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Capítulo 8

Coronas de oroJohn Radford, Brian Stevenson

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

Introducción 103Consideraciones generales 103 Historia y examen 103 Toma de información (para el consentimiento real) 104 Indicaciones de la corona de oro de cobertura total 104 Contraindicaciones para los colados de oro de cobertura total 104 Contraindicaciones absolutas 104

Pasos en la preparación dentaria parauna corona de oro 105 Consideraciones generales 105 Diseño oclusal 105

¿Hay que remover las restauraciones previas antes

de la preparación para el colado? 106

¿Dónde terminan las restauraciones para una corona

de oro con respecto al margen gingival? 106

Fresas e instrumentos 106

Distribución del tiempo entre la realización del

esquema para la preparación básica y el

perfeccionamiento de la preparación 107

¿El uso de cementos adhesivos relega muchas de las

características tradicionales del diseño al archivo? 107

Preparación del diente para las coronas de oro 107 Reducción oclusal 107

Reducción axial 110

Características específicas de lapreparación/diseño para una corona deoro tres cuartos 112Otros colados 114Realizando la restauración provisional 114Toma de la impresión 114

INTRODUCCIÓN

¿Son los colados de oro la Cenicienta de la odontología restaura-dora avanzada? Existen pruebas que sugieren que son excelentes restauraciones; los odontólogos  a menudo piensan que  son  la restauración de elección, pero con frecuencia los pacientes afir-man que la estética dental asociada a ellos es inaceptable. Hay que tener en cuenta que el resultado de las coronas de oro puede parecer más favorable porque los odontólogos ofrecen tales res-tauraciones para los pacientes que ellos consideran serían los más beneficiados; es decir, los pacientes son muy seleccionados.

Así que ¿por qué los odontólogos son competentes colocan-do colados, en particular  restauraciones cerámicas  sinterizadas y están continuamente perfeccionándose? Como profesionales de la salud es imperativo discutir con el paciente las ventajas y desventajas de todas las opciones de restauración. De hecho, no hacerlo puede resultar en que el consentimiento sea inválido. El papel del profesional es capacitar al paciente para que pueda de-cidir cómo desea el tratamiento dental a ser realizado.

Es tradicional considerar coronas completas de oro, coronas tres cuartos o variaciones de ellas y hacerlas por separado. Sin embargo, existe coincidencia al colocar tales restauraciones. Ta-les características comunes serán indicadas, pero cuando hay di-ferencias, éstas se identificarán. En este capítulo se incluyen in-lays y onlays de oro que se discuten en el Capítulo 12.

CONSIDERACIONES GENERALES

Historia y examen

Son esenciales para ofrecer al paciente  lo que se considera de su mejor interés. Una historia debe identificar lo importante y hacer caso omiso de lo trivial.

Registro de la oclusión 114Resumen 114

Odontología operatoria avanzada: un abordaje clínico

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Figura 8.1A Una gran restauración en el primer molar superior izquierdo ha sufrido fracturas repetidas. Realizar una restauracióndirecta en este diente con un contorno adecuado y áreas decontacto sería clínicamente exigente.

Figura 8.1B El primer molar inferior izquierdo tiene una integridad estructural reducida y, en consecuencia, la cúspide distolingual se ha fracturado. Una corona de oro completa está indicada con el fin de preservar el muñón remanente y el tejido dentario coronal.

Toma de información (para el consentimiento real)

Común para todos los aspectos del tratamiento, es importante discutir con el paciente su historia y los hallazgos del examen, y ofrecer diferentes opciones de tratamiento.  Al  paciente se le debe dar tiempo para hacer una elección informada y se deben hacer notas clínicas de este proceso. Si el tratamiento es de alto impacto, como suele ser el caso de los procedimientos quirúrgi-cos avanzados, el proceso de toma de decisiones y el acuerdo del tratamiento aproximado debe ser confirmado por escrito.

Indicaciones de la corona de oro de cobertura total

Éstas se enumeran en orden, los primeros son los más comunes:• Cuando una restauración plástica tiene una historia de fraca-

so repetido en un corto intervalo definido de tiempo (Figu-ra 8.1A). Esto incluiría fallidas restauraciones adhesivas uti-lizadas en el tratamiento para el desgaste de los dientes.

• Cuando se han experimentado dificultades en la colocación de una gran restauración directa con un contorno adecuado, punto de contacto y contactos oclusales.

• Como un retenedor de una prótesis fija (véase el Capítulo 19).• Para minimizar el riesgo  real de  fractura del diente,  por

ejemplo después de un tratamiento de endodoncia  (Figu-ra 8.1B). Muchas autoridades consideran que una incrusta-ción/onlay puede ser lo más adecuado para la restauración de un diente cuya raíz ha sido tratada.

• Para incluir las características de diseño para alojar a un metal basado en prótesis removible (Figura 8.2). Esta indicación de por sí puede ser difícil de justificar y la decisión para la co-rona del diente tendrá en consideración otros factores, tales como su estado de restauración. El paciente debe ser cons-ciente de que cualquier ganancia de la salud oral debe superar a la eliminación de tejido dental y los recursos necesarios para proporcionar este tipo de restauraciones.

Contraindicaciones para los colados de cobertura total

Las contraindicaciones para  confeccionar  tales restauraciones incluyen un estilo de vida que influye negativamente en la sa-lud oral, esto es relativo y por lo general se puede superar si el paciente así lo desea. Esto debe ser apoyado por la evidencia del cambio tal como dejar de fumar, modificación del uso de bebidas erosivas, cambios en la dieta para reducir la frecuencia del con-sumo de azúcar o la mejora en el cuidado domiciliaria. Otras de las contraindicaciones dentales, tales como caries «activas», en-fermedad periodontal «activa» y perriradicular han sido discuti-dos en los Capítulos 1-3.

La fase específica preventiva y preparativa está en el cora-zón de un plan de tratamiento que incluye la provisión de las restauraciones de laboratorio exitosas. Si esto no ha sido lleva-do a cabo como parte del plan de tratamiento, además de que el odontólogo no cumple con su convenio/contrato moral y legal, el  abogado acusador  puede reclamar, por ejemplo: «Mi clien-te no habría dado su consentimiento  a esta  corona si hubiese sido informado de antemano sobre la necesidad posterior de un tratamiento de endodoncia... o de una regeneración por proce-dimientos periodontales, etc.».

Los colados de cobertura parcial pueden ser la restauración de elección en determinadas circunstancias. Por ejemplo,  si la preparación  de la cobertura completa  elimina  el volumen de la estructura dental remanente.

Contraindicaciones absolutas

Estas son algunas. La esclerosis sistémica podría ser un ejemplo de cómo el paciente puede no ser capaz de abrir la boca lo sufi-ciente como para recibir dicho tratamiento. La xerostomía pro-funda también sería considerada por algunos como otra contra-indicación absoluta, pero esto debe tener un equilibrio en rela-

Capítulo 8 Coronas de oro

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Figura 8.2 Corona de oro completa en el segundo molar inferior derecho. Un descanso, plano guía mesial y socavado mesiolingual han sido creados para optimizar el éxito de la prótesis removible de cromo-cobalto.

ción al tratamiento alternativo de la repetición de las restaura-ciones y la pérdida de la función. Otra sería si el paciente tuviera miedo (ansiedad dental). Sin embargo, la terapia de apoyo puede facilitarle el recibir dicho tratamiento.

El financiamiento y el acceso a la atención de la salud nunca debe ser una contraindicación.

PASOS EN LA PREPARACIÓN DENTARIA PARA UNA CORONA DE ORO

Consideraciones generalesDiseño oclusal

• Conformación o reorganización de la oclusión. El odontólogo puede  elegir entre adoptar un enfoque  conformativo o de reorganizar la oclusión. Un enfoque conformativo es cuan-do al paciente se le da la misma configuración oclusal que tenía antes, después de  la instalación de  la restauración; la oclusión se mantiene sin cambios. Un enfoque reorgani-zado es cuando la relación entre el maxilar y la mandíbula se cambia por la corona de oro/prótesis. Este enfoque es ge-neralmente adoptado cuando la mayor parte o la totalidad de los dientes que ocluyen se va a restaurar con complejas rehabilitaciones en toda la boca. En esta sección, solo se des-cribirá un enfoque conformativo.

• Guía incisal anterior, guía canina. Se puede considerar más útil sacar este tema considerando aparte  la desoclusión de los

dientes durante los movimientos excursivos como lo opues-to a la oclusión. Si el paciente tiene guía incisal/anterior, el objetivo es establecer un número máximo de contactos oclu-sales bilaterales en máxima intercuspidación (ICP). En los movimientos excursivos los dientes posteriores desocluyen y los contactos oclusales entre los dientes posteriores no su-pondrán un problema (véase el Capítulo 6). Algunas autori-dades sugieren que si el paciente tiene guía incisal/anterior/canina, el desplazamiento del cuerpo lateral de la mandíbula (movimiento de Bennett) se reduce al mínimo.

• Función de grupo. Si el paciente muestra la función de grupo, todas las excursiones  se deben adaptar a  la corona de oro. Algunos consideran que el refinamiento de la oclusión será necesario cuando el colado se ajuste. Esto es debido a que el movimiento de Bennett (movimiento del cuerpo de la man-díbula) es difícil transferirlo con precisión a un articulador (véase más adelante).

• La tabla oclusal. Tradicionalmente, la tabla oclusal de la res-tauración está marcada por fisuras y es muy pulida. No hay evidencia de que la creación de un intrincado patrón de fi-sura tenga ningún efecto beneficioso sobre la función. Esto no es, sin embargo, para denigrar el enfoque gnatológico que tuvo su cénit con las rehabilitaciones bucales completas so-bre los dientes naturales (estas están más allá del alcance de este capítulo). La solución más lógica se basa en una fun-ción. Un chorro de arena en la superficie oclusal hará que las marcas  del papel  de articular se tomen con más facilidad que una superficie pulida y es a menudo útil prescribir esto

Odontología operatoria avanzada: un abordaje clínico

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Figura 8.3 Kit de fresas para la preparación de una corona típi-ca. Fresas de diamante de grano fino (a la derecha dos) son usadas para terminar la preparación.

Figura 8.4 Los espejos fotográficos son útiles para evaluar la reducción axial para la preparación de la corona y en la evaluación de la alineación de las preparaciones para puente.

al técnico dental. Si el paciente prefiere una superficie pu-lida; sin embargo, el colado se puede pulir una vez que la oclusión se ha controlado y ajustado si es necesario.

¿Hay que remover las restauraciones previas antes de la preparación para el colado?

Esto dependerá  en un grado  del por qué  la pieza colada  está siendo prescrita y  la integridad futura  de la restauración pre-dicha. Algunos afirman que es una buena práctica eliminar to-das las restauraciones previas y las bases y luego reemplazarlas con un muñón adhesivo antes de la preparación para un cola-do. Esto evitaría la pérdida embarazosa de la restauración du-rante la preparación. Otros consideran que los recursos podrían ser más productivos dando mensajes acerca de la salud oral y un enfoque más pragmático sería  llevar a cabo  la preparación in-corporando  la restauración(es) existente(s) como el muñón. Si éstos permanecen intactos y la intuición del odontólogo es que ellos pueden soportar una restauración indirecta, entonces ellos se abstendrían de realizar un nuevo muñón. Los defensores de este enfoque destacan el hecho de que el trauma a la pulpa es acumulativo y  que cada vez que  se sustituye una restauración más tejido dentario se pierde. La decisión final en cuanto a la po-sibilidad de sustituir la restauración existente y colocar un nuevo muñón tendrá que hacerse de forma individual basado en la con-sulta con el paciente.

¿Dónde terminan la preparación de la corona de oro con respecto al margen gingival?

Hay  una  tensión  permanente  entre el compromiso de preser-var la estructura dental tanto como sea posible e invadir el do-minio gingival. En el primer caso,  esto se realiza por razones de retención y resistencia; sin embargo, la desventaja de invadir los tejidos gingivales es que se crea un ambiente en una zona im-portante que es desfavorable para el paciente, ya que no la puede mantener libre de placa.Inequívocamente,  todas las restauraciones  deberían ser ter-minadas en el tejido dental. Las razones del  acabado  sobre el tejido dental son el de remover cualquier saliente creado por el muñón y para restringir la posibilidad de filtración a solamente el colado y el diente

Fresas e instrumentos

En esta subsección, solo las áreas seleccionadas serán discutidas. En Reino Unido es convencional preparar los dientes para co-ronas y puentes con fresas de diamante de grano medio (Figu-ra 8.3). Esto está en contraste con otros países donde las fresas de carburo de tungsteno  son más comúnmente utilizadas. No hay evidencia clínica que demuestre que las preparaciones talla-das con una u otro tipo de fresa originen restauraciones con un resultado superior.

Algunos odontólogos utilizan fresas de diamante de grano fino para terminar  la preparación  (Figura 8.3)  y argumentan que la razón de esto es la reducción de las pequeñas retenciones

creadas por el grano de diamante. Se ha sugerido que estas po-drían distorsionar el patrón de cera cuando se retira del mode-lo de trabajo. El uso rutinario del espaciador de yeso en el yeso piedra «impide el paso» a cualquier  retención pequeñas y esto no debería ser un problema (véase el Capítulo 9). De hecho, la rugosidad de la superficie de la preparación puede mejorar la re-tención micromecánica cuando la corona se cementa.

Los espejos fotográficos también son útiles en la evaluación de la reducción axial y la conicidad de la preparación de la co-rona. Esto permite que toda la preparación sea examinada para ver si hay  posibles  socavados sin tener que cambiar  el ángulo del  espejo  o mover la  cabeza  (Figura  8.4).  Además,  un  espe-jo fotográfico refleja la luz con mayor eficacia.