3º Jornadas Nacionales de Auxología

Crecimiento del Recién Nacido de pretérmino

Prof. Dr. Carlos Fustiñana Servicio de NeonatologíaEscuela de Medicina. Hospital Italiano de Buenos Aires.carlos.fustinana@hospitalitaliano.org.ar

GRUPO DE PESO

AÑO NACIDOS VIVOS

ALTAS TASA (%) DE SOBREVIDA

UTILIDADES (A.V.G.)

SOBREVIDA AJUSTADA

(%)

500-

749

1989-1992 20 1 5 3,6 5,4

1993-2002 45 18 39 23,4 31,6

750-

999

1989-1992 33 11 28 22,2 30

Tasas de sobrevida y calidad sobrevida ajustada en los dos periodos estudiados.

999

1993-2002 72 49 65 48,1 65

1000-

1249

1989-1992 36 24 65 49,8 67,3

1993-2002 95 76 82 58,2 78,6

1250-

1500

1989-1992 55 41 75 56,6 77,5

1993-2002 119 107 87 67,4 91,1

Tiempo en recuperar el PN

Máxima pérdida de peso

Evolución del crecimiento postnatal en RNMBPN.

Desnutrición durante la internación.

Crecimiento postnatal: ¿Cuánto, cuando, hasta donde?

“…no existe una razón teleológica que suponga que el crecimiento extrauterino, deba ser el mismo que el crecimiento intrauterino, dadas las condiciones intrauterino, dadas las condiciones ambientales distintas y las radicales diferencias en la demanda funcional que implica la adaptacion extrauterina.”

Leo Stern, Act Paediatr Scand 1981

Pediatrics 107:270-273. 2001

tiempo tiempo tiempo

cm Cm/t V/t

Distancia. Velocidad. Aceleración.

Retardo de Crecimiento Postnatal. Influencia del

inadecuado aporte calórico

2750

2500

2250

2000

1750

1500

Curva intrauterina

15 gr./Kg./día

20 gr./Kg./día

1250

1000

750

22 24 26 28 30 32 34 36 38Edad gestacional

2750

2500

2250

2000

1750

1500

Curva intrauterina

Recup. PN 8 días

Recup. PN 17 días

Retardo de Crecimiento Postnatal. Impacto de la

pérdida de peso inicial.

1250

1000

750

22 24 26 28 30 32 34 36 38Edad gestacional

Retardo de Crecimiento Postnatal.

Influencia del RCIU

2750

2500

2250

2000

1750

RNPTPAEG 15 gr./Kg./día

RNPTBPEG 15 gr./Kg./día

1500

1250

1000

750

22 24 26 28 30 32 34 36 38Edad gestacional

60

80

100

120

140

Total < P3

Incidencia de desnutrición al nacer Incidencia de desnutrición al nacer (peso < P3 vs. total (peso < P3 vs. total

por E.G., n = 665)por E.G., n = 665) C.E.F.E.N. 2005

n

Desnutrición al nacer = 38.73%

Mujeres = 38.54%

0

20

40

60

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Edad gestacional (sem)

n

Varones = 45.87%

60

80

100

120

140

Total < P3

Incidencia de desnutrición al alta (peso < P3 vs. total por Incidencia de desnutrición al alta (peso < P3 vs. total por E.G.C., n = 641). C.E.F.E.N. 2005E.G.C., n = 641). C.E.F.E.N. 2005

n

Desnutrición al alta = 73.63%

Mujeres = 74.50%

0

20

40

60

26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48

Edad gestacional corregida (sem)

n

Varones = 72.86%

Evolución del peso

4500

5500

6500

Peso (gra

mos)

Grupo 1

500

1500

2500

3500

29 30 40 68

Edad Corregida (sem)

Peso (gra

mos)

Grupo 1

Grupo 2

Diferencia en el peso a las 40 y 68 s. de Edad

corregida expresada en puntaje de desviación Z

-1

-0,5

0

Pun

taje

de

Z

Grupo 1Grupo 2

*

-2

-1,5

Edad Corregida (sem)

Pun

taje

de

Z

Grupo 1 -0,8 -1,69 -0,76

Grupo 2 -0,7 -1 -1,33 -0,23

29 30 40 68

* < 0,01

*

Evaluación del comportamiento del patrón de

crecimiento de la longitud de la tibia durante la

recanalización del crecimiento en RNMBPN.

Longitud de la tibia en RNPTMMBPN

80

90

100

Velocidad de crecimiento

30

40

50

60

70

1 5 9 13 17 21 25 29 33

Días

Long

itud

(mm

)

Relación entre el aporte calórico y la

tibiometría en RNEBPN

% aportecalorias pac.2

406080

100120140160180200220240260

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76

enteral

npt

% aporte calorias pac.6

020406080

100120140160180

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

ent

NPT

TIBIOMETRIA paciente 6

-2-10123456

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

dias

varia

bilid

ad

TIBIOMETRIA paciente 2

-2-101234567

3 9 15 21 27 33 39 45 51 57 63 69 75 81dias

varia

bilid

ad

Conclusiones

� Durante el período estudiado se observó una temprana recanalización del crecimiento de la cohorte.

� El patrón de crecimiento observado fue predominantemente saltatorio predominantemente saltatorio

� La presencia de estasis se observó en dos pacientes coincidente con disminución del aporte calórico asociado a deterioro de la estabilidad fisiológica.

Media ± D.S.

Niños Niñas

Peso al nacer 1160 ± 237 1110 ± 247

Edad gestacional 29.4 ± 2.8 29,2 ± 2,7

Crecimiento postnatal (SAP-OMS).

Población

Peso al alta 2466,9 ± 622 2467,2 ± 607

Longitud al alta 43,9 ± 2,9 43,8 ± 4,3

PC al alta 33,4 ± 2,5 33,1 ± 2

Edad Corregida al alta 38,3 ± 4,6 38,1 ± 4,5

Bajo peso para EG n 41 42

-1,00

-0,80

-0,60

-0,40

-0,20

0,00

Pun

taje

s de

des

viac

ión

está

ndar

Crecimiento postnatal (SAP-OMS).

Peso

40 53 66 79 92SAP (FEM) -0,9 -0,6 -0,11 -0,01 -0,33OMS (FEM) -1,02 -1,2 -1,3 -0,7 -0,4SAP (MASC) -0,8 -0,4 -0,44 -0,01 -0,76

OMS (MASC) -1,1 -1,2 -0,8 -0,6 -0,6

-1,40

-1,20

-1,00

Pun

taje

s de

des

viac

ión

está

ndar

Edad post-menstrual

-1,50

-1,00

-0,50

0,00

Pun

taje

s de

des

viac

ión

está

ndar

Crecimiento postnatal (SAP-OMS).

Longitud corporal.

-2,50

-2,00

Edad pst-menstrual

Pun

taje

s de

des

viac

ión

está

ndar

SAP (FEM) -2,3 -1,25 -0,68 -0,42 -0,85

OMS (FEM) -2,3 -2 -1,9 -0,8 -0,7

SAP (MASC) -2,17 -2,1 -0,41 -0,48 -0,63

OMS (MASC) -2,1 -1,9 -0,8 -1,1 -0,9

40 53 66 79 92

¿Mecanismos de la reprogramación?

Influencia de la Nutrición

Alteración de la organización

¿factores epigenéticos?Insulina/corticoides¿Estrés oxidativo?

Reorganización de la estructura de los organos

Alteración de la organizacióncelular

¿Se altera la morfología?

Regulación genética alterada en células específicas)

¿Ambiente del ADN?(alteración en proteínas que se unen al ADN?)

Metilación alterada?

Desarrollo es, por definición,

epigenético.

� Diferencias en los programas de expresión génica, resultan en el desarrollo de distintos:� Sistemas� Órganos� Órganos� Tejidos

� Este fenómeno ocurre sin cambios en la secuencia de nuestro ADN (o con pocas excepciones)

La biología se parece a la pintura flamenca: cuanto

mas de cerca se contempla, mas aumenta su

claridad. J M Tanner

El primer científico en plantear teóricamente la El primer científico en plantear teóricamente la El primer científico en plantear teóricamente la El primer científico en plantear teóricamente la

epigénesis fue Conrad Waddington, antes de la epigénesis fue Conrad Waddington, antes de la epigénesis fue Conrad Waddington, antes de la epigénesis fue Conrad Waddington, antes de la

moderna teoría de la transcripción.moderna teoría de la transcripción.moderna teoría de la transcripción.moderna teoría de la transcripción.

El paisaje epigenético de WaddingtonEl paisaje epigenético de Waddington es una metáfora para explicar cómo la regulación epigenética finalmente determina el desarrollo: imaginemos un número de bolitas que ruedan desde lo alto de una colina hasta un muro. Las bolitas competirán por canalizar su dirección a través de los valles de la colina y alcanzarán finalmente los puntos más bajos. Estos puntos representan los destinos finales de las células, es decir, los diferentes tipos de tejidos.decir, los diferentes tipos de tejidos.

¿Que debemos entender de este

proceso?

� Estos cambios ocurren en ausencia de cambios en el código genético pero son heredables vía división mitótica o meiótica a las células somáticas.las células somáticas.� Los cambios pueden ser reversibles por

intervenciones nutricionales y farmacológicas, muchas en estudio.� Muchas mutaciones epigénicas pueden

detectarse al nacer

Entendemos a la epigenética como la

modificación de la actividad de genes, sin

cambiar el código genético

� Mediante la metilación de sitios específicos del ADN. La vía más estudiada.del ADN. La vía más estudiada.� Mediante la modificación de las Histonas

(proteína empaquetadora del ADN). Puede determinarse en laboratorio.� Mediante ARNs no-codificado

Ubicación de los dos Ubicación de los dos Ubicación de los dos Ubicación de los dos

mecanismos principales mecanismos principales mecanismos principales mecanismos principales

de control epigénicode control epigénicode control epigénicode control epigénico

Metilación del ADN

Modificación de las Histonas

ARN no codificado

Metilación del ADN: “se consolida y

no transcribe”

Modificación de las histonas impidiendo

la transcripción del nucleosoma

Cromatina trascripcionalmente activa: “en cadena”

Cromatina condensada: ADN inactivo

Epigenética durante el

desarrollo temprano

� Existen tres tipos celulares con comportamiento distinto:� Germinales� Trofoblasto (placenta y saco vitelino)� Trofoblasto (placenta y saco vitelino)� Células somáticas (embrión)

� Las dos modificaciones epigenéticas mas significativas durante el desarrollo son:� Impronta génica� Inactivación del cromosoma X

Imprinting o impronta génica implica el

silenciamiento de la copia de un alelo

materno o paterno

Factores que influencian la

metilación del ADN durante el

embarazo� Genéticos� Ambientales

� Micronutrientes� Hábito de fumar � Hábito de fumar

� Alcohol� Stress

� Depresión materna

� Estudios en humanos y ratones muestran que la adversidad, stress y maltrato inhiben la expresión del gen (Nr3c1 expresión del gen (Nr3c1 en el NGF1-A) del GR (receptor de glucorticoides) mediante un mecanismo de metilación del ADN

Un experimento para preocuparse

� En ratones con poco cuidado por sus crías se demostró que las mismas tenían un incremento de la metilación del promotor del GR .� Estas diferencias aparecían al final dela primera Estas diferencias aparecían al final dela primera

semana de vida y persistían hasta la adultez.� Se asoció con acetilación de las histonas

(NGF1-A) del receptor del hipocampo.� Estas crías repetían el comportamiento cuando

procreaban nuevas camadas.

Compromiso epigenético en

el período neonatal

� Implicación de la epigenética en la modificación de la maduración � Efectos adversos durante el período neonatal

modifican las acciones epigenéticasmodifican las acciones epigenéticas� ¿Que intervenciones pueden prevenir o

bloquear estos efectos?� ¿Qué aspectos del cuidado neonatal resultan

en modificaciones epigenéticas?

¿La epigénesis es un obstáculo a la

teoría de Darwin? ¿Otra vez Darwin vs.

Lammark?

Pediatr Res 63: 308-314. 2008

Tablas de crecimiento neonatales. ¿Qué son y que no?

� ¿Las tablas de crecimiento neonatal son tablas de crecimiento intrauterino?� ¿Pequeño para la edad gestacional significa � ¿Pequeño para la edad gestacional significa

retardo del crecimiento intrauterino?� ¿Cuál es la fiabilidad de la evaluación de la

edad gestacional y de la antropometría?� ¿Debemos crear un estandar nacional?

Informe C.L.A.P. 2000

“Los países en vías de desarrollo representan el 76 % de la población mundial, 99 % de las muertes maternas, 95 % de las muertes infantiles, 98 % de las muertesmuertes infantiles, 98 % de las muertesperinatales, 95 % de los recién nacidos con retardo de crecimiento intrauterino ..., solo el 5% del dinero invertido en salud es asignado a investigación de los problemas de dichos países ”