CUANDO LA ANSIEDAD ES UNA URGENCIA----

LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Concha EscribanoCS Vistalegre La Flota

OBJETIVOS• Identificar una crisis de pánico.

- Revisar el tratamiento.

• Identificar la agitación psicomotriz.- Revisar el tratamiento :• Contención verbal.• Contención mecánica• Contención farmacológica.

• Conocer los criterios de derivación

CUANDO LA ANSIEDAD ES UNA URGENCIA

CASO CLÍNICOMujer de 26 años: viendo la TV, inicia dolor torácico opresivo,

transfixivo a espalda, con sensación disneica y palpitaciones, parestesias en MMSS, temblor en manos y sudoración.

Enfermera, trabaja en un S.U hospitalario. Realiza máster de nutrición. Trabaja en una ONG. Prepara su boda. Padres separados, madre con abuso de alcohol. Problemas de relación con su padre.

Acude al SU hospital: TA: 129/77. Tª: 36º. ACP:N. Hemograma: Hb: 10,9, VCM: 77. Bq básica: G: 115. Troponinas: N. ECG: 110 ppm, sin hallazgos. Rx tórax N. Tras 10 mgrs de diazepam VO, mejora en 40- 50 min.JD: CRISIS DE ANSIEDAD. Control y TSH a través de su MAP. Consultas posteriores confirman el Dx.

DEFINICIÓN de la ANSIEDADAnticipación de un daño futuro, con sentimiento de disforia, con/sin síntomas

somáticos. Conservación del autocontrol.•Normal/ patológica/urgencia.

ETIOLOGÍA (DSM IV)1. Por enfermedad somática:

• Neurológica: tumor cerebral, infección (encefalitis), E. múltiple, corea...• Endocrino metabólica: hiper/hipoT, hiper/hipoglucemia, feocromocit... • Enf cardiopulmonar: IAM, TEP, ICC, EPOC, neumonía.• Inmunológica: Lupus, Art Reumatoide, Arteritis temporal.

2. Inducida por sustancias: Abuso/ abstinencia de alcohol, cocaína, opiáceos, ansiolíticos, antidepresivos, simpaticomiméticos, AAS, Ab (penicilina), vasopresores, Corticoides, AINES...

3. Por trastorno psiquiátrico:

•ATAQUE DE PÁNICO, PANIC ATTACK O CRISIS DE ANSIEDAD. Ansiedad de nivel muy intenso que aparece de forma brusca.

•TR. DE ANSIEDAD ASOCIADO A OTRAS ENF. PSIQUIÁTRICAS (12). – T. de ansiedad generalizada.– T. de angustia con /sin agorafobia.– Otras: Fobias (social o simple), T. Estrés postraumático, TOC, T.

Adaptativo, Depresión Mayor...

ATAQUE DE PÁNICO O PANIC ATTACK. URGENCIA!!Ansiedad Primaria. Inicio brusco (<10 min) y fin en una hora aproximadamente. Miedo extremo a muerte inminente. Criterios Dx: Precisa al menos, 4 de los siguientes síntomas:

• TRATAMIENTO DEL ATAQUE DE PÁNICO– Actitud de apoyo y tranquilidad.– Benzodiacepinas VO (IM absorción errática):

• DIAZEPAM 5- 10 mgrs VO• Alprazolam 0,5- 1 mgr VO (+ para somatizaciones).• Lorazepam 1-2 mg VO (NO metabolismo hepático).

Repetir dosis a los 30- 60 min si no se ha resuelto.– B- Bloqueantes (no adictivos, no somnolencia):

• propanolol 10- 40 mgrs/ 6 h. (ojo! Broncoespasmo, hipotensión, enmascaramiento de hipoglucemias…)

• TTO DE LA ENF DE BASE Y MANTENIMIENTO• DERIVAR SÓLO SI NO MEJORA O HAY DUDAS…

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

CASO CLÍNICOEl marido de una paciente acude a consulta solicitando la IT de su

pareja: una mujer de 45 años, que está ingresada. Dos días antes, sufrió una “crisis” tirando objetos y ropa por la ventana y con delirio sobre su seguridad (su pareja “le decía que le quiere envenenar”). Tras alertar un vecino, acude el 112 y a la vista de su estado, la trasladan al hospital, donde ingresa.

Hay testigos que declaran que él NO la ha amenazado, y que estaba en otro lugar a esa hora.

En el hospital le recomiendan no contactar con ella aún.No consume drogas. No antecedentes psiquiátricos previos.

JD: Trastorno psicótico breve. Se le indican neurolépticos.

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ • Paciente agitado: hiperactividad psíquica y motora (mov. improductivos),

incomprensible para el observador y de intensidad variable.– Alts de la esfera emocional: Ansiedad, ira, llanto, euforia…– Baja o nula capacidad de autocontrol. Potencialmente agresivo. – Otros síntomas: Inhibición verbal. alts de conciencia (hasta confusión) y Sd.

vegetativo: sudor, taquicardia…

• Paciente violento: impulso agresivo (objetivo: causar daño) con hostilidad y riesgo de violencia (verbal o física) hacia él o hacia otros.NO son excluyentes

URGENCIA PSIQUIÁTRICA POR EL RIESGO DE AUTOLESIÓN Y/O AGRESIÓNDERIVAR

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: CAUSAS

ORGÁNICAS PSIQUIÁTRICAS- Intoxicaciones o Sd de abstinencia: psicofármacos (BZD, opioides, corticoides, simpaticom, Ab, litio, anticonlinérgicos, alcohol, L- Dopa…

- Psicosis: Esquizofrenia, reacciones psicóticas agudas.

- Delirium o Sd confusional Agudo:Fiebre, infecciones, alts endocrino-metabólicas (hipoxemia, déficit B1, B12, tirotoxicosis), alts SNC (epilepsia, tumores, encefalopatía HTA, TCE, demencia), encefalopatía hepática o renal, hemopatías, politraumatismo, insuf respiratoria o cardiaca.

- Trastornos afectivos: Manía, depresión agitada.

- Otros: Tr. de la personalidad (límite, histriónico, paranoide), crisis de angustia, retraso mental, alts conducta en retraso mental…

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ (APM) : DIAGNÓSTICOAGITACIÓN ORGÁNICA AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA

- NO antecedentes psiquiátricos previos.- EF: Alt. de las constantes vitales.- Inicio brusco, empeoramiento nocturno.

- Antecedentes psiquiátricos previos.- EF: no alterada.- Escasa fluctuación

- Alt conciencia, - Desorientación temporo- espacial.- Alucinaciones visuales (organicidad).- Delirium (forma más grave).

- Conciencia conservada.- Orientación t-e conservadas.- Alucinaciones auditivas (psiquiátricas).- Agresividad hacia familia o amigos.

AGITACIÓN MIXTA-Enf. psiquiátrica con intoxicación etílica u otros tóxicos.-En demencias o retraso, la agitación puede ser señal de organicidad.

- La anamnesis es más importante que las p complementarias: Hg, Bq gral con H tiroideas, Ac Fólico/ B12, tóxicos en orina, TAC craneal, serología sífilis…

1. Contención verbal:1. Distancia de seguridad (un brazo) y contacto ocular continuado.2. Área privada. Acceso de salida fácil. Sentarse a la misma altura.3. Tono calmado pero firme. Empatía. Comprensión.4. Si es necesario, anamnesis con personal de seguridad y/o

2. Contención mecánica: Cuando la C. verbal no es suficiente1. Indicación médica con reevaluación periódica y escrita. Correas

comercializadas. 2. En estancia aislada.3. Retirar objetos peligrosos.4. NO es causa de abandono.

https://www.youtube.com/watch?v=e6oaFIfaFyE

CONTENCIÓN VERBAL/ MECÁNICA

1.- APM PSIQUIÁTRICA: 1. Haloperidol *: de elección en APM moderada y grave!! Sobre todo si predomina delirio y en ancianos. Dosis según edad (ancianos: mitad de dosis)/agitación:

1. VO: 40- 50 gotas y repetir cada 45 min. 2 mgr/ml (20 g/ml). Ancianos: Dosis/22. IM: 2,5- 5 mg IM/45- 50 min. Máx: 100 mgr/d. IM: 1 amp= 5 mgr. //

2. Si no mejora: Haloperidol + BZDP (lorazepam o midazolam) IM.3. Levomepromacina (SinoganR): si predomina agitación. 25- 50 mgrs IM

2.- APM MÉDICA: Tratamiento de la causa. - Haloperidol: de elección.- Sd abstinencia de BZDs o alcohol, c. comiciales o toxicidad por anfetas o cocaína: Diazepam** 10 - 20 mgrs IM/ 8h. (lorazepam,…) - Otros neurolépticos: Tiapride (TiaprizalR 100 mgr): 2 c VO o amp IV SF lento/ 4h.

*Antídoto: Biperideno (AkinetonR): 2,5- 5 mgrs IM**Antídoto: flumazenil (AnexateR): 0,2- 0,4 mgr/3- 5 min IV

CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA:

3.- APM EN PACIENTES ESPECIALES.

-APM EN GESTANTE: Haloperidol o Benzodiacepinas (toxicidad neonatal o Sd abstinencia neonatal).-APM EN PACIENTE CON PARKINSON:

- Quetiapina.- Otras opciones: amilsulpiride, zipresidona, clozapina…

-APM EN ANCIANOS CON DEMENCIA: - De elección: Haloperidol (NO BZDP! por ef 2s: agitación paradójica, confusión o

depresión respiratoria).- Lorazepam: en demencia de cuerpos de Lewi- Otras opciones: Risperidona (Quetiapina y Olanzapina fuera de FT)

-APS EN PACIENTES TERMINALES: - Haloperidol. con/sin BZDP.- Si no mejora en dos o más intentos, sedación con midazolam.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NEUROLÉPTICOS

HALOPERIDOL

LEVOMEPRO

MACINASinogan

CLORPROMACINA

Largactil (**)

OLANZAPINAZyprexa(*)1

RISPERIDONARisperdal

QUETIAPINASeroquel 1

Distonias ++++ - + + + -

Anticolinerg + +++ +++ - ++

Ictus (ef. cerebrovasc)

+++ +++

Hipotensión ortost

+ +++ +++ + ++ +++

Sedación + +++ +++ + + +

Alargam QT + +++ - - ++

(*): No en demencias ( Î mortalidad). Evitar con BZP.(**): Evitar en ancianos y epilépticos.1: Fuera de ficha técnica la indicación para la agitación en demencia

Rev Neuropsiquiatr 77 (1), 2014. 25

CONCLUSIONES• La crisis de ansiedad diagnosticada en AP puede tratarse sin

derivar.– El tratamiento de elección es el diazepam VO.

• La agitación psicomotriz siempre es una urgencia a derivar.– 1. Control de conducta antes de evaluar al paciente. Potencial

agresivo: • Contención verbal con/sin contención física • A veces, con la ayuda de cuerpos de seguridad.

– 2. Tratamiento: Haloperidol, excepto en circunstancias de disminución del umbral convulsivo: Diazepam

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA• Ansiedad. Manejo de diagnóstico y terapéutica médica. H. U. 12 de

Octubre. 7ª Edición. MA Hurtado• Agitación psicomotriz. Manejo de diagnóstico y terapéutica médica. H. U.

12 de Octubre. 7ª Edición. MA Hurtado. 2013• Guía terapéutica en AP basada en la selección razonada de los

medicamentos. 4ª edición. 2012.• Clasificación Internacional DSM IV sobre criterios diagnósticos.• http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/resumida/apartado02/

definicion02.html. (7/6/2016)• http://www.murciasalud.es/preevid.php?

op=mostrar_pregunta&id=10177&idsec=453 (7/6/2016).• https://www.youtube.com/watch?v=e6oaFIfaFyE