Covid-19 en pacientes pediátricos: infección, tratamiento ...

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Pluralidad y Consenso | Año 10, No. 44, abril-junio 2020 | Enfoque médico Covid-19 en pacientes pediátricos: infección, tratamiento y prevención Diana Verónica Reyes García | Jonatan Alejandro Mendoza Ortega

Introducción

A finales del 2019 se detectó un nuevo brote de una enfermedad infecciosa provocada por un nuevo coronavirus (CoV) denominado

covid-19 (por sus siglas en inglés: coronavirus di-sease). Basado en la similitud filogenética con SAR-SCoV, el Comité Internacional de taxonomía de Virus propuso el nombre de Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-2) para designar al virus 2019-nCoV.1

Los CoV, son virus de rna de polaridad positiva, con un genoma grande para virus de rna. Estos vi-rus se clasifican en cuatro géneros: Alfa, Beta, Delta y gammacorona, de los cuales se han descrito siete tipos de CoV que afectan a los humanos.2

La covid-19 se ha convertido en un problema sanitario a nivel mundial. El 11 de marzo de 2020 fue declarada como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (oms).3 Al 25 de abril de 2020

Covid-19 en pacientes pediátricos: infección, tratamiento y prevención

Diana Verónica Reyes García

Jonatan Alejandro Mendoza Ortega

Médica especialista en Cuidado Intensivo Neonatal, Neonatología y Pediatría. Depar-tamento de Cuidados Intensivos Neona-tales. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes".

TWITTER @Dian_Reys

Bioquímico del Departamento de Inmuno-bioquímica.

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se han reportado 2 876 604 casos a nivel mundial, 200 464 defunciones, con una tasa de letalidad de 6.97 por ciento.3,4

Los niños y los recién nacidos se han conside-rado una población vulnerable a la infección por SARS-CoV-2. Por lo que es fundamental prestar especial atención en estos grupos, ya que la pan-demia podría tener un fuerte impacto en su salud física, psicológica y social.

Esta revisión se centra en la infección por SARS-CoV-2 en niños, con el fin de facilitar una referencia para la comprensión del comportamiento y sus-ceptibilidad al virus de esta población y, del mismo modo, se pretende establecer estrategias adecua-das de manejo y prevención.

Prevalencia y mortalidad de la covid-19

en población pediátrica

La frecuencia de la covid-19 en niños es menor que en el adulto. La revisión con el mayor núme-ro de casos positivos a covid-19 se llevó a cabo en China por el Chinese Novel Coronavirus Pneumo-nia Emergency Response Epidemiology Team; de 73 214 individuos con 44 672 casos confirmados, se encontró que aproximadamente el 2 % fueron niños de 2 a 19 años de edad.5

De acuerdo a la evidencia disponible se sabe que niños de todas las edades son susceptibles a la en-fermedad, incluso los recién nacidos. Dong, et al., analizaron datos de 2 143 casos de niños reportados al Chinese Center for Disease Control and Preven-tion, ellos encontraron una media de presentación de 7 años y aquellos que tuvieron enfermedad de mayor gravedad fueron menores de 1 año.6

En México al día 25 de abril de 2020, se han reportado 209 casos positivos en menores de 18 años, lo cual corresponde al 1.62 % del total de casos confirmados, 30 casos (14.3 %) en menores de un año, con una edad de presentación media de 9 años. Han requerido manejo hospitalario 34 pacientes, lo que representa el 16.2 %, intubación orotraqueal 0.95 %, manejo en terapia intensiva 0.47 %. Al igual que los reportes mundiales, aque-llos que tuvieron enfermedad de mayor gravedad fueron menores de 1 año. Se han reportado cuatro defunciones, lo que arroja una tasa de letalidad de 1.9 % en esta población específica.7

Fisiopatología de la infección

El mecanismo de transmisión es principalmente por gotas respiratorias que contienen el virus (las cuales pueden alcanzar hasta 2 m de distancia du-rante el estornudo o tos), el contacto con superfi-cies contaminadas y/o aerosoles procedentes de la nariz y boca.8 Aunque hay reportes de casos que sugieren la posibilidad de transmisión vertical, no hay fuerte evidencia al respecto.9

El periodo de incubación del virus es de 3 a 7 días (rango de 1-14 días). La transmisión puede ocurrir desde el inicio del inóculo del virus, aunque se da en mayor proporción en el periodo sintomá-tico. Además, se ha demostrado que el virus vivo se elimina a altas concentraciones de la cavidad nasal incluso antes de la aparición de los síntomas, lo que sugiere que las personas asintomáticas jue-gan un papel muy importante en la transmisión de SARS-CoV-2.10 En particular, es importante deter-minar el potencial de transmisión de niños asinto-máticos para aclarar su papel en la propagación de la infección a nivel comunitario.

Se propone como mecanismo fisiopatológico a la denominada tormenta de citocinas asociada a los casos graves y la muerte por la covid-19.11 La tormenta de citocinas está principalmente orques-tada por un perfil tipo 1, asociado a la inflamación y a la respuesta celular a la infección. Esta inflama-ción exacerbada, genera daño pulmonar, lo que lleva a problemas respiratorios.12,13

La edad juega un importante papel en la res-puesta contra el virus, siendo más fuerte en perso-nas mayores, provocando una desregulación entre los perfiles Th1/Th2 lo cual puede llevar a pacien-tes geriátricos complicaciones respiratorias críticas e incluso a aumentar la mortalidad.14 Las razones exactas por las que los niños no montan tal res-puesta de citoquinas no son claras.15

Mecanismo de invasión a la célula y

susceptibilidad a la infección

Se proponen cuatro diferentes mecanismos de en-trada a las células blanco del SARS-CoV-2, de los cuales el principal es el receptor asociado a la en-trada del virus por la unión de la enzima converti-

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dora de la angiotensina 2 (ACE2) con el dominio 1 de la glicoproteína de espiga (S1) del virus.16 Una posible razón para que una infección sea más leve en niños es que dicho receptor puede ser cualita-tiva o cuantitativamente diferente al de los adul-tos.17 Así, también, se propone al CD209L,18 y a la proteína reguladora de glucosa GRP78 como mo-léculas de unión e internalizaciòn celular del virus. Al entrar el virus es reconocido por receptores de reconocimiento de patrones que desencadena la vía del factor nuclear kB (NF-kB) que promueve la expresión de citocinas proinflamatorias.19

ACE2 es un vasodilatador que regula la función cardiaca20 y pulmonar.21 La expresión de ACE2 es principalmente en corazón, en células epiteliales alveolares, enterocitos intestinales y testículos.22,

23 Se ha sugerido que la expresión de ACE2 es ma-yor en adultos mayores en una comparativa con un estudio realizado en ratones.24 La expresión podría ser mayor en comorbilidades asociadas a los esta-dos graves de infección, además de un aumento en la expresión de genes RAB1A, algunos genes de modificación de histonas, así como en genes po-tenciadores de ECA2 en pulmón de humanos.25 El desarrollo, la distribución y la función de la proteí-na ACE2 en niños pueden ser diferentes, los estu-dios han demostrado que la respuesta intracelular inducida por ACE2 en las células epiteliales alveola-res en niños es menor que en adultos, así mismo las condiciones comórbidas subyacentes son menos comunes en esta población.17

Aquellas células denominadas como senescentes, tienen una mayor susceptibilidad a la infección por covid-19 debido a que sus mecanismos de defensa intracelular están dañados o no funcionan en su es-tado óptimo,26 a causa de una diferente expresión de citocinas, factores de crecimiento y quimiocinas que hacen más fácil la invasión por parte del virus.19

Todas estas razones podrían explicar en parte los menores grados de severidad de la enfermedad en la población pediátrica.17

Cuadro clínico de covid-19 en pacientes pediátricos

En niños, los síntomas generalmente son menos graves que en el adulto. La mayoría de los casos re-portados han sido asintomáticos o presentaron una enfermedad de leve a moderada (90 %), tuvieron un

cuadro grave el 5.2 % y el 0.6 % un cuadro crítico,6 tal vez debido a una respuesta inflamatoria menos pro-nunciada y a que la aparición de este patrón parece correlacionarse inversamente con la edad.27

Entre las manifestaciones más frecuentes se encuentran: fiebre y tos seca, algunas veces acom-pañadas de fatiga, mialgia, congestión nasal, es-tornudos, dolor de garganta, dolor de cabeza, mareos, vómitos y dolor abdominal. Algunos niños no presentan fiebre, únicamente manifiestan tos o diarrea. Los recién nacidos pueden presentar sínto-mas atípicos como vómito, diarrea y otros síntomas gastrointestinales.

El primer caso de infección infantil grave en Wu-han, China, comenzó con síntomas gastrointesti-nales, sin evidencia temprana de manifestaciones respiratorias, pero progresó rápidamente a un sín-drome de dificultad respiratoria agudo.27

De acuerdo con las características clínicas re-portadas en niños con covid-19, se han clasificado cinco tipos de presentación clínica: 1) Infección asintomática: niños infectados por SARS-CoV-2 que permanecen sin síntomas durante el curso de la infección con o sin hallazgos radiográficos anor-males; 2) Casos leves: síntomas clínicos, sin hallaz-gos radiográficos de neumonía; 3) Casos comunes: fiebre, síntomas respiratorios y manifestaciones radiográficas de neumonía; 4) Casos graves: dificul-tad respiratoria, hipoxia con saturación de oxígeno en reposo menor de 93 por ciento; 5) Casos críticos: insuficiencia respiratoria, con necesidad de ventila-ción mecánica, choque o falla multiorgánica (por ejemplo: encefalopatía, falla cardíaca, alteraciones de la coagulación y falla renal).28

Factores de riesgo para enfermedad grave en el

paciente pediátrico

La evidencia actual muestra que los niños menores de un año son más vulnerables a SARS-CoV-2, ya que en este grupo se ha reportado la mayor tasa de casos graves y críticos (10.6 %). 29,30

Es importante considerar que los niños con enfermedades crónicas tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave, estos incluyen: in-munocomprometidos, cardiopatías congénitas y adquiridas, enfermedad respiratoria crónica, en-fermedad neuromuscular, Diabetes tipo I con mal

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control metabólico, insuficiencia renal crónica y anemia de células falciformes.29

Otros factores a considerar son las circunstan-cias sociales, tales como vivir muy distante de la unidad de salud.29

Manejo médico de acuerdo a la condición clínica en covid-19

Hasta la fecha, no hay un tratamiento antiviral es-pecífico efectivo contra covid-19 disponible. Res-pecto a pacientes infectados con SARS-CoV-2, el tratamiento es principalmente de sostén.

Manejo ambulatorio

Paciente con sospecha de covid-19, sin datos de alarma

• aislamiento domiciliario.• los lactantes deben continuar con leche ma-

terna.• mantener adecuado estado de hidratación.• paracetamol 15 mg /Kg/dosis cada 6-8 horas

en caso de fiebre.• no usar salicilatos (Aspirina).• control médico si la fiebre persiste más de

48 horas o si el paciente presenta dolor en el pecho, dificultad para respirar, expectora-ción con sangre, dificultad para alimentarse, confusión o somnolencia.17,31

Manejo hospitalario

Paciente con sospecha de covid-19 y factores de riesgo

• evaluación clínica completa, seguir medidas de protección adecuadas.

• realizar biometría hemática, química sanguí-nea con pruebas de funcionamiento hepáti-co, PCR y procalcitonina.

• si no tolera la vía oral, administrar soluciones parenterales.

• paracetamol en caso de fiebre.• reevaluar todos los días datos de gravedad

o mejoría.

• los criterios de egreso son: ausencia de fie-bre por tres días, sin dificultad respiratoria y RT-PCR negativa en dos ocasiones con dife-rencia de un día entre una y otra.31 29

Paciente con sospecha de covid-19 y datos de gravedad

con o sin factores de riesgo

Los factores de gravedad son: dificultad respirato-ria, hipoxemia, deshidratación, expectoración con sangre, dificultad para alimentarse, confusión o somnolencia, estertores crepitantes a la ausculta-ción pulmonar, radiografía de tórax con infiltrados pulmonares, compromiso hemodinámico.

En estos casos el manejo es hospitalario y se de-ben llevar a cabo medidas de protección. Se debe realizar biometría hemática completa, glucosa sé-rica, urea, creatinina, pruebas de función hepática, electrolitos séricos, proteína C reactiva, procalcito-nina, gasometría arterial.29

Paciente con sospecha de covid-19 e insuficiencia respiratoria

El paciente se debe hospitalizar en la Unidad de Cuidados Intensivos en aislamiento estricto. Se in-cluyen las evaluaciones anteriores y otras de acuer-do a la situación de cada paciente.29

Cuidados del recién nacido en casa

Los recién nacidos hijos de madre con covid-19, para poder ser egresados a domicilio después del parto deben ser a término, tener una adecuada técnica de amamantamiento, sin ictericia signi-ficativa y cumplir alguna de las siguientes con-diciones: 1) Prueba molecular positiva, pero sin síntomas de covid-19 y 2) Prueba molecular nega-tiva a SARS-CoV-2.32

Hasta que el equipo de salud indique otra me-dida, el binomio deberá permanecer en aislamien-to domiciliario con medidas de sana distancia de acuerdo con las recomendaciones de la Secretaría de Salud Federal.32

Si la madre tiene un cuadro leve o asintomático podrá practicar cohabitación (mamá y bebé en la mis-

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ma habitación); no así el colecho (mamá y bebé en la misma cama). La cuna se recomienda mantener a una distancia de al menos 2 m la mayor parte del tiempo, promover el contacto piel a piel y el amamantamien-to frecuente con uso de mascarilla y lavado de manos. Vigilancia y seguimiento vía telefónica o por teleme-dicina por 14 días después del alta.

Si la madre cursa con un cuadro clínico mode-rado se deberá mantener al recién nacido en otra habitación. Los cuidados serán otorgados por un fa-miliar sano de preferencia sin factores que lo hagan más susceptible a la enfermedad. Se debe alentar a la madre para la extracción mecánica o eléctrica de leche cada 2 o 3 horas, para poder alimentar al bebé sin privarlo de los beneficios de la leche humana. Es-tas medidas se mantendrán hasta que el profesional de salud responsable de su seguimiento determine que es oportuno suspenderlas. Es importante man-tenerse en contacto con su médico, para seguimien-to y asesoría en temas de lactancia.33

Si la madre cursa con un cuadro clínico severo y necesidad de hospitalización, el recién nacido pue-de ser egresado con un cuidador responsable, quien deberá seguir todas las recomendaciones de higiene respiratoria y de manos. Si hay algún otro familiar en observación para desarrollo de covid-19 por haber te-nido contacto directo con la persona enferma, deben evitar acercarse al recién nacido o de ser necesario usar mascarilla hasta que se resuelva su estado.

El rol de la lactancia materna

Se establece que aun en situaciones sanitarias de emergencia, la leche materna, por los múltiples be-neficios que aporta al lactante es la mejor fuente de nutrición biológica y emocional durante los pri-meros dos años de vida.34

Hasta el momento no hay evidencia científica para considerar a la leche materna un vehículo de infección por SARS-CoV-2, se sabe que contiene anticuerpos específicos que posiblemente podrían modular una infección por el virus en el recién naci-do, sin embargo la evidencia sigue siendo baja.35 36

Al valorar el riesgo beneficio hasta este mo-mento se sugiere promover la alimentación al seno materno o, en el caso que la madre no pueda estar en contacto con el recién nacido, favorecer la ex-tracción láctea para garantizar su suministro a los recién nacidos sanos y enfermos.37

Debido a que el SARS-CoV-2 se trasmite por con-tacto cercano y gotitas de saliva, la transmisión de madre a hijo puede ser posible durante la lactancia. Por ello, es indispensable hacer énfasis en la impor-tancia del correcto lavado de manos y aseo de los senos previo a cada tetada, así mismo antes de la extracción de leche.38

Todos los componentes de los extractores deben ser lavados con agua caliente y jabón. Las partes que no puedan ser lavadas de la bomba de extracción deberán ser limpiadas con toallitas alcoholadas. 38

Consideraciones de salud mental para niños en

cuarentena debido a covid-19

Para controlar la transmisión de la enfermedad por coronavirus 2019, se han implementado políticas estrictas de cuarentena doméstica. No obstante, éstas pueden generar consecuencias en el funcio-namiento familiar y condicionar efectos psicológi-cos adversos en los niños. 39

El compañerismo es esencial para el desarrollo y el bienestar psicológico normal de los niños.40 Se ha visto que los niños que han estado aislados o en cuarentena durante enfermedades pandémicas tienen más probabilidad de desarrollar trastorno de estrés agudo, trastorno de adaptación y duelo.41, 42

Además, la separación o pérdida de los padres durante la infancia tienen efectos adversos a largo plazo en la salud mental, incluido un mayor riesgo de desarrollar trastornos del estado de ánimo, psi-cosis y muerte por suicidio en la edad adulta.

Algunas estrategias que el gobierno chino im-plementó para prevenir los posibles problemas de salud mental entre los niños en cuarentena durante la pandemia de covid-19 son: aumentar el tiempo de comunicación de los niños con sus padres, en el caso de estar hospitalizados, utilizar recursos tecno-lógicos como teléfonos móviles. Aumentar el acceso que tienen los niños a la información sobre enfer-medades a través de cómics y videos, guiar a los ni-ños a establecer un horario regular de actividades, actividad física, pequeños regalos y referir oportu-namente a la psiquíatra cuando los niños tengan al-teraciones mentales, como preocupación, ansiedad, dificultad para dormir y pérdida del apetito.39

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Prevención y control

El control del SARS-CoV-2 ha resultado ser muy problemático, la presencia de grandes proporcio-nes de pacientes con síntomas leves o asintomáti-cos es probablemente una de las razones, debido a que la identificación y el aislamiento de las perso-nas infectadas se vuelve más difícil.

Se sabe que la transmisión de persona a persona entre adultos y de adultos a los niños es potencial. Desde luego, aún no es tan clara la transmisión de niños a otros, sin embargo, pareciera tener un papel relevante en la propagación a nivel comunitario.17

Los patrones de transmisión y propagación del virus, han demostrado una reducción en la propa-gación con medidas dramáticas de distanciamien-to social, confinamiento de viviendas, cuarentena y el uso de encuestas de síntomas universales.

Es importante reconocer que dichas estrategias no son fácilmente replicables en países como el nuestro, debido a las diferencias sociales, económi-cas, legales y políticas. De igual forma, las limitacio-nes en los sistemas de salud, en cuanto a recursos humanos, infraestructura, equipo médico, que al permitir aglomeraciones de pacientes, incrementa el riesgo significativo de transmisión poniendo in-

cluso en riesgo al personal de salud, hacen que el control de la pandemia sea aún más problemático.

Por lo demás, hasta este momento el distan-ciamiento social sigue siendo la medida más im-portante para minimizar la transmisión de esta infección en todo el mundo.

Conclusión

Niños de todas las edades son susceptibles a in-fecciones por SARS-CoV-2. Así, los bebés están en mayor riesgo, mientras que las infecciones asinto-máticas son más comunes en niños mayores y ado-lescentes. El curso clínico de la covid-19 es más leve en niños que en adultos y la mayoría de los casos graves se asocian a comorbilidades subyacentes. Aunque se han presentado algunas teorías, las razo-nes exactas de una evolución más leve de la enfer-medad en los niños no están tan claras. Se trata de un tema importante porque el entender los factores asociados con la resistencia contra la infección po-dría facilitar el desarrollo de tratamientos efectivos y vacunas para controlar la pandemia en curso.

Fotografía: ©Luca Lorenzelli | AdobeStock

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Covid-19 en pacientes pediátricos: infección, tratamiento ...

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