Neoplasias urotelialesNeoplasias urotelialesI. Neoplasia urotelial (de cI. Neoplasia urotelial (de céélulas transicionales), lulas transicionales), A. Benigno A. Benigno •• Papiloma transicional (OMS (2002) / ISUP, OMS, 1973, de Papiloma transicional (OMS (2002) / ISUP, OMS, 1973, de

grado 0) grado 0) •• Papiloma invertido Papiloma invertido

B. Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno B. Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno (OMS (2002) / ISUP, OMS, 1973, de grado I) (OMS (2002) / ISUP, OMS, 1973, de grado I) C. Maligno C. Maligno •• Papilar Papilar

a. Ta. Tíípica (de grado bajo o de alto grado, la OMS (2002) / ISUP, pica (de grado bajo o de alto grado, la OMS (2002) / ISUP, OMS 1973, de grado I, II y III) OMS 1973, de grado I, II y III) b. Variante b. Variante

•• Con diferenciaciCon diferenciacióón escamosa n escamosa óó glandular glandular

•• Micropapilar Micropapilar •• No Papilar No Papilar

a. Carcinoma in situ a. Carcinoma in situ b. Carcinoma microinvasor b. Carcinoma microinvasor c. Carcinoma francamente invasorc. Carcinoma francamente invasor

VVíías moleculares y genas moleculares y genééticas de la ticas de la progresiprogresióón del carcinoma urotelialn del carcinoma urotelial

R Montironi, A Lopez-Beltran, R Mazzucchelli, D G Bostwick J Clin Pathol 2003;56:91–95

Neoplasias Neoplasias urotelialesuroteliales. Criterios de . Criterios de GradaciGradacióón. OMS 1973n. OMS 1973

Tumores de grado 1 con el menor Tumores de grado 1 con el menor grado de grado de anaplasiaanaplasia celular, celular, compatible con un diagncompatible con un diagnóóstico de stico de malignidad malignidad Grado 2 caracterGrado 2 caracteríísticas histolsticas histolóógicas gicas entre los grados 1 y 3 entre los grados 1 y 3 Tumores de grado 3 con los grados Tumores de grado 3 con los grados mmáás severos de s severos de anaplasiaanaplasia celular celular

OMS 2004/ISUP1998OMS 2004/ISUP1998

Normal Normal Hiperplasias Hiperplasias Lesiones planas con Lesiones planas con atipiaatipia•• AtipiaAtipia reactiva (inflamatoria)reactiva (inflamatoria)•• AtipiaAtipia de significado desconocido de significado desconocido •• Displasia (neoplasia Displasia (neoplasia urotelialurotelial de bajo de bajo

grado) grado) •• Carcinoma In situ (neoplasia Carcinoma In situ (neoplasia urotelialurotelial de de

alto grado) alto grado)

Urotelio Normal

CK 7

CK 20

AtipiaAtipia reactiva (inflamatoria)reactiva (inflamatoria)Generalmente hay historia de instrumentaciGeneralmente hay historia de instrumentacióón, n, infecciinfeccióón o tratamiento con agentes n o tratamiento con agentes intravesicalesintravesicalesAlgunos patrones de Algunos patrones de atipiaatipia se asocian con se asocian con etiologetiologíías especas especííficas. ficas. En En atipiaatipia reactiva, el epitelio puede reactiva, el epitelio puede óó no estar no estar engrosadoengrosadoUn epitelio engrosado se asocia tUn epitelio engrosado se asocia tíípicamente con picamente con un proceso reactivo, aunque el carcinoma In situ un proceso reactivo, aunque el carcinoma In situ puede tambipuede tambiéén producir engrosamienton producir engrosamientoLos nLos núúcleos son vesiculares con nuclcleos son vesiculares con nuclééolos olos evidentes centralesevidentes centralesPuede haber mitosis en la capa basalPuede haber mitosis en la capa basalSiempre hay inflamaciSiempre hay inflamacióón n

Hiperplasia Atipia reactiva

Atipia reactiva

AtipiaAtipia de significado desconocidode significado desconocido

Suele haber un fondo inflamatorio Suele haber un fondo inflamatorio El grado de El grado de atipiaatipia citolcitolóógicagica se considera se considera que estque estáá fuera de los lfuera de los líímites aceptados mites aceptados para los procesos reactivos, aunque para los procesos reactivos, aunque éésta sta posibilidad no puede descartarse. posibilidad no puede descartarse. ReRe--evaluacievaluacióón despun despuéés de tratar la s de tratar la inflamaciinflamacióón puede resolver el problema, n puede resolver el problema, particularmente en el seguimiento de los particularmente en el seguimiento de los pacientes con neoplasia pacientes con neoplasia urotelialurotelial que han que han sido tratados con terapia sido tratados con terapia intravesicalintravesical. .

Atipia reactiva de significado no determinado

Displasia (neoplasia Displasia (neoplasia urotelialurotelial de de bajo grado)bajo grado)

HistolHistolóógicamente, se aprecia cierta gicamente, se aprecia cierta distorsidistorsióón de la arquitectura. n de la arquitectura. Los nLos núúcleos son irregulares, cleos son irregulares, aumentados de tamaaumentados de tamañño con algo de o con algo de hipercromasiahipercromasia y y pleomorfismopleomorfismo. . En general, las caracterEn general, las caracteríísticas son sticas son de una de una atipiaatipia neoplneopláásica, pero que no sica, pero que no llenan los criterios para el carcinoma llenan los criterios para el carcinoma In situIn situ

Displasia urotelial bajo grado

Carcinoma In situ (neoplasia Carcinoma In situ (neoplasia urotelialurotelial de alto grado)de alto grado)

Trastorno de la arquitectura con Trastorno de la arquitectura con orientaciorientacióón al azar de los nn al azar de los núúcleos y cleos y hacinamiento nuclear hacinamiento nuclear PleomorfismoPleomorfismo y agrandamiento nuclear y agrandamiento nuclear variable, variable, hipercromasiahipercromasia con nuclcon nuclééolos olos simples o msimples o múúltiples ltiples CCéélulas atlulas atíípicas no necesariamente en picas no necesariamente en todo el espesor del epitelio todo el espesor del epitelio CCéélulas dispuestas de una manera lulas dispuestas de una manera pagetoidepagetoide son suficientes para el son suficientes para el diagndiagnóóstico. stico.

Carcinoma In situ (neoplasia Carcinoma In situ (neoplasia urotelialurotelial de alto grado)de alto grado)

El aumento de la relaciEl aumento de la relacióón n nnúúcleo:citoplasmacleo:citoplasma no es un requisito no es un requisito (no presente en el tipo de carcinoma (no presente en el tipo de carcinoma de cde céélulas grandes In situ). lulas grandes In situ). CCéélulas individuales con marcada lulas individuales con marcada atipiaatipia citolcitolóógicagica, , Puede haber sPuede haber sóólo unas pocas clo unas pocas céélulas lulas aisladas adheridas a la membrana aisladas adheridas a la membrana basal (carcinoma In situ denudado) basal (carcinoma In situ denudado)

Neoplasia urotelial de alto grado

Patrones morfolPatrones morfolóógicos de gicos de carcinoma In situ carcinoma In situ

Carcinoma de cCarcinoma de céélulas pequelulas pequeññas In situ as In situ Carcinoma de cCarcinoma de céélulas grandes In situ lulas grandes In situ Carcinoma denudado In situ, Carcinoma denudado In situ, ““cistitis cistitis denudadadenudada””Crecimiento Crecimiento ““socavadosocavado””Carcinoma In situ Carcinoma In situ pagetoidepagetoideCarcinoma In situ con diferenciaciCarcinoma In situ con diferenciacióón n glandular glandular Carcinoma In situ con diferenciaciCarcinoma In situ con diferenciacióón n escamosa escamosa

CK 20

p53

Rasgos histolRasgos histolóógicos de valor en la gicos de valor en la evaluacievaluacióón de las lesiones planas n de las lesiones planas Espesor de Espesor de uroteliourotelioPolaridad de las cPolaridad de las céélulas lulas TamaTamañño nuclear o nuclear ApiApiññamiento nuclear amiento nuclear Bordes nucleares incluyendo hendiduras Bordes nucleares incluyendo hendiduras DistribuciDistribucióón de la cromatina nuclear n de la cromatina nuclear NuclNuclééolos olos Mitosis Mitosis InflamaciInflamacióón acompan acompaññanteante

OMS 2004/ISUP1998OMS 2004/ISUP1998

Neoplasias papilares Neoplasias papilares •• Papiloma Papiloma •• Papiloma invertido Papiloma invertido •• Neoplasia Neoplasia urotelialurotelial papilar de bajo papilar de bajo

potencial maligno potencial maligno •• Carcinoma papilar, de bajo grado Carcinoma papilar, de bajo grado •• Carcinoma papilar de alto grado Carcinoma papilar de alto grado

Neoplasias invasoras Neoplasias invasoras

Papiloma Papiloma

Frondas papilares finas sin fusiFrondas papilares finas sin fusióón o n o complejidad. complejidad. Las papilas estLas papilas estáán cubiertas por un n cubiertas por un uroteliourotelio prpráácticamente normal, sin cticamente normal, sin atipiaatipia citolcitolóógicagica o de arquitectura o de arquitectura El nEl núúmero absoluto de las capas de mero absoluto de las capas de ccéélulas no es un criterio para el lulas no es un criterio para el diagndiagnóóstico, sin embargo no debe stico, sin embargo no debe estar engrosado estar engrosado

Papiloma urotelial

Papiloma invertido Papiloma invertido Anastomosis de Anastomosis de trabtrabééculasculas de de uroteliouroteliocubiertos por un cubiertos por un uroteliourotelio normal o normal o atenuado atenuado MMúúltiples sitios de origen de la superficie ltiples sitios de origen de la superficie urotelialurotelial suelen estar presentes. suelen estar presentes. Capa basal con frecuencia prominente, Capa basal con frecuencia prominente, con los ncon los núúcleos basales perpendiculares a cleos basales perpendiculares a la membrana basal.la membrana basal.

Papiloma invertidoPapiloma invertido

Las cLas céélulas en la parte central de las lulas en la parte central de las trabtrabééculasculas pueden ser fusiformes con un pueden ser fusiformes con un patrpatróón en n en ““corrientescorrientes””En general no hay En general no hay pleomorfismopleomorfismo nuclear, nuclear, aunque puede haber aunque puede haber atipiaatipia leve leve Las mitosis son escasasLas mitosis son escasasPuede haber diferenciaciPuede haber diferenciacióón escamosa o n escamosa o glandular glandular Recurrencia de menos del 5%Recurrencia de menos del 5%

Papiloma invertido

Neoplasia Neoplasia urotelialurotelial papilar de bajo papilar de bajo potencial maligno potencial maligno

Papilas delicadas, con escasa fusiPapilas delicadas, con escasa fusióón. n. El El uroteliourotelio por lo general engrosado, pero con por lo general engrosado, pero con mmíínima irregularidad de arquitectura nima irregularidad de arquitectura Los nLos núúcleos son de tamacleos son de tamañño normal o ligeramente o normal o ligeramente agrandadosagrandadosNo hay No hay hipercromasiahipercromasia o o pleomorfismopleomorfismo nuclear nuclear significativosignificativoLa cromatina es fina y los nucleolos son poco La cromatina es fina y los nucleolos son poco visibles. visibles. Las mitosis son poco frecuentes y de localizaciLas mitosis son poco frecuentes y de localizacióón n basalbasalRecurrencia de 36% y progresiRecurrencia de 36% y progresióón hasta de 3.7%n hasta de 3.7%

Neoplasia papilar de bajo potencial maligno

Carcinoma papilar Carcinoma papilar urotelialurotelial, de bajo , de bajo grado grado

Las papilas son en gran medida delicadas y Las papilas son en gran medida delicadas y separadas, pero puede haber fusiseparadas, pero puede haber fusióónnA bajo aumento la apariencia celular en el epitelio A bajo aumento la apariencia celular en el epitelio es ordenadaes ordenadaLos nLos núúcleos tienden a ser de manera uniforme cleos tienden a ser de manera uniforme aumentados de tamaaumentados de tamañño y de forma alargada o y de forma alargada úúoval oval La cromatina se mantiene finamente distribuLa cromatina se mantiene finamente distribuíída da Los nuclLos nuclééolos son pequeolos son pequeñños y en general poco os y en general poco visibles. visibles. Las mitosis pueden estar presentes pero son Las mitosis pueden estar presentes pero son pocas y generalmente de localizacipocas y generalmente de localizacióón basal n basal Recurrencia de 50% y progresiRecurrencia de 50% y progresióón de 10%.n de 10%.

Carcinoma papilar urotelial de bajo grado

Carcinoma papilar Carcinoma papilar urotelialurotelial, de alto , de alto gradogrado

Papilas con frecuencia fusionadas Papilas con frecuencia fusionadas que forman aparente masas sque forman aparente masas sóólidas. lidas. Crecimiento desordenado Crecimiento desordenado El epitelio es de espesor variable y El epitelio es de espesor variable y pueden semejar pueden semejar ““carcinoma In situ carcinoma In situ denudadodenudado””Las cLas céélulas individuales estlulas individuales estáán n dispuestas al azar con un aspecto dispuestas al azar con un aspecto discohesivodiscohesivo

Carcinoma papilar Carcinoma papilar urotelialurotelial, de alto , de alto gradogrado

Los nLos núúcleos son cleos son hipercromhipercromááticosticos y y pleompleomóórficosrficos, con cromatina densa , con cromatina densa irregular irregular Los nuclLos nuclééolos pueden ser olos pueden ser úúnicos nicos óómmúúltiplesltiplesLas mitosis generalmente son frecuentes y Las mitosis generalmente son frecuentes y en cualquier nivel del epitelio en cualquier nivel del epitelio Tasa de progresiTasa de progresióón a carcinoma invasor n a carcinoma invasor varvaríía del 15 a 40%.a del 15 a 40%.

Neoplasia papilar urotelial de alto grado

Neoplasias papilares uroteliales: Neoplasias papilares uroteliales: caractercaracteríísticas arquitecturales sticas arquitecturales

NPUBPMNPUBPM Bajo GradoBajo Grado Alto GradoAlto Grado

PapilasPapilas Delicadas Delicadas rara vez rara vez fusionadasfusionadas

Delicadas, Delicadas, escasamente escasamente fusionadasfusionadas

Delicadas Delicadas Fusionadas Fusionadas ramificadasramificadas

OrganizaciOrganizacióónn Polaridad Polaridad normalnormal

Minima Minima aglomeraciaglomeracióón n y py péérdida de rdida de polaridadpolaridad

Desordenadas Desordenadas con con aglomeraciaglomeracióónn

CCéélulas lulas cohesivascohesivas

CCéélulas lulas cohesivascohesivas

CCéélulas lulas discohesivasdiscohesivas

Neoplasias papilares Neoplasias papilares urotelialesuroteliales: : caractercaracteríísticas nucleares sticas nucleares

NPUBPMNPUBPM Bajo Bajo GradoGrado

Alto Alto GradoGrado

TamaTamaññoo Aumento leveAumento leve AumentadoAumentado Aumentado, Aumentado, VariabilidadVariabilidad

FormaForma Uniforme, Uniforme, elongadoelongado

ElongadoElongado, , oval, oval, VariaciVariacióón leven leve

PleomPleomóórficorfico

CromatinaCromatina FinaFina Fina, con Fina, con variacivariacióónn

Gruesa, Gruesa, variablevariable

NucleoloNucleolo Ausente o Ausente o poco visiblepoco visible

Poco visiblePoco visible Prominente, Prominente, mmúúltipleltiple

MitosisMitosis Raras, basalesRaras, basales Infrecuentes, Infrecuentes, basalesbasales

Frecuentes, Frecuentes, todo el todo el espesorespesor

CCááncer superficial de vejiga ncer superficial de vejiga ––TTéérmino antiguo implica que no rmino antiguo implica que no

hay invasihay invasióón de la muscular propian de la muscular propia

Carcinoma Carcinoma urotelialurotelial papilar no papilar no invasivo (invasivo (pTapTa))Carcinoma In situ (CIS) (Carcinoma In situ (CIS) (pTispTis))Tumor que invade la lTumor que invade la láámina propia mina propia ((pT1pT1). ).

Sistema de estadificaciSistema de estadificacióón TNM n TNM para Carcinoma de vejiga: Tumor para Carcinoma de vejiga: Tumor

primario primario TX El tumor primario no puede ser evaluado TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario TaTa Carcinoma papilar no invasivo Carcinoma papilar no invasivo TisTis Carcinoma In situ Carcinoma In situ T1 El tumor invade el tejido conectivo subepitelial (lT1 El tumor invade el tejido conectivo subepitelial (láámina mina

propia) propia) T2 El tumor invade la pared de la vejiga, T2 El tumor invade la pared de la vejiga, musclularismusclularis propia propia •• T2a Tumor que invade el mT2a Tumor que invade el múúsculo superficial (mitad interna) sculo superficial (mitad interna) •• T2b tumor invade el mT2b tumor invade el múúsculo profundo (mitad externa) sculo profundo (mitad externa)

T3 El tumor invade el tejido T3 El tumor invade el tejido perivesicalperivesical•• T3a MicroscT3a Microscóópicamente picamente •• T3b MacroscT3b Macroscóópicamente (masa picamente (masa extravesicalextravesical) )

T4 El tumor invade cualquiera de los siguientes: prT4 El tumor invade cualquiera de los siguientes: próóstata, stata, úútero, vagina, pared ptero, vagina, pared péélvica, y la pared abdominal lvica, y la pared abdominal

•• T4a tumor invade la prT4a tumor invade la próóstata, el stata, el úútero o la vagina tero o la vagina •• T4b tumor invade la pared pT4b tumor invade la pared péélvica o abdominal lvica o abdominal

Carcinoma urotelial pT1

Actina músculo específica

Paner GP et al. Diagnostic utility of antibody tosmoothelin in the distinction of muscularis propria frommuscularis mucosae of the urinary bladder: a potentialancillary tool in the pathologic staging of invasiveurothelial carcinoma. Am J Surg Pathol. 2009 Jan;33(1):91-8.

Smoothelin

Carcinoma Carcinoma UrotelialUrotelial pT1pT1 claves y claves y fallas diagnfallas diagnóósticassticas

SecciSeccióón tangencial n tangencial Mala orientaciMala orientacióón n InflamaciInflamacióón n Lesiones tLesiones téérmicasrmicasCitologCitologíía engaa engaññosamente benigna en osamente benigna en algunas variantes de carcinoma algunas variantes de carcinoma urotelialurotelialNidos de proliferaciNidos de proliferacióón benigna n benigna pseudoinvasivospseudoinvasivos

Carcinoma Carcinoma UrotelialUrotelial pT1pT1Claves y fallas diagnClaves y fallas diagnóósticassticas

Los carcinomas con frecuencia invaden el Los carcinomas con frecuencia invaden el estroma subyacente, con nidos de cestroma subyacente, con nidos de céélulas lulas individuales individuales óó de forma irregular que surgen de la de forma irregular que surgen de la base del tumor papilar base del tumor papilar El artefacto de retracciEl artefacto de retraccióón es una clave importanten es una clave importanteLos nidos invadiendo Los nidos invadiendo citolcitolóógicamentegicamente son son diferentes con mdiferentes con máás abundante citoplasma y s abundante citoplasma y pleomorfismopleomorfismo nuclear que el carcinoma In situ. nuclear que el carcinoma In situ. En carcinoma En carcinoma microinvasivomicroinvasivo, las c, las céélulas lulas tumorales tienen abundante citoplasma tumorales tienen abundante citoplasma eosineosinóófilo, parecen ser mfilo, parecen ser máás diferenciadas que las s diferenciadas que las ccéélulas tumorales no invasivas, (diferenciacilulas tumorales no invasivas, (diferenciacióón n paradparadóójica)jica)

Sistema de estadificaciSistema de estadificacióón TNM n TNM para Carcinoma de vejiga: para Carcinoma de vejiga:

Ganglios linfGanglios linfááticos regionalesticos regionalesNX Los ganglios linfNX Los ganglios linfááticos regionales no pueden ticos regionales no pueden evaluarse evaluarse N0 No hay metN0 No hay metáástasis a los ganglios linfstasis a los ganglios linfááticos ticos regionales regionales N1, metN1, metáástasis en un ganglio linfstasis en un ganglio linfáático, de 2 cm tico, de 2 cm óómenos en su mayor dimensimenos en su mayor dimensióón n N2 MetN2 Metáástasis en un ganglio linfstasis en un ganglio linfáático, > 2 cm tico, > 2 cm pero no > 5 cm en su mayor dimensipero no > 5 cm en su mayor dimensióón, n, óómmúúltiples ganglios linfltiples ganglios linfááticos, ninguno > 5 cm en ticos, ninguno > 5 cm en su mayor dimensisu mayor dimensióón n N3 MetN3 Metáástasis en un ganglio linfstasis en un ganglio linfáático de > 5 cm tico de > 5 cm en su mayor dimensien su mayor dimensióón n

Sistema de estadificaciSistema de estadificacióón TNM n TNM para Carcinoma de vejiga: para Carcinoma de vejiga:

MetMetáástasis a distanciastasis a distanciaMX La metMX La metáástasis a distancia no stasis a distancia no

puede ser evaluada puede ser evaluada M0 No hay metM0 No hay metáástasis distantesstasis distantesM1 Hay metM1 Hay metáástasis a distancia stasis a distancia