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Estudio comparativo de la utilidad del drenajeperitoneal en la apendicitis perforada

DI. Carlos Arrea*, Dr Jairo Llorente yDr. Juan Carlos Corrales

Introducción

La apendicitis aguda perforada es la causa más común de las peritonitis y delabdomen quirúrgico en el niño (2,4,6, 10). Aunque en los últimos años la mortali­dad por esta patología ha disminuido significativamente, continúan presentándoselas complicaciones infecciosas como los abscesos intra abdominales y la septicemiaque dan origen a una alta morbilidad (2, 3, 5, 18, 19).

Los avances en el conocimiento de la clínica han sido importantes pero no sehan reflejado mucho en la disminución de los casos de apendicitis perforada, la quese mantiene en cifras que van de 30 a 45% de los casos de apendicitis aguda (2,8,11). En el Hospital Nacional de Niños hicimos un estudio en el que analizamos elcuadro clínico, con la idea de mejorar el diagnóstico y así disminuir ese porcentaje,lográndose descender esa cifra a un 25% (1).

En el manejo de las apendicitis perforadas existen todavía algunas áreas decontroversia; una de las más importantes es la que se refiere al uso de los drenajes dela cavidad peritoneal (7, 9, 11, 12, 13, 14, 20). Creemos que el uso adecuado deantibióticos sistémicos que cubran la flora mixta de gérmenes aerobios yanaerobios, junto con los mecanismos de defensa del peritoneo, son suficientes paraevitar los absccesos post-operatorios. Los drenajes, que se usaron con el fin depermitir la salida de secreciones purulentas del peritoneo hacia el exterior, no hanlogrado ese propósito. Por el contrario, al comunicar éste con el medio externo seabre la posibilidad para la entrada de gérmenes y por eso se les ha comparado con:"una carretera de doble vía". En nuestro criterio los drenajes no deben usarse.

Para probar la hipótesis anterior hicimos una investigación prospectiva, dobleciega con 60 casos de apendicitis perforadas, en 30 de ellos colocamos drenajes y enlos otros 30 no 10 hicimos. Los resultados de esa investigación mostraron clarasventajas al no usar el drenaje, y son el objetivo de esta presentación.

Material y métodos

Estudiamos 60 pacientes con apendicitis aguda perforada que ingresaron alHospital Nacional de Niños, entre febrero y julio de 1986. En un computador seobtuvo una lista al azar y se trataron 30 pacientes con drenajes y otros 30 sin él. Entodos los casos el diagnóstico se comprobó en el trans-operatorio. Los pacientes de

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los dos grupos eran clínica y bacteriológicamente comparables y no existían diferen­cias estadísticamente significativas entre ambos, como puede apreciarse en losCuadros 1 y 2.

Cuadro 1

Comparabilidad de los dos grupos de apendicitis aguda perforada.Febrero a julio de 1983.

Parámetro

Edad promedioNº de días con síntomasAntibióticos antes Dx.Dolor abdominalFiebreVómitosAnorexiaDiarreaReboteDolor tacto rectal

Con drenaje

7,5 años2,58 días5 casos100%100%97%67%43%97%77%

Cuadro 2

Sin drenaje

6,23 años2,9 días7 casos100%100%100%80%40%90%80%

Comparabilidad bacteriológica de los dosgrupos de apendicitis aguda perforada

Microorganismo Trans-operatorio

Líquido peritonealSin drenaje Con drenaje

Aerobios 30 casos 30 casosE. coli 16 23Klebsiela sp. 7 7P. aeuroginosa 6 4Streptococcus 6 hemol. 5 5

Anaerobios 17 casos 22 casosBacteriodes sp. 4 6C. perifringes 2 6Peptococos sp. 3 5B. melaninogénicus 2 3

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En todos se tomó cultivo para aerobios y para anaerobios. Se hizo reseccióndel apéndice con ligadura del muñón sin invaginar y un lavado de la cavidad, con 3litros de solución fisiológica. Se colocó o no drenaje de acuerdo al grupo a que perte­necían y se hizo lavado de cada uno de los planos de la pared al cerrar. Todos lospacientes recibieron Clindamicina en dosis de 40 mg/kg/día más 7,5 mg/kg/día deGentarnicina. Ambos antibióticos se administraron en forma intravenosa por unpromedio de 7 a 8 días. El tratamiento se completó con una dosis oral de Cloranfe­nicol (50 mg[kg/día) hasta completar 13 o 14 días de tratamiento. En los pacientesdonde se colocó drenaje, éste permaneció activo un promedio de 2,5 días. Se reali­zaron cultivos del líquido drenado, los días: primero, segundo y tercero del postoperatorio, para gérmenes aerobios y anaerobios. El drenaje se retiró a los 4,3 díasde promedio.

En todos los pacientes se dejó una sonda nasogástrica por 48 horas y depen­diendo de la respuesta clínica se retiró, iniciándose la vía oral al día siguiente. Cadados días se valoró el cuadro clínico, incluyendo tacto rectal. Se hizo un hemogramade control al egreso y se valoraron las complicaciones de absceso intraperitoneal,tanto pélvico como subfrénico, así como los abscesos de la pared. Se valorótambién la subobstrucción intestinal que se presentó después de iniciarse la vía oral.

El estudio se enfocó de la siguiente forma para su análisis: las apendicitis condrenaje se consideraron como casos con factor de riesgo y las que no lo tenían, casossin este factor. Se usó la prueba de Chi cuadrado para las proporciones y el test deStudent's para los promedios.

Resultados

La primera diferencia importante que encontramos fue, que los pacientes condrenaje tuvieron un tiempo operatorio mucho mayor que aquellos en los que no seusó, (Gráfico 1) (P<0,OO5).

En el análisis de la clínica post operatoria, observamos que la duración deldolor, de la fiebre y del período previo al inicio de la vía oral, fueron mayores en losenfermos donde se usó el drenaje, (Gráfico 2); la diferencia fue estadísticamente signi­ficativa en el caso de la fiebre (P<0,0l). La masa en el tacto rectal indicando abscesopélvico se encontró en 3 casos con drenaje (10%) y no se presentó en los pacientesdonde éste no se usó. Ese hallazgo se consideró como una complicación (Gráfico 3)y a pesar de que no es estadísticamente significativo, al tener (O,OS>P<O,l), sídebemos concederle importancia.

El leucograma al egreso de los pacientes, mostró que la leucocitosis es igualen ambos grupos pero que la desviación a la izquierda es mayor en el grupo con dre­naje: 61,83% en relación con 54,71 que no la tenían (P<O,ü25). La diferencia másimportante la encontramos en las complicaciones post operatorias. En el Gráfico 3

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puede observarse que los abscesos intra abdominales fueron más frecuentes en lospacientes donde se usó drenaje (P<O,OS) y predominaron en la pelvis. Finalmente,los cuadros de sub-ostrucción intestinal se presentaron en cinco casos en que se usódrenaje y no existieron en los pacientes donde no lo usamos, (P<O,02) Gráfico 3.

A la inversa, los abscesos de la pared se presentaron en una incidencia mayoren los casos donde no se usó drenaje aunque la diferencia no fue estadísticamentesignificativa (O,S>P<O,3) (Gráfico 4).

El análisis de los cultivos de las secreciones que salían por los drenajes,durante los 3 primeros días del post operatorio se muestran en el Cuadro 3. Se apre­cia que los gérmenes aerobios eran los mismo y se encontraban en concentracionessemejantes a las de los cultivos tomados en la sala de operaciones. En el caso de losgérmenes anaerobios se encontraba una situación similar, excepto por una concentra­ción mucho menor en el líquido drenado probablemente por defectos en la técnica dela toma de las muestras. El dato más importante, a este respecto es la aparición degérmenes como Stapbylococcus sp. coagulasa negativa y Stapbylococcusaureus que no fueron encontrados en los cultivos transoperatorios y que eviden­temente fueron génnenes contaminantes.

Cuadro 3

Análisis de los resultados de cultivos de secreción de losdrenajes en los 3 primeros días del post operatorio.

Gérmenes aerobios: igual a lo encontrado en la operación

Gérmenes anaerobios: disminuyeron

Gérmenes que no estaban en las muestras durante la operación pero que aparecieron

posteriormente:

En ellQ día:

En el 2º día:

En e13º día:

Stapbylococcus sp.

14

14

13

S. aureus

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Discusión

Debe o no usarse el drenaje en las apendicitis perforadas de los niños? Esta esla intelTOgante que trataremos de contestar con los resultados de este estudio.

Se ha considerado que los niños tienen menor capacidad para localizar lasperitonitis porque poseen, en relación al adulto, un mesenterio más corto y unapéndice más largo y como estas características son más acentuadas en los niñospequeños, éstos estarían aún en mayor desventaja. Sin embargo Puri y O'Donnell(7) afínnan lo contrario al demostrar como los niños menores de dos años puedenlocalizar los procesos inflamatorios intraperitoneales.

Se han escrito numerosos artículos sobre las ventajas o desventajas de usar eldrenaje. El resumen de los resultados de algunos de estos estudios se muestra en elCuadro 4. Por otro lado, en el campo experimental hay varios reportes que se mani­fiestan en contra de la eficacia de los drenajes. Yates (21) mostró que los drenajeseran rápidamente envueltos por fibrina y sólo mantenían su función de drenar porunas pocas horas. Recientemente Simmons (17) demostró que el líquido de lacavidad peritoneal tiene una circulación propia y que los gérmenes que se localizanen la fosa ilíaca derecha aparecen rápidamente en el espacio sub-diafragmático.

Cuadro 4

Referencias de apendicitis aguda perforadaque presentaron absceso intraperitoneal en el

post-operatorio usando o no drenaje

Pacientes con drenaje Pacientes sin drenaje

Referencia intra abdominal ¡otra abdominalN!! % N!! %

Grosfield y Solit (9) 1968 18183 21% 1/19 5,9%

Stone et al (16) 1978 22/49 45% 6/45 13%

Scott y Reyes (22) 1987 3{24 12,5% 3/170 1,8%

MarchildoD et al (11) 1977 3189 3,6%

Janik y Pirar (1) 1979 112/525 21,3% 7/48 14,6%

Greenall et al (15) 1978 7/48 14,6% 11/55 21,8%

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Por todas estas consideraciones creemos que los drenajes tienen muy pocasposibilidades de evitar los abscesos intraperitoneales.

Los resultados de este estudio concuerdan con los autores que creen que eldrenaje no es necesario, al mostrar diferencias importantes como son: 1) mayortiempo operatorio en los casos donde se usó 2) mayor número de días con dolorabdominal y con fiebre en el post operatorio, y un retraso en el inicio de la vía oralen los pacientes con drenaje. De estos 3 datos el más significativo es el que serefiere a la fiebre. 3) mayor cantidad de abscesos intraperitoneales (pélvicos ysubfrénicos), que es precisamente lo que se ha querido evitar. Es importante destacarque la presencia de masa en el tacto rectal se encontró sólo en los casos que fuerondrenados. 4) Gérmenes que no se encontraron en la cavidad abdominal en elmomento de la operación han aparecido en el cultivo de la secreción de los drenajesen el post operatorio, como es el caso de Staphylococcus sp. coagulasanegativa y S. aureus. No pudimos comprobar que esos gérmenes provocaran losabscesos intraperitoneales o que penetranm a la cavidad por el camino de dos víasque forman los drenajes, pero esto es una posibilidad que debe considerarse seria~

mente. 5) finalmente, los cuadros de subobstrucción intestinal que se presentandespués de que se ha iniciado la alimentación oral son más frecuentes en lospacientes en que se usó drenaje. 6) Sin embargo, se presentaron más abscesos de lapared en los pacientes donde no se puso el drenaje, pero esta es otra de las áreas decontroversia, en el campo de la apendicitis aguda perforada, donde los mejores resul­tados se han encontrado con la técnica que deja la herida abierta y la que será objetode un próximo estudio. Todas estas diferencias al ser significativas estadísticamentey al ser nuestro estudio prospectivo doble ciego, creemos que tienen un valor supe­rior a los encontrados en los estudios de revisión. Cabe destacar también que hastadonde conocemos no se ha realizado un estudio con una metodología similar.

Conclusiones

Por las razones expuestas en la discusión creemos que:1) los drenajes no son necesarios.2) al no ponerlos, no aumentan las complicaciones; por el contrario, al

ponerlos el postoperatorio se vuelve más tormentoso, con mayor númerode días con fiebre, y aparentemente con dolor abdominal, y además el inciode la vía oral se retrasa.

3) con el uso del drenaje las complicaciones de absceso intraperitoneal másbien se aumentan.

4) los cuadros de sub obstrucción intestinal son más frecuentes si se drenanlos pacientes.

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Resumen

Por las controversia que existía en relación con el uso de los drenajes en lospacientes con apendicitis aguda perforada, en el H.N.N. hicimos un estudio prospec­tivo, randomizado, doble ciego, comparando 30 casos donde se colocó el drenaje en30 en donde no se puso. Todos los pacientes eran comparables tanto clínica comobacteriológicamente. En todos se hizo apendicectomía y lavado de la cavidad con 3litros de solución fisiológica. Ambos grupos recibieron Clindamicina 40 mg/kg/día,más 7,5 mg/kg/día de Gentamicina. En el post operatorio se evaluó el tiempo opera­torio, el cuadro clínico, los absceso intraperitoneles y de la pared, así como la sub­ostrucción intestinal. Los resultados mostraron que los pacientes con drenaje, teníanmayor tiempo operatorio (P<0,005), así como mayor número de días con fiebre(P<0,01), era también más alto la desviación y la izquierda en el cómputo deleucocitos al egreso (P<O,025).

Además, los pacientes con drenaje presentaron mayor número de complica­ciones (P<O,02) como abscesos intra abdominales (P<O,05) y subostrucción intesti­nal (P<O,02). Un dato interesante fue que el líquido que salía por los drenajesmostró en los cultivos gérmenes que no se encontraban en las muestras tomadasdurante la intervención, como Stapbylococcus sp. coagulasa negativa S.aureus. Por lo anterior se concluye que los drenajes no son necesrios y que su usoproduce complicaciones.

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