Cuidados Paliativos y Manejo Ambulatorio del

Dolor

Dra. Alejandra Palma Behnke Programa de Medicina Paliativa y

Cuidados Continuos UC

DEFINICIÓN DE CUIDADOS

PALIATIVOS

« Cuidado activo e integral, orientado a dar atención a pacientes cuya enfermedad no responde a terapias curativas. Su fundamento es el alivio del dolor y otros síntomas acompañantes y la consideración de problemas psicológicos, sociales y espirituales. El objetivo es alcanzar la máxima calidad de vida posible para el paciente y su familia  »

Cuidados Paliativos: Principios Generales

 Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal, sin intentar acelerarla

 Procuran alivio del dolor y otros síntomas  Integran aspectos psíquicos, sociales y

espirituales en el cuidado del paciente  Promueven la optimización de la calidad de vida  Brindan apoyo a la familia durante el proceso de

enfermedad y después del deceso  Son complementarios a otras terapias

OMS

Cuidados Paliativos = Cuidados Continuos

Cuidados Paliativos

Diagnóstico Muerte

Prolongación de la vida

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

NECESIDAD DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Los pacientes oncológicos y no oncológicos en fases avanzadas, pueden presentar un gran sufrimiento físico, psicológico, espiritual y/o social

Frecuencia de síntomas en pacientes oncológicos y no oncológicos en fases avanzadas.

Servicio Medicina Interna HC-PUC, Nº = 124

Rates of severe symptoms in patients 3 days before death, as reported by family members

Síntomas de pacientes incurables

•  MÚLTIPLES

•  SIMULTÁNEOS (5-13)

•  CAUSAS: ENFERMEDAD DE BASE - QMT/RDT - INTERCURRENCIAS

•  AISLAMIENTO

•  PÉRDIDA LABORAL

•  NECESIDAD DE CUIDADORES, SOBRECARGA DE FAMILIARES

•  PROBLEMAS FINANCIEROS

Problemas sociales de pacientes incurables

•  ANSIEDAD, DEPRESIÓN, FALTA DE ADAPTACIÓN EMOCIONAL

•  PREOCUPACIÓN POR SER UNA CARGA

•  SENTIMIENTOS DE CULPA

•  PÉRDIDA DE SENTIDO, DESESPERANZA

Problemas psicológicos- espirituales- existenciales de pacientes oncológicos

incurables

Espiritual

Cultural

Social

Psicológica

Física

PERSONA ENFERMA

DIMENSIONES DEL SUFRIMIENTO

Médico

Enfermera

Psicólogo

Sacerdote

Kinesiólogo

Trabajadora Social

Nutricionista

Evaluación Integral: Equipo Multidisciplinario

PERSONA ENFERMA

Un ejemplo práctico…

DOLOR SOMÁTICO SEVERO 9/10 EN PACIENTE PORTADOR DE UN

HIPERNEFROMA METASTÁSICO

Fases de la experiencia sintomática

ESTÍMULO ACTIVACIÓN DE RECEPTORES

1.

2. ACTIVACIÓN DE LA CORTEZA SOMATO-SENSORIAL

PRODUCCIÓN

PERCEPCIÓN

3. EXPRESIÓN EL PACIENTE COMUNICA EL SÍNTOMA

Fases de la experiencia sintomática

1.

2.

PRODUCCIÓN

PERCEPCIÓN

3. EXPRESIÓN

VÍAS INHIBITORIAS ENDORFINAS

- FACTORES PSICO SOCIALES

ESTADO MENTAL Delirio, Ansiedad, Depresión…

PRESENCIA DE OTROS SÍNTOMAS

-/+

Dolor: Intensidad 9/10

Componentes Paciente #1 Paciente #2 Nocicepción 90% 10% Somatización 10% 60% Adicción 0% 30% TOTAL 100% 100%

MORFINA ? APOYO PSI- COLÓGICO?

DOLOR ONCOLÓGICO

Definición de Dolor

« Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial, o descrita en términos que evoquen dicho daño »

International Association for the Study of Pain

Prevalencia de Dolor en pacientes oncológicos

30% al momento del diagnóstico 80 - 90 % en fases avanzadas 25% pacientes mueren con dolor

Percepción

Modulación

Transmisión

Transducción

ADAPTACIÓN AL MEDIO DOLOR ONCOLÓGICO

Dolor: Fisiopatología

Clasificación Fisiopatológica del Dolor

Dolor Nociceptivo Dolor Neuropático

Fisiopatología

DOLOR SOMÁTICO : Localizado , profundo Compromiso óseo y de partes blandas

DOLOR VISCERAL : Difícil de localizar, irradiado o referido Síntomas neurovegetativos asociados

Dolor Nociceptivo:  SOMÁTICO  VISCERAL

Fisiopatología

DOLOR NEUROPÁTICO Ramalazo-quemadura-electricidad Difícil de localizar (utilidad examen neurológico) Difícil de tratar

Según la intensidad y el tipo de dolor identificado, podemos

definir la causa y elaborar un plan terapéutico

EVALUACION DEL DOLORCuantificar Intensidad !!!

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• 0 = nada de dolor• 10 = peor dolor que

se pueda imaginarque existe

EVA

EJEMPLO: DOLOR SOMÁTICO SEVERO 9/10 EN PACIENTE PORTADOR DE UN HIPERNEFROMA METASTÁSICO

¿ TX ENFERMEDAD DE BASE? RADIOTERAPIA

TX SINTOMÁTICO MORFINA

DOLOR ONCOLÓGICO

MANEJO FARMACOLÓGICO

AMBULATORIO

I. Analgésicos NO

Opioides

II. Opioides Débiles

III. Opioides Fuertes

+  Coadyuvantes

+  Coadyuvantes

+  Coadyuvantes

Escalera analgésica OMS Ginebra 1984

En Casos de dolor oncológico neuropático o mixto, se recomienda el uso precoz de coadjuvantes, junto con

otros fármacos de Escala analgésica

•  Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) •  Gabapentina •  Pregabalina

* MONITORIZAR SEDACIÓN

Escalón I OMS: Analgésicos NO opioides

Antiinflamatorios no esteroidales (AINES) Acetaminofeno (paracetamol)

AINES AINE Dosis inicio Dosis máx/día

Ketorolaco (Syndol) 10 mg c/4-6 hrs

30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev 40 mg vo

120 mg ev

Aspirina 325-1000 mg

c/4-6 h vo 6 g vo

Ibuprofeno 400 mgc/4-6h vo 3.2 g vo

Ketoprofeno

(Profenid)

50-100 mg

c/6-8 h vo

100 mg ev (infusión 20 min)

300 mg vo 300 mg ev

Naproxeno 250 mgc/6-8 hvo 1500 mg vo

Diclofenaco 25-75 mg c/8hvo

75 mg (infusión 30 min) 200 mg vo

150 mg ev

Metamizol (Dipirona)

500-1000 mg vo o600mgevc/6-8h 4 g

Celecoxib (celebra) 200 mg/12 h vo

Parecoxib (pro-bextra) 40-80 mg/día ev

Piroxicam 20-40 mg/día vo

Rofecoxib 12,5-50 mg/día vo

Tenoxicam 20-40 mg/día vo

Son Efectivos

Su uso está limitado por riesgo de efectos adversos

Evitar su uso por períodos

prolongados

ACETAMINOFENO O PARACETAMOL

•  EFECTIVO

•  SEGURO EN DOSIS RECOMENDADAS: 500 – 1 G cada 6 hrs, dosis máxima = 4 G 24 hrs.

•  Potencia efecto otros analgésicos

Escalón II OMS: Opioides Débiles

Clásicamente se han considerado transición a Escalón III

Tramadol

Acción dual

Dosis máxima 400 mg/día

Formulaciones de liberación inmediata y retardada (long).

Codeína

Acción en R opioides

Dosis máxima 360 mg/día

Formulaciones de liberación inmediata.

Escalón III OMS: Opioides Fuertes ”

MOLÉCULA DE MORFINA

Morfina

Fentanyl

Oxicodona

Metadona

Buprenorfina

Escalón III

OMS

Escalón III OMS: Opioides Fuertes   Agonistas de R de opioides localizados en

todos los niveles SN: mu, delta, kappa, sigma   Gran variabilidad intra- e inter-individual tanto en efectividad analgésica como en efectos adversos   Analgesia dosis dependiente   Sin dosis techo, dosis limitada por efectos colaterales

Formulaciones de “Opioides Fuertes” disponibles en Chile

Liberación inmediata

Inicio de tratamiento Dolor intenso, crisis de dolor Como fármaco de rescate

Liberación prolongada

Dolor leve a moderado Dolor estable, controlado Usar en conjunto con

formulaciones de liberación inmediata para dosis de rescate

Liberación inmediata

Morfina: ampollas y solución oral

Metadona: ampollas y comprimidos

Fentanyl: ampollas

Liberación prolongada Morfina: comprimidos

M-Eslón c/12 hrs

Oxicodona: comprimidos Oxycontin c/12 hrs

Fentanyl parche: Durogesic c/72 hrs

Buprenorfina parche: Transtec c/72hrs

Escalón III OMS: Opioides Fuertes

  Los parches pueden ser especialmente

atractivos en pacientes con trastornos de la

deglución

Escalón III OMS: Opioides Fuertes

  La Metadona es efectiva, sin embargo tiene una

vida media prolongada e impredecible lo que

implica riesgo de acumulación

  Precaución en uso por no especialistas

Escalón III OMS: Opioides Fuertes

  En casos de Insuficiencia Renal hay riesgo de

toxicidad por acumulación de Morfina y sus

metabolitos

 En caso de Cl < 30 se recomiendan dosis bajas

de: Metadona, Fentanyl o Buprenorfina

Escalón III OMS: Opioides Fuertes

  Elegir un opioide y luego titular las dosis

requeridas según analgesia lograda y aparición de

efectos secundarios

Titulación de opioides

EFECTO ANALGÉSICO EFECTOS

ADVERSOS

Titulación de opioides

•  Iniciar dosis fijas recomendadas (la < dosis) •  Siempre utilizar dosis de rescate de

liberación inmediata, sobre las dosis fijas •  Dosis de recate = 6-10% dosis total diaria •  Si ≥ 3 dosis de rescate en 24 hrs,

considerar aumentar dosis fijas de fondo y volver a calcular dosis de rescate

Opioides Fuertes: Efectos adversos

  Náuseas: 40%, usar

antieméticos

(metoclopramida) de

manera profiláctica

 Constipación: 80%, usar

laxantes profilácticos

  Efectos en SNC:

  Sedación: Metilfenidato

  Hiperexcitabilidad

(alucinaciones,

mioclonías, delirium):

reducción de dosis o

rotación

Opioides Fuertes: Efectos adversos

  Prurito

  Xerostomía

  Retención urinaria

 Depresión respiratoria: evitarla siguiendo

titulación cuidadosa de dosis y monitorizando

conciencia y FR.

Inicio y titulación de opioides

•  Dosis iniciales bajas de opioides fuertes

•  Titulación cuidadosa hasta control del dolor ( Intensidad ≤ 4 )

•  Monitorización rigurosa de efectos secundarios

Escalón III OMS “ Opioides Fuertes ”

Dosis correcta = la necesaria para lograr alivio con un míni- mo de efectos secundarios

Entonces…¿ qué le dejo a mi paciente ?

I. Analgésicos NO

Opioides

II. Opioides Débiles

III. Opioides Fuertes

+  Coadyuvantes

+  Coadyuvantes

+  Coadyuvantes

Escalera analgésica OMS Ginebra 1984

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR SEVERO

DOLOR LEVE A

MODERADO

DOLOR MODERADO A SEVERO

Recomendaciones EAPC The Lancet Oncology febrero 2012

•  Utilizar precozmente Opioides Nivel II o Nivel III en dosis bajas, si dolor leve a moderado

•  Utilizar precozmente Opioides Nivel III si dolor moderado a severo

Recomendaciones de dosis

Dosis iniciales dolor moderado sin opioides previos

•  Codeína 90-120 mg/día (c/4 a 6 hrs vo) •  Tramadol 150-200 mg/día (c/6 a 12 hrs vo,

sc o ev) •  Morfina 15 mg/día (c/4 a 12 hrs vo, sc o

ev) •  Oxicodona 10 mg/día (c/12 hrs vo)

Dosis iniciales dolor moderado con opioides escalón II previos

•  Morfina 60 mg vo día (liberación inmediata)

•  Se podrían usar opioides de liberación prolongada junto con rescates de liberación inmediata para titular

¿ Qué pasa si no es posible lograrlo con un opioide ?

Rotación de opioides

•  Cambio de un opioide fuerte por otro, cuando no se logra un balance satisfactorio entre analgesia y efectos adversos, después de una titulación adecuada

•  Tolerancia cruzada incompleta •  Efectividad: 40-80%

Rotación de opioides 1.  Determinar dosis total de opioide actual

utilizada en 24 hrs 2.  Elegir 2º opioide 3.  Calcular dosis equianalgésica (Tabla) 4.  Disminuir 50% dosis total calculada 5.  Suspender opioide actual e iniciar

titulación con 2º opioide (dosis fijas horarias + rescates)

Rotación de opioides: cálculo equianalgesia (Recomendaciones EAPC 2012)

* * Morfina / Metadona: 1:5 a 1:20 Precaución por riesgo acumulación

¿ CUIDADOS PALIATIVOS EN CHILE ?

CUIDADOS PALIATIVOS EN CHILE

1987 Programa Nacional de Cáncer 1994 Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos 2003 Incorporación Programa de C u i d a d o s P a l i a t i v o s a l A U G E (pacientes oncológicos incurables)

N° de Personas Ingresadas por Año Programa Nacional de Cuidados Paliativos 1995

- 2007

21033

1689915899

13900

11600

88098737849280206800

4004

30001500

0

4000

8000

12000

16000

20000

24000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2009

N°

AÑOS

AUGE/GES

CUIDADOS PALIATIVOS EN CHILE CENTROS ASISTENCIALES

MODELO ASISTENCIAL UC

C U I D A D O P A L I A T I V O S C O N T I N U O S PUC

INTEGRACIÓN CON REDES LOCALES Y EXTERNAS

Atención  Hospitalaria  

Atención    Ambulatoria  

Atención    Domiciliaria  

GRACIAS !