Cristina Gil Psicopato 2 Tema 2 Uned

7/23/2019 Cristina Gil Psicopato 2 Tema 2 Uned

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Psicopatología 14/15 Cristina Gil

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2. CONCEPTO Y CATEGORIZACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

1. CONCEPTOS BÁSICOS

Con mucha frecuencia el término ansiedad, al ser un concepto muy empleado en psicología, se asocia a

otros términos relacionados como miedo, fobia, angustia y estrés. Los términos de ansiedad y angustia

derivan de la raíz indogermánica angh, que significa estrechez y constricción, y también malestar o apuro,

posteriormente se estableció la separación, dentro de la tradición psiquiátrica, entre ansiedad (predominio

de componentes psíquicos) y angustia (predominio de componentes físicos). En la psicología española no

suele asumirse esa distinción, permaneciendo únicamente el concepto de ansiedad.

Los términos de miedo y ansiedad se diferencian porque el primero se asocia a algún estímulo amenazante

identificable, mientras que la ansiedad no (es un estado emocional más difuso y sin fuente de amenaza

reconocible). Esta distinción puede ser problemática porque pueden existir estímulos elicitadores que no

sean fácilmente identificables, así como estímulos internos inductores de miedo o ansiedad que son más

difíciles de determinar.

Por estas razones se buscan formas alternativas de distinguirlo, como Epstein que los diferencia en

términos de acción: así este autor entiende el miedo como un “drive” que motiva la conducta de evitación

(o escape) ante la percepción del E de amenaza, mientras que la ansiedad sería un estado emocional de

miedo no resuelto o un estado de activación que no posee una dirección específica. Brown en cambio

señala que el miedo consiste en una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por

una alta activación y un alto afecto negativo. En cambio la ansiedad es una combinación difusa de

emociones orientada hacia el futuro. La realidad es que, en términos generales, el miedo y la ansiedad

vienen utilizándose de forma equivalente. De hecho, por ejemplo, los miedos y fobias suelen considerarse

como problemas o trastornos de ansiedad.

Mucho más necesario es establecer la separación entre miedo y fobia, siendo de referencia los criteriosestablecidos por Marks, según este autor las fobias para ser conceptuadas como tales deben cumplir:

1. Existencia de miedo desproporcionado en relación con el carácter amenazante de la situación. Es

decir, el miedo es claramente superior al que cabría esperarse dadas las demandas situacionales.

2. El miedo conduce necesariamente a la evitación de la situación temida.

3. No existe una posible explicación lógica del fenómeno. Esto denota el carácter irracional de las fobias

(la persona es consciente de esta irracionalidad).

4. Sobrepasan el posible control voluntario.

5. Producen cierto grado de malestar o sufrimiento

Es particularmente relevante el componente de evitación o escape, sin el cual suele aceptarse que no es

posible hablar de fobias. Para que posean relevancia clínica, deben implicar el componente subjetivo del

miedo (miedo fóbico) y esto se da porque existe una contingencia de cercanía en la que la evitación no es

adaptativa. Por ejemplo una fobia a los ascensores no supondría problema alguno en la persona si esta

pudiera prescindir fácilmente de ellos.

La definición de ansiedad suele hacerse en términos fenomenológicos (subjetivos). Hay definiciones más

emocionales, como que “consiste en sentimientos de tensión aprensión nerviosismo y preocupación así

como activación o descarga del sistema nervioso autónomo” y otras más operativas, como la ansiedad

definida como “la reacción autónoma de un organismo tras la presentación de un estímulo nocivo”.

Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria: es decir capacidad de anticipar o

señalar un peligro o amenaza para el individuo, lo que da a la ansiedad un valor biológico adaptativo. Pero




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se convierte en desadaptativo cuando la ansiedad se anticipa a un peligro irreal, ya que puede ocurrir de

forma irracional ante situaciones de escaso peligro objetivo o carentes de peligro real. Por tanto podemos

entender la ansiedad como una respuesta normal y necesaria o como una respuesta desadaptativa, que

sería la ansiedad patológica. ¿Cómo se diferencian? Algunos autores señalan que la ansiedad patológica o

clínica es una manifestación más frecuente más intensas y más persistente que la ansiedad normal. Es

decir en principio ya vemos diferencias cuantitativas entre ambos tipos.

Pero un sistema categorial como el que usamos actualmente en psicopatología, implica también la

existencia de diferencias cualitativas entre los sujetos clínicos y normales. La distinción entre ansiedad

clínica y no clínica generalmente se establece en razón a la demanda del tratamiento por la propia

persona, demanda que puede estar determinada por muchos factores (personalidad, creencias personales,

presiones familiares) aparte de los propios de la ansiedad. Por otro lado sabemos que muchas

características clínicas de los trastornos de ansiedad (ataques de pánico, fobias, etc.) están presentes en

alto grado en la población general, por tanto desde un modelo dimensional de los trastornos mentales, la

diferencia entre ansiedad clínica y normal sería únicamente una cuestión de grado. En poblaciones como la

adolescente, la distinción es más difícil ya que el desarrollo de ansiedad social es en cierto grado normal en

este periodo. No tenemos que pensar esta distinción como una completa separación entre lo clínico y lo no

clínico, es algo que se hace a modo artificial porque es necesario para la organización del conocimiento.

2. COMPONENTES DE LA ANSIEDAD

A. El triple sistema de respuesta

La ansiedad no es un fenómeno unitario, implica al menos tres componentes, modos o sistemas de

respuesta: subjetivo (o cognitivo) fisiológico (o somático) y motor (o conductual)

1. Subjetivo-cognitivo: También denominado verbal-cognitivo, es el componente relacionado con la propiaexperiencia interna. Incluye variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los E y

estados asociados con la ansiedad. A esta dimensión pertenecen las experiencias de miedo, pánico,

alarma, inquietud, obsesiones, etc. La persona experimenta un estado emocional desagradable,

cualitativamente diferente de la ira y la tristeza y más semejante a lo que conocemos como miedo. Es un

componente central para darle valor clínico a la ansiedad.

2. Fisiológico-somático: Los cambios fisiológicos más típicos consisten en un incremento de la actividad del

SNA, que puede reflejarse en cambios externos (sudoración, dilatación, temblor, tensión muscular, etc.) o

internos (aceleración cardiaca, descenso de salivación, aceleración respiratoria, etc.). Incluye funciones

corporales que pueden ser controladas voluntariamente y otras que no. La percepción de estos cambios

suele ser molesta y desagradable, contribuyendo a formar el estado subjetivo de ansiedad.

3. Motor-conductual: corresponde a los componentes observables como la expresión facial, movimientos y

posturas corporales, y las respuestas instrumentales de escape y evitación.

B. Disociación entre los sistemas de respuesta

Algunos estudios sugieren que las tres modalidades de respuesta pueden estar disociadas, es decir que no

covarian entre sí (lo que se conoce como fraccionamiento de respuestas). Un área de investigación

derivada de esta teoría se centra en buscar patrones o perfiles de respuesta diferenciales en los pacientescon trastornos de ansiedad. Se han señalado así perfiles cognitivos fisiológicos y conductuales de acuerdo

con el predominio de diferentes sistemas. La importancia de estos perfiles se ha demostrado: 1) a nivel de




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diagnóstico (separar grupos de pacientes); 2) implementación de tratamientos (mayor eficacia de

tratamiento adaptándolo al perfil) y 3) pronóstico (a mayor concordancia, mejor pronóstico)

3. NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

A. Neurosis y ansiedad

Aunque la observación sobre los componentes de trastornos de ansiedad es muy antigua, el término“ansiedad” no aparece en el CIE hasta su séptima revisión, en 1955. Lo que hoy entendemos como

ansiedad ha sido un elemento incluido en el tradicional concepto de neurosis, utilizado por primera vez por

Cullen, que consideraba que las neurosis (irritabilidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido) eran

trastornos producidos por la alteración del sistema nervioso (alteración en los fluidos neuronales)

Freud en cambio conceptuó la ansiedad en términos de una “teoría de señal de peligro” destacando que

consistía en una reacción emocional que servía para señalar la presencia de una situación peligrosa.

Estableció que constituía el componente central de la neurosis, empleando este concepto con fines

etiológicos y descriptivos. Se refería también a los procesos de defensa contra la ansiedad: cuando un

conflicto inconscientemente provocaba ansiedad, estos procesos subyacentes afrontaban patológicamente

dicha ansiedad causando los síntomas neuróticos. Distinguió dos grandes tipos: en la “ansiedad sentida”

incluyó las neurosis fóbicas y las neurosis de ansiedad; y en la “ansiedad inferida” la neurosis obsesivo -

compulsiva y la histeria. La teoría de Freud sirvió para conceptuar las neurosis como trastornos de origen

no orgánico.

Rosenhan y Seligman han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo explícitamente un sistema

clasificatorio semejante al de Freud. Categorizan las fobias, pánico, ansiedad generalizada y el trastorno de

estrés postraumático en el grupo de ansiedad observada, y la obsesión (trastornos obsesivo-compulsivos),

la histeria (trastornos somato formes) y la disociación (trastornos disociativos) en el grupo de ansiedadinferida. Asumen que todos tienen como elemento central la ansiedad, si bien ésta se puede entender de

dos formas diferentes: en el primer grupo se puede observar (está en “la superficie”) y en el segundo no.

El concepto de neurosis ha sido muy útil tanto en teoría como en práctica, para separar los trastornos

emocionales de las alteraciones psicóticas. Las neurosis se han entendido generalmente como trastornos

contrapuestos a la psicosis, ya que en aquellas: 1) permanece intacto el contacto con la realidad; 2) no

existe violación de las normas sociales; 3) los síntomas son reconocidos por el paciente como inaceptables,

y 4) el principal foco de alteración lo constituyen los síntomas de malestar/sufrimiento emocional

(básicamente ansiedad).

La consolidación del concepto es debida a Eysenk con sus trabajos. La diferencia fundamental entre su

descripción y la de Freud, aparte de los supuestos etiológicos, se refiere a que mientras el primero

entiende las neurosis y psicosis según dimensiones independientes (asociadas a rasgos de personalidad de

neuroticismo y psicoticismo), Freud considera que ambas categorías se sitúan sobre una única dimensión

de “funcionamiento del yo”, señalando que las psicosis poseen mayor grado de regresión del yo.

Incluso en la actualidad son muchos los autores de prestigio que siguen empleando el concepto de

neurosis por su posible utilidad descriptiva y predictiva de la psicopatología de la ansiedad, y por su

característica distintiva de las psicosis; estas poseen un efecto más global sobre las distintas facetas de la

personalidad del individuo, además de una reducción del contacto con la realidad.




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B. La herencia freudiana

Hasta hace bien poco los sistemas categoriales sobre los trastornos de ansiedad han estado determinados

por la visión psicoanalítica del concepto de neurosis. En la primera y segunda edición del DSM entienden

los trastornos asociados a la ansiedad como trastornos psiconeuróticos o neuróticos. En estas dos

ediciones las neurosis se definen fundamentalmente por la presencia de síntomas de malestar emocional

(síntomas de un “yo distónico”) como la ansiedad, fobias, obsesiones. Asumen así la noción psicoanalítica

de que las neurosis son defensas contra la ansiedad, explicando muchos aspectos mediante procesos

inconscientes de defensa como la conversión y el desplazamiento.

El DSM-II establece los siguientes síndromes de neurosis, entre los cuales se incluyen muchos de los que

hoy entendemos como trastornos de ansiedad. La 6 7 y 8 aparecen como entidades diagnósticas nuevas,

no presentes en el DSM-I:

1) neurosis de ansiedad (la ansiedad no se asocia a un objeto o situación específica);

2) neurosis histérica (tipos: de conversión y disociativos);

3) neurosis fóbica (la ansiedad se asocia a un objeto o situación específica);

4) neurosis obsesivo-compulsiva;5) neurosis depresiva;

6) neurosis neurasténica;

7) neurosis de despersonalización, y

8) neurosis hipocondríaca.

La OMS mantiene la entidad de neurosis neurasténica actualmente, definiéndola en base a la presencia de

quejas recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento tras algún tipo de esfuerzo. Diferencia un

primer tipo más mental y otro más físico pero con síntomas comunes: cefalea, vértigo, mareos,

irritabilidad. Estas manifestaciones suelen acompañarse de síntomas de ansiedad y depresión, hay que

descartar la presencia de un trastorno de este tipo para diagnosticar esta neurosis.

C. DSM-III: la nueva era de los trastornos de ansiedad

El DSM-III significó un cambio radical sobre los anteriores. Es más descriptivo y detallado, más específico,

más fiable y más valido. Se centra más en conductas observables que inferidas e incluye, por primera vez,

el grupo de “trastornos de ansiedad” as í como uno específico de los ocurridos en infancia y adolescencia.

Algunos de los cambios importantes respecto al DSM-II son:

1. Desaparece el grupo general de la neurosis y la conceptuación de las subsecuentes categorías como

trastornos neuróticos. Se sustituye por los tres grupos siguientes: a) trastornos de ansiedad; b) trastornossomatoformes y c) trastornos disociativos.

2. Desaparece como cuadro clínico la neurosis neurasténica

3. Se define y caracteriza por primera vez el trastorno de estrés postraumático (TEP), siendo considerado

como un trastorno de ansiedad.

4. Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: los trastornos fóbicos y los estados de

ansiedad (que de alguna forma derivan de las dos categorías de neurosis del DSM-II). Se separan según si la

ansiedad se asocia (trastornos fóbicos) o no (estados de ansiedad) a objetos o situaciones específicas.

5. Se definen por primera vez de forma operativa y clara los principales cuadros clínicos de la ansiedad.

6. Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones asociadas, como los

somatoformes y disociativos dónde la ansiedad es inferida no experimentada directamente.




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Clasificación de los trastornos de ansiedad en el DSM-III (entre paréntesis correspondencia con el DSM-II)

A. Trastornos fóbicos (Neurosis fóbica):

1. Agorafobia con ataques de pánico.

2. Agorafobia sin ataques de pánico.

3. Fobia social.

4. Fobia simple.

B. Estados de ansiedad (Neurosis de ansiedad):

1. Trastorno de pánico.

2. Trastorno de ansiedad generalizada.

3. Trastorno obsesivo-compulsivo (Neurosis obsesivo-compulsiva).

C. Trastornos de estrés postraumático (no existe en DSM-II):

1. Agudo.

2. Crónico o tardío.

D. Trastorno de ansiedad atípico.

E. Trastornos de ansiedad de inicio en la infancia o

adolescencia:

1. Trastorno de ansiedad de separación (incluido en Neurosis

fóbica).

2. Trastorno de evitación (Reacción de aislamiento).

3. Trastorno de hiperansiedad (Reacción de hiperansiedad).

El DSM-III define el grupo de los trastornos de ansiedad como síndromes en los que la ansiedad es la

perturbación predominante del cuadro, como en el trastorno de pánico o de ansiedad generalizada, o bien

la ansiedad es experimentada cuando la persona trata de dominar los síntomas, como ocurre cuando

afronta las situaciones u objetos temidos en el trastorno fóbico o se resiste a las obsesiones o

compulsiones en el trastorno obsesivo-compulsivo. Para el diagnostico contempla un criterio jerárquico de

exclusión, ya que no se diagnostica trastorno de ansiedad si ésta es debida a otro trastorno como puede

ser la depresión o uno mental.

Como vemos en la tabla, los trastornos fóbicos y los estados de ansiedad constituyen los dos grandes

subgrupos. Los primeros son definidos como miedos irracionales y persistentes a objetos, actividades o

situaciones específicas, acompañados de un deseo irresistible de evitar dichos estímulos. El individuo

reconoce que su miedo es excesivo e irracional en proporción a la situación. La división de fobias que hace

el DSM-III es en función de las diferencias en cuanto a manifestaciones clínicas, edades de comienzo yrespuestas diferenciales al tratamiento.

En resumen tenemos, tanto cambios de tipo conceptual, al eliminar el término “neurosis” como elemento

central, como de tipo operacional, en lo relativo a la descripción y especificación de las características

clínicas de los trastornos y de los criterios de diagnóstico. Barlow destaca las razones por las que el DSM-III

ha sido ampliamente aceptado:

1. Es un sistema relativamente ateórico.

2. Es altamente descriptivo y específico, con criterios de diagnóstico muy detallados que garantizan realizar

estudios con fiabilidad y validez.3. Posee un enorme valor heurístico para los investigadores con sujetos clínicos.

4. Ha permitido que los investigadores se puedan comunicar entre sí.

5. Supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenómeno inconsciente (subyacente).

4. CATEGORIZACIÓN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Antes de la publicación del DSM-III, los datos de investigación sobre ansiedad eran imposibles de comparar

y difíciles de creer por la baja fiabilidad de los diagnósticos. Al establecerse criterios claros de diagnóstico,

se desarrollaron nuevos métodos estructurados de evaluación para los trastornos de ansiedad. Quizás elmás empleado es la Anxiety Disorders Interview Schedule ( ADIS). No obstante también hay problemas de

validez, siendo necesario según un análisis de la problemática: reagrupar los trastornos fóbicos; establecer

criterios menos jerárquicos; evaluar rangos más amplios de conducta; modificar criterios del trastornos de




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ansiedad generalizada; incluir trastornos mixtos de ansiedad/depresión y añadir síndromes de ansiedad

causados por factores orgánicos.

A. Nuevos avances: el DSM-III-R y el DSM-IV

La revisión del DSM-III y sobre todo la cuarta edición, han modificado de forma sustancia algunos criterios

de diagnóstico de los trastornos de ansiedad. La décima edición de la OMS, el CIE-10 también ha procurado

actualizar su sistema de clasificación.

Como se ve en la tabla, en términos generales se aprecian las mismas categorías fundamentales en los tres

sistemas, aunque siempre existen diferencias en los criterios de diagnóstico: en la CIE10 son siempre

menos claros, menso específicos y menos elaborados que en el DSM.

Los cambios del DSM-III-R respecto al DSM-III son de tipo aclaratorio más que cambios estructurales.

Aparte de suprimir los subgrupos de “trastornos fóbicos” y “estados de ansiedad”, las innovaciones afectan

fundamentalmente al trastorno de ansiedad generalizada (TAG), al trastorno de pánico y a los criterios de

exclusión jerárquica. En el TAG mejora los criterios diagnósticos, convirtiéndolo en una entidad clínica con

características propias y definido básicamente en torno al concepto de “preocupación”. Del trastorno de

pánico ocurre un cambio conceptual: es elevado a un rango superior al ser considerado como fenómeno

central en la agorafobia y primario a ésta. Se argumentan en que la prevalencia de agorafobia sin trastorno

de pánico es baja. Respecto a los trastornos de la ansiedad, las principales modificaciones se refieren a la

especificación de criterios y tipos (dentro de categorías) aso como a la inclusión de nuevas categorías.




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En el diagnóstico del trastorno de pánico hay algunas modificaciones prácticas, por ejemplo ahora se

establece por la presencia de ataques de pánico recurrentes durante un periodo mínimo de un mes. El

DSM-III-R requería 4 ataques en ese mismo periodo, y la experiencia demuestra que a un paciente le es

difícil especificar el número exacto de ataques, además de lo artificial que supone poner un número

concreto (¿por qué no 3? ¿ó 5?)

Una de las innovaciones importantes es la introducción de los tipos de fobia específica, diferenciando

cuatro principales tipos que mejora la validez del DSM. Reaparece también la diferenciación de los tipos

agudo y crónico del trastorno de estrés postraumático, que estaba presente en el DSM-III. También es una

importante mejora la separación entre tres tipos diferentes de ataques de pánico, que aporta un análisis

más descriptivo ajustándose mejor a la realidad psicopatológica del síndrome.

El DSM-IV introduce nuevas categorías: el “trastorno de estrés agudo”, el “trastorno de ansiedad por

condición médica general” y el “trastorno de ansiedad inducido por sustancias”. Dentro del grupo

“reacciones al estrés intenso y trastornos de adaptación” la CIE-10 ha descrito previamente el trastorno

denominado reacción de estrés aguda, que es equivalente al trastorno de estrés agudo en el DSM-IV. Una

de las principales diferencias entre el trastorno de estrés agudo y el trastorno de estrés postraumático(que son muy cercanos) obedece a parámetros temporales: el primero ocurre en el primer mes que sigue

al suceso traumático y no dura más de ese tiempo; el segundo puede ocurrir más tarde y siempre tiene una

duración mayor de un mes.

Además del trastorno de estrés agudo, dos nuevas categorías de diagnóstico surgen en el DSM-IV: el

trastorno de ansiedad por condición médica general y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

Ambos trastornos pueden presentar un complejo sintomatológico que incluye elevado nivel de ansiedad,

ataques de pánico, obsesiones o compulsiones. La diferencia radica en la causa del trastorno: en un caso

viene dada por la presencia de una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo), y en el segundo por

el uso de sustancias (anfetaminas, cafeína, alcohol, cocaína, etc.).

En la categorización del DSM-IV se ve una tendencia hacia la interpretación unitaria de los trastornos de

ansiedad con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona. Se entiende que el

tradicionalmente denominado trastorno de hiperansiedad (de la infancia o adolescencia) no se diferencia

del trastorno de ansiedad generalizada; y, de forma semejante, que el trastorno de evitación (de la infancia

o adolescencia) esta subsumido por la fobia social (o trastorno de ansiedad social). Consecuentemente no

parece apropiado mantener entidades diagnosticas específicamente asociadas a las etapas de desarrollo,

aunque se mantiene, en los tres sistemas, el trastorno de ansiedad de separación como único trastorno

específico de la infancia o adolescencia.

El trastornos obsesivo-compulsivo (TOC) y el TEP no son considerados por la CIE-10 como trastornos de

ansiedad, aunque si por los sistemas DSM. El TEP es clasificado por la CIE en el grupo de “reacciones al

estrés intenso y trastornos de adaptación” y el TOC conforma una categoría separada con varios tipos. Es

cierto que ambos trastornos poseen características propias que los distancian de alguna manera de los

restantes síndromes de ansiedad.




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B. Fiabilidad y validez del diagnóstico de los trastornos de ansiedad

1. Fiabilidad

Viene dada por una adecuada descripción de subgrupos específicos de síntomas o dimensiones de la

conducta que sean fiablemente identificados por observadores independientes en base a definiciones

operacionales. Antes del DSM-III la propia naturaleza de los sistemas dificultaban establecer diagnósticos

fiables y válidos, por tanto las investigaciones se han centrado en el DSM-III y en su revisión. Las entrevistas

estructuradas para evaluar los trastornos de ansiedad de acuerdo a los criterios específicos del DSM (como

la ADIS que hemos nombrado antes) mejoran enormemente tanto la validez como la fiabilidad.

Algunos trabajos constatan que la consistencia interna de los diagnósticos del DSM-III es generalmente

aceptable. Aplicando la entrevista ADIS se han obtenido coeficientes de fiabilidad kappa (medida

estadística del grado de acuerdo entre diagnosticadores) que varían entre el 0’91 para la fobia social y el

0’56 para la fobia simple. Junto a la fobia social, la agorafobia con pánico y el TOC son los que tienen

coeficientes más elevados (más del 0’80) mientras que junto a la fobia simple, el TAG y el trastorno de

pánico tienen los más bajos. En el TAG se explica por su carácter residual en estos sistemas, en la fobia

simple puede entenderse que es por su comorbilidad con otros trastornos de forma que no se ponen deacuerdo en la asignación de diagnóstico primario y secundario.

En los estudios sobre el DSM-III-R los coeficientes kappa se sitúan en general muy cerca del 0’90, lo que

indica unos niveles de fiabilidad notablemente elevados. No obstante la fiabilidad del diagnóstico del TAG

sigue siendo moderada, lo que indicaba la necesidad de la reforma sustancial que vino con el DSM-IV y que

se espera mejore la fiabilidad al aplicar los nuevos criterios.

2. Validez

La validez viene dada por la utilidad de identificar trastornos específicos, la cual habitualmente se refiere a

predecir las respuestas al tratamiento, el curso del trastorno y la posible etiología. Se puede analizar

estudiando la coherencia de las características que configuran cada trastorno. Por ejemplo, una prueba en

favor de la validez del DSM-IV son las dimensiones obtenidas mediante análisis factorial con los diferentes

tipos de miedos o fobias.Otra forma de estudiar la validez es a través del grado de distinción entre las

categorías y tipos establecidos por el sistema de diagnóstico. No todos los trastornos se diferencian entre

sí con el mismo grado: el TOC parece ser el más distinto, seguido de las fobias simples y sociales mientras

que el trastorno de pánico, la agorafobia y el TAG presentan límites menos claros.

Un problema que dificulta en cierto grado la distintividad es la elevada tasa de diagnósticos comórbidos

que concurren en los trastornos de ansiedad. Es frecuente que un trastorno de ansiedad vaya cambiando através del tiempo en otros trastornos de ansiedad diferentes, o en uno depresivo y viceversa. Se especula

con situar los trastornos de ansiedad en un continuo de gravedad (“hipótesis del estado básico de

ansiedad”) de forma que las distintas categorías serían distintas manifestaciones de un mismo trastorno

básico. Por ejemplo el TAG estaría en el extremo más leve y el trastorno de pánico estaría en el más grave.

5. COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

A. Concepto e implicaciones

El termino comorbilidad, o co-ocurrencia, se emplea para designar la similaridad o solapamiento de

síntomas que se produce entre varios trastornos. Este fenómeno plantea serios problemas teóricos yprácticos, en particular en todo lo que concierne al diagnóstico de los diferentes trastornos de ansiedad.

Un problema añadido es que tal co-ocurrencia sintomatológica no solo se evidencia entre los trastornos de

ansiedad, sino que es también un fenómeno común entre los trastornos de ansiedad y depresivos; muchos




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pacientes con trastornos de ansiedad muestran síntomas de depresión, y viceversa. Los trastornos de

ansiedad también comparten síntomas de forma significativa con los somatoformes (como la

hipocondriasis), psicosomáticos, disfunciones sexuales, alteraciones del sueño, y drogadicción. Algunos

autores llegan a sugerir que la ansiedad es una característica central en todos los trastornos psicológicos.

El término comorbilidad también se emplea cuando dos o más trastornos se dan conjuntamente en una

persona (diagnostico múltiple), cosa que ocurre mucho en la ansiedad. Esto implica la necesidad de

estrategias de intervención diferenciales para cada cuadro, así como implicaciones relacionadas con el

origen, curso y pronóstico del trastorno. La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la

posibilidad de que aparezca otro trastorno de ansiedad.

Uno de los problemas del DSM-III era que dificultaba establecer diagnósticos múltiples (comórbidos) al

basarse en normas jerárquicas que impedían que un paciente fuera diagnosticado de más de un trastorno.

Si por ejemplo reunía los criterios para depresión y cualquier trastorno de ansiedad, sólo se diagnosticaba

el primero. El TAG era considerado como una categoría residual, ocupando el lugar más bajo en dicha

jerarquía. Este problema fue en gran parte solucionado con el DSM-III-R en el que puede establecerse un

diagnóstico de diferentes trastornos, siendo uno de ellos el diagnostico principal o primario y el restosecundarios o concurrentes. Por tanto los datos que tenemos sobre comorbilidad de trastornos de

ansiedad hasta la aplicación de esta versión revisada del DSM no parece que tengan demasiada validez.

B. Frecuencia de comorbilidad

Los estudios sobre comorbilidad pertenecen a datos epidemiológicos y clínicos. Los primeros son mejores

estimaciones ya que se basan en estudios de poblaciones, los segundos están sesgados por tratarse de

población obtenida a partir de diversos contextos clínicos. En las muestras clínicas las tasas de

comorbilidad son significativamente mayores, puede ser debido a que los sujetos clínicos presentan formas

más graves de alteraciones. A partir de varios proyectos epidemiológicos se ha constatado que únicamente

el 33’8% de todos los casos de ansiedad recibe diagnóstico de un solo trastorno de ansiedad, se estima que

entre el 30 y el 80% de las personas con este diagnóstico recibe al menos otro diagnóstico de ansiedad. Se

revela una elevada frecuencia de coocurrencia entre la agorafobia y la fobia especifica. En investigaciones

con sujetos clínicos las tasas varían mucho de unos estudios a otros. Los valores promedio de varias

publicaciones se plasman en la tabla de abajo, incluyendo los de la depresión mayor:




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En los datos vemos que la fobia específica es el trastorno de ansiedad más concurrente como diagnostico

secundario (especialmente con la fobia social y la agorafobia). En cambio la fobia específica es el trastorno

que, como diagnostico principal, menos diagnósticos secundarios posee. Esto quiere decir que se asocia de

forma muy común con otros trastornos (o lo que es lo mismo, que es muy probable que un paciente con

algún trastorno de ansiedad también tenga algún tipo de fobia especifica) pero que en cambio pocos

pacientes con fobia específica reciben a su vez diagnósticos de ansiedad. Esto es consistente con la idea de

que este trastorno es el que menos gravedad clínica implica (al menos si pensamos que los síndromes másgraves clínicamente suelen tener más diagnósticos comórbidos).

Un patrón inverso ocurre con el TAG, que tiene menor grado de frecuencia como síndrome comórbido con

otros trastornos de ansiedad (entre un 6 y un 11%) y en cambio es uno de los trastornos con el que

concurren más diagnósticos secundarios. Esto puede demostrar que es una entidad clínica independiente

con características específicas y no un síndrome residual como se consideraba en las primeras

clasificaciones. Por otro lado, la depresión es un trastorno que parece darse frecuentemente asociado a

algún trastorno de ansiedad, tanto siendo diagnostico principal como secundario. La ansiedad y depresión

pocas veces se dan como entidades puras, su concurrencia de síntomas ha llevado a determinar el

“trastorno mixto de ansiedad-depresión”, aunque concurran es importante diferenciar los fenómenos

específicos que se dan en cada trastorno.

C. Comorbilidad en la infancia y adolescencia

El síndrome característico de estas etapas es el trastorno de ansiedad de separación (TAS), que en

ocasiones coexiste con otros trastornos de ansiedad o depresión, especialmente elevados los datos de

comorbilidad en el TAS con diagnósticos secundarios de fobia específica y agorafobia. El trastorno de

hiperansiedad (THA) no se considera a partir del DSM-IV como entidad específica (se asimila al TAG) pero

estudios anteriores ponían de manifiesto su concurrencia con fobia social y fobia especifica. En cambio,

hay nula concurrencia entre el THA y el trastorno de pánico o depresión mayor. Igual que en el caso adulto,

la fobia especifica tiende a co-ocurrir como diagnostico secundario.

6. ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

Hemos visto que estos conceptos están muy unidos a pesar de ser trastornos diferentes. Durante los

últimos años creció el interés sobre la posibilidad de que exista un síndrome mixto de ansiedad-depresión.

La comorbilidad entre trastornos de este tipo es elevada, de forma que a veces es difícil establecer cuál es

el diagnostico principal y cual el secundario. Es frecuente que los pacientes con trastorno de pánico (con o

sin agorafobia), con trastorno obsesivo-compulsivo, o con trastorno de ansiedad generalizada, cumplan

también los requisitos para diagnóstico de depresión mayor o distimia. El DSM-IV no incluye una categoría

específica para ese posible trastorno mixto, aunque si contempla la posibilidad de una alteración mixta de

ansiedad-depresión dentro del ≪trastorno de ansiedad no especificado≫ (trastorno claramente residual)

en aquellos casos en que, existiendo síntomas importantes de ansiedad y depresión, no se cumplen los

criterios para el diagnóstico de un trastorno especifico ansioso o depresivo. La CIE-10 en cambio sí define

un trastorno mixto ansiedad-depresión para los casos en que, estando presentes síntomas de ambos

trastornos, ninguno de ellos predomine claramente ni tenga intensidad suficiente para justificar un

diagnostico por separado.

Parece que hay evidencia empírica a favor de la existencia de un trastorno mixto especialmente en las

formas menores de ansiedad y depresión, cuando se dan perfiles de gran solapamiento de síntomas y que

son frecuentemente atendidas en los servicios de salud primarios. Según parece, el solapamiento de




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síntomas de ansiedad/depresión y la gravedad parecen correlacionar de forma inversa: a mayor

solapamiento menor gravedad, por eso se ven más solapados en las muestras comunitarias (“nivel de

síntomas”) algo menos en los pacientes que acuden a atención primaria (“nivel de síndrome”) y menos aún

entre los que asisten a un centro de salud mental (“nivel de diagnóstico”)

Los datos basados en estudios comunitarios, de asistencia primaria y psiquiátricos indican que hay un

subgrupo de personas con síntomas subclínicos mixtos de ansiedad/depresión que no cumplen los criterios

para un diagnóstico clínico según el DSM. Estas personas tienen elevados niveles de síntomas somáticos, y

de alteración y deterioro socio laboral, y representan un tipo de población de alto riesgo para desarrollar

formas más severas de trastornos afectivos o de ansiedad cuando son expuestos a un suceso vital

importante.

Clark y Watson proponen un ≪modelo tripartito≫ de ansiedad-depresión. Según establecen estos

autores, el modelo estará constituido por tres elementos, denominados:

1) afecto negativo (o distress afectivo general, no especifico) que es común en la ansiedad y la depresión;

2) hiperactivación fisiológica, que es específico de la ansiedad y

3) anhedonia (disminución del afecto positivo) que es específico de la depresión

Según este modelo los pacientes cuyos síntomas predominantes no sean específicos (distress, irritabilidad,

pérdida de apetito, alteraciones del sueño….) y muestren niveles moderados en ambos factores

específicos, deben ser diagnosticados como trastorno mixto de ansiedad-depresión, moderado. Cuando

refieren niveles elevados, no solo en afecto negativo, sino también en hiperactividad psicofisiológica y

anhedonia, deberían diagnosticarse como trastorno mixto de ansiedad-depresión, severo (según los

autores son los pacientes que cumplen criterios tanto de un trastorno de ansiedad como de uno depresivo)

El modelo tripartito de Clark y Watson se basa en el concepto de afecto positivo y afecto negativo como

dos dimensiones de la afectividad independientes. Han desarrollado un instrumento psicométrico paraevaluar estas dos dimensiones denominado Positive and Negative Affect Schedule (PANAS):




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La importancia de este modelo no solo está en su capacidad para delimitar el síndrome mixto; también

permite explicar el solapamiento de síntomas ansiosos-depresivos y refleja la importancia de distinguir

entre el nivel de síntomas y el nivel diagnóstico. El modelo también clarifica la diferencia entre estos

trastornos, el modelo postula que lo que caracteriza y diferencia a los pacientes depresivos de los

pacientes con ansiedad es precisamente el bajo afecto positivo. Basándonos en este modelo y en otras

hipótesis sobre interrelación entre ansiedad y depresión según la teoría de la indefensión-desesperanza se

puede plasmar de forma esquemática así la relación entre ambos trastornos:

En el área central se encuentran las facetas comunes, y las variables básicas de cada elemento en letras

más grandes: arriba el modelo tripartito y abajo el modelo de indefensión-esperanza. El alto afecto

negativo, aunque es común a ambos trastornos, tiende a ser algo más característico de la ansiedad. La

indefensión, aunque se trata también de un componente común, tiende a ser más propia de la depresión.

El diagnóstico de un trastorno de ansiedad vendría caracterizado por una predominancia de los factores de

“hiperactivacion fisiológica” e “incertidumbre”. El diagnóstico de un trastorno depresivo, en cambio,

estaría dominado por los factores de “bajo afecto positivo” y “desesperanza”. Y por tanto el síndrome

mixto se asociaría a la presencia de síntomas vinculados al “alto afecto negativo” y a la “indefensión”.

Cristina Gil Psicopato 2 Tema 2 Uned

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