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CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN POSTOPERATORIO INMEDIATO

DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA A PARTIR DE LOS EVENTOS

CLÍNICOS QUE REQUIEREN CUIDADO DE ENFERMERÍA

JOSÉ IGNACIO PÁEZ SÁNCHEZ

MARÍA SOLANGEL SALAS SÁNCHEZ

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

ESPECIALIZACIÓN DEL CUIDADO CRÍTICO

FACULTAD DE ENFERMERÍA

NÚCLEO TEMÁTICO: INVESTIGACIÓN II

SEMESTRE III

BOGOTÁ D.C

2014

CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN POSTOPERATORIO INMEDIATO

DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA A PARTIR DE LOS EVENTOS

CLÍNICOS QUE REQUIEREN CUIDADO DE ENFERMERÍA

JOSÉ IGNACIO PÁEZ SÁNCHEZ

MARÍA SOLANGEL SALAS SÁNCHEZ

ASESORA TEMÁTICA

CLAUDIA ARIZA

ASESORA METODOLÓGICA

BELKIS ALEJO

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

ESPECIALIZACIÓN DEL CUIDADO CRÍTICO

FACULTAD DE ENFERMERÍA

NÚCLEO TEMÁTICO: INVESTIGACIÓN II

SEMESTRE II

BOGOTÁ D.C

2014

3

TABLA DE CONTENIDO

Pág.

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 6

1.1. Justificación ............................................................................................................................. 8

1.2. Referente Teórico .................................................................................................................. 11

1.3. Eventos Clínicos Que Requieran Cuidado De Enfermería .................................................... 14

1.3.1. Sistema cardiovascular. ........................................................................................................14

1.3.2. Sistema respiratorio. .............................................................................................................15

1.3.3. Sistema neurológico. ............................................................................................................16

1.3.4. Sistema eliminación..............................................................................................................17

1.3.5. Sistema gastrointestinal. .......................................................................................................17

1.3.6. Sistema tegumentario. ..........................................................................................................17

2. PROBLEMA ............................................................................................................................ 18

3. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 19

3.1. Objetivo General .................................................................................................................... 19

3.2. Objetivos Específicos ............................................................................................................ 19

4. PROPÓSITO ............................................................................................................................ 20

5. DESARROLLO METODOLOGICO ...................................................................................... 21

5.1. Búsqueda de estudios de investigación .................................................................................. 21

5.2. Selección de artículos de investigación ................................................................................. 22

6. ANALISIS DE RESULTADOS .............................................................................................. 26

6.1. Análisis De Estudio De Investigación Primer Objetivo ........................................................ 26

6.2. Análisis De Estudio De Investigación Segundo Objetivo ..................................................... 29

6.2.1. Sistema cardiovascular. ........................................................................................................29

6.3. Sistema Respiratorio .............................................................................................................. 37

6.3.1. Cambios en el trabajo respiratorio y expansión del tórax. ...................................................41

6.3.2. Cambios De Frecuencia Respiratoria. ..................................................................................41

4

6.3.3. Cambios en la saturación arterial, coloración de piel y auscultación pulmonar. ................42

6.4. Sistema Neurológico .............................................................................................................. 43

6.4.1. Presencia de dolor y cambios en el patrón del sueño. .........................................................46

6.4.2. Cambios de la actividad física. .............................................................................................47

6.5. Sistema de Eliminación ......................................................................................................... 48

6.5.1. Cambios del gasto urinario. ..................................................................................................50

6.6. Sistema Gastrointestinal ........................................................................................................ 50

6.6.1. Necesidad De Mezcla De Electrolitos ..................................................................................50

6.7. Sistema Tegumentario ........................................................................................................... 52

6.7.1. Presencia de herida de esternotomia, safenectomia y venopunciones. ................................52

CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 55

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 57

5

LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1.Variables de los ECRCE. ................................................................................................. 10

Tabla 2. Distribución de artículos revisados según diseño, lugar, fecha de publicación, base de

datos .............................................................................................................................................. 23

Tabla 3. Revisión documental ....................................................................................................... 26







Tabla 10. Revisión documental..................................................................................................... 52

6

1. INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy la primera causa de muerte en la

sociedad occidental, siendo la enfermedad coronaria (EC) la más representativa en este grupo,

responsable de una octava parte de la totalidad de las muertes en el mundo y una de las principales

causas de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). Según los datos del departamento

administrativo nacional de estadística, el grupo de enfermedades cardiovasculares es la primera

causa de morbimortalidad sobresaliendo la enfermedad coronaria (Departamneto encargado de las

estadísticas en Colombia - DANE, 2005).

La EC en todas sus presentaciones clínicas ocasiona alteración en el desempeño físico,

laboral, social y emocional, como también el riesgo de padecer un nuevo evento coronario que

puede comprometer la calidad de vida y aumentar el nivel de morbilidad.

La cirugía cardíaca ha experimentado avances científicos en los 10 últimos años,

ofreciendo mejores resultados el cateterismo cardíaco, el perfeccionamiento de la técnica

quirúrgica (formación del equipo quirúrgico), diseño y fabricación de prótesis valvulares, mejoras

en las técnicas de circulación extracorpórea, y por último, la calidad de la atención posoperatoria,

no solo material, sino del equipo de salud, haciendo hincapié que el personal de enfermería es el

encargado del cuidado directo en el POPI. (Carmona, 2002)

Este procedimiento permite recuperar la calidad de vida del paciente, al mejorar la

tolerancia al ejercicio y al aumentar su sobrevida, especialmente cuando la EC es refractaria a otros

tipos de tratamiento, lo que se manifiesta con la desaparición de la angina (Leopoldo, 2009).

La RVM se ha convertido en un procedimiento frecuente con un desarrollo tecnológico

progresivo, el cual se ha determinado como tratamiento quirúrgico de la EC. En el periodo del

postoperatorio inmediato que son las primeras 12 horas, el paciente debe estar hospitalizado en

la UCI bajo continua vigilancia por el personal de enfermería debe estar monitorizado, se debe

llevar un control estricto de sus constantes vitales y su estado hemodinámico.

El POPI de RVM es un periodo crítico en el que hay mayor incidencia de ECRCE

secundarios al procedimiento, es importante que el profesional de enfermería reconozca los

cambios fisiológicos que se encuentran presentes en los diferentes sistemas, con el fin de promover

la recuperación del paciente a través del cuidado de enfermería.

7

Para esta revisión documental se adoptará el concepto de Evento clínico que requiere

cuidado de enfermería (ECRCE) planteado por la autora Ariza en su tesis doctoral “Cuidado de

enfermería al paciente en postoperatorio temprano de Revascularización Miocárdica”. Éste es

definido como “Desenlace de la Revascularización Miocárdica manifestado en el paciente en

posoperatorio inmediato, por cambios fisiológicos objetivos, observables, medibles, y

relacionados con signos y síntomas, en los sistemas neurológico, cardiovascular, respiratorio,

gastrointestinal, de eliminación y piel; éstos ocurren durante momentos de vulnerabilidad

compartida entre la enfermera y el paciente y requieren cuidado de enfermería, el cual se

caracteriza porque está dirigido tanto al ser (enfermera) como al otro (paciente); está encaminado

hacia el bienestar del paciente y se lleva a cabo cuando la enfermera responde mediante la

realización de acciones intencionales que conlleven a la recuperación de las funciones fisiológicas

del paciente, caracterizadas por conocimiento científico, seguridad, interacción positiva,

preparación y habilidad, compromiso, ética, competencia y experiencia”.

Teniendo en cuenta que la participación de enfermería es activa, dinámica, requiere de

conocimiento científico y está presente durante todo el proceso que vive el paciente de RVM,

desde el momento en que se realiza el procedimiento hasta 6 meses después cuando finaliza el

programa de Rehabilitación Cardíaca, se considera pertinente para Enfermería, determinar el

cuidado de enfermería que este tipo de paciente requiere, en este caso, durante las primeras 12

horas de su POP, con base en la identificación previa de los cambios fisiológicos que el paciente

presenta secundarios a la realización de la RVM, dichos cambios son denominados ECRCE. De

esta manera la planeación del cuidado es realizada con base en los problemas reales del paciente,

lo que contribuye a la prevención y detección temprana de complicaciones.

Para el desarrollo de la revisión se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las bases

de datos en las que se registran revistas científicas, science direct, pubmed y resvistas de

cardiología como por ejemplo Journal of medicines, textos de argumentación científica publicados

en el periodo comprendido entre el 2000 y el 2013. Con los artículos seleccionados se pretendió

dar respuesta a cada uno de los objetivos propuestos.

8

1.1.Justificación

Las estadísticas muestran que la EC representa la mayor causa de muerte en los pacientes

con enfermedades cardiovasculares. En el 2007 en Colombia, fue considerada por el ministerio de

la protección social como la principal causa de muerte tanto en hombres como mujeres mayores

de 45 años, con una tasa específica de mortalidad de 48,8 por 100.000 habitantes. Se registra un

cálculo en el que más de 5 millones de pacientes se diagnostican cada año y el 10% de ellos

presentan un evento agudo coronario como complicación, a pesar de la implementación de

estrategias encaminadas a promover la adherencia a estilos de vida saludables y la modificación

de la historia natural de la EC. (Varela, 2007).

La RVM constituye el tratamiento quirúrgico de elección cuando la EC es refractaria al

tratamiento farmacológico y no farmacológico. Esto hace que el paciente requiera de un cuidado

integral en la unidad de cuidado intensivo (UCI) durante el POPI (primeras 12hrs), esto implica

que el paciente debe estar vigilado y controlando simultáneamente los parámetros hemodinámicos.

La RVM con Circulación Extra Corpórea (CEC) es la más antigua y la más utilizada en la práctica

clínica actual, los avances tecnológicos y quirúrgicos han permitido que este procedimiento

presente un bajo índice de mortalidad y morbilidad en los pacientes a quienes se les realiza,

presentando satisfactorios resultados. Resalta que la RVM sin CEC, es una técnica reciente que

presenta beneficios comparativos, en la medida en que mantienen excelentes resultados, con tasas

de mortalidad, morbilidad y complicaciones potencialmente menores, así como con menores

costos. Los estudios han demostrado que la RVM SCEC está asociada a menor tasa de mortalidad

y a menor riesgo de ocurrencia de ACV en relación a la RVM CEC (Aguilar, 2011).

Según Emús (2003) si el índice de mortalidad perioperatoria es inferior al 2%, en la

mayoría de los casos se logra un retiro temprano del soporte de la ventilación mecánica en un

tiempo de 8 a 12 horas, además reitera que los pacientes mayores de 65 años que presenta

disfunción ventricular pueden evolucionar con hipotensión, síndrome de bajo gasto cardiaco y

requerir ventilación mecánica prolongada lo que aumentaría el índice de mortalidad relacionado

al uso dispositivos invasivos, considerados como puerta de entrada a agentes oportunistas,

considera además que en el manejo del paciente en el postoperatorio inmediato (POPI) debe

realizarse las siguientes acciones: mantener el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno,

corregir los factores que disminuyen la oferta de oxígeno al miocardio, manejar estrictamente el

9

balance de líquidos administrados y eliminados, intervenciones propias del profesional de

enfermería durante el periodo pre, trans, post operatorio inmediato, mediato y tardío.

Es importante enfatizar que existen factores que se asocian al proceso de recuperación ,

estos factores están relacionados directamente con el paciente, como son: edad, personas mayores

de 60 años presentan compromiso funcional de otros sistemas como el neurológico, pulmonar y

renal, entre otros; género, teniendo en cuenta que aunque la EC es menos frecuente en la mujer,

ellas tienen una mayor tendencia a presentar complicaciones en el POPI de RVM, debido a la

pérdida de la influencia protectora de hormonas como los estrógenos, sobre el miocardio de

mujeres mayores (Orjuela, 2007).

Existen actualmente dos formas en las que se puede realizar el procedimiento de RVM:

con circulación extracorpórea o sin ella. Cuando se realiza con circulación extracorpórea (CEC),

las condiciones en las que se encuentra el paciente en POPI de RVM, requiere de manejo en la

UCI, debido al requerimiento de la administración de medicamentos vasoactivos, opioides, anti

arrítmicos, entre otros… lo mismo sucede cuando no se utiliza la CEC, lo que cambia es que la

evolución del paciente en este caso es más rápida, ingresa a la UCI procedente de salas de cirugía

con mucha menos invasión (TOT, catéter de arteria pulmonar, entre otros no los lleva) y esto

significa que puede ser dado de alta de la UCI mucho más rápido (en 24 horas por ejemplo…)

Según Remi (2012), el paciente necesita de ventilación mecánica y monitoria

hemodinámica invasiva, condiciones que contribuyen a que sea un periodo crítico dentro del

proceso de recuperación, por lo que el paciente requiere de un cuidado de enfermería encaminado

a reconocer los ECRCE, herramienta que permite valorar, planear y ejecutar intervenciones

basadas en conocimiento científico orientadas a promover el restablecimiento de sus funciones

fisiológicas evitando el desarrollo de complicaciones, brindando seguridad, humanización,

interacción positiva, compromiso, ética, competencia y experiencia profesional.

La literatura de enfermería muestra que el paciente con RVM ha sido estudiado en

diferentes momentos del posoperatorio desde un mes hasta cinco años después de haberse

realizado el procedimiento, para observar la evolución y la atención que necesita el paciente y el

proceso de actividades de la vida diaria (Ariza, 2012).

El profesional de enfermería, debe estar atento a los cambios fisiológicos que presente el

paciente, razón por la cual la enfermera debe contar con la capacitación científica y experticia

10

suficientes, que le permitan identificar los problemas propios de este paciente (ECRCE) y así

mismo con base en ellos, elaborar sus planes de cuidado.

Los ECRCE identificados por Ariza (2012) se encuentran registrados en la siguiente tabla;

se incluyen además los sistemas a los que cada uno corresponde:

Tabla 1.Variables de los ECRCE.

Sistemas Variables a valorar

S. Cardiovascular o Frecuencia cardiaca

o Llenado capilar

o Presión arterial

o Administración de medicamentos vasoactivos.

S. Respiratorio o Frecuencia respiratoria.

o Trabajo respiratorio.

o Expansión torácica

o Saturación de oxígeno.

o Coloración de piel.

o Auscultación pulmonar

S. Neurológico o Estado de conciencia

o Alteración del sueño y descanso.

o Sensación de dolor

o Actividad física.

S. Eliminación o Gasto urinario

S.

Gastrointestinal:

o Administración de mezcla de electrolitos.

S. Tegumentario o Herida quirúrgica de Esternotomía.

o Herida quirúrgica de Safenectomia

o Venopunciones

Fuente: (Ariza, 2012)

11

La motivación para realizar la presente revisión documental, surgió de la importancia de

describir el cuidado de enfermería en el paciente POPI de RVM basado en los ECRCE, para lo

cual se tuvieron en cuenta los sistemas planeados por Ariza (2012), solo que Ariza los planteó con

base en las condiciones del paciente a las 48-96 horas del postoperatorio temprano POPT, los

cuales se tiene en cuenta los sistemas que plantea.

Es indispensable que el profesional de enfermería identifique los cambios fisiológicos

presentes en el paciente en el POPI de RVM, con el objetivo de planear y ejecutar el cuidado de

enfermería. Es así como esta revisión documental será delimitada en las primeras 12hrs que

comprende el POPI de RVM en esta fase del postoperatorio, el profesional de enfermería juega

un papel fundamental para que el paciente logre una recuperación exitosa.

1.2.Referente Teórico

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los países

industrializados y de los países en vía de desarrollo. Dentro de estas patologías la Enfermedad

coronaria (EC) es la más prevalente y se asocia con alta mortalidad y morbilidad. (Varela, 2007).

Esta situación ha contribuido a que la Revascularización Miocárdica (RVM), como tratamiento

quirúrgico de la EC, sea un procedimiento de rutina en el que la participación del profesional de

enfermería se hace evidente desde el momento previo hasta el postoperatorio tardío, razón por la

cual se considera relevante para Enfermería realizar una revisión documental acerca de la

asistencia a este tipo de paciente, en su esfera biológica, dentro de la cual es importante los

ECRCE, teniendo en cuenta su identificación y atención desde enfermería, contribuye de manera

significativa en la recuperación de los diferentes sistemas cardiovascular, respiratorio,

neurológico, renal, gastrointestinal y piel, logrando un mejor estado funcional, adecuado control

hemodinámico (Michael, 2000).

La RVM puede ser realizada de dos maneras: con el uso de circulación extracorpórea o sin

ella. Es importante mencionar esto porque la evolución del paciente durante su POPI es diferente

en cada uno de estos casos. Según Orjuela (2007) la circulación extracorpórea es una técnica en la

que se lleva al paciente a un estado de choque controlado por medio de un cortocircuito venoso-

arterial, el cual drena la sangre del extremo venoso hacia una máquina que oxigena, cumple

función de corazón-pulmón y luego impulsa la sangre hacia la aorta o el sistema arterial,

12

permitiendo en esta forma mantener el sistema cardiopulmonar en reposo, mientras se manipula

quirúrgicamente, además de otra serie de funciones como modificación de la temperatura y

filtrado, desencadenando una respuesta inflamatoria que involucra activación inmunológica y

metabólica que repercutirá en el índice de mortalidad.

La CEC y la exposición a los circuitos y membranas de la misma es responsable de muchos

efectos inmunológicos, neuro-endocrinas que de ser persistentes, se asociarían a disfunción de

múltiples órganos. Además por el contacto con materiales no biológicos, también se desencadena

una respuesta inflamatoria mediada por fenómenos de isquemias – reperfusión, y a su vez se ha

demostrado el paso de endotoxina a la circulación, lo cual implicaría alteraciones de la circulación

esplénica. Esto explica el hecho que a mayor duración de los procedimientos y estado de

hipotensión, se asocie a mayor morbilidad (Perafan, 1990).

El procedimiento de RVM está en relación muy directa con la edad del paciente, con una

mortalidad del 1,65% para el rango de edad entre los 50 y los 60 años, que se eleva al 8,31% a

partir de los 80 años. Sin embargo, una alta proporción de estos pacientes alcanza una mejoría

importante de su estilo de vida tras la intervención. La edad por sí misma no debe ser una

contraindicación para la RVM coronaria siempre y cuando los beneficios a largo plazo sobrepasen

los riesgos del procedimiento.

El riesgo se incrementa por encima de los 70 años, observándose mayor estancia

hospitalaria y complicaciones postoperatorias en los mayores de 80 años. Las mujeres tienen un

riesgo mayor indicado por superficie corporal o la talla son predictores importantes de riesgo

perioperatorio. Las cirugías como RVM con cambio valvular implica una mayor tasa de

morbilidad de 5.94% cuando se asocia a cambio valvular aórtico y de 12.68% a cambio valvular

mitral. La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente representa el doble de mortalidad

de eventos cerebrovasculares (Alonso, 2005).

Los pacientes con EC multivaso o lesión del tronco de la coronaria izquierda, también

tienen mayor riesgo de presentar alteraciones, Existen diferente escalas de mortalidad, la escala de

Montreal considera nueve factores de como determinantes, entre los cuales se encuentran: fracción

de eyección <30%, síndrome coronario agudo reciente (angina inestable o infarto de miocardio),

falla cardiaca, edad mayor de 65 años, obesidad con índice de masa corporal > 30, Cirugía

compleja y patología medica no controlada. Se estratifica como bajo para los pacientes factores

13

positivos con una mortalidad esperada en 0.4%, incremento o intermedio con un factor de riesgo

y mortalidad de 3.1% y de riesgo con una mortalidad esperada 12.2%.

Relacionado con lo anterior se hace necesaria la valoración de enfermería, la recolección

de información objetiva basada en los ECRCE para describir el cuidado de enfermería al paciente

en POPI de RVM, teniendo en cuenta que la participación del profesional de enfermería debe ser

activa y dinámica, por lo tanto el cuidado que se brinda al paciente, debe contemplar las esferas

biológica, psicosocial y espiritual.

Conocedores de la importancia de contar con un soporte teórico desde Enfermería y

teniendo en cuenta las condiciones en que se encuentra el paciente de RVM durante el POPI en la

UCI, se eligió para esta revisión documental la Teoría del Confort, de Katherine Kolcaba; es una

teoría de mediano rango en la que la autora describe las medidas de confort que requiere un

paciente, reconoce que el receptor del cuidado es el paciente, resalta la valoración de enfermería

como un aspecto importante para identificar las causas que puedan estar alterando el confort del

paciente; asimismo la teoría enfatiza la necesidad de centrar el cuidado en la esfera biológica,

psico-social y espiritual del paciente, debe realizarse una conjugación de todos los aspectos

pertenecientes al entorno y a las condiciones en las que se encuentra el paciente.

Para el personal de enfermería es de suma importancia brindar comodidad al paciente de

RVM que se encuentre en el POPI, la comodidad está relacionada con el medio en el cual se

encuentre el paciente; éste debe ser agradable, ameno, el paciente deberá tomar una conducta que

este encaminada a mejorar su estado actual de salud. Katherine Kolcaba ve los cuidados de calidad

como acciones de confort prestadas de forma deliberada para crear un entorno que lleve a

comprometerse en conductas de búsqueda de la salud, es decir, si el paciente tiene confort, en la

medida que la enfermera observa que el mismo ayuda en su proceso de recuperación de la salud,

se hace más fácil negociar con él (Kolcaba, 2003).

Kolcaba (2003) menciona las medidas protectoras; para lograrlas establece como estrategia

promover el acercamiento familiar, donde se evidencie el afecto a través de acciones como:

tomarlo de la mano, abrazarlo, besarlo, sonreírle, hablarle en forma suave y afectuosa, escucharlo

con atención y decirle palabras de aliento.

Especifica el metaparadigma. El concepto de persona lo define como el principal receptor

del cuidado, entendiéndose por paciente el propio individuo, familia, instituciones o comunidades

que necesiten de dicho cuidado (Kolcaba, 2003).

14

El otro concepto del metaparadigma es cuidado o enfermería y lo define como la valoración

de las necesidades de comodidad, el diseño de las intervenciones de comodidad para satisfacer

esas necesidades y la revaloración de los niveles de comodidad; lo determina como el

funcionamiento óptimo del paciente, familia, profesional de la salud o comunidad, según la

definición del paciente o grupo. El entorno lo describe como todo lo que rodea al paciente, familia

o instituciones, que la enfermera puede aprovechar para intervenir en el proceso de confort.

1.3.Eventos Clínicos Que Requieran Cuidado De Enfermería

El proceso que vive el paciente que requiere de RVM, demanda la participación activa de

Enfermería en el pre, trans, post inmediato, mediato y tardío. El cuidado de enfermería en la

unidad de cuidado intensivo post-cirugía cardiovascular se hace necesario para recuperar después

de anestesia, estabilizar, monitorizar, identificar, y controlar tempranamente los cambios

fisiológicos previniendo posibles complicaciones. La valoración que realiza el profesional de

enfermería al paciente en el POPI al ingreso a UCI, la enfermera debe saber identificar los ECRCE

y determinar el cuidado de enfermería.

1.3.1. Sistema cardiovascular.

Rincón (2005), da a conocer los cambios sobresalientes que pueden evidenciarse tales

como: disminución o incremento de la resistencia vascular sistémica, aumento del trabajo cardíaco,

aumento del consumo de oxígeno y la susceptibilidad a la isquemia miocárdica por el estrés

postquirúrgico. La variabilidad de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial se relaciona con

signos de bajo gasto cardiaco o depresión de volumen que indican signos de hipoperfusión

correlacionado con disminución del llenado capilar. Los cuidados de enfermería deberán estar

enfocados en una valoración y evaluación hemodinámica estricta, trazado electrocardiográfico, de

pérdidas sanguíneas y sostenimiento del gasto cardiaco.

La respuesta cardiovascular se encontrará deprimida por aturdimiento miocárdico,

hipotermia inducida y mediadores de repuesta inflamatoria los cuales son cardiodepresores

directos, y o debido a la inducción de óxido nítrico. Este estado se caracteriza por resistencias

vasculares altas e índices cardiacos bajos. Posteriormente se presenta un proceso de predominio

inflamatorio que se asocia a una disminución de las resistencias sistémicas, que puede compensar

15

y ocultar la verdadera función ventricular, favoreciendo un aumento del gasto cardiaco,

estableciéndose un patrón hiperdinámico, que puede mantenerse en el POPI durante las primeras

6 a 24 horas, periodo en el que claramente se requiere de administración de líquidos parenterales

para mantener el volumen circulante efectivo (Bernal, 2001).

La presencia de hipotensión deberá ser manejada con la administración de volumen y

ocasionalmente con administración intravenosos vasoactivos, dependiendo de la inestabilidad

hemodinámica. Una vez restablecida la verdadera función ventricular el principal determinante

del comportamiento hemodinámico es la presencia de bajo gasto lo que requerirá de un soporte

inotrópico. Dicho periodo se observa después de las primeras 6 horas del POPI y puede durar hasta

el primer y segundo día hasta que logre compensar la función ventricular con un adecuado manejo

de la postcarga, el aporte / consumo de oxígeno al miocardio (Bernal, 2001).

El llenado capilar lento indicará un gasto cardiaco insuficiente para mantener la perfusión

de los órganos sin autorregulación como la piel. La presencia de hipotermia, palidez, presencia de

livideces en la rodillas, en los pabellones auriculares son indicadores de la severidad de la

hipoperfusión tisular, restablecer la perfusión a todos los órganos y tejido, piel y lecho esplénico,

será prioridad de esta fase de evaluación y reanimación avanzada (Bernal, 2001).

La permeabilidad de los tubos y drenajes, el sangrado activo y la disminución son

elementos importantes en la evaluación inicial, la presencia de coluria puede indicar hemolisis y/o

reacción postransfuncional. Como también lo es la evaluación paraclínica que incluye la toma del

trazado electrocardiográfico permitirá identificar cambios en el ritmo y frecuencia cardiaca. El

reporte de cuadro hemático permitirá conocer el nivel de hemoglobina y la necesidad de no

transfundir. El recuento de plaquetas será importante para identificar posibles causas de sangrado.

La leucocitosis y la neutrofilia serán indicadores de respuesta inflamatoria. Las pruebas de PT

(tiempo de protrombina) y TPT (tiempo parcial de Tromboplastina) serán indicadores de

coagulopatía por hemodilución, hipotermia o consumo de los factores de coagulación (Bernal,

2001).

1.3.2. Sistema respiratorio.

Los cambios fisiológicos en este sistema incluyen la disminución de la capacidad vital en

un 50 % y la capacidad residual funcional en un 30 %, también se observa un descenso de los

16

volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria. Todo ello se acompaña de un declive del volumen

corriente y de un incremento de la frecuencia respiratoria.

Freyre (2004) señala que una de las complicaciones frecuentes es la presencia de atelectasia

que se presenta por el reposo prolongado y alteraciones en la mecánica ventilatoria por presencia

de dolor principalmente. La disfunción pulmonar está asociada con anormalidades en el

intercambio gaseoso dado por alteraciones en el gradiente alvéolo - capilar, el aumento de la

permeabilidad vascular, de la resistencia vascular, del shunt y la agregación intrapulmonar de

leucocitos y plaquetas como consecuencia del uso de la máquina de circulación extracorpórea.

Viéndose afectada la extubación temprana en las primeras seis horas después del procedimiento,

incrementando la morbilidad cardio-respiratoria y el estrés simpático- adrenal.

Es importante conocer el reporte de los paraclínicos y correlacionarlos con el estado

hemodinámico del paciente por lo que se sugiere solicitar en las primeras horas de POPI la

proteína C reactiva en el paciente con factores de riesgo para una mediastinitis. Los gases

arteriovenosos serán de utilidad para conocer el estado acido base y la perfusión tisular, además

del nivel de oxigenación que se relaciona con la severidad de disfunción pulmonar.

La presión arterial de CO2 sirve como indicador de adecuada ventilación. La presencia de

una acidosis podrá indicar la necesidad de medición de cloro para conocer la diferencia de iones

fuertes o la medición de ácido láctico para restablecer la causa y el tratamiento educado.

Perafan (1990) refiere que la radiografía de tórax es muy útil para conocer la posición del

TOT, la ubicación de catéteres, la evaluación de mediastino, la presencia de atelectasias, derrames

pleurales o neumotórax, así como podrá mostrar congestión pulmonar dependiendo de la

disfunción ventricular, relacionada con baja precarga (hipovolemia).

1.3.3. Sistema neurológico.

Los cambios fisiológicos en este sistema durante el postoperatorio inmediato son

somnolencia relacionada a efectos residuales de anestesia y analgesia, la manifestación del dolor

se relaciona en los cambios identificados a nivel de la presión arterial, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria expansión pulmonar entre otros (Perez, 2005).

El profesional de enfermería debe valorar y evaluar continuamente el estado de conciencia,

la presencia de dolor según la escala visual análoga, garantizar analgesia y confort en la UCI

(unidad de cuidado intensivo).

17

1.3.4. Sistema eliminación.

En este sistema los ECREC se manifiestan y se identifican a través de la valoración

realizada por el profesional de enfermería evidenciando la presencia de sonda vesical la cual

requerida por la situación actual de salud, que lleva a un control de líquidos eliminados por diuresis

que oriente a cambios del gasto urinario y poder identificar estados de oliguria debido a

hipovolemia y bajo gasto cardiaco postoperatorio. Los cuidados de enfermería incluyen controlar

estrictamente los líquidos administrados y eliminados, mantener el gasto cardiaco y presión arterial

para garantizar una perfusión renal óptima y de esta forma, un gasto urinario mayor o igual a 1

ml/kg/hora, realizar control de las pruebas de función renal ya que la medición de nitrógeno ureico

sérico con o sin medición de creatinina es un indicador más sensible de complicaciones renal

(Bernal, 2001).

1.3.5. Sistema gastrointestinal.

En este sistema el ECRCE es la necesidad de administrar mezclas de electrolitos, la

medición de electrolitos que incluyen potasio y magnesio será importante para la prevención y

el tratamiento de arritmias en el postoperatorio. Ante un miocardio irritable por isquemia o

acidosis, se debe mantener potasio en el rango de 5mEq/lt, y el magnesio alrededor de 2mmoles

por litro, siendo objetivos terapéuticos del post-operatorio adecuado (Bernal, 2001).

1.3.6. Sistema tegumentario.

En este sistema los ECRCE están conformados por herida quirúrgica de esternotomía,

safenectomia y venopunciones. Los estudios de investigación revisados relacionan dichos ECRCE,

como factores que contribuyen a la presencia de dolor e incomodidad. El cuidado de enfermería

comprenderá la valoración de presencia o no de sangrado, evolución del proceso de cicatrización,

realización de la limpia del sitio de inserción de dispositivos e identificación de signos que

indiquen posible infección como el calor local, rubor y presencia de secreción (Bernal, 2001).

18

2. PROBLEMA

¿Cuál es el cuidado de enfermería al paciente en POPI de RVM a partir de los ECRCE que

se presentan durante este período?

19

3. OBJETIVOS

3.1.Objetivo General

Determinar el cuidado de enfermería al paciente en postoperatorio inmediato de

revascularización miocárdica, a partir de los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería

que se presentan durante este período.

3.2. Objetivos Específicos

Determinar las características demográficas: edad y sexo, en el paciente en postoperatorio

inmediato de revascularización miocárdica.

Determinar los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería en los sistemas:

Cardiovascular, Respiratorio, Neurológico, Eliminación, Gastrointestinal y Piel al paciente

en el postoperatorio inmediato de revascularización miocárdica.

Describir el cuidado de enfermería para cada uno de los sistemas contemplados, con base

en los ECRCE determinados.

20

4. PROPÓSITO

Contribuir al cuidado de enfermería mediante la identificación de ECRCE como

herramienta que permita una valoración holística en el ámbito intrahospitalario, garantizando un

cuidado integral en pro del bienestar, comodidad y satisfacción del paciente, con el objetivo de

disminuir complicaciones inherentes al tratamiento y estancia prolongada.

Con los resultados de esta revisión documental se pretende que los profesionales de

enfermería responsables del cuidado del paciente en POPI de RVM, hospitalizado en una UCI,

cuenten con herramientas suficientes que les permita planear su cuidado de tal manera, que

responda a las necesidades reales de este tipo de paciente.

21

5. DESARROLLO METODOLOGICO

Se realizó una revisión documental determinando los cambios que se presenta con mayor

incidencia en los sistemas Cardiovascular, Respiratorio, Neurológico, Eliminación,

Gastrointestinal y Piel, con el fin de describir el cuidado de enfermería al paciente en POPI de

RVM basado en los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería, para la cual fue

necesario realizar una serie de pasos con el fin de obtener respuestas objetivas al tema de estudio.

5.1. Búsqueda de estudios de investigación

Para la búsqueda de artículos para el desarrollo de esta revisión documental se consultaron

bases de datos científicas tales como: Sciencedirect, Pubmed y revistas de cardiología como por

ejemplo Journal of Medicine, con el fin de recolectar todos aquellos artículos que tuvieran relación

con los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería.

Las palabras clave para delimitar la búsqueda fueron:

Myocardialrevascularization / revascularización miocardica

Eventos clínicos / enfermedad coronaria

Pulmonarychanges / cambios pulmonar

Stress hyperglycemia / hiperglicemia por estrés

Nursingcare / cuidados de enfermeria

Cardiacpatient / paciente cardiaco

Immediatepostoperativepain/ dolor en el postoperatorio inmediato

Cardiovascular changes / cambios en el sistema cardiovascular.

En la revisión documental se encontró un total de 320 artículos, la búsqueda se delimito

con palabras claves ya mencionadas, quedando 15 artículos, la mayoría de éstos resaltaban las

complicaciones en el posoperatorio causadas por patologías. Los artículos escogidos ofrecen una

aproximación a la realidad de los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería.

22

5.2.Selección de artículos de investigación

Dando cumplimiento al objetivo del tema de investigación, determinar el cuidado de

enfermería al paciente en POPI de RVM a partir de los ECRCE, se establecieron criterios de

inclusión importantes para la recolección de la información, entre ellos están: postoperatorio

inmediato de RVM, artículos publicados entre el año 2000 y 2013, investigaciones realizadas en

unidad de cuidado intensivo en paciente adulto, investigaciones que cumplieron con diseño,

estudio y técnicas estadísticas, se seleccionaron los artículos que cumplieran los criterios

mencionados.

De esta manera por cada sistema se escogieron artículos de investigación que muestren

cambios fisiológicos en el POPI de RVM, establecido cuál fue el cambio fisiológico que presento

el paciente y su relación con su respectivo sistema, dando cumplimiento a reconocer el evento

clínico que requiere cuidado de enfermería, siendo necesario argumentar con propuestas

fisiológicas obtenidos de fuentes bibliográficos como son textos, libros, documentos web que

serán incluidos dentro de la descripción de cada parámetro de establezca el sistema referente.

Se realizó una búsqueda de 320 artículos de los cuales en 15 se logró relacionar los cambios

fisiológicos y la complicación que se presentó. Descartando 305 por los siguientes criterios 210

artículos que establecían patologías asociadas y complicaciones pos quirúrgicas. 88 artículos

mostraban técnicas estadísticas y diseño metodológico y población que no cumplían con los

criterios de inclusión y 22 artículos relacionados con el posoperatorio tardía y complicaciones a

largo plazo.

23

Tabla 2. Distribución de artículos revisados según diseño, lugar, fecha de publicación, base de datos

N° DEL

ARTICU

LO O

TEXTO

TITULO

AÑO

PUBLICACI

ÓN

AUTORES

ESTUDIO DE

INVESTIGACION

SELECCIONADO

PAIS DONDE SE

REALIZO

IDIO

MA MEDIO DE PUBLICACION

1

Eventos clinicos que

requieren cuidado de

enfermeria al paciente

postoperatorio

temprano de una

revascularizacionmioc

ardica.

2010 DRA Claudia Ariza cuantitativo-

descriptivo Colombia

españo

l

revista de enfermeria en

cardiologia n.51-53 2012

2

La cirugía de

revascularización

miocardica: revisión de

diferentes géneros.

2009

Sawatzky JA, Naimark BJ.

Prospectivo de cohorte

Manitoba, Winnipeg,

Canadá

Ingles

European journal of

cardiology Science direct el

sevier.

3

Evaluación del dolor

postoperatorio agudo

tras cirugía cardiaca

2011 M.A. Navarro García, M.R.

SorbetAmóstegu

descriptivo

longitudinal ESPAÑA

españo

l

elsevier Vol. 22. Núm. 04.

Octubre 2011 - Diciembre

2011

4

Factores

preoperatorios

predictores de

mortalidad y

complicaciones

mayores en la cirugía

coronaria sin CEC.

2011 DR yanier coll muñoz prospectivo

observacional españa

Españ

ol

Red revista científica

América latina, el Caribe,

España y Portugal.

5

Cirugía coronaria sin

CEC en el cardiocentro

de Santiago de cuba

2011 MsC. Frank Josué Perdomo García

Observacional,

decsrptivo y

transversal.

cuba Españ

ol

Medirson 2011, pag 15

1705

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sawatzky%20JA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19303363

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Naimark%20BJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19303363

24

N° DEL

ARTICU

LO O

TEXTO

TITULO

AÑO

PUBLICACI

ÓN

AUTORES

ESTUDIO DE

INVESTIGACION

SELECCIONADO

PAIS DONDE SE

REALIZO

IDIO


durante el trienio

(2007-2009).

6

incidencia de la

fibrilación auricular en

el postoperatorio de

cirugia de RVM

1996 DR Eduardo Gabe, DR horacio

Casabe

cuantitativo-

prospectiva Argentina

Españ

ol

revista argentina de

cardiologia marzo abril

2000 volumen 68 numero 2

7

Cuidados intensivos

postoperatorios en

cirugía cardíaca.

2001 Baeza Retrospectivo

Canadá ingles

curropanaesthesiol 2001

14: 41-45

8

Cirugía cardíaca en

pacientes de edad

avanzada.

2008

S. Justa; Tomasaa, P; Marcosa, L;

Bordejéa, P.; Torrabadellaa, H.;

Moltóa, J.A. Morenoa Y M. Castro.

retrospectivo

Hospital Universitari

Germans TriasiPujol.

Barcelona. España

españo

l

Revista Medicina

Intensiva.

ISSN 0210-5691

El sevier

9

Fibrilación auricular en

el postoperatorio de

cirugía de reemplazo

valvular aórtico

incidencia y factores

predisponentes.

2010 Pasquevich Observacional

retrospectivo España

españo

l Revista cardiología

10

Control dolor

postquirúrgico después

de la cirugía

cardiovascular.

2008 Palomo Ramírez Descriptivo

retrospectivo España

españo

l Elservier

11

Graves trastornos de

electrolitos después de

una cirugía cardiaca un

2004 Keesh polderman Observacional

prospectivo brazil

españo

l

Bioned central critical care

2001

25

N° DEL

ARTICU

LO O

TEXTO

TITULO

AÑO

PUBLICACI

ÓN

AUTORES

ESTUDIO DE

INVESTIGACION

SELECCIONADO

PAIS DONDE SE

REALIZO

IDIO


estudio observacional

prospectivo

controlado.

12

Extubación

postoperatoria

inmediata en cirugía

coronaria.

2003 DR Alberto Guillermo dorsa,

Dr irene Adriana rossi

Retrospectivo

observacional argentina

españo

l Revista argentina 63

13

Investigación sobre la

relación entre la

duración de la

ventilación mecánica y

la incidencia

postoperatoria después

de la cirugía de

revascularización

coronaria.

2007

HülyaAkdur, ZerrinYiğit,

UmitOnelArabaci, Bekir Sami

Kocazeybek, HülyaNilgünGürses

retrospectivo

descriptivo Turquía ingles Published: 2007-01-30

14

Control de la glucemia

en el postoperatorio de

cirugía cardiaca.

2012 DR Mariano benzadon, DR hernan

cohen , DR ricardovillareal

retrospectivo

transversal Argentina

Españ

ol volumen 72 enero 2012

15

Los cambios

metabólicos después

de la cirugía cardiaca

2002 José Iván Betancourt Texto Colombia Españ

ol

texto publiacdo 2012,

página 193-205

Fuente: (Elaboración propia)

26

6. ANALISIS DE RESULTADOS

6.1.Análisis De Estudio De Investigación Primer Objetivo

La presente revisión documental permitió identificar variables sociodemográficas como la

edad y el sexo que juega un papel importante en la prevalencia de la enfermedad coronaria.

De los 15 artículos revisados se encontraron 5 artículos que guardan relación en el estudio

de variables como edad y sexo, 2 artículos presentan como tipo de estudio prospectivo, 1 articulo

con tipo de estudio retrospectivo 2 artículos con tipo de estudio observacional descriptivo y

transversal con la siguiente información:

Tabla 3. Revisión documental

Articulo

N. 2

Autor

Sawatzky

y Naimark

2009)

diseño

prospectivo

Analizaron una muestra

de 195 pacientes, de los

cuales 157 eran hombres

y 38 mujeres.

Este estudio concluyó que

el 66% de los pacientes

eran mayores de 60 años,

el 80,5% correspondiente

al género masculino y el

15,5% restante al

femenino.

Articulo

N.3

Autor

M.A

Navarro

García,

M.R sorbet

amostegu

Estudio

descriptivo

longitudinal

Analizaron una muestra

de 50 pacientes

revascularizados con

criterio de inclusión la

edad promedio fue de

58,6 años

El estudio concluyo que

el 75% correspondió al

género masculino, con

variación 28 y 77 años se

destaca que 54,2% tenían

edad superior a 60 años.

Articulo

N.10

VRANCIC

J 2006

Estudio

retrospectivo

Se realizó un estudio

retrospectivo transversal

realizado en el periodo

del 1 de enero de 1997 y

El riesgo de la

cirugía está en relación

directa con la edad, con

una mortalidad del 1,65%

27

el 31 de julio de 2005 se

analizaron 1000

pacientes operados, a los

que se les realizó

Revascularización

Miocárdica sin CEC

como único

procedimiento.

para el rango de edad entre

los 50 y los 60 años, que

se eleva al 8,31% a partir

de los 80 años.

Evidenciando que el 86%

eran hombres y la edad

promedio de la población

fue de 64,7 ± 15,7 años

(rango 37-90). Los

varones resultaron algo

más jóvenes (64 ± 15,1

versus 69,5 ± 19; p =

0,001). El 27% de los

pacientes eran mayores de

70 años (276/1.000). El

94% de los pacientes

fueron operados a través

de esternotomía media

convencional, y los

restantes fueron

abordados por mini

toracotomías.

Articulo

N. 4

Dr. Yanier

Coll

Muñoz,

observacional,

descriptivo y

transversal

Se incluyeron en el

estudio 1.000 pacientes

consecutivos operados

entre enero de 1997 y

Agosto de 2005, a

quienes se les efectuó

CRM sin CEC

únicamente.

El 86% eran

hombres, con edad

promedio de 64,7 ± 15,7

años. El 27% era mayor de

70 años.

28

Articulo

N. 5

Frank

Josué

Perdomo

García

observacional

descriptivo y

transversal

Estudiaron a 335

pacientes operados SCE,

a causa de cardiopatía

isquémica, en el período

de enero de 2007 a

diciembre de 2009 en el

Cardiocentro de Santiago

de Cuba, variables de

estudio: edad, sexo, tipo

de lesión coronaria,

necesidad de conversión

a cirugía con circulación

extracorpórea,

complicaciones

posoperatorias y

mortalidad.

El 90,2% de los

pacientes tenían edades

entre 45-75 años, con un

promedio de 59,8;

predominaron los

hombres con una relación

de 3,8:1 respecto a las

mujeres


Los estudios revisados establecen que la edad es un dato sociodemográfico que se relaciona

con la evolución clínica del paciente revascularizado en el postoperatorio, los pacientes mayores

de 65 años presentan un número significativo de pacientes a quienes se les realiza RVM; respecto

al género femenino que es un porcentaje menor de pacientes sometidos a RVM comparado con el

género masculino, además presentan un alto índice complicaciones, éstas a su vez se asocian con

comorbilidades y manifestaciones de EC con cuadro clínico no muy claro, con respecto a los

hombres. Estos dos datos sociodemográficos han sido considerados como factores predictivos de

presencia de complicaciones postoperatorias de una revascularización miocárdica independiente

de la mortalidad.

Se concluye entonces que los datos sociodemográficos como la edad avanzada (mayores

de 65 años) y el género (femenino) han sido identificados según la literatura revisada, como

variables que influyen en el proceso de recuperación del paciente revascularizado, ya que estos

29

pacientes presentan un porcentaje mayor de complicaciones y hacen que se prolongue su

recuperación, siendo necesario reconocer los ECRCE y en base a ellos describir el cuidado de

enfermería al paciente en el POPI de RVM.

6.2.Análisis De Estudio De Investigación Segundo Objetivo

Con respecto a la identificación de ECRCE en el POPI de RVM, el profesional de

enfermería valora al paciente como ser integral identificando en la esfera biológica los cambios

fisiológicos que pueden estar presentes en los diferentes sistemas como: Cardiovascular,

Respiratorio, Neurológico, Eliminación, Gastrointestinal y Piel planteados por Ariza en la

propuesta de cuidado (Ariza C. , 2012).

6.2.1. Sistema cardiovascular.

En el sistema cardiovascular los ECRCE son: cambios en la Frecuencia cardiaca, Presión

arterial, Llenado capilar y la necesidad de medicamentos vasoactivos. La valoración de estos

parámetros permite determinar el estado hemodinámico del paciente, lo que hace necesaria la

atención del profesional de enfermería en el POPI (12 hrs primeras) de una RVM, siendo eficaz al

momento del valorar las manifestaciones clínicas e identificar el ECRCE. De los 15 artículos de

investigación 6 artículos guardan relación con cambios relacionadas con el sistema cardiovascular,

3 estudios prospectivos, 3 estudios retrospectivos con la siguiente información.


Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión

N° 6 Eduardo

Gabe

Retrospectivo

– descriptivo

Se estudiaron 3008

pacientes aplicando las

siguientes variables

identificadas en el

preoperatorio como:

edad, sexo, HTA,

insuficiencia

La FA es una de las

complicaciones más

frecuentes en el POPI de

RVM, su incidencia varía

desde el 10% al 40%

según las comorbilidades

que se evidencien.

30


respiratoria, disfunción

miocárdica, numero de

vasos con lesión y

variables posoperatoria

como: tiempo de

clampeo aórtico, tiempo

CEC, acidosis

metabólicas y el número

de segmentos

revascularizados

estableciendo que la

causa de esta arritmia

corresponde a un

proceso multifactorial,

deduciendo que la

población con edad

avanzada y disfunción

miocárdica tiene mayor

riesgo de presentar FA .

Articulo

N.7

Ricardo

Guzmán

González,

Retrospectivo Se analizó una Muestra:

156 pacientes de los

cuales 127 hombres

Y 29 mujeres el 18.5 %

(n = 29) fueron mujeres

y el 81.4 % (n = 127)

fueron hombres. En

relación con los casos de

revascularización

miocárdica en mujeres

(29 casos), la RVM

Se observó en

proporción, la RVM

SCEC se realiza con más

frecuencia en la

población isquémica

femenina, habiéndose

presentado en 42.6 % (n

= 68) mientras que en el

grupo de hombres en

36.2 % (n = 350), esto

asociado con mayor

31


SCEC correspondió a

42.6 % y en el sexo

masculino, a 36.2 % del

total del pacientes

revascularizados.

riesgo de las mujeres por

la comorbilidad, con un

índice de presentar FA en

hombres de 1.57%

Articulo

N.14

Yan li,

zhezheng y

shengshouhu

Prospectivo Se analizaron pacientes

sometidos a RVM

mayores de 65 años. Con

una muestra de 1191

pacientes durante el

período de enero de 1999

a diciembre de 2003 se

incluyeron en este

estudio 1191 pacientes

revascularizados

mayores de 65 años de

los cuales 744 (62.5%)

fueron CCEC y 447

SCEC (37.5%). La edad

promedio fue de 70 años,

el 18,2% correspondió al

género femenino (217

pacientes) y el 81,8%

restante al sexo

masculino (974

pacientes).

Se concluyó que las

complicaciones

postoperatorias fueron:

síndrome de bajo GC en

el 23,5% (280 pacientes),

fibrilación auricular en el

15,4% (184 pacientes).

Articulo

N.8

S. Justa, et

al,

Retrospectivo Se realizó un análisis de

los Pacientes en

postoperatorio

inmediato de cirugía

Las complicaciones más

frecuentes fueron:

reintervención por

sangrado (2,7%),

32


cardiaca en UCI. Con

una muestra de

2480 pacientes de

cirugía cardiaca 1112

sometidos a RVM, Los

pacientes mayores de 74

años presentaron un

porcentaje

significativamente

mayor de comorbilidad y

complicaciones tales

como insuficiencia

renal, FA, bloqueo

auriculoventricular,

sepsis con bacteriemia y

necesidad de

Ventilación mecánica

prolongada.

taponamiento pericárdico

(1,33%), fibrilación

auricular (27,5%), infarto

de miocardio

perioperatorio.

Articulo

N.13

Ahmad et al retrospectivo Pacientes sometidos a

RVM.

971 pacientes

Durante el período de

enero de 2005 a

diciembre de 2008

fueron incluidos 971

pacientes sometidos a

RVM, de los cuales el


fueron hombres y el 19%

restante mujeres. El

En las mujeres se

presentó mayor

incidencia de

complicaciones. El bajo

Gasto Cardiaco, fue

común en el género

femenina. La incidencia

de IAM perioperatorio, y

fibrilación auricular no

fueron estadísticamente

diferentes.

33


promedio de edad en los

pacientes masculinos fue

de 59.5 años y en los

pacientes femeninos

63.4 años (p= <0.0001).


En los estudios revisados los autores muestran como mayor incidencia la Fibrilación

Auricular, Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco, Bloqueo auriculo ventricular en el POPI de RVM,

los pacientes de 65años y >70años presentan alto riesgo de complicaciones, ante esta situación es

importante el cuidado directo de enfermería reconociendo de manera eficaz los ECRCE los cuales

deben ser atendidos de manera oportuna y con base en ellos planear, ejecutar, evaluar el cuidado

de enfermería. En la propuesta de cuidado Ariza (2012) valora al paciente en las 48 a 96 horas del

postoperatorio, estableciendo los cambios fisiológicos del sistema cardiovascular; en la presente

revisión documental los ECRCE que se contemplan en éste sistema son valorados en el POPI

primeras 12hr.

Cambios en la frecuencia cardiaca

La variabilidad de la frecuencia cardiaca se debe a efectos de catecolaminas circulantes,

alteraciones del sistema nervioso autonómico, alteración de hidroelectrolítica de manera

transitoria, isquemia o infarto miocárdico e irritación mecánica del corazón (Alvarez, 2005).

La presencia de Fibrilación auricular (FA) es frecuente en el postoperatorio de la cirugía

cardiaca, a pesar de la profilaxis con B-bloqueadores, la FA transitoria sintomática ocurre en al

menos 25-30% de los pacientes operados de revascularización miocárdica y un 50% en

postoperatorio de una cirugía valvular.

La presencia de bradicardia sinusal se puede presentar en el postoperatorio inmediato

cuando alguno de los siguientes factores están presentes: edad avanzada, hipotermia, efectos

farmacológicos, disfunción del nodo sinusal preoperatorio, trauma intraoperatorio del nodo sinusal

y elevación del tono vagal, el 45% de los pacientes operados de cirugía cardiaca desarrollan un

34

nuevo defecto de conducción, la mayoría son usualmente transitorios y están relacionados al uso

de cardioplejía helada, cambios electrolíticos intraoperatorio o trauma quirúrgico durante la

reparación o remplazo de valvular o cierre de defectos septales.


Autor Año Tipo de

investigación Muestra Resultado

BAEZA 2001 retrospectiva

descriptiva

380

pacientes

54 pacientes (22%) presentaron

cambios en la frecuencia

cardiaca el postoperatorio con

mayor incidencia fue la

fibrilación auricular

PASQUEVICH 2010 Observacional,

retrospectivo y

transversal

226

pacientes

Determino que 55 (24.3%)

pacientes presentaron arritmias,

de los cuales 5 presentaron

taquicardia supraventricular, 4

bloqueo auriculoventricular, 44

pacientes con fibrilación

auricular (FA) con un grado de

incidencia del 19.5%, arritmia,

182 pacientes sin fibrilación

auricular

REDOLATTI 2010 observacional y

retrospectivo

88 pacientes Encontró que 26

pacientes (25%) de la población

presentaron fibrilación auricular

y en este mismo estudio 1

paciente presentó

descompensación

hemodinámica, el autor refiere

que la identificación de estas

35

Autor Año Tipo de

investigación Muestra Resultado

alteraciones cardiacas se debe

apoyar con el uso de tratamiento

preventivo. Por ejemplo los

betabloqueadores pues ellos que

disminuyen el riesgo de la

aparición de la FA.


Cambios de la presión arterial

La presión arterial presenta cambios en el POPI de RVM, es indispensable la regularidad

de la valoración de este parámetro por el profesional de enfermería debido que la incidencia

postoperatoria del aumento de las cifras de tensionales se ubica entre 40-60%, con mayor

incidencia en pacientes con antecedente de hipertensión, falta de terapia con B bloqueadores y

con una buena función ventricular izquierda. El mecanismo de la hipertensión postoperatoria se

puede deber al efecto de rebote por retiro de los B bloqueadores antes de la cirugía; excesiva

actividad nerviosa simpática con elevación de catecolaminas; activación de reflejos presores

originados en el corazón y grandes vasos. Las consecuencias adversas de la hipertensión incluyen

riesgo de sangrado postoperatorio, disrupción de la línea de sutura y disección aórtica. (Alvarez,

2005).

Por el contrario Michavilla (2004) menciona la inhibición del tono simpático por efecto

de los agentes anestésicos, puede causar vasodilatación. Junto con una capacitancia venosa

aumentada que puede ocurrir en el recalentamiento, el síndrome de bajo gasto puede ocurrir debido

a la reducción marcada de la resistencia vascular sistémica, esta situación amerita el manejo con

fármacos vasopresores.

Cambios en el llenado capilar y necesidad de medicamento vasopresor

Los signos de bajo gasto como presión arterial sistólica <90mmHg, disminución del gasto

urinario, valorado en el sistema de eliminación, bajo índice cardiaco (<2L/min/m2), baja

36

saturación de oxígeno en sangre venosa mixto (<50%), acidosis valorado en sistema respiratorio,

la presencia de extremidades frías y cianosis distal orientan a un estado de hipoperfusión tisular

que es valorado por el enfermero a través del llenado capilar (Bernal, 2001).

El paciente que cursa con signos de bajo gasto cardiaco presenta la necesidad de

medicamentos vasopresores ya que las catecolaminas ejercen su efecto inotrópico al estimular los

receptores miocárdicos B1 que producen un aumento de la síntesis de AMPc intracelular y

finalmente un aumento de la disponibilidad de calcio procedente del retículo sarcoplásmico o del

espacio extracelular, aumentando la capacidad contráctil de la miofibrilla. La estimulación de los

receptores B1 conduce a un aumento de la frecuencia cardiaca al incrementar la descarga del

nódulo sinoauricular y acelerar la conducción aurículo-ventricular. Las catecolaminas tienen

efectos adversos como el aumento del consumo de oxígeno al miocárdico lo que puede ser un

inconveniente en el postoperatorio de RVM, la disminución del umbral arritmogénico del

miocardio sobre todo en presencia de isquemia y/o hipertrofia ventricular (Bernal, 2001).

Las intervenciones del profesional de enfermería están dirigidas a identificar ECRCE con

el objetivo que éstos sean atendidos de manera eficaz, logrando mantener un patrón hemodinámico

estable durante las primeras 12hrs del POPI de RVM, debido que la respuesta cardiovascular se

encuentra deprimida por el aturdimiento miocárdico, la hipotermia y mediadores inflamatorios que

son cardiopresores, valorar las resistencias vasculares e índices cardiacos, evaluar la respuesta

inflamatoria porque se asocia a la disminución de las resistencias sistémicas, que puede compensar

y ocultar la verdadera función ventricular lo que favorece el aumento del gasto cardiaco. Esta

respuesta fisiológica varía en las primeras 12 horas, periodo en el cual las citocinas pro

inflamatorias vuelven a sus niveles normales.

Es necesario para el enfermero conocer la respuesta fisiológica que el organismo presenta

ante la intervención quirúrgica de RVM, para orientar el cuidado de enfermería al paciente en el

POPI basados en los ECRCE.

Ante la presencia de bajo gasto es enserio ofrecer soporte inotrópico, titulada según la dosis

respuesta, de esta manera compensar la función ventricular y así un adecuado manejo de

la postcarga/ aporte y consumo oxigeno miocárdico. (2011).

La enfermera debe realizar la valoración cardiovascular correspondiente que incluya

auscultación cardiaca e interpretación de la intensidad de los ruidos cardiacos, para tener

información acerca de los hallazgos del paciente como: la presencia de soplos o frote

37

pericárdico, galope s4 indicara disfunción diastólica, ingurgitación yugular se asociara a

sobrecarga derecha, taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión, importante que la

enfermera realice la respectiva valoración de pulsos su intensidad y amplitud se relaciona

con la temperatura , la hipotermia se asocia a un aumento de la resistencia vascular y pulsos

filiformes, es importante observar las características del paciente en caso presentar palidez

o livideces en las rodillas o en los pabellones auriculares son buenos indicadores de la

severidad de la hipo perfusión tisular, es importante tener en cuenta lo anteriormente

descrito (Buitrago, 2011).

La enfermera debe realizar un electrocardiograma que permitirá identificar cambios con

relación al pre quirúrgico, es importante tener en cuenta que frecuentemente se presenta

pericarditis postoperatoria que se manifiesta en el electrocardiograma con elevación del

ST, lo cual se podrá acompañar de alteraciones en el PR, es importante identificar

alteraciones del ritmo como: fibrilación auricular, Conducción auriculo ventricular o

aparición del bloqueo de rama izquierda que también puede ser indicador de isquemia

perioperatoria (Buitrago, 2011).

Es importante tomar un cuadro hemático de control permitirá conocer el nivel de la

hemoglobina y la necesidad de no transfundir, el recuento de plaquetas será importante

para identificar posibles causas de sangrado, las pruebas de coagulación que incluyen

tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina serán indicadores de

coagulopatía por hemodilución, hipotermia o consumo de los factores de coagulación

(Buitrago, 2011).

Es importante que la enfermera evalué los determinantes del gasto cardiaco y logre

reconocer de manera oportuna la causa que esté generando cambios en la frecuencia

cardiaca, la precarga, la contractilidad y la postcarga (Buitrago, 2011).

6.3.Sistema Respiratorio

En la propuesta de cuidado de Ariza (2012) se contempla en este sistema parámetros como:

cambios de la frecuencia respiratoria, cambios del trabajo respiratorio, cambios en la expansión

del tórax, cambios en la saturación arterial, cambios en la coloración de la piel, cambios en la

auscultación pulmonar parámetros trascendentales en la valoración por enfermería, ya que para los

38

investigadores es el sistema que con mayor frecuencia presenta ECRCE al igual que el sistema

cardiovascular.

Debido a ello la valoración es útil para reconocer los ECRCE, la presencia de disfunción

pulmonar es un hecho constante en el paciente entre 40 y 60 años después de intervenciones

quirúrgicas torácicas de cirugía mayor, según Romero (2009) y colaboradores establece que estos

grupos de pacientes presentan entre un 20% y 40% de complicaciones pulmonares postoperatorias

con una mortalidad del 16% tras aparición de las mismas, siendo la principal causa de morbi-

mortalidad, debido a la modificación de la mecánica respiratoria, al patrón respiratorio,

intercambio gaseoso, mecanismos de defensa y Disquinesia diafragmática.

En la revisión documental de los 15 artículos se establecieron 4 artículos con diferente tipo

de estudio que guardan relación en reconocer la complicación más frecuente, 3 artículos con

estudio de investigación retrospectiva, 1 artículo con investigación prospectiva muestra la

siguiente información.


Articulo

N.12

Alberto

Guillermo

dorsa, Irene

Adriana

Rossi

Retrospectivo

observacional

Se estudió una muestra

de 525 pacientes donde

se establecieron criterios

de valoración de la piel

como la presencia del

ruboración, calor local,

drenaje de exudado,

dolor esternal,

dehiscencia cutánea, con

o sin inestabilidad

esternal y criterios

microbiológicos.

En conclusión aunque la

incidencia y la

mortalidad de

infecciones asociadas a

la herida quirúrgica de

esternotomía son

relativamente bajas su

presencia ocasiona un

recargo de trabajo para

el equipo de salud,

angustia para el paciente

y su familia, aumento

del costo económico por

procedimiento.

39

Articulo

N. 14

Yan li,

zhezheng y

shengshouhu


sometidos a RVM

mayores de 65 años. Con

una muestra de 1191

pacientes durante el

período de enero de 1999

a diciembre de 2003 se

incluyeron en este

estudio 1191 pacientes

revascularizados



fueron CCEC y 447


promedio fue de 70 años,

el 18,2% correspondió al

género femenino (217


restante al sexo

masculino (974

pacientes).


complicaciones

postoperatorias fuero

pulmonares en el 11,4%

(136 pacientes),

complicaciones

infecciosas en el 2,8%

(33 pacientes).

Articulo

N.8

S. Justa, et al, Retrospectivo Se realizó un análisis de

los Pacientes en

postoperatorio

inmediato de cirugía

cardiaca en UCI. Con

una muestra de

2480 pacientes de

cirugía cardiaca 1112

sometidos a RVM, Los

pacientes mayores de 74

Las complicaciones más

frecuentes fueron: por

mediastinitis (0,6%),

ventilación mecánica

por más de 96 horas

(6,6%).

40

años presentaron un

porcentaje

significativamente

mayor de comorbilidad y

complicaciones tales

como insuficiencia

renal, FA, bloqueo

auriculoventricular,

sepsis con bacteriemia y

necesidad de

Ventilación mecánica

prolongada.

Articulo

N 13

Ahmad et al Retrospectivo Pacientes sometidos a

RVM.

971 pacientes

Durante el período de

enero de 2005 a

diciembre de 2008

fueron incluidos 971

pacientes sometidos a

RVM, de los cuales el


fueron hombres y el 19%

restante mujeres. El

promedio de edad en los

pacientes masculinos fue

de 59.5 años y en los

pacientes femeninos

63.4 años (p= <0.0001).

En las mujeres se

presentó mayor

incidencia de

complicaciones.

Infección esternal fue de

4.3% vs 1.4% (p =

0.016), necesidad de

ventilación mecánica

prolongada y disfunción

multiorgánica.


41

En los estudios revisados los autores establecen como mayor incidencia a la infecciones lo

que prolonga el tiempo de ventilación mecánica, retardando la recuperación fisiológica del patrón

respiratorio, además los pacientes mayores de 65años presentan alto riesgo de complicación y

aumenta si incidencia cuando la población es del género femenino, ante esta situación es

importante el cuidado directo de enfermería reconociendo de manera eficaz los ECRCE los cuales

deben ser atendidos. En la propuesta de cuidado de Ariza (2012) en el sistema Respiratorio los

cambios fisiológicos que se estudian son:

6.3.1. Cambios en el trabajo respiratorio y expansión del tórax.

En relación a la modificación de la mecánica respiratoria durante el período postoperatorio

en cirugía cardiaca, son de alto riesgo los cambios que se presentan, evidenciando un patrón

restrictivo, con disminución de los volúmenes pulmonares; esto afecta la variable de trabajo

respiratorio y expansión pulmonar, la frecuencia respiratoria, razón por la el profesional en

enfermería dentro del cuidado directo, debe identificar el tipo de respiración, el empleo o no de

músculos accesorios en la realización de una ventilación, Romero (2009) establece una

disminución del 25% del compliance pulmonar, disminución del 40% de la capacidad inspiratoria,

disminución del 30% del capacidad funcional residual, desencadenando una disminución al

volumen corriente, son estimaciones que al verse afectados afecta la variable de expansión

pulmonar presentado abolición de la ventilación alveolar con disminución del corto circuito

pulmonar presentado un estado de hipoxemia viéndose afectada la frecuencia respiratoria, la cual

es valorada por el profesional de enfermería contando las respiraciones en un minuto apoyado en

un reloj de tic-tac, esto evidencia disminución de la profundidad y la frecuencia de las respiraciones

espontáneas (suspiros). Esta disminución de volúmenes pulmonares se incrementa en el

postoperatorio inmediato.

6.3.2. Cambios De Frecuencia Respiratoria.

La modificación del patrón respiratorio no altera el volumen minuto ya que se produce

un incremento en la frecuencia respiratoria que tiende a compensar la disminución del volumen

corriente que se produce identificado en el parámetro trabajo y expansión torácica. Otro cambio

son las inspiraciones profundas o suspiros que son abolidos. En sujetos normales se realizan 9-10

suspiros / minuto. Durante el período postoperatorio inmediato, si existen, son frecuentes pero de

42

una pequeña amplitud. Además, hay que tener en cuenta que desaparecen por completo tras la

administración de morfina. Esta respiración poco profunda y sin suspiros conduce al colapso

pulmonar y a una disminución de la Capacidad funcional residual evidenciando disminución del

Volumen Corriente, evidenciado aumento de la frecuencia respiratoria con el fin de mantener un

adecuado volumen minuto. Si el volumen pulmonar disminuye se produce un cierre de los

pequeños bronquios pudiendo ser secundario a la ausencia de suspiros, el empleo de músculos

accesorios y disminución de la fuerza diafragmática lo que produce hipoventilación alveolar

(Romero, 2009).

6.3.3. Cambios en la saturación arterial, coloración de piel y auscultación pulmonar.

Menciona la modificación del intercambio gaseoso debido a la aparición de colapso

alveolar como a una disminución de determinados territorios alveolares. Si la perfusión en estos

territorios se mantiene, la sangre de estos territorios alveolares no se oxigenará, creándose un

cortocircuito derecha-izquierda intra pulmonar. En los territorios menos ventilados, la oxigenación

será parcial. Estos cambios conducirán a la aparición de hipoxemia, fenómeno constante en el

período postoperatorio, siendo sistemático un descenso del 10 % - 20 % respecto a los valores

basales tras cirugía (Romero, 2009).

El cuidado de enfermería va orientado a intervenir ante un ECRCE promoviendo que el

paciente supere el evento clínico y reestablezca las funciones fisiológicas del organismo.

Los gases arteriovenosos serán de utilidad para conocer el estado acido-base y la perfusión

tisular, además del nivel de oxigenación que se relaciona con la severidad de disfunción

pulmonar. La PCO2 sirve como indicador de adecuada ventilación.

Es importante valorar en el paciente en el post operatorio cualquier causa puede ser

inestable para el paciente como: inadecuada posición del tubo orotraqueal, atelectasias por

deficiencia de la mecánica ventilatoria o el manejo adecuado del dolor pueden ser causas

de compromiso pulmonar.

Es importante el rápido destete de la ventilación mecánica en el paciente, se realizara con

SIMV, presión soporte, de acuerdo con el protocolo de cada institución, es importante tener

en cuenta los parámetros de ventilación para el retiro de la ventilación mecánica.

El profesional de enfermería debe valorar la mecánica ventilatoria del paciente posterior a

la extubación, si hay presencia de uso de músculos accesorios para lograr una ventilación

43

debido a que la herida quirúrgica se comporta como patrón restrictivo lo que limita la

expansión torácica.

El cuidado de enfermería se basa en identificar si hay cambios en la frecuencia respiratoria

fisiológica y correlacionarlo con los índices de oxigenación.

El enfermero deberá mantener la cabecera de la cama del paciente a 30º con el fin de

mejorar el volumen corriente, facilitando la movilidad diafragmática y desplazando el

peso de las vísceras abdominales de las bases pulmonares, promoviendo adecuada

ventilación en campos pulmonares y de esta manera adecuado intercambio gaseoso.

6.4. Sistema Neurológico

El propósito de los artículos relacionados con el sistema neurológico se clasificó de acuerdo

a las variables que plantea Ariza (2012) en la propuesta de cuidado. Los ECREC en este sistema

se encuentran son presencia de dolor, cambios en el patrón de sueño, cambios de la actividad

física, parámetros relacionados con el procedimiento quirúrgico, el soporte de sedo analgesia,

administración de opioides, el tiempo de isquemia prolongado y un tiempo perfusión prolongado.

De la revisión documental de 16 artículos se establecieron 1 artículos que guardan relación

con las variables de estudio.


Articulo

N.14

Yan li,

zhezheng y

shengshouhu


sometidos a RVM

mayores de 65 años.

Con una muestra de

1191 pacientes durante

el período de enero de

1999 a diciembre de

2003 se incluyeron en

este estudio 1191

pacientes


complicaciones

postoperatorias fueron:

neurológicas en el 2,5%

(30 pacientes).

44

revascularizados



fueron CCEC y 447


promedio fue de 70

años, el 18,2%

correspondió al género

femenino (217


restante al sexo

masculino (974

pacientes).

Articulo

N 11

Aarón

Castanera

Duro1,

Verónica

Cruz

Díaz1

Observacional

descriptivo.

Se incluyeron 120

pacientes con una edad

media de 70 años,

desviación típica

(DT):13,3 años, el 70%

eran hombres. El 40,8%

fueron intervenidos de

revascularización

coronaria mediante

bypass

El dolor fue evaluado

mediante la escala visual

analógica (EVA) de 0 a

10, obteniéndose la

primera valoración EVA

(a las 2 horas

postextubación) y

posteriormente cada 8

horas hasta las 48hrs.

estos pacientes

intervenidos con este

tipo de técnica y de

injerto AMI perciben

más dolor que el resto de

tipos de cirugía cardiaca

e injertos.

45

Articulo

N. 15

Larissa

Coelho de

Mello1

Descriptivo de

cohorte

prospectivo.

Participaron del estudio

54 individuos, Se

encontró predominancia

del género masculino

(75%). El promedio de

edad fue de 58,6 años,

con

variación entre 28 y 77

años; se destaca que

54,2%

tenían edad superior a

60 años

En relación al dolor,

todos los pacientes

presentaron dolor en el

posoperatorio.

la intensidad promedio

del dolor referido fue

4,00 (n=1) y en el

promedio aumentó para

5,13 (n=16). Sin

embargo, se destaca que

en el POPI realizar

actividad como cambios

de posición, sentarse

aumentan la intensidad

del dolor pero sirve

como medida de confort

al paciente y contribuye

a la rehabilitación

temprana.


Los autores establecen que la presencia de dolor es una manifestación frecuente por todos

los pacientes sometidos a RVM en el POPI, es necesario realizar un control del umbral del dolor

percibido por el paciente, el dolor en un grado intensidad alto, puede llegar a ser un factor

desencadene de cambios en diferentes parámetros estudiados en los sistemas Cardiovascular,

Respiratorio, Neurológico. La movilización es comprendida como los cambios de posición,

sentarse, traslado de cama a silla son actividades que se podrían verse limitado debido a la

presencia de dolor, es imprescindible el rol del profesional de enfermería ya que uno de los

cuidados es mantener el confort del paciente. En la propuesta de cuidado de Ariza (2012) en el

sistema Neurológico los cambios fisiológicos que se estudian son:

46

6.4.1. Presencia de dolor y cambios en el patrón del sueño.

La variable de dolor es uno de los principales síntomas referidos de los pacientes sometidos

a RVM en la unidad de cuidados intensivos y el principal agente estresante, pero el dolor no solo

se debe a la herida quirúrgica, ya que en las primeras horas del postoperatorio inmediato, las

fuentes de dolor pueden proceder de los drenajes torácicos, de la zona de inserción de catéteres

vasculares. Hernández (2014) Relaciona el dolor como factor influyente en el trastorno del sueño

estableciendo la conciliación dificultosa, sueño no reparador e interrumpido. Algunos autores han

encontrado significación estadística entre la elevada intensidad del dolor postquirúrgico y el hecho

de que el injerto implantado procede de la mamaria interna, debido a la mayor manipulación

intratorácica y de la pared pulmonar.

Larissa, (2011) define el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable,

asociada a daño tisular. Es una realidad ligada al acto quirúrgico y al periodo postoperatorio,

clasificado por el paciente entre moderado y severo presente en el postoperatorio inmediato hasta

el temprano, llegando a ocasionar otras alteraciones a nivel de la frecuencia cardiaca (FC), presión

arterial (PA), trabajo respiratorio (TR) y (expansión torácica) ET, así como al confort del paciente.

En una investigación de enfoque observacional tipo descriptivo el dolor fue evaluado

mediante la escala visual analógica (EVA) de 0 a 10, obteniéndose la primera valoración EVA1 (a

las 2 horas postextubación), el dolor es uno de los principales síntomas referidos por los pacientes

sometidos a cirugía cardiaca en la unidad de cuidados intensivos (UCI), considerándose que la

sedo-analgesia postoperatoria reduce la mortalidad en cirugía cardiaca. Un deficiente e inadecuado

control del dolor durante el postoperatorio puede dar lugar a complicaciones de la función

ventilatoria, comportando una mecánica ventilatoria deficiente, causante en muchas ocasiones de

atelectasia pulmonar, una complicación muy frecuente en los pacientes pos operados de cirugía

cardiaca.

Es importante que el enfermero valore el umbral del dolor que presenta el paciente, debido

que un aumento en la intensidad de dolor desencadena respuestas fisiológicas como cambios de la

frecuencia cardiaca, cambios en las cifras de tensión arterial, estado diaforesis, cambios de la

frecuencia respiratoria, parámetros que se contemplan en otros sistemas. La atención oportuna del

dolor provee en el paciente confort y tranquilidad.

47

6.4.2. Cambios de la actividad física.

Existen múltiples estudios los cuales clasifican el dolor, Larissa (2011) en un estudio

descriptivo con cohorte prospectivo, en el que participaron 48 pacientes, el dolor en el

posoperatorio de cirugía cardíaca se presentó de intensidad moderada durante el reposo y

decreciente con el pasar de los días. Durante las actividades la intensidad del dolor fue moderada

en el primer y segundo día de posoperatorio y disminuyó a partir del tercer día posoperatorio,

excepto al toser cuando hubo disminución apenas en el sexto día posoperatorio. Las actividades

toser, darse vuelta de lado, respirar profundamente y el reposo, se presentan, respectivamente, en

orden decreciente de intensidad. La región del esternón fue la localización del dolor más referido.

La evaluación del dolor en el reposo y durante actividades, en los sujetos sometidos a

cirugía cardíaca, es de extrema importancia para adecuar el manejo y evitar complicaciones

posoperatorias y recuperación quirúrgica retardada.

Rocha (2006) realiza una investigación con individuos en el posoperatorio de cirugía

cardíaca, el cual apuntó a que esos individuos son menos propensos a realizar actividades si éstas

causan dolor. Los autores analizaron las actividades salir de la cama, sentarse o levantarse de una

silla y deambular, y encontraron que la movilidad reducida fue relatada como uno de los efectos

más comunes en la presencia de dolor.

Un estudio descriptivo brasileño realizado por Figuereido (2009) evaluó la intensidad del

dolor durante el primer, el tercero y quinto día POP y sus repercusiones en la función respiratoria

de 31 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva. Los resultados apuntaron que el promedio

de intensidad del dolor fue 8,32 en la escala visual análoga y disminuyó la función respiratoria de

los pacientes, esto perjudicó la realización de inspiraciones profundas, principalmente en el primer

día POP.

Con relación a la localización del dolor, se demostró que la incisión quirúrgica en la región

del esternón fue la localización más citada al considerar todos los momentos y situaciones

evaluadas. La mayoría de los sujetos (94%) refirió dolor esternal durante el episodio de tos en

todos los días evaluados, hecho esperado, ya que la incisión quirúrgica fue realizada por vía

esternotomía mediana. Otro punto de dolor referido por los sujetos fue la región epigástrica debido

a la presencia de tubo de drenaje a mediastino, en seguida fueron hemitorax derecho e izquierdo

esas regiones fueron consideradas dolorosas debido al movimiento activo de las costillas durante

el procedimiento quirúrgico. Las regiones cervical e inter-escapular, también fueron percibidas

48

como locales de dolor, probablemente por la posición persistente de los sujetos en decúbito dorsal

en la cama.

Como conclusión de esta revisión documental permite reconocer aspectos relacionados a

la intensidad y localización del dolor en el POPI de RVM, ya sea en reposo o durante alguna

actividad, además posibilita a los profesionales de la salud planificar y desarrollar una asistencia

adecuada, individualizada y humanizada. El control adecuado del dolor después de cirugía

cardíaca contribuye al confort del paciente.

El cuidado de enfermería está dirigido a mantener un umbral del dolor de baja intensidad,

donde se logre realizar la movilidad del paciente con minino dolor, lo que optimiza el proceso de

adaptación y mejoramiento de su condición física, previniendo estancia prolongada en cama, y así

disminuir los días de permanencia en las unidades de cuidado intensivo.

El cuidado de enfermería se orienta mantener un adecuado manejo del dolor que controle

la respuesta simpática y evite complicaciones pulmonares, mediante manejo de opioides y

analgésicos. (Buitrago, 2011).

El monitoreo permanente, el adecuado control de los factores de riesgo modificables para

las diferentes complicaciones y las intervenciones de manera oportuna, hacen que el

cuidado intensivo dinámico y eficiente sea la mejor manera de reducir costos.

6.5. Sistema de Eliminación

En la revisión documental se encontraron 2 artículos, uno con diseño prospectivo y 1 con

diseño retrospectivo.


Articulo Autor Estudio Muestra Conclusión

Articulo

N.14

Yan li,

zhezheng y

shengshouhu


sometidos a RVM mayores de 65

años. Con una muestra de 1191

pacientes durante el período de

Las

complicaciones

postoperatoria a

nivel del

49


enero de 1999 a diciembre de

2003 se incluyeron en este estudio

1191 pacientes revascularizados

mayores de 65 años de los cuales

744 (62.5%) fueron CCEC y 447


promedio fue de 70 años, el

18,2% correspondió al género

femenino (217 pacientes) y el

81,8% restante al sexo masculino

(974 pacientes).

sistema renal

fue del en el

0,75% (9

pacientes).

Articulo

N.8

Autor S.

Justa, et al

(2008).

Estudio

retrospectivo

Analizaron una muestra de 2480

pacientes, de los cuales 1112

fueron sometidos a RVM; de

estos, el 48,7% de los pacientes

eran menores a 75 años y el

29,4% de los pacientes eran

mayores a 75 años.

La

complicación

pos operatoria

a nivel del

sistema renal

es del renal

(16,9%).


Los autores comparten que la intervención quirúrgica de revascularización miocárdica

afecta en cierto grado la función del sistema renal presentando complicaciones como insuficiencia

renal y falla renal, en relación al género establece que el femenino presenta mayor incidencia de

estas complicaciones y aún más cuando son mayores de 65 años. Es importante la participación de

Enfermería en el proceso de recuperación. En la propuesta de cuidado de Ariza (2012) los cambios

que se encuentra en el sistema de eliminación son:

50

6.5.1. Cambios del gasto urinario.

Según Betancourt (2002) en su texto considera una situación postoperatoria normal aquella

en la que el paciente es capaz de mantener una diuresis superior a 0.5-1 ml/Kg/h con un adecuado

aclaramiento de iones y productos nitrogenados. A pesar de que exista un discreto compromiso

renal debido a cierto grado de disfunción cardiaca, es raro el fracaso renal severo y aun menor la

necesidad de tener que recurrir a técnicas de depuración extra renal, es importante que cada hora

se realice control estricto de la diuresis del paciente para observar la cantidad, el color y la densidad

de la orina, observar signos de hipoperfusión y control de función renal.

Buitrago (2011) menciona en su texto manejo postoperatorio de cirugía cardiovascular, la

importancia valorar la volemia del paciente y el gasto cardíaco, en caso de presentar cambios

renales puede producirse disfunción renal después de la cirugía, tenemos como principal

determinante el bajo gasto cardiaco que se asocia al riesgo de falla, el uso de dopamina

frecuentemente utilizada no ha mostrado beneficio en la protección ni en el pronóstico de

insuficiencia renal al igual que el uso de diuréticos, siendo la mejor manera de prevenir la

insuficiencia renal, el manejo adecuado del bajo gasto cardiaco asegurando una buena precarga y

evitando fenómenos de hipotensión.

6.6. Sistema Gastrointestinal

6.6.1. Necesidad De Mezcla De Electrolitos

Girbes (2004), encuentra alto riesgo de depleción de electrolitos, a pesar de la

administración de suplementos de algunos electrolitos, como el potasio. El mecanismo probable

es una combinación de aumento de la excreción urinaria y cambio intracelular inducido por una

combinación de la circulación extracorpórea y la disminución de la temperatura del cuerpo durante

la cirugía.

De igual manera los cambios en la concentración del electrolitos pueden explicar en parte

el alto riesgo de taquiarritmia en pacientes que han sido sometidos a cirugía cardíaca. La profilaxis

de la administración de suplementos de potasio, fosfato de magnesio debe considerarse seriamente

en todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardíacos, tanto durante la cirugía

y en el postoperatorio inmediato, los niveles de estos electrolitos deben vigilarse con frecuencia

en estos pacientes.

51

Girbes (2004), concluye que los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación

extracorpórea se encuentran en alto riesgo de depleción de electrólitos, por ésta razón recomienda

la medición de niveles séricos de magnesio, potasio, calcio durante y después de la cirugía

cardíaca; Profilaxis de la administración de suplementos de potasio, sulfato de magnesio se debe

considerar durante la cirugía y en el período perioperatorio. Referente a una leve hipocalcemia no

suele requerir tratamiento, debe tenerse en cuenta que la sustitución por vía intravenosa de fosfato

de calcio y en menor grado, el magnesio puede agravar la hipocalcemia existente (debido a la

unión a fosfato de calcio, sulfato o para cuando se administra MgSO4). Por lo tanto, un estado

hipocalcemia leve con administración de magnesio los niveles de calcio también debe ser

corregido. En nuestra opinión, el seguimiento de las soluciones de electrolitos y la corrección

rápida de los electrolitos contribuirán a la prevención de la taquiarritmia postoperatorio y ayudan

a mejorar los resultados en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardíacos.



Articulo

N.9

Kees H

Polderman

Observacional

Prospectivo

Los niveles de

magnesio,

fosfato, potasio,

calcio y sodio,

se midieron en

500 pacientes

consecutivos,

diversos

procedimientos

quirúrgicos

cardíacos que

requieren de

circulación

extracorpórea.

La administración de potasio por

vía intravenosa fue mayor en los

pacientes sometidos a cirugía

cardíaca (media ± error estándar:

10,2 ± 4,8 mmol / hora en

pacientes sometidos a cirugía

cardíaca versus 1,3 ± 1,0 en el

control de las personas; P <0,01),

y la mayoría (76% frente al 2%

; P <0,01) recibieron una o más

dosis de magnesio (un promedio

de 2,1 g) por causas clínicas, la

mayoría de arritmia

intraoperatoria.


52

6.7.Sistema Tegumentario

6.7.1. Presencia de herida de esternotomia, safenectomia y venopunciones.

En la revisión documental relacionada a los ECRCE contemplados en éste sistema son la

presencia de herida quirúrgica de esternotomía, safenectomia y venopunciones de los en los

estudios tenían en cuenta una serie de factores que contribuyen de manera importante a la

presencia de dolor e incomodidad. Respecto a estas alteraciones son: valorar la presencia o no de

sangrado, la evolución normal del proceso de cicatrización, ausencia de signos de infección tales

como enrojecimiento, calor, rubor, secreción.

Según Carmona (2002) él hace referencia que el papel de la enfermera en este periodo de

tiempo es de observar la integridad de la piel del paciente, llevar un control y vigilancia de los

apósitos en la herida quirúrgica, mediastino y esternotomía, evaluando el proceso de cicatrización

y la presencia de signos de infección.

Según Carreño (2010) muestra que los pacientes con mayor edad presentan con mayor

frecuencia episodios de mediastinitis, es por eso que el personal de enfermería debe estar atento a

cualquier cambio significativo en la piel.

Es claro que el uso de la CEC genera un estado pro inflamatorio, la herida quirúrgica se

tarda más tiempo en su proceso de cicatrización en personas de edad avanzada debido a que el

envejecimiento la piel y el tejido muscular pierde su tono y elasticidad, el metabolismo también se

retarda y se daña la circulación, todos estos factores alargan la cicatrización.



Articulo

N.5

Siordia Zamorano Arturo Descriptivo

longitudinal

50 pacientes

sometidos a

cirugía cardiaca

de

revascularización

sin uso de

Se utilizaron

injertos arteriales y

venosos en ambos

grupos con un

promedio de 2.7

injertos en el grupo

OPCAB y 3.1 en el

53


circulación

extracorpórea

de cirugía

convencional.

Los recientes

avances en técnicas

quirúrgicas con

mejores sistemas de

estabilización

miocárdica,

permiten

revascularizaciones

miocárdicas

completas con

buena calidad de las

anastomosis, a la

vez que evitan los

efectos nocivos de

la circulación

extracorpórea.

Articulo

N.4

Silvio Fernando castro Observacional

descriptivo

54 pacientes

sometidos al

estudio.

Con relación a las

variables

quirúrgicas se

observó que 56,3%

de los sujetos

fueron sometidos a

revascularización

miocardica y 43,8%

a cirugía cambio

valvular, el drenaje

de mediastino

mediante la herida

quirúrgica fue

utilizado en todas

las cirugías, el

54


drenaje de tórax fue

utilizado por apenas

4,2% pacientes. La

mayor prevalencia

fue la esternotomia.


La ventaja del procedimiento de revascularización miocárdica sin CEC, hace aclaración

en el artículo que existe una notoria disminución en cuanto con el tratamiento y la menor

incidencia de posibles complicaciones relacionada con el procedimiento con bomba de CEC.

La enfermera evalúa el proceso de cicatrización de las heridas quirúrgicas debido a la

respuesta inflamatoria las primeras 12 horas, vigilando presencia de sangrado.

La enfermera vigila y observa la herida quirúrgica teniendo en cuenta los signos de

infección rubor, calor, secreción purulenta, dolor, además la incidencia mediastinitis o

infección de esternón, se incrementa cinco veces en los pacientes con diabetes, siendo la

hiperglucemia no controlada, más que la diabetes, el factor de riesgo, por ello un agresivo

control de la glucosa sanguínea con administración de infusion de insulina, puede llegar a

disminuir el riesgo de mediastinitis hasta en 66% de los pacientes cuando se manejan

niveles por debajo de 200 mg//dl, debiendo mantener la glicemia en rango normales

idealmente.

55

CONCLUSIONES

En cuanto al sexo y la edad, la enfermedad coronaria afecta a hombres y mujeres pero hay

mayor incidencia en hombres 60%. En el postoperatorio inmediato de RVM un alto índice de

complicaciones se presentan en el género femenino 65%. La edad juega un papel importante

porque se ha encontrado que los pacientes de ambos sexos mayores de 65años, presentan alto riego

de morbimortalidad.

Los ECRCE según los sistemas son:

Sistema cardiovascular: cambios de la frecuencia cardiaca, cambios en la tensión arterial,

cambio del llenado capilar, y necesidad de administración de medicamentos vasoactivos.

Sistema respiratorio: cambios trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria, expiación

torácica, pulsioximetría, coloración de la piel y auscultación pulmonar.

Sistema neurológico: presencia de dolor y cambios del estado de conciencia.

Sistema de eliminación: cambios de gasto urinario

Sistema gastrointestinal: necesidad de mezcla de electrolitos

Sistema tegumentario: presencia de herida quirúrgica: esternotomía, safenectomia y las

venopunciones.

El cuidado de enfermería en las primeras 12hrs de postoperatorio de RVM basado en los

ECRCE correspondiente a cada uno de los sistemas citados es:

Sistema cardiovascular:

La enfermera evalúa la FC porque cualquier alteración en el ritmo indica cambios en la

conducción auriculoventricular; toma la tensión arterial cada 15 minutos las dos primeras horas y

cada media hora las siguientes 10, para verificar perfusión tisular de grandes órganos (cerebro y

riñón) porque si la TAM cae por debajo de 60mmHg es un indicador de baja perfusión. Valora el

llenado capilar para comprobar la perfusión distal porque en caso de identificar signos de bajo

gasto cardiaco como: aumento de la FC, TAM por debajo de 60mmHg y llenado capilar mayor de

tres segundos, la enfermera debe gestionar el suministro de medicamentos vasoactivos de

inmediato.

Sistema respiratorio: Evalúa el trabajo respiratorio teniendo en cuenta la frecuencia

respiratoria y la expansión torácica para comprobar si el paciente ha retomado la mecánica

56

ventilatoria porque antes de las primeras 12hrs debe haber condiciones para extubarlo. Realiza la

auscultación pulmonar en busca de murmullo vesicular en ápices y bases pulmonares pues es

indicador de adecuada ventilación. Mide pulsioximetría y valora la coloración de piel peri bucal y

distal para determinar la necesidad de soporte de oxígeno con base en esos índices.

Sistema neurológico: Con base en los ECRCE la enfermera evalúa las características del

dolor en cuento a intensidad, frecuencia y respuesta al analgésico, para identificar si este síntoma

desencadena en el paciente nuevos ECRCE; además la enfermera debe evaluar el estado de

conciencia para verificar el proceso de reversión de la anestesia y valorar la recuperación

espontanea de las funciones fisiológicas.

Sistema Eliminación: Cuantifica el volumen urinario cada 30 minutos para comprobar la

función renal. De esa manera la enfermera al evaluar el gasto urinario cada 6hrs, determina la

perfusión del riñón.

Sistema gastrointestinal: Identifica los niveles de electrolitos en sangre porque cualquier

disminución en la concentración plasmática de sodio, potasio, calcio o magnesio desencadena

alteraciones sistémicas como: arritmia, calambres y debilidad muscular, cefalea incluso cambios

en el estado de conciencia.

Sistema tegumentario: Evalúa el estado de la herida quirúrgica de esternotomía y

safenectomia, y las venopunciones para comprobar el curso adecuado de la cicatrización.

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