Proceso Enfermero en un Recién Nacido Pretérmino con ...
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Benemeacuterita Universidad Autoacutenoma de Puebla
Facultad de Enfermeriacutea
Secretariacutea de Investigacioacuten y Estudios de Posgrado
Programa Acadeacutemico Especialidad de Enfermeriacutea
ldquoProceso Enfermero en un Recieacuten
Nacido Preteacutermino con
Sepsis Neonatal Tempranardquo
Tesina presentada para obtener el grado de
Enfermera Especialista con
Opcioacuten Terminal en
Pediatriacutea
Presenta
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Junio 2021
Benemeacuterita Universidad Autoacutenoma de Puebla
Facultad de Enfermeriacutea
Secretariacutea de Investigacioacuten y Estudios de Posgrado
Programa Acadeacutemico Especialidad de Enfermeriacutea
ldquoProceso Enfermero en un Recieacuten
Nacido Preteacutermino con
Sepsis Neonatal Tempranardquo
Tesina presentada para obtener el grado de
Enfermera Especialista con
Opcioacuten Terminal en
Pediatriacutea
Presenta
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Director de Tesina
DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez
Junio 2021
Tesina Proceso Enfermero en un Recieacuten Nacido Preteacutermino con Sepsis Neonatal
Temprana
Nuacutemero de registro acadeacutemico SIEPEEP01221
Revisores e Integrantes del Jurado de Examen Profesional
___________________________________
DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez
Presidente
___________________________________
DCE Mariacutea Claudia Morales Rodriacuteguez
Secretario
___________________________________
MCE Ma Del Rosario Amador Goacutemez
Vocal
___________________________________
ME Alejandro Torres reyes
Vocal
___________________________________
DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez
Director de Tesina
_________________________________
MCE Erika Peacuterez Noriega
Directora
________________________________
DCE Francisco Javier Baacuteez Hernaacutendez
Secretario de Investigacioacuten y Estudios de
Posgrado
Agradecimientos
A todos mis maestros de Posgrado de la Facultad de Enfermeriacutea por la ensentildeanza y
por ayudarme a ser una mejor profesional
Especialmente a mi directora de tesis DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez quien me
apoyoacute a realizar y culminar este trabajo con profundo afecto gracias maestra
Dedicatoria
Para Aacutengel
Resumen
Candidata para el Grado de Enfermera Especialista con
Opcioacuten Terminal en Pediatriacutea
Fecha de Graduacioacuten
Universidad Benemeacuterita Universidad
Autoacutenoma de Puebla
Facultad Facultad de Enfermeriacutea
Tiacutetulo de la Tesina Proceso Enfermero en un Recieacuten
Nacido Preteacutermino con Sepsis
Neonatal Temprana
Nuacutemero de paacuteginas
LGAC Cuidado Basado en la Evidencia
Introduccioacuten La sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica procedente de
la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo del
Recieacuten Nacido (RN) y que se manifiesta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida en
Ameacuterica la incidencia de sepsis neonatal temprana se estima en 1 a 2 casos por 1000
Nacidos Vivos (NV)
Marco Conceptual Se utilizoacute el proceso enfermero como marco de referencia asiacute
como la valoracioacuten de los 11 patrones de Margory Gordon y la taxonomia NANDA
NOC y NIC
Objetivo Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica cliacutenica en el
aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) ejecutando intervenciones
individualizadas con la finalidad de prevenir complicaciones
Metodologiacutea Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de
estudio es un neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino
preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado
para la edad gestacional siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a
prematurez sepsis neonatal
Palabras Clave Proceso de Enfermeriacutea Intervenciones de Enfermeriacutea Sepsis
Neonatal (Mesh o DeCS)
Firma del Director de Tesina DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez___________________
Tabla de Contenido
Paacuteg
Capiacutetulo I
11Introduccioacuten 1
12 Marco de Referencia 6
13 Objetivo General 11
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico 12
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea 13
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales 17
24 Valoracioacuten Continua 19
25 Diagnoacutestico de Enfermeriacutea 21
26 Plan de Cuidados 23
27 Plan de Alta 39
Capitulo III
31 Discusioacuten 40
32 Conclusioacuten 41
Referencias 42
Apeacutendices 47
Lista de Apeacutendices
Paacuteg
Apeacutendice A Asentimiento Informado 47
Apeacutendice B Test Silverman-Anderson 48
Apeacutendice C Valoracioacuten de Enfermeriacutea del Nintildeo a traveacutes de ldquoPatrones
Funcionales de Marjory Gordonrdquo
49
Apeacutendice D Evaluacioacuten del Dolor 56
1
Capiacutetulo I
Introduccioacuten
11 Planteamiento del Problema
Se entiende por sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica que proviene
de la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo
del Recieacuten Nacido (RN) y se presenta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida La
etiologiacutea es fundamentalmente bacteriana pues las sepsis por hongos y virus
suponen menos del 1 de los casos Dentro de las bacterias las maacutes frecuentes
implicadas son Streptococcus agalactiae o Estreptococo del Grupo B (EGB) y
Eschericha coli (E coli) En relacioacuten con el peso al nacimiento el EGB es maacutes
frecuente en nintildeos de maacutes de 1500 gr (Barreto Baloa y Garciacutea 2020)
De acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en 2019 (OMS
2020) murieron alrededor de 24 millones de RN durante su primer mes de vida
Tres factores son la causa de la mortalidad neonatal partos prematuros (29)
asfixia (23) e infecciones graves como neumoniacutea y sepsis (25) En paiacuteses de bajo
y mediano desarrollo la carga de la sepsis es maacutes elevada y constituye
principalmente una de las causas de muerte neonatal (OMS 2011)
De igual modo se reporta que en Estados Unidos de Ameacuterica la ocurrencia de
sepsis neonatal temprana es de 1 a 2 casos por 1000 Nacidos Vivos (NV)
No obstante en paiacuteses en viacuteas de desarrollo variacutea de 22 a 98 sucesos por cada
1000 nacidos vivos En Meacutexico la segunda causa de morbilidad por sepsis
bacteriana del RN es del (12) en los primeros seis diacuteas de vida La mortalidad es
mayor entre RN con bajo peso al nacer o preteacutermino (Peacuterez et al 2015)
De igual manera en 2018 el Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea
(INEGI) informoacute que en Meacutexico existe una tasa de mortalidad en nintildeos de cero a
2
cinco antildeos de 1211000 En Puebla la mortalidad es mayor pues representa el
1441000 N V (INEGI 2019)
Las manifestaciones cliacutenicas de la sepsis neonatal temprana son imprecisas y
cambiantes ya que depende del riesgo en coacutemo se presenten Los datos maacutes
relevantes son hipotermia e hipertermia dificultad para respirar pausas
respiratorias apneas distensioacuten abdominal hepatomegalia letargia hipoactividad
palidez de tegumentos oliguria cianosis coloracioacuten marmoacuterea convulsiones
ictericia irritabilidad esplenomegalia evacuaciones liquidas emesis hipotensioacuten
petequias leucopenia trombocitopenia y acidosis respiratoria Para ratificar el
diagnoacutestico de sepsis vertical se deben de cumplir ciertos criterios como signos
cliacutenicos de sepsis trombocitopenia leucocitosis neutropenia etc variacioacuten en la
proteiacutena C Reactiva (PCR) gt 10-15 mgL procalcitonina (PCT) gt 3 ngml) y
hemocultivo positivo a germen patoacutegeno (Fernaacutendez Loacutepez Coto Ramos e Ibaacutentildeez
2008)
Por una parte si se identifican signos cliacutenicos de sepsis vertical se debe iniciar el
tratamiento de manera empiacuterica con gentamicina y ampicilina cuyo espectro aiacutesla los
principales geacutermenes relacionados en dichas infecciones (Fernaacutendez et al 2008)
Los RN son muy vulnerables especialmente los prematuros pues la principal
causa que favorece al desarrollo de la infeccioacuten es la inmadurez en el sistema
inmunoloacutegico del neonato
Por otra parte Urbanovskaacute Pedro y Sim (2020) realizaron un estudio de caso
con un RN hospitalizado a las 72 horas de vida en un servicio de neonatologiacutea su
objetivo fue detallar los diagnoacutesticos e intervenciones de enfermeriacutea en el viacutenculo
madre-hijo que son permanentes con el diagnoacutestico de sepsis neonatal aplicando la
taxonomiacutea NANDA-I De acuerdo a la valoracioacuten de enfermeriacutea se encontraron siete
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
Benemeacuterita Universidad Autoacutenoma de Puebla
Facultad de Enfermeriacutea
Secretariacutea de Investigacioacuten y Estudios de Posgrado
Programa Acadeacutemico Especialidad de Enfermeriacutea
ldquoProceso Enfermero en un Recieacuten
Nacido Preteacutermino con
Sepsis Neonatal Tempranardquo
Tesina presentada para obtener el grado de
Enfermera Especialista con
Opcioacuten Terminal en
Pediatriacutea
Presenta
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Director de Tesina
DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez
Junio 2021
Tesina Proceso Enfermero en un Recieacuten Nacido Preteacutermino con Sepsis Neonatal
Temprana
Nuacutemero de registro acadeacutemico SIEPEEP01221
Revisores e Integrantes del Jurado de Examen Profesional
___________________________________
DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez
Presidente
___________________________________
DCE Mariacutea Claudia Morales Rodriacuteguez
Secretario
___________________________________
MCE Ma Del Rosario Amador Goacutemez
Vocal
___________________________________
ME Alejandro Torres reyes
Vocal
___________________________________
DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez
Director de Tesina
_________________________________
MCE Erika Peacuterez Noriega
Directora
________________________________
DCE Francisco Javier Baacuteez Hernaacutendez
Secretario de Investigacioacuten y Estudios de
Posgrado
Agradecimientos
A todos mis maestros de Posgrado de la Facultad de Enfermeriacutea por la ensentildeanza y
por ayudarme a ser una mejor profesional
Especialmente a mi directora de tesis DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez quien me
apoyoacute a realizar y culminar este trabajo con profundo afecto gracias maestra
Dedicatoria
Para Aacutengel
Resumen
Candidata para el Grado de Enfermera Especialista con
Opcioacuten Terminal en Pediatriacutea
Fecha de Graduacioacuten
Universidad Benemeacuterita Universidad
Autoacutenoma de Puebla
Facultad Facultad de Enfermeriacutea
Tiacutetulo de la Tesina Proceso Enfermero en un Recieacuten
Nacido Preteacutermino con Sepsis
Neonatal Temprana
Nuacutemero de paacuteginas
LGAC Cuidado Basado en la Evidencia
Introduccioacuten La sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica procedente de
la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo del
Recieacuten Nacido (RN) y que se manifiesta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida en
Ameacuterica la incidencia de sepsis neonatal temprana se estima en 1 a 2 casos por 1000
Nacidos Vivos (NV)
Marco Conceptual Se utilizoacute el proceso enfermero como marco de referencia asiacute
como la valoracioacuten de los 11 patrones de Margory Gordon y la taxonomia NANDA
NOC y NIC
Objetivo Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica cliacutenica en el
aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) ejecutando intervenciones
individualizadas con la finalidad de prevenir complicaciones
Metodologiacutea Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de
estudio es un neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino
preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado
para la edad gestacional siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a
prematurez sepsis neonatal
Palabras Clave Proceso de Enfermeriacutea Intervenciones de Enfermeriacutea Sepsis
Neonatal (Mesh o DeCS)
Firma del Director de Tesina DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez___________________
Tabla de Contenido
Paacuteg
Capiacutetulo I
11Introduccioacuten 1
12 Marco de Referencia 6
13 Objetivo General 11
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico 12
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea 13
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales 17
24 Valoracioacuten Continua 19
25 Diagnoacutestico de Enfermeriacutea 21
26 Plan de Cuidados 23
27 Plan de Alta 39
Capitulo III
31 Discusioacuten 40
32 Conclusioacuten 41
Referencias 42
Apeacutendices 47
Lista de Apeacutendices
Paacuteg
Apeacutendice A Asentimiento Informado 47
Apeacutendice B Test Silverman-Anderson 48
Apeacutendice C Valoracioacuten de Enfermeriacutea del Nintildeo a traveacutes de ldquoPatrones
Funcionales de Marjory Gordonrdquo
49
Apeacutendice D Evaluacioacuten del Dolor 56
1
Capiacutetulo I
Introduccioacuten
11 Planteamiento del Problema
Se entiende por sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica que proviene
de la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo
del Recieacuten Nacido (RN) y se presenta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida La
etiologiacutea es fundamentalmente bacteriana pues las sepsis por hongos y virus
suponen menos del 1 de los casos Dentro de las bacterias las maacutes frecuentes
implicadas son Streptococcus agalactiae o Estreptococo del Grupo B (EGB) y
Eschericha coli (E coli) En relacioacuten con el peso al nacimiento el EGB es maacutes
frecuente en nintildeos de maacutes de 1500 gr (Barreto Baloa y Garciacutea 2020)
De acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en 2019 (OMS
2020) murieron alrededor de 24 millones de RN durante su primer mes de vida
Tres factores son la causa de la mortalidad neonatal partos prematuros (29)
asfixia (23) e infecciones graves como neumoniacutea y sepsis (25) En paiacuteses de bajo
y mediano desarrollo la carga de la sepsis es maacutes elevada y constituye
principalmente una de las causas de muerte neonatal (OMS 2011)
De igual modo se reporta que en Estados Unidos de Ameacuterica la ocurrencia de
sepsis neonatal temprana es de 1 a 2 casos por 1000 Nacidos Vivos (NV)
No obstante en paiacuteses en viacuteas de desarrollo variacutea de 22 a 98 sucesos por cada
1000 nacidos vivos En Meacutexico la segunda causa de morbilidad por sepsis
bacteriana del RN es del (12) en los primeros seis diacuteas de vida La mortalidad es
mayor entre RN con bajo peso al nacer o preteacutermino (Peacuterez et al 2015)
De igual manera en 2018 el Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea
(INEGI) informoacute que en Meacutexico existe una tasa de mortalidad en nintildeos de cero a
2
cinco antildeos de 1211000 En Puebla la mortalidad es mayor pues representa el
1441000 N V (INEGI 2019)
Las manifestaciones cliacutenicas de la sepsis neonatal temprana son imprecisas y
cambiantes ya que depende del riesgo en coacutemo se presenten Los datos maacutes
relevantes son hipotermia e hipertermia dificultad para respirar pausas
respiratorias apneas distensioacuten abdominal hepatomegalia letargia hipoactividad
palidez de tegumentos oliguria cianosis coloracioacuten marmoacuterea convulsiones
ictericia irritabilidad esplenomegalia evacuaciones liquidas emesis hipotensioacuten
petequias leucopenia trombocitopenia y acidosis respiratoria Para ratificar el
diagnoacutestico de sepsis vertical se deben de cumplir ciertos criterios como signos
cliacutenicos de sepsis trombocitopenia leucocitosis neutropenia etc variacioacuten en la
proteiacutena C Reactiva (PCR) gt 10-15 mgL procalcitonina (PCT) gt 3 ngml) y
hemocultivo positivo a germen patoacutegeno (Fernaacutendez Loacutepez Coto Ramos e Ibaacutentildeez
2008)
Por una parte si se identifican signos cliacutenicos de sepsis vertical se debe iniciar el
tratamiento de manera empiacuterica con gentamicina y ampicilina cuyo espectro aiacutesla los
principales geacutermenes relacionados en dichas infecciones (Fernaacutendez et al 2008)
Los RN son muy vulnerables especialmente los prematuros pues la principal
causa que favorece al desarrollo de la infeccioacuten es la inmadurez en el sistema
inmunoloacutegico del neonato
Por otra parte Urbanovskaacute Pedro y Sim (2020) realizaron un estudio de caso
con un RN hospitalizado a las 72 horas de vida en un servicio de neonatologiacutea su
objetivo fue detallar los diagnoacutesticos e intervenciones de enfermeriacutea en el viacutenculo
madre-hijo que son permanentes con el diagnoacutestico de sepsis neonatal aplicando la
taxonomiacutea NANDA-I De acuerdo a la valoracioacuten de enfermeriacutea se encontraron siete
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
Tesina Proceso Enfermero en un Recieacuten Nacido Preteacutermino con Sepsis Neonatal
Temprana
Nuacutemero de registro acadeacutemico SIEPEEP01221
Revisores e Integrantes del Jurado de Examen Profesional
___________________________________
DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez
Presidente
___________________________________
DCE Mariacutea Claudia Morales Rodriacuteguez
Secretario
___________________________________
MCE Ma Del Rosario Amador Goacutemez
Vocal
___________________________________
ME Alejandro Torres reyes
Vocal
___________________________________
DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez
Director de Tesina
_________________________________
MCE Erika Peacuterez Noriega
Directora
________________________________
DCE Francisco Javier Baacuteez Hernaacutendez
Secretario de Investigacioacuten y Estudios de
Posgrado
Agradecimientos
A todos mis maestros de Posgrado de la Facultad de Enfermeriacutea por la ensentildeanza y
por ayudarme a ser una mejor profesional
Especialmente a mi directora de tesis DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez quien me
apoyoacute a realizar y culminar este trabajo con profundo afecto gracias maestra
Dedicatoria
Para Aacutengel
Resumen
Candidata para el Grado de Enfermera Especialista con
Opcioacuten Terminal en Pediatriacutea
Fecha de Graduacioacuten
Universidad Benemeacuterita Universidad
Autoacutenoma de Puebla
Facultad Facultad de Enfermeriacutea
Tiacutetulo de la Tesina Proceso Enfermero en un Recieacuten
Nacido Preteacutermino con Sepsis
Neonatal Temprana
Nuacutemero de paacuteginas
LGAC Cuidado Basado en la Evidencia
Introduccioacuten La sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica procedente de
la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo del
Recieacuten Nacido (RN) y que se manifiesta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida en
Ameacuterica la incidencia de sepsis neonatal temprana se estima en 1 a 2 casos por 1000
Nacidos Vivos (NV)
Marco Conceptual Se utilizoacute el proceso enfermero como marco de referencia asiacute
como la valoracioacuten de los 11 patrones de Margory Gordon y la taxonomia NANDA
NOC y NIC
Objetivo Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica cliacutenica en el
aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) ejecutando intervenciones
individualizadas con la finalidad de prevenir complicaciones
Metodologiacutea Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de
estudio es un neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino
preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado
para la edad gestacional siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a
prematurez sepsis neonatal
Palabras Clave Proceso de Enfermeriacutea Intervenciones de Enfermeriacutea Sepsis
Neonatal (Mesh o DeCS)
Firma del Director de Tesina DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez___________________
Tabla de Contenido
Paacuteg
Capiacutetulo I
11Introduccioacuten 1
12 Marco de Referencia 6
13 Objetivo General 11
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico 12
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea 13
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales 17
24 Valoracioacuten Continua 19
25 Diagnoacutestico de Enfermeriacutea 21
26 Plan de Cuidados 23
27 Plan de Alta 39
Capitulo III
31 Discusioacuten 40
32 Conclusioacuten 41
Referencias 42
Apeacutendices 47
Lista de Apeacutendices
Paacuteg
Apeacutendice A Asentimiento Informado 47
Apeacutendice B Test Silverman-Anderson 48
Apeacutendice C Valoracioacuten de Enfermeriacutea del Nintildeo a traveacutes de ldquoPatrones
Funcionales de Marjory Gordonrdquo
49
Apeacutendice D Evaluacioacuten del Dolor 56
1
Capiacutetulo I
Introduccioacuten
11 Planteamiento del Problema
Se entiende por sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica que proviene
de la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo
del Recieacuten Nacido (RN) y se presenta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida La
etiologiacutea es fundamentalmente bacteriana pues las sepsis por hongos y virus
suponen menos del 1 de los casos Dentro de las bacterias las maacutes frecuentes
implicadas son Streptococcus agalactiae o Estreptococo del Grupo B (EGB) y
Eschericha coli (E coli) En relacioacuten con el peso al nacimiento el EGB es maacutes
frecuente en nintildeos de maacutes de 1500 gr (Barreto Baloa y Garciacutea 2020)
De acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en 2019 (OMS
2020) murieron alrededor de 24 millones de RN durante su primer mes de vida
Tres factores son la causa de la mortalidad neonatal partos prematuros (29)
asfixia (23) e infecciones graves como neumoniacutea y sepsis (25) En paiacuteses de bajo
y mediano desarrollo la carga de la sepsis es maacutes elevada y constituye
principalmente una de las causas de muerte neonatal (OMS 2011)
De igual modo se reporta que en Estados Unidos de Ameacuterica la ocurrencia de
sepsis neonatal temprana es de 1 a 2 casos por 1000 Nacidos Vivos (NV)
No obstante en paiacuteses en viacuteas de desarrollo variacutea de 22 a 98 sucesos por cada
1000 nacidos vivos En Meacutexico la segunda causa de morbilidad por sepsis
bacteriana del RN es del (12) en los primeros seis diacuteas de vida La mortalidad es
mayor entre RN con bajo peso al nacer o preteacutermino (Peacuterez et al 2015)
De igual manera en 2018 el Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea
(INEGI) informoacute que en Meacutexico existe una tasa de mortalidad en nintildeos de cero a
2
cinco antildeos de 1211000 En Puebla la mortalidad es mayor pues representa el
1441000 N V (INEGI 2019)
Las manifestaciones cliacutenicas de la sepsis neonatal temprana son imprecisas y
cambiantes ya que depende del riesgo en coacutemo se presenten Los datos maacutes
relevantes son hipotermia e hipertermia dificultad para respirar pausas
respiratorias apneas distensioacuten abdominal hepatomegalia letargia hipoactividad
palidez de tegumentos oliguria cianosis coloracioacuten marmoacuterea convulsiones
ictericia irritabilidad esplenomegalia evacuaciones liquidas emesis hipotensioacuten
petequias leucopenia trombocitopenia y acidosis respiratoria Para ratificar el
diagnoacutestico de sepsis vertical se deben de cumplir ciertos criterios como signos
cliacutenicos de sepsis trombocitopenia leucocitosis neutropenia etc variacioacuten en la
proteiacutena C Reactiva (PCR) gt 10-15 mgL procalcitonina (PCT) gt 3 ngml) y
hemocultivo positivo a germen patoacutegeno (Fernaacutendez Loacutepez Coto Ramos e Ibaacutentildeez
2008)
Por una parte si se identifican signos cliacutenicos de sepsis vertical se debe iniciar el
tratamiento de manera empiacuterica con gentamicina y ampicilina cuyo espectro aiacutesla los
principales geacutermenes relacionados en dichas infecciones (Fernaacutendez et al 2008)
Los RN son muy vulnerables especialmente los prematuros pues la principal
causa que favorece al desarrollo de la infeccioacuten es la inmadurez en el sistema
inmunoloacutegico del neonato
Por otra parte Urbanovskaacute Pedro y Sim (2020) realizaron un estudio de caso
con un RN hospitalizado a las 72 horas de vida en un servicio de neonatologiacutea su
objetivo fue detallar los diagnoacutesticos e intervenciones de enfermeriacutea en el viacutenculo
madre-hijo que son permanentes con el diagnoacutestico de sepsis neonatal aplicando la
taxonomiacutea NANDA-I De acuerdo a la valoracioacuten de enfermeriacutea se encontraron siete
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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Barcelona Springer-Verlag Ibeacuterica
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en colaboracioacuten Barcelona Elsevier
Barreto O J Baloa D C y Garciacutea M M (2020) Sepsis neonatal epidemiologiacutea
Revista Digital de Postgrado 9(1) e192 doi 1037910RDP202091e192
Butcher H K Bulecheck G M Dochterman J M y Wagner C M (7 ordf ed)
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
Agradecimientos
A todos mis maestros de Posgrado de la Facultad de Enfermeriacutea por la ensentildeanza y
por ayudarme a ser una mejor profesional
Especialmente a mi directora de tesis DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez quien me
apoyoacute a realizar y culminar este trabajo con profundo afecto gracias maestra
Dedicatoria
Para Aacutengel
Resumen
Candidata para el Grado de Enfermera Especialista con
Opcioacuten Terminal en Pediatriacutea
Fecha de Graduacioacuten
Universidad Benemeacuterita Universidad
Autoacutenoma de Puebla
Facultad Facultad de Enfermeriacutea
Tiacutetulo de la Tesina Proceso Enfermero en un Recieacuten
Nacido Preteacutermino con Sepsis
Neonatal Temprana
Nuacutemero de paacuteginas
LGAC Cuidado Basado en la Evidencia
Introduccioacuten La sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica procedente de
la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo del
Recieacuten Nacido (RN) y que se manifiesta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida en
Ameacuterica la incidencia de sepsis neonatal temprana se estima en 1 a 2 casos por 1000
Nacidos Vivos (NV)
Marco Conceptual Se utilizoacute el proceso enfermero como marco de referencia asiacute
como la valoracioacuten de los 11 patrones de Margory Gordon y la taxonomia NANDA
NOC y NIC
Objetivo Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica cliacutenica en el
aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) ejecutando intervenciones
individualizadas con la finalidad de prevenir complicaciones
Metodologiacutea Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de
estudio es un neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino
preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado
para la edad gestacional siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a
prematurez sepsis neonatal
Palabras Clave Proceso de Enfermeriacutea Intervenciones de Enfermeriacutea Sepsis
Neonatal (Mesh o DeCS)
Firma del Director de Tesina DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez___________________
Tabla de Contenido
Paacuteg
Capiacutetulo I
11Introduccioacuten 1
12 Marco de Referencia 6
13 Objetivo General 11
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico 12
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea 13
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales 17
24 Valoracioacuten Continua 19
25 Diagnoacutestico de Enfermeriacutea 21
26 Plan de Cuidados 23
27 Plan de Alta 39
Capitulo III
31 Discusioacuten 40
32 Conclusioacuten 41
Referencias 42
Apeacutendices 47
Lista de Apeacutendices
Paacuteg
Apeacutendice A Asentimiento Informado 47
Apeacutendice B Test Silverman-Anderson 48
Apeacutendice C Valoracioacuten de Enfermeriacutea del Nintildeo a traveacutes de ldquoPatrones
Funcionales de Marjory Gordonrdquo
49
Apeacutendice D Evaluacioacuten del Dolor 56
1
Capiacutetulo I
Introduccioacuten
11 Planteamiento del Problema
Se entiende por sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica que proviene
de la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo
del Recieacuten Nacido (RN) y se presenta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida La
etiologiacutea es fundamentalmente bacteriana pues las sepsis por hongos y virus
suponen menos del 1 de los casos Dentro de las bacterias las maacutes frecuentes
implicadas son Streptococcus agalactiae o Estreptococo del Grupo B (EGB) y
Eschericha coli (E coli) En relacioacuten con el peso al nacimiento el EGB es maacutes
frecuente en nintildeos de maacutes de 1500 gr (Barreto Baloa y Garciacutea 2020)
De acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en 2019 (OMS
2020) murieron alrededor de 24 millones de RN durante su primer mes de vida
Tres factores son la causa de la mortalidad neonatal partos prematuros (29)
asfixia (23) e infecciones graves como neumoniacutea y sepsis (25) En paiacuteses de bajo
y mediano desarrollo la carga de la sepsis es maacutes elevada y constituye
principalmente una de las causas de muerte neonatal (OMS 2011)
De igual modo se reporta que en Estados Unidos de Ameacuterica la ocurrencia de
sepsis neonatal temprana es de 1 a 2 casos por 1000 Nacidos Vivos (NV)
No obstante en paiacuteses en viacuteas de desarrollo variacutea de 22 a 98 sucesos por cada
1000 nacidos vivos En Meacutexico la segunda causa de morbilidad por sepsis
bacteriana del RN es del (12) en los primeros seis diacuteas de vida La mortalidad es
mayor entre RN con bajo peso al nacer o preteacutermino (Peacuterez et al 2015)
De igual manera en 2018 el Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea
(INEGI) informoacute que en Meacutexico existe una tasa de mortalidad en nintildeos de cero a
2
cinco antildeos de 1211000 En Puebla la mortalidad es mayor pues representa el
1441000 N V (INEGI 2019)
Las manifestaciones cliacutenicas de la sepsis neonatal temprana son imprecisas y
cambiantes ya que depende del riesgo en coacutemo se presenten Los datos maacutes
relevantes son hipotermia e hipertermia dificultad para respirar pausas
respiratorias apneas distensioacuten abdominal hepatomegalia letargia hipoactividad
palidez de tegumentos oliguria cianosis coloracioacuten marmoacuterea convulsiones
ictericia irritabilidad esplenomegalia evacuaciones liquidas emesis hipotensioacuten
petequias leucopenia trombocitopenia y acidosis respiratoria Para ratificar el
diagnoacutestico de sepsis vertical se deben de cumplir ciertos criterios como signos
cliacutenicos de sepsis trombocitopenia leucocitosis neutropenia etc variacioacuten en la
proteiacutena C Reactiva (PCR) gt 10-15 mgL procalcitonina (PCT) gt 3 ngml) y
hemocultivo positivo a germen patoacutegeno (Fernaacutendez Loacutepez Coto Ramos e Ibaacutentildeez
2008)
Por una parte si se identifican signos cliacutenicos de sepsis vertical se debe iniciar el
tratamiento de manera empiacuterica con gentamicina y ampicilina cuyo espectro aiacutesla los
principales geacutermenes relacionados en dichas infecciones (Fernaacutendez et al 2008)
Los RN son muy vulnerables especialmente los prematuros pues la principal
causa que favorece al desarrollo de la infeccioacuten es la inmadurez en el sistema
inmunoloacutegico del neonato
Por otra parte Urbanovskaacute Pedro y Sim (2020) realizaron un estudio de caso
con un RN hospitalizado a las 72 horas de vida en un servicio de neonatologiacutea su
objetivo fue detallar los diagnoacutesticos e intervenciones de enfermeriacutea en el viacutenculo
madre-hijo que son permanentes con el diagnoacutestico de sepsis neonatal aplicando la
taxonomiacutea NANDA-I De acuerdo a la valoracioacuten de enfermeriacutea se encontraron siete
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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Villarroel N (2017) Cuidados de enfermeriacutea en sepsis neonatal en Servicio de
Neonatologiacutea del HRGDVndash Abancay Enero 2017 (Tesis de Especialidad)
Recuperada de
httprepositoriounsaedupebitstreamhandleUNSA2945ENSvihunpdfs
equence=1ampisAllowed=y
47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
Dedicatoria
Para Aacutengel
Resumen
Candidata para el Grado de Enfermera Especialista con
Opcioacuten Terminal en Pediatriacutea
Fecha de Graduacioacuten
Universidad Benemeacuterita Universidad
Autoacutenoma de Puebla
Facultad Facultad de Enfermeriacutea
Tiacutetulo de la Tesina Proceso Enfermero en un Recieacuten
Nacido Preteacutermino con Sepsis
Neonatal Temprana
Nuacutemero de paacuteginas
LGAC Cuidado Basado en la Evidencia
Introduccioacuten La sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica procedente de
la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo del
Recieacuten Nacido (RN) y que se manifiesta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida en
Ameacuterica la incidencia de sepsis neonatal temprana se estima en 1 a 2 casos por 1000
Nacidos Vivos (NV)
Marco Conceptual Se utilizoacute el proceso enfermero como marco de referencia asiacute
como la valoracioacuten de los 11 patrones de Margory Gordon y la taxonomia NANDA
NOC y NIC
Objetivo Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica cliacutenica en el
aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) ejecutando intervenciones
individualizadas con la finalidad de prevenir complicaciones
Metodologiacutea Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de
estudio es un neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino
preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado
para la edad gestacional siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a
prematurez sepsis neonatal
Palabras Clave Proceso de Enfermeriacutea Intervenciones de Enfermeriacutea Sepsis
Neonatal (Mesh o DeCS)
Firma del Director de Tesina DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez___________________
Tabla de Contenido
Paacuteg
Capiacutetulo I
11Introduccioacuten 1
12 Marco de Referencia 6
13 Objetivo General 11
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico 12
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea 13
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales 17
24 Valoracioacuten Continua 19
25 Diagnoacutestico de Enfermeriacutea 21
26 Plan de Cuidados 23
27 Plan de Alta 39
Capitulo III
31 Discusioacuten 40
32 Conclusioacuten 41
Referencias 42
Apeacutendices 47
Lista de Apeacutendices
Paacuteg
Apeacutendice A Asentimiento Informado 47
Apeacutendice B Test Silverman-Anderson 48
Apeacutendice C Valoracioacuten de Enfermeriacutea del Nintildeo a traveacutes de ldquoPatrones
Funcionales de Marjory Gordonrdquo
49
Apeacutendice D Evaluacioacuten del Dolor 56
1
Capiacutetulo I
Introduccioacuten
11 Planteamiento del Problema
Se entiende por sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica que proviene
de la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo
del Recieacuten Nacido (RN) y se presenta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida La
etiologiacutea es fundamentalmente bacteriana pues las sepsis por hongos y virus
suponen menos del 1 de los casos Dentro de las bacterias las maacutes frecuentes
implicadas son Streptococcus agalactiae o Estreptococo del Grupo B (EGB) y
Eschericha coli (E coli) En relacioacuten con el peso al nacimiento el EGB es maacutes
frecuente en nintildeos de maacutes de 1500 gr (Barreto Baloa y Garciacutea 2020)
De acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en 2019 (OMS
2020) murieron alrededor de 24 millones de RN durante su primer mes de vida
Tres factores son la causa de la mortalidad neonatal partos prematuros (29)
asfixia (23) e infecciones graves como neumoniacutea y sepsis (25) En paiacuteses de bajo
y mediano desarrollo la carga de la sepsis es maacutes elevada y constituye
principalmente una de las causas de muerte neonatal (OMS 2011)
De igual modo se reporta que en Estados Unidos de Ameacuterica la ocurrencia de
sepsis neonatal temprana es de 1 a 2 casos por 1000 Nacidos Vivos (NV)
No obstante en paiacuteses en viacuteas de desarrollo variacutea de 22 a 98 sucesos por cada
1000 nacidos vivos En Meacutexico la segunda causa de morbilidad por sepsis
bacteriana del RN es del (12) en los primeros seis diacuteas de vida La mortalidad es
mayor entre RN con bajo peso al nacer o preteacutermino (Peacuterez et al 2015)
De igual manera en 2018 el Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea
(INEGI) informoacute que en Meacutexico existe una tasa de mortalidad en nintildeos de cero a
2
cinco antildeos de 1211000 En Puebla la mortalidad es mayor pues representa el
1441000 N V (INEGI 2019)
Las manifestaciones cliacutenicas de la sepsis neonatal temprana son imprecisas y
cambiantes ya que depende del riesgo en coacutemo se presenten Los datos maacutes
relevantes son hipotermia e hipertermia dificultad para respirar pausas
respiratorias apneas distensioacuten abdominal hepatomegalia letargia hipoactividad
palidez de tegumentos oliguria cianosis coloracioacuten marmoacuterea convulsiones
ictericia irritabilidad esplenomegalia evacuaciones liquidas emesis hipotensioacuten
petequias leucopenia trombocitopenia y acidosis respiratoria Para ratificar el
diagnoacutestico de sepsis vertical se deben de cumplir ciertos criterios como signos
cliacutenicos de sepsis trombocitopenia leucocitosis neutropenia etc variacioacuten en la
proteiacutena C Reactiva (PCR) gt 10-15 mgL procalcitonina (PCT) gt 3 ngml) y
hemocultivo positivo a germen patoacutegeno (Fernaacutendez Loacutepez Coto Ramos e Ibaacutentildeez
2008)
Por una parte si se identifican signos cliacutenicos de sepsis vertical se debe iniciar el
tratamiento de manera empiacuterica con gentamicina y ampicilina cuyo espectro aiacutesla los
principales geacutermenes relacionados en dichas infecciones (Fernaacutendez et al 2008)
Los RN son muy vulnerables especialmente los prematuros pues la principal
causa que favorece al desarrollo de la infeccioacuten es la inmadurez en el sistema
inmunoloacutegico del neonato
Por otra parte Urbanovskaacute Pedro y Sim (2020) realizaron un estudio de caso
con un RN hospitalizado a las 72 horas de vida en un servicio de neonatologiacutea su
objetivo fue detallar los diagnoacutesticos e intervenciones de enfermeriacutea en el viacutenculo
madre-hijo que son permanentes con el diagnoacutestico de sepsis neonatal aplicando la
taxonomiacutea NANDA-I De acuerdo a la valoracioacuten de enfermeriacutea se encontraron siete
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
Resumen
Candidata para el Grado de Enfermera Especialista con
Opcioacuten Terminal en Pediatriacutea
Fecha de Graduacioacuten
Universidad Benemeacuterita Universidad
Autoacutenoma de Puebla
Facultad Facultad de Enfermeriacutea
Tiacutetulo de la Tesina Proceso Enfermero en un Recieacuten
Nacido Preteacutermino con Sepsis
Neonatal Temprana
Nuacutemero de paacuteginas
LGAC Cuidado Basado en la Evidencia
Introduccioacuten La sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica procedente de
la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo del
Recieacuten Nacido (RN) y que se manifiesta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida en
Ameacuterica la incidencia de sepsis neonatal temprana se estima en 1 a 2 casos por 1000
Nacidos Vivos (NV)
Marco Conceptual Se utilizoacute el proceso enfermero como marco de referencia asiacute
como la valoracioacuten de los 11 patrones de Margory Gordon y la taxonomia NANDA
NOC y NIC
Objetivo Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica cliacutenica en el
aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) ejecutando intervenciones
individualizadas con la finalidad de prevenir complicaciones
Metodologiacutea Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de
estudio es un neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino
preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado
para la edad gestacional siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a
prematurez sepsis neonatal
Palabras Clave Proceso de Enfermeriacutea Intervenciones de Enfermeriacutea Sepsis
Neonatal (Mesh o DeCS)
Firma del Director de Tesina DCE Gudelia Naacutejera Gutieacuterrez___________________
Tabla de Contenido
Paacuteg
Capiacutetulo I
11Introduccioacuten 1
12 Marco de Referencia 6
13 Objetivo General 11
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico 12
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea 13
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales 17
24 Valoracioacuten Continua 19
25 Diagnoacutestico de Enfermeriacutea 21
26 Plan de Cuidados 23
27 Plan de Alta 39
Capitulo III
31 Discusioacuten 40
32 Conclusioacuten 41
Referencias 42
Apeacutendices 47
Lista de Apeacutendices
Paacuteg
Apeacutendice A Asentimiento Informado 47
Apeacutendice B Test Silverman-Anderson 48
Apeacutendice C Valoracioacuten de Enfermeriacutea del Nintildeo a traveacutes de ldquoPatrones
Funcionales de Marjory Gordonrdquo
49
Apeacutendice D Evaluacioacuten del Dolor 56
1
Capiacutetulo I
Introduccioacuten
11 Planteamiento del Problema
Se entiende por sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica que proviene
de la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo
del Recieacuten Nacido (RN) y se presenta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida La
etiologiacutea es fundamentalmente bacteriana pues las sepsis por hongos y virus
suponen menos del 1 de los casos Dentro de las bacterias las maacutes frecuentes
implicadas son Streptococcus agalactiae o Estreptococo del Grupo B (EGB) y
Eschericha coli (E coli) En relacioacuten con el peso al nacimiento el EGB es maacutes
frecuente en nintildeos de maacutes de 1500 gr (Barreto Baloa y Garciacutea 2020)
De acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en 2019 (OMS
2020) murieron alrededor de 24 millones de RN durante su primer mes de vida
Tres factores son la causa de la mortalidad neonatal partos prematuros (29)
asfixia (23) e infecciones graves como neumoniacutea y sepsis (25) En paiacuteses de bajo
y mediano desarrollo la carga de la sepsis es maacutes elevada y constituye
principalmente una de las causas de muerte neonatal (OMS 2011)
De igual modo se reporta que en Estados Unidos de Ameacuterica la ocurrencia de
sepsis neonatal temprana es de 1 a 2 casos por 1000 Nacidos Vivos (NV)
No obstante en paiacuteses en viacuteas de desarrollo variacutea de 22 a 98 sucesos por cada
1000 nacidos vivos En Meacutexico la segunda causa de morbilidad por sepsis
bacteriana del RN es del (12) en los primeros seis diacuteas de vida La mortalidad es
mayor entre RN con bajo peso al nacer o preteacutermino (Peacuterez et al 2015)
De igual manera en 2018 el Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea
(INEGI) informoacute que en Meacutexico existe una tasa de mortalidad en nintildeos de cero a
2
cinco antildeos de 1211000 En Puebla la mortalidad es mayor pues representa el
1441000 N V (INEGI 2019)
Las manifestaciones cliacutenicas de la sepsis neonatal temprana son imprecisas y
cambiantes ya que depende del riesgo en coacutemo se presenten Los datos maacutes
relevantes son hipotermia e hipertermia dificultad para respirar pausas
respiratorias apneas distensioacuten abdominal hepatomegalia letargia hipoactividad
palidez de tegumentos oliguria cianosis coloracioacuten marmoacuterea convulsiones
ictericia irritabilidad esplenomegalia evacuaciones liquidas emesis hipotensioacuten
petequias leucopenia trombocitopenia y acidosis respiratoria Para ratificar el
diagnoacutestico de sepsis vertical se deben de cumplir ciertos criterios como signos
cliacutenicos de sepsis trombocitopenia leucocitosis neutropenia etc variacioacuten en la
proteiacutena C Reactiva (PCR) gt 10-15 mgL procalcitonina (PCT) gt 3 ngml) y
hemocultivo positivo a germen patoacutegeno (Fernaacutendez Loacutepez Coto Ramos e Ibaacutentildeez
2008)
Por una parte si se identifican signos cliacutenicos de sepsis vertical se debe iniciar el
tratamiento de manera empiacuterica con gentamicina y ampicilina cuyo espectro aiacutesla los
principales geacutermenes relacionados en dichas infecciones (Fernaacutendez et al 2008)
Los RN son muy vulnerables especialmente los prematuros pues la principal
causa que favorece al desarrollo de la infeccioacuten es la inmadurez en el sistema
inmunoloacutegico del neonato
Por otra parte Urbanovskaacute Pedro y Sim (2020) realizaron un estudio de caso
con un RN hospitalizado a las 72 horas de vida en un servicio de neonatologiacutea su
objetivo fue detallar los diagnoacutesticos e intervenciones de enfermeriacutea en el viacutenculo
madre-hijo que son permanentes con el diagnoacutestico de sepsis neonatal aplicando la
taxonomiacutea NANDA-I De acuerdo a la valoracioacuten de enfermeriacutea se encontraron siete
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
Tabla de Contenido
Paacuteg
Capiacutetulo I
11Introduccioacuten 1
12 Marco de Referencia 6
13 Objetivo General 11
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico 12
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea 13
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales 17
24 Valoracioacuten Continua 19
25 Diagnoacutestico de Enfermeriacutea 21
26 Plan de Cuidados 23
27 Plan de Alta 39
Capitulo III
31 Discusioacuten 40
32 Conclusioacuten 41
Referencias 42
Apeacutendices 47
Lista de Apeacutendices
Paacuteg
Apeacutendice A Asentimiento Informado 47
Apeacutendice B Test Silverman-Anderson 48
Apeacutendice C Valoracioacuten de Enfermeriacutea del Nintildeo a traveacutes de ldquoPatrones
Funcionales de Marjory Gordonrdquo
49
Apeacutendice D Evaluacioacuten del Dolor 56
1
Capiacutetulo I
Introduccioacuten
11 Planteamiento del Problema
Se entiende por sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica que proviene
de la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo
del Recieacuten Nacido (RN) y se presenta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida La
etiologiacutea es fundamentalmente bacteriana pues las sepsis por hongos y virus
suponen menos del 1 de los casos Dentro de las bacterias las maacutes frecuentes
implicadas son Streptococcus agalactiae o Estreptococo del Grupo B (EGB) y
Eschericha coli (E coli) En relacioacuten con el peso al nacimiento el EGB es maacutes
frecuente en nintildeos de maacutes de 1500 gr (Barreto Baloa y Garciacutea 2020)
De acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en 2019 (OMS
2020) murieron alrededor de 24 millones de RN durante su primer mes de vida
Tres factores son la causa de la mortalidad neonatal partos prematuros (29)
asfixia (23) e infecciones graves como neumoniacutea y sepsis (25) En paiacuteses de bajo
y mediano desarrollo la carga de la sepsis es maacutes elevada y constituye
principalmente una de las causas de muerte neonatal (OMS 2011)
De igual modo se reporta que en Estados Unidos de Ameacuterica la ocurrencia de
sepsis neonatal temprana es de 1 a 2 casos por 1000 Nacidos Vivos (NV)
No obstante en paiacuteses en viacuteas de desarrollo variacutea de 22 a 98 sucesos por cada
1000 nacidos vivos En Meacutexico la segunda causa de morbilidad por sepsis
bacteriana del RN es del (12) en los primeros seis diacuteas de vida La mortalidad es
mayor entre RN con bajo peso al nacer o preteacutermino (Peacuterez et al 2015)
De igual manera en 2018 el Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea
(INEGI) informoacute que en Meacutexico existe una tasa de mortalidad en nintildeos de cero a
2
cinco antildeos de 1211000 En Puebla la mortalidad es mayor pues representa el
1441000 N V (INEGI 2019)
Las manifestaciones cliacutenicas de la sepsis neonatal temprana son imprecisas y
cambiantes ya que depende del riesgo en coacutemo se presenten Los datos maacutes
relevantes son hipotermia e hipertermia dificultad para respirar pausas
respiratorias apneas distensioacuten abdominal hepatomegalia letargia hipoactividad
palidez de tegumentos oliguria cianosis coloracioacuten marmoacuterea convulsiones
ictericia irritabilidad esplenomegalia evacuaciones liquidas emesis hipotensioacuten
petequias leucopenia trombocitopenia y acidosis respiratoria Para ratificar el
diagnoacutestico de sepsis vertical se deben de cumplir ciertos criterios como signos
cliacutenicos de sepsis trombocitopenia leucocitosis neutropenia etc variacioacuten en la
proteiacutena C Reactiva (PCR) gt 10-15 mgL procalcitonina (PCT) gt 3 ngml) y
hemocultivo positivo a germen patoacutegeno (Fernaacutendez Loacutepez Coto Ramos e Ibaacutentildeez
2008)
Por una parte si se identifican signos cliacutenicos de sepsis vertical se debe iniciar el
tratamiento de manera empiacuterica con gentamicina y ampicilina cuyo espectro aiacutesla los
principales geacutermenes relacionados en dichas infecciones (Fernaacutendez et al 2008)
Los RN son muy vulnerables especialmente los prematuros pues la principal
causa que favorece al desarrollo de la infeccioacuten es la inmadurez en el sistema
inmunoloacutegico del neonato
Por otra parte Urbanovskaacute Pedro y Sim (2020) realizaron un estudio de caso
con un RN hospitalizado a las 72 horas de vida en un servicio de neonatologiacutea su
objetivo fue detallar los diagnoacutesticos e intervenciones de enfermeriacutea en el viacutenculo
madre-hijo que son permanentes con el diagnoacutestico de sepsis neonatal aplicando la
taxonomiacutea NANDA-I De acuerdo a la valoracioacuten de enfermeriacutea se encontraron siete
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
Lista de Apeacutendices
Paacuteg
Apeacutendice A Asentimiento Informado 47
Apeacutendice B Test Silverman-Anderson 48
Apeacutendice C Valoracioacuten de Enfermeriacutea del Nintildeo a traveacutes de ldquoPatrones
Funcionales de Marjory Gordonrdquo
49
Apeacutendice D Evaluacioacuten del Dolor 56
1
Capiacutetulo I
Introduccioacuten
11 Planteamiento del Problema
Se entiende por sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica que proviene
de la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo
del Recieacuten Nacido (RN) y se presenta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida La
etiologiacutea es fundamentalmente bacteriana pues las sepsis por hongos y virus
suponen menos del 1 de los casos Dentro de las bacterias las maacutes frecuentes
implicadas son Streptococcus agalactiae o Estreptococo del Grupo B (EGB) y
Eschericha coli (E coli) En relacioacuten con el peso al nacimiento el EGB es maacutes
frecuente en nintildeos de maacutes de 1500 gr (Barreto Baloa y Garciacutea 2020)
De acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en 2019 (OMS
2020) murieron alrededor de 24 millones de RN durante su primer mes de vida
Tres factores son la causa de la mortalidad neonatal partos prematuros (29)
asfixia (23) e infecciones graves como neumoniacutea y sepsis (25) En paiacuteses de bajo
y mediano desarrollo la carga de la sepsis es maacutes elevada y constituye
principalmente una de las causas de muerte neonatal (OMS 2011)
De igual modo se reporta que en Estados Unidos de Ameacuterica la ocurrencia de
sepsis neonatal temprana es de 1 a 2 casos por 1000 Nacidos Vivos (NV)
No obstante en paiacuteses en viacuteas de desarrollo variacutea de 22 a 98 sucesos por cada
1000 nacidos vivos En Meacutexico la segunda causa de morbilidad por sepsis
bacteriana del RN es del (12) en los primeros seis diacuteas de vida La mortalidad es
mayor entre RN con bajo peso al nacer o preteacutermino (Peacuterez et al 2015)
De igual manera en 2018 el Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea
(INEGI) informoacute que en Meacutexico existe una tasa de mortalidad en nintildeos de cero a
2
cinco antildeos de 1211000 En Puebla la mortalidad es mayor pues representa el
1441000 N V (INEGI 2019)
Las manifestaciones cliacutenicas de la sepsis neonatal temprana son imprecisas y
cambiantes ya que depende del riesgo en coacutemo se presenten Los datos maacutes
relevantes son hipotermia e hipertermia dificultad para respirar pausas
respiratorias apneas distensioacuten abdominal hepatomegalia letargia hipoactividad
palidez de tegumentos oliguria cianosis coloracioacuten marmoacuterea convulsiones
ictericia irritabilidad esplenomegalia evacuaciones liquidas emesis hipotensioacuten
petequias leucopenia trombocitopenia y acidosis respiratoria Para ratificar el
diagnoacutestico de sepsis vertical se deben de cumplir ciertos criterios como signos
cliacutenicos de sepsis trombocitopenia leucocitosis neutropenia etc variacioacuten en la
proteiacutena C Reactiva (PCR) gt 10-15 mgL procalcitonina (PCT) gt 3 ngml) y
hemocultivo positivo a germen patoacutegeno (Fernaacutendez Loacutepez Coto Ramos e Ibaacutentildeez
2008)
Por una parte si se identifican signos cliacutenicos de sepsis vertical se debe iniciar el
tratamiento de manera empiacuterica con gentamicina y ampicilina cuyo espectro aiacutesla los
principales geacutermenes relacionados en dichas infecciones (Fernaacutendez et al 2008)
Los RN son muy vulnerables especialmente los prematuros pues la principal
causa que favorece al desarrollo de la infeccioacuten es la inmadurez en el sistema
inmunoloacutegico del neonato
Por otra parte Urbanovskaacute Pedro y Sim (2020) realizaron un estudio de caso
con un RN hospitalizado a las 72 horas de vida en un servicio de neonatologiacutea su
objetivo fue detallar los diagnoacutesticos e intervenciones de enfermeriacutea en el viacutenculo
madre-hijo que son permanentes con el diagnoacutestico de sepsis neonatal aplicando la
taxonomiacutea NANDA-I De acuerdo a la valoracioacuten de enfermeriacutea se encontraron siete
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
1
Capiacutetulo I
Introduccioacuten
11 Planteamiento del Problema
Se entiende por sepsis neonatal temprana aquella situacioacuten cliacutenica que proviene
de la invasioacuten y proliferacioacuten de bacterias hongos o virus en el torrente sanguiacuteneo
del Recieacuten Nacido (RN) y se presenta dentro de los primeros 28 diacuteas de vida La
etiologiacutea es fundamentalmente bacteriana pues las sepsis por hongos y virus
suponen menos del 1 de los casos Dentro de las bacterias las maacutes frecuentes
implicadas son Streptococcus agalactiae o Estreptococo del Grupo B (EGB) y
Eschericha coli (E coli) En relacioacuten con el peso al nacimiento el EGB es maacutes
frecuente en nintildeos de maacutes de 1500 gr (Barreto Baloa y Garciacutea 2020)
De acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en 2019 (OMS
2020) murieron alrededor de 24 millones de RN durante su primer mes de vida
Tres factores son la causa de la mortalidad neonatal partos prematuros (29)
asfixia (23) e infecciones graves como neumoniacutea y sepsis (25) En paiacuteses de bajo
y mediano desarrollo la carga de la sepsis es maacutes elevada y constituye
principalmente una de las causas de muerte neonatal (OMS 2011)
De igual modo se reporta que en Estados Unidos de Ameacuterica la ocurrencia de
sepsis neonatal temprana es de 1 a 2 casos por 1000 Nacidos Vivos (NV)
No obstante en paiacuteses en viacuteas de desarrollo variacutea de 22 a 98 sucesos por cada
1000 nacidos vivos En Meacutexico la segunda causa de morbilidad por sepsis
bacteriana del RN es del (12) en los primeros seis diacuteas de vida La mortalidad es
mayor entre RN con bajo peso al nacer o preteacutermino (Peacuterez et al 2015)
De igual manera en 2018 el Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea
(INEGI) informoacute que en Meacutexico existe una tasa de mortalidad en nintildeos de cero a
2
cinco antildeos de 1211000 En Puebla la mortalidad es mayor pues representa el
1441000 N V (INEGI 2019)
Las manifestaciones cliacutenicas de la sepsis neonatal temprana son imprecisas y
cambiantes ya que depende del riesgo en coacutemo se presenten Los datos maacutes
relevantes son hipotermia e hipertermia dificultad para respirar pausas
respiratorias apneas distensioacuten abdominal hepatomegalia letargia hipoactividad
palidez de tegumentos oliguria cianosis coloracioacuten marmoacuterea convulsiones
ictericia irritabilidad esplenomegalia evacuaciones liquidas emesis hipotensioacuten
petequias leucopenia trombocitopenia y acidosis respiratoria Para ratificar el
diagnoacutestico de sepsis vertical se deben de cumplir ciertos criterios como signos
cliacutenicos de sepsis trombocitopenia leucocitosis neutropenia etc variacioacuten en la
proteiacutena C Reactiva (PCR) gt 10-15 mgL procalcitonina (PCT) gt 3 ngml) y
hemocultivo positivo a germen patoacutegeno (Fernaacutendez Loacutepez Coto Ramos e Ibaacutentildeez
2008)
Por una parte si se identifican signos cliacutenicos de sepsis vertical se debe iniciar el
tratamiento de manera empiacuterica con gentamicina y ampicilina cuyo espectro aiacutesla los
principales geacutermenes relacionados en dichas infecciones (Fernaacutendez et al 2008)
Los RN son muy vulnerables especialmente los prematuros pues la principal
causa que favorece al desarrollo de la infeccioacuten es la inmadurez en el sistema
inmunoloacutegico del neonato
Por otra parte Urbanovskaacute Pedro y Sim (2020) realizaron un estudio de caso
con un RN hospitalizado a las 72 horas de vida en un servicio de neonatologiacutea su
objetivo fue detallar los diagnoacutesticos e intervenciones de enfermeriacutea en el viacutenculo
madre-hijo que son permanentes con el diagnoacutestico de sepsis neonatal aplicando la
taxonomiacutea NANDA-I De acuerdo a la valoracioacuten de enfermeriacutea se encontraron siete
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
2
cinco antildeos de 1211000 En Puebla la mortalidad es mayor pues representa el
1441000 N V (INEGI 2019)
Las manifestaciones cliacutenicas de la sepsis neonatal temprana son imprecisas y
cambiantes ya que depende del riesgo en coacutemo se presenten Los datos maacutes
relevantes son hipotermia e hipertermia dificultad para respirar pausas
respiratorias apneas distensioacuten abdominal hepatomegalia letargia hipoactividad
palidez de tegumentos oliguria cianosis coloracioacuten marmoacuterea convulsiones
ictericia irritabilidad esplenomegalia evacuaciones liquidas emesis hipotensioacuten
petequias leucopenia trombocitopenia y acidosis respiratoria Para ratificar el
diagnoacutestico de sepsis vertical se deben de cumplir ciertos criterios como signos
cliacutenicos de sepsis trombocitopenia leucocitosis neutropenia etc variacioacuten en la
proteiacutena C Reactiva (PCR) gt 10-15 mgL procalcitonina (PCT) gt 3 ngml) y
hemocultivo positivo a germen patoacutegeno (Fernaacutendez Loacutepez Coto Ramos e Ibaacutentildeez
2008)
Por una parte si se identifican signos cliacutenicos de sepsis vertical se debe iniciar el
tratamiento de manera empiacuterica con gentamicina y ampicilina cuyo espectro aiacutesla los
principales geacutermenes relacionados en dichas infecciones (Fernaacutendez et al 2008)
Los RN son muy vulnerables especialmente los prematuros pues la principal
causa que favorece al desarrollo de la infeccioacuten es la inmadurez en el sistema
inmunoloacutegico del neonato
Por otra parte Urbanovskaacute Pedro y Sim (2020) realizaron un estudio de caso
con un RN hospitalizado a las 72 horas de vida en un servicio de neonatologiacutea su
objetivo fue detallar los diagnoacutesticos e intervenciones de enfermeriacutea en el viacutenculo
madre-hijo que son permanentes con el diagnoacutestico de sepsis neonatal aplicando la
taxonomiacutea NANDA-I De acuerdo a la valoracioacuten de enfermeriacutea se encontraron siete
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
3
diagnoacutesticos RN patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de glucosa en sangre inestable
ictericia neonatal riesgo de volumen de liacutequido deficiente Respecto a la madre
control sanitario ineficaz lactancia materna interrumpida disposicioacuten mejorada para
tomar decisiones Los programas de desarrollo social y de apoyo a grupos
vulnerables ayudan a disminuir la morbilidad materna e infantil
Igualmente Maya (2018) realizoacute un estudio de investigacioacuten bibliograacutefica y
analiacutetica Elaborando un Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea (PAE) en sepsis
neonatal precoz con el fin de proporcionar cuidados de enfermeriacutea con calidez
utilizando habilidades mediante el PAE apoyaacutendose en la valoracioacuten de patrones
funcionales de Marjory Gordon pues en dicha valoracioacuten que se constituye como
esencial para alcanzar los objetivos planteados enriquecieacutendose con la taxonomiacutea
NANDA NOC y NIC se realizoacute el plan de cuidados con dos diagnoacutesticos de
enfermeriacutea los cuales fueron deterioro de la ventilacioacuten espontaacutenea y
termorregulacioacuten ineficaz El rol del personal de enfermeriacutea es fundamental puesto
que el conocimiento cientiacutefico nos contribuye a ejecutar intervenciones pertinentes
con base a lo valorado para llegar a cumplir las expectativas en cuanto a salud del
paciente
Tambieacuten Obando (2019) se planteoacute como objetivo elaborar un PLACE en un
neonato con sepsis neonatal temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en un Hospital de Peruacute concientizaacutendose que esto los guiariacutea a
un diagnoacutestico enfermero y un plan de cuidados conveniente Examinoacute el caso de un
neonato de un diacutea de vida sexo femenino que se encontraba en la UCIN con
diagnoacutestico meacutedico de sepsis neonatal temprana Se plantearon 5 diagnoacutesticos de
enfermeriacutea que son prioritarios para la restitucioacuten o recuperacioacuten de la salud del
neonato hipertermia patroacuten de alimentacioacuten ineficaz ictericia neonatal ansiedad de
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
4
la madre limpieza ineficaz de las viacuteas aeacutereas para ello se consideraron las 14
necesidades de Virginia Henderson que son imprescindibles en el paciente Al
aplicarse las intervenciones de enfermeriacutea a la paciente se evaluaron y optimizaron
dichas necesidades como la respiracioacuten hidratacioacuten nutricioacuten expulsioacuten de
secreciones y temperatura corporal Obteniendo como resultado que las
intervenciones de enfermeriacutea realizadas a la paciente fueron satisfactorias poniendo
en praacutectica la Teoriacutea de Virginia Henderson con ello se obtuvo la recuperacioacuten de su
salud
A su vez Macedo (2018) a traveacutes de una revisioacuten de historia cliacutenica y
bibliograacutefica realizoacute la valoracioacuten de un RN conforme a los 13 dominios en
enfermeriacutea (NANDA) posterior a ello se establecieron los diagnoacutesticos de
enfermeriacutea conforme a la priorizacioacuten de la importancia en cuanto a la salud
obteniendo los siguientes hipertermia patroacuten respiratorio ineficaz riesgo de
aspiracioacuten y riesgo de infeccioacuten finalmente se realizaron intervenciones especiacuteficas
para cada una de las etiquetas diagnoacutesticas y con ello evaluoacute el proceso obteniendo
resultados beneacuteficos De igual manera menciona la importancia de evaluar
continuamente los resultados pues es imprescindible para identificar si las
actividades planeadas contribuyeron en la salud del RN
Asimismo Mujica (2018) realizoacute un estudio en un paciente con sepsis neonatal
con el objetivo de identificar los diversos cambios que se evaluacutean y la forma de
actuar del enfermero para interpretarlas y asiacute elaborar un plan de atencioacuten de
Enfermeriacutea de ahiacute la relevancia del plan de cuidados ya que aporta un instrumento
que contribuye al aacuterea de enfermeriacutea a evaluar neonatos ingresados a la UCIN
elaborar los diagnoacutesticos de Enfermeriacutea conforme al anaacutelisis de la informacioacuten
obtenida y poner en marcha el plan de cuidados Se obtuvieron los siguientes
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
5
diagnoacutesticos de enfermeriacutea deterioro del intercambio gaseoso hipertermia
alteracioacuten del gasto cardiaco desequilibrio nutricional por defecto deterioro de la
eliminacioacuten urinaria y deacuteficit del autocuidado De forma general es de suma
importancia para los profesionales de enfermeriacutea puesto que es una guiacutea para la
implementacioacuten y justificacioacuten de los cuidados adecuados y afines con las
necesidades de atencioacuten a la salud del paciente
De igual manera Maldonado (2017) realizoacute un estudio de caso analiacutetico
descriptivo de corte transversal de recoleccioacuten retrospectiva del tipo casos y
controles para examinar las acciones de Enfermeriacutea en neonatos con sepsis en el
Hospital San Vicente de Pauacutel manifestando que es de suma importancia optimizar la
salud neonatal mediante intervenciones que ayuden a disminuir la morbilidad y
mortalidad se tomoacute como muestra a 14 enfermeras de UCIN y se comproboacute que el
desempentildeo en el cumplimiento de los protocolos en cuanto a la prevencioacuten y
proteccioacuten particularmente de sepsis arrojando las siguientes cifras atencioacuten a RN
con accesos venosos 83 con ventilacioacuten 73 prematurez y peso bajo 43
prevencioacuten de infecciones 49 De igual forma se evidencioacute que el 62 de los
profesionales de enfermeriacutea cuentan con las habilidades y destrezas para el manejo
de esta enfermedad se deduce que se presentan anomaliacuteas en el cuidado de neonatos
ello derivoacute en el desarrollo de una guiacutea praacutectica con la intencioacuten de mejorar y
estandarizar los procedimientos de enfermeriacutea en pacientes con sepsis neonatal
Por ende en los cuidados del RN es prioritario una atencioacuten especializada del
personal de Enfermeriacutea para brindar cuidados de calidad realizando actividades
especiacuteficas y complejas en neonatos pues es indispensable para el desarrollo del
meacutetodo cientiacutefico que se veraacute reflejado en un proceso de enfermeriacutea conforme a la
complejidad del estado de salud del paciente con la finalidad de que las
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
6
intervenciones de enfermeriacutea se respalden con una metodologiacutea cientiacutefico-
tecnoloacutegica permitiendo desarrollar habilidades y cuidados de alta especialidad
(Gallardo 2016)
12 Marco de Referencia
Bajo este contexto el Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea es un instrumento
metodoloacutegico que promueve proporcionar cuidados a individuos o familias sanas o
enfermas mediante una atencioacuten estandarizada Diversos autores detallan el concepto
de proceso de enfermeriacutea como un sistema metoacutedico que proporcionar cuidados
humanistas con el propoacutesito de alcanzar objetivos y resultados deseados de manera
eficaz (Alfaro 1999) El proceso enfermero es
a) Sistemaacutetico Consta de cinco fases que son valoracioacuten diagnoacutestico
planificacioacuten ejecucioacuten y evaluacioacuten
Valoracioacuten esta etapa radica en la recogida clasificacioacuten y validacioacuten de
los datos concernientes al estado de salud del individuo sano o enfermo
Se utiliza la entrevista como instrumento ademaacutes de la observacioacuten y
exploracioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico segunda etapa del proceso es el enunciado del problema
real potencial de la persona Sirve de base para pasar a la etapa de
Planeacioacuten En relacioacuten con los diferentes tipos de diagnoacutesticos
encontramos diagnoacutesticos reales de riesgo o de bienestar
Planeacioacuten es la organizacioacuten del plan de cuidados se deben establecer
unas prioridades plantear unos objetivos seguacuten la taxonomiacutea NOC
elaborar las intervenciones y actividades de enfermeriacutea seguacuten la
taxonomiacutea NIC para reforzar evitar reducir o corregir las respuestas de
la persona Las intervenciones pueden ser independientes e
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
7
interdependientes independientes las ejecuta el profesional de
enfermeriacutea y las segundas son desarrolladas en conjunto con otros
profesionales de salud
Ejecucioacuten Es llevar a la praacutectica el plan de cuidados Se realizaraacuten todas
las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucioacuten de problemas y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada
Evaluacioacuten Uacuteltima fase del proceso Los dos criterios maacutes importantes
que valora la enfermeriacutea son la eficacia y efectividad Esta etapa es
continua ya que pueden resolverse los diagnoacutesticos establecidos o bien
surgir otros nuevos se puede modificar el plan de cuidados para que la
atencioacuten resulte efectiva
b) Dinaacutemico Conforme la enfermera va adquiriendo habilidades y destrezas se
somete a cambios constantes que obedecen a la naturaleza propia del hombre
Con la intencioacuten de lograr los objetivos finales
c) Humaniacutestico Ya que se considera al hombre como un ser holiacutestico en cuerpo
mente y alma Las intervenciones se realizaraacuten tomando en cuenta las
diferentes esferas del hombre y no fraccionarlo por partes
Para el presente trabajo se utilizaraacute el formato de valoracioacuten de los Patrones
Funcionales de Salud de Marjory Gordon con la que se obtendraacuten datos relevantes
del paciente (fiacutesicos psiacutequicos sociales y del entorno) utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NIC y NOC para implementar la planificacioacuten de los cuidados utilizando
un lenguaje estandarizado
Seguacuten Kenney y Christensen (1986) el PLACE ldquoEs un instrumento para
documentar y comunicar la situacioacuten del paciente cliente los resultados que se
esperan las estrategias indicaciones intervenciones y la evaluacioacuten de todo ellordquo
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
8
Se han establecido diversos planes de cuidados de los cuales resaltan los siguientes
(Subsecretariacutea de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud Direccioacuten General de
Calidad y Educacioacuten en Salud Direccioacuten de Enfermeriacutea y Comisioacuten Permanente de
Enfermeriacutea 2011)
Individualizado se registran las afecciones del individuo Se plantean
objetivos e intervenciones de enfermeriacutea para un paciente concreto Se
realiza en un tiempo prolongado
Estandarizado es un instrumento que nos permite facilita y optimiza el
trabajo de enfermeriacutea y se enfoca en pacientes que padecen
complicaciones previsibles con una patologiacutea
Estandarizado con modificaciones es flexible al facilitar la
individualizacioacuten en los padecimientos particulares de cada paciente
Computarizado se utiliza un sistema informaacutetico para vaciar los datos del
paciente Su eficacia reside en poder especificarlo a un paciente en
concreto
A continuacioacuten se describe la taxonomiacutea NANDA NOC NIC
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) asociacioacuten
norteamericana de diagnoacutestico de enfermeriacutea La taxonomiacutea NANDA (Herdman y
Kamitsuru 2019) proporciona una clasificacioacuten diagnoacutestica que sirve de
herramienta a traveacutes de la cual se unifica internacionalmente el lenguaje de
enfermeriacutea sin importar las barreras idiomaacuteticas o culturales (Loacutepez Amoedo y
Toro 2007) El diagnoacutestico enfermeriacutea es una herramienta de cuidados dentro del
proceso de enfermeriacutea su importancia reside por mostrar la identificacioacuten del
problema que asistiraacute el enfermero pues seraacute el fundamento para seleccionar las
actividades de enfermeriacutea que nos lleven a lograr los objetivos planteados El
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
9
diagnoacutestico real seguacuten la NANDA consta de una etiqueta definicioacuten del diagnoacutestico
caracteriacutesticas definitorias y factores relacionados el diagnoacutestico potencial abarca el
diagnoacutestico su significado y factores de riesgo (Longaray Almeida y Cezaro
2008)
NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificacioacuten de resultados de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NOC (Moorhead Johnson Mass y Swanson 2013) se
emplea para conceptualizar denominar validar y clasificar los resultados
provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Se contienen objetivos deseados
indicadores y escalas de medicioacuten simbolizan la parte maacutes precisa de la clasificacioacuten
y reflejan los cambios transformados o sostenidos que se pretenden lograr en las
personas provenientes de las intervenciones de enfermeriacutea Los resultados se
componen de un nombre una definicioacuten e indicadores y medidas para su estimacioacuten
mediante escalas El Indicador nos permite medir y valorar los resultados de las
acciones de enfermeriacutea utiliza una escala tipo Likert para medir el nivel en el que se
encuentra
NIC (Nursing Interventions Classification) clasificacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea La taxonomiacutea NIC (Butcher Bulecheck Dochterman y Wagner 2018)
es una clasificacioacuten total y homogeacutenea del cuidado que proporciona enfermeriacutea con
la finalidad de lograr en el paciente el resultado fijado Se conforma por dos
elementos intervenciones y actividades de enfermeriacutea Las intervenciones son
habilidades especificas elaboradas para asistir a la persona familia o comunidad a
alcanzar los resultados esperados son generales e incluyen varias actividades
Pueden ser Independientes son las intervenciones de enfermeriacutea encaminadas a la
atencioacuten de respuestas humanas se posee con el marco legal para ejecutarlas No se
necesita una prescripcioacuten del meacutedico Estas intervenciones se llevan a cabo para
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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httpwwwcpesaludgobmxsite3publicacionesdocslineamiento_generalp
df
Urbanovskaacute N Pedro C y Sim M M (2020) Neonatal sepsis in mother-child
dyad of ethnic minority a case study Acta Paulista de Enfermagem 33
eAPE20180041 doi 1037689acta-ape2020AO0041
Villarroel N (2017) Cuidados de enfermeriacutea en sepsis neonatal en Servicio de
Neonatologiacutea del HRGDVndash Abancay Enero 2017 (Tesis de Especialidad)
Recuperada de
httprepositoriounsaedupebitstreamhandleUNSA2945ENSvihunpdfs
equence=1ampisAllowed=y
47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
10
lograr el resultado esperado Interdependientes son las acciones que se realizan en
conjunto con otros profesionales de salud como meacutedicos nutrioacutelogos
estomatoacutelogos fisioterapeutas entre otros expertos
A su vez la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de
Sepsis y Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten (Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud [CENETEC] 2012)
pone a disposicioacuten del personal las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales acerca de
Identificar los factores de riesgo para sepsis neonatal Diagnosticar y tratar
oportunamente a los pacientes con sepsis neonatal Referir tempranamente cuando
esteacute indicado a los pacientes con sepsis neonatal al segundo o tercer nivel de
atencioacuten
13 Objetivo General
Aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con diagnoacutestico de
sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la praacutectica
cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
131 Objetivos Especiacuteficos
Valorar de forma integral al RN a traveacutes de la guiacutea de valoracioacuten por
patrones de salud de Marjory Gordon
Realizar un juicio cliacutenico a los procesos vitales reales potenciales o de
riesgo del RN priorizando el patroacuten funcional afectado
Realizar planes de cuidados individualizados utilizando las taxonomiacuteas
NANDA NOC y NIC
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
11
Utilizar recomendaciones y puntos de buena praacutectica a traveacutes de la Guiacutea
de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y
Choque Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de
Atencioacuten
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
12
Capiacutetulo II
21 Disentildeo de Caso Cliacutenico
Caso cliacutenico descriptivo prospectivo y longitudinal el sujeto de estudio es un
neonato de 48 horas de vida diagnosticado RN femenino preteacutermino de 33 Semanas
de Gestacioacuten (SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome
de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio hospitalizada en el servicio de
pediatriacutea en la unidad de cuidados intensivos neonatales de segundo nivel del
estado de Puebla en el periodo del 2 de noviembre al 8 de noviembre de 2020
Los datos recolectados se obtuvieron a partir de informacioacuten derivada de
observacioacuten directa exploracioacuten fiacutesica del neonato historia cliacutenica del paciente
revisioacuten del expediente cliacutenico entrevista con la madre de la nintildea utilizando el
marco de referencia de Marjory Gordon con los 11 patrones funcionales de salud
realizando un anaacutelisis criacutetico de la obtencioacuten de datos objetivos y subjetivos de
donde se obtuvo el diagnoacutestico principal del paciente priorizando las intervenciones
la revisioacuten bibliograacutefica fue realizada en las siguientes bases de datos BVS Scielo
Medline Google Acadeacutemico utilizando como criterios de buacutesqueda proceso de
enfermeriacutea intervenciones de enfermeriacutea cuidados de enfermeriacutea sepsis neonatal
temprana se seleccionaron artiacuteculos en Ingleacutes y Espantildeol Y se elaboroacute un PAE
utilizando las taxonomiacuteas NANDA-NOC-NIC y EBE con Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica
de la Comisioacuten Permanente de Enfermeriacutea
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
13
22 Valoracioacuten Inicial de Enfermeriacutea
221 Datos de identificacioacuten
Nombre del paciente RN M R Parentesco del cuidador principal Madre
Peso a su ingreso 1800 gramos peso actual 1780 gramos
Fecha de nacimiento 2 112020 edad 2 DVEU
Sexo Femenino Lugar de residencia Puebla puebla
Religioacuten catoacutelica
Diagnoacutesticos meacutedicos RN femenino preteacutermino de 33 Semanas de Gestacioacuten
(SDG) por Capurro peso adecuado para la edad gestacional siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en tratamiento estado
postparo cardiorrespiratorio
222 Observacioacuten del entorno
Se encuentra RN en sala general del aacuterea de UCIN en cuna de calor radiante con
cardiomonitorizacion continua conectada a ventilador mecaacutenico Hamilton
223 Datos histoacutericos
El diacutea primero de noviembre la madre presenta dolor abdominal tipo coacutelico sin
acudir a recibir atencioacuten meacutedica sin remisioacuten de dolor no obstante horas despueacutes
acude a su unidad meacutedico familiar para valoracioacuten el cual ingresa en periodo
expulsivo de trabajo de parto se recibe RN sin previa asepsia y antisepsia se refiere
corte de cordoacuten umbilical con material esteacuteril aplicacioacuten de vitamina k dosis no
especificada y cloranfenicol oftaacutelmico se traslada a unidad hospitalaria en donde se
recibe recieacuten nacido con hipotermia con datos de dificultad respiratoria con tiraje
intercostal y quejido respiratorio la cual se progresa a fase II de la ventilacioacuten Se
inicia antibioterapia con ampicilina 50 mgkgdosis y amikacina 15 mgkgdiacutea se
califica Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson 2 puntos Laboratorios
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
14
biometriacutea hemaacutetica 152 hematocrito 438 leucocitos 5575 neutroacutefilos 20
linfocitos 66 plaquetas 278000 Quiacutemica sanguiacutenea glucosa 45 mgdl urea 45
creatinina 07 proteiacutena c reactiva menor a 5
224 Antecedentes perinatales
Producto de la gesta 2 madre de 18 antildeos de edad que cursa con atencioacuten prenatal
a partir del primer trimestre a las 12 SDG con 4 consultas en su unidad de
derechohabiencia VDRL y VIH no realizados ingesta de hierro desde tercer mes de
gestacioacuten inmunizaciones no aplicadas con ultrasonido uacutenico durante la gestacioacuten
referido como normal infeccioacuten de viacuteas urinarias durante el primer trimestre tratada
con antibioterapia no especiacutefica y remitida cliacutenicamente niega cursar con
cervicovaginitis el producto nace el diacutea 2 de noviembre del 2020 a las 730 horas
con peso de 1800 gramos Capurro de 33 SDG Apgar 89 Silverman Anderson no
especificado
225 Antecedentes personales patoloacutegicos
Signos vitales frecuencia cardiaca 136 latidos por minuto presioacuten arterial
sistoacutelica 64 mmHg diastoacutelica 44 mmHg presioacuten arterial media de 50 mmHg En
ventilacioacuten mecaacutenica 50 ciclados por minuto Fio2 50 temperatura 379 degC
saturacioacuten de oxiacutegeno 99 llenado capilar de 2 segundos peso 1780 gramos talla
48 cm
4-11-2020 Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro al nacimiento 2 diacuteas
de vida extrauterina actualmente se encuentra en cuna de calor radiante en fase III
de la ventilacioacuten controlado por volumen con apoyo amineacutergico a base de
dobutamina 5 mcgkgminuto para mejorar distribucioacuten de volemia paciente con
precordial normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos segundo tono aumentado sin
soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2 segundos Cateacuteter percutaacuteneo
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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Neonatologiacutea del HRGDVndash Abancay Enero 2017 (Tesis de Especialidad)
Recuperada de
httprepositoriounsaedupebitstreamhandleUNSA2945ENSvihunpdfs
equence=1ampisAllowed=y
47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
15
miembro toraacutecico izquierdo fijo en 20 cm al momento funcional Paracetamol 15
mgkgdosis para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso Se mantiene
ventilacioacuten mecaacutenica controlada por volumen Vt 5 mlkg Fio2 al 50 50 ciclados
por minuto PEEP 6 toacuterax iacutentegro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos
pulmonares ventilados continuacutea con micronebulizaciones a base de budesonide 125
mcgkgdosis salbutamol bromuro de ipratropio 01 mgkgdosis Nutricioacuten
parenteral con liacutequidos totales 100 mlkgdiacutea presenta glucemia de 96 mgdl sin
datos de deshidratacioacuten ni sobrecarga hiacutedrica uresis 235mlkghr Presenta
inestabilidad de la temperatura corporal de 358degC - 38 degC estancia en cuna teacutermica
se reportan laboratorios con presencia de leucopenia y positividad de la
procalcitonina para los diacuteas de vida se agrega cobertura antimicrobiana a cefotaxima
50 mgkgdosis continuando con amikacina 15 mgkgdosis en su diacutea 4 Se
mantienen ayuno con sonda gaacutestrica derivacioacuten 8 fr presentando gasto gaacutestrico
abdomen simeacutetrico blando periacutemetro abdominal de 265 cm deprevisible sin
distensioacuten sin masas palpables peristalsis disminuida muntildeoacuten umbilical sin datos de
proceso infeccioso o sangrado activo sin gasto fecal Sedacioacuten con fentanilo 5
mcgkgdosis cada 4 horas a la exploracioacuten fiacutesica paciente reactiva a estiacutemulos
externos craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa de 1 x 15 cm
posterior puntiforme pupilas puntiformes reactivas a la luz tono activo y pasivo
adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
226 Estudios de laboratorios
Biometriacutea hemaacutetica 132 hematocrito 398 leucocitos 28 neutroacutefilos 13
neutroacutefilos en banda 0 plaquetas 245000 procalcitonina 134
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
16
Gasometriacutea venosa con acidosis respiratoria normoxemica ph723 Pco2 505
Po245 HCO3209
Hemocultivo central y preriferico negativo
Radiografiacutea abdominal y de toacuterax
227 Valoracioacuten fiacutesica (Cefalocaudal)
Paciente RN preteacutermino de 33 SDG por Capurro 3 diacuteas de vida extrauterina
palidez de tegumentos llenado capilar de 2 segundos
Piel palidez de tegumentos diateacutermico
Cabeza craacuteneo normoceacutefalo con fontanela anterior normotensa posterior
puntiforme pabellones auriculares con adecuada implantacioacuten
Cuello cuello ciliacutendrico sin masas palpables
Ojos simeacutetricos pupilas isocoricas normoreflexicas
Boca y faringe narinas y coanas permeables paladar y labios iacutentegros
Aparato respiratorioexploracioacuten de toacuterax con tubo endotraqueal no 3 fijo en 8
cm toacuterax integro adecuada entrada y salida de aire campos pulmonares bien
ventilados sin estertores ni sibilancias a la auscultacioacuten
Aparato cardiovascular precordio normo dinaacutemico ruidos cardiacos riacutetmicos
segundo tono aumentado sin soplos o reforzamientos llenado capilar distal de 2
segundos presioacuten arterial dentro de rangos normales
Abdomen abdomen blando depresible con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten sin
presencia de gasto muntildeoacuten umbilical sin datos de sangrado activo
Extremidades simeacutetricas eutroacuteficas miembros toraacutecicos iacutentegros con pulsos
perifeacutericos presentes en las 4 extremidades llenado capilar distal de 2 segundos
reflejos primarios presentes y normales para la edad sin movimientos anormales
Genitales genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
17
Columna vertebral sin solucioacuten de continuidad
23 Valoracioacuten por Patrones Funcionales
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la salud-control de la salud
Al interrogatorio la madre refiere que cursaba un embarazo aparentemente sano
hasta el diacutea 1-11-20 cuando se presentan las complicaciones del neonato y su
ingreso a la unidad hospitalaria
RN con CPAP nasal Fio2 al 70 PEEP 6 5 litros por minuto con presencia de
polipnea frecuencias respiratorias arriba de 70 por minuto desaturaciones de 76
sin presentar mejoriacutea al aumento del Fio2 aumentando Silverman Anderson a 3 a
expensas de tiraje intercostal leve disociacioacuten toracoabdominal marcado con
mecaacutenica ventilatoria irregular con estertores de predominio en hemitoacuterax derecho
por lo anterior se decide progresar a fase III de la ventilacioacuten tubo endotraqueal no
3 fijo en 75 cm
El diacutea 4 de noviembre del 2020 a las 340 horas reporta desaturaciones hasta 75
bradicardia menor de 60 latidos por minuto se inician compresiones toraacutecicas y
ventilacioacuten dando 2 ciclos sin mejoriacutea en frecuencia cardiaca se realiza cambio de
tubo endotraqueal asiacute como la administracioacuten de adrenalina 110000(06ml) se da
un tercer ciclo con mejoriacutea de la frecuencia cardiaca Se toma control gasomeacutetrico
en el cual se reporta ph 721 Pco2 377 Po2607 HCO3148 BE -121 lactato
572 Se inicia infusioacuten de dobutamina a 5 mcgkgminuto
Actualmente se encuentra RN femenino en el servicio de pediatriacutea en UCIN en
cuna teacutermica con palidez de tegumentos disteacutermico bajo efecto de sedacioacuten con
fentanil apoyo amineacutergico a base de dobutamina en infusioacuten a 5 mcgkgminuto con
una frecuencia cardiaca de 136 latidos por minuto en fase III de la ventilacioacuten con
caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fijo en 75 cm secreciones por caacutenula y boca espesas
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
18
amarillas abundantes Cateacuteter percutaacuteneo 2 fr fijo en 20 cm doble lumen en
miembro superior izquierdo se observa edema y endurecimiento en trayecto de
cateacuteter Continuacutea tratamiento con manejo antimicrobiano con base de cefotaxima y
amikacina Se indica paracetamol para cierre farmacoloacutegico de conducto arterioso
inhaloterapia con budesonide y salbutamol bromuro de ipratropio
Patroacuten 2 Nutricional-metaboacutelico
Peso 1780 gramos talla 48 cm Se mantiene en ayuno con aporte nutricional
parenteral 100 mlkgdiacutea y solucioacuten glucosada al 5 a 02 ml por hora glucemia
capilar de 120mgdl
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Paciente sin presencia de uresis posteriormente se colocoacute sonda vesical con
uresis de 235 mlkghr Sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con gasto en posos de
cafeacute abdomen simeacutetrico blando con periacutemetro abdominal de 27 cm depresible no
hay presencia de distensioacuten peristalsis disminuida y evacuaciones ausentes Con
secreciones amarillentas abundantes
Patroacuten 4 Actividad-ejercicio
Se encuentra en cuna de calor radiante bajo efecto de sedacioacuten reactiva a
estiacutemulos externos en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal del nuacutemero
3 con toacuterax iacutentegro y adecuada mecaacutenica ventilatoria
Patroacuten 5 Suentildeo-reposo
Se mantiene bajo efecto de sedacioacuten con fentanilo a 5 mcgkgdosis cada 4 horas
reactiva al estiacutemulo externo
Patroacuten 6 Cognitivo-perceptual
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
19
Hipoactiva reactiva a estiacutemulos externos pupilas reactivas a la luz tono activo y
pasivo adecuado para la edad con reflejos primitivos presentes sin presencia de
movimientos anormales
Patroacuten 7 Auto percepcioacuten
No aplica
Patroacuten 8 Rol-relacioacuten
No aplica
Patroacuten 9 Sexualidad-reproduccioacuten
Genitales fenotiacutepicamente femeninos sin alteraciones
Patroacuten 10 Afrontamiento y tolerancia
No aplica
Patroacuten 11 Valores y creencias
Menciona la madre que son creyentes de la religioacuten catoacutelica y conserva la
esperanza que su hija se pondraacute bien
24 Valoracioacuten continua
5 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente que se encuentra con apoyo aminergico a base a dobutamina a 5
mcgkgminuto manteniendo frecuencia cardiaca de 162 latidos por minuto presioacuten
arterial sistoacutelica de 63 mmHg diastoacutelica 31 mmHg presioacuten arterial media 45
mmHg llenado capilar de 2 segundos saturacioacuten de oxiacutegeno 95 Temperatura de
372deg C en cuna teacutermica presenta palidez de tegumentos Continuacutea tratamiento con
manejo antimicrobiano a base de cefotaxima y amikacina paracetamol para cierre
farmacoloacutegico de conducto arterioso
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
Referencias
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47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
20
Con aporte de nutricioacuten parenteral glucemia capilar de 126 mgdl Se mantiene
en ayuno sonda orogaacutestrica 8 fr Hallazgos a nivel radioloacutegico compatible con
enterocolitis necrotizante abdomen simeacutetrico con distensioacuten periacutemetro de 29 cm
peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se mantiene con sonda orogaacutestrica 8 fr a derivacioacuten con trayecto de sonda con
trazas hemaacuteticas sin presencia de evacuaciones Se reporta uresis de 35 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
Se encuentra en fase III de la ventilacioacuten con caacutenula endotraqueal nuacutemero 3 fija
en 75 cm toacuterax integro adecuada mecaacutenica ventilatoria campos pulmonares
ventilados con presencia de sibilancias Continuacutea con micronebulizaciones con
budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio presenta secreciones abundantes
con caracteriacutesticas amarillentas
8 de noviembre del 2020 800 horas
Patroacuten 1 Percepcioacuten de la Salud-Control de la Salud
Paciente activa reactiva a los estiacutemulos externos irritable al tacto con CPAP
nasal PEEP 6 Fio2 21 con tiraje intercostal leve aleteo nasal secreciones
blanquecinas escasas estertores y sibilancias ausentes
Patroacuten 2 Nutricional-Metaboacutelico
Se mantiene en ayuno nutricioacuten parenteral con sonda orogaacutestrica 8 fr a
derivacioacuten con gasto biliar con distensioacuten abdominal 28 cm peristalsis disminuida
Patroacuten 3 Eliminacioacuten
Se continuacutea con sonda orogaacutestrica 8 fr con gasto biliar Deposiciones con
meconio pegajosas densas y de color verde oscuro Uresis de 183 mlkghora
Patroacuten 4 Actividad-Ejercicio
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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Recuperada de
httprepositoriounsaedupebitstreamhandleUNSA2945ENSvihunpdfs
equence=1ampisAllowed=y
47
Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
49
Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve
21
Avanza a fase II de la ventilacioacuten con CPAP nasal nuacutemero 3 con tiraje intercostal
de 1 punto seguacuten la escala de Silverman Anderson (apeacutendice b) campos
pulmonares ventilados con aspecto de secreciones blanquecinas escasas Continuacutea
con micronebulizaciones con budesonide salbutamol con bromuro de ipratropio
25 Diagnoacutesticos de Enfermeriacutea
Dominio 04 ActividadReposo Clase 04 respuestas
cardiovascularespulmonares Diagnoacutestico de enfermeriacutea 1 (00032) Patroacuten
respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos respiratorios inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en la profundidad respiratoria alteracioacuten de los
movimientos toraacutecicos disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la
capacidad inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para respirar
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 02 Lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 2 (00031) Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea
aacuterea artificial mucosidad excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias) alteracioacuten en el patroacuten respiratorio
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 3 (00008) Termorregulacioacuten ineficaz rc RN
preteacutermino de 33 SDG sepsis neonatal temprana aumento de la demanda de
oxigeno mp alteraciones de la temperatura corporal por arriba y debajo del rango
normal palidez moderada piel friacutea al tacto
Dominio 03 Eliminacioacuten e intercambio Clase 02 Funcioacuten gastrointestinal
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 4 (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional rc
prematuridad sepsis neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio ruidos intestinales
22
Dominio 11 Seguridadproteccioacuten Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de enfermeriacutea 5 (00004) Riesgo de infeccioacuten rc defensas
secundarias inadecuadas leucopenia neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso
intubacioacuten endotraqueal
23
26 Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio 4 Actividad Reposo
Clase 04 Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00032 Patroacuten respiratorio
ineficaz rc fatiga de los
muacutesculos respiratorios
inmadurez neuroloacutegica
hiperventilacioacuten mp alteracioacuten
en la profundidad respiratoria
alteracioacuten de los movimientos
toraacutecicos disminucioacuten de la
capacidad vital disminucioacuten de
la capacidad inspiratoria y
espiratoria usos de los
muacutesculos respiratorios para
respirar
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar el
estado
respiratorio
ventilacioacuten
040301 frecuencia
respiratoria (2)
040302 ritmo respiratorio (2)
040303 profundidad de la
respiracioacuten (2)
040309Utilizacioacuten de los
muacutesculos respiratorios (2)
040310 ruidos respiratorios
patoloacutegicos (2)
040311 retraccioacuten toraacutecica
(2)
1 Desviacioacuten Grave
del rango normal
2 Desviacioacuten
Sustancial del rango
normal
3 Desviacioacuten
Moderada del rango
normal
4 Desviacioacuten Leve
del rango normal
5 sin desviacioacuten del
rango normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
24
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3390 Ayuda a la ventilacioacuten Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3140 Manejo de la viacutea aeacuterea
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Conservar viacutea aeacuterea permeable
Examinar ruidos respiratorios observando los sitios de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de ruidos
patoloacutegicos
Vigilar datos de deterioro de los muacutesculos respiratorios
Proporcionar oxiacutegeno suplementario conforme a las
necesidades del paciente y prescripcioacuten meacutedica
Ministrar medicacioacuten para disminuir el dolor y asiacute prevenir la
hipoventilacioacuten
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase K control respiratorio
Intervenciones
Mantener al paciente en una posicioacuten adecuada para maximizar el
potencial de ventilacioacuten
Colocar una viacutea aeacuterea de acuerdo a los requerimientos (caacutenula
endotraqueal CPAP)
Eliminar secreciones mediante succioacuten
Valorar la aspiracioacuten endotraqueal o nasotraqueal solo por razoacuten
necesaria
Ministrar broncodilatadores seguacuten corresponde
Proporcionar oxiacutegeno humidificado y calentado
Mantener estado respiratorio y de oxigenacioacuten necesarios para el
neonato
25
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
00032 Patroacuten respiratorio ineficaz rc fatiga de los muacutesculos
respiratorios inmadurez neuroloacutegica hiperventilacioacuten mp alteracioacuten en
la profundidad respiratoria alteracioacuten de los movimientos toraacutecicos
disminucioacuten de la capacidad vital disminucioacuten de la capacidad
inspiratoria y espiratoria usos de los muacutesculos respiratorios para
respirar
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Ayuda a la ventilacioacuten
Se mantuvo con ventilacioacuten mecaacutenica con un tubo endotraqueal
del nuacutemero 3
Se vigiloacute el patroacuten respiratorio auscultando sibilancias se dio
fisioterapia vibratoria
Se vigilaron datos de dolor y se manejoacute con analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-4)
Profundidad de la respiracioacuten (2-4)
Utilizacioacuten de los muacutesculos respiratorios (2-4)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-5)
Retraccioacuten toraacutecica (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoroacute su patroacuten respiratorio
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
26
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Intervenciones de Enfermeriacutea
NIC3160 Aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC3180 Manejo de las viacuteas aeacutereas
artificiales
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase E Cardiopulmonar
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
0410 Mejorar
el estado
respiratorio
permeabilidad
de las viacuteas
respiratorias
41004 frecuencia
respiratoria (2)
41005 ritmo
respiratorio (2)
41007 ruidos
respiratorios (2)
patoloacutegicos
410012
capacidad para
eliminar secreciones
(1)
41013 aleteo nasal (3)
41018 uso de los
muacutesculos accesorios
(2)
1 Desviacioacuten Grave del rango
normal
2 Desviacioacuten Sustancial del
rango normal
3 Desviacioacuten Moderada del
rango normal
4 Desviacioacuten Leve del rango
normal
5 sin desviacioacuten del rango
normal
Desviacioacuten
sustancial
del rango
normal (2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Dominio11
seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea
(NANDA)
00031 Limpieza
ineficaz de las viacuteas
aacutereas rc viacutea aacuterea
artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de
las secreciones mp
sonidos respiratorios
adventicios
(sibilancias)
27
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Comprobar el requerimiento de la aspiracioacuten de secreciones
Escuchar ruidos respiratorios previamente y posteriormente a la
aspiracioacuten de secreciones
Aplicar la presioacuten miacutenima al momento de aspirar las secreciones (50-80
mmHg)
Vigilar la oxigenacioacuten del neonato estado neuroloacutegico y hemodinaacutemico
inmediatamente antes durante despueacutes de la succioacuten
Aspirar la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Observar las caracteriacutesticas de las secreciones como la coloracioacuten
cantidad y consistencia
Recolectar muestra de las secreciones y enviarlas para cultivo y
antibiograma
Mantener un protocolo de barrera y proteccioacuten personal al momento de
realizar una actividad de riesgo de contagio
Vigilar datos de dolor
Campo 02 fisioloacutegico complejo
Clase K control Respiratorio
Intervenciones
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales
Proporcionar una humidificacioacuten del 100 al gas oxiacutegeno o
aire inspirado
Marca la referencia en centiacutemetros en el tubo traqueal para
comprobar posibles desplazamientos
Realizar cuidados orales
Observar las alteraciones del volumen expirado y presioacuten
inspiratoria del neonato durante la ventilacioacuten mecaacutenica
Mantener el equipo para intubar y una bolsa de reanimacioacuten en
un sitio de faacutecil disponibilidad
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
28
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 6112020 Hora 800 horas
Dominio11 seguridadproteccioacuten
Clase 02 lesioacuten fiacutesica
00031 limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas rc viacutea aacuterea artificial mucosidad
excesiva retencioacuten de las secreciones mp sonidos respiratorios adventicios
(sibilancias)
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se valoroacute la aspiracioacuten de secreciones en caso de ser necesario
Se auscultaron ruidos respiratorios previo y posterior a la aspiracioacuten
Se utilizoacute de forma reducida la presioacuten para extraer secreciones
Se monitorizo los paraacutemetros de oxigeno del neonato su estado
neuroloacutegico y hemodinaacutemico inmediatamente antes previo y posterior
a la aspiracioacuten
Se aspiroacute la orofaringe despueacutes de terminar la succioacuten traqueal
Se observoacute las caracteriacutesticas de las secreciones y se mandaron para su
estudio al laboratorio
Se utilizoacute un equipo de barrera al momento de aspirar las secreciones
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Frecuencia respiratoria (2-3)
Ritmo respiratorio (2-3)
Ruidos respiratorios patoloacutegicos (2-4)
Capacidad para eliminar secreciones (1-1)
Aleteo nasal (3-4)
Uso de los muacutesculos accesorios (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Mantiene campos pulmonares bien
ventilados sin sonidos respiratorios patoloacutegicos
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
6112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
29
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Dominio11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase06 Termorregulacioacuten
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00008 termorregulacioacuten ineficaz
rc RN preteacutermino de 33 SDG
sepsis neonatal temprana aumento
de la demanda de oxigeno mp
alteraciones de la temperatura
corporal por arriba y debajo del
rango normal palidez moderada y
el friacuteo al tacto
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase I Nutricional Metaboacutelico
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten Basal Puntuacioacuten
Diana
0801
Mejorar la
Termorregulacioacuten
recieacuten nacido
08116
inestabilidad
de la temperatura
(2)
80117 hipertermia
(3)
80118 hipotermia
(2)
80105cambios en
la coloracioacuten
cutaacutenea (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
Sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener a
2
Aumentar
a 5
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 3900 Regulacioacuten de la temperatura
30
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Campo 02 Fisioloacutegico Complejo
Clase M Termorregulacioacuten
Intervenciones
Tomar la temperatura cada hora
Mantener y vigilar la temperatura del RN entre 365degC y 375degC
Colocar un sensor de temperatura central y perifeacuterica para su monitorizacioacuten continuacutea
Monitorizar la presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiracioacuten y saturacioacuten de oxiacutegeno
Mantener observacioacuten la coloracioacuten y la temperatura de la piel
Registrar en la hoja de enfermeriacutea datos cliacutenicos de hipotermia e hipertermia
Ministrar una adecuada nutricioacuten y balance hiacutedrico
Utilizar accesorios que eviten la peacuterdida de calor del RN
Mantener al RN en una cuna de calor radiante
31
Dominio11 seguridad proteccioacuten
Clase06 termorregulacioacuten
00008 termorregulacioacuten ineficaz rc RN preteacutermino de 33 SDG sepsis
neonatal temprana aumento de la demanda de oxigeno malteraciones de la
temperatura corporal por arriba y debajo del rango normal palidez
moderada y el friacuteo al tacto
Edad 3 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute un sensor de temperatura para la monitorizacioacuten continua
se corroboro la temperatura axilar que coincidiera con la del
monitor
se registroacute la temperatura cada hora en la hoja de enfermeriacutea y los
signos y siacutentomas de hipotermia e hipertermia
Se vigiloacute el color y la temperatura de la piel
Se colocoacute un gorro y una saacutebana para evitar la peacuterdida de calor
Se colocoacute en una cuna teacutermica al RN y se limitoacute el estiacutemulo al
miacutenimo
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado No comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten No comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +3
Indicadores basales y post intervencioacuten
Inestabilidad
de la temperatura (2-5)
Hipertermia (3-5)
Hipotermia (2-5)
Cambios en la coloracioacuten cutaacutenea (2-5)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su termorregulacioacuten
manteniendo una temperatura de 37degC
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
32
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio enterocolitis necrotizante grado I
Dominio 3 Eliminacioacuten e
intercambio
Clase 2 Funcioacuten
gastrointestinal
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea
(NANDA)
00196 Motilidad
gastrointestinal disfuncional
rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente
farmacoloacutegico mp abdomen
distendido aumento en
residuo gaacutestrico residuo
gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los
ruidos abdominales
Resultados Esperados
Dominio 02 Salud Fisioloacutegica
Clase K Digestioacuten y Nutricioacuten
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten
Diana
Mejorar la
funcioacuten
gastrointestinal
101508 ruidos
abdominales (3)
101509 color del
contenido gaacutestrico
aspirado (2)
101510 cantidad de
residuos del contenido
gaacutestrico aspirado (2)
101514 distensioacuten
abdominal (2)
101513 dolor
abdominal (2)
1 Gravemente
comprometido
2 sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
sustancialmente
comprometido
(2)
Mantener
a 2
Aumentar
a 4
33
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 1410 Manejo del dolor
Agudo
Campo01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase D Apoyo nutricional
Intervenciones
Colocar una sonda orogaacutestrica conforme al protocolo
establecido
Cerciorarse mediante una radiografiacutea la correcta
colocacioacuten de la sonda
Colocar un adhesivo para fijar la sonda manteniendo la
comodidad e integridad de la piel del RN
Examinar continuamente la peristalsis
Registrar la consistencia cantidad y coloracioacuten del residuo
gaacutestrico eliminado
Vigilar periacutemetro abdominal durante el turno
Campo 01 Fisioloacutegico baacutesico
Clase E Fomento de la comodidad fiacutesica
Intervenciones
Valorar datos de dolor al momento de auscultar al RN e
identificar los factores que lo amenoran o aumentan
Utilizar una escala de medicioacuten para valorar y medir el dolor
en el RN
Ministrar analgesia inmediatamente a que el dolor se
complique o cuando se realice un procedimiento invasivo
Nombre del Estudiante Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 5112020
34
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional rc prematuridad sepsis
neonatal temprana agente farmacoloacutegico mp abdomen distendido
aumento en residuo gaacutestrico residuo gaacutestrico color bilioso trazas
hemaacuteticas cambio de los ruidos abdominales
Edad
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 5112020 Hora 800 horas
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
Se colocoacute una sonda orogaacutestrica 8 fr favoreciendo el
vaciamiento de la cavidad gaacutestrica disminuyendo el periacutemetro
abdominal
Se verifico la correcta colocacioacuten de la sonda Se cuantifico el
contenido gaacutestrico drenado por turno asiacute como la coloracioacuten
Se auscultaron los sonidos abdominales verificando el aumento
de la peristalsis
Se realizoacute una avaluacioacuten del dolor observando respuestas
conductuales al dolor Se ministro analgesia a base de
paracetamol
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
Ruidos abdominales (2-3)
Coloracioacuten del residuo gaacutestrico aspirado (2-4)
Cantidad de residuos del contenido gaacutestrico aspirado (2-4)
Distensioacuten abdominal (2-4)
Dolor abdominal (2-4)
Evaluacioacuten Cualitativa Disminuyo su periacutemetro abdominal y su gasto
gaacutestrico
Nombre del Estudiante
Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
5112020
Plan de Cuidados de Enfermeriacutea
Nombre de la Persona MR Edad 2 DVEU Fecha de Ingreso 2112020 Servicio Contexto UCIN
35
Diagnoacutestico Meacutedico RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad respiratoria secundario a prematurez sepsis
neonatal temprana en tratamiento estado postparto cardiorrespiratorio
Dominio 11 Seguridad
Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Diagnoacutestico de
Enfermeriacutea (NANDA)
Riesgo de infeccioacuten rc
defensas secundarias
inadecuadas
leucopenia neutropenia
colocacioacuten de cateacuteter
intravenoso intubacioacuten
endotraqueal
Resultados Esperados
Dominio02 Salud Fisioloacutegica
Clase H Respuesta inmune
Resultados
Indicadores Escala de Medicioacuten Puntuacioacuten
Basal
Puntuacioacuten Diana
0708
Disminuir
Severidad de la
infeccioacuten recieacuten
nacido
70801 inestabilidad de
la temperatura (2)
70802 hipotermia (2)
70805 bradicardia (2)
70809 palidez (2)
70815 distensioacuten
abdominal (3)
70835 disminucioacuten de
leucocitos (2)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Sustancial
(2)
Mantener a 2
Aumentar a 4
Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6540 Control de infecciones Intervenciones de Enfermeriacutea NIC 6680 Monitorizacioacuten de
los signos vitales
36
Nombre del Estudiante
LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten
Fecha
04112020
Recomendaciones de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) o Revisioacuten Sistemaacutetica
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Distribuir el aacuterea que corresponda al paciente seguacuten las normas de la
unidad hospitalaria
Controlar las visitas externas
Instruir al personal de salud el correcto lavado de manos
Educar a las visitas externas a realizar un correcto lavado al ingresar al
aacuterea
Utilizar los cinco momentos de lavado de manos
Preservar un entorno aseacuteptico al colocar un acceso venoso central o
perifeacuterico
Realizar el cambio los accesos venosos central y perifeacutericos conforme a las
directrices de la unidad
Proporcionar un manejo aseacuteptico cuando de los accesos venosos
Ministrar un antibioacutetico prescrito
Campo 04 Seguridad
Clase V Control de riesgos
Intervenciones
Mantener bajo observacioacuten y registrar las constantes
vitales
Identificar las modificaciones TA
Colocar al RN un sensor de temperatura para su
valoracioacuten continua
Identificar datos de hipotermia e hipertermia y
registrarlos en la hoja de enfermeriacutea
Auscultar la intensidad de los pulsos
Registrar el ritmo y frecuencia cardiaca
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios
(profundidad y simetriacutea)
Monitorizar la pulsioximetriacutea
37
Nombre de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Prevencioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento de Sepsis y Choque
Seacuteptico del Recieacuten Nacido en el Segundo y Tercer Nivel de Atencioacuten
R= Despueacutes del nacimiento y antes de revisar a todo RN lavarse las manos para reducir las tasas de
infeccioacuten y la sepsis neonatal Bhutta 2005 Rhee 2008
R= La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y
disminuye el riesgo interpretaciones erroacuteneas por contaminacioacuten Deberaacute extraerse un miacutenimo de 05
ml de sangre por frasco para hemocultivo Coto 2006
R= En el RN con sepsis se recomienda
Mantener una viacutea vascular y perifeacuterico funcional
Pronta reparacioacuten de la perfusioacuten tisular
Valoracioacuten constante de la funcioacuten cardiovascular
Administracioacuten con vasopresores
Iniciar medicacioacuten con antibioacuteticos
Valoracioacuten de constantes vitales incluyendo saturacioacuten de oxigeno de manera continua
Valoracioacuten del gasto cardiaco resistencia vascular perifeacuterica y circulacioacuten sanguiacutenea Wynn
2010
Ejecucioacuten y Evaluacioacuten del Cuidado
38
Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Nombre de la Persona RNMR
Edad 2 DVEU
Servicio Contexto unidad de cuidados intensivos neonatales
Fecha 4112020 Hora 1200 horas
Dominio 11 Seguridad Proteccioacuten
Clase 01 Infeccioacuten
Riesgo de infeccioacuten rc defensas secundarias inadecuadas leucopenia
neutropenia colocacioacuten de cateacuteter intravenoso intubacioacuten endotraqueal
Intervenciones Realizadas Evaluacioacuten
6540 control de infecciones
Se capacito a los padres a realizar el lavado de manos correcto
antes y despueacutes de salir de la UCIN
Se limitoacute a estiacutemulo miacutenimo al RN
Se colocoacute cardiomonitorizacion continua para evaluar los signos
vitales
Se vigiloacute que toda manipulacioacuten de acceso venoso se realizara
con manejo aseacuteptico
Se cambiaron los equipos de nutricioacuten parenteral e infusiones
cada 24 horas
Se administraron los medicamentos en horarios establecidos
Evaluacioacuten cuantitativa 2
Resultado esperado levemente comprometido 4
Puntuacioacuten basal 2
Conocimiento post intervencioacuten levemente comprometido 4
Puntuacioacuten cambio +2
Indicadores basales y post intervencioacuten
inestabilidad de la temperatura (2-4)
bradicardia (2-4)
palidez (2-4)
disminucioacuten de leucocitos (2-3)
Evaluacioacuten Cualitativa Mejoro su frecuencia cardiaca y su
temperatura corporal
Nombre del Estudiante LE Andrea Cortaacutezar Calderoacuten Fecha 04112020
27 Plan de Alta
39
Nombre de la persona MR Edad 26 DVEU Fecha de egreso 28122020
Servicio Contexto Unidad de cuidados
intensivos neonatales
Diagnoacutestico
Meacutedico
RN femenino preteacutermino de 332 SDG por Capurro siacutendrome de dificultad
respiratoria secundario a prematurez sepsis neonatal temprana en
tratamiento estado postparo cardiorrespiratorio
Recomendaciones
Seno materno a libre demanda No dar te atoles agua solo leche materna (se dan indicaciones a la madre)
Cita abierta a urgencias en unidad de adscripcioacuten en caso de que coma poco presente vomito constante o no pueda comer este
decaiacuteda presencia de movimientos anormales de ojos y de boca asiacute como de extremidades temperatura mayor de 375degC o menor de
365degC presentar coloracioacuten paacutelida morada o amarilla presencia de respiracioacuten raacutepida y si se hunde el pecho o se le marcan las
costillas presente menos de 5 micciones en 24 horas coloracioacuten naranja o rojiza
Acudir a medicina preventiva para iniciar esquema de inmunizacioacuten lo antes posible (BCG y Hepatitis B)
Acudir a laboratorio cliacutenico para recabar resultados de tamiz metaboacutelico en 2 semanas
Sacar bien el aire deglutido y acostarlo de lado derecho despueacutes de comer por 30 minutos
Bantildeo diario incluyendo aacuterea umbilical solo agua tibia y jaboacuten hipoalergeacutenico para bebe
No colocar vendas o fajas alcohol o unguumlentos en piel ojos o muntildeoacuten umbilical
Utilizar de referencia ropa de algodoacuten que no suelte pelusa y mantener las manos libres
Cortar las untildeas cada vez que sea necesario con tijera o cortauacutentildeas para bebe
Estimulacioacuten visual auditiva y motora
Bantildeos de sol durante 20 minutos a traveacutes de una ventana a las 11 de la mantildeana sin ropa cubriendo ojos y genitales
Capitulo III
31 Discusioacuten
La Sepsis Neonatal es una de las complicaciones maacutes frecuentes de los Recieacuten
Nacidos Preteacutermino por lo cual se determinoacute trabajar con este caso cliacutenico cuyo
objetivo general fue aplicar un Proceso Atencioacuten de Enfermeriacutea en el RN con
diagnoacutestico de sepsis neonatal temprana para brindar un cuidado integral en la
praacutectica cliacutenica en el aacuterea de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)
ejecutando intervenciones individualizadas con la finalidad de prevenir
complicaciones
Por lo tanto se mencionan a continuacioacuten los cinco diagnoacutesticos de enfermeriacutea
identificados en la valoracioacuten del paciente Patroacuten respiratorio ineficaz Limpieza
ineficaz de las viacuteas aacutereas Termorregulacioacuten ineficaz Motilidad gastrointestinal
disfuncional y Riesgo de infeccioacuten
Con respecto al primer diagnoacutestico que fue Patroacuten respiratroiro ineficaz el cual
fue uno de los maacutes afectados en el recieacuten nacido coincide con Urbanovskaacute et al
(2020) Macedo (2018) y Obando (2019) ellos mencionan en sus articulos que al
aplicarse los cuidados de enfermeriacutea a la paciente se valoroacute y mejoroacute dichas
necesidades como respiracioacuten ademaacutes de la importancia de evaluar continuamente
los resultados pues es imprescindible para analizar si el plan de cuidados favorecioacute
en la recuperacioacuten de la salud del neonato
El segundo diagnoacutestico identificado fue Limpieza ineficaz de las viacuteas aacutereas es
mencionado por Obando (2019) quien dice que al aplicarse los cuidados de
enfermeriacutea al paciente se valora y mejora dichas necesidades como respiracioacuten y se
obtienen resultados favorables para el paciente
41
Termorregulacioacuten ineficaz fue el tercer diagnoacutestico el cual es similar al de Maya
(2018) menciona la importancia de basarse en la valoracioacuten de los 11 patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon puesto que dentro de este trabajo la
valoracioacuten arrojo datos relevantes para la implementacioacuten de intervenciones de
enfermeriacutea
Con respecto a los diagnoacutesticos de Motilidad gastrointestinal disfuncional y
Riesgo de infeccioacuten no se coincidio con ninguacuten autor sin embargo no dejan de ser
tan importantes como los anteriores
32 Conclusioacuten
Elaborar proceso enfermero es una herramienta que nos guiacutea a realizar
intervenciones individualizadas Se utilizoacute la metodologiacutea de Marjory Gordon la
cual me ayudo a identificar las principales complicaciones y riesgos de la sepsis
neonatal asiacute como el manejo maacutes adecuado para la limitacioacuten del dantildeo Los
cuidados que realiza una enfermera en la UCIN es de vital importancia pero
realizarlo de manera adecuada puede ser complejo
El Proceso de Atencioacuten de Enfermeriacutea se utiliza como herramienta cientiacuteficondash
teacutecnica para mejorar el desempentildeo del profesional del mismo modo asegura una
praxis garantizada que promueve el cuidado cientiacutefico teacutecnico humaniacutestico y eacutetico
En efecto las taxonomiacuteas constituyen un lenguaje universal unificado que
permite a todos los profesionales de la enfermeriacutea un panorama similar de la
profesioacuten con el fin de mantener una comunicacioacuten estandarizada y la disposicioacuten
de sistemas de comunicacioacuten que permite brindar cuidados de calidad
42
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Apeacutendice A
Consentimiento Informado
Apeacutendice B
Test de Silverman - Anderson
(Silverman y Anderson 1956)
Recieacuten nacido con 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria
Recieacuten nacido con 1 a 4 puntos con dificultad respiratoria leve
Recieacuten nacido con 5 a 7 puntos con dificultad respiratoria moderada
Recieacuten nacido con 8 a 11 puntos con dificultad respiratoria severa
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Apeacutendice C
50
51
52
53
54
55
56
Apendice D
Evaluacion del Dolor
Perfil de Dolor Infantil Prematuro
(Stevens Johnston Petryshen y Taddio 1996)
Emplea siete variables cambios en la frecuencia cardiaca en la saturacion de
oxigeno acciones faciales y estado de neurocomportamiento ponderado para la edad
gestacional puntuando de 0 a cada una de ellas
Utilidad clinica procedimientos dolorosos en rn tanto de teacutermino com preteacutermino
Puntaje 6 o ˂sin dolor o leve