Infección en el Infección en el Recién Nacido de Recién Nacido de Pretérmino TardíoPretérmino Tardío

Benjamin D, Stoll B.Benjamin D, Stoll B.Clin Perinatol 33 (2006) 871-882Clin Perinatol 33 (2006) 871-882

Presenta: Int. José Ignacio Acuña M.

IntroducciónIntroducción

► El RN de pretérmino tardío tiene susceptibilidades El RN de pretérmino tardío tiene susceptibilidades únicas para la infección.únicas para la infección.

► La hospitalización en UCIN y la inmadurez La hospitalización en UCIN y la inmadurez inmunológica ayuda al desarrollo de infecciones inmunológica ayuda al desarrollo de infecciones nosocomiales.nosocomiales.

► El tiempo de presentación es crucial para El tiempo de presentación es crucial para determinar causa, evolución y el tratamiento determinar causa, evolución y el tratamiento adecuado.adecuado.

Tiempo de presentaciónTiempo de presentación► Infecciones congénitasInfecciones congénitas: generalmente adquiridas antes del : generalmente adquiridas antes del

parto.parto.

► De aparición precoz:De aparición precoz: usualmente adquiridas durante el usualmente adquiridas durante el parto y presentándose en las primeras 72 hrs. de vida.parto y presentándose en las primeras 72 hrs. de vida.

► Aparición tardía:Aparición tardía: a menudo adquiridas en el hospital y se a menudo adquiridas en el hospital y se presentan después de 72 hrs.presentan después de 72 hrs.

La tasa de mortalidad total en este grupo es baja. La tasa de mortalidad total en este grupo es baja. El problema de estas infecciones es que aumenta el riesgo El problema de estas infecciones es que aumenta el riesgo de complicaciones neonatales, prolonga la estadía de complicaciones neonatales, prolonga la estadía hospitalaria y aumenta la mortalidad.hospitalaria y aumenta la mortalidad.

EpidemiologíaEpidemiologíaInfecciones Congénitas y PerinatalesInfecciones Congénitas y Perinatales► Estas infecciones son adquiridas antes o durante el Estas infecciones son adquiridas antes o durante el

parto.parto.

► Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii, virus rubéola, citomegalovirus, , virus rubéola, citomegalovirus, virus herpes, VIH, parvovirus B19 y virus herpes, VIH, parvovirus B19 y Treponema Treponema pallidum.pallidum.

► El riesgo de transmisión depende del trimestre del El riesgo de transmisión depende del trimestre del embarazo en que ocurre la infección materna.embarazo en que ocurre la infección materna.

► Las tasas de transmisión de Toxoplasma varían Las tasas de transmisión de Toxoplasma varían desde un 5% en el primer trimestre, hasta un desde un 5% en el primer trimestre, hasta un 60% en el tercer trimestre.60% en el tercer trimestre.

► La severidad de la infección también depende de La severidad de la infección también depende de la etapa del embarazo.la etapa del embarazo.

► Toxoplasmosis congénita y rubéola adquiridas en Toxoplasmosis congénita y rubéola adquiridas en el primer trimestre a menudo resultan en aborto o el primer trimestre a menudo resultan en aborto o graves anomalías.graves anomalías.

►Transmisión de citomegalovirus Transmisión de citomegalovirus depende si la infección materna es depende si la infección materna es primaria o recurrencia.primaria o recurrencia.

►Cerca del 40% de los neonatos hijos de Cerca del 40% de los neonatos hijos de madre con infección primaria están madre con infección primaria están afectados.afectados.

►Solo el 1% de los neonatos están Solo el 1% de los neonatos están afectados cuando es una recurrencia.afectados cuando es una recurrencia.

► Aunque la transmisión de VIH y virus herpes Aunque la transmisión de VIH y virus herpes puede ocurrir en el útero, la mayoría son puede ocurrir en el útero, la mayoría son adquiridas en el parto. Además el tiempo de adquiridas en el parto. Además el tiempo de membranas rotas y el tipo de parto influyen en el membranas rotas y el tipo de parto influyen en el riesgo.riesgo.

► Como en el citomegalovirus, la transmisión de Como en el citomegalovirus, la transmisión de virus herpes es mas común cuando hay una virus herpes es mas común cuando hay una infección primaria materna.infección primaria materna.

► El riesgo de infección por VIH es influenciado por El riesgo de infección por VIH es influenciado por la carga viral materna.la carga viral materna.

Sepsis precozSepsis precoz

► Casi siempre por infecciones adquiridas en el Casi siempre por infecciones adquiridas en el período perinatal.período perinatal.

► El neonato inicialmente es colonizado por El neonato inicialmente es colonizado por organismos del canal del parto como organismos del canal del parto como Lactobacillus, Lactobacillus, PeptospreptococcusPeptospreptococcus y y Saccharomyces.Saccharomyces.

► Pero puede estar expuesto a patógenos como Pero puede estar expuesto a patógenos como Streptococcus grupo B (SGB), Escherichia coli Streptococcus grupo B (SGB), Escherichia coli y y Cándida.Cándida.

Factores de Riesgo de sepsis:Factores de Riesgo de sepsis:

►Parto de pretérminoParto de pretérmino►RPM > 18 hrs.RPM > 18 hrs.►Fiebre maternaFiebre materna►CoriamnionitisCoriamnionitis

► SGB sigue siendo el agente mas común de sepsis de SGB sigue siendo el agente mas común de sepsis de aparición precoz.aparición precoz.

► El uso de profilaxis intraparto para mujeres portadoras o El uso de profilaxis intraparto para mujeres portadoras o con factores de riesgo ha bajado la incidencia de SGB con factores de riesgo ha bajado la incidencia de SGB como causa de enfermedad de precoz.como causa de enfermedad de precoz.

► Tasas han bajado un 70%.Tasas han bajado un 70%.

► En RN de muy bajo peso, estudios sugieren un aumento En RN de muy bajo peso, estudios sugieren un aumento de sepsis de aparición precoz por Gram negativos, paralelo de sepsis de aparición precoz por Gram negativos, paralelo a la disminución del SGB como agente causal.a la disminución del SGB como agente causal.

► No está claro si ha habido un cambio en la distribución de No está claro si ha habido un cambio en la distribución de patógenos en los RN de pretérmino.patógenos en los RN de pretérmino.

Sepsis tardíaSepsis tardía► Puede ser causada por organismos adquiridos en Puede ser causada por organismos adquiridos en

el período peri o postnatal.el período peri o postnatal.

► Usualmente transmisión nosocomial.Usualmente transmisión nosocomial.

► Staphylococcus aureus, Candida spStaphylococcus aureus, Candida sp, Bacilos gram , Bacilos gram negativos.negativos.

► SGB sigue siendo un patógeno importante, porque SGB sigue siendo un patógeno importante, porque la profilaxis ha mostrado poco efecto en las tasas la profilaxis ha mostrado poco efecto en las tasas de enfermedad tardía.de enfermedad tardía.

► Los organismos causantes de sepsis tardía son un Los organismos causantes de sepsis tardía son un desafío terapéutico.desafío terapéutico.

► Tratamiento complicado por la aparición rápida de Tratamiento complicado por la aparición rápida de resistencia a los antimicrobianos.resistencia a los antimicrobianos.

► StaphylococcusStaphylococcus metilicilino-resistente es metilicilino-resistente es comúnmente aislado.comúnmente aislado.

► Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis y y Enterococcus faeciumEnterococcus faecium son son causas importantes de infección invasiva por su causas importantes de infección invasiva por su potencial resistencia a la vancomicina.potencial resistencia a la vancomicina.

► La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre sepsis tardía se han hecho en RN de muy bajo sepsis tardía se han hecho en RN de muy bajo peso hospitalizados.peso hospitalizados.

► Hay limitados estudios multicéntricos sobre RN de Hay limitados estudios multicéntricos sobre RN de pretérmino tardío.pretérmino tardío.

► La información sobre el RN de muy bajo peso La información sobre el RN de muy bajo peso sugiere que los bacilos Gram negativos son sugiere que los bacilos Gram negativos son importantes causales de infecciones nosocomiales importantes causales de infecciones nosocomiales neonatales.neonatales.

► Los patógenos Gram – dominantes, varían en los distintos Los patógenos Gram – dominantes, varían en los distintos hospitales, y su importancia en una UCIN es variable en el hospitales, y su importancia en una UCIN es variable en el tiempo. tiempo.

► Los bacilos Gram - más aislados son Los bacilos Gram - más aislados son E. coli, Klebsiella, E. coli, Klebsiella, EnterobacterEnterobacter, , SerratiaSerratia y y Pseudomonas.Pseudomonas.

► El uso de rutina de Cefalosporinas de 3ª generación El uso de rutina de Cefalosporinas de 3ª generación empírico debe ser evitado, estimulan la expresión de empírico debe ser evitado, estimulan la expresión de ββ--lactamasas cromosomales asociadas a la resistencia de lactamasas cromosomales asociadas a la resistencia de EnterobacterEnterobacter..

► Su uso, además, lleva a la aparición de organismos Su uso, además, lleva a la aparición de organismos productores de productores de ββ-lactamasas de amplio espectro.-lactamasas de amplio espectro.

► Candida spCandida sp es importante causa de infección diseminada es importante causa de infección diseminada en el RN de muy bajo peso, y puede ocurrir en el RN en el RN de muy bajo peso, y puede ocurrir en el RN pretérmino tardío con otros factores de riesgo.pretérmino tardío con otros factores de riesgo.

► El uso de ATB de amplio espectro, < de 30 días de vida, y El uso de ATB de amplio espectro, < de 30 días de vida, y bajo peso al nacer son factores de riesgo para la bajo peso al nacer son factores de riesgo para la candidiasis invasiva. candidiasis invasiva.

► Candida albicansCandida albicans y y Candida parapsilosisCandida parapsilosis son las especies son las especies más aisladas.más aisladas.

► Virus adquiridos en la comunidad (VRS, influenza, Virus adquiridos en la comunidad (VRS, influenza, parainfluenza, rotavirus, Varicela) pueden ser parainfluenza, rotavirus, Varicela) pueden ser transmisiones nosocomiales, especialmente en neonatos transmisiones nosocomiales, especialmente en neonatos sin la protección de anticuerpos maternos.sin la protección de anticuerpos maternos.

Presentación ClínicaPresentación ClínicaInfecciones congénitas y perinatalesInfecciones congénitas y perinatales► Aunque son causadas por varios organismos, las Aunque son causadas por varios organismos, las

infecciones congenitas y perinatales pueden tener clínica infecciones congenitas y perinatales pueden tener clínica similar.similar.

► Infecciones adquiridas preparto (citomegalovirus, rubéola, Infecciones adquiridas preparto (citomegalovirus, rubéola, toxoplasmosis y sífilis) a menudo se presentan con una toxoplasmosis y sífilis) a menudo se presentan con una combinación de hallazgos incluyendo:combinación de hallazgos incluyendo:

► RCIURCIU► IctericiaIctericia► RashRash► Calcificaciones intracranealesCalcificaciones intracraneales► MicrocefaliaMicrocefalia► CoriorretinitisCoriorretinitis► TrombocitopeniaTrombocitopenia

► Hepatoesplenomegalia, un hallazgo no específico, Hepatoesplenomegalia, un hallazgo no específico, debe orientar a una evaluación para infección debe orientar a una evaluación para infección congénita del RN.congénita del RN.

►Muchas de las secuelas de infecciones congénitas Muchas de las secuelas de infecciones congénitas están presentes al nacimiento.están presentes al nacimiento.

► Otras (perdida auditiva, problemas visuales, Otras (perdida auditiva, problemas visuales, retraso del desarrollo) pueden no manifestarse por retraso del desarrollo) pueden no manifestarse por meses o años.meses o años.

Sepsis precozSepsis precoz

► Es a menudo no-focal y fulminante. Es a menudo no-focal y fulminante.

► Sobre el 90% se presenta en las primeras 24 h.Sobre el 90% se presenta en las primeras 24 h.

► Signos de sepsis perinatal o nosocomial son a Signos de sepsis perinatal o nosocomial son a menudo no específicos y sutiles, pero la sepsis es menudo no específicos y sutiles, pero la sepsis es rara en el RN asintomático.rara en el RN asintomático.

Signos de sepsis neonatal incluyen:Signos de sepsis neonatal incluyen:

► Temperatura inestableTemperatura inestable► LetargiaLetargia► IrritabilidadIrritabilidad► ApneaApnea► Distress respiratorioDistress respiratorio► HipotensiónHipotensión► BradicardiaBradicardia► TaquicardiaTaquicardia► CianosisCianosis► Distensión abdominalDistensión abdominal► HiperglicemiaHiperglicemia► IctericiaIctericia► Intolerancia alimentariaIntolerancia alimentaria

►Estos signos se sobreponen con otros Estos signos se sobreponen con otros procesos patológicos de este período como: procesos patológicos de este período como: Anemia, obstrucción intestinal, cardiopatías Anemia, obstrucción intestinal, cardiopatías congénitas, SDR, enfermedades congénitas, SDR, enfermedades metabólicas.metabólicas.

Sepsis tardíaSepsis tardía► Se presenta más frecuentemente con signos de infección Se presenta más frecuentemente con signos de infección

focal, a diferencia de la sepsis precoz.focal, a diferencia de la sepsis precoz.

► Meningitis, ITU, artritis séptica, neumonía.Meningitis, ITU, artritis séptica, neumonía.

► Igual es común ver presentaciones fulminantes o no-Igual es común ver presentaciones fulminantes o no-focales.focales.

Factores de riesgo para sepsis tardía:Factores de riesgo para sepsis tardía:► Menor edad gestacional corregidaMenor edad gestacional corregida► Estadía prolongada en UCINEstadía prolongada en UCIN► Otros (cateterismo vascular central, procedimientos Otros (cateterismo vascular central, procedimientos

invasivos y uso de ATB de amplio espectro)invasivos y uso de ATB de amplio espectro)

LaboratorioLaboratorioInfecciones congénitasInfecciones congénitas

►La presentación clínica, historia clínica de la La presentación clínica, historia clínica de la madre y el examen físico suelen guiar a que madre y el examen físico suelen guiar a que estudio de laboratorio seguir.estudio de laboratorio seguir.

►Métodos diagnósticos han avanzado gracias Métodos diagnósticos han avanzado gracias a la reacción en cadena de la polimerasa a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).(PCR).

Laboratorio DiagnósticoLaboratorio Diagnóstico

IgM ó IgA, hemocultivos, urocultivos.DNA-PCR

Toxoplasma gondii

Shell vial, urocultivo del virus óDNA-PCR

Citomegalovirus

IgM ó DNA-PCRVaricela virus

Cultivo de lesiones cutáneas, boca, nasofarinx u ojos.DNA-PCR

Herpes virus

DNA-PCRHIV

LaboratorioAgente

Treponema pallidum: el diagnóstico y la terapia precoz o presuntiva se basa en las guías de la Academia Americana de Pediatría.

Sepsis precoz y tardíaSepsis precoz y tardía

► Tests de screening, como el conteo de leucocitos y Tests de screening, como el conteo de leucocitos y reactantes de fase aguda como la proteína C-reactantes de fase aguda como la proteína C-reactiva, tienen un bajo VPP en RN sépticos.reactiva, tienen un bajo VPP en RN sépticos.

► 40% en RN sintomáticos y 1-2% en RN 40% en RN sintomáticos y 1-2% en RN asintomáticos en riesgo de SGB.asintomáticos en riesgo de SGB.

► El desarrollo de buenos tests de screening El desarrollo de buenos tests de screening continúa siendo una meta no cumplida en las continúa siendo una meta no cumplida en las infecciones neonatales.infecciones neonatales.

► Infecciones bacterianas o fúngicas -> el cultivo de Infecciones bacterianas o fúngicas -> el cultivo de líquidos estériles, aunque el rendimiento del líquidos estériles, aunque el rendimiento del hemocultivo es extremadamente variable.hemocultivo es extremadamente variable.

► No hay consenso en el nº recomendado de No hay consenso en el nº recomendado de hemocultivos o volumen de sangre a cultivar.hemocultivos o volumen de sangre a cultivar.

► Obteniendo muestras de múltiples sitios, aumenta Obteniendo muestras de múltiples sitios, aumenta la posibilidad de distinguir entre cultivos la posibilidad de distinguir entre cultivos contaminados y aquellos con un patógeno.contaminados y aquellos con un patógeno.

► Volumen de 0,5 mL es usado comúnmente en RN de Volumen de 0,5 mL es usado comúnmente en RN de pretérmino y se piensa que tiene buena sensibilidad, pretérmino y se piensa que tiene buena sensibilidad, algunos estudios han mostrado que 0,5 mL puede no algunos estudios han mostrado que 0,5 mL puede no detectar bacteremias de bajo nivel.detectar bacteremias de bajo nivel.

► Rendimiento afectado por: uso intraparto de antibióticos, o Rendimiento afectado por: uso intraparto de antibióticos, o tratamientos empíricos en el RN.tratamientos empíricos en el RN.

► Cultivos positivos en 48 hrs la mayoría de los casos. Cultivos positivos en 48 hrs la mayoría de los casos. aunque los cultivos son generalmente negativos para aunque los cultivos son generalmente negativos para Candida.Candida.

► La incidencia de meningitis bacteriana es mayor en el La incidencia de meningitis bacteriana es mayor en el primer mes de vida que en cualquier otro periodo, y en 1/3 primer mes de vida que en cualquier otro periodo, y en 1/3 presentan sepsis.presentan sepsis.

► El Dg de meningitis y la identificación del agente etiológico El Dg de meningitis y la identificación del agente etiológico requiere análisis del LCR.requiere análisis del LCR.

► A no ser que haya signos neurológicos presentes en ese A no ser que haya signos neurológicos presentes en ese momento de la evaluación de la sepsis, los tratantes momento de la evaluación de la sepsis, los tratantes suelen diferir la PL hasta que los hemocultivos sean suelen diferir la PL hasta que los hemocultivos sean positivos o que el RN esté mas estable.positivos o que el RN esté mas estable.

► Estudios han mostrado que RN asintomáticos con SDR han Estudios han mostrado que RN asintomáticos con SDR han tenido evidencia de meningitis en menos del 1% que tenido evidencia de meningitis en menos del 1% que ingresó a UCIN.ingresó a UCIN.

► Los hemocultivos son negativos en un 28% de los RN con Los hemocultivos son negativos en un 28% de los RN con meningitis probada por cultivo, diagnosticada en las meningitis probada por cultivo, diagnosticada en las primeras 72 hrs de vida en una serie de 170000 RN.primeras 72 hrs de vida en una serie de 170000 RN.

► Un estudio concluyó que los hemocultivos fueron negativos Un estudio concluyó que los hemocultivos fueron negativos en un 34% de RN de muy bajo peso con meningitis con en un 34% de RN de muy bajo peso con meningitis con cultivos (+).cultivos (+).

► Frecuentes discordancias de cultivos de sangre-LCR Frecuentes discordancias de cultivos de sangre-LCR también fueron reportadas en otro estudio. Aquí incluyeron también fueron reportadas en otro estudio. Aquí incluyeron RN de pretérmino tardío.RN de pretérmino tardío.

► Estudios con resultados similares apoyan la sugerencia de Estudios con resultados similares apoyan la sugerencia de incluir la PL como parte de la evaluación de la sepsis incluir la PL como parte de la evaluación de la sepsis neonatal, cuando el RN está estable para tolerar el neonatal, cuando el RN está estable para tolerar el procedimiento.procedimiento.

► Urocultivos deben ser obtenidos como parte de la Urocultivos deben ser obtenidos como parte de la evaluación en neonatos luego del tercer día de evaluación en neonatos luego del tercer día de vida, tienen poca validez antes.vida, tienen poca validez antes.

► Urocultivos deben ser obtenidos por punción Urocultivos deben ser obtenidos por punción suprapúbica o cateterización.suprapúbica o cateterización.

►Muestras por recolector son difícil de evaluar por Muestras por recolector son difícil de evaluar por contaminación y pueden llevar a administración contaminación y pueden llevar a administración innecesaria de antibióticos y estudios radiológicos.innecesaria de antibióticos y estudios radiológicos.

Terapia antimicrobianaTerapia antimicrobiana

► Terapia definitiva: administración de ATB por Terapia definitiva: administración de ATB por enfermedad documentada.enfermedad documentada.

► Presuntiva: terapia administrada cuando hay gran Presuntiva: terapia administrada cuando hay gran sospecha de enfermedad.sospecha de enfermedad.

► Empírica: cuando hay sospecha de enfermedad y Empírica: cuando hay sospecha de enfermedad y se está en espera de cultivos.se está en espera de cultivos.

► Profilaxis: dada a un grupo de pacientes que están Profilaxis: dada a un grupo de pacientes que están en riesgo de adquirir una enfermedad.en riesgo de adquirir una enfermedad.

► Mientras las terapias van pasando de definitivas a Mientras las terapias van pasando de definitivas a presuntivas, a empíricas y profilaxis el nº de infantes con presuntivas, a empíricas y profilaxis el nº de infantes con enfermedad disminuye.enfermedad disminuye.

► Mayor numero de pacientes expuestos a antibióticos.Mayor numero de pacientes expuestos a antibióticos.

► La proporción de RN que potencialmente se benefician de La proporción de RN que potencialmente se benefician de la terapia, cae.la terapia, cae.

► La proporción de RN que pueden ser dañados por la La proporción de RN que pueden ser dañados por la terapia aumenta.terapia aumenta.

► Crucial rol de estudios clínicos multicéntricos para Crucial rol de estudios clínicos multicéntricos para documentar la seguridad, repercusiones a largo plazo y documentar la seguridad, repercusiones a largo plazo y RAM raras en terapias empíricas y profilaxis.RAM raras en terapias empíricas y profilaxis.

Terapia Empírica y Tratamiento DefinitivoTerapia Empírica y Tratamiento DefinitivoInfecciones CongénitasInfecciones Congénitas

► Si se sospecha infección congénita no bacteriana, Si se sospecha infección congénita no bacteriana, es prudente buscar consejo en infectólogos.es prudente buscar consejo en infectólogos.

► Tratamiento para posible exposición muchos Tratamiento para posible exposición muchos agentes (VIH, herpes, toxoplasmosis, y agentes (VIH, herpes, toxoplasmosis, y Treponema pallidumTreponema pallidum) es indicada comúnmente.) es indicada comúnmente.

► Transmisión de VIH ha disminuido casi 1/3, a Transmisión de VIH ha disminuido casi 1/3, a menos de un 2%. (terapia antirretroviral y menos de un 2%. (terapia antirretroviral y cesárea)cesárea)

► Seguimiento cercano es esencial para RN con posible Seguimiento cercano es esencial para RN con posible exposición intraparto para asegurar un adecuado exposición intraparto para asegurar un adecuado tratamiento (Ej.: aciclovir parenteral a todos los RN tratamiento (Ej.: aciclovir parenteral a todos los RN con sospecha de infección herpética)con sospecha de infección herpética)

► Sífilis neonatal activa puede ocurrir en RN que son Sífilis neonatal activa puede ocurrir en RN que son asintomáticos al nacimiento y en los que tienen asintomáticos al nacimiento y en los que tienen compromiso multiorgánico.compromiso multiorgánico.

► Entonces ningún RN debe dejar el hospital sin Entonces ningún RN debe dejar el hospital sin evaluación de la serología maternaevaluación de la serología materna

► Hijos de madre seropositiva necesitan mayor Hijos de madre seropositiva necesitan mayor evaluación y seguimiento.evaluación y seguimiento.

Infecciones Precoces y Tardías.Infecciones Precoces y Tardías.

► RN con sospecha de infección bacteriana RN con sospecha de infección bacteriana Ampicilina + Aminoglucósido como terapia Ampicilina + Aminoglucósido como terapia empírica estándar.empírica estándar.

► Ampicilina -> Gram + (SGB)Ampicilina -> Gram + (SGB)► Gentamicina -> Gram – (Gentamicina -> Gram – (E. Coli,E. Coli, enterobacterias) y enterobacterias) y

sinergia con ampicilina contra SGB.sinergia con ampicilina contra SGB.► Cefotaxima debe ser considerada en meningitis Cefotaxima debe ser considerada en meningitis

por Gram -, por su mayor penetración en LCR.por Gram -, por su mayor penetración en LCR.► Cloxacilina o Nafcilina, a veces como sustitución de Cloxacilina o Nafcilina, a veces como sustitución de

Ampicilina en IIH.Ampicilina en IIH.

► La duración de la terapia es generalmente 10 días si hay La duración de la terapia es generalmente 10 días si hay bacteremia confirmada.bacteremia confirmada.

► 14 días en meningitis por Gram +14 días en meningitis por Gram +► 21 días en meningitis por Gram –21 días en meningitis por Gram –► Terapia empírica para Candida puede ser considerada en Terapia empírica para Candida puede ser considerada en

RN pret. tardío que tienen factores de riesgo para RN pret. tardío que tienen factores de riesgo para infecciones fúngicas (trombocitopenia, procedimientos infecciones fúngicas (trombocitopenia, procedimientos invasivos, ATB amplio espectro).invasivos, ATB amplio espectro).

► La seguridad y eficacia de este manejo no están probadas.La seguridad y eficacia de este manejo no están probadas.► Anfotericina B tiene un amplio espectro, y generalmente es Anfotericina B tiene un amplio espectro, y generalmente es

bien tolerada, primera línea.bien tolerada, primera línea.► Fluconazol alternativa.Fluconazol alternativa.

► Al aislamiento de Candida en sangre, se deben Al aislamiento de Candida en sangre, se deben remover o reemplazo los catéteres centrales.remover o reemplazo los catéteres centrales.

► Remover: sacar el catéter en el momento del Remover: sacar el catéter en el momento del hemocultivo + y sin uso de vía periférica.hemocultivo + y sin uso de vía periférica.

► Reemplazo: remover el catéter en el momento del Reemplazo: remover el catéter en el momento del hemocultivo +, y poner un nuevo catéter en otra hemocultivo +, y poner un nuevo catéter en otra zona anatómica.zona anatómica.

► El rápido reemplazo o remoción se han asociado a El rápido reemplazo o remoción se han asociado a una más rápida mejoría, mayor supervivencia y una más rápida mejoría, mayor supervivencia y mejor desarrollo neurológico.mejor desarrollo neurológico.

► La rápida remoción o reemplazo tras hemocultivo La rápida remoción o reemplazo tras hemocultivo + a + a S. aureus, EnterococcusS. aureus, Enterococcus y Gram -, es y Gram -, es probablemente ideal, pero la evidencia no es tan probablemente ideal, pero la evidencia no es tan consistente como en la Candidiasis.consistente como en la Candidiasis.

► Luego de un hemocultivo +, se deberían hacer Luego de un hemocultivo +, se deberían hacer hemocultivos diarios para asegurar esterilidad. hemocultivos diarios para asegurar esterilidad.

► Bacteremia persistente es una indicación de Bacteremia persistente es una indicación de remover catéter o reemplazo, y sugiere la remover catéter o reemplazo, y sugiere la posibilidad de una infección acompañante de posibilidad de una infección acompañante de trombosis o endocarditis.trombosis o endocarditis.

PrevenciónPrevenciónInfecciones CongénitasInfecciones Congénitas

► Prevención de infección por VIH en un RN expuesto ha Prevención de infección por VIH en un RN expuesto ha sido un gran logro.sido un gran logro.

► Se puede ayudar en asegurar la prevención de la Se puede ayudar en asegurar la prevención de la transmisión materna: asegurando los exámenes de rutina, transmisión materna: asegurando los exámenes de rutina, a tiempo usar antirretrovirales, colaboración con otros a tiempo usar antirretrovirales, colaboración con otros especialistas.especialistas.

► Sífilis puede prevenirse mediante el screening y Sífilis puede prevenirse mediante el screening y administración de 3 dosis de penicilina a la madre administración de 3 dosis de penicilina a la madre infectada, y documentar el descenso de la serología infectada, y documentar el descenso de la serología materna.materna.

Infecciones PrecocesInfecciones Precoces► La infección precoz por SGB se ha reducido por el uso de profilaxis La infección precoz por SGB se ha reducido por el uso de profilaxis

intraparto.intraparto.

Usando una estrategia universal de cultivos prenatales de 35 a 37 Usando una estrategia universal de cultivos prenatales de 35 a 37 semanas, la profilaxis se indica si:semanas, la profilaxis se indica si:

► La madre ha tenido RN previos con infección invasiva por SGB.La madre ha tenido RN previos con infección invasiva por SGB.► Si hay bacteriuria de SGB en el embarazo.Si hay bacteriuria de SGB en el embarazo.► Si hay cultivo positivo durante el embarazo (excepto si una cesárea Si hay cultivo positivo durante el embarazo (excepto si una cesárea

electiva es realizada sin trabajo de parto o rotura de membranas)electiva es realizada sin trabajo de parto o rotura de membranas)► Si hay estatus de SGB desconocido asociado a estos casos: parto antes Si hay estatus de SGB desconocido asociado a estos casos: parto antes

de las 37 semanas, RPM mayor a 18 hrs. o fiebre intraparto.de las 37 semanas, RPM mayor a 18 hrs. o fiebre intraparto.

► Penicilina G a la madre es la droga de elección para profilaxis de SGB Penicilina G a la madre es la droga de elección para profilaxis de SGB por su eficacia y poco espectro de actividad. Como alternativa por su eficacia y poco espectro de actividad. Como alternativa Ampicilina puede usarse.Ampicilina puede usarse.

Manejo de RN con riesgo de SGBManejo de RN con riesgo de SGB

¿Profilaxis Materna para SGB?

SI

¿Signos de sepsis neonatal?

NO

¿EG < 35 semanas?

¿Duración de profilaxis Anteparto < 4 horas?

NO

NO

No evaluaciónNo terapiaObservar 48 hrs o más

¿ATB materno por sospechade corioamnionitis?

SI

Evaluación completa+ Terapia empírica

Evaluación limitadaObservar 48 hrs o más.Si se sospecha sepsis Evaluación completa yTerapia empírica

SI

SI

SI

Infecciones TardíasInfecciones Tardías► El lavado de manos es un factor clave en control El lavado de manos es un factor clave en control

de infecciones en enfermería.de infecciones en enfermería.

► También un adecuado equipo sin sobrepoblación También un adecuado equipo sin sobrepoblación en el servicio, buena capacidad de trabajo y un en el servicio, buena capacidad de trabajo y un equipo de manejo de catéteres.equipo de manejo de catéteres.

► Las ventajas de buenas medidas de control de Las ventajas de buenas medidas de control de infecciones en una UCIN incluyen el evitar el infecciones en una UCIN incluyen el evitar el sobreuso de profilaxis con sus RAM, errores de sobreuso de profilaxis con sus RAM, errores de dosis y resistencia antibiótica.dosis y resistencia antibiótica.

►2 productos han sido aprobados para la 2 productos han sido aprobados para la prevención de enfermedad grave por VRS prevención de enfermedad grave por VRS en niños menores de 2 años con displasia en niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar o historia de parto broncopulmonar o historia de parto prematuro.prematuro.

►Uno, Palivizumab, un anticuerpo monoclonal Uno, Palivizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que se administra im., humanizado que se administra im., administrado en el RN de riesgo.administrado en el RN de riesgo.

ConclusionesConclusiones► La evaluación del RN con posible infección debe incluir una La evaluación del RN con posible infección debe incluir una

cuidadosa revisión de la historia materna y perinatal y pesquisa cuidadosa revisión de la historia materna y perinatal y pesquisa de los signos de infección en el paciente.de los signos de infección en el paciente.

► Una evaluación diagnóstica por infecciones congénitas debe ser Una evaluación diagnóstica por infecciones congénitas debe ser considerada en RN con RCIU y compromiso multiorgánico.considerada en RN con RCIU y compromiso multiorgánico.

► Evaluación de potencial sepsis debería incluir hemocultivos, Evaluación de potencial sepsis debería incluir hemocultivos, cultivo de LCR y urocultivos en mayores de 72 hrs.cultivo de LCR y urocultivos en mayores de 72 hrs.

► Terapia ATB empírica temprana es necesaria si se sospecha Terapia ATB empírica temprana es necesaria si se sospecha sepsis, y debe cubrir los agentes que son el mayor riesgo para el sepsis, y debe cubrir los agentes que son el mayor riesgo para el RN.RN.

► Un buen control de infecciones sigue siendo el estándar para la Un buen control de infecciones sigue siendo el estándar para la prevención de enfermedad invasiva.prevención de enfermedad invasiva.

Gracias