Consulta Ginecológica e infección por COVID-19 en mujeres ...
19
Consulta Ginecológica e infección por COVID-19 en mujeres embarazadas Recomendaciones de las diferentes Sociedades Científicas en Ginecología y guías para la prevención de la infección por coronavirus (COVID-19) y el control de la enfermedad en la paciente obstétrica
Transcript of Consulta Ginecológica e infección por COVID-19 en mujeres ...
Consulta Ginecológica e infección por COVID-19 en mujeres embarazadas
Recomendaciones de las diferentes Sociedades Científicas en Ginecología y guías para la prevención de la infección por coronavirus (COVID-19) y el control de la enfermedad en la paciente obstétrica
Las embarazadas no
parecen tener una
mayor susceptibilidad
para contraer la
infección, ni para
presentar
complicaciones graves,
pero los datos
existentes son
limitados 1.
Con la evidencia
limitada disponible en
la actualidad, las
mujeres embarazadas
parecen tener un curso
similar de la
enfermedad en
comparación con la
población general 2,3,4.
En brotes anteriores
de virus respiratorios
similares, las mujeres
embarazadas no
solo eran más
vulnerables sino que
también tenían un
curso más grave de
la enfermedad 2,3,4.
1. Influencia del COVID-19 en el embarazo
Posibles consecuencias de la infección por COVID-19 en mujeres embarazadas:
Por ello deben considerarse como población de alto riesgo para la infección por COVID-19 y,
si están infectadas, requieren un cuidado especial 2.
El parto prematuro, la ruptura
prematura de las membranas
y el estrés fetal intrauterino
son complicaciones
potenciales de la infección
materna por COVID-19,
posiblemente causadas por
hipoxemia materna 2,5.
La restricción del crecimiento intrauterino
podría ser una posible complicación a largo
plazo entre los pacientes que se recuperan de
la infección por COVID-19, de acuerdo con
los datos obtenidos durante la epidemia de
SARS. Por lo tanto, el crecimiento fetal debe
seguirse en pacientes embarazadas
infectadas con COVID-19 2.
1. Influencia del COVID-19 en el embarazo
1. Influencia del COVID-19 en el embarazo
Transmisión vertical
2. Acceso a la interrupción del embarazo
El acceso a las prestaciones de interrupción voluntaria del embarazo recogidas
en los artículos 14 y 15 de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de Salud
Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo no deberían
verse comprometidas durante el tiempo que dure la alarma sanitaria y el
confinamiento por la pandemia del COVID-19 6.
Según los datos que se tienen hasta el
momento, no se ha confirmado
ninguna evidencia de transmisión
vertical intrauterina para COVID-19 en
el segundo o tercer trimestre 2,3.
La transmisión vertical a través del canal
de parto es poco probable, pero los
datos son limitados. Por ello, si la
condición de la madre y el feto es
estable, es preferible el parto vaginal 2,3.
Seguimiento durante la Pandemia
Diagnóstico
Las unidades deben buscar
rápidamente adoptar la
capacidad de teleconferencia y
videoconferencia y considerar
qué citas se pueden realizar de
forma remota 4.
Durante una epidemia, las consultas de
seguimiento obstétrico de rutina deben
limitarse al mínimo estricto para
minimizar el riesgo de exposición tanto
para los pacientes como para los
profesionales sanitarios (distanciamiento
social y físico) 2.
No parece haber ninguna razón
para que el diagnóstico de
COVID-19 en el embarazo sea
diferente de la población
general 2.
Tan pronto como las pruebas serológicas
estén disponibles, las mujeres embarazadas
deben hacerse la prueba de forma
prioritaria 2.
3. Seguimiento, Diagnóstico y Hospitalización
Diagnóstico
Pruebas diagnósticas adicionales 7:
Radiografía de
tórax: Ante la
necesidad de
realizar una
radiografía de tórax,
esta no se demorará
por el hecho de
estar embarazada.
Ecografía fetal: Se
realizarán los controles
ecográficos en función
de las semanas de
embarazo, la gravedad
del cuadro clínico
materno y el bienestar
fetal.
Registro Cardio Toco
Gráfico (RCTG): se
realizarán los
controles de bienestar
fetal adecuados a las
semanas de
embarazo.
3. Seguimiento, Diagnóstico y Hospitalización
Hospitalización
1. A toda paciente que acuda con síntomas de infección respiratoria aguda se le colocará una mascarilla quirúrgica 3
El personal sanitario debe establecer de forma rápida si un paciente con infección respiratoria aguda (IRA) cumple los criterios de posible caso de SARS-CoV-2 3,7.
2.
Las pacientes que se identifiquen como casos posibles deberán separarse de otros pacientes, se les pondrá una mascarilla quirúrgica (si no la llevaran puesta ya) y serán conducidas de forma inmediata a una zona de aislamiento. El personal que les acompañe hasta la zona de aislamiento llevarán mascarilla quirúrgica y guantes. Si hay riesgo de contacto con fluidos además debe llevar bata y protección ocular 3,7.
Los casos posibles deben permanecer aislados, bajo precauciones de aislamiento por contacto y por gotas. Si el cuadro clínico no lo precisa y se puede garantizar el aislamiento domiciliario, estas personas pueden permanecer en aislamiento en su domicilio, no siendo necesario un ingreso hospitalario, incluso mientras esperan el resultado de la prueba para no someter a la mujer a esperas innecesarias 3,7.
3. 4.
3. Seguimiento, Diagnóstico y Hospitalización
Hospitalización
Debe tenerse en cuenta las semanas de embarazo y los potenciales riesgos para el feto 3,7
En los casos en los que se considere necesario se ingresará en el centro hospitalario con medidas de aislamiento de contacto y por gotas. El control del bienestar fetal se realizará en función de los criterios obstétricos y en función de las semanas de embarazo 3,7.
Se limitará al máximo el transporte y se restringirá el movimiento de la gestante fuera de la habitación. Si ha de salir fuera, lo hará llevando una mascarilla quirúrgica 7.
Por debajo de las 24 semanas de embarazo se comprobará la viabilidad fetal y se seguirá el mismo procedimiento que para los demás pacientes.
Por encima de las 24 semanas se comprobará el bienestar fetal y la paciente permanecerá en observación hasta el resultado de las pruebas diagnósticas. El control del bienestar fetal se realizará mediante ecografía y/o RCTG en función de las semanas de embarazo
5.
6.
7.
3. Seguimiento, Diagnóstico y Hospitalización
3. Seguimiento, Diagnóstico y Hospitalización
Hospitalización
Es importante reducir el número de profesionales sanitarios y no sanitarios que accedan a la habitación de la mujer infectada 7.
Tras el ingreso se podrá plantear el manejo de la mujer embarazada en el domicilio si la situación clínica es buena, y los condicionantes sociales y la vivienda así lo permiten 7.
El reconocimiento de gravedad en presencia de neumonía se realizará de forma inmediata en la valoración inicial si hay presencia de insuficiencia respiratoria (SaO2 <90% aire ambiente) o frecuencia respiratoria ≥ 30 RPM 1.
8.
9.
10.
Las pacientes se pueden clasificar según la gravedad de las infecciones respiratorias en casos leves/moderados/severos (Tabla 1). Se utilizaran la escala de gravedad CURB-65 (Tabla 2) y la escala de ingreso en UCI ATS/IDSA (Tabla 3) 1.
Tabla 1. Clasificación según la gravedad de las infecciones respiratorias1
INFECCIÓN LEVE
Enfermedad no complicada que cursa con síntomas locales en vías respiratorias altas (tos laríngea, rinorrea) y puede cursar con síntomas inespecíficos como fiebre o dolor muscular. Alta a domicilio según la situación obstétrica.
Neumonia leve: Confirmada con radiografía
de tórax y sin signos de gravedad. SaO2
aireambiente >90%. No necesidad de
vasopresores ni asistencia ventilatoria. En
Maternidad, se indicara ingreso de forma
consensuada con enfermedades infecciosas
y con anestesiologia.
Neumonía grave: Fallo de ≥1 órgano o SaO2 aire ambiente <90% o
frecuencia respiratoria de ≥30 RPM. Necesidad de vasopresores.
Distres respiratorio: Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales
+ déficit de oxigenación con índice de SaO2/FiO2 ≤ 315, si PaO2 no
disponible. Si PaO2 disponible: Leve: PaO2: 200 mmHg (PaO2/FiO2); ≤300;
Moderado: 100 mmHg <PaO2/FiO2 ≤200 mmHg; Grave: PaO2/FiO2 ≤100
mmHg
Sepsis: disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio
agudo en la escala SOFA >2 puntos. Un quick SOFA (qSOFA) con 2 de las
siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves:
Glasgow 13 o inferior, Presión sistólica de 100 mmHg o inferior y
frecuencia respiratoria de 22/min o superior.
Shock séptico: Hipotensión arterial que persiste tras volumen de
resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg
y lactato ≥2mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.
INFECCIÓN GRAVE
INFECCIÓN MODERADA
Tabla 2. Criterios de ingreso en gestantes con COVID-19 1
• Fiebre persistente > 38ºC a pesar de paracetamol• Radiografía de tórax con signos de neumonía• Gestantes con comorbilidades: HTA crónica,
EPOC, DBT pregestacional, inmunosupresión (trasplantada, infección por el VIH con <350 CD4, tratamiento prolongado con corticoides (equivalente a >20 mg y >2 semanas), tratamiento inmusosupresor, neutropenia, etc.) (Valoración cuidadosa con infectólogo)
Escala de gravedad CURB-65 con puntuación total ≥1 (Cada ítem puntua 1):
• C: Confusión aguda• U: Urea > 19mg/dl• R:≥30 RPM• B: Presión sistólica ≤90 mmHg o diastólica
≤60 mmHg• 65: Edad≥ 65 (no aplica)
Tabla 3. Criterios de ingreso en UCI 1
Criterios de ingreso en UCI: 1 mayor o 3 menores
Criterios mayores:• Necesidad de ventilación mecánica invasiva• Shock con necesidad de vasopresores.
Criterios menores• Frecuencia respiratoria >30 RPM• PaO2/FiO2<250 mm Hg• Confusión/desorientación• Uremia (BUN >20mg/dL)• Leucopenia<4.000 cel/mm3
• Trombocitopenia: plaquetas<100.000 cels/mm3
• Hipotermia /Tª central < 36ºC• Hipotensión con necesidad de
administración agresiva de fluidos.
4. Tratamiento
Dado el riesgo potencial del SARS-CoV-2 en las mujeres embarazadas, el tratamiento se basará en la optimización del estado de salud de la madre y el feto con un estrecho seguimiento 7.
Los principios del tratamiento de la embarazada, al igual que el resto de la población, incluyen 7,3:
• Medidas de aislamiento precoz• Control de la infección• Toma de muestras para el diagnóstico de COVID-19 y otros virus respiratorios• Oxigenoterapia si es necesario• Evitar la sobrecarga de fluidos• Terapia antibiótica empírica si se sospecha coinfección bacteriana• Monitorización de la dinámica uterina y el bienestar fetal• Ventilación mecánica precoz en caso de deterioro de la función respiratoria• Individualizar el momento más adecuado del parto
Como todavía no se ha establecido un tratamiento para COVID-19, todos los ensayos farmacológicos deben considerarse experimentales y este mensaje debe transmitirse a las pacientes 2.
4. Tratamiento
El uso de corticoides para el tratamiento de la neumonía asociada al SARS-CoV-2 no parece adecuado, puesto que se ha demostrado que retrasa el aclaramiento del virus (en estudios con el MERS-CoV) 6. Los corticosteroides se emplearan únicamente en la prevención de la hipoplasia pulmonar neonatal, la enterocolitis necrótica y la hemorragia interventricular debido a la prematuridad 2.
La (hidro)clorquinina tiene un perfil de seguridad razonable en el embarazo, pero se deben tomar precauciones generales 2.
Los antirretrovirales se prueban actualmente en ensayos clínicos, pero no deberían emplearse en el embarazo, a menos que no haya otras opciones de tratamiento disponibles para la seguridad de la vida materna 2.
La terapia con oxígeno está indicada para mantener la saturación de oxígeno al 94%, se recomienda la restricción de líquidos con un equilibrio de líquidos cercano a cero, se debe aplicar profilaxis antibiótica para prevenir la infección secundaria en caso de neumonía por COVID-19, según el protocolo local 2.
Corticoesteroides Terapia con oxígeno
(Hidro)clorquininaAntirretrovirales
5. Parto con COVID-19
Examine a todos las pacientes y visitantes durante el parto 5.
Se recomienda que la atención al parto se realice en una habitación con presión negativa. Si ello no es posible, el paritorio debería contar con un sistema de ventilación adecuado 3,5.
Limite lo máximo posible a las personas en el momento del parto y asegúrese de que todos los presentes estén capacitados para ponerse EPI 2,5.
.
La vía y momento del parto deben ser evaluados de forma individual y multidisciplinar. La decisión de realizar un parto por vía vaginal o de una cesárea debe ser evaluada teniendo en cuenta en primer lugar el criterio obstétrico si el estado de salud de la madre no permitiera un parto vaginal y en segundo lugar el principio de precaución y de protección para el personal que la asiste, que deberá llevar el EPI correspondiente 7.
La inducción del parto en casos sospechosos de COVID-19 no debe posponerse 2.
Los métodos de inducción se pueden usar según el protocolo, pero se recomienda no usar dosis demasiado altas de oxitocina debido al riesgo de sobrecarga de líquidos y descompensación cardiovascular en pacientes críticos 2.
Se prefiere la analgesia peridural /espinal en pacientes con COVID-19. Se debe evitar la inhalación o la anestesia general debido a que 2 :
Durante el posparto, tenga cuidado con la oxitocina y no use metilergometrina para el tratamiento de la atonía uterina 2,5, *.
Se debe utilizar HBPM como profilaxis de trombosis, y su dosis se duplicará en caso de enfermedad grave por COVID-19 2.
No se recomienda el clampaje prolongado del cordón umbilical hasta que más investigaciones confirmen la ausencia de transmisión vertical 2,3,5.
5. Parto con COVID-19
La intubación aumenta el riesgo de crear aerosoles, lo que puede aumentar el riesgo de exposición para los proveedores de atención médica.
La anestesia neuroaxial no está contraindicada en COVID-19.
Debe evitarse en COVID-19 ya que puede ocurrir supresión respiratoria.
Los sedantes por inhalación deben evitarse en COVID-19 ya que aumenta el riesgo de formación de aerosoles, lo que puede aumentar el riesgo de exposición para los proveedores de atención médica.
La metilergometrina no debe usarse en pacientes con COVID-19, ya que se han informado casos de insuficiencia respiratoria aguda después de la administración2,5
HBPM: Heparina de bajo peso molecular
5. Cuidado del recién nacido y lactancia
Cuidado del recién nacido:
Los recién nacidos pueden estar en mayor riesgo de desarrollar complicaciones (graves) de COVID-19 teniendo en cuenta su sistema inmune inmaduro, según datos limitados 2.
La transmisión postnatal de los padres u otros cuidadores al recién nacido es posible. Por lo tanto, se recomiendan medidas higiénicas estrictas, como máscaras, higiene de manos y distanciamiento físico (en la medida de lo posible) 2.
Se debe instalar una "sala de aislamiento" separada para la evaluación y reanimación de los recién nacidos de madres con COVID-19 positivo 2.
La decisión de no separar madre y recién nacido debe ser individualizada, en función de la severidad de la infección, signos y síntomas y de los resultados de los test de laboratorio para el diagnóstico de COVID-19 3.
5. Cuidado del recién nacido y lactancia
La transmisión vertical a través de la leche materna es poco probable 2.
Siguiendo la recomendación de la mayoría de sociedades científicas nacionales e internacionales (CDC, RCOG, WHO, SEGO, Ministerio de Sanidad), si el estado materno y neonatal lo permiten, se recomienda que se promueva la lactancia materna también durante el período de riesgo infeccioso, con medidas estrictas de aislamiento y gotas (uso de mascarilla quirúrgica, lavado correcto de manos antes y después del contacto, limpieza de la piel a nivel mamario y de las superficies que puedan estar en contacto) 1.
Una alternativa sería la extracción de leche con un extractor propio o de uso individual con estrictas medidas de higiene. El extractor debe limpiarse después de cada extracción con los desinfectantes adecuados. La leche materna sería administrada al recién nacido de preferencia por un familiar (no considerado contacto) o por el personal sanitario 1.
La decisión final sobre el tipo de alimentación del recién nacido deberá consensuarse entre la paciente y el equipo tratante, en base a los conocimientos científicos de cada momento y el estado de salud de la madre y el recién nacido 1,7.
Lactancia
5. Bibliografía
1. PROTOCOLO: CORONAVIRUS (COVID-19) Y GESTACIÓN (V6 - 23/4/2020) http://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/ (última visita 06/05/2020)
2. Donders el al. 2020. Guidelines. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy. Diagnostics (Basel). 2020 Apr 22;10(4).
3. Recomendaciones para la prevención de la infección y el control de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en la paciente obstétrica. SEGO. https://sego.es/ (última visita 28/04/2020)
4. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. RCOG. Information for healthcare professionals. Version 8: Published Friday 17 April 2020. https://www.rcog.org.uk/coronavirus-pregnancy (última visita 28/04/2020)
5. Stephens, et al.. General Guidelines in the Management of an Obstetrical Patient on the Labor and Delivery Unit during the COVID-19 Pandemic. American Journal of Perinatology.
6. Posicionamiento de la Sociedad Española de Contracepción sobre la atención a la Salud sexual y reproductiva durante el estado de Alarma Sanitaria por la pandemia del COVID-19. 5 de abril 2020. http://sec.es/sec/posicionamiento-sec-covid-19/ (último acceso 28/04/2020)
7. Documento técnico. Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19. https://www.mscbs.gob.es/ (último acceso 06/05/2020).
