Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G.

Cuello

I. Anatomía

El cuello es uno de los lugares de nuestro organismo en que el acabado conocimiento de las estructuras anatómicas que lo componen, así como sus intimas relaciones, permite alcanzar importantes logros en el terreno del diagnóstico y el tratamiento de las patologías que lo aquejan.En razón de concentrar en un espacio relativamente reducido, un una considerable cantidad de estructuras de vital importancia, el minucioso conocimiento de la anatomía quirúrgica es indispensable para lograr un mejor manejo de los tejidos en el acto operatorio, disminuyendo considerablemente la posibilidad de complicaciones.

Limites:

Superficiales

Por debajo, hacia delante, el borde superior del manubrio esternal y la cara superior de ambas clavículas y, hacia atrás, una línea convencional horizontal que une ambas articulaciones acromioclaviculares y pasa por la apófisis espinosa de la 7° vértebra cervical; por arriba, hacia delante, el borde inferior y posterior de la mandíbula y, más atrás, una línea que va desde la articulación temporomandibular hasta la protuberancia occipital externa.

Profundos

Por arriba y atrás, la porción de la base del cráneo situada entre la apófisis pterigoides y estiloides hacia delante y la protuberancia occipital externa hacia atrás; arriba y adelante, el cuello se comunica con las fosas nasales y la cavidad bucal y puede aceptarse que el límite entre el cuello y la cara está representado por un ángulo diedro que pasa por el borde posterior de la apófisis pterigoides, la apófisis estiloides y el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula; hacia abajo, un plano que pasa por disco de C7-D1, la primera costilla y el manubrio del esternón.

División topográfica .Regiones.a. Anterior

1. Suprahioidea- Submentoniana- Submaxilar

2. Infrahioidea - Superficial- Laringotraqueal- Tiroidea- Esofágica- Prevertebral

b. Lateral Esternocleidomastoidea o carotídea Supraclavicular Parotídea

c. Posterior

A) ANTERIOR

Límite: Por arriba, el borde inferior del maxilar inferior; hacia los lados, el músculo esternocleidomastoideo y, abajo la horquilla esternal y las clavículas. Se halla dividida por el hueso hioides en las regiones suprahioidea e infrahioidea, que a su vez presentan subregiones.

a- Suprahioidea:

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Región impar y media situada por encima del hioides en la concavidad del borde inferior del maxilar. En profundidad llega hasta el plano del músculo milohioideo, que la separa del piso de la boca y de la cavidad; superficialmente está delimitada, hacia abajo, por una línea horizontal que pasa por el cuerpo del hueso hioides, hacia arriba, por el borde inferior de la mandíbula y lateralmente por el borde anterior de los músculos esternocleidomastoideo. El vientre anterior del digástrico la divide en regiones submentonianas y submaxilar. Submentoniana

- Limites; por debajo, una línea horizontal que pasa por el cuerpo del hioides; por arriba, el borde inferior de la mandíbula y, lateralmente, el vientre posterior del digástrico y; por detrás, el piso esta constituido por la región del músculo milohioideo.

- Contenido : Conducto tirogloso. Ránulas. Submaxilar

- Limites : Por debajo, una línea horizontal que pasa por el cuerpo del hioides; por arriba, el borde inferior de la mandíbula; delante, el vientre anterior del músculo digástrico y, por detrás, el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; el piso de la región esta formada por los músculos milohioideo, hiogloso y constrictor medio de la faringe.

- Contenido : Celda submaxilar.

b- Infrahioidea: Comprenden el conjunto de partes blandas situadas delante de la celda visceral del cuello, debajo del hueso hioides y entre los dos músculos esternocleidomastoideo.En profundidad se extiende hasta el plano de la cara anterior de la vaina visceral del cuello y el hueso hioides; en superficie esta delimitada, hacia arriba, por un plano horizontal que pasa por el arco anterior del hueso hioides, hacia abajo, por la horquilla esternal y, lateralmente, por el borde anterior de los dos músculos esternocleidomastoideos

B- LATERAL. Limites : Esta región esta limitada en su superficie, por delante, por el borde anterior del

esternocleidomastoideo; por detrás, por el borde anterior del músculo trapecio; por debajo, por el borde superior de la clavícula y por arriba, por una línea horizontal que une la articulación temporomandibular a la protuberancia occipital externa. En profundidad se extiende hasta la columna cervical (hacia atrás) y el eje visceral del cuello (hacia adelante).

Comprende las regiones carotídea, parotídea y supraclavicular:

C-POSTERIOR Limites: Hacia arriba, la protuberancia occipital externa y la línea curva occipital superior;

hacia abajo, un plano horizontal que pasa por la apófisis espinosa de C7; hacia afuera, hasta el acromion y el tercio externo de la clavícula; lateralmente, el borde anterior de los músculos trapecios.

Contenido: región de la nuca.

II. Semiología1. Región Lateral del Cuello

Descripción anatómica Se divide en:

Suprahioidea Carotídea Supraclavicular

Región carotídea o esternomastoidea Suele ser siento de procesos patológicos, como las colecciones purulentas

que provienen de una mastoiditis Por fuera del ECM se ve el paquete vasculonervioso (nervio vago, carótida

primitiva y yugular interna) Base del cuello : por detrás del borde posterior del ECM se ve la arteria

subclavia (aneurisma) Venas yugulares : puede ser siento de tromboflebitis Nervios : neuromas Partes blandas, músculos, fascias, tejido celular : tumor Restos embrionarios : tumores quísticos o sólidos

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Grupos ganglionares

- Proceso: inflamatorio agudo (adenitis aguda supurada)o inflamatorios específicos (TBC, sífilis, micosis)

- Crecimientos: afecciones sistémicas (linfoma) o MTS de carcinoma de la región

Grupos ganglionares Ganglio submentoniano

Entre la aponeurosis y los músculos milo y genihioideo Linfa de:

- Labio inferior- Comisuras labiales- Mucosa labial- Encías- Piel de la región

Ganglio carotídeo Grupo:

- Superior: por debajo del vientre posterior del digástrico- Medio: cruce de la vena yugular con el músculo omohioideo- Inferior: en la unión de la vena yugular interna con la subclavia

Linfa de:- Piel del cráneo- Cara- Oreja- Cavidad bucal- Lengua- Faringe- Laringe- Tiroides

Ganglio submaxilar Dentro de la celda de la submaxilar, la cual es cruzada en su cara

posterior por la arteria facial Linfa de:

- Mucosa bucal- Encías - Se infartan en procesos inflamatorios dentales

Ganglio espinal A lo largo del nervio accesorio del espinal Grupos:

- Superior a lo largo del borde anterior- Inferior del trapecio

Linfa de: - Estructuras vecinas- Conducto torácico- La gran vena linfática derecha

Interrogatorio Datos de filiación

Importante edad y sexo Pueden presentarse a cualquier edad, pero es de utilidad saber si son

congénitos o no Los quistes branquiales y serosos están presentes desde el nacimiento Joven: procesos ganglionares inflamatorios e inespecíficos, agudos o

crónicos, así como los específicos (TBC y micosis) Adulto: cancer bucofaringeo, traqueal o labial Mujeres: los de origen tiroideo

Motivo de consulta Tumoración: en el cuello, monosintomáticos, sin antecedentes previos Otras: algún trastorno p molestia (ronquera, tos, dificultad respiratoria)

Examen físico Inspección

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Permite ver el tumor y ubicarlo en la parte alta o baja del cuello, y sus

relaciones con el ECM, el trapecio y la clavícula Puede ser único o múltiple, nodular, bien definido o difuso Los de origen arterial presentan latido

Palpación Con la cabeza en actitud de relajación, con el ECM flácido, inclinando la

cabeza hacia un costado y volviendo la cara al otro lado Consistencia: permite la clasificación en sólidos, líquidos y gaseosos

(hernias de cúpula pulmonar supraclavicular o distensión gaseosa de la parótida de sopladores de botella o clarinetistas y saxofonista)

Presencia de latidos, movimiento, delimitación y dolor son importantes Importante: verificar si el tumor es único, formado por un solo nódulo o

por un conglomerado de varios; o múltiple Diagnostico

Tumores líquidos se reconocen por la fluctuación o la renitencia Tumor liquido pulsátil

Puede asentar en: Se reduce al comprimirlos Cuando asientan en la base del cuello (subclavio): se los reconoce por

existir déficit de pulso entre las arterias radiales En la carótida primitiva: los pulsos de ambas radiales son iguales,

pero existe diferencia de pulso en las temporales superficiales En la arteria vertebral: los latidos radiales y temporales son iguales En la parte superior del cuello: si el pulso de la temporal superficial

esta alterado, la arteria afectada es la carótida externa Tumor liquido reducible sin latido

Aumenta de volumen cuando se comprimen las venas yugulares por encima de la clavícula

Tumor liquido no reducible Los quistes del cuello son en general formaciones que asientan sobre

restos embrionarios, como los quistes branquiales, quistes serosos o higromas y los quistes dermoides laterales

Tumor sólido que se resblandece: se ve en la adenitis tuberculosa (escrófula) y las micóticas, ambas son múltiples

Tumor sólido Sólidos de partes blandas

Puede asentar en cualquier estructura anatómica de la región En general son únicos En piel pueden encontrarse dermatofibromas y melanomas Tejido celular: lipomas Fascia y tejido conjuntivo: fibroma y fibrosarcoma

Tumor de origen nervioso Pueden asentar sobre cualquier nervio del cuello Tumor sólido, indoloro, monosintomático Cuando asienta sobre el plexo braquial puede dar sintomatología

sensitiva o motriz en MMSS Ganglioneuroma del corpúsculo carotídeo: en la parte alta del cuello y

tiene latido transmitido. No provoca dolor Carcinoma primario del cuello (de restos branquiales)

Tumor firme, único histológicamente se revela como carcinoma metastático, sin que sea evidente el foco primario

Debe tenerse cautela para el diagnostico, porque el foco primario puede ser minúsculo y tardar 3 o 4 años en hacerse evidente

Tumor ganglionar Afecciones inflamatorias

Inflamación inespecífica aguda: por adenitis aguda que puede llegar hasta el adenoflemón, secundario a procesos bucales, dentarios o amigdalinos

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Inflamación crónica inespecífica: única o múltiple, de difícil

diagnostico porque la lesión primaria puede pasar desapercibida. Puede ser indoloro

Inflamación específica: por tuberculosis y micosis. Puede ser únicas o múltiples, tienden a resblandecerse, luego fistulizar y posteriormente dejan una cicatriz en “ano de pollo”

Neoplasias ganglionares Primaria

- Representada por los linfomas Hodgkinianos y los linfosarcomas. Pueden ser únicos o múltiples

- Debe buscarse hepato – esplenomegalia- La biopsia descarte o confirma el diagnostico

Secundaria - MTS de cáncer ubicados en las estructuras cervico – cráneo-

faciales a distancia, como en los cáncer gástricos, dando el ganglio supraclavicular de Troissier o de Virchow

Clasificación semiológica Líquidos

Reducibles Con latido

Aneurisma arterial Aneurisma arteriovenoso

Sin latido Dilataciones venosas Angioma comunicante

No reducibles Quistes en general Colecciones purulentas o serosas Ganglios o tumor resblandecido

Sólidos Partes blandas

Dermatofibroma Melanoma Lipoma Fibroma y Fibrosarcoma Timo ectópico Neuromas y Schwanomas Ganglioneuromas del corpúsculo carotídeo Cáncer primario del cuello o carcinoma branquial

Ganglionares Inflamatorios

Adenitis aguda o crónica Adenitis especificas / inespecifica

- TBC: escrófula- Micosis

Neoplásicos Primarios o Sistemicos

- Linfoma- Hodking- Leucemia linfoidea

Secundarios o Metastasicos- MTS a partir de estructuras vecinas cráneo – cervico - faciales

2. Región Infrahioidea Descripción anatómica

Limites: Superior: hueso hioides Inferior: horquilla esternal Lateral: borde anterior del ECM

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Al palpar la región se encuentra una prominencia transversal que

corresponde al cartílago cricoides, referencia para la traqueotomía, Hacia arriba se llega la borde inferior del cartílago tiroides, entre este y el cricoides

La tiroides puede ser asiento de procesos patológicos, como las condritis tuberculosas. Por encima del cartílago hay una depresión y luego la estructura transversal del h. hioides, entre ambos, el espacio tiroideo tapizado por una membrana

Planos constitutivos de la región Piel y tejido celular Aponeurosis de envolturas Músculos infrahioideos Aponeurosis cervical media – que se extiende desde un músculo omohioideo

a otro Detrás: conducto laringotraqueal Faringe Glándula tiroidea – profunda y cubierta por los músculos Nervio recurrentes – por la cara profunda de la glándula

Interrogatorio Datos de filiación

Importante el sexo y la edad Afecciones de glándula tiroidea en mujeres: mas frecuente. En lo

referente a la edad ninguna esta exenta. El bocio puede ser congénito. Pubertad: bocio difuso juvenil ; benigna y relacionada al desarrollo

hormonal Cáncer de tiroides: por encima de los 40 años Joven: la enfermedad de Basedow con bocio difuso Edad media: enfermedad de Plummer, adenoma toxico con bocio nodular

Motivo de consulta Tumor infrahioideo

Importante precisar tiempo de evolución: larga data (benignidad), corta evolución (malignidad)

Ritmo de crecimiento: lento, progresivo y regular (benigno). Rápido posteriormente (aparición de alguna complicación); rápido de entrada (obligatorio pensar en cáncer)

Tumor y dolor, y/o dolor solo en región infrahiodea El dolor se presenta como síntoma dominante en: hemorragia

intraquística, tiroiditis subaguda de Quervain, estrumitis aguda Hemorragia intraquística:

- Aguda: dolor bastante intenso, crecimiento brusco del bocio y ocasionalmente ronquera por compresión del recurrente

- En crisis: que se repite con síntomas menos intensos Tumor compresivo

Se presentan asociados a la presencia de un tumor infrahioides pero son estos trastornos los que inducen al paciente a consultar

Un bocio muy grande que ha alcanzado su tamaño a través de los años, casi nunca da síntomas de compresión

Tumor de pequeño o mediano volumen, con voz bitonal carcinoma Disnea: aparece cuando el bocio tiende a descender hasta el tórax y

comprime la traquea Disfagia: aparece en grandes tumores tirohioideos

Síntomas funcionales Pueden consultar por trastornos funcionales o/y generales Estos pueden estar producidos por disfunción hormonal, en el sentido

de la hiper o hipofunción tiroidea Hiperfunción: nerviosismo exagerado, adelgazamiento a pesar de la

alimentación normal, diarrea e insomnio. Taquicardia, arritmia por fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca (puede presentarse como única manifestación en pacientes de edad avanzada)

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Estado general: se altera en hiperfunción, compresiones cervicales

(disfagia), cáncer avanzados (comprimen y duelen) Tumor en región lateral del cuello

La biopsia de estos tumores revela tejido tiroideo MTS ganglionares de cáncer de tiroides

Manifestaciones a distancia Pacientes pueden consultar por manifestaciones que aparentemente

no guardan relación con la glándula tiroides, la cual puede aparecer normal o con un nódulo inocente

Se ven:- Cuadros pulmonares- Disnea- Derrames pleurales- Manifestaciones óseas

Examen físico El estado general puede no estar alterado, es importante prestar

atención a los signos vitales Examen de la región afecta

Inspección Debe hacerse con el paciente sentado y con la cabeza extendida

hacia atrás Pueden verse cambios en el color de la piel, circulación colateral. Asiento: puede ser central o lateral, en la parte alta o baja de la

región Forma: nodular o difuso Tamaño: debe expresarse en cm. tanto vertical como transversal Limites: hacia arriba en relación al borde superior de la tiroides, hacia

los lados en relación al borde anterior del ECM y hacia abajo con la horquilla esternal

Movilidad activa: se busca haciendo deglutir al paciente. Este desaparece cuando se adhiere a los planos profundos en cáncer avanzados

Latidos: debe buscarse mirando tangencialmente. Late cuando esta hipervascularizada

Palpación Desde atrás, apoyando ambos pulgares sobre la nuca y palpando con

la yema de los dedos de ambas manos. Debe ser suave sin presionar tratando de corroborar los datos hallados a la inspección.

Mediante la palpación se puede establecer con exactitud si el tumor es difuso o nodular, único o múltiple. Debe señalarse si el limite inferior es bien palpable, o si por el contrario se pierde detrás de la articulación cleido – esternal, para reconocer los bocios descendidos endotorácicos

La superficie del tumor: puede ser lisa, regular o nodular La consistencia: liquido (signo de la renitencia quistes tiroideos) o

sólidos (firme, dura o elástica) El cambio localizado de consistencia debe hacer pensar en cáncer La movilidad pasiva: se debe buscar desplazando lateralmente al

tumor, normalmente es móvil Latidos:

- Falsos: cuando se palpa la glándula o el tumor de adelante hacia atrás (se le apoya contra la carótida)

- Verdadero: siempre presentes en cualquier sentido de palpación- No debe operarse si hay latidos traduce hiperfunción no

controlada Examen regional

Debe realizarse buscando ganglios en la región lateral Los ganglio carotídeos medio e inferior y los del grupo supraclavicular

puede estar hipertrofiados MTS de cáncer

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Examen general por aparatos y sistemas

Imprescindible examinar cuidadosamente el aparato cardiovascular. Al examen clínico debe agregarse ECG (buscando fibrilación auricular en bocios nodulares tóxicos)

Árbol respiratorio: dificultad respiratoria por compresiones o desplazamientos de la traquea, además puede haber MTS pleuropulmonares

Mujeres: estruma ovarii tejido tiroideo funcionante en ovarios Toso el esqueleto, incluyendo calota craneal por MTS

Métodos auxiliares de diagnostico Análisis de sangre

Importante colesterol que en hipotiroidismo y en hiperfunción Dosificación de:

Calcio para diagnostico de Calcitonina cáncer medular

Captación y mapeo de yodo Normalmente la glándula capta y dibuja su contorno La captación es mas intensa en la enfermedad de Basedow Ausencia de glándula: bloqueo por la administración previa de yodo o en

grados avanzados de hipotiroidismo La lesión nodular puede:

- Captar: nódulo caliente (con parénquima normal o hiperfuncionante)- No captar: nódulo frío (sin parénquima: quistes, calcificaciones,

cáncer) Determinación del metabolismo basal

Normal: entre -10 y +10 Aumentado: hipertiroidismo Disminuido: hipotiroidismo

RIA T3

Normal: entre 52 a 160 mg% 5% de las hormonas tiroideas circulante unidas a TgB Sus valores aumentan en: hipertiroidismo y tirotoxicosis

T4

Normal: 4,2 a 12,5 mg% Valores:

- Disminuidos: hipotiroidismo- Aumentado: hipertiroidismo y tiroiditis aguda

Captación de T3

Normal: 24,2 a 33,4 % Mide sitios de enlace no ocupado en la TBC por T4

Índice de captación de tiroxina libre: 1,1 a 4,2% Dosificación de TSH (para hipotiroidismo)

Aumentada: hipotiroidismo primario Disminuido: hipotiroidismo secundario

Ecografía Debe ser empleada de rutina, especialmente en lesiones nodulares

Punción biopsica Permite en los sólidos confirmar o descartar con mucha seguridad la

neoplasia maligna Diagnostico de las enfermedades de la tiroides

Afecciones difusas Bocio hiperplasico juvenil

En adolescentes generalmente retrocede solo Bocio coloide eutiroideo

Es endémico Generalmente no produce síntomas

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Muy importante conocer si existe avidez por yodo, pues su

administración puede llevar al Basedow por yodo Tiroiditis subaguda de Quervain

Preferentemente en mujeres Puede comenzar en un lóbulo y luego extenderse al otro Se acompaña de dolor que tiene una irradiación característica al oído Dosificación de hormonas es normal y retrocede rápidamente con la

administración de prednisona Enfermedad de Basedow o hipertiroidismo primario

En jóvenes de ambos sexos, aunque existe predominancia por la mujer

Los síntomas aparecen en forma insidiosa y luego se acentúan paulatina y gradualmente

Tetrada sintomatica: bocio, exoftalmia (evidente), taquicardia (importante puede haber una insuficiencia cardiaca), temblor

Son pacientes con: insomnio, nerviosos, temblorosos, excitados y adelgazan fácilmente

La diarrea es frecuente La glándula esta aumentada difusamente, es pulsátil, observándose

los latidos. Al palpar se siente el latido y el ronroneo o “thrill”. La auscultación revela soplo continuo con esfuerzo sistólico

RIA: revela hiperactividad T3, T4, tiroxina libre, captación de yodo aumentados

MB: puede llegar a mas de 80% Captación de I131: por encima del 50%

Estruma de Riedel Infiltra los tejidos del cuello, dando una masa fija, fibrosa y

compresiva. No es funcionante Forma parte del grupo de las tiroiditis crónicas

Afecciones nodulares Bocio nodular

Es la lesión mas frecuente El nódulo puede ser benigno o maligno, quistito o sólido,

eufuncionante o hiperfuncionante. De tamaño variable Mas frecuente en mujeres y a cualquier edad Eutiroideos: en ausencia de complicaciones no producen en general

síntomas. La compresión es rara, debido a que su crecimiento es lento y progresivo

I131: Nódulo indiferente que capta normalmente el yodo Quistico: se muestra frío en el mapeo, ecografía es imprescindible Sólido y frío: imperativo punción Radiografía: útil para demostrar desplazamientos traqueales y

sombras en el mediastino Bocio nodular hiperfuncionante, adenoma toxico o enfermedad de

Plummer Aparece en personas en edad de climaterio sea mujeres u hombres Repercusión cardiovascular muy marcadas: fibrilación auricular,

arritmia e insuficiencia cardiaca Paciente de mas de 40 años, portador de nódulo tiroideo con

manifestaciones cardiacas: imprescindible ECG para descartar FA Nódulo caliente, hipercaptante, hormonas elevadas

Carcinoma de glándula tiroides Se ve en niños y adultos En niños la presencia de un nódulo obliga a descartar cáncer Características: dureza y único Diagnostico diferencial: calcificaciones (múltiples)

Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma papilar de tiroides

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Crecimiento lento Paciente eutiroideo y la captación de yodo radioactivo esta dentro de

los limites de la normalidad El mapeo revela “nódulo frío” Realizar ecografía (consistencia), estudio histopatológico, extirpación

del lóbulo, con o sin sospecha de malignidad Clasificación semiológica

Afecciones difusas Bocio hiperplasico juvenil Bocio coloide eutiroideo difuso Tiroiditis subaguda de Quervain Enfermedad de Basedow, o hipertiroidismo primario Estruma de Riedel

Afecciones nodulares Bocio nodular eutiroideo Bocio nodular hiperfuncionante

- Adenoma toxico (uninodular)- Enfermedad de Plummer (multinodular)

Cáncer de glándula tiroides- Cáncer papilar- Cáncer folicular- Cáncer medular

Tiroiditis de Hashimoto (linfocitica) Tiroiditis crónicas

Tiroiditis subaguda de Quervain Estruma linfomatoso de Hashimoto Estruma de Riedel

3. Región ParotídeaRelativamente frecuente. La mayoría pertenece a la parótida, puede a su vez originarse de las estructuras anatómicas de la regiónSemiología

Descripción anatómica Entre:

Borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior (por delante) La apófisis mastoides, a la que sigue el borde anterior del ECM (por

detrás) El conducto auditivo externo y la articulación temporomaxilar (por arriba) Línea ficticia que prolonga el borde inferior del cuerpo del maxilar inferior

(por abajo)

Surco mas o menos marcado

Region parótidea Vértice : faringe (paquete vasculonervioso del cuello) 3 paredes :

- Posterior: muscular (de afuera adentro; borde anterior del ECM, vientre posterior del digástrico, ramillete de Riolano)

- Anterior: borde posterior del masetero, rama ascendente del maxilar inferior, músculo pterigoideo interno)

- Superior: porción cartilaginosa del conducto auditivo externo

La glándula se forma alrededor del nervio por lo que se puede separar con facilidad

El lóbulo superior esta por delante del nervio y el lóbulo profundo por detrás La parótida solo cuando aumenta de tamaño es apreciable Debido a sus relaciones anatómicas (faringe, conducto auditivo y articulación

temporomaxilar) se observan trastornos de audición, deglución y masticación

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Interrogatorio

Datos de filiación Puede aparecer en cualquier edad, pero son mas frecuentes en la cuarta

década de la vida, siguiéndole en orden la quinta y la sexta No tiene preferencia de sexo Único tumor parotídeo que tiene preferencia por le sexo masculino es el

tumor de Warthin (cistoadenoma papilar linfomatoso) se lo considera de origen congénito pero se manifiesta a edades avanzadas

Motivo de consulta Suele ser la presencia de un tumor o bulto en la región parotídea, sin otra

sintomatología agregada Otras veces ese bulto cambia en su ritmo de crecimiento; o desde el

comienzo, el mismo crece rápidamente y también se le agregan signos inflamatorios; o bien consultan por trastornos de la deglución o de la masticación; dolores a nivel del conducto auditivo externo o simplemente molestias a su nivel por sus relaciones anatómicas

Otras veces directamente por parálisis facial Tumor de muchos años de evolución, típico de tumores mixtos que son

los mas frecuentes Examen físico

El estado general no suele estar alterado y si lo esta la alteración es mínima, pues los tumores parotídeos son de crecimiento preferencialmente loco regional

Examen de la región afecta Inspección

Debe examinarse al paciente de frente, de atrás y lateralmente La piel de la región : pude estar alterada, y en ocasiones, verse

ulcerada, formando o no parte de un tumor. Puede haber cambios de color, especialmente rubicundez si hay inflamación aguda

La forma de la región : puede estar alterada por el tumor, que puede ser único o múltiple (mas frecuente único)

Debe buscarse ; la elevación del lóbulo de la oreja, que es característico de los tumores parotídeos

Variable en su forma y en su tamaño, generalmente ovalado o redondeado de pocos cm. hasta un tumor voluminoso

Se debe buscar paresia o parálisis del facial Debe incluirse el examen de la cavidad bucal, tacto bucal, mirando el

conducto de Stenon (puede observarse secretor e inflamado) Puede verse a la inspección de la pared lateral de la faringe

abombamiento hacia adentro en tumores del lóbulo profundo de la parótida

Palpación Asiento, forma, tamaño, superficie y limite Consistencia y si hay o no adherencias Son en general firmes uniformemente, a veces blanduzcos o líquidos En ausencia de inflamación son indoloros Pueden adherirse a la piel, infiltrarla o inclusive ulcerarla Si se adhieren al plano profundo (fijos) o si no se busca el signo de

Nelaton (en tumores con contenido cartilaginoso) Debe palparse la pared lateral de la faringe para buscar

prominencia de tumores del lóbulo profundo Examen regional

Debe examinarse la región lateral del cuello del lado correspondiente buscando adenopatías metastásicas

Examen general por aparatos y sistemas El estado general es raro que este afectado por la enfermedad, salvo en

casos de paratidosis Sistema hemolinfopoyético puede estar afectado síndrome de

Mickulicz Sistema osteoartromuscular síndrome de Sjogren

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Métodos auxiliares de diagnostico

Laboratorio Los datos que proporciona no son concluyentes Sobre todo en parotidosis

Radiografía Radiografía simple

Debe hacerse de frente y de perfil, buscando lesiones o la presencia de “flebolitos” que son calcificaciones intravasculares que se encuentran en los hemangiomas (mas frecuente en niños)

Radiografía contrastada (sialografía) Para la parte ductal Normalmente la imagen presenta el aspecto de “árbol de invierno” Si la cantidad de contraste es escasa se ve el “ árbol de invierno

podado” Si es abundante “árbol de verano” (por acinos y ductos terminales

llenos) Se pueden ver desplazamientos de:

- La cápsula glandular lesiones extrínsecas nódulos linfáticos adyacentes, lipomas, hematomas del músculo vecino

- Sistema ductal lesiones intrínsecas tumores mixtos, tumor de Warthin

“Stop” del ducto principal litiasis PAAF Biopsia

Puede confirmar el diagnostico La clásica, por escisión, esta contraindicada, porque puede lesionar las

fibras del facial Orientación clínica

Benignos Malignos

Crecimiento Lento Rápido

Dolor Ausente Ocasionalmente presente

Parálisis facial Ausente Si esta presente hace el diagnostico

Consistencia Quiste a sólido Sólido muy duro

Movilización Movible FijoTrismus Ausente Puede existirGanglios Ausente Puede estar

presente

Clasificación semiológica Parotiditis (proceso inflamatorio)

Aguda Postoperatoria Postanestesica Litiasica Metabólica Toxica Urliana clásica

Crónica Especifica

TBC Luética Actinomicotica

Inespecífica Postadenitis crónica

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Crónica intersticial Proliferativa fibromatosa Crónica recidivante

Paratidosis (tumor de etiopatogenia no muy definida) Enfermedad de Mickulicz Síndrome de Mickulicz Síndrome de Sjogren Síndrome de Heerfordt Síndrome de Besnier – Boeck - Schauman

Blastomas Conjuntivos

Benignos Fibroma Linfoma Angioma Linfangioma

Malignos Linfosarcoma Reticulosarcoma

Epiteliales Benignos

Adenoma simple Adenoma pleomórfico, tumor mixto o epitelioma

de Remanié Adenoma oncocitico Oncocitoma Cistoadenoma papilar linfomatoso o tumor de

Warthin Malignos

Tumor mixto maligno Adenocarcinoma acinoso Carcinoma adenoide quistico o cilindroma Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma epidermoide Carcinoma anaplásico

Clínica Clasificación TNM

T T0 : no hay evidencia T1 : 2 cm o menos T2 : entre 2 y 4 cm T3 : entre 4 y 6 cm y/o con extensión extraparenquimatosa sin afectación

del facial T4 : > que 6 cm o afectación del facial

N N0 : sin metástasis en ganglios regionales N1 : MTS unilaterales, unicas < de 3 cm N2a : MTS unilaterales, unica de 3 a 6 cm N2b : MTS multiples, unilaterales < 6 cm N2c : MTS bilaterales < 6 cm N3 : MTS > 6 cm

M M0 : ausencia de MTS a distancia M1 : MTS a distancia

Diagnostico diferencial Tumores de glándula submaxilar Tumor del masetero Afección loco regional

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Tratamiento

Quirúrgico siempreTumor benigno Tumor maligno

Tumor mixto Tumor de Warthin Paratidectomía total incluyendo el facial (tratar de conservar tronco y ramas superiores)

Vaciamiento ganglionar cervical correspondiente (si hay invasión)

Paratidectomía total Conservación del facial Sin vaciamiento ganglionar

Paratidectomía superficial Conservación del facial

Cobaltoterapia(discutible en otros que no sea cilindroma) Quimioterapia (Metotrexate)

III. Clínica

BOCIODefinición. Aumento en el volumen de la glándula tiroides (más de 30gramos), de naturaleza no inflamatoria ni tumoral; que puede producirse por hiperplasia o almacenamiento de la sustancia coloide que se traduce por abultamiento de la región anterior del cuello. No obstante, habitualmente se definen como Bocio solo los agrandamientos de la glándula producidos por un aumento de secreción de TSH, como consecuencia de un defecto de la secreción de hormonas tiriodeas.

Hormonosíntesis de la glándula tiroides

- Requerimiento de yodo en:- Niño: mayor a 50 ug/día- Adulto:100 y 200 ug/día- Embarazo y lactancia: 200 ug/día.

Se acepta que la ingesta mínima es de 500 ug/día, un exceso de la ingesta de yodo de 2 mg. o más provoca inhibición de la proteólisis y liberación de las hormonas tiroideas, que puede dar lugar a la aparición de bocio e hipotiroidismo. La función de la glándula tiroides consiste en la elaboración y el posterior paso a la sangre de hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).

Biosíntesis de las hormonas tiroideas

Para la biosíntesis de estas hormonas es esencial, la captación del yoduro de la sangre circulante que constituye la fase inicial del proceso. Una vez elaboradas, las hormonas son almacenadas en el coloide, en la molécula de tiroglobulina, y de ahí son vertidas a la sangre según las necesidades del organismo.

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Esquema de la biosíntesis hormonal

a. Captación del yodo plasmático mediante la bomba de yoduro de las células tiroideasb. Organificación del yodo por medio de las peroxidasasc. Yodación de los componentes tirosílicos de la tiroglobulina, previamente formada por la

célula tiroidea, para la elaboración de monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT)d. Acoplamiento de las yodotirosinas para formar triyodotironina (T3) y tetrayodotironina o

tiroxina (T4), por medio de las peroxidasas. e. Captación de las gotitas de coloide por parte de las células tiroideas por un mecanismo

picnótico o endocitosis, y tras rotura proteolítica de los enlaces tiroglobulina-hormonas tiroideas, liberación de estas ultimas a la sangre.

Bociogénesis. La fisiopatología del bocio, cualquiera que sea su etiología, esta concentrada en la insuficiencia de la secreción de las hormonas tiroideas. El déficit de T4 y T3 aumenta la secreción de TSH, que a su vez produce hipertrofia e hiperplasia de las células epiteliales tiroideas y dan lugar al aumento de tamaño de la glándula. En algunos casos el paciente alcanza el eutiroidismo a expensas del bocio por secreción del bocio por secreción aumentada de TSH, otras veces por mas que haya este defecto compensador, persiste en mayor o menor grado el déficit de la función tiroidea.

Etiología

Yodo

- déficit de ingesta - incremento de aclaración renal (embarazadas, púber)- exceso de aporte (amiodarona, algas marinas que contienen yodo en gran cantidad )

Bociógenos

a) alteración de captación tiroidea del yodo por: - aniones monovalentes (tiocianatos, percloratos, nitratos). - glucidos cianogenicos en especial la linamarina presente en la mandioca

b) Déficit de organificación intratiroidea del yodo:- fármacos tiouracilos- de origen vegetal (goitirina y otros)

c) Interferencia en la liberación de las hormonas tiroideas : exceso de yodo, litio, vinblastina, colchicina.

d) Aumento de la secreción fecal de tiroxina - Harina de soja, nueces, aceites de soja, girasol y algodón.

Defectos congénitos de la hormonosíntesis tiroidea- Defectos en la captación- Alteraciones de la organificación- Déficit de acoplamiento de las yodotirosinas- Defectos de las deshalogenasas- Déficit en la síntesis y secreción de la tiroglobulina.

Clasificación según morfología macroscópica del bocioNODULARa. Uninodular. Definido como agrandamiento aislado de una parte de la glándula tiroidesb. Multinodular. Varios agrandamientos aislados de la glándula tiroides. DIFUSO. Se puede definir como agrandamiento de toda la glándula tiroides

Clasificación del bocio según la distribución geográfica

a. Endémicob. Esporádico

Clasificación del bocio según la funcionalidada. Normofuncionanteb. Hipofuncionante

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. c. Hiperfuncionante.

Bocio endémico. Se atribuye a un déficit de Yodo en zonas geográficas bien diferidas; en el agua, aire, suelo y vegetales. Lo que origina alteraciones en la secreción normal de hormona tiroidea, lo que a su vez da origen a una hipersecreción de tirotrofina hipofisaria, que por estimulación de la tiroides lleva al desarrollo de los bocios. Estos bocios pueden ser difusos, como multinodulares se cree que primeo hay hiperplasia epitelial; después un acumulo de sustancia coloidea y por último formación de nódulos.Bocio esporádico. Se ve en zonas con alta ingesta de iodo de patogenia compleja en los que se han reconocido el factor de crecimiento epidérmico el fibroblástico y los inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo.

Cuadro clínico

Está determinado por el agrandamiento de la glándula, que se evidencia por una tumoración ostensible en la región infrahioidea pudiendo limitarse a una simple perturbación estética. Cuando alcanza gran tamaño pueden aparecer signos de desviación y compresión de la tráquea, esófago y nervio recurrente, que originan manifestaciones como: disnea, disfagia, voz bitonal. También pueden provocar ingurgitación venosa.

Examen físico

En primer lugar debemos descartar signos subjetivos de hiperfunción a la observación cuidadosa del cuello, inspección de la piel, se puede ver también estasis yugular. Palpación del cuello buscando presencia o ausencia de adenopatías cervicales. A nivel de la glándula; verificar su movilidad, a través de la deglución, luego se procede a palpar cada uno de los lóbulos y el istmo todo esto con la intención de caracterizar al bocio.

Clasificación Clínica del Bocio OMSGrado

Descripción

0a Tiroides no palpable o no más agrandado de lo normal0b Tiroides evidentemente palpable y agrandado, pero no visible cuando el

cuello se encuentra en posición normal o extendidoI Tiroides fácilmente palpable y visible con el cuello extendidoII Tiroides fácilmente palpable y visible cuando el cuello se encuentra en

posición normalIII Bocio visible a distanciaIV Bocio monstruoso, que deforma totalmente el cuello

Diagnóstico

Cuadro clínico Dosaje hormonal. Para descartar presencia de hipo o hipertiroidismo subclínico Radiografía de tórax y cervical. Muy importante para determinar comprensión

desviación o estrechamiento de la luz traqueal y demostrar bocios con prolongación torácica.

Ecografía. La contribución principal es determinar los nódulos sólidos y quísticos. Puede evaluar nódulos hasta de 2 mm, que a veces pasan por alto el examen físico. Para el seguimiento de las lesiones. Tiene la limitación de no poder evaluar las proyecciones torácicas de un bocio.

Centellografía Punción aspirativa. Se realiza en el nódulo dominante guiada por ecografía si fuera

necesaria, es un método fácil de realizar, bajo costo con alta especificidad de 66% al 93%, sensibilidad del 41% al 98%.

PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA FINA (PAAF)

Limitaciones descritas para la punción citológica de la tiroides.

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. 1. Estandarización de la técnica y experiencia del ejecutor.2. Experiencia del citopatólogo3. Error geográfico de la punción4. Muestra insuficiente o no diagnóstica.5. Muestra sospechosa o no determinante.6. Cáncer folicular.7. Bocio multinodular8. El cáncer a foco pequeño dentro del nódulo9. Nódulo pequeño10. Presencia de áreas quísticas en el nódulo11. Toma de muestra en áreas de degeneración celular y no de tumor.

1. Patología tiroidea con función aumentada: Hipertiroidismo – Tirotoxicosis Enfermedad de Graves Adenoma tóxico Bocio multinodular tóxico Estruma Hipertiroidismo sin bocio

2. Función tiroidea disminuida Hipotiroidismo

3. Función tiroidea normalBocio SimpleTumores Benignos Adenomas QuistesTumores Malignos Bien diferenciales Anaplásicos OtrosBocio endémico Esporádico Juvenil Dishormonogénetico

HIPERTIROIDISMO – TIROTOXICOSIS

Definición. Se denomina hipertiroidismo, a la presencia de un trastorno funcional de la tiroides caracterizado por la secreción, y el consiguiente paso a la sangre, de cantidades excesivas de hormonas tiroideas con relación a las necesidades del organismo.Etiología

- Enfermedad de Graves-Basedow o bocio difuso toxico- Bocios nodulares tóxicos- Adenoma tóxico de Plummer o bocio nodular toxico- Bocio multinodular tóxico- Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod-Basedow)- Tiroiditis aguda granulomatosa o de Quervain- Tirotoxicosis ficticia (exógeno)- Tirotoxicosis neonatal (madre con enfermedad de Graves )- Tumor hipofisiario secretor de TSH- Hipertiroidismo no tumoral producido por la hipófisis- Coriocarcinoma (de origen uterino o testicular) o mola hidatidiforme- Estruma ovárico- Carcinoma tiroideo hiperfuncionante (suele ser metastasico)

ENFERMEDAD DE GRAVES

Sinonimia. Enfermedad de Graves – Basedow

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Concepto. Epónimo usado en la literatura médica anglosajona para denominar al síndrome de bocio difuso hiperfuncionante asociado a oftalmopatía (exoftalmos y retracción palpebral) y dermopatía infiltrativa (mixedema pretibial). Graves fue un médico Irlandes que en 1835 describió esta triada que caracteriza a dicha enfermedad; que no se asocian en las otras formas de hipertiroidismo y son consideradas manifestaciones de una enfermedad autoinmune generalizada. Su frecuencia es mayor en mujeres 8: 1 con relación a los hombres; además de ser la principal causa de hipertiroidismo.

Etiopatogenia

Es una enfermedad autoinmune, en la que existen inmunoglobulinas TSI (inmunoglobulinas tiro estimulantes) que actúan como anticuerpos contra la membrana receptora de la célula folicular estimulando la función glandular al cambiar a la TSH de su sitio receptor.

Cuadro Clínico

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Graves son debidas a fenómenos adrenergicos (efecto aumentado de la catecolamina). Excepto la oftalmopatía y demopatía.

- Ojos. Proptosis, retracción palpebral, edema de órbita, debilidad muscular, conjuntivitis, diplopía, ulceración de córnea, ceguera.

- Corazón. Taquicardia, arritmia, soplo, insuficiencia cardiaca.- Aparato digestivo. Diarrea, polifagia.- Aparato reproductor. Alteraciones menstruales, infertilidad.- Piel y faneras. Vitíligo, hiperpigmentación, sudoración excesiva, pelo frío y frágil.- Neurológicos. Temblores, hiperkinesia.- Psíquicos. Alteración de la personalidad, ansiedad, labilidad emocional, agitación,

nerviosismo.- Osteomuscular. Miopatía, debilidad.- Glándula tiroides. Aumentada de tamaño en forma difusa y simétrica, consistencia

blanda, a veces por la extraordinaria vascularización se consultan por soplos al nivel de los polos superiores.

- Otros. Intolerancia al calor, adelgazamiento

Diagnóstico

El diagnóstico se hace fácilmente cuando están presentes todos los signos y síntomas. En los casos más solapados son útiles las pruebas de laboratorio. El perfil tiroideo. Confirma el síndrome, en más del 90% de los casos a través de dosaje

de TSH sensible; que se presenta a veces indosable en el hipertiroidismo, además el T4L (T4 libre) se encuentra bastamente elevado. En los casos en que el T4L o el índice de Tiroxina libre no confirman la sospecha clínica; tenemos que el T3 total (T3L) se encuentran elevados en prácticamente todos los casos.

Centelleografía. Es importante solamente para evaluar nódulos hiperfuncionantes autónomos, o en bocios hiperfuncionantes difusos que presentan nódulo frío, este último puede ser asiento de carcinoma de tipo papilar con mayor frecuencia.

Tratamiento

Existen 3 formas de tratamiento.1. Drogas antitiroideas. La gran mayoría de los pacientes son inicialmente tratados con

drogas antitiroideas (Ej. Propiltiourocilo o metimazol) los cuales son administrados por espacio de 6 meses. Con este tratamiento solamente el 25% de los pacientes tienen una remisión prolongada; el resto recidivan. Además 4-8% tienen efectos colaterales leucopenia, rash cutáneo y agranulocitosis.

2. Yodo radioactivo. La ventaja es que no necesita cirugía; en nuestro medio tiene la limitación del alto costo; la incidencia del hipotiroidismo es mayor y no está indicada en pacientes jóvenes en edad fértil porque crean malformaciones fetales, además se ha demostrado que en niños, jóvenes producen un cierre precoz del cartílago de crecimiento.

3. Quirúrgicos. Es el tratamiento de elección en sujetos jóvenes; niños y adolescentes. Los riesgos de la cirugía son menores en manos experimentados (1%). La incidencia del hipotiroidismo es inferior a la del yodo radiactivo. Recurrencia a largo plazo es de10%.

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Cirugía a realizar tiroidectomía subtotal, siempre debe ser realizado cuando hay remisión clínica y/o laboratorial.

ADENOMA Sinonimia. Nódulo tóxico – Enfermedad. de PlummerEs un nódulo tiroideo que funciona de modo autónomo y que suprime al resto de la glándula. El diagnóstico se hace a través del centelleograma que revela nódulo caliente y el dosaje de hormonas tiroidea elevadas. Las alternativas terapéuticas incluyen la cirugía (lobectomía) y iodo radioactivo. Obviamente el paciente deberá alcanzar el estado eutiroideo antes del tratamiento quirúrgico definitivo mediante betabloqueantes y/o drogas antitiroideas.

BOCIO MULTINODULAR HIPERFUNCIONANTE O TÓXICOEn su inicio se trata de un bocio multinodular eufuncionante que puede ser autónomo (no depende del control de la TSH) o dependiente de la TSH. El hipertiroidismo puede ser precipitado en ambos casos y exacerbado (en los bocios multinodulares tóxico) por el uso de los compuestos iodados (expectorantes y contrastes yodados). En nuestro país como zona de bocio endémico se da esta situación en forma significativa debido al extendido uso de la sal yodada (fenómeno de Jod-Basedow) ya descrito en otras regiones endémicas. Laboratorialmente hay elevación de las hórmonas tiroideas y la centelleografía muestra nódulos calientes. Difieren del Graves pues se presentan en personas de 50 años historia existente de bocio multinodular de larga data. Incidencia mayor en mujeres que hombres. El tratamiento es similar al de la enfermedad de Graves.

ESTRUMA OVARIIEs el tejido tiroideo hiperfuncionante que se encuentra en el teratoma ovárico lesión también muy rara.

HIPOTIROIDISMODefinición. Se denomina hipotiroidismo a la situación clínica caracterizada por un déficit de secreción de hormonas tiroideas, producido por una alteración orgánica o funcional de la misma glándula o por un déficit de estimulación de la TSH.

Hipotiroidismo primario Originado por alteraciones primitivamente tiroideas

Hipotiroidismo secundario

Cuando depende de una insuficiencia secreción de TSH, si el fallo es adenohipofisiario

Hipotiroidismo terciario Si la alteración procede del hipotálamo

Hipotiroidismo difiere en sus formas de presentación: Según el grado de intensidad. Etiología. Edad de presentación.

a. Hipotiroidismo del adulto.b. Hipotiroidismo del recién nacido e infantil.c. Cretinismo.

El hipotiroidismo es más frecuente en la mujer.HIPERTIROIDISMO PRIMARIO(déficit estructural o funcional de la tiroides)

Adquirido

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. 1. Lesiones destructivas

Tiroiditis de Hashimoto Mixedema idiopatico (probablemente fase terminal de la tiroiditis de

Hashimoto. Tratamiento con Yodo-131 radiactivo por hipertiroidismo. Radioterapia externa del cuello por otras enfermedades. Después de tiroiditis subaguda (puede ser transitorio). Cistinosis.

2. Función alterada de una glándula normal o casi normal: Bocio endémico: deficiencia de yodo, o sustancias bocio genas

naturales. Exceso de yodo (>6 mg por día) en pacientes con enfermedad tiroidea. Inducido por fármacos: carbonato de litio-ácido para aminosalicilico-

derivados de tiourea, sulfonamidas, fenilbutazona.Congénito

Defectos de enzimas requeridas para la síntesis de hormonas tiroideas (Bocio Congénito)

Agenesia tiroidea Disgenesia o ectopia tiroidea Administración de yodo o fármacos antitiroideos a la madre.

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO(déficit de secreción TSH)

Disfunción Hipofisaria Neoplasias Cirugía o radiación hipofisaria Hipopituitarismo Idiopatico Síndrome de Sheehan (Necrosis Hipofisiaria Posparto). Administración de Dopamina.

HIPOTIROIDISMO TERCIARIO (déficit de TRH)

Disfunción Hipotalamica: Neoplasias Granuloma Eosinofilo Radiación Terapéutica

Resistencia Tisular o periférica a las hormonas tiroideas.

Síntomas y signos de hipotiroidismo

Sequedad de piel, palidez, retardación del lenguaje, aumento de peso, ronquera, disminución de la memoria, disminución de los reflejos osteotendinosos, hinchazón de manos, pies y cara, estreñimiento, adelgazamiento, sequedad o caída del cabello, somnolencia, cansancio, hipertensión arterial, trastornos menstruales, nerviosismo, ansiedad, bradicardia, derrame pleural, pericardico o ascitis.

Diagnóstico

1. Clínico2. Laboratorio

a. FT3 Y FT4 (hormonas séricas libres): se hallan disminuidas.b. TSH elevada si es hipotiroidismo primario.c. Colesterol plasmático elevadod. Metabolismo basal por debajo del 15%

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. e. Anemia normocitica por una adaptación fisiológica a baja tensión de oxígeno en la

sangre necesaria para la economía del organismo.f. Gammagrafía es indispensable cuando se quiere conocer el tamaño y la situación.

Diagnostico diferencial

Por el edema con el Síndrome nefrótico Con la anemia por la palidez también con Síndrome nefrótico.

Tratamiento

Consiste en la administración ininterrumpida y a dosis adecuadas de hormonas tiroideas.Tiroidoterapia: existen diversos preparados:

Tiroides desecado Tiroglobulina Levotiroxina (T4) Triyodotironina (T3) Levotiroxina – Triyodotironina en proporción 9 a 1 o 4 a 1.

La droga de elección es la L-Tiroxina (Levotiroxina) vienen en comprimidos de 50 y 100/ug, la dosis sería de 0,15 mg/ diaria (150 ug/día). En general se comienza con 12,5 ug y aumentándose 12,5 ug por semana hasta llegar a la dosis de mantención en torno de 50 a 200 ug/día para adultos.

TIROIDITIS

Definición. Son afecciones secundarias a un grupo de enfermedades autoinmunes e inflamatorias que provocan en la glándula tiroides infiltración linfocitaria o de células inflamatorias llevando a veces a la fibrosis de la glándula. Algunos no son de tratamiento quirúrgico, pero debemos conocerlas para el diagnóstico diferencial con carcinomas.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA TIROIDITISTIROIDITIS AGUDAS

Infecciosa específica

Streptococo hemolítica Stafilococo aureus Pneumococo

Infecciosa no específico

De Quervain

TIROIDITIS CRONICAS

Infecciosa específica Tuberculosis Sífilis Tifoidea Actinomicosis Equinococosis

Fibrosa de riedel

Linfocita difusa con bocio – Hashimoto Hipercelular oxifilica

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Hipercelular no oxifilica Fibrosa

Linfocitica difusa sin bocio Atrofia grave – mixedema Atrofia discreta – asintomática

Linfocita focal Enfermedad –Perry – Graves – Basedow En el carcinoma papilar En el bocio coloide

Supurada Aguda. La infección bacteriana puede ser debida a trauma cervical, secundario de un foco séptico a distancia que por vía hematógena compromete la glándula tiroides, o por extensión directa de infección profunda del espacio visceral del cuello. La infección comúnmente afecta a un lóbulo y que en caso de ruptura de la cápsula puede extenderse al mediastino y convertirse en una infección severa, o extenderse a otros espacios del cuello. Los agentes patógenos más frecuentemente comprometidos son: Estreptococo, estafilococo y en algunas ocasiones fusobacteria hemolítica. La afección se manifiesta por fiebre alta, dolor cervical, severos síntomas sistémicos, localmente se presenta como una masa cervical fluctuante con signos inflamatorios clásicos, laboratorialmente marcada leucocitosis, la ecografía es un método auxiliar que ayuda al diagnostico, más aún si se acompaña de punción citología donde se encuentran células inflamatorias y piocitos. La terapia inicial es antibiótica en altas dosis, en caso que no se resuelva, o haya celulitis cervical, requiere tratamiento quirúrgico. Tiroidectomía parcial debe ser realizada en todos los casos poniendo énfasis en la conservación de las paratiroides, siempre se drena en lecho operatorio.

Hashimoto. Es la causa más común de tiroiditis, enfermedad autoinmune caracterizada por infiltración linfocitaria de la glándula y fibrosis, puede estar asociada con otras enfermedades autoinmunes y también por cáncer papilar de la glándula tiroides. Clínicamente la glándula tiroides puede estar agrandada, firme lobulada, o estar muy disminuida de tamaño, fibrotico, funcionalmente puede pasar por la etapa inicial de hiperfunción (en algunos casos esta etapa cursa con tirotoxicosis, conocida como hashí- tirotoxicosis), función normal, o franco hipotiroidismo. Los anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulinas se encuentran aumentadas en el 90% de los casos. Es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Es de tratamiento médico.

Sub Aguda, Pseudo-Granulomatosa, de De Quervain, dolorosa. Poco frecuente generalmente aparece después de una infección de las vías áreas superiores. Síntomas: dolor cervical, otalgia con o sin aumento de la tiroides. Durante la primera fase desarrolla hipertiroidismo, la segunda etapa eutiroidismo transitorio, luego hipotiroidismo transitorio que persiste por varios meses, finalmente la función vuelve a la normalidad. La glándula tiroides se adhiere fuertemente a las estructuras adyacentes. El diagnostico es clínico y ecográfico, las alteraciones hormonales dependen de la etapa evolutiva de la enfermedad. El tratamiento es sintomático.

Riedel, invasiva, fibrosa. De etiología desconocida; en la cual la glándula va siendo reemplazada por tejido fibroso. Consistencia leñosa. A veces el tratamiento quirúrgico es para excluir malignidad, carcinoma folicular pobremente diferenciado y/o carcinoma anaplasico o mejorar síntomas comprensivos de la traquea y/o esófago.

Diagnostico diferencial de las tiroiditis

Bocios tóxicos Tumores malignos Tiroiditis Adenoma de paratiroides Lipomas cervicales anteriores Teratomas Laringoceles

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Bocios con indicación quirúrgica

Nódulos únicos o múltiples que desvían la tráquea.Bocios con proyección torácica.Bocios mediastinales.Bocios con indicación quirúrgica por razones cosméticas.Bocios con sospecha de malignidad

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento clásico es la tiroidectomía sub total bilateral que conserva el aspecto posterior de la tiroides y parénquimas a nivel del hilio del tejido patológico.Otra opción es la tiroidectomía total extra capsular procedimiento que conlleva aumento de las complicaciones en especial en lesiones de la Paratiroides en servicios no especializados.

BOCIOS SUBESTERNALESSinonimias. Retroesternal, intratóracicos, mediastinicos, ectópicos, aberrantes.Definición. Se define así a todo bocio que se encuentra por debajo de la horquilla o escotadura supraesternal. Los bocios subesternales se clasifican en primarios y secundarios. Siendo que los primeros son mediastínicos, que se desarrollan de tejido tiroideo aberrantes mediastínicos, la irrigación arterial y venosa obtienen de los vasos intratoracicos y drenan en las venas del tórax, las mismas no tienen conexión con la glándula tiroides cervical. La mayoría de los bocios subesternales secundarios son extensión hacia abajo del tejido tiroideo cervical, obtienen su riego sanguíneo a partir de los vasos tiroideos superiores e inferiores. La mayoría se encuentran en el compartimiento mediastínico antero superior, pudiendo estar también en el mediastino posterior.Se puede asiento de adenomas foliculares, tiroiditis, y en mayor porcentaje de carcinoma, con relación a los bocios cervicales. Se encuentra en mayor proporción en el sexo femenino 3:1 con relación al masculino.

Síntomas y signos

Los síntomas comprensivos y respiratorios son los que aparecen con mayor frecuencia, los pacientes con grandes bocios subesternales suelen volverse sintomáticos cuando se recuestan o se le extiende el cuello, o cuando se le rota la cabeza hacia el lado del bocio.Para diagnosticar estos bocios se realizan la maniobra clínica de Marañón que se hace positiva al levantar el brazo o hiperextender el cuello mientras se deglute. Al examen de la región cervical suele encontrarse tumoración cervical que desvía la traquea, las venas superficiales dilatadas en cuello y tórax. signo de Pemberton (positivo), si durante la maniobra de Marañón hay enrojecimiento de la piel y además dilatación de las venas yugulares externas, y el paciente tiene dificultad respiratoria y estridor laringeo, será alta la posibilidad de la presencia de bocio subesternal. Los bocios subesternales a veces cursan con varices esofágicas sin hipertensión portal que se acompañan en ocasiones de hemorragia digestiva alta.

SÍNTOMAS DE LOS BOCIOS SUB ESTERNALES

Respiratorios Disnea, estridor, sibilancias, tos, ahogamientos, muerte súbita.

Esofágicos Disfagia, bulto en la garganta

Vasculares Síndrome de la vena cava superior, AIT (ataque isquemico transitorio), edema cerebral, hemorragia gastrointestinal.

Neurológicas Paresia y parálisis de cuerdas vocales, ronquera, voz bitonal, síndrome de Claude Bernard Horner.

Metabólicas Tirotoxicosis, pérdida de peso.

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Infeccioso Absceso sub esternal.

Diagnóstico

Prueba de Laboratorio: FT3 – FT4 – TSH – T3 Radiología. Radiografía simple P.A. y LAT, cervicotorácico es el método más sencillo y

menos costosa. Fluoroscopia Radiografía con bario Tomografía computarizada Centelleografía con Tc99 – L131 Ultrasonografía Resonancia Nuclear Magnética Arteriografía

Estudio adicional Laringoscopia indirecta. Debe ser realizado en todo paciente con problema tiroideo y por el

propio cirujano, para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales en el pre operatorio y pos operatorio, para evitar problemas médicos legales.

Función pulmonar Punción aspirativa con aguja fina (PAAF). No es recomendada por el difícil acceso, y por las

posibilidades de hemorragias.

Tratamiento

Es de indicación quirúrgica de entrada.Vías de acceso: Cervicotomia amplia para los bocios secundarios. Esternotomía mediana: para los bocios torácicos primarios.

Carcinoma Tiroideo

EPIDEMIOLOGÍA

Se trata de una neoplasia poco frecuente, representando el 1,5% de todos los tumores malignos en los Estados Unidos.

Debemos recordar además, que menos del 8% de estos pacientes fallecen a consecuencia de su enfermedad y que no siempre resulta posible determinar que paciente tendrá una evolución agresiva o recidivará.

La incidencia real de la neoplasia tiroidea es aun oscura, dependen de un grado variable del genero, factores étnicos y regiones geográficas. La causa del carcinoma de tiroides aun no esta bien establecida, sin embargo existe algunas hipótesis sobre carcinógenos de la glándula tiroides como la elevación crónica del TSH, agentes químicos, radiaciones ionizantes a bajas dosis, factores genéticos o deficiencia de yodo en zonas endémicas.El carcinoma papilar es el tipo más común del cáncer de la glándula tiroides, lo sigue el folicular, ambos son denominados diferenciados, que en conjunto representen el 80% de los canceres de tiroides, el carcinoma medular representa el 10%, el indiferenciado compromete entre el 5 y 15% del total, el linfoma aproximadamente el 4% y las otras formas menos común.

Las mujeres tienen mayor incidencia de nódulos tiroideos, sin embargo un nódulo en hombre tiene mayor posibilidad de ser maligno.

La incidencia máxima del carcinoma papilar ocurre entre la 3ª. Y 4ª. década de la vida, el carcinoma folicular aparece en etapas más tardía, al igual que el carcinoma anaplasico, siendo que este último raramente encontrado en jóvenes. Los carcinomas en niños generalmente son de tipo papilar, aparecen como grandes tumores tiroideos acompañado de adenopatía cervical, siendo que estas evolucionan con mejor pronostico con relación al adulto con metástasis cervical.

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Como responsables de la transformación de las células tiroideas se han sugerido a la mutación del receptor del TSH (TSH_R), encontradas como causantes del adenoma tóxicos. Se han encontrados oncogenes en el cáncer tiroideo humano el ras, ret, trk, c-myc, últimamente se describió a un nuevo oncogen llamado PTC, que es el único del carcinoma papilar de tiroides.Existe una asociación no despreciable entre carcinoma papilar de tiroides con enfermedad de Graves Basedow en 5% - 10% de los casos, bocio multinodular toxico en 3% - 10% y tiroiditis de Hashimoto con lesión maligna entre 5% a 22%.

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE CARCINOMA

1. Exposición a radiaciones durante la infancia: numerosos estudios han señalado el riesgo de carcinoma de tiroides en pacientes sometidos a radiaciones, especialmente si son bajas dosis. El caso mejor estudiado ha sido el desastre nuclear de Chernobyl en 1985; posterior al cual se han registrado más casos de carcinoma de tiroides en niños, de 1989 hasta 1996 en Bielorrusia. Siendo que anteriormente la incidencia anual de casos de tiroides en niños no pasaba de 2 casos por año en dicha región.

2. Tejido tiroideo ectópico y quistes del conducto tirogloso.

3. Estímulo prolongado de la TSH produciendo el siguiente ciclo hiperplasia – formación de nódulos – crecimiento autónomo y ocasionalmente transformación carcinomatosa.

4. Factores dietéticos: deficiencia de yodo, agentes bociogenos.

5. Factores hormonales: predominio en el sexo femenino.

6. Enfermedad tiroidea benigna.

7. Alcohol.

Datos relacionados con el carcinoma

Edad. Por debajo de 20 y encima de 60 años, se asocian más a cáncer. Sexo. El nódulo tiroideo en el hombre es asiento más frecuente de malignidad. Antecedente familiar de cáncer de tiroides. Especialmente el diferenciado. Antecedente familiar de endocrinopatia múltiple o cáncer medular de tiroides.

Algunos hallazgos asociados a cáncer de tiroides

Irradiación cervical previa, en la infancia y a bajas dosis. Crecimiento brusco de la lesión nodular tiroidea. Molestias específicas con obstrucción respiratoria, cambio de voz y disfagia.

Comentarios

El nódulo tiroideo se encuentra entre un 4% - 20% de la población general. El problema es que el cáncer de tiroides se presenta como un: nódulo – tumor – bocio –

bocio nodular. El cáncer de tiroides tiene una mortalidad NO despreciable: 0,4% - 0,5% de la totalidad del

cáncer.

Datos del examen físico relacionado con cáncer de tiroides

En el cuello lo más rescatable:

1. Fijación del nódulo a estructuras vecinas2. Consistencia leñosa

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. 3. Adenopatía asociada al nódulo4. Parálisis de cuerda vocal

CLASIFICACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICADE TUMORES MALIGNOS DE LA GLÁNDULA TIROIDES

1. CarcinomaA. Bien diferenciados

Palipar Folicular Bien encapsulado bajo grado. Angioinvasivo: micro angio invasivo. macro angioinvasivo Células de Hurthle Misceláneas Carcinoma en el conducto tirogloso Carcinoma tiroideo en el niño Linfoadenopatia cervical debido a metástasis de ca tiroideo oculto. Carcinoma tiroideo incidental Bien diferenciado asociado con carcinoma anaplasico Carcinoma tiroideo asociado con tirotoxicosis.

B. Pobremente diferenciado: Insular Medular Hereditario (Síndrome Men II) familiar Esporádico Anaplásico

2. Linfoma

3. Metastático

CANCER PAPILAR

Tumor maligno más frecuente de la tiroides (60% - 70%) de evolución lenta, oligo sintomática, se ve más en personas jóvenes. Se observan en un 50% de los casos focos de calcificación y esclerosis (cuerpos de Psammoma). El 75% de los casos son tumores intratiroideos multifocales pudiendo representar metástasis intraglandular más que multifocalidad original. Su modo de diseminación es frecuentemente linfático en este tipo de tumor, parece no relacionarse desfavorablemente con la sobrevida, en niños es más común que ocurran metástasis ganglionar. Los pacientes con metástasis a distancia evolucionan con peor pronostico, los órganos mayormente afectado son los pulmones, las metástasis ósea y múltiples órganos se acompañan de más agresividad y el pronostico es sombrío.

En los pacientes con adenocarcinoma papilar de tiroides se han encontrado aquellos que presentaban un alto contenido de ADN aneuploide evolucionaron la mayoría hacia la muerte, y los que tenían contenido diploide evolucionaron mejor, la ploídia es considerado en algunos casos como factor pronostico importante. El más común histológicamente está compuesto por la variante que tiene áreas folicular y papilar, pero su comportamiento biológico es papilar. La sobrevida global es buena, es una enfermedad indolente con agresividad variable y pronostico excelente.

Histológicamente. Nódulos tiroideos bien marcado, en la mayoría de las veces sólidas, cuando son quisticos se acompañan de prolongación papilar dentro del quiste, el nódulo mide más de 1 cm. De profundidad, tiene papila con eje conjuntivo vascular cubierto con células neoplásicas, el aspecto del núcleo es importante para el diagnóstico, presenta puentes y

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. hendiduras nuclear, inclusiones intracitoplasmatica y cuerpos de psammoma en aspecto de vidrio despulido que se conoce como Núcleo de orphan annie, pues son zonas de micro calcificación.

Formas del carcinoma papilar

Microcarcinoma. Lesión menos de 1,5 cm de profundidad, pasan inadvertidos o se manifiestan por metástasis cervicales, a veces son llamados tiroides aberrantes laterales, son de descubrimiento accidental.

Intratiroideos. Lesión de 1,5 cm de diámetro, confinado a la glándula tiroides. Extratiroideas. Lesión con invasión de estructuras adyacentes de la glándula tiroides. Células altas. Se ve más en varones, tiene un comportamiento más agresivo, evoluciona

con peor pronóstico. Tipo columnar. Recuerda al carcinoma colonico o endometrial, con núcleo estratificado. Esclorosis difusa. Esta variante tiene invasión local y metástasis a distancia,

principalmente pulmonar, se disemina preferentemente por vía linfática.

CARCINOMA FOLICULAR

Representa del 15% al 20% de los carcinomas de tiroides. Es el más común en áreas con deficiencia de yodo. En la mayor parte de los casos se presentan como tumores únicos, sólidos, no son quisticos ni tumores necróticos. Pueden ser minimamente invasiva o extensamente invasor. La angioinvasion o invasión capsular son usualmente requeridas para él diagnostico diferencial entre adenoma folicular y carcinoma folicular no tanto los cambios morfológicos celulares. Es uno de los carcinomas de difícil diagnostico con una punción aspirativa con aguja fina (PAAF).

Los pacientes con este tipo de cáncer generalmente son de mayor edad que los que presentan cáncer papilar, la edad es uno de los factores pronósticos más importante. Pacientes menos de 40 años de edad en el momento del diagnostico tienen una mejor sobrevida, los mayores de 40 años evolucionan mas desfavorablemente y tienen una alta tasa de recurrencia. Minimamente invasiva, micro angioinvasiva es la más difícil de identificar. Extensamente invasiva, macro angioinvasiva.

Raro comprometiendo linfático cervical; pero se dan en aquellos tumores tiroideos de gran tamaño, estos casos evolucionan con mal pronostico. La diseminación es generalmente por vía hematógena fundamentalmente en hueso y pulmón. La diseminación metastaticas es más común en aquellos que tienen tumores altamente invasivos, grandes o mayores de 5 cm de diámetro, además suelen ser tumores funcionales que cursan con tirotoxicosis. La forma micro invasiva tiene mejor pronóstico que la macro invasiva. La multicentricidad es de 15%.

Factor pronóstico en cáncer folicular, invasión extra tiroidea, metástasis a distancia, siendo que ésta es uno de los factores pronósticos más importantes. La edad, estado post operatorio y medidas del tumor primario son factores predictivos de recurrencia. La invasión de la traquea, músculos o esófago, denotan una lesión extremada y agresiva, el pronóstico es muy desfavorable.

CARCINOMA CÉLULAS DE HURTHLE (ONCOCITICO)

Es una variante del carcinoma folicular, el adenoma de células de Hurthle se diferencia del carcinoma por la invasión vascular o cápsula. El pronóstico de esta variedad depende del grado de invasión, este tumor invade localmente y desarrolla más metástasis cervicales que el folicular, es común en personas adultas, y tiene poca respuesta al I131. El tratamiento es más bien quirúrgico que consiste en remover toda la glándula tiroides y radioterapia externa si es necesario en algunos casos. El contenido de ADN aneuploide parece estar relacionado con mayor riesgo de recidiva y metástasis.

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. CARCINOMA MEDULAR

Se originan de las células C o parafoliculares que son derivados de la cresta neural primitiva, o del cuerpo último branquial y se consideran formar parte del sistema APUD (captación y decarboxilación de aminas precursoras), estas células C se encuentran diseminadas por toda la glándula tiroides, pero sus concentraciones son mayores en los polos superiores. Otros tumores que derivan de la cresta neural son: melanoma, feocromocitoma y neroblastoma. Histológicamente se caracterizan por depósitos de sustancias amiloide y colageno. Representan el 1-7% de todos los canceres de tiroides.

El examen rutinario con H y E resulta limitado para el diagnóstico, siendo que los exámenes de inmuno histoquímico específico para calcitonina y células neuro endocrina como son enolasas neuro específica cromogranina, sinaptofisima antigeno Carcino Embrionario Antígeno (CEA), somatostatina, tiroglobulina, hormona estimulante de TSH, hormona estimulante adrenocortical, peptido relacionado con gastrina, somatostatina, sustancia P, propiomelanocortina.

El cáncer medular de tiroides se desarrolla como clones uni o multifocales de células tumorales, que invaden los linfáticos o vasos sanguíneos en las formas agresivas, además invaden estructuras cervicales como la traquea, yugular interna, músculos, esófago, siendo que a veces los pacientes fallecen por asfixia. Entre los síntomas clínicos que indican invasión local tenemos: Ronquera, disfagia, estridor laringeo y hemoptisis.

Formas del carcinoma medular: Esporádica 70-90%Familiar 10-30%

La forma familiar incluye

Carcinoma medular sin otras anomalías Ca medular con neoplasia endocrina múltiple tipo IIA (Men IIa) caracterizada por:

a. Cáncer medular de tiroidesb. Adenoma hiperplasia medular bilateral o feocronocitomac. Hiperporatiroidismo primario. Con hiperplasia de la glándula paratiroidesd. Aganglionosis. Enfermedad de Hursatsfrur MEN IIB caracterizada por carcinoma

medular de tiroides, lesiones adrenal y paratiroidea, hábito marfanoide, fascie característica, hiperextensibilidad de las articulaciones, hipertrofia nerviosa corneal, neuroma submocoso o de conjuntivas y lengua, ganglio neuromatosis submucoso colonico.

Clínicamente se presenta como masa única o que compromete toda la glándula tiroides asociada o no con masiva metástasis a ganglios regionales. Las metástasis aparecen en 50% de los pacientes cuyos tumores miden alrededor de 2 cm de diámetro, principalmente a los ganglios linfáticos cervicales y mediastinicos superiores. Las metástasis a distancia ocurren usualmente a pulmón, hígado, hueso, mama y medula adrenal. Las metástasis óseas son blasticas y en algunos casos son líticas, siendo responsable de algunas fracturas patológicas.

El tratamiento es primariamente quirúrgico, generalmente no concentra yodo radiactivo, la cirugía a realizarse debe ser tiroidectomía total más vaciamiento cervical y mediastinal superior.

La forma familiar es heredada de modo autosómico dominante pudiendo estar asociada o neoplasias endocrinas múltiples (Men IIa, Men IIb).

Las formas familiares son generalmente multifocales y asociadas a la hiperplasia de células C, los esporádicos son predominantemente unifocales.

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. Son considerados como factor pronostico desfavorable la edad mayor a 50 años, sexo masculino, presencia de metástasis al diagnosticar y las asociadas con neoplasia endocrinas múltiples.

El patrón de diseminación y metástasis es similar en las formas hereditarias y familiar.

ASPECTO CLINICO DIFERENCIAL ENTRE LAS FORMAS FAMILIAR Y ESPORADICA DEL CANCER MEDULAR DE LA GLANDULA TIROIDES

Aspecto Clínico Forma Familiar Forma Esporádica

Bilateralidad Frecuentemente bilateral Unilateral

Hiperplasia aparente de células “C” en el carcinoma primario

Uniformemente presente Ausente

Otras afecciones endocrinas

Men IIa Men IIb PresenteFeocromocitoma Síndrome de Cushing en algunos pacientesHiperparatiroidismo únicamente en Men IIaNeroma Mucuso únicamente en Men IIaNeuroma Mucoso únicamente en Men Iib

Ausente

Diagnóstico clínico En familiares con calcitonina elevada, marcador genético, nódulo palpable, carcinoma tiroideo en algunos pacientes.

Nódulo tiroideo palpable en todos los casos

MEN: Neoplasias endocrinas múltiples

CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO DE LA GLÁNDULA TIROIDES

“INSULAR”

El carcinoma “insular” de tiroides se encuentra entre los carcinomas pobremente diferenciado de tiroides. El comportamiento biológico es intermedio entre el carcinoma bien diferenciado y anaplásico. Clínicamente aparece en pacientes adultos y usualmente son tumores mayores de 5 cm de profundidad, acompañado de adenopatía cervical. Es un tumor bastante raro, aparece en pacientes con bocio multinodular, la incidencia es mayor en país donde el bocio aparece en forma endémica. Cuando se presenta aparece con síntomas de disnea y disfagia. El tratamiento es tiroidectomía total más vaciamiento cervical bilateral y mediastinal, es yodo resistente, el tratamiento adyuvante quimioterapia y radioterapia externa.

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G.

CARCINOMA ANAPLASICO

Recuerda al sarcoma de partes blandas, el diagnóstico se hace por exclusión del sarcomas, mediante exámenes inmuno histoquímico y microscópico electrónico. El pronóstico es extremadamente grave, en raros casos el paciente sobrevive mas de 6 meses a 1 año, se trata de tumor de la glándula tiroides de crecimiento rápido acompañado de síntomas comprensivos que se manifiesta por disnea, disfagia, ronquera y adenopatía cervical. Estudios avanzados en biología molecular demostraron que alrededor del 80% de los tumores anaplasicos tienen mutación del gen supresor de tumores p53, mientras que un numero menor muestra activación del oncogén ras. Una vez establecido el diagnostico, la extensión tumoral total puede ser evaluada con una tomografía computarizada de cuello y mediastino. En forma selectiva se puede utilizar laringoscopía y esofagoscopía diagnóstica.

LINFOMA MALIGNO

Puede ser primario de la glándula tiroides o aunque en la mayoría de los casos son manifestaciones de enfermedad sistemática. Las formas de células grandes o inmunoblástica no HODGKIN es la más común de los linfomas primarios de la glándula tiroides. Puede coexistir en el parénquima tiroideo adyacente al linfoma, tiroiditis autoinmune de Hashimoto. Clínicamente se manifiesta como masa tiroidea de crecimiento rápido, con historia de patología tiroidea previa, acompañado de síntomas de compresión o extensión local como disfonía, disnea, síndrome de la vena cava superior, e hipotiroidismo.

METASTÁTICOS

Es raro, el más comúnmente encontrado en autopsias fueron tumores de mama y pulmón y gastrointestinal. Metástasis de tumor renal o hígado a células claras plantean dificultad para el diagnóstico diferencial con carcinomas de células “C” o parafoliculares.

DIAGNÓSTICO

Historia y examen físico. Son muchos los factores a ser tenido en cuenta como la edad, pacientes jóvenes y de mayor edad tienen mayor posibilidad de que la masa tiroidea sea maligna, crecimiento rápido y doloroso, lesiones solitarias y sólidas, parálisis recidivante o síndrome de Horner son signos ominosos, lesión intratraqueal indican lesiones malignas.a. Lesión nodular con ritmo de crecimiento generalmente lento en los papilares y rápido

en los anaplásicos. b. Ronquera persistentec. Ganglios regionales aumentados y durosd. Expuesto a radiacionese. Paresia o parálisis de cuerdas vocales

Exámenes de sangre. En la mayoría de las lesiones malignas las pruebas de función tiroidea no estas afectadasA. Pruebas de función tiroidea. Para descartar hipo o hiper tiroidismo sub clínicos.

a. Perfil hormonal: FT4 – TSHb. Tiroglobulinac. Anticuerpos antitiroglobulinad. Anticuerpos antimicrosomale. Anticuerpos antiperoxidasaf. Calcitonina: para cáncer medular.

B. Anticuerpos antimicrosomales y antiriroglobulina. Para diferenciar con tiroiditis sub agudas. A pesar de que ambas patologías puedan co – existir. La tirocalcitonina es útil en pacientes con historia familiar de carcinoma medular de tiroides o en el

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. seguimiento de los pacientes con carcinoma medular después de tiroidectomia total para pesquisar lesión metastatica.

Centelleografia radioisotópica. La centellografia de la glándula tiroides con pertecnectato de Tecnecio 99m, Yodo 131, Yodo 123, o Selenometionina 75. 70-80% de los nódulos únicos son hipocaptantes de los cuales 15-25% con neoplásicos. No excluye neoplasia en nódulos normacaptantes 5-8%. Hipercaptantes 1-3%. Por lo tanto este examen no confirma ni descarta el diagnóstico de carcinoma.

Ecografía. Permite definir en forma fácil y simple la morfología, nódulos únicos o múltiples de una dimensión cercana o superior a 2 mm, no tiene suficiente especificidad o sensibilidad para determinar si los nódulos son benignos o malignos, si pueden determinar si tratan de nódulos quisticos o sólidos, estos últimos si son únicos asociados con cáncer de la glándula tiroides, además sirve para evaluar la extensión local del tumor, como el compromiso ganglionar. Guía la punción de los nudulos. Tiene limitación para evaluar bocios con prolongación endotorácica.

Tomografía y resonancia magnética. Para evaluar extensión de tumores voluminosos. Punción aspirativa con aguja fina. Es el mejor método para el diagnóstico pre-

operatorio del cáncer de la glándula tiroides. El uso de la PAAF ayuda a seleccionar los pacientes para la intervención quirúrgica, con esto se ha disminuido a la mitad el numero de cirugías y se ha duplicado el rendimiento del diagnostico de estos cánceres. Es un método con alta sensibilidad y especificidad entre 87% y el 97,5% si se excluyen los casos insatisfactorios. Posee dos grandes limitaciones principales, los resultados no diagnosticados y sospechosos o indeterminados.

Terapia de supresión hormonal. Es un procedimiento diagnóstico y a la vez una prueba terapéutica, en caso de que la posibilidad de una neoplasia. Se administra 3 microgramos/kp/día de levotiroxina por espacio de 6 meses con controles mensuales, si la respuesta es satisfactoria (total disminución del tamaño de nódulo), se trata de un tumor benigno, si la respuesta es parcial o hay ausencia de la misma entonces se trata de un carcinoma. Solamente el 30% de los nódulos presentan respuesta completa.

TRATAMIENTO QUIRUGICO

Tumor Primario

Con excepción del carcinoma anaplásico y la mayoría de los linfomas, el cáncer de la glándula tiroides debe ser tratado quirúrgicamente. Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen: tiroidectomia total, casi total, y una amplia variedad de procedimientos menos extenso.

Los microcarcinomas papilares que son descubiertos en coincidencia de otros procedimientos quirúrgicos de la glándula tiroides, o cuando la glándula tiroides es removida en otros procedimientos como laringectomia, no necesita de cirugía adicional. Para remover carcinomas papilares pequeños, la cirugía a realizarse es la lobectomia total más istmectomia, algunos prefieren sin embargo la tiroidectomia total hasta en pequeñas lesiones.

El carcinoma folicular el tratamiento es diferente, se recomienda la tiroidectomia total en todos los casos, el pronostico es más desfavorable en este tipo de lesión además el control pos operatorio con yodo radiactivo o dosaje de tiroglobulina se ve favorecida por la tiroidectomia total.

El carcinoma de células de Hurthle es similar al del carcinoma folicular, siempre tiroidectomia total, porque esta lesión capta poco yodo radiactivo.

El carcinoma medular debe ser tratado con tiroidectomia total más vaciamiento cervical y mediastinal superior siempre, por tratarse de una lesión poco yodo captante, esto hace que las opciones terapéuticas conservadoras se encuentran limitadas.El tratamiento del cáncer anaplasico y del linfomas tiroideo no es quirúrgico, la radiación y quimioterapia son las que se prefieren en el tratamiento.

Tratamiento del cuello

En el carcinoma papilar el tratamiento del cuello negativo es conservador, es decir no se realiza la disección cervical. Para cuello positivo con ganglios linfáticos se recomienda realizar

Cátedra de Cirugía Dr. Carlos R. Adorno G. una amplia variedad de vaciamientos cervicales, lo mas recomendado es la disección conservadora del espacio visceral del cuello mas el mediastino superior.En el cáncer medular e insular de la glándula tiroides, independientemente del tamaño y localización de la lesión se debe realizar la disección cervical del compartimento central junto con el mediastino superior y tiroidectomia total.

Tratamiento adyuvante de la lesión primaria y las metástasis

El yodo 131 utilizado en el pos operatorio en el tratamiento de las enfermedades tiroideas metastaticas o residuales.

Seguimiento de los pacientes

Centellografia de cuerpo entero en el pos operatorio inmediato, en los casos de tiroidectomia total en el tratamiento de los cánceres diferenciado de la glándula tiroides.

Terapia de supresión hormonal, levotiroxina exógena dosis supresora. Control clínico mensual en el pos operatorio inmediato y semestral después del primer año. Examen físico y radiografía de tórax. Dosaje de tiroglobulina semestral. Si la tiroglobulina aumenta con relación al pos operatorio inmediato se recomienda rastreo

corporal completo con Y131, de ser positiva esta indicado el tratamiento con el Y131.