149NOTAS CLÍNICAS / Rev Osteoporos Metab Miner 2012 4;4:149-153

Ovejero Gómez VJ1, Díez Muñiz-Alique M2, Díez Lizuaín ML3, Pérez Martín A1, Azcarretazábal González-Ontaneda T4,Ingelmo Setien A1

1 Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo2 Servicio de Endocrinología y Nutrición3 Servicio de Radiodiagnóstico4 Servicio de Anatomía PatológicaHospital Sierrallana de Torrelavega - Cantabria

Crisis hipercalcémica por tumoraciónparatiroidea compleja: un dilemadiagnóstico y quirúrgico

Correspondencia: Víctor J. Ovejero Gómez - Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo - Hospital Sierrallanade Torrelavega - Barrio de Ganzo, s/n - 39300 - Torrelavega - Cantabria (España)Correo electrónico: vovejerohcas@msn.com

Fecha de recepción: 13/06/2012Fecha de aceptación: 11/11/2012

ResumenLa manifestación clínica del hiperparatiroidismo primario (HPTP) como tormenta hipercalcémica debeplantear un diagnóstico diferencial entre diversos procesos clínicos de pronóstico variable y la conside-ración de una patología tiroidea subyacente.El adenoma quístico paratiroideo representa una de sus causas más infrecuentes en el conjunto de lasneoplasias quísticas glandulares a nivel cervical.El diagnóstico de su carácter funcional, apoyado en la determinación de calcemia, parathormona inmu-norreactiva (PTHi) sérica e intraquística, y la interpretación correlacionada de los estudios de imagen,puede contribuir en su sospecha diagnóstica.Su tratamiento de elección es quirúrgico mediante paratiroidectomía selectiva con inclusión quística com-pleta y extendida al tiroides según su grado de implicación, aunque esta técnica podría experimentarmodificaciones dependiendo del nivel de confianza en el diagnóstico preoperatorio.

Palabras clave: hipercalcemia, neoplasia paratiroidea, quiste, hiperparatiroidismo.

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IntroducciónLa hipercalcemia puede ser la primera manifesta-ción de un hiperparatiroidismo primario (HPTP),pero su expresión como crisis paratiroidea es unaemergencia metabólica de presentación infrecuen-te. Una actuación médica efectiva resulta vital parareducir su elevado riesgo de mortalidad asociada.

El adenoma solitario suele ser la causa más fre-cuente del HPTP1, pero su presentación como tor-menta hipercalcémica obliga a plantear otras posi-bilidades diagnósticas de gravedad pronóstica dis-par, especialmente si se considera el carcinoma.

La concomitancia de patología tiroidea conrepercusión operatoria debería motivar un estudiopreoperatorio que clarifique la indicación quirúr-gica, ya que la información aportada por las prue-bas de imagen puede distorsionar la trascendenciade dicha patología en ausencia de semiologíaespecífica2.

Presentamos una paciente con HPTP agudosecundario a un adenoma quístico de paratiroidesconcomitante con un hipertiroidismo por enfer-medad de Graves-Basedow y una difícil interpre-tación diagnóstica. Exponemos una revisión prác-tica del cuadro que puede contribuir en su diag-nóstico y resolución quirúrgica.

Caso clínicoMujer de 57 años con antecedentes de histerectomíapor mioma y en tratamiento depresivo con paroxe-tina que fue valorada por cuadro de náuseas, vómi-tos, astenia, pérdida de 5 kg de peso, poliuria y poli-dipsia de varias de semanas de evolución; detectán-dose en la exploración sequedad mucosa y unnódulo cervical derecho bajo indoloro, que resultómóvil con la deglución, sin adenopatías cervicalespalpables ni otros hallazgos semiológicos de interés.

El estudio analítico reveló una calcemia de 14,6mg/dl (N=8,4-10,2) con calcio corregido de 15,9mg/dl (N=8,4-10,2), fosfatemia de 2,6 mg/dl(N=2,4-4,7), proteínas totales de 5,7 g/dl (N=6,4-8,3), albuminemia de 2,6 g/dl (N=3,5-5), TSH <0,03µUI/ml (N=0,49-4,67) y T4L de 3 ng/dl (N=0,7-1,59).

Inicialmente la paciente ingresó con diagnósti-co de hipercalcemia grave, hipertiroidismo prima-rio y sospecha de nódulo tiroideo derecho presen-tando una calciuria de 912 mg (N=100-300) y fos-faturia de 704 mg (N=600-950) para una diuresisde 4.000 ml en 24 horas. Se consiguió su estabili-dad clínica y analítica mediante sueroterapia sali-na al 0,9%, bifosfonatos, furosemida y metimazol.

El estudio se completó ambulatoriamente conuna PTHi de 1.205,8 pg/ml (N=5-65), anticuerposantiperoxidasa tiroidea negativo y anti-receptorTSI de 1,5 U/L (N=0-0,7).

Una ecografía tiroidea demostró solamente unnódulo quístico de 3 centímetros en el polo infe-rior derecho con P.A.A.F. de un líquido amarillen-to claro portador de escasa celularidad inflamato-ria y nula epitelial, que se informó como compa-tible con contenido de quiste simple.

Una gammagrafía con 99mTc-sestamibi (Figura1A) visualizó un foco de captación patológico,localizado en mediastino superior, lateral al poloinferior del tiroides derecho; sugerente de adeno-ma paratiroideo ectópico.

Con vistas a una planificación quirúrgica serealizó una tomografía computarizada (TC) cervi-cal (Figura 1B) con contraste, que mostró unnódulo de 3,6 cm, con tumoración mural de pro-bable naturaleza paratiroidea que rectificaba lige-ramente el contorno lateral derecho de la tráquea;y presencia de pequeñas adenopatías hipocaptan-tes a nivel yúgulo-digástrico.

Hypercalcemia crisis due to complex parathyroid tumour: a diagnosticand surgical dilemma

SummaryThe clinical manifestation of primary hyperparathyroidism (PHPT) as a hypercalcemic crisis should giverise to the consideration of a differential diagnosis between various different clinical processes for varia-ble prognosis and the consideration of an underlying thyroid pathology.Cystic parathyroid adenoma is one of its most infrequent causes in the group of glandular cystic neo-plasms in the cervix.The diagnosis of its functional character, supported by the determination of calcemia, blood and intracys-tic immunoreactive parathormone (PTHi), and the interpretation correlated with imaging studies, maycontribute to its suspected diagnosis.Its treatment of choice is surgery by means of selective parathyroidectomy with complete cystic inclusion,and extended to the thyroid depending on their degree of involvement, although this technique mayexperience modifications depending on the level of confidence in preoperative diagnosis.

Key words: hypercalcemia, parathyroid neoplasia, cyst, hyperparathyroidism.

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A la paciente se le realizó unaresección quirúrgica en bloque queincluyó hemitiroidectomía derecha,paratiroidectomía, timectomía par-cial con inclusión de tejido paratra-queal derecho y linfadenectomíadel compartimento central. Lasdeterminaciones seriadas de PTHiintraoperatoria fueron de 762,3pg/ml, 129,4 pg/ml, 110,8 pg/ml y87,9 pg/ml, respectivamente.

No presentó ninguna compli-cación postoperatoria, y el estu-dio histopatológico fue informa-do como adenoma paratiroideoquistificado (Figura 2), sin evi-dencia de malignidad en el tejidotímico y en las diversas adenopa-tías aisladas, e hiperplasia nodu-lar sobre el hemitiroides derecho.

Durante el seguimiento poste-rior, la enferma se encuentra conmetimazol en dosis descendentey un buen control del metabolis-mo fosfo-cálcico.

DiscusiónLa etiología más frecuente del HPTP es el adeno-ma solitario, cuya forma de presentación habituales una hipercalcemia en una paciente postmeno-páusica entre 50 y 60 años1, y que excepcional-mente alcanza el rango clínico de crisis paratiroi-dea.

Las tumoraciones paratiroideas quísticas repre-sentan el 0,6% de las lesiones tiroideas y paratiroi-deas. Su relación con una tumoración cervicalquística no supera el 5%3,4, y el hecho de quemenos del 10% de los quistes paratiroideos cursencon hiperparatiroidismo dificultan su filiación clí-nica5.

No obstante, una tumoración quística asociadaa una crisis hiperparatiroidea debería orientar a undiagnóstico diferencial centrado en los diferentes

procesos que pueden afectar a este tipo de glán-dulas. Clínicamente, se han propuesto diversoscriterios sugerentes de malignidad6, como la pre-sencia de una tumoración palpable mayor de 3cm, calcemia superior a 14 mg/dl o semiología dehiperparatiroidismo grave.

Además, existe una asociación cercana al 40%entre el HPTP y algún tipo de patología tiroideaconcomitante7, fundamentalmente benigna, conimplicación quirúrgica que debería motivar suconsideración preoperatoria con el fin de planifi-car una estrategia quirúrgica. En nuestra pacientese interpretó que la formación quística dependíadel tiroides, al presentar concomitantemente unhipertiroidismo primario de forma independienteal tejido paratiroideo sospechoso de adenoma.

Figura 1. Composición de secuencias radiológicas evidenciando la lesión paratiroidea: Gammagrafía con 99mTc-sestamibi mostrando un foco hipercaptante patológico único sugerente de adenoma ectópico en mediastinosuperior (A). Sección axial de TC con nódulo hipodenso bien delimitado en lóbulo tiroideo derecho que con-tiene un nódulo hipercaptante en su pared lateral y condiciona ligera compresión traqueal (B)

Figura 2. Sección histológica de una formación quística de cápsulafibrosa y tapizada de células parietales, en cuya pared se identificatejido paratiroideo con características de adenoma y dudosas imáge-nes de pseudoinvasión capsular. Tinción de H-E. 4 x

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Las glándulas paratiroideas presentan una granvariabilidad en número, tamaño, forma y localiza-ción, pero el diagnóstico por imagen de unalesión quística en vecindad a una estructura com-patible radiológicamente con tejido paratiroideoen la región caudal del cuello, y concomitante conun HPTP agudo, debería obligar a descartar surelación con dichas glándulas, aunque se contem-ple la posibilidad de formaciones quísticas o alte-raciones funcionales a nivel tiroideo. Nuestrapaciente es un ejemplo manifiesto de esta interre-lación semiológica.

En este sentido, debemos considerar que losmicroquistes paratiroideos son frecuentes en lasglándulas sanas por infiltración grasa con el pasodel tiempo, pero los macroquistes son excepcio-nales, y suelen afectar con mayor frecuencia a lasparatiroides inferiores, aunque su repercusión clí-nica difiere según el quiste sea funcionante o nofuncionante8,9.

Los primeros afectan fundamentalmente alhombre, con hipercalcemias superiores a 13 mg/dlcomo signo guía de un HPTP, y sin una localiza-ción anatómica precisa, lo cual explica una expre-sividad variable: desde la ausencia de síntomas adisnea, disfonía o disfagia, según la estructuracomprimida en su crecimiento9. La presencia dehemorragia intraquística podría influir en un diag-nóstico erróneo de malignidad.

En cambio, los no funcionantes son de predo-minio femenino, suponen el 90% de los quistes ycarecen de actividad metabólica.

Esta clasificación enfatiza la importancia denuestra aportación al tratarse de una mujer conafectación glandular inferior y carácter funcionante.

Su génesis no ha sido aclarada10, aunque secree que podrían derivar del crecimiento y secre-ción coloide de células primordiales persistentesde la tercera y cuarta hendidura branquial, o biende la fusión de microquistes de glándulas sanas.En ambas teorías la tumoración quística probable-mente sería no funcionante, y su traducción clíni-ca sería anecdótica, por cuanto que cursa con ele-vación de PTH intraquística sin hipercalcemia.

En cambio, si la tumoración quística deriva dela degeneración de un adenoma paratiroideo exis-tente, como podría ser nuestro caso, la presenciade hipercalcemia definiría su carácter funcionantepor elevación de PTH intraquística y sérica. Lapresencia de focos hemorrágicos intraquísticostambién podría apoyar su origen adenomatoso.Algunos autores asocian la hemorragia quísticacon la aparición de una crisis hipercalcémica11.

Estas características deberían servir de apoyoen el diagnóstico clínico debido a la limitación delos estudios de imagen actuales, que no suelenaportar detalles prácticos más allá de su naturale-za quística si no existe una sospecha clínica fun-dada, resultando frecuente su asociación erróneacon la glándula tiroides, como se constató ennuestra enferma. En estos casos podría resultar degran ayuda la punción con aguja fina, al obtenerun líquido claro con una concentración alta dePTH.

Esta determinación podría haber evitado la rea-lización de dos pruebas de imagen que no facilita-ron el diagnóstico ni la planificación quirúrgica, yaque sí orientaron hacia una patología paratiroidea,pero no aclararon la dependencia de la tumoraciónquística ni descartaron la posibilidad de malignidad.

En este sentido, consideramos que cualquierpaciente con hipercalcemia y PTHi sérico elevadoque presente una lesión quística por ecografía anivel de la celda tiroidea debería ser sometido auna P.A.A.F. de la misma para determinación dePTH y a una gammagrafía 99mTc-MIBI debido a laalta sensibilidad y especificidad de ésta12 para eladenoma paratiroideo solitario con respecto a otroestudios de imagen, con objeto de evaluar unabordaje cervical selectivo; aunque algunos auto-res resaltan el valor de la ecografía en manos deradiólogos expertos para aquellos casos sospecho-sos de adenoma quístico, por cuanto que la esca-sez de tejido paratiroideo en su periferia y el rápi-do lavado del radiotrazador podría contribuir a fal-sos negativos4,13 en estos casos.

En nuestra paciente la gammagrafía fue capazde identificar el adenoma, pero no pudo relacio-narlo con la formación quística adyacente que fueconsiderada dependiente de la glándula tiroidea.

El resto de estudios de imagen debería limitar-se para casos muy específicos, debido a su apor-tación limitada.

Una orientación preoperatoria adecuadapodría contribuir a reducir la agresividad quirúrgi-ca, basada en la posibilidad de una crisis hipercal-cémica de naturaleza maligna. En nuestra pacien-te, un diagnóstico más fiable de benignidad habríalimitado la exéresis a la paratiroides quística y eltejido tiroideo adyacente, al encontrarse el quisteparcialmente incluido en éste.

La complejidad diagnóstica de esta patologíajustificaría una exploración quirúrgica meticulosadel resto de glándulas11 para descartar una enfer-medad multiglandular en forma de coexistenciaindividualizada de quiste y adenoma, afectaciónquística poliglandular o enfermedad hiperplásicaconcomitante, aunque la determinación de PTHintraoperatoria podría orientarnos hacia la persis-tencia o resolución del proceso con una elevadafiabilidad una vez extirpado el tejido sospechoso14,reduciendo el tiempo quirúrgico y el riesgo demorbilidad asociada a exploraciones innecesarias.

En conclusión, la escasez de casos documenta-dos en la literatura puede dificultar la sospechadiagnóstica preoperatoria de una tumoración quís-tica funcionante benigna de paratiroides, para cuyaconfirmación se deberían cumplir criterios clínicosy bioquímicos de hiperparatiroidismo, identifica-ción de tejido paratiroideo en la pared quística enausencia de signos histológicos de malignidad,demostración morfológica o funcional del carácternormal de las glándulas restantes, y la regulariza-ción de las cifras de calcemia en el postoperatorio.

Declaración de intereses: Los autores declaranla ausencia de cualquier conflicto de intereses enla presente publicación.

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Bibliografía

1. Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet2009;374:145-58.

2. Braccini F, Epron JP, Roux C, Gabert K,Richard-Vitton T, Korchia D, et al. Le kysteparathyroidien essentiel: une affection trom-peuse. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord)2000;121:165-8.

3. Martí J, Martín Arregi FJ, Mutio L, Alonso A.Quiste paratiroideo. A propósito de un caso.Acta Otorrinolaringol Esp 2002;53:302-4.

4. Wirowski D, Wicke C, Böhner H, Lammers BJ,Pohl P, Schwarz K, et al. Presentation of 6cases with parathyroid cysts and discussion ofthe lliterature. Exp Clin Endocrinol Diabetes2008;116:501-6.

5. Serra Soler G, García Fernández H, QuevedoJuanals J, Argüelles Jiménez I, Carrillo GarcíaP. Crisis paratiroidea por adenoma quístico deparatiroides. Endocrinol Nutr 2011;58:148-50.

6. Chang YJ, Mittal V, Remine S, Manyam H,Sabir M, Richardson T, et al. Correlation bet-ween clinical and histological findings inparathyroid tumors suspicious for carcinoma.Am Surg 2006;72:419-26.

7. Laing VO, Frame B, Block MA. Associated pri-mary hyperparathyroidism and thyroid lesions.Surgical considerations. Arch Surg 1969;98:709-12.

8. Gurbuz AT, Peetz ME. Giant mediastinalparathyroid cyst: an unusual cause of hyper-

calcemic crisis – case report and review of theliterature. Surgery 1996;120:795-800.

9. Khan A, Khan Y, Raza S, Akbar G, Khan M,Diwan N, et al. Functional parathyroid cyst: arare cause of malignant hypercalcemia withprimary hyperparathroidism – a case reportand review of the literature. Case Report Med2012;2012:851941, 5 pages.

10. Fortson JK, Patel VG, Henderson VJ.Parathyroid cysts: a case report and review ofthe literature. Laryngoscope 2001;111:1726-8.

11. Manouras A, Toutouzas KG, MarkogiannakisH, Lagoudianakis E, Papadima A, AntonakisPT, et al. Intracystic hemorrhage in a medias-tinal cystic adenoma causing parathyrotoxiccrisis. Head Neck 2008;30:127-31.

12. Richards MK, Slavin ER, Tamarkin SW,McHenry CR. Technetium-99m sestamibi ima-ging: Are the results dependent on the revie-wer? J Surg Res 2012;177:97-101.

13. Tublin ME, Pryma DA, Yim JH, Ogilvie JB,Mountz J, Bencherif B, et al. Localization ofparathyroid adenomas by sonography andtechnetium Tc 99m sestamibi single-photonemission computed tomography before mini-mally invasive parathyroidectomy: are bothstudies really needed? J Ultrasound Med2009;28:183-90.

14. Mazeh H, Sippel RS, Chen H. Three large,functioning cystic parathyroid adenomas.Endocr Prat 2012;18:14-6.