu2 [mailto:consu2@rae.es]Enviado el: viernes, 18 de marzo de 2016 14:46Para: Alvarez Puebla, María J. (CHN)Asunto: consulta RAE (léxica | extranjerismos | adherence, adhesión)

En relación con su consulta, le remitimos la siguiente información:

Adherencia es en este contexto un calco censurable del inglés adherence, pues, enespañol, adherencia es la cualidad de lo adherente mientras que, para significar la acción yefecto de adherirse a algo (en el sentido aquí de convenir en ello y apoyarlo), se emplea elsustantivo adhesión.

En el ámbito médico, con este término se pretende aludir a la implicación y participación delpaciente en el tratamiento, que va más allá de su mera observancia o cumplimiento. De ahíque se haya buscado un término diferente de estos dos recién citados, del mismo modo queel inglés ha empezado a emplear adherence en lugar de compliance.

Reciba un cordial saludo.__________Departamento de «Español al día»Real Academia Española

Adhesión al tratamiento

Tratamiento curativos: 30%

Tratamientos preventivos: 70%

Falta de adhesión en enfermedades crónicas ≈ 50%

Asma : 24-75%

Incluso en sujetos con asma grave y en tratamiento con CSO (< 50%)< 50% renuevan sus inhaladores

> 50% de sujetos con CSO no se modifica el cortisol plasmático

Se asocia a:Genero

Peores indicadores de control actual y a largo plazo de asma

Peor calidad de vida

(Gamble, AJRCCM 2009)

"Hay que vigilar a los pacientes, quienes mientencon frecuencia sobre haber tomado las cosasprescritas. Por haberse negado a tomarbebidas desagradables, purgantes u otras, aveces mueren. Jamás confiesan lo que hanhecho y la culpa se le atribuye al médico"(Hipócrates, S.IV a.C).

Tratados hipocráticos.

Adhesión al tratamiento

Adhesión al tratamiento

Tuberculosos maliciosos

descuidados e irresponsables

Fracaso terapéutico

Incremento del coste socio-económico- personal

Imposibilidad para valorar eficacia/efectividad del tratamiento

Falta de adhesión al tratamiento

Métodos de medida de la Adhesión Terapéutica

METODOS VENTAJAS INCONVENIENTES APLICACIONESAUTOINFORME

Cuestionarios,entrevistas

Fácil aplicación

< Fiabilidad (objetividad variables; olvido;deseabilidad social, sobrestimación)Exige entrenamiento evaluadorVarianza resultado explicadapor instrumento (<validez )

•Test Morinsky-Green•Test de Heyne-Saccket•Medication AdherenceRating Scale. MARS……

AUTORREGISTRO Control estimulary feedback efectostratamiento

Exige adhesión al métodoEntrenamientoautomanejo trat.

BASES DE DATOS

FarmaciaCumplimientopoblacional

No generalizable caso particularNo evalúa determinantes

Estudiosepidemiológicos

ELECTRÓNICOSObjetivos(cuándo/cuánto)

Elevado costoNo evalúa determinantes

Ensayos clínicos

MARCADORES

QUÍMICOS

FENO

Objetivos (tasa) No evalúa determinantesEnsayos clínicos

RESULTADOS

CLÍNICOS

Cuestionable relación segura ydirecta entre adhesión-resultado

Test de Moriski-Green

MARS-AMedication Adherence Report Scale for Asthma

55

Chan AHY, JACI 2013;1(5):446-54.

Patrones de No-Adhesión al tratamiento

Aumentar la Adhesión

Factores relacionados con el paciente, las creencias

Factores relacionados con el tratamiento

Adhesión al tratamiento

Aceptación

Comprensión

Observancia

Perseverancia

Identificar alenfermo con

pobreadherencia altratamiento

Establecer laintensidad de su

falta de adherencia(baja, media, alta)

Caracterizar el tipode incumplimiento

(errático, deliberado,involuntario)

Aumentar la Adhesión