CUIDADOS POSTURALES DIRIGIDOS A RECIÉN NACIDOS AS...

8.9

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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

CUIDADOS POSTURALES

DIRIGIDOS A RECIÉN

NACIDOS/AS PRETÉRMINO: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

POSTURAL CARE FOR PRETERM NEWBORNS: A

BIBLIOGRAPHIC REVIEW

Alumna: Gómez Sevilla, Fabiola Tutora: Profª. Dª. Carmen Álvarez Nieto Dpto: Departamento de Enfermería

Junio, 2017

Fa

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Sa

lud

UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

CUIDADOS POSTURALES

DIRIGIDOS A RECIÉN

NACIDOS/AS PRETÉRMINO: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

POSTURAL CARE FOR PRETERM NEWBORNS: A

BIBLIOGRAPHIC REVIEW

Alumna: Gómez Sevilla, Fabiola

Tutora: Profª. Dª. Carmen Álvarez Nieto Dpto: Departamento de Enfermería

Firma de la alumna:

Junio, 2017

AGRADECIMIENTOS

Me gustaría agradecer a mi familia, pareja y amigas/os el apoyo recibido durante estos cuatro

años de carrera, así como su comprensión y los ánimos brindados en los momentos más

difíciles. A todos/as los/as profesores/as, profesionales de enfermería y pacientes que he

conocido a lo largo de mi periodo de formación y de los/as que tanto he aprendido, y en especial,

a Carmen Álvarez Nieto, tutora de este trabajo fin de grado, por guiarme y ayudarme en un

proceso totalmente nuevo para mí. Gracias, porque todos/as vosotros/as habéis contribuido, en

mayor o menor medida, a que hoy sea enfermera.

CONCEPTOS PREVIOS

- Apnea: pausa respiratoria durante más de diez segundos o episodio de saturación de

oxígeno menor de 80%. Puede ser obstructiva si no existe flujo nasal, central si no existe

flujo nasal ni movimientos torácicos y abdominales, o una combinación de ambas.

- Bradicardia: frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto.

- Decúbito lateral: posicionamiento del cuerpo en el cual uno de sus lados, derecho o

izquierdo, está en contacto con la superficie de apoyo.

- Decúbito prono: posicionamiento del cuerpo en el cual la región ventral está en

contacto con la superficie de apoyo.

- Decúbito semi-prono: posicionamiento en decúbito prono situando un rodillo en

vertical bajo el tórax, quedando un lado del cuerpo más elevado que el opuesto.

- Decúbito supino: posicionamiento del cuerpo en el cual la región dorsal está en

contacto con la superficie de apoyo.

- Desaturación: saturación de oxígeno menor de 88% durante al menos diez segundos.

- Edad gestacional: semanas transcurridas desde el primer día de la última menstruación

hasta el nacimiento.

- Edad postmenstrual: semanas transcurridas desde el primer día de la última

menstruación hasta el momento del estudio.

- Edad postnatal: días transcurridos desde el nacimiento hasta el momento del estudio.

- Frecuencia cardíaca: número de latidos en un minuto. El rango normal en

prematuros/as se considera entre 121 y 179 latidos por minuto, aproximadamente.

- Frecuencia respiratoria: número de respiraciones en un minuto. El rango normal en

prematuros/as se considera entre 21 y 59 respiraciones por minuto, aproximadamente.

- Posición flexión facilitada: posicionamiento en decúbito lateral, el/la cuidador/a coloca

una mano sobre la cabeza del/de la neonato/a, y con la otra favorece la flexión de las

extremidades inferiores hacia el abdomen.

- Saturación de oxígeno: medida relativa de la cantidad de oxígeno transportado en un

medio, en este caso la sangre. El rango normal en prematuros/as se considera mayor o

igual a 92%.

LISTADO ALFABÉTICO DE ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS

- AAP: Academia Americana de

Pediatría.

- ABC: Área bajo la curva.

- AOI: Alimentación oral

independiente.

- APIB: Evaluación del

Comportamiento de los Bebés

Prematuros.

- CE: Criterios de exclusión.

- CGV: Centro geométrico de

ventilación.

- CI: Criterios de inclusión.

- cmH2O: Centímetros de agua.

- CP: Gradiente térmico central-

periférico.

- DBP: Displasia broncopulmonar.

- dl: Decilitros.

- EG: Edad gestacional.

- EIC: Espectroscopia de infrarrojo

cercano.

- EPC: Enfermedad pulmonar

crónica.

- EPM: Edad postmenstrual.

- EPN: Edad postnatal.

- FC: Frecuencia cardíaca.

- FF: Flexión facilitada.

- FiO2: Fracción inspirada de

oxígeno.

- FR: Frecuencia respiratoria.

- g: Gramos.

- GC: Grupo control.

- GI: Grupo intervención.

- h: Horas.

- Hb: Hemoglobina desoxigenada.

- HbDiff: Diferencia entre HbO2 y

Hb.

- HbO2: Hemoglobina oxigenada.

- Hz: Hercios.

- IAO: Inicio de la alimentación oral.

- IG: Índice de inhomegeneidad

global.

- INE: Instituto Nacional de

Estadística.

- IOT: Índice de oxigenación del

tejido.

- IP: Índice de perfusión.

- kg: Kilogramos.

- L: Litros.

- min: Minutos.

- ml: Mililitros.

- NCPAP: Presión positiva continua

en la vía aérea nasal.

- NIDCAP: Programa de Evaluación

y Cuidado del Desarrollo

Individualizado del Recién Nacido.

- nIHT: Índice de hemoglobina en el

tejido normalizado.

- NNNS: Escala de Evaluación

Neuroconductual en UCIN.

- NOMAS: Escala de Evaluación

Oral-Motor Neonatal.

- NONB: Observación Naturalista del

Comportamiento del Recién

Nacido.

- OMS: Organización Mundial de la

Salud.

- PA: Presión arterial.

- PaCO2: Presión parcial de dióxido

de carbono.

- PaO2: Presión parcial de oxígeno.

- PEEP: Presión positiva al final de la

espiración.

- PIM: Presión inspiratoria máxima.

- PIPP: Escala del Perfil del Dolor en

el Recién Nacido Prematuro.

- PIR: Plestimografía inductiva

respiratoria.

- q: Ángulo de fase.

- RC%: Contribución de la caja

torácica al volumen tidal.

- RGE: Reflujo gastroesofágico.

- RNBP: Recién nacidos/as de bajo

peso.

- RNP: Recién nacidos/as pretérmino.

- Rr: Resistencia.

- SatO2: Saturación de oxígeno.

- SDR: Síndrome de dificultad

respiratoria.

- seg: Segundos.

- SMSL: Síndrome de muerte súbita

del lactante.

- Tª: Temperatura superficial.

- TIE: Tomografía de impedancia

eléctrica.

- TO: Topografía óptica.

- TOF: Técnica de oscilación forzada.

- UCIN: Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatales.

- VPEF: Volumen pulmonar

espiratorio final.

- Vt: Volumen tidal.

- Xr: Reactancia.

ÍNDICE

Nº de página

RESUMEN ................................................................................................................................ 1

ABSTRACT .............................................................................................................................. 2

1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 3

1.1. El nacimiento prematuro ............................................................................................... 3

1.2. Epidemiología ................................................................................................................. 3

1.3. Patología asociada a la prematuridad .......................................................................... 4

1.3.1. Patología neurológica .......................................................................................... 4

1.3.2. Patología respiratoria .......................................................................................... 5

1.3.3. Patología digestiva ............................................................................................... 6

1.3.4. Síndrome de muerte súbita del lactante .............................................................. 6

1.3.5. Otras complicaciones ........................................................................................... 6

1.4. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales ................................................................. 7

1.5. Cuidados Posturales ....................................................................................................... 9

1.5.1. Efectos mecánicos ................................................................................................ 9

1.5.2. Efectos fisiológicos ............................................................................................. 11

2. JUSTIFICACIÓN....................................................................................................... 13

3. OBJETIVOS .............................................................................................................. 14

3.1. Objetivo general ........................................................................................................... 14

3.2. Objetivos específicos .................................................................................................... 14

4. METODOLOGÍA....................................................................................................... 14

4.1. Estrategia de búsqueda ................................................................................................ 14

4.2. Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................... 15

4.3. Descripción de la búsqueda bibliográfica .................................................................. 16

4.3.1. CINAHL Complete.............................................................................................. 16

4.3.2. Cuiden Plus ........................................................................................................ 16

4.3.3. LILACS ............................................................................................................... 16

4.3.4. PubMed............................................................................................................... 17

4.3.5. Scopus ................................................................................................................. 17

4.4. Resumen de la búsqueda bibliográfica ....................................................................... 18

5. RESULTADOS ........................................................................................................... 19

5.1. Desarrollo neuromuscular ........................................................................................... 19

5.2. Función pulmonar ........................................................................................................ 20

5.2.1. Decúbito supino versus prono ............................................................................ 20

5.2.2. Decúbito supino versus prono versus semi-prono.............................................. 22

5.2.3. Decúbito supino versus prono versus lateral ..................................................... 23

5.2.4. Decúbito supino versus lateral ........................................................................... 24

5.3. Parámetros fisiológicos ................................................................................................ 25



5.3.3. Decúbito supino versus lateral versus semi-prono ............................................ 27

5.4. Estado sueño-vigilia y comportamientos de estrés .................................................... 28



5.4.3. Decúbito supino con anidación versus supino sin anidación ............................ 30

5.5. Hemodinámica cerebral ............................................................................................... 31

5.6. Dolor .............................................................................................................................. 32

5.7. Residuos gástricos ........................................................................................................ 33

5.8. Alimentación oral ......................................................................................................... 34

5.9. Aspiración de contenido gástrico ................................................................................ 35

6. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 35

6.1. Decúbito prono ............................................................................................................. 36

6.2. Decúbito semi-prono .................................................................................................... 38

6.3. Decúbito supino ............................................................................................................ 38

6.4. Decúbito lateral ............................................................................................................ 39

6.5. Posicionamiento de la cabeza ...................................................................................... 40

6.6. Dispositivos de apoyo postural .................................................................................... 40

6.7. Limitaciones de la revisión .......................................................................................... 41

6.8. Implicaciones para la práctica .................................................................................... 41

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 42

8. ANEXOS ..................................................................................................................... 52

8.1. Anexo 1. Escala de Evaluación Neuroconductual en UCIN ..................................... 52

8.2. Anexo 2. Escala de Evaluación Oral-Motor Neonatal .............................................. 52

8.3. Anexo 3. Estudios que valoran la influencia del posicionamiento sobre el desarrollo

neuromuscular en recién nacidos/as pretérmino ................................................................ 53

8.4. Anexo 4. Estudios que comparan la influencia del posicionamiento supino y prono

sobre la función pulmonar en recién nacidos/as pretérmino ............................................ 54

8.5. Anexo 5. Estudios que comparan la influencia del posicionamiento supino, prono y

semi-prono sobre la función pulmonar en recién nacidos/as pretérmino ......................... 55

8.6. Anexo 6. Estudio que compara la influencia del posicionamiento supino, prono y

lateral sobre la función pulmonar en recién nacidos/as pretérmino ................................. 57

8.7. Anexo 7. Estudio que compara la influencia del posicionamiento supino y lateral

sobre la función pulmonar en recién nacidos/as pretérmino ............................................. 57


sobre los parámetros fisiológicos en recién nacidos/as pretérmino ................................... 58


lateral sobre los parámetros fisiológicos en recién nacidos/as pretérmino ....................... 60

8.10. Anexo 10. Estudio que compara la influencia del posicionamiento supino, lateral y

semi-prono sobre los parámetros fisiológicos en recién nacidos/as pretérmino ............... 61

8.11. Anexo 11. Observación Naturalista del Comportamiento del Recién Nacido ...... 61


sobre el estado sueño-vigilia y los comportamientos de estrés en recién nacidos/as

pretérmino ............................................................................................................................... 62

8.13. Anexo 13. Estudios que comparan la influencia del posicionamiento supino, prono

y lateral sobre el estado sueño-vigilia y los comportamientos de estrés en recién nacidos/as

pretérmino ............................................................................................................................... 63

8.14. Anexo 14. Evaluación del Comportamiento de los Bebés Prematuros .................. 64

8.15. Anexo 15. Estudio que compara la influencia del posicionamiento supino con

anidación y sin anidación sobre el estado sueño-vigilia y los comportamientos de estrés en

recién nacidos/as pretérmino ................................................................................................. 64

8.16. Anexo 16. Estudios que valoran la influencia del posicionamiento sobre la

hemodinámica cerebral en recién nacidos/as pretérmino .................................................. 65

8.17. Anexo 17. Escala del Perfil del Dolor en el Recién Nacido Prematuro ................. 67

8.18. Anexo 18. Estudios que valoran la influencia del posicionamiento sobre el manejo

del dolor en recién nacidos/as pretérmino ........................................................................... 67

8.19. Anexo 19. Estudio que valora la influencia del posicionamiento sobre el volumen

de residuos gástricos presentes en recién nacidos/as pretérmino ...................................... 68


alimentación oral en recién nacidos/as pretérmino ............................................................. 69

8.21. Anexo 21. Estudio que valora la influencia del posicionamiento sobre la aspiración

de contenido gástrico en recién nacidos/as pretérmino ...................................................... 70

1

RESUMEN.

Introducción: La prematuridad lleva asociados numerosos problemas de salud debido a la

inmadurez anatómica y fisiológica de éstos/as recién nacidos/as, y al entorno en el que se

desarrollan, pudiendo presentar secuelas en el futuro. Se ha demostrado que el adecuado

posicionamiento corporal puede afectar positivamente al desarrollo global de esta población.

Nuestro objetivo es analizar la efectividad de los Cuidados Posturales dirigidos a recién

nacidos/as pretérmino.

Metodología: Hemos realizado una revisión bibliográfica, llevando a cabo la búsqueda de

documentos en tres bases de datos internacionales y dos iberoamericanas, localizando 27

estudios que cumplían los criterios de inclusión elegidos, a éstos se han añadido 4 estudios

recuperados por búsqueda inversa.

Resultados: La posición prona mostró beneficios sobre la función pulmonar alterada, el sueño,

el estrés y el volumen de residuos gástricos tras la alimentación enteral. Sin embargo, se asoció

con retrasos neuromotores y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Como

alternativa a ésta, se propuso la posición semi-prona, la cual no se relacionó con tales riesgos.

La posición supina presentó mayor libertad de movimiento, estimulación sensorial y menor

riesgo de SMSL. No obstante, las ventajas sobre la función pulmonar, el sueño y el estrés fueron

menores que en decúbito prono. La posición lateral mostró beneficios sobre la función

pulmonar similares a la prona, permitió la estabilidad fisiológica durante la alimentación oral

cuando se utilizó con una inclinación de 45º-60º y, específicamente la lateral derecha, redujo

los episodios de aspiración en prematuros/as intubados/as. Además, la unión de esta posición,

la flexión fetal y el tacto demostró ser eficaz en el manejo del dolor de esta población. En cuanto

al posicionamiento de la cabeza, éste no se relacionó con mayor riesgo de lesiones cerebrales.

Los dispositivos de apoyo postural favorecieron la postura fetal contribuyendo al desarrollo

normal del sistema musculoesquelético, mejorando así el movimiento y evitando deformidades.

Además, su uso tuvo efectos positivos sobre el estrés, el sueño y el desarrollo cognitivo.

Conclusión: El personal de enfermería debe aplicar los Cuidados Posturales en función de las

características individuales de cada recién nacido/a pretérmino y el periodo del día, con el fin

de favorecer su desarrollo normal.

Palabras clave: cuidado, postura, posición, prematuro, enfermería.

2

ABSTRACT.

Introduction: Prematurity is associated with numerous health problems due to the anatomical

and physiological immaturity of these newborns, and the environment in which they develop,

may present sequels in the future. It has been proved that proper body positioning can affect

positively the global development of this population. Our objective is to analyze the

effectiveness of Postural Care for preterm newborns.

Methodology: We have carried out a bibliographic review, performing the search of documents

in three international and two ibero-american databases, locating 27 studies that met the chosen

inclusión criteria. In addition, 4 studies have been added retrieved by reverse search.

Results: The prone position showed benefits on altered lung function, sleep, stress and volume

of gastric residuals after enteral feeding. However, it was associated with neuromotor delays

and the sudden infant death síndrome (SIDS). As an alternative to this, the semi-prone position

was proposed, which was not related to such risks. The supine position presented greater

freedom of movement, sensory stimulation and less risk of SIDS. However, the advantages over

lung function, sleep and stress were lower than in prone position. The lateral position showed

benefits on lung function similar to the prone, it allowed physiological stability during oral

feeding when used with an inclination of 45º-60º and, specifically the right side, reduced

aspiration episodes in intubated preterm infants. In addition, the union of this position, the fetal

flexion and the touch proved to be effective in the management of pain in this population.

Regarding the positioning of the head, it was not related to an increased risk of brain injuries.

The postural support devices improved the fetal posture contributing to the normal development

of the musculoskeletal system, thus improving movement and avoiding deformities. In addition,

its use had positive effects on sleep, stress and cognitive development.

Conclusion: Nursing staff should implement the Postural Care based on the individual

characteristics of each preterm newborn and the period of the day, in order to encourage their

normal development.

Keywords: care, posture, position, premature infant, nursing.

3

1. INTRODUCCIÓN.

1.1. El nacimiento prematuro.

En el último trimestre de gestación, el feto se encuentra en un entorno seguro en el interior del

útero materno. Cuando se produce el nacimiento prematuro – definido por la Organización

Mundial de la Salud (OMS) como aquel que tiene lugar antes de las 37 semanas después del

primer día de la última menstruación1 -, el/la recién nacido/a se enfrenta a numerosos desafíos,

dado que su anatomía y fisiología no ha alcanzado la madurez suficiente para afrontar la vida

extrauterina2.

A menudo, las causas del parto prematuro no están identificadas. Si bien se relaciona con

embarazos múltiples, infecciones, diabetes, hipertensión e influencia genética. La mayor parte

de ellos tienen lugar de forma espontánea, aunque también pueden ser inducidos por

complicaciones maternas o fetales1.

En función del tiempo transcurrido desde la concepción hasta el nacimiento, existen tres

subcategorías de prematuridad1:

Prematuro/a extremo/a: el parto se produce antes de las 28 semanas de gestación.

Muy prematuro/a: el nacimiento tiene lugar entre las 28 y las 31 semanas de gestación.

Prematuro/a moderado/a tardío/a: la gestación llega a su fin a las 32-36 semanas.

En ocasiones, es difícil conocer la edad gestacional exacta, por lo que se propone una

clasificación alternativa según el peso3:

Extremado bajo peso: inferior a 1000 gramos.

Muy bajo peso al nacimiento: 1000-1500 gramos.

Bajo peso al nacimiento: 1500-2500 gramos.

1.2. Epidemiología.

La OMS estima que cada año se producen alrededor de unos 15 millones de nacimientos

prematuros en todo el mundo, cifra que va en aumento, siendo África y Asia meridional los

países más afectados. De todos los/las recién nacidos/as pretérmino (RNP), en el año 2015,

alrededor de un millón murió en el primer mes debido a complicaciones, pudiéndose evitar el

75% de estas muertes con los cuidados adecuados. La tasa de supervivencia es proporcional al

nivel de ingresos del país, sin embargo, los/as que logran sobrevivir pueden presentar alguna

4

discapacidad de por vida. Así, la prematuridad es la primera causa de mortalidad antes de los

cinco años a nivel mundial y representa un motivo importante de morbilidad neonatal1,4.

Según los últimos datos disponibles en el Instituto Nacional de Estadística (INE), en el año

2015 se produjeron en España un total de 420.290 nacimientos, de los que el 6,4% fueron

prematuros, siendo la mayor parte de ellos nacimientos prematuros moderados tardíos (86,7%),

seguidos de nacimientos muy prematuros (9,6%) y, por último, prematuridad extrema (3,7%).

De todos los nacimientos pretérmino, el 18% se produjeron en Andalucía, ocurriendo la mayor

parte de ellos entre las 32 y las 36 semanas de gestación (87,9%)5.

Gráfico 1. Nacimientos prematuros en España (2010-2015). Número de nacimientos prematuros en España desde

el año 2010 hasta 2015, desglosados por año y duración de la gestación expresada en semanas. Fuente: INE5.

Elaboración propia.

En el Gráfico 1, podemos observar cómo las cifras de nacimientos prematuros están

disminuyendo desde el año 2010, produciéndose un aumento en las diferentes subcategorías en

2014, para continuar con un nuevo descenso del total de los nacimientos prematuros, aunque se

observa un discreto incremento de la prematuridad extrema.

1.3. Patología asociada a la prematuridad.

1.3.1. Patología neurológica.

La supervivencia de los/as RNP ha aumentado en las últimas décadas debido a los avances en

la atención perinatal y neonatal6,7. Sin embargo, éstos/as siguen presentando mayor riesgo de

deterioro del neurodesarrollo debido a la inexistencia de la protección uterina durante un

periodo crítico, en el cual se producen rápidos cambios en la estructura y función del cerebro8,

1128 1105 958 939 970 10153308 2982 2671 2649 2788 2575

2732625885 25493

23427 23914 23345

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nú

me

ro d

e n

acim

ien

tos

Año

<28 semanas de gestación 28-31 semanas de gestación 32-36 semanas de gestación

5

conllevando problemas futuros como parálisis cerebral, alteraciones motoras, retrasos

cognitivos y trastornos del comportamiento y del funcionamiento ejecutivo9-11.

Los/as RNP presentan alteraciones neurocomportamentales en comparación con los/as recién

nacidos/as a término, como disminución de la habituación y la orientación, menor tolerancia al

manejo, menor capacidad de auto-regulación, disminución de los reflejos, mayor estrés,

aumento de la excitabilidad, mayor hipotonía e hipertonicidad8. El tono muscular evoluciona,

en el interior del útero, desde una hipotonía global a las 28 semanas de edad postconcepcional,

para dar lugar a hipertonía a partir de las 30 semanas, debido a que los músculos extensores se

desarrollan antes que los flexores, hasta igualarse en la semana 402. En el/la RNP, la inmadurez

neuromuscular y el efecto de la gravedad, ausente en el medio líquido intrauterino, da lugar a

problemas neuromotores. A esto se le suma la plasticidad de su esqueleto, produciéndose

deformidades2,12,13.

En el desarrollo neurológico del/de la RNP también influyen las lesiones cerebrales debido,

principalmente, a la inestabilidad hemodinámica. Aproximadamente un 25% de éstos/as sufren

hemorragias intra o periventriculares, de las que el 50% se producen en los primeros cuatro días

de vida, y el 50-70% presentan anormalidades en la sustancia blanca, entre ellas leucomalacia

periventricular8,14, contribuyendo de forma significativa a malos resultados en la infancia15,16.

1.3.2. Patología respiratoria.

La alteración de la función pulmonar es frecuente en los/as RNP, debido a limitaciones en su

control respiratorio central, a la inmadurez anatómica y bioquímica - con déficit de surfactante

pulmonar - y a una débil mecánica respiratoria17,18, poniéndolos/as en riesgo de disminución

del volumen residual pulmonar, colapso alveolar, ventilación y oxigenación comprometida, y

enfermedades pulmonares crónicas (EPC)19. Esto conduce a que la mayor parte de los/as RNP

sean ventilados/as mecánicamente a través de intubación endotraqueal20,21. Dicha técnica, pese

a sus beneficios sobre el sistema respiratorio, no está exenta de riesgos. Por un lado, la alta

concentración de oxígeno y los largos periodos de administración, pueden producir daño

pulmonar y problemas pulmonares crónicos posteriormente, como displasia broncopulmonar

(DBP)22-24. Por otro lado, la intubación aumenta el riesgo de microaspiración que puede llevar

a neumonía o lesión pulmonar25-27. Tras la ventilación mecánica, se suele hacer uso de la presión

positiva continua en la vía aérea nasal (NCPAP, por sus siglas en inglés) que, aunque minimiza

algunos riesgos28, conlleva otros como hemorragia nasal, lesiones septales e incorrecta

colocación de las puntas nasales, disminuyendo su éxito29.

6

1.3.3. Patología digestiva.

A dicho deterioro del sistema respiratorio se le suma la inmadurez motora, neurológica y oral

propia del/de la RNP, resultando en disfagia o dificultades para la alimentación oral,

provocando un retraso en el alta hospitalaria30,31. Esta acción requiere de la organización de los

sistemas neurológico, motor, respiratorio y gastrointestinal, para que el/la bebé sea capaz de

succionar, deglutir y respirar a la vez de forma efectiva y segura30-32. Debido a que la capacidad

organizativa está afectada en los/as RNP, especialmente en aquellos/as que presentan

enfermedad pulmonar, se produce inestabilidad fisiológica (desaturación, apnea y

bradicardia)32-35, un pobre patrón de succión con una menor ingesta36, poca coordinación entre

deglución y respiración34 y mayor tiempo antes de alcanzar una alimentación oral segura31,37,

afectando al crecimiento y provocando aspiración, neumonía y trastornos alimentarios a largo

plazo32,38.

Además, en el/la RNP se suele observar reflujo gastroesofágico (RGE) y residuos gástricos,

como consecuencia de hipotonía del esfínter esofágico, pequeña capacidad estomacal y

motilidad gastrointestinal comprometida, ya sea por inmadurez o uso de fármacos39-42. La

presencia de residuos gástricos y algunos fármacos utilizados en el tratamiento del RGE, pueden

dar lugar a enterocolitis necrotizante43,44, causa importante de morbimortalidad y retraso del

alta hospitalaria asociada al parto prematuro8,45,46.

1.3.4. Síndrome de muerte súbita del lactante.

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es una causa importante de muerte en el

periodo postneonatal en países desarrollados47. Se asocia a la inmadurez del control

cardiovascular del/de la recién nacido/a que permite un episodio hipotensivo mientras duerme,

sumado a un fracaso en la respuesta para despertar de ese sueño48,49. Esta inmadurez se ve

acentuada en el/la RNP50, haciendo que su riesgo sea cuatro veces mayor al de los/as nacidos/as

a término51,52.

1.3.5. Otras complicaciones.

Otras complicaciones neonatales derivadas del nacimiento prematuro son: convulsiones,

hipoglucemia, hipotermia, hiperbilirrubinemia, conducto arterioso persistente, retinopatía del

prematuro y sepsis2,8. El riesgo de padecer problemas aumenta a medida que disminuye la edad

gestacional de nacimiento, y en el sexo masculino2,53.

7

1.4. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

La vulnerabilidad de los/as RNP requiere de su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales (UCIN), donde son tratados/as y cuidados/as de forma especializada, con el objetivo

de favorecer su supervivencia y el desarrollo de los distintos sistemas54,55. Sin embargo, durante

su estancia, son sometidos/as a diversos factores estresantes, como enfermedad, manipulación,

luz, ruido, interrupción del sueño, medicamentos y estimulantes, y procedimientos dolorosos

repetidos7,54,56.

Varios estudios56-60 han afirmado que los/as RNP responden a estos factores mediante cambios

fisiológicos y conductuales, apoyando la Teoría Interactiva del Desarrollo de Heidelise Als

(1983), según la cual, los/as bebés interactúan con su medio a través de cinco subsistemas:

autonómico, motor, estado, atención/interacción y auto-regulador, viéndose afectados cada uno

de ellos ante el estrés (Tabla 1).

SUBSISTEMA FUNCIÓN SIGNOS DE ESTRÉS

Autonómico Controla el funcionamiento

fisiológico.

Variaciones en la FC, FR, SatO2, PA, coloración,

tono vagal, sudoración palmar y niveles de cortisol.

Sobresaltos, jadeos, hipo, temblores, bostezos,

espasmos, estornudos.

Motor Controla el tono muscular, el

movimiento, la actividad y la

postura.

Separación de los dedos, postura en extensión,

arqueamiento, hiper o hipotonía, movimientos

involuntarios y desorganizados.

Estado Categoriza los estados de vigilia

y sueño, y los patrones de

transición de uno a otro.

Muecas, llanto, estados difusos y cambios de

estados abruptos.

Atención/

interacción

Capacidad del/de la RNP para

interactuar con su medio.

Aversión de la mirada, pánico, mirada apagada o

fija.

Auto-regulador Incluye comportamientos dirigidos a ganar equilibrio y de auto-tranquilización, como

posición en flexión, succión, mano-boca o agarre.

Tabla 1. Función y signos de estrés de los distintos subsistemas que regulan la interacción de los/as RNP con el

medio. Fuente: Harrison et al.56, Aucott et al. 57, Liaw et al.60, Egan et al.61, García62. Elaboración propia.

La presencia de respuestas desorganizadas, indicarían que el/la RNP no puede hacer frente a

los estímulos que recibe. Sin embargo, comportamientos de auto-regulación, indicarían que

los/as bebés están manejando de forma positiva el estrés para mantener la organización de los

subsistemas, conservando así la energía56,60-62.

8

Como hemos referido anteriormente, los/as RNP son sometidos/as a técnicas invasivas que

forman parte de la atención y les provocan dolor, siendo una fuente importante de estrés.

Éstos/as son más vulnerables al dolor que los/as recién nacidos/as a término por el desequilibrio

presente en sus neurotransmisores63-65. Debido a la exposición continua a procedimientos

dolorosos, aumenta la hipersensibilidad y disminuye el umbral de dolor63,66. Así, prácticas no

nocivas, como un cambio de pañal, producen dolor y respuestas de estrés. El inadecuado manejo

del dolor puede afectar al desarrollo del cerebro inmaduro debido a un aumento de la presión

arterial (PA) e intracraneal y episodios de desaturación, dando lugar a radicales libres que

pueden dañar tejidos cerebrales y pulmonares de crecimiento rápido, así como, las membranas

neuronales67,68. La exposición temprana al dolor lleva asociados problemas psicológicos, de

comportamiento, y de aprendizaje y memoria en el futuro64,66. El dolor se puede controlar con

medidas farmacológicas, sin embargo, éstas presentan una serie de riesgos, como depresión

respiratoria, náuseas, convulsiones y dependencia fisiológica69.

Otra consecuencia significativa derivada de la estancia en UCIN, es la alteración del estado

sueño-vigilia de los/as RNP55,70. Esta ciclicidad está presente en prematuros/as a partir de las

25-30 semanas de edad postconcepcional71. Un ciclo completo incluye vigilia, sueño activo y

sueño tranquilo en un periodo de 40-50 minutos para RNP70,71. Cada una de las etapas del sueño

está relacionada con importantes procesos fisiológicos específicos. El sueño tranquilo se asocia

con el desarrollo de la plasticidad sináptica, mantenimiento de energía, síntesis de proteínas,

liberación de la hormona del crecimiento y creación de memoria y aprendizaje, mientras que el

sueño activo se relaciona con el desarrollo neurosensorial, destacando el sistema visual70,72.

Así, la interrupción del sueño en prematuros/as debido a fenómenos ambientales o actividades

de cuidado, tiene como consecuencia la afectación de la creación de circuitos neuronales

permanentes que interfieren en el desarrollo sensorial, cerebral y motor55,70,73.

Por todas estas razones, es esencial que las enfermeras neonatales identifiquen correctamente

los comportamientos de estrés en los/as RNP, y lleven a cabo intervenciones para reducir la

exposición a estímulos estresantes o las respuestas ante éstos, y combinar medidas

farmacológicas y no farmacológicas en el caso del dolor56,65,69. Así, se reducirá el gasto

energético, el sufrimiento físico y psicológico, y se favorecerá la integración neurológica, el

crecimiento y el desarrollo74,75.

9

1.5. Cuidados Posturales.

A partir de la Teoría Interactiva del Desarrollo con la que se consigue interpretar las diferentes

conductas del/de la RNP, en 1990 la Dra. Als diseñó el Programa de Evaluación y Cuidado del

Desarrollo Individualizado del Recién Nacido (NIDCAP). Este programa tuvo como objetivo

apoyar el neurodesarrollo de los/as prematuros/as mediante una serie de intervenciones

centradas en disminuir los factores estresantes, ajustar las actividades de cuidado de forma

individual e implicar a la familia como cuidadora de sus bebés. Basado en esta filosofía, en

Europa se desarrollaron los Cuidados Centrados en el Desarrollo. Uno de los aspectos que

incluyeron fueron los Cuidados Posturales, cuyos objetivos fueron encontrar el confort del/de

la prematuro/a y proporcionar una postura funcional55,61,62,76.

Cuando los/as RNP ingresan en UCIN pueden ser colocados/as en diferentes posiciones por

los/as profesionales de la salud, entre ellas: decúbito prono, decúbito supino, decúbito lateral

derecho o izquierdo, la cabeza en rotación hacia la izquierda, derecha o neutra, y con o sin

inclinación del cuerpo. Además, con frecuencia se usan apoyos posturales, como toallas,

sábanas o productos comerciales61,62. Desde hace más de 40 años, la comunidad investigadora

y sanitaria viene estudiando los efectos mecánicos y fisiológicos de estas posturas sobre los/as

RNP.

1.5.1. Efectos mecánicos.

Los/as RNP son muy vulnerables a las deformaciones mecánicas debido a las características

inmaduras de su esqueleto y músculos, y a la velocidad de crecimiento que conlleva esta etapa12.

Una revisión realizada por Monterosso et al.2, revisó la literatura existente desde 1966 hasta el

año 2000 sobre los efectos del posicionamiento en RNP. Durante varios años, la posición supina

fue la de elección debido a que facilitaba la observación y la atención. Más tarde, investigaron

los efectos de la posición prona en RNP, basándose en estudios favorables realizados en adultos,

produciéndose un cambio en las prácticas de cuidado de la UCIN. Los hallazgos mostraron que

ninguna de estas posiciones estaba exenta de riesgos en cuanto a lo que a efectos mecánicos se

refiere.

Una posición única prolongada conlleva efectos adversos. En decúbito supino se produce una

postura asimétrica y en hiperextensión entre tronco y cuello, una disminución del diámetro

anteroposterior del tórax, rotación externa de las caderas y aducción escapular, esto puede llevar

a problemas posteriores para la marcha2,12. En decúbito prono, el/la RNP puede llegar a

desarrollar lo que se conoce como “aplanamiento del cuerpo en rana”, debido al acortamiento

10

de los músculos iliopsoas y aductor corto del muslo, influidos por la hipotonía del/de la RNP,

desarrollo muscular inmaduro y el efecto de la gravedad. Si la exposición a esta postura es

prolongada, puede que nunca llegue a solucionarse este problema2,12. Además, el retraimiento

de los hombros hace que el bebé no descubra sus manos como instrumento, lo que puede afectar

a su capacidad para sentarse, gatear y manipular objetos2.

Más tarde, una revisión sistemática realizada por Picheansathian et al.13, recogió la evidencia

existente desde el año 1996 hasta el 2006 sobre el efecto del posicionamiento en el desarrollo

óptimo del/de la RNP. Los resultados mostraron una mayor incidencia de anomalías posturales

y ortopédicas, y un desarrollo motor y sensorial tardío cuando los/as RNP se mantenían durante

largos periodos en posición prona.

Otra consecuencia de la exposición prolongada a una única postura, es el aplanamiento de

cabeza, plagiocefalia unilateral o bilateral en el caso de decúbito lateral, y braquicefalia en el

caso de decúbito supino77. A todo esto, se le suma el riesgo de úlceras por decúbito asociado al

posicionamiento fijo durante un largo periodo de tiempo y a la fragilidad dérmica de los/as

RNP78,79.

De esta forma se justifica la necesidad de cambiar de posición a los/as RNP, al menos cada

cuatro horas78,79. Éstos/as deben estar expuestos/as a diferentes posiciones para favorecer sus

experiencias sensoriomotoras y prevenir patrones posturales fijos. El personal de enfermería

tiene un papel primordial en su desarrollo, ya que es el encargado de realizar los cambios

posturales, que permiten el mantenimiento de la función neuromuscular y osteoarticular normal

y el desarrollo de la actividad motora espontánea y funcional en prematuros/as13.

Independientemente de la posición decúbito en la que se encuentre el/la RNP, la postura ideal

sería aquella que promueve la flexión fisiológica, favoreciendo que cabeza y cuerpo estén en el

mismo eje cerca de la línea media, similar a la posición fetal perdida a causa del nacimiento

prematuro. Así, se apoya la alineación de las articulaciones, se previenen movimientos

asimétricos y se promueven los comportamientos de auto-regulación, facilitando la

aproximación de las manos a la cara. Además, el posicionamiento adecuado evita el

aplanamiento de la cabeza55,57,61,62.

Para favorecer esa flexión del/de la RNP, las personas encargadas de su cuidado suelen hacer

uso de límites en las incubadoras, como sábanas envolviendo a los/as bebés o enrolladas

formando un nido, y otros productos comerciales. Según Monterosso et al.2, varios estudios

recomendaron no utilizar estos soportes para mantener la postura, debido a la restricción del

movimiento y al consecuente desarrollo postural anormal. No obstante, estos/as autores/as

también informaron de los beneficios del pañal de apoyo postural, ya que promueve los

11

movimientos y la flexión de las extremidades inferiores y mejora la postura de la cadera, y del

uso de una sábana en forma de rollo colocada bajo un lado del/ de la RNP, situándolo/a en

posición semi-prona, mejorando así la postura del hombro y la cadera, además de permitir el

movimiento de las extremidades inferior y superior. Estas alternativas fueron apoyadas

posteriormente por la revisión sistemática realizada por Picheansathian et al.13, quienes

añadieron un nuevo hallazgo: el uso combinado de límites formados por rollos y la posición

lateral, dio como resultado menor respuesta al dolor durante la punción del talón.

Un estudio realizado más tarde80, informó de los beneficios proporcionados por un nido. Éste

promovió la postura flexionada de las extremidades, la aducción de los hombros, facilitó los

movimientos hacia la línea media, y redujo movimientos bruscos y las posturas congeladas,

favoreciendo de esta forma el desarrollo motor y postural.

1.5.2. Efectos fisiológicos.

En la revisión realizada por Monterosso et al.2, los resultados demostraron beneficios

fisiológicos de la posición prona sobre la supina y lateral, como: mejora del intercambio

gaseoso, aumentando la presión parcial de oxígeno (PaO2) y disminuyendo la presión parcial

de dióxido de carbono (PaCO2) y la frecuencia respiratoria (FR); mayor sincronía de la pared

torácica y respiración mejorada; disminución de los episodios de apnea en RNP con

antecedentes de ésta; promoción del sueño; menor gasto de energía; vaciado gástrico más rápido

y menor frecuencia de RGE. Además, favoreció la recuperación del/de la prematuro/a de

complicaciones respiratorias asociadas a la inmadurez.

Posteriormente, Picheansathian et al.13 también mostraron resultados positivos atribuidos a la

posición prona a través de su revisión sistemática. Se produjo una mejora de la ventilación y un

aumento de la saturación de oxígeno (SatO2), debido al movimiento sincrónico

toracoabdominal y al aumento del volumen pulmonar y de la capacidad residual funcional, tanto

en RNP no dependientes y dependientes de oxígeno, como en aquellos/as que padecían EPC y

síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Estos resultados fueron compartidos en parte por

Kassim et al.81, quienes dedujeron más tarde que los más beneficiados por la posición prona

fueron los/as RNP con menos de 32 semanas de edad postmenstrual y dependientes de oxígeno,

al verse aumentada su SatO2. Aly et al.82 concluyeron que la mejor posición para los/as RNP

intubados/as era decúbito lateral, debido a que la colonización bacteriana de la tráquea

disminuyó en comparación con supino. Otro estudio83 encontró menor asincronía

12

toracoabdominal pero, esta vez, sin diferencias en el patrón respiratorio ni en la SatO2, en RNP

que respiraban espontáneamente.

En cuanto a la incidencia de apnea, bradicardia y desaturación, Picheansathian et al.13 no

encontraron diferencias entre decúbito prono y supino en aquellos/as RNP con antecedentes de

estos fenómenos. Sin embargo, observaron que la duración de los episodios de apnea era menor

en prono, debido a la obstrucción de las vías aéreas en supino, y que los/a prematuros/as con

DBP tenían más apneas centrales y menos obstructivas en prono que en supino.

Respecto al funcionamiento cardíaco del/de la RNP, documentaron que la frecuencia cardíaca

(FC) y la variabilidad fue menor en prona que en supina. Sin embargo, durante el sueño se

registraron FC más altas en prona. Dichos efectos fueron más pronunciados después de recibir

el alimento13.

El sueño resultó ser más tranquilo, de mayor duración y con menos despertares en decúbito

prono que supino. Esta disminución de la excitación asociada a la posición prona durante el

sueño y manifestada por un registro de electroencefalograma con frecuencias lentas, apoyó el

mayor riesgo de los/as RNP de sufrir el SMSL. Así, en 1992 la Academia Americana de

Pediatría (AAP), recomendó la posición supina como la más segura para dormir en neonatos/as,

reduciéndose en más de un 40% la tasa de este síndrome desde la aplicación de dicha medida.

Es por ello que se recomienda que todos los/as RNP colocados/as en posición prona deben

disponer de monitorización continua cardiorrespiratoria13. Como alternativa a la posición

supina, se sugirió utilizar la lateral, no obstante, ésta también se asoció con SMSL51.

Además, un estudio posterior84 mostró que los/as RNP que duermen en posición prona

exhibieron menor tasa metabólica que en posición supina, con menor gasto energético debido

a un sueño más tranquilo. A pesar de ello, hubo un aumento de temperatura central y periférica,

con un incremento de la perfusión periférica. También se produjo un aumento de la FR y la FC,

por el mayor retorno de la sangre sistémica al corazón por la fuerza gravitatoria.

El volumen sanguíneo cerebral en posición supina fue menor que en prona. La presión

intracraneal también se vio afectada, disminuyendo con la elevación del cabecero 30º debido a

la mejora del retorno venoso. Los cambios posturales se deben realizar lentamente en bebés

muy inmaduros/as e inestables para no afectar la perfusión cerebral13, ya que las fluctuaciones

del flujo pueden causar daños cerebrales en RNP con menos de 32 semanas de edad

gestacional85.

Picheansathian et al.13 documentaron que la posición prona redujo los comportamientos de

estrés, contribuyendo a disminuir el gasto de energía de los/as RNP, de forma que ésta pueda

ser utilizada para su crecimiento y recuperación.

13

En cuanto al manejo del dolor durante procedimientos invasivos que forman parte de la atención

en UCIN, demostraron que posicionar al/a la bebé en decúbito prono no es suficiente para

reducir la percepción del dolor13.

La posición prona y lateral izquierda disminuyeron el número y la duración de episodios de

RGE. En decúbito lateral derecho se encontró una relajación más transitoria del esfínter

esofágico inferior y más episodios de RGE, pero un vaciado gástrico más rápido. Por lo tanto,

en UCIN se pueden alternar las dos13. Así, Van Wijk et al.86 propusieron más tarde que la mejor

opción era situar en posición lateral derecha, durante la primera hora postprandial, y después

en posición lateral izquierda a aquellos/as bebés que sufrían RGE.

Clark et al.87 estudiaron, posteriormente, los efectos de la postura durante la alimentación con

biberón en los/as prematuros/as, la posición lateral mostró resultados positivos frente a la

supina, ya que se produce un aumento de la SatO2 y una disminución de la variabilidad de la

FC, aunque son necesarios más estudios para apoyar dicha afirmación. Más tarde, Padua et al.88

investigaron la relación entre el posicionamiento y la alimentación enteral. Los hallazgos

revelaron que la FR media fue mayor en decúbito supino y lateral izquierda, mientras que la FC

media fue menor en decúbito prono y lateral derecha. También encontraron diferencias en la

SatO2 media, siendo ésta menor en decúbito supino y lateral izquierda.

En resumen, la posición más adecuada para los/as RNP sería aquella que favorece la flexión, el

descanso cuando lo desee, la interacción con su entorno, la comunicación de sus necesidades,

la consecución de la estabilidad fisiológica y la conservación de la energía.

2. JUSTIFICACIÓN.

El posicionamiento puede afectar positiva o negativamente al sistema corporal de los/as RNP,

de hecho, se han relacionado algunos retrasos del desarrollo con problemas posturales más que

con un deterioro neurológico13.

Los Cuidados Posturales son una intervención básica de la atención de enfermería, lo que sitúa

a este colectivo en una posición privilegiada para favorecer el desarrollo normal de los/as RNP.

A través del adecuado posicionamiento, se contribuye a la reducción del estrés, a la regulación

de la función fisiológica y del comportamiento, al desarrollo de la postura y las habilidades

motoras, y a un aumento de peso. Se requieren intervenciones adecuadas a las características

individuales de cada RNP, como la situación clínica, la edad gestacional, la dependencia de

14

oxígeno, el modo de alimentación, la presencia de respiración espontánea o necesidad de apoyo

ventilatorio.

A pesar de que la literatura ha mostrado resultados válidos respecto a los efectos de las

diferentes posturas, también se aprecian lagunas y hallazgos contradictorios. Por lo tanto, es

necesario realizar una revisión de la bibliografía para clarificar los beneficios y los riesgos

asociados al posicionamiento corporal en prematuros/as para, de esta forma, poder ofrecer una

práctica enfermera basada en la evidencia científica.

3. OBJETIVOS.

3.1. Objetivo general.

El objetivo principal de nuestra revisión es analizar la efectividad de los Cuidados Posturales

dirigidos a recién nacidos/as pretérmino.

3.2. Objetivos específicos.

a) Determinar las posturas más adecuadas, según las características individuales del/de la recién

nacido/a pretérmino, con el fin de potenciar los beneficios y minimizar los riesgos asociados a

éstas.

b) Determinar la eficacia de dispositivos de apoyo en los Cuidados Posturales dirigidos a recién

nacidos/as pretérmino.

4. METODOLOGÍA.

4.1. Estrategia de búsqueda.

La estrategia de búsqueda se diseñó de acuerdo a tres etapas:

Etapa 1.- Se llevó a cabo una búsqueda inicial, realizada en diciembre de 2016, en

centros de evidencia como Biblioteca Cochrane Plus e Instituto Joanna Briggs, con el

fin de identificar revisiones anteriores en relación con nuestra temática, localizando la

última publicada en 2009, por lo que decidimos incluir en nuestra revisión artículos

publicados a partir de 2010. El segundo objetivo de esta búsqueda fue identificar las

palabras clave y sinónimos de nuestra revisión a partir de la lectura del título y resumen

15

de otros artículos. Además, se realizó una búsqueda abierta en bases de datos, como

CINAHL Complete y PubMed, con el mismo fin.

Etapa 2.- Estos términos fueron adaptados, creando cadenas de búsqueda individuales

y utilizando operadores booleanos para las distintas fuentes de información consultadas.

Éstas fueron bases de datos tanto internacionales (CINAHL Complete, PubMed y

Scopus), como iberoamericanas (Cuiden Plus y LILACS). Los artículos recuperados de

estas combinaciones fueron revisados por título y resumen.

Etapa 3.- En enero de 2017 concluyó la búsqueda, procediendo a revisar a texto

completo aquellos estudios que cumplían los criterios de inclusión. Además, se recurrió

a Google, Proquest, Scielo y ScienceDirect, para obtener a texto completo artículos

localizados a través de una búsqueda inversa (a partir de la bibliografía de otros

estudios) y documentos usados en la introducción.

4.2. Criterios de inclusión y exclusión.

Los criterios de inclusión y exclusión seguidos para la selección de artículos en esta revisión

bibliográfica se exponen en la siguiente tabla (Tabla 2):

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

a) Estudios primarios publicados entre enero

de 2010 y diciembre de 2016.

a) Diseño del estudio: revisiones sistemáticas

o de la literatura, y opiniones de expertos.

b) Disponibilidad a texto completo de forma

gratuita.

c) Idioma: castellano/inglés.

d) La población de estudio incluye

exclusivamente a RNP.

e) La intervención se centra principalmente en

el posicionamiento del cuerpo y/o la cabeza.

f) Realizados en el entorno hospitalario.

Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión seguidos en la selección de artículos. Elaboración propia.

16

4.3. Descripción de la búsqueda bibliográfica.

A continuación, se describe el proceso de la búsqueda realizada en cada base de datos:

4.3.1. CINAHL Complete.

Se utilizó la cadena de búsqueda: (effect* OR benefit* OR influenc* OR risk* OR impact* OR

advantage* OR interaction*) AND (preterm infant* OR premature infant* OR preterm bab*

OR premature bab* OR preterm newborn* OR premature newborn*) AND (prone OR supine

OR lateral OR position* OR postur* OR decubitus), obteniéndose 387 resultados. Tras aplicar

el criterio de inclusión “estudios primarios publicados entre 2010-2016”, tenemos 150, y tras el

criterio “idioma: castellano/inglés”, tenemos 140 resultados. A continuación, leemos sus títulos

y encontramos que 40 corresponden con nuestra temática, por lo que procedemos a revisar

también el resumen de éstos. Descartamos 13 por no estar disponibles a texto completo gratuito,

1 debido a que incluyen recién nacidos/as a término y pretérmino, 5 cuya intervención no se

centra en el posicionamiento, 2 cuyo diseño de estudio es revisión y 2 por similitud. Dejándose

17 para revisar a texto completo.

En total se revisaron 19 artículos, 2 de ellos añadidos por búsqueda inversa, seleccionándose

todos ellos para ser incluidos en la revisión.

4.3.2. Cuiden Plus.

Se utilizó la cadena de búsqueda: (prematur* OR pretermino) AND (posicion OR postur* OR

decúbito), obteniéndose 10 resultados. Tras aplicar criterio de “estudios primarios publicados

entre 2010-2016”, tenemos 9, tras aplicar criterio “disponible a texto completo de forma

gratuita”, tenemos 4 resultados. Leemos sus títulos y concluimos que ninguno responde a

nuestra temática.

4.3.3. LILACS.

Se utilizó la siguiente cadena de búsqueda: (effect* OR benefit* OR influenc* OR risk* OR

impact* OR advantage* OR interaction*) AND (preterm infant* OR premature infant* OR

preterm bab* OR premature bab* OR preterm newborn* OR premature newborn*) AND (prone

OR supine OR lateral OR position* OR postur* OR decubitus), se obtuvo 26 resultados. Tras

aplicar el criterio de “estudios primarios publicados entre 2010-2016”, tenemos 13, tras aplicar

el criterio “disponible a texto completo de forma gratuita”, obtenemos 11. Leemos el título de

17

éstos y encontramos que 3 van con la temática, de los cuales excluimos 1 por duplicado. A

continuación, procedemos a leer también su resumen. Dejamos 2 para revisar a texto completo.

Finalmente, revisamos 3 artículos, 1 añadido por búsqueda inversa, éstos son seleccionados

para ser incluidos en la revisión.

4.3.4. PubMed.

La cadena de búsqueda utilizada fue: (effect* OR benefit* OR influenc* OR risk* OR impact*

OR advantage* OR interaction*) AND (preterm infant* OR premature infant* OR preterm

bab* OR premature bab* OR preterm newborn* OR premature newborn*) AND (prone OR

supine OR lateral OR position* OR postur* OR decubitus), obteniéndose 1011 resultados. Tras

aplicar el criterio de inclusión “estudios primarios publicados entre 2010-2016”, tenemos 347;

tras el criterio “disponible a texto completo de forma gratuita”, obtenemos 107; aplicando el

criterio “realizado en humanos”, tenemos 78 resultados. Leemos sus títulos, y encontramos que

10 van acorde a nuestra temática, por lo que leemos también su resumen. Descartamos 2 por

duplicados, 3 por incluir recién nacidos/as a término y pretérmino, 1 debido a que su

intervención no se centra en el posicionamiento, y 1 cuyo diseño de estudio es revisión.

Se revisan 3 a texto completo que son seleccionados para ser incluidos en la revisión.

4.3.5. Scopus.

La cadena de búsqueda utilizada fue: (effect* OR benefit* OR influenc* OR risk* OR impact*)

AND (preterm infant* OR premature infant* OR preterm bab* OR premature bab* OR preterm

newborn* OR premature newborn*) AND (prone OR supine OR lateral OR position* OR

postur* OR decubitus), obteniéndose 592 resultados. Tras aplicar el criterio de inclusión

“estudios primarios publicados entre 2010-2016”, tenemos 234; tras el criterio “idioma

castellano/inglés”, tenemos 223; aplicando el criterio “artículo”, tenemos 181. Leemos sus

títulos y encontramos que 33 van con la temática, de los cuales 19 son descartados por

duplicados. Seguidamente, leemos el resumen de los restantes. Excluimos 3 por no estar

disponibles a texto completo de forma gratuita, 3 por incluir a recién nacidos/as a término y

pretérmino, 1 cuyo diseño de estudio es revisión, 1 debido a que incluye RNP a una edad

postérmino muy avanzada (45 semanas desde la concepción), y 1 porque incluye el método

canguro, cuidado que no recoge nuestra revisión. Dejando 5 para una lectura posterior.

Se revisan 6 artículos a texto completo, 1 de ellos añadido por búsqueda inversa. Todos son

seleccionados para ser incluidos en la revisión.

18

4.4. Resumen de la búsqueda bibliográfica.

Figura 1. Resumen de la búsqueda bibliográfica. Elaboración propia.

19

5. RESULTADOS.

Los estudios primarios incluidos en nuestra revisión bibliográfica han sido desglosados según

el efecto principal del posicionamiento corporal a evaluar, de forma que nos encontramos con

nueve grupos diferentes: desarrollo neuromuscular, función pulmonar, parámetros fisiológicos,

estado sueño-vigilia y comportamientos de estrés, hemodinámica cerebral, dolor, residuos

gástricos, alimentación oral y, por último, aspiración de contenido gástrico.

5.1. Desarrollo neuromuscular.

Dos de los estudios obtenidos, hicieron referencia a los Cuidados Posturales como instrumento

para favorecer el desarrollo neuromuscular en el/la RNP. Ambos propusieron estudiar la

utilidad de apoyos posturales frente a otras medidas.

Madlinger-Lewis et al.89 compararon el uso del dispositivo Dandle Roo, como método

alternativo, frente a medidas tradicionales, como son el uso de mantas o toallas, para formar

límites alrededor de RNP con una edad gestacional menor o igual a 32 semanas. Dandle Roo

se compone de una manta de algodón orgánico elástico que dispone de correas ajustables para

las extremidades superiores y un saco para las inferiores, favoreciendo la flexión de las

articulaciones y, a su vez, la libre extensión de éstas con retroceso, además de una almohada de

gel y un límite superior. En aquellos/as RNP que estaban fuera de la incubadora se utilizó el

Wrap Roo, éste se diferencia del anterior en la ausencia de los accesorios de la cabeza. Para

valorar su efecto utilizaron la Escala de Evaluación Neuroconductual en UCIN (NNNS, por sus

siglas en inglés) y la Escala de Evaluación Oral-Motor Neonatal (NOMAS, por sus siglas en

inglés), detalladas en el Anexo 1 y en el Anexo 2.

Zahed et al.90 confrontaron la utilidad de un dispositivo de espuma con forma de cáscara frente

a la ausencia de cualquier apoyo. Dicho dispositivo fue ajustado al tamaño de cada RNP, los/as

cuales nacieron con 24-30 semanas de gestación, aunque fueron estudiados/as a una edad

postmenstrual de 37 semanas. En este caso se analizaron cuatro variables: la actividad motora

espontánea, la postura, el número de movimientos normales y anormales, y la presencia de

hiperextensión de la columna vertebral. La actividad motora se clasificó de forma cualitativa

en normal, estrecha, hipocinética, pobre o caótica, y también semi-cuantitativa según fluidez,

amplitud, variación de tiempo y espacio, y velocidad del movimiento. La postura se definió

como el cese de movimiento durante 10 segundos, la puntuación osciló entre 0 y 17 según la

flexión, semiflexión o extensión del cuello, hombros, codos, cadera y rodilla, cuanto más

20

cercana a 0, más fisiológica fue la postura presentada por el/la RNP. Los movimientos normales

fueron aquellos que tuvieron lugar alrededor de la línea media, y los anormales comprendían

movimientos abruptos y posturas congeladas en flexión o extensión.

Los detalles de ambos estudios pueden observarse en el Anexo 3.

Una vez analizados estos estudios, observamos que la utilización de dispositivos de apoyo

postural en el cuidado diario del/de la RNP tuvo efectos positivos sobre las características del

movimiento, se presentó más simétrico y alrededor de la línea media, y la postura, se observó

más fisiológica y en flexión, lo que puede influir en el desarrollo motor y cognitivo temprano.

No obstante, debe tenerse en cuenta la influencia de la edad gestacional, que puede aumentar

los hallazgos positivos, y la posibilidad de que la presencia de lesión cerebral influya en estos

resultados. De hecho, un 60% de la población de estudio de Zahed y su equipo90, presentaron

anomalías graves en la resonancia magnética.

5.2. Función pulmonar.

Este apartado engloba aquellos estudios cuyo objetivo fue conocer el efecto de los Cuidados

Posturales sobre la función pulmonar en RNP. Para facilitar su análisis, hemos dividido los siete

artículos localizados en cuatro subgrupos según las posiciones corporales de estudio.

5.2.1. Decúbito supino versus prono.

Hemos obtenido tres estudios primarios cuya investigación se centró en el efecto de la posición

supina y prona sobre la función pulmonar en RNP.

Malagoli et al.91 estudiaron la presión inspiratoria máxima (PIM), como indicador de la fuerza

muscular respiratoria mediante un manómetro de vacío digital, la SatO2 y la FR, en RNP con

una edad gestacional menor o igual a 34 semanas, con SDR y en el proceso final de destete de

la ventilación mecánica sin sedación, tanto en posición prona como supina.

Se observó un aumento de la SatO2 tras 15 minutos en posición prona. Este hecho se relacionó

con el uso de surfactante al nacer (el 80% lo usaron) y con mayor eficacia en la contracción del

diafragma. Sin embargo, se mostró una disminución de la fuerza inspiratoria en decúbito prono,

posiblemente debido a la alteración de la relación longitud-tensión del diafragma con el cambio

postural, que refutó esta última explicación de la mejora producida en la oxigenación.

Van der Burg et al.92 investigaron los cambios producidos en el volumen pulmonar espiratorio

final (VPEF) y la ventilación después de la transición desde ventilación mecánica a NCPAP en

RNP con SDR, así como el efecto de la posición prona y supina sobre estos parámetros. Para

21

ello, utilizaron la tomografía de impedancia eléctrica (TIE). La TIE es un método no invasivo

que mide la resistencia a una corriente eléctrica de distintos tejidos biológicos, creando mapas

de impedancia que permiten ver la diferencia de conductividad. El VPEF se define como la

cantidad de aire presente en los pulmones después de una espiración normal en presencia de

una presión espiratoria final positiva (PEEP), en este caso menor o igual a 8 cmH2O. Los

cambios en la ventilación se estimaron a partir de los valores del volumen tidal (Vt), área bajo

la curva (ABC) y centro geométrico de ventilación (CGV). El Vt responde a la cantidad de aire

que circula por los pulmones entre una inspiración y espiración sin realizar ningún tipo de

esfuerzo. A partir de los perfiles de ventilación creados por el TIE, se calcula ABCant que

describe la proporción de los cambios totales de Vt en la región anterior del pulmón. Un valor

superior a 50% viene a decir que el Vt se orienta hacia las regiones anteriores, mientras que un

valor inferior a 50% se traduce como una orientación del Vt a las regiones dorsales. El CGV

informa del nivel en el eje antero-posterior donde los cambios de Vt es idéntico en las regiones

pulmonares por encima y por debajo de ese nivel. Un CGV mayor de 50% indica la orientación

del Vt a las regiones dorsales, por contra, un valor menor de 50% indica que el Vt se orienta

hacia las zonas ventrales del pulmón.

Cuando los/as RNP fueron extubados/as y pasaron a NCPAP, permaneciendo en posición

supina, mostraron tener capacidad para mantener un VPEF estable necesitando unos 10 minutos

para ello. El aumento de la SatO2 y del Vt, por disminución de la resistencia de las vías

respiratorias, pudo contribuir a esa estabilidad. Cuando se posicionaron en decúbito prono, se

observó un aumento significativo del VPEF en las regiones no dependientes. No se produjeron

cambios respecto a la oxigenación, lo que sugiere que el aumento del VPEF fue debido a una

distensión pulmonar, y no por reclutamiento. También se observó una disminución de la FR y

PaCO2 estable en esta posición, lo que informa de una respiración eficiente. La distribución de

la ventilación fue más prominente hacia las regiones dependientes. Todos estos efectos hacen

de la posición prona la más adecuada después de la extubación.

Por último, Vendettuoli et al.93 estudiaron el efecto inmediato de la posición prona y supina

sobre las propiedades mecánicas del sistema respiratorio de RNP sujetos/as a ventilación

mecánica, tanto con enfermedad pulmonar aguda (SDR) como crónica (DBP), utilizando la

técnica de oscilación forzada (TOF). Este método no invasivo determina las propiedades

mecánicas del sistema respiratorio a partir de su respuesta a una presión oscilatoria pequeña de

5 Hz superpuesta a su respiración espontánea, sin interferir con ésta. De este modo, obtenemos

la resistencia (Rr) y la reactancia (Xr), relacionándose ésta última con las propiedades elásticas

e inerciales del sistema respiratorio.

22

Se observó una disminución de la resistencia pulmonar, específicamente en aquellos/as con

BDP, tras 10 minutos posicionados/as en decúbito prono, además de un aumento de la

oxigenación, aunque no fue significativo. Este hallazgo puede ser de utilidad para el manejo de

pacientes altamente obstruidos/as. Respecto a los valores de los gases sanguíneos, no se

hallaron diferencias entre las posiciones, tampoco se observó influencia de la posición prona

sobre la función pulmonar a corto plazo en RNP con SDR ventilados/as mecánicamente.

Los detalles de estos estudios pueden observarse en el Anexo 4.

5.2.2. Decúbito supino versus prono versus semi-prono.

De los siete estudios primarios obtenidos, dos compararon las posiciones supina, prona y semi-

prona respecto a su influencia sobre la función respiratoria.

Hough et al.94 investigaron el efecto de las posiciones anteriormente citadas sobre la

distribución regional de la ventilación y el relleno pulmonar en RNP con una edad gestacional

menor o igual a 32 semanas tanto sujetos/as a ventilación mecánica y con diagnóstico de SDR,

como en respiración espontánea sin trastornos respiratorios, éstos/as últimos/as no habían

recibido soporte ventilatorio ni oxigenoterapia. Para ello, utilizaron la TIE. Esta vez los

parámetros calculados fueron la amplitud de impedancia y el índice de inhomegeneidad global

(IG) para la distribución regional de la ventilación, y el ángulo de fase (q) para el relleno

pulmonar. La amplitud de impedancia describe la magnitud del cambio del Vt regional, es decir,

la diferencia de impedancia espiratoria e inspiratoria final en el pulmón derecho, izquierdo,

anterior y posterior. El IG cuantifica la homogeneidad de la distribución del Vt dentro del

pulmón, a mayor índice, mayor inhomogeneidad. Por último, el q describe la sincronicidad de

vaciado y llenado de las diferentes regiones pulmonares. Una diferencia de q positiva indica

que la región de interés lleva el relleno inspiratorio respecto a todo el pulmón, una diferencia

negativa se traduce en que la región de interés se queda atrás.

No se observó efecto de la posición sobre la distribución regional del volumen pulmonar en

aquellos/as RNP ventilados/as mecánicamente con SDR cuando ésta se mantuvo durante 30

minutos. En cambio, en RNP con respiración espontánea, la amplitud de impedancia fue mayor

en el pulmón posterior, derecho y en semi-prona. Esto sugiere que la distribución de la

ventilación no depende de la gravedad, sino de otros factores como la PEEP. Sin ésta, las

regiones no dependientes están más ventiladas que las dependientes, al introducirse la PEEP, el

volumen se dirige hacia el pulmón dependiente, previniendo así el colapso alveolar. La

23

distribución fue más homogénea en pulmones sanos que enfermos con una PEEP baja, de 5

cmH2O en este estudio.

En cuanto al llenado pulmonar, fue sincrónico en RNP ventilados/as mecánicamente,

posiblemente debido al efecto de la PEEP. En RNP sanos/as en posición supina, el pulmón

posterior (dependiente) se llenó antes que el anterior. No se observaron diferencias entre la

sincronicidad de llenado de pulmones sanos derecho e izquierdo, en cambio en RNP

ventilados/as, el derecho se llenó antes que el izquierdo, debido a la combinación del efecto de

la PEEP y la anatomía de la tráquea que proporciona una vía directa hacia el pulmón derecho.

Montgomery et al.95 siguieron el mismo objetivo, pero esta vez sobre RNP con una edad

gestacional menor o igual a 32 semanas, tanto intubados/as como con NCPAP o en respiración

espontánea. Utilizaron la TIE para calcular la amplitud de impedancia, el IG y el q, al igual que

en el estudio anterior.

Se observaron diferencias estadísticamente significativas solo en la FR, ésta fue menor en

posición semi-prona que en supina, dentro del rango normal, pero igual que en prona después

de permanecer 30 minutos en la posición. Este resultado sugiere que el posicionamiento semi-

prono puede ser utilizado como alternativa al prono, ya que presenta los mismos beneficios

respiratorios y puede prevenir complicaciones asociadas a éste último, como SMSL,

deformidades y retrasos del desarrollo.

Debemos tener en cuenta que, en ambos estudios, la edad gestacional y el peso en RNP con

respiración espontánea fue mayor que en los otros grupos, lo que les confiere madurez y

ausencia de enfermedad. Los detalles de estos artículos pueden observarse en el Anexo 5.

5.2.3. Decúbito supino versus prono versus lateral.

Gouna et al.96 estudiaron el impacto de las posiciones supina, prona y lateral izquierda sobre la

función pulmonar en RNP oxígenodependientes con una edad gestacional de 26-30 semanas y

con insuficiencia respiratoria leve. Utilizaron la pletismografía inductiva respiratoria (PIR) para

registrar el patrón respiratorio. Ésta consiste en dos bandas de transductores, una colocada a la

altura del pezón y otra por encima del ombligo que registran el Vt, la contribución de la caja

torácica a Vt (RC%), el q entre los movimientos torácico y abdominal, es decir, la sincronía

toraco-abdominal, cuyos valores van de 0 (respiración sincrónica) a 180 (respiración

paradójica), la FR y el VPEF. Durante el registro, se controlaron los factores ambientales y el

estado de sueño mediante patrones conductuales. El sueño activo se definió como movimientos

24

rápidos de ojos, movimientos faciales y corporales y respiración irregular. El sueño tranquilo

se caracterizó por ausencia de movimientos de ojos, faciales y corporales, y respiración regular.

Se observaron múltiples beneficios de las posiciones prona y lateral izquierda frente a la supina,

cuando éstas se mantuvieron al menos durante una hora. La SatO2 fue mayor, la PaCO2 fue

menor y hubo menor número de episodios de apnea e hipoxia. Se halló un aumento del volumen

pulmonar, debido al desplazamiento del contenido abdominal, menor compresión del corazón

sobre los pulmones y al aumento de la sincronía toraco-abdominal. La disminución del VPEF

nos informa de un aumento pasivo de éste por parte de las posiciones lateral izquierda y prona,

al reducir la necesidad de los/as RNP de recurrir a un frenado espiratorio para conservar el

volumen espiratorio final. Estos resultados indican que las posiciones prona y lateral izquierda

mejoran la estrategia ventilatoria y el volumen pulmonar, optimizando el patrón respiratorio y

la función pulmonar.

Durante el estudio, los/as RNP habían recibido cafeína, medicación que mejora la oxigenación,

y los datos fueron recogidos solo en el estado de sueño tranquilo, lo que puede influir en los

hallazgos encontrados. Los detalles de dicho estudio quedan recogidos en el Anexo 6.

5.2.4. Decúbito supino versus lateral.

Van der Burg et al.97 estudiaron el efecto de la posición lateral durante un periodo largo de

tiempo sobre el volumen pulmonar y la ventilación en RNP estables con una edad gestacional

inferior a 34 semanas que recibían NCPAP o cánula nasal. Para ello utilizaron la TIE,

registrando VPEF, Vt, ABCnodep y CGV. En este caso, ABCnodep hace referencia a la

proporción de los cambios totales de Vt en las regiones no dependientes del pulmón. Un valor

mayor de 50% indica una orientación del volumen hacia la región no dependiente, y menor de

50% orientación hacia la dependiente. El CGV informa del nivel en el eje no dependiente-

dependiente donde los cambios de Vt es idéntico en las regiones pulmonares por encima y por

debajo de ese nivel. Un CGV mayor de 50% indica que el Vt se orienta a las regiones

dependientes, por contra, un valor menor de 50% indica que el Vt se orienta hacia las zonas no

dependientes del pulmón.

Se observó un aumento rápido del VPEF en regiones no dependientes al cambiar de posición

supina a lateral, tanto izquierda como derecha, estabilizándose a los 30 minutos. Este aumento

se podría deber a la gravedad o a la disminución de la presión del contenido abdominal en el

pulmón no dependiente. En las regiones dependientes el VPEF se mantuvo estable. Respecto a

la oxigenación, no se observaron cambios, lo que sugiere que el aumento del VPEF se produce

25

por distensión pulmonar y no por reclutamiento. No se observaron diferencias significativas en

cuanto a la FC, el Vt y la distribución regional de la ventilación con el tiempo entre las

posiciones. Estos resultados informan de que el uso durante tres horas del posicionamiento

lateral, no está asociado a colapso pulmonar ni a otros efectos adversos. Los detalles de este

estudio pueden observarse en el Anexo 7.

5.3. Parámetros fisiológicos.

Con el objetivo de analizar la influencia de los Cuidados Posturales sobre los parámetros

fisiológicos, principalmente FR, FC y SatO2, en RNP, se han seleccionado seis estudios,

dividiéndose a su vez en tres subgrupos según las posiciones de estudio.


Hemos localizado tres estudios que compararon las posiciones supina y prona, y su efecto sobre

los distintos parámetros fisiológicos.

Abdeyazdan et al.98 investigaron la influencia de las posiciones anteriormente citadas sobre la

SatO2 en RNP sometidos/as a ventilación mecánica y con menos de una semana de vida, cuando

éstas se mantuvieron durante 120 minutos, observándose un aumento de la SatO2 a partir de los

15 minutos de posicionamiento prono.

Elder et al.99 compararon la posición supina y prona respecto a la influencia de cada una de

ellas sobre la SatO2, así como cambios en la necesidad de oxígeno, en RNP extubados/as con

una edad gestacional de 24-32 semanas, al menos 72 horas de vida y con enfermedad

respiratoria en curso. Además, se controló el estado de sueño mediante observación y

polisomnografía en RNP con una edad postmenstrual mayor o igual a 36 semanas, y solo a

través de observación en aquellos/as menores de dicha edad. Se establecieron cuatro estados en

base a los movimientos del cuerpo, la apertura de los ojos y el llanto, éstos fueron: despierto,

sueño activo, sueño tranquilo y sueño intermedio, expresándose cada uno de ellos como un

porcentaje del tiempo total de sueño. Finalmente, solo se analizó el sueño activo por carencia

de episodios de los estados restantes.

La SatO2 no varió con la postura, pero sí con la edad postmenstrual, cuanto más maduro/a era

el/la RNP, mayor SatO2 presentó, y el estado respiratorio, en aquellos/as con EPC y soporte

ventilatorio, la SatO2 fue menor. Además, se mostró una tendencia al aumento de la necesidad

de oxígeno en NCPAP, ésta se produjo en RNP con una edad postmenstrual inferior a 36

26

semanas posicionados/as en decúbito supino. De la misma forma, no se presentó ninguna

complicación derivada del uso de la posición supina.

Sahni et al.100 fijaron su objetivo en conocer la influencia del posicionamiento supino y prono

sobre el índice de perfusión (IP), FC, temperatura superficial (Tª), gradiente térmico central-

periférico (CP) y la SatO2 en recién nacidos/as de bajo peso (RNBP) y sin ningún tipo de soporte

ventilatorio, éstos/as nacieron con 24-29 semanas de gestación, aunque fueron estudiados/as a

una edad postmenstrual de 29-38 semanas. El IP se ha considerado un buen estimador de la

perfusión tisular periférica, éste fue obtenido, junto con la FC y la SatO2, a partir de un oxímetro

de pulso. Las temperaturas se registraron en tres localizaciones, flanco abdominal derecho,

antebrazo derecho y pierna derecha, utilizando un sensor de temperatura. Los/as RNBP estaban

vestidos/as con pañales y sin ningún tipo de suministro de calor. Además, se evaluó el estado

de comportamiento por observación. El sueño activo se definió como la presencia de al menos

un movimiento del ojo en un minuto, y el sueño tranquilo como la ausencia de movimiento de

los ojos.

El uso de la posición prona durante tres horas, se relacionó con un aumento del IP, FC, SatO2,

temperaturas centrales y periféricas, y un gradiente más estrecho entre ellas. Este resultado

indica un mayor almacenamiento de calor en la posición prona. Como respuesta

termorreguladora, se produce una vasodilatación cutánea, con el consiguiente aumento del IP,

y un incremento del gasto cardíaco. A pesar de ello, la temperatura corporal aumenta, lo que

puede estar relacionado con el SMSL.

Los detalles de los estudios descritos quedan recogidos en el Anexo 8.


Localizamos dos estudios que hacían referencia a la influencia de las posiciones supina, prona,

lateral derecha y lateral izquierda sobre la FC, FR y SatO2 en RNP con menos de 34 semanas

de edad gestacional y que recibían NCPAP con una PEEP menor de 7 cmH2O y un flujo entre

6-8 L/min, durante la primera semana de vida. Ambos fueron realizados por Brunherotti et al.

En su estudio del año 2014101, investigaron el objetivo anteriormente descrito sobre RNP con

SDR. La FC y SatO2 fueron registradas mediante oxímetro de pulso y la FR se determinó

contando los movimientos torácicos durante un minuto.

En el año 2015, Brunherotti et al.29 estudiaron, junto a las variables anteriores, el efecto del

posicionamiento corporal sobre el desplazamiento de las puntas nasales de la NCPAP, dado que

el éxito y la disminución de complicaciones derivadas de este dispositivo están relacionadas

27

con su correcto uso. Se consideró una ocurrencia de desplazamiento cuando las puntas nasales

se deslizaron después de tres minutos en la posición asignada, requiriendo reposicionamiento

por parte del personal de enfermería.

En el estudio del año 2014101, se observó un aumento de la SatO2 tanto en posición prona como

supina en comparación a las posiciones laterales cuando éstas se mantuvieron durante una hora.

Sin embargo, en el del año 201529, no se observaron diferencias significativas respecto a la

SatO2, pudiéndose deber al hecho de que el 56,3% de los/as RNP del primer estudio citado

recibieron cafeína, medicamento que mejora la oxigenación.

Los valores medios de FC y FR no difirieron entre las posturas, manteniéndose dentro del rango

normal, con un patrón respiratorio eupneico y sin episodios de desaturación.

El número de desplazamientos de las puntas nasales de la NCPAP fueron más frecuentes en

posición prona y, principalmente, durante los primeros 10 minutos. Este hecho se pudo deber

al estímulo causado por el dispositivo sobre la cara del/de la RNP, desencadenando un

movimiento automático de la columna cervical, produciéndose progresivamente una adaptación

sensorial. Dichos resultados, indican un riesgo mayor de hiperemia, hemorragia nasal y pérdida

de presión positiva continua de las vías aéreas asociado a la posición prona.

Los detalles de ambos estudios quedan recogidos en el Anexo 9.

5.3.3. Decúbito supino versus lateral versus semi-prono.

Yin et al.102 investigaron el impacto de las posiciones supina, lateral y semi-prona sobre la FC,

FR y SatO2 en RNP con una edad gestacional de 25-35 semanas, con 30 o menos días de vida,

y que recibían NCPAP con una PEEP de 5 cmH2O, sin uso de oxígeno complementario. Para

el registro de la FC y FR se utilizó un monitor cuyos electrodos fueron colocados en las regiones

derecha e izquierda del pezón, y para medir la SatO2, el electrodo se colocó en el pie derecho.

Se observó que la posición solo influye sobre la FR. En decúbito lateral se produjo hiperpnea y

mayor variabilidad de la FR, en cambio, cuando fueron posicionados/as en semi-prona la

variabilidad y el valor medio de la FR fue menor, lo que se traduce en una FR más estable y,

por lo tanto, una mejora de la ventilación. Estos resultados informan de que la posición semi-

prona proporciona ventajas similares a la prona, por lo que puede ser utilizada en su lugar

debido al riesgo de SMSL asociado al posicionamiento prono. Los detalles de dicho estudio

pueden observarse en el Anexo 10.

28

5.4. Estado sueño-vigilia y comportamientos de estrés.

Tras realizar nuestra búsqueda, se seleccionaron cinco estudios para valorar el efecto del

posicionamiento sobre el estado de sueño-vigilia y los comportamientos de estrés en RNP, dado

que hemos observado la tendencia a investigar estas dos variables conjuntamente. Al igual que

en apartados anteriores, procedemos a desglosar los artículos incluidos en tres subgrupos, según

las posiciones de estudio, para facilitar su análisis.


Se localizaron dos estudios que compararon la posición supina con la prona respecto a su

influencia sobre el estado de sueño-vigilia y las conductas de estrés en RNP.

Por un lado, Jarus et al.103 usaron el monitor Actigraph para ello. Este dispositivo consiste en

una pulsera colocada en el tobillo del/de la RNP, los/as cuales nacieron con 25-35 semanas de

gestación, pero fueron estudiados/as a una edad postmenstrual de 29-38 semanas, que mide sus

movimientos durante 48 horas, calculando de esta forma el nivel de actividad y el porcentaje

de tiempo que el/la RNP pasó en cada estado, es decir, vigilia, sueño ligero o sueño profundo.

Además, utilizaron una pauta de observación formal llamada Observación Naturalista del

Comportamiento del Recién Nacido (NONB, por sus siglas en inglés), detallada en el Anexo

11. Durante el estudio los/as RNP permanecieron en incubadoras y se moderaron los niveles de

luz y sonido.

El posicionamiento prono favoreció el sueño frente a la posición supina, específicamente, el

sueño profundo, también conocido como sueño tranquilo. Respecto al comportamiento de los/as

RNP, se observó un mayor número total de conductas en posición supina que en prona, lo que

indica mayor libertad de movimiento en esta posición. En decúbito prono, las reacciones de

auto-regulación fueron más frecuentes, posiblemente debido a la facilidad para realizar éstas al

acercar las manos a la línea media y limitar las conductas de estrés, como la hiperextensión. En

decúbito supino, ambas reacciones fueron similares, ya que en esta posición los/as RNP reciben

más estímulos y recurren a las conductas de auto-regulación para conseguir el equilibrio. Por

lo tanto, el número de reacciones de estrés fue mayor en posición supina que prona. Además,

se observó que las conductas de auto-regulación se daban con mayor frecuencia en estados de

relajación, pudiendo deberse a la capacidad del/de la RNP de reaccionar positivamente a su

medio, y en estados de vigilia, lo que sugiere la necesidad del/de la RNP de recurrir a estos

comportamientos para consolarse.

29

Por otro lado, Peng et al.74 registraron mediante grabación en video los estados de sueño o

vigilia y los comportamientos de estrés en cabeza, cara, tronco y extremidades, presentes en

RNP con 28 o menos días de vida, así como los factores ambientales que podrían influir en las

anteriores conductas, tales como la luz, el sonido y la intervención por parte del personal. Para

ello, la incubadora fue cubierta con una colcha y se colocaron dentro de ella un fotómetro y un

fonómetro. La intervención se clasificó en presencia de cualquier estimulación o ausencia de

estimulación.

Al igual que en el estudio anterior, la posición prona se mostró ventajosa para el estado de sueño

tranquilo frente a la supina. A parte de la posición, estos resultados informan del efecto de

factores ambientales sobre el estado de sueño-vigilia y los comportamientos de estrés,

principalmente la intervención y el ruido.

Podemos observar los detalles de ambos estudios en el Anexo 12.


Se obtuvieron dos estudios que comparaban el efecto de las posiciones supina, prona y lateral

sobre el estado de sueño-vigilia y las conductas de estrés en RNP.

Cândia et al.104 investigaron la influencia de la posición prona sobre el estrés en RNP con una

edad gestacional de 25-36 semanas, a partir de la evaluación de respuestas fisiológicas y

conductuales. Entre las primeras se encuentra el incremento de cortisol, una de las hormonas

más comúnmente relacionadas con el estrés. Se llevó a cabo un método no invasivo para la

recolección de saliva con el fin de medir la concentración de cortisol en este fluido. Estas

muestras fueron recogidas entre las 06:30 – 07:00 horas, periodo en el cual el volumen de

actividades de enfermería, manipulación, luz y sonido son menores, reduciendo así los factores

de estrés, e inmediatamente después de realizar la limpieza de la cavidad oral en cada

participante. Para valorar las respuestas conductuales usaron la escala de sueño de Brazelton

(descrita en Anexo 11). Esta vez, a cada estado se le asignó un valor: sueño profundo (1), sueño

ligero (2), somnolencia (3), vigilia silenciosa (4), vigilia activa (5) y agitación (6).

El posicionamiento prono durante 30 minutos tuvo como resultado un descenso significativo

de la concentración de cortisol presente en la saliva de los/as RNP. Las mayores reducciones

tuvieron lugar en aquellos/as con una edad gestacional superior a 32 semanas y con un día de

vida, lo que sugiere que la madurez y la duración de la estancia en UCIN afecta al estrés

soportado por el/la RNP. Además, se observó una disminución de la FR media respecto a la

basal y de la puntuación del estado de sueño. Estos resultados sugieren que el posicionamiento

30

prono puede ser utilizado como una medida para reducir el estrés en RNP de forma segura, ya

que no se produjeron complicaciones durante éste.

Modesto et al.73 valoraron el efecto de las posiciones supina, prona, lateral derecha y lateral

izquierda sobre el estado de sueño-vigilia en RNP. Para ello, evaluaron tanto la frecuencia del

uso de cada una de las posiciones anteriormente citadas por parte del personal encargado del

cuidado de los/as RNP, así como su impacto sobre los despertares, los patrones de sueño y la

hora del día en la que tenía lugar éste. Utilizaron grabaciones con videocámaras, observación

de signos conductuales, como eran ojos cerrados, sonrisa, llanto y movimientos corporales, y

polisomnografía. Durante 24 horas, se obtuvieron registros de electroencefalografía que

clasificaban el sueño de los/as RNP como activo, presencia de un patrón relativamente

continuo, o tranquilo, patrón relativamente discontinuo. Hubo control ambiental de ruido y luz

durante una hora, cuatro veces al día.

La posición corporal más usada por parte del personal encargado del cuidado de los/as RNP fue

el decúbito supino, posiblemente debido a la facilidad que ofrece esta posición para prestar la

atención a éstos/as y al seguimiento de las recomendaciones de las grandes instituciones para

reducir la incidencia de SMSL. Por consecuente, la menos utilizada fue la posición prona. No

obstante, este estudio informó de una menor ocurrencia de despertares en decúbito prono sobre

las otras posiciones, lo que indica que el uso de la posición prona disminuye las interrupciones

durante el sueño, pudiendo mejorar la calidad de éste en RNP. Sin embargo, no se encontraron

diferencias en cuanto al patrón activo o tranquilo del sueño al comparar las cuatro posiciones.

Los detalles de dichos estudios quedan recogidos en el Anexo 13.

5.4.3. Decúbito supino con anidación versus supino sin anidación.

Reyhani et al.55 estudiaron el efecto del uso de un nido sobre el estado sueño-vigilia en RNP

con una edad gestacional de 32-36 semanas. Para ello utilizaron la Evaluación de

Comportamiento de los Bebés Prematuros (APIB, por sus siglas en inglés), detallada en el

Anexo 14. El nido se utilizó cuando los/as RNP se encontraban en decúbito supino, éste fue

ajustado al tamaño corporal de cada RNP, además, se hizo uso de un cojín de algodón bajo la

cabeza.

Se observó un aumento del tiempo empleado en el estado de sueño profundo cuando los/as RNP

fueron posicionados/as en decúbito supino junto al uso de anidación durante 70 minutos en

comparación al no uso de ésta. Estos resultados informan del uso de un nido como método

31

seguro para favorecer la calidad del sueño en esta población. Podemos observar los detalles de

este estudio en el Anexo 15.

5.5. Hemodinámica cerebral.

Durante el periodo de estudio que contempla nuestra revisión, se han hallado cuatro artículos

respecto al impacto del posicionamiento, tanto del cuerpo como de la cabeza, sobre la

hemodinámica cerebral en RNP.

Ancora et al.105 estudiaron el efecto del posicionamiento del cuerpo y de la cabeza en RNP con

una edad gestacional menor o igual a 32 semanas y no ventilados/as mecánicamente, sobre la

hemodinámica cerebral. Compararon la posición supina y prona, la orientación de la cabeza

hacia la línea media y hacia un lado y, por último, la elevación del cabecero de la incubadora

0º y 30º. Utilizaron la espectroscopia de infrarrojo cercano (EIC), un método no invasivo usado

con el fin de medir la hemodinámica cerebral mediante los valores de la hemoglobina oxigenada

(HbO2) y desoxigenada (Hb). A partir de éstos, se calcularon el índice de oxigenación del tejido

(IOT), es decir, concentración de hemoglobina oxigenada entre hemoglobina total, y el índice

de hemoglobina de tejido normalizado (nIHT), el cual es proporcional a los cambios del

volumen sanguíneo cerebral.

Los/as RNP estables con una edad gestacional superior a 26 semanas mostraron un volumen

sanguíneo cerebral y una oxigenación invariable cuando fueron posicionados/as durante 10

minutos en las diferentes posturas del cuerpo y la cabeza, sin efecto de la inclinación del

cabecero. Sin embargo, en RNP con 26 o menos semanas gestacionales se observó una

disminución del flujo cerebral cuando fueron posicionados/as con la cabeza girada hacia un

lado, posiblemente por compresión de la vena yugular y la arteria carótida debido a una

estructura del cuello más inmadura. A pesar de ello, la oxigenación se mantuvo en los límites

normales debido al aumento de flujo sanguíneo a través de la circulación contralateral del

cuello.

Bembich et al.106 evaluaron la influencia de la posición supina con la cabeza situada en la línea

media y la posición prona con la cabeza orientada hacia ambos lados, indistintamente, sobre el

flujo sanguíneo cerebral de RNP en respiración espontánea, nacidos/as con 25-34 semanas de

gestación, con una edad postmenstrual de 29-36 semanas y 2-48 días de vida. Para ello, usaron

la topografía óptica (TO), ésta mide la oxigenación cortical y la hemodinámica cerebral

mediante monitorización continua de HbO2 y Hb, a través de 24 canales situados en el cuero

cabelludo.

32

Se observó un incremento de la oxigenación cerebral en decúbito supino con la cabeza situada

en la línea media y una disminución en prono con la cabeza girada hacia un lado cuando el

posicionamiento se mantuvo durante 10 minutos. Este hecho podría estar relacionado con el

SMSL. Sin embargo, se mostró un aumento de la PaO2 periférica en prono. Se especula que la

menor oxigenación periférica en supina es solventada con un aumento del flujo sanguíneo

cerebral.

Demirel et al.107 investigaron el efecto de la posición supina y prona, así como la elevación del

cabecero 0º y 30º, en la oxigenación del tejido cerebral y mesentérico en RNBP nacidos/as a

una edad gestacional menor o igual a 32 semanas y con al menos 30 días de vida, utilizando

para ello, la EIC. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados.

Por último, Liao et al.14 estudiaron el producto de los cambios de posición de la cabeza en RNP

con menos de 30 semanas de gestación, posicionados/as en decúbito supino con 30º de

inclinación del cabecero, sobre la oxigenación cerebral durante los tres primeros días de vida,

periodo en el cual la incidencia de hemorragia intraventricular es mayor. Para ello, se sirvieron

de la EIC.

Independientemente del peso, la saturación de oxígeno cerebral se mantuvo dentro de los

niveles normales (55%-85%) cuando fueron posicionados/as durante 30 minutos en decúbito

supino con la cabeza en la línea media. Cuando ésta fue girada hacia la izquierda, hubo una

disminución de la oxigenación cerebral, aunque sin significación clínica. Por lo tanto, los

cambios de posición de la cabeza que se producen por la práctica diaria, no parecen estar

relacionados con lesiones cerebrales en esta población.

Los detalles de los estudios descritos quedan recogidos en el Anexo 16.

5.6. Dolor.

Este apartado engloba aquellos artículos en los cuales se investigó el posicionamiento como

medida de alivio del dolor en RNP. Los tres estudios localizados, analizaron la eficacia de la

posición flexión facilitada (FF) en el manejo del dolor durante procedimientos invasivos

frecuentes, como la succión endotraqueal o la venopunción.

Alinejad-Naeini et al.108 estudiaron el efecto derivado del uso de la posición FF sobre la

reducción del dolor durante la técnica de succión endotraqueal en RNP intubados/as con más

de 29 semanas de gestación. Para su evaluación utilizaron el Perfil del Dolor en el Recién

Nacido Prematuro (PIPP, por sus siglas en inglés), detallado en el Anexo 17.

33

La posición FF mostró ser eficaz en el alivio del dolor durante la succión endotraqueal, al

observarse una disminución en la puntuación del dolor con la aplicación de esta medida.

Lopez et al.64 investigaron la utilidad de la misma posición, pero esta vez durante el

procedimiento de venopunción realizado a RNP con una edad gestacional de 23-36 semanas.

Al igual que el estudio anterior, utilizaron el PIPP para evaluar la respuesta de los/as

participantes, observándose una menor puntuación del dolor.

Reyhani et al.109 compartieron objetivo con el equipo de Lopez64, aunque en RNP moderados/as

tardíos/as con menos de una semana de vida. Para estimar el dolor experimentado por los/as

participantes, cronometraron el tiempo de llanto, considerando éste como los segundos

transcurridos desde el primer sonido audible hasta una pausa de cinco segundos de duración.

En este caso, se observó una reducción de la duración del llanto con el uso de la posición FF.

Estos resultados sugieren que la posición FF podría ser útil en el manejo del dolor del/de la

RNP durante procedimientos invasivos al combinar el tacto con la adopción de la posición fetal.

En todos los estudios se llevaron a cabo medidas de control ambiental, como luz, ruido o

temperatura, para proporcionar un ambiente tranquilo. Además, de un control de material y

personal con el fin de equilibrar las condiciones que rodeaban a los/as participantes y evitar

posibles interferencias con los resultados. Los detalles de estos ensayos podemos encontrarlos

en el Anexo 18.

5.7. Residuos gástricos.

Se localizó un único estudio para revisar el efecto del posicionamiento sobre el volumen de

residuos gástricos presentes en RNP.

Chen et al.110 estudiaron los cambios producidos en la cantidad de residuos gástricos, según el

tiempo y el volumen de alimentación, en RNP portadores/as de sonda nasogástrica

posicionados/as en decúbito supino y prono. Fueron alimentados/as con leche materna, cuya

velocidad de vaciado gástrico es mayor que la leche de fórmula. Las mediciones fueron

realizadas con una jeringa de hasta 30 ml en el turno nocturno, para minimizar el efecto de la

medicación sobre la motilidad gástrica.

Cuando los/as RNP fueron alimentados/as con un volumen de 50 ml/kg/día de leche materna

por sonda nasogástrica, la posición prona, mantenida durante tres horas, se mostró favorable en

la primera hora, ya que se produjo una mayor disminución de la cantidad de residuos gástricos.

Al aumentar el volumen de alimentación a 100 ml/kg/día, se volvió a observar dicha

disminución de los residuos gástricos, pero esta vez solo en los primeros 30 minutos en posición

34

prona. Sin embargo, en el intervalo 120-150 minutos, la disminución fue mayor en posición

supina. Estos resultados sugieren el uso de la posición prona durante 30 minutos después de la

alimentación enteral, para luego acomodar la posición según el comportamiento mostrado por

el/la RNP. Los detalles de este estudio pueden observarse en el Anexo 19.

5.8. Alimentación oral.

Con el fin de valorar el efecto de los Cuidados Posturales durante la alimentación oral en RNP,

hemos incluido los siguientes estudios en nuestra revisión bibliográfica.

Por un lado, Lau111 investigó el efecto de la posición lateral y vertical frente a la tradicional

supina semi-elevada, empleada durante el periodo de alimentación oral en RNBP con una edad

gestacional de 24-33 semanas, respecto a los días transcurridos desde el inicio de la misma

hasta la consecución de la alimentación independiente. Ésta se consideró alcanzada cuando

los/as RNBP realizaron ocho alimentaciones vía oral en 24 horas, repitiéndose este hecho dos

días seguidos sin incidencias graves, tales como desaturación, bradicardia, apnea o fatiga.

Además, estudiaron la influencia de la edad postmenstrual y los días de vida respecto a estas

variables, y se registraron las habilidades de alimentación oral en tres momentos, cuando el/la

RNBP tomaba 1-2, 3-5 y 6-8 alimentaciones orales al día. Los niveles de habilidades de

alimentación oral se obtuvieron a partir de la proficiencia, es decir, el porcentaje de volumen

de leche tomada en los primeros cinco minutos respecto al volumen total de leche prescrito, y

la eficiencia, mililitros de leche consumidos entre el tiempo total de alimentación en minutos,

cuya duración estuvo sujeta al criterio de la enfermera. Existen cuatro niveles en función de los

valores de dichos parámetros, siendo el nivel uno el que representa mayor inmadurez.

Los días necesarios para lograr la alimentación oral independiente fueron similares,

independientemente de la edad postmenstrual al inicio de ésta y el peso al nacer. Se observó un

aumento de las habilidades de alimentación oral, más relacionado con la madurez que con la

posición.

Por otro lado, Park et al.37 compararon el impacto de la posición lateral y supina, ambas con

una inclinación de 45º-60º, sobre la estabilidad fisiológica y el rendimiento de la alimentación

durante el uso del biberón en RNP con una edad gestacional menor o igual a 30 semanas. Para

la estabilidad fisiológica se registraron FC, SatO2 y características respiratorias, como FR,

intervalo entre respiraciones, y frecuencia y duración de apneas. La valoración del rendimiento

de la alimentación se llevó a cabo teniendo en cuenta la transferencia total de leche (porcentaje

de leche tomada vía oral respecto a la prescrita), proficiencia, eficiencia y duración de la

35

alimentación en minutos, sin contabilizar aquellos periodos de no alimentación y eructos. Es

necesario especificar que la significación estadística se fijó en p≤0,10 para este estudio.

Se informó de una mejora en la estabilidad fisiológica cuando los/as RNP eran alimentados/as

con biberón en posición lateral con una inclinación de 45-60º, a esto se le suma el uso de una

manta para favorecer la flexión. Se observó una FC con menos variaciones, menor duración de

disminuciones moderadas (15-20% por debajo de FC previa), severas (20% por debajo de FC

previa) y bradicardias, FR más alta, intervalo entre respiraciones más corto y apneas más

breves. Respecto al rendimiento de la alimentación, no se observaron diferencias

estadísticamente significativas.

Los detalles de ambos estudios quedan recogidos en el Anexo 20.

5.9. Aspiración de contenido gástrico.

Tras realizar nuestra búsqueda bibliográfica, obtuvimos un estudio referente al efecto del

posicionamiento sobre la aspiración de contenido gástrico en RNP.

Aly et al.112 examinaron la cantidad de pepsina, expresada en nanogramos por mililitro, presente

en una muestra de aspirado endotraqueal realizado a RNP con una edad gestacional de 28-33

semanas y más de 72 horas de vida, sujetos/as a ventilación mecánica, tras un periodo de tiempo

en las posiciones supina o lateral derecha. La presencia de esta enzima en dichas secreciones

indicaría aspiración de contenido gástrico, ya que es secretada por las células principales

gástricas y las células del moco del cuello del estómago.

El uso de la posición lateral derecha durante seis horas mostró una disminución de la cantidad

de pepsina presente en la muestra de secreciones traqueales. Este resultado indica que la

aspiración de contenido gástrico es frecuente durante la ventilación mecánica y que el uso de

esta posición podría disminuir el riesgo de aspiración en RNP intubados/as. En el Anexo 21

podemos observar los detalles de este estudio.

6. CONCLUSIONES.

Tras la revisión de la literatura publicada en los últimos años sobre los Cuidados Posturales

dirigidos a RNP, se han identificado numerosos hallazgos útiles que podrían enriquecer la

atención prestada por el personal de enfermería a este colectivo. A continuación, se exponen

los beneficios y los riesgos asociados a cada una de las posiciones estudiadas, así como la

utilidad de los dispositivos de apoyo.

36

6.1. Decúbito prono.

Beneficios/ventajas.

El uso de la posición prona ha mostrado resultados positivos sobre la función pulmonar y la

ventilación en RNP que recibían soporte ventilatorio invasivo o no invasivo. Ésta proporciona

estabilidad a la caja torácica al aumentar la superficie corporal en contacto con el lecho de la

incubadora, dando lugar a menor asincronía toracoabdominal. La coordinación adecuada entre

tórax y abdomen, resulta en un aumento del volumen tidal. Además, se produce un incremento

de la capacidad residual funcional en las regiones no dependientes de los pulmones, este hecho

está influenciado por la gravedad y la disminución de la presión ejercida por el corazón sobre

el espacio pulmonar. Respecto a esta teoría hay ideas controvertidas, ya que algunos/as

autores/as afirman que la gravedad no tiene efecto en esta población debido a su pequeño peso

y tamaño. La distensión en las vías respiratorias a nivel central, permite una mejora en el

intercambio gaseoso y, por tanto, una mayor oxigenación. No obstante, nuestra revisión ha

revelado que la principal causa por la que se produce una mayor oxigenación en decúbito prono

es el estado de sueño tranquilo favorecido por esta posición. Durante dicho estado, el/la RNP

presenta un menor número de movimientos con menor gasto de oxígeno y de energía. También

se ha relacionado el aumento de la SatO2 con el uso de cafeína.

En RNP con enfermedades respiratorias obstructivas, la posición prona ha resultado eficaz

debido a su efecto sobre la disminución de la resistencia pulmonar. Esta población está en riesgo

de hiperinflación y valores elevados de presión alveolar intrínseca, al reducir la resistencia

pulmonar, permitimos vaciar el pulmón en menos tiempo y reducir ese riesgo.

La FR y la PaCO2 fueron menores o estables en posición prona, llevando a una respiración más

eficiente. De la misma forma, no se documentaron episodios de desaturación, apnea, hipoxia o

bradicardia grave.

En el proceso de transición desde la ventilación invasiva a la no invasiva, se propone la posición

prona como la de elección inmediatamente después de la extubación, ya que, a los efectos

anteriores, se suma la distribución del volumen pulmonar hacia las regiones dependientes,

debido a que el pulmón se comporta de forma diferente después de la extubación.

Aquellos/as RNP posicionados en decúbito prono presentan menor número de

comportamientos de estrés y más de auto-regulación. La posición prona con los brazos junto al

cuerpo, los codos flexionados y las manos cerca de la cara, facilita los movimientos alrededor

de la línea media, permitiendo al/a la RNP llevar a cabo conductas de auto-tranquilización, esto

37

indica una correcta adaptación a su medio y reduce el estrés soportado, minimizando los efectos

adversos de éste en su desarrollo. No obstante, es importante reducir los factores ambientales

que puedan aumentar el estrés en esta población, principalmente las intervenciones por parte de

enfermería, las cuales deben ser agrupadas para evitar continuas manipulaciones, y el ruido.

Así, la posición prona debe ser aplicada de forma temprana para reducir el estrés, ya que a

menor edad gestacional y más días en UCIN, aumenta el nivel de estrés en los/as RNP.

Se propone la posición prona como la de elección durante media hora después de la

alimentación enteral, debido a la disminución de residuos gástricos, pasado este tiempo, el

posicionamiento quedará a criterio de la enfermera según las características individuales del/de

la RNP. No obstante, solo se obtuvo un estudio de este fenómeno y no estudiaron otras posturas

como la lateral derecha, la cual dio resultados positivos en estudios anteriores.

Lamentablemente, no pudimos dar respuesta al efecto del posicionamiento sobre el RGE,

problema muy frecuente en la población estudiada.

En base a los estudios analizados, se recomienda que el posicionamiento en decúbito prono

debe ser mantenido como mínimo 30 minutos para potenciar sus efectos, y se ha mostrado

seguro hasta 3-4 horas de duración.

Por lo tanto, los/as RNP que más se beneficiarán de la posición prona serán aquellos/as con

trastornos respiratorios tanto agudos como crónicos, oxígenodependientes y con menor edad

gestacional, debido a mayor incidencia de problemas pulmonares y menor capacidad para

afrontar el estrés a más prematuridad.

Riesgos/desventajas.

Los/as RNP situados en la posición prona presentan menor número de movimientos y menor

estimulación sensorial, suponiendo una amenaza para su desarrollo neuromuscular.

Además, en esta posición tiene lugar un mayor almacenamiento de calor, incrementándose la

temperatura corporal. Esto lleva a una respuesta termorreguladora, con la consecuente

vasodilatación periférica, la cual indica una mayor perfusión tisular, que podría suponer una

ventaja para el/la RNP. No obstante, se produce un aumento de la FC y del gasto cardíaco. Esta

cadena de acontecimientos, junto con la ocurrencia de un menor número de despertares en

decúbito prono, se ha relacionado con un mayor riesgo de SMSL.

Los/as RNP que reciben NCPAP, presentan mayor riesgo de desplazamiento de las puntas

nasales en posición prona, aumentando el riesgo de pérdida de eficacia del dispositivo y lesiones

nasales, sobre todo durante los primeros diez minutos.

38

Por consiguiente, el uso de la posición prona en RNP siempre debe estar acompañada de

monitorización cardiorrespiratoria y solo en el entorno hospitalario bajo vigilancia.

6.2. Decúbito semi-prono.


La posición semi-prona ha demostrado ventajas similares a las proporcionadas por la posición

prona en cuanto a la función pulmonar y la ventilación. Además, permite mayor libertad de

movimiento del miembro tanto superior como inferior que queda en la parte más elevada. Así,

la posición semi-prona puede ser utilizada como alternativa al posicionamiento prono y de este

modo, minimizar los riesgos asociados a éste como SMSL, deformidades, retrasos en el

desarrollo o el desplazamiento de las puntas nasales, ya que la cabeza estaría orientada hacia la

línea media, disminuyendo el contacto del dispositivo con la superficie de apoyo.


No se han documentado riesgos ni desventajas asociados a la posición semi-prona.

6.3. Decúbito supino.


Cuando el/la RNP es posicionado/a en decúbito supino, recibe más estímulos sensoriales y tiene

mayor libertad de movimiento, favoreciendo su desarrollo cognitivo y motor. Por lo tanto, es

necesario proporcionar periodos de estimulación sensorial en posición supina a lo largo del día.

También se asocia con menor riesgo de SMSL por menor almacenamiento de calor y mayor

perfusión cerebral.


Los/as RNP con problemas respiratorios posicionados/as en decúbito supino presentan mayor

asincronía toraco-abdominal, menor volumen pulmonar, mayor resistencia pulmonar, menor

capacidad pulmonar residual, menores niveles de SatO2, mayores de PaCO2, más episodios de

apnea e hipoxia, mayor FR, en comparación con otras posiciones, sin llegar a la gravedad. En

39

RNP con menos de 36 semanas de gestación posicionados/as en decúbito supino, se ha

informado de un aumento de la necesidad de oxígeno.

La posición supina se ha asociado con mayor número de despertares durante el sueño y con un

estado de sueño activo o vigilia, lo que puede influir en el descanso del/ de la RNP. Además,

en esta posición se observan más comportamiento de estrés debido a la carga sensorial

soportada y a la dificultad para realizar conductas auto-reguladoras debido a la adopción de una

postura en hiperextensión por el efecto de la gravedad sobre una musculatura aún inmadura.

De modo que la población más beneficiada por esta posición serían aquellos/as RNP con buen

estado de salud, más maduros/as y fuera del ámbito hospitalario.

6.4. Decúbito lateral.


El posicionamiento lateral ha mostrado resultados similares a la posición prona respecto a la

función pulmonar en RNP oxígenodependientes, por lo que podría ser utilizada para minimizar

los riesgos asociados a ésta última.

La posición lateral unida al posicionamiento fetal facilitado por parte del personal de enfermería

o la propia madre o padre sobre la piel de/de la RNP, se ha mostrado eficaz en la reducción del

dolor durante procedimientos invasivos. Sería recomendable que fuese implementada 15

segundos antes y mantenida de 30 segundos a 3 minutos después de la intervención.

Se propone el posicionamiento lateral, junto con el uso de una manta para envolver y una

inclinación de 45º-60º, como posible estrategia de alimentación con biberón en RNP. Esta

medida favorece la estabilidad de parámetros fisiológicos como la FC y menor incidencia de

interrupciones en la respiración.

La posición lateral derecha se muestra beneficiosa en RNP intubados/as al reducir la aspiración

de contenidos gástricos que son frecuentes en esta población, ya que los tubos endotraqueales

empleados no están dotados de balón por riesgo de lesión.


El posicionamiento lateral, tanto derecho como izquierdo, es menos beneficioso para la

ventilación, el descanso y el estrés, en comparación a otras posiciones.

40

6.5. Posicionamiento de la cabeza.

Los artículos revisados han proporcionado evidencia sobre la ocurrencia de una pequeña

disminución del flujo cerebral cuando la cabeza de los/as RNP más inmaduros/as es girada

hacia un lado, sin embargo, éstos/as son capaces de mantener una oxigenación estable, sin

riesgo de lesión cerebral. Estos cambios hemodinámicos parecen no estar relacionados con la

posición del cuerpo. Los/as participantes de estos estudios han sido estudiados/as durante un

corto periodo de tiempo y estaban clínicamente estables, por lo que en RNP muy inestables e

inmaduros/as y mayor duración del posicionamiento, los resultados son desconocidos. De esta

forma, recomendaremos que los cambios de posición en RNP inestables deben hacerse con

delicadeza, debido a la falta de conocimiento sobre las posibles consecuencias. Se propone el

mantenimiento de la cabeza en la línea media como la mejor opción de posicionamiento debido

a que proporciona mayor estabilidad hemodinámica cerebral. En aquellos/as RNP con presión

intracraneal, además, procederemos a la elevación del cabecero unos 30º.

6.6. Dispositivos de apoyo postural.

El uso de límites en las incubadoras favorece la flexión en el/la RNP, promoviendo de esta

forma posturas más fisiológicas que contribuyen al desarrollo normal de su sistema

musculoesquelético, ya que, al eliminar el efecto de la gravedad, se evitan las posturas en

hiperextensión, permitiendo una maduración armoniosa de hueso, tendón y músculos

extensores y flexores. Este hecho unido a la correcta alineación de las articulaciones, resulta en

una mejora de las características del movimiento y previene deformidades que podrían influir

en su desarrollo motor. De la misma forma, la postura en flexión favorece el desarrollo

cognitivo en esta población, pues facilita las conductas de auto-regulación y permite al/a la

RNP descubrir sus manos como instrumento, y, además, aumenta la calidad del sueño. Esta

medida debe ser aplicada de forma temprana en RNP tanto de alto como de bajo riesgo, y se

especula que debería ser mantenida hasta meses después del alta hospitalaria, para confirmarlo

sería necesaria más investigación sobre los efectos de la anidación a largo plazo sobre el

desarrollo del/de la RNP.

En cuanto al dispositivo de apoyo postural a usar, el más correcto sería aquel cuyo material es

elástico, permitiendo a los/as RNP el libre movimiento con vuelta a la posición en flexión. No

obstante, en aquellos servicios en los que no sea posible disponer de este tipo de productos, los

límites formados por mantas o rollos también han mostrado ser eficaces.

41

6.7. Limitaciones de la revisión.

Nuestra revisión bibliográfica presenta varias limitaciones. En primer lugar, los/as RNP

incluidos/as en los diferentes estudios estaban clínicamente estables, por lo que el efecto de los

Cuidados Posturales en pacientes inestables y más enfermos/as se desconoce. En segundo lugar,

la mayoría de los estudios no han permitido una diferenciación por grupos de edad gestacional

ni por sexo, debido a la heterogeneidad de las muestras y a la ausencia de datos sobre el género

o un porcentaje de participación no igualitario. Por último, los datos aportados por nuestra

revisión bibliográfica han contemplado solo los efectos a corto plazo de los Cuidados

Posturales, es decir, durante el periodo de hospitalización (4-20 semanas), por lo que sería

necesaria la investigación de éstos a largo plazo sobre el desarrollo de los/as RNP.

6.8. Implicaciones para la práctica.

Concluimos con la idea de que no hay una única postura adecuada, sino que ésta va a depender

de múltiples variables. El personal de enfermería encargado del cuidado de RNP debe

incorporar en su práctica diaria Cuidados Posturales que minimicen los riesgos y promuevan el

desarrollo normal de éstos/as, teniendo en cuenta sus características individuales como edad

gestacional, el estado de salud y el modo de ventilación, así como el periodo del día en el que

se encuentre, éste puede ser tiempo de alimentación, descanso o estimulación sensorial.

Debemos resaltar la necesidad de cambiar de posición a los/as RNP cada 3-4 horas para prevenir

úlceras por decúbito, deformidades y retrasos en el desarrollo, manteniendo siempre la posición

fetal. De esta forma, se conseguirá una atención individualizada y basada en la evidencia,

incrementando la calidad de los cuidados prestados.

Enfermería también debe participar en la educación de la madre y el padre sobre el uso de la

posición supina en casa, siguiendo las recomendaciones de las diferentes instituciones, y

comenzar un par de semanas antes del alta hospitalaria la habituación del/de la RNP a esta

posición, evitando cambios a la posición prona en casa y reduciendo así el riesgo de SMSL.

42

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

Las referencias bibliográficas de los estudios incluidos en nuestra revisión han sido destacadas

mediante el uso de un cuadrado de color azul.

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8. ANEXOS.

8.1. Anexo 1. Escala de Evaluación Neuroconductual en UCIN (NNNS).

Esta herramienta consta de 115 ítems para la valoración neurocomportamental de neonatos/as

prematuros/as en riesgo. Estos ítems generan 12 puntuaciones sumarias: orientación, tolerancia

de manejo, calidad de movimiento, habilidades de autorregulación, reflejos no óptimos, signos

de estrés, excitación, hipertonía, hipotonía, asimetría, excitabilidad y letargo. Puntuaciones más

altas, indicarían un mejor rendimiento para la orientación, tolerancia de manejo, calidad de

movimiento, habilidades de autorregulación y excitación. En cambio, puntuaciones más bajas,

indicarían un mejor rendimiento para reflejos no óptimos, signos de estrés, hipertonía,

hipotonía, asimetría, excitabilidad y letargo89.

8.2. Anexo 2. Escala de Evaluación Oral-Motor Neonatal (NOMAS).

Esta herramienta para la valoración de la alimentación en neonatos/as de alto riesgo, consta de

28 observaciones de movimientos normales y anormales de mandíbula y lengua durante los

primeros dos minutos de la alimentación oral. La alimentación se clasifica como: normal

(coordinación entre succión, tragar y respirar), desorganizada (incapacidad para coordinar

succión, tragar y respirar) o disfuncional (lengua y mandíbula muestran movimientos que

dificultan la alimentación)89.

53

8.3. Anexo 3. Estudios que valoran la influencia del posicionamiento sobre el desarrollo

neuromuscular en RNP.

Autor, año y

revista.

Diseño País y tipo

de centro

Objetivo Participantes Intervención Resultados

Madlinger-

Lewis et al.,

201489.

Research in

Development

al Disabilities.

Ensayo

clínico

aleatori

o.

Estados

Unidos.

UCIN.

Comparar

los

resultados

neurocompo

rtamentales

y clínicos de

RNP con el

uso de un

posicionami

ento

alternativo

frente a

métodos

tradicionales

.

n= 92 (42,4% ♂,

57,6% ♀).

CI: EG ≤ 32

semanas;

CE: anomalía

congénita.

Los/as RNP fueron

asignados/as al azar

a dos métodos:

posicionamiento

alternativo (n=48,

45,8% ♂, 54,2% ♀)

o tradicional (n=44,

38,6% ♂, 61,4% ♀)

desde la primera

semana de vida

hasta el alta

hospitalaria.

Estratificados/as en

ambos grupos por

EG (< 28 y ≥ 28

semanas). Fueron

evaluados/as a

través de las escalas

NNNS y NOMAS.

Hubo menor asimetría de las

respuestas refleja y motora

en grupo de posicionamiento

alternativo que en tradicional

(p=0,04).

RNP ≥ 28 semanas de EG y

en posicionamiento

alternativo menos asimetría

que en posicionamiento

tradicional (p=0,01).

RNP sin lesión cerebral en

alternativo, mostraron menos

asimetría que en tradicional

(p=0,01).

RNP con lesión cerebral

menos auto-regulación en

alternativo que en tradicional

(p=0,01).

Zahed et al.,

201590.

Child

Nervous

System.

Ensayo

clínico

cruzado

.

Francia.

Unidad de

Neonatolo

gía.

Evaluar el

efecto del

uso del nido

en la postura

y

comportamie

nto motor en

RNP a edad

a término

antes del alta

hospitalaria.

n=17.

CI: EG 24-30

semanas; EPM al

menos 37

semanas; fuera de

la incubadora;

ausencia de

síndrome génico,

enfermedad

cronológica

progresiva,

patología

malformativa;

consentimiento

informado.

CE: EG >30

semanas; con

síndrome génico;

enfermedad

neurológica

progresiva;

patología

malformativa; no

se sometieron a

resonancia

magnética del

cerebro; EPM <37

semanas;

consentimiento

denegado.

Cada RNP fue

grabado/a en video

en posición supina

durante 20 min

dentro del nido y 20

min fuera del nido,

sin manipulación en

este periodo.

Se analizaron:

actividad motora,

postura, número de

movimientos

normales y

anormales, y patrón

de hiperextensión

de la columna

vertebral.

No se encontraron

diferencias significativas

generales en cuanto a la

actividad motora espontánea

fuera y dentro del nido.

La puntuación media de la

postura fue

significativamente menor

con nido que sin nido

(p<0,001).

El número medio de

movimientos alrededor de la

línea media fue mayor con

nido que sin nido (p<0,001).

Número de RNP que

adoptaron postura de

hiperextensión de la

columna vertebral fue menor

con nido que sin nido

(p=0,016).

Hubo una reducción del

número de posturas

congeladas dentro del nido

(p=0,031).

No diferencia significativa

en movimientos abruptos

(p=0,08).

Los movimientos de 180º de

rotación de cabeza limitados

en nido (p=0,05).

Tabla 3. Elaboración propia. ♂: hombres; ♀: mujeres; CI: criterios de inclusión; EG: edad gestacional; CE:

criterios de exclusión; EPM: edad postmenstrual.

54


sobre la función pulmonar en RNP.

Autor, año

y revista.

Diseño País, tipo

de centro


Malagoli et

al., 201291.

Revista

Paulista de

Pediatría.

Ensayo

clínico

cruzado

aleatori

zado.

Brasil.

Hospital.

Verificar la

influencia del

posicionamiento

en RNP sobre la

fuerza muscular

respiratoria, la

oxigenación y la

FR.

n=45 (51% ♂,

49% ♀).

CI: EG ≤34

semanas; SDR;

intubados/as, en

proceso final de

destete de

ventilación

mecánica.

CE:

malformación;

síndromes

genéticos;

enfermedades

neuromusculares;

traqueostomizado/

a; postoperatorio

de cirugía

abdominal o

torácica.

Cada RNP fue

colocado/a en posición

prona (cabeza hacia la

derecha, rodillo como

restricción abdominal) y

supina (cabeza línea

media) con inicio al azar.

En ambas posiciones,

cabecero 15º y se

favoreció la flexión.

Los datos se recogieron

hasta 2 h antes de la

extubación, cuando

llevaban 2 h libres de

sedación, después de

higiene bronquial y

permanecer 15 min en la

posición asignada.

Alimentación recibida 1

h antes.

Se registraron la FR

durante 1 min por

observación, la PIM y la

SatO2.

También monitoreo

cardíaco y PA.

No se encontraron

diferencias

estadísticamente

significativas entre

FR y posición

(p=0,072).

La PIM fue mayor en

supina que en prona

(p<0,001), lo que se

traduce en menor

fuerza muscular

inspiratoria en prona.

La SatO2 fue mayor

en prona que en

supina (p<0,001).

Los/as RNP que

usaron surfactante

presentaron mayor

variación en SatO2

que los/as que no lo

usaron (p=0,008).

Van der

Burg et al.,

201592.

Pediatric

Research.

Estudio

observa

cional.

Países

Bajos.

UCIN

Evaluar los

cambios

regionales en

VPEF y

ventilación

utilizando TIE

al pasar de

ventilación

mecánica a

NCPAP en RNP

con SDR,

además del

efecto adicional

de la posición

prona poco

después de la

extubación en

estos

parámetros.

n=20.

CI: EG <37

semanas;

diagnóstico

sospechoso de

SDR; uso de

ventilación

mecánica;

elegibles para

extubación según

protocolo.

CE: anomalías

congénitas del

tórax y/o

abdomen;

condición de piel

frágil.

El estudio se compuso de

dos fases: durante la

primera, 10 min antes de

extubación, los/as RNP

pasaron a CPAP

endotraqueal (n=18, 2

RNP no toleraron).

Después fueron

extubados/as y pasaron a

NCPAP, se registraron

los datos de TIE (VPEF,

Vt, ABC y CGV) durante

10 min en supina (n=20).

La segunda fase se inició

10 min después de

extubación, los/as RNP

se posicionaron en prona

(n=18, en 2 RNP los

electrodos de TIE se

separaron) y se

registraron los datos de

TIE durante 10 min.

Además, se midieron

FiO2, FR, SatO2 y

PaCO2.

Se produjo un

aumento significativo

en el VPEF al pasar

de CPAP

endotraqueal a

NCPAP en posición

supina (p<0,05). Este

aumento se localizó

en regiones

pulmonares

posteriores, a los 10

min se estabilizó.

El Vt y SatO2

aumentaron después

de la extubación en

supina (p<0,05;

p<0,01).

No se observaron

cambios

significativos en la

distribución de la

ventilación después

de la extubación en

supina.

Al pasar a prona,

VPEF aumentó

significativamente

55

(p<0,01),

favoreciendo a

regiones posteriores,

FR disminuyó

significativamente

(p<0,05) y la

distribución de la

ventilación aumentó

hacia las regiones

anteriores (p<0,001).

Vendettuoli

et al.,

201593.

Pediatric

Pulmonolog

y.

Ensayo

clínico

cruzado

aleatori

zado.

Milán.

UCIN.

Estudiar el

efecto a corto

plazo de la

posición supina

y prona sobre

las propiedades

mecánicas del

sistema

respiratorio

evaluadas por

TOF en RNP

con ventilación

mecánica; y

evaluar si es

posible

identificar un

subgrupo de

lactantes, con

enfermedad

pulmonar aguda

o crónica, que

más se

benefician del

posicionamiento

prono.

n= 18 (55,5% ♂,

44,5% ♀).

CI: EG <37

semanas;

ventilación

mecánica

convencional;

SDR (n=9, 55,5%

♂, 44,5% ♀) o

DBP (n=9, 55,5%

♂, 44,5% ♀) en

evolución.

CE: hemorragia

intracraneal grado

III o IV;

malformaciones.

Cada RNP fue

estudiado/a en posición

supina frente a prona con

secuencia al azar, 15 min

en cada posición.

Después de permanecer

10 min en la posición, se

registraron SatO2 y gases

sanguíneos transcutáneos

(PaO2 y PaCO2).

Inmediatamente después,

se aplicó mediante TOF

oscilaciones forzadas a

5Hz durante 5 min, se

registraron datos de flujo

y presión continuamente

para medir los valores

medios de Rr y la Xr.


durante sueño tranquilo.

El valor medio de Rr

fue menor en prona

que en supina

(p=0,02).

No se encontraron

diferencias

significativas en los

valores medios de Xr,

SatO2, PaO2/FiO2 y

PaCO2 entre posturas.

En el grupo con BDP,

Rr fue menor en

prona que en supina

(p=0,01).

No hubo correlación

estadísticamente

significativa entre

cambios de mecánica

pulmonar y gases

sanguíneos

transcutáneos.


criterios de exclusión.


semi-prono sobre la función pulmonar en RNP.

Autor, año y

revista.

Diseño País, tipo

de centro


Hough et al.,

201394.

Pediatric

Critical Care

Medicine.

Ensayo

clínico

cruzado

aleatori

zado.

Australia.

UCIN.

Investigar el

efecto de la

posición del

cuerpo en la

distribución

regional de la

ventilación,

mediante TIE,

en RNP con

ventilación

mecánica en

comparación

con RNP que

respiran

n= 30.

n=24 ventilación

mecánica con SDR

(62,5% ♂, 37,5% ♀)

y n=6 respiración

espontánea (16,6%

♂, 83,4% ♀).

CI: EG ≤32 semanas;

peso al nacer >750 g.

CE: inestabilidad

cardiopulmonar;

cirugía reciente;

colapso pulmonar;

síndrome de fuga de

Cada RNP fue

asignado/a al azar a

una de las 6

secuencias formadas

por las posiciones:

decúbito supino,

prono (cabeza hacia

la izquierda) y semi-

prono (lado derecho

más alto). Mediante

TIE se midió

amplitud de

impedancia, IG y q.

En RNP con

respiración

espontánea,

amplitud de

ventilación mayor

en el pulmón

posterior que

anterior (p<0,01),

derecho que

izquierdo (p=0,03)

y posición semi-

prona que supina

(p=0,03).

56

espontáneament

e.

aire; mala integridad

de la piel.

Se tomaron tres

registros

consecutivos cada

uno de duración de 1

min, 30 min después

de cada succión y

cambio de posición.

Durante el estudio

también se

monitorizó SatO2

(más gases arteriales

en ventilación

mecánica), FiO2, FC

y FR.

La ventilación fue

menos homogénea

en ventilación

mecánica que en

espontánea

(p<0,01).

En respiración

espontánea, el

pulmón posterior se

llenó antes que

anterior (p=0,02) en

supina.

En ventilación

mecánica, el

pulmón derecho se

llenó antes que

izquierdo (p<0,01).

No diferencias

significativas en

SatO2, FiO2, FC y

FR.

Montgomery

et al., 201495.

Journal of

Paediatrics

and Child

Health.

Ensayo

clínico

cruzado

aleatori

zado.

Australia.

UCIN.

Determinar la

efectividad de

posición semi-

prona en

comparación

con supina y

prona en el

mantenimiento

de la función

respiratoria y las

características

fisiológicas en

RNP.

n=54.

Tres tipos de

participantes:

ventilados/as con

tubo endotraqueal

(n=24, 62,5% ♂

37,5% ♀), con

NCPAP (n=24,

66,6% ♂, 33,4% ♀) y

sin ningún tipo de

soporte ventilatorio

(n=6, 16,6 % ♂,

83,4% ♀).

CI: EG ≤32 semanas;

peso al nacer >750 g;

clínicamente estables.

CE: inestabilidad

cardiopulmonar;

ventilación con

ventilación

oscilatoria de alta

frecuencia; cirugía

reciente; mala

integridad de la piel;

síndrome de fuga de

aire; colapso o

consolidación

pulmonar; y RNP de

madres <18 años.

Cada RNP fue


una de las 6

secuencias formadas

con 3 posiciones:

supina, prona (cabeza

hacia la izquierda) o

semi-prona.

Mediante TIE se

midió la amplitud de

impedancia regional,

IG y q.

Se realizaron tres

registros

consecutivos de TIE,

cada uno de 1 min de

duración, 30 min

después de cada

cambio de posición

(cada 4 h). También

se monitorizó la FC,

FR, SatO2 y FiO2.

No hubo diferencias


las posiciones para

amplitud de

impedancia global

(p=0,17) y regional

(p=0,09), IG

(p=0,25) y q

(p=0,15).

Hubo diferencia

estadísticamente

significativa entre

posición y FR

(p<0,01), en semi-

prona FR menor

que en supina, pero

no diferencias

respecto a prona.

No hubo diferencias


posiciones y FC,

SatO2, FiO2 o

SatO2/FiO2, ni el

modo de

ventilación.



57

8.6. Anexo 6. Estudio que compara la influencia del posicionamiento supino, prono y

lateral sobre la función pulmonar en RNP.

Autor, año y

revista.

Diseño País, tipo

de centro


Gouna et al.,

201396.

The Journal

of Pediatrics.

Ensayo

clínico

cruzado

aleatori

zado.

Francia.

UCIN.

Comparar

los patrones

respiratorios

y la función

pulmonar en

las

posiciones

supina,

lateral y

prona en

RNP

oxigenepend

ientes.

n= 19.

CI: EG 26-30

semanas; uso de

NCPAP;

insuficiencia

respiratoria leve.

CE: insuficiencia

circulatoria;

fármacos

vasoactivos;

leucomalacia

periventricular o

hemorragia

intraventricular.

Cada RNP fue

colocado/a al azar y

sucesivamente en

supina, lateral

izquierda o prona

durante 3 h. Se

utilizó un nido para

favorecer la flexión.

En supina y lateral

izquierda se

mantuvo la cabeza

en la línea media.

Se registraron: Vt,

%RC, q y VPEF.

SatO2, PaCO2

transcutánea, FC,

FR y PA fueron

monitorizados

continuamente.

Las variables

fueron analizadas

60-180 min después

del posicionamiento

y sólo durante el

sueño tranquilo.

No hubo diferencias

estadísticamente

significativas entre FC, FR y

PA en las 3 posiciones

(p>0,05).

La SatO2 y Vt fue mayor en

lateral izquierda y prona que

en supina (p<0,05).

La PaCO2 transcutánea fue

menor en lateral izquierda y

prona que en supina

(p<0,05).

Los episodios apneicos e

hipóxicos fueron menos

frecuentes en lateral

izquierda y prona que en

supina (p<0,05).

Menor valor de q en lateral

izquierda y prona que en

supina (p<0,05).

%RC menor en supina que

en lateral izquierda y prona

(p<0,05).

VPEF fue mayor en supina

que en lateral izquierda y

prona (p<0,05).

Tabla 6. Elaboración propia. CI: criterios de inclusión; EG: edad gestacional; CE: criterios de exclusión.

8.7. Anexo 7. Estudio que compara la influencia del posicionamiento supino y lateral

sobre la función pulmonar en RNP.

Autor, año

y revista.

Diseño País, tipo

de centro


Van der

Burg et al.,

201697.

Pediatric

Pulmonolog

y.

Estudio

observa

cional.

Países

Bajos.

UCIN.

Examinar el

efecto de la

posición

lateral

durante 3 h

sobre el

volumen

pulmonar

regional y la

ventilación

en RNP

estables.

n= 15.

CI: EG <34

semanas; uso

de NCPAP

(n=8) o cánula

nasal 1 L/min

(n=7).

CE: anomalías

congénitas del

tórax y/o

abdomen;

condición de

piel frágil.

Cada RNP fue

alimentado/a en posición

lateral derecha o izquierda,

seguidamente fueron

colocados/as en posición

supina durante 30 min con

la cabeza hacia el lado

opuesto de la posición

anterior. Por último, se

colocaron en lateral

derecha (n=7) o izquierda

(n=8), de acuerdo a su

posición en la

alimentación, durante 180

min sin manipulación.

Se registraron VPEF, Vt,

ABCnodep y CGV.

VPEF aumentó

significativamente de

forma global al cambiar de

posición supina a lateral,

estabilizándose a los 30

min (p<0,001). Este

aumento se atribuyó a

regiones no dependientes

(p<0,0001).

Vt y FR no cambiaron con

el cambio de posición.

En supina más distribución

de ventilación hacia

pulmón derecho que

izquierdo, al cambiar a

posición lateral derecha

(minuto 0), aumento de

distribución hacia pulmón

58

Comenzando 10 min antes

hasta 180 min después del

cambio posicional.

También se midieron FiO2,

SatO2 y FR.

dependiente, con el tiempo

no significativo.

No hubo diferencias entre

NCPAP o cánula nasal, ni

en la FiO2 y SatO2 media

entre posición supina y

lateral.

Tabla 7. Elaboración propia. CI: criterios de inclusión; EG: edad gestacional; CE: criterios de exclusión; EPM:

edad postmenstrual.


sobre los parámetros fisiológicos en RNP.

Autor, año

y revista

Diseño País, tipo

de centro


Abdeyazdan

et al.,

201098.

Iranian

Journal of

Nursing and

Midwifery

Research.

Ensayo

clínico

cruzado.

Irán.

UCIN.

Evaluar y

comparar los

efectos de la

posición prona y

supina sobre la

SatO2 en RNP que

reciben

ventilación

mecánica en la

primera semana

después del parto.

n=32.

CI: EG <37

semanas; EPN <7

días; al menos 4 h

de ventilación

mecánica;

condición

fisiológica

estable; ausencia

de trastornos

respiratorios

debido a

cardiopatía

congénita,

enfisema

pulmonar,

hemorragia

activa,

enfermedad

neuromuscular e

hipertensión

arterial pulmonar.

CE: necesidad de

transfusión

sanguínea,

cambio de

configuración del

ventilador;

hipotermia; SatO2

≤80% y aumento

de FiO2 durante

estudio.

Cada RNP se

colocó en primer

lugar en posición

supina (cabeza

hacia tubos del

ventilador) durante

120 min, y después

en prona (dos

toallas enrolladas

debajo de las

rodillas y abdomen,

codos en flexión,

brazos pegados a

cuerpo, manos al

lado de cara y

cabeza hacia tubos

del ventilador)

durante 120 min. Se

registró la SatO2

cada minuto,

después de

permanecer 10 min

en la posición

correspondiente. La

temperatura se

controló cada hora.

No se encontraron

diferencias

estadísticamente

significativas respecto

a la SatO2 media entre

el minuto 0 y el minuto

120 en posición supina

(p=0,93).

En prona, la SatO2

media fue mayor en el

minuto 120 (98,3 ±

6,1%) que en el minuto

0 (96,2 ± 3,3%),

(p=0,003).

Desde el minuto 15

hasta el minuto 120, la

SatO2 media fue mayor

en posición prona que

supina (p≤0,01).

Elder et al.,

201199.

Acta

Paediatrica.

Ensayo

clínico

cruzado

aleatoriz

ado.

Nueva

Zelanda.

Hospital.

Evaluar el efecto

de la posición

sobre la SatO2 y

los cambios en la

necesidad de

oxígeno a lo largo

del tiempo en

RNP

convalecientes

n=12 (66,6% ♂,

33,4% ♀).

n=4 con EPC.

CI: EG 24-32

semanas; ≥72 h de

vida;

extubados/as;

ausencia de

anomalía

congénita.

Cada RNP fue

colocado/a al azar

en posición supina

o prona, cambiando

cada 2-3 h durante

la tarde, después de

cada alimentación.

El registro comenzó

30 min después del

cambio de posición

No se encontraron

diferencias

estadísticamente


posición y SatO2

(p=0,36), pero sí entre

EPM y SatO2

(p=0,003), mayor

SatO2 media basal a

mayor EPM.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3203282/





59

con estado de

sueño controlado.

La SatO2 media, la

mínima, la mínima

media y el tiempo

con SatO2 <90%

fueron medidos

durante sueño

activo.

El estudio se repitió

cada dos semanas

hasta el alta, en

total 39 estudios, 21

de ellos con apoyo

ventilatorio, es

decir, NCPAP u

oxígeno

complementario.

SatO2 media fue menor

en RNP con EPC

(p<0,0001) y con

apoyo respiratorio

(p=0,0009). No

diferencias

significativas en cuanto

a posición y estas

variables.

La necesidad de

oxígeno suplementario

en NCPAP era más

probable que

aumentara en supina

que prona (p=0,04), a

partir de las 36

semanas de EPM no se

realizó ningún

aumento.

Sahni et al.,

2010100.

Acta

Paediatrica.

Ensayo

clínico

cruzado

aleatoriz

ado.

Estados

Unidos.

Hospital.

Investigar la

correlación entre

el IP y otras

estimaciones del

flujo sanguíneo

cutáneo (FC, Tª y

CP), y comparar

IP, SatO2, FC, Tª

y CP en posición

supina y prona en

el sueño activo y

sueño tranquilo en

RNBP.

n=31.

Características:

peso al nacer 625-

1230 g; peso en el

momento del

estudio 1075-

2310 g; EG 24-29

semanas; EPM

29-38 semanas;

libres de apnea;

no uso de soporte

ventilatorio ni

oxígeno; no

medicamentos

cardiacos ni

respiratorios;

ausencia de

patología del

sistema nervioso

central; ingesta

enteral.

Cada RNBP fue

posicionado/a en

prona y supina con

inicio al azar, cada

posición se

mantuvo 3 h sin

manipulación,

realizándose una

alimentación entre

ellas.

Después de 3 días

con esta rutina, se

realizaron durante 6

h registros de

oximetría actividad

cardiorrespiratoria y

temperatura.

Se observó cada

minuto el estado de

comportamiento,

comenzando 10 min

después de la

alimentación entre

posiciones.

Se encontró correlación

positiva entre IP y FC

(p<0,0005).

IP se correlacionó

negativamente con el

gradiente térmico de la

perfusión tisular

(p<0,005).

En posición prona,

durante sueño

tranquilo, mayor IP

(p<0,0005), FC

(p<0,005), SatO2

(p<0,03), temperatura

de abdomen (p<0,05),

antebrazo (p<0,0001) y

pierna (p<0,001), y

gradiente CP más

estrecho (abdomen-

antebrazo p<0,005;

abdomen -pierna

p<0,005), en

comparación con

supina. Diferencias

similares en sueño

activo.

Tabla 8. Elaboración propia. CI: criterios de inclusión; EG: edad gestacional; EPN; edad postnatal; CE: criterios

de exclusión; ♂: hombres; ♀: mujeres; EPM: edad postmenstrual.

60


lateral sobre los parámetros fisiológicos en RNP.

Autor, año

y revista

Diseño País, tipo

de centro


Brunherotti

et al.,

2014101.

Acta

Paediatrica.

Ensayo clínico

cruzado

aleatorizado.

Brasil.

Unidad de

cuidados

intensivos

pediátricos.

Evaluar el

efecto de la

posición

corporal sobre

los

indicadores

cardiorrespirat

orios (FR, FC

y SatO2) de

RNP que

reciben

NCPAP.

n=16 (56,3% ♂,

43,7% ♀).

CI: EG 26-33

semanas; peso al

nacer <2000 g;

diagnóstico de

SDR y uso de

NCPAP.

CE:

malformaciones

congénitas;

anoxia severa e

hidrocefalia;

cirugía

abdominal;

diagnóstico de

DBP; se

encontraban

agitados/as y no

permanecían en la

posición

correspondiente.

Cada RNP fue


una de las 4

secuencias (cada

secuencia: n=4)

formadas por 4

posiciones diferentes

(supina, lateral

derecha, prona,

lateral izquierda),

cada posición se

mantuvo durante 1 h.

Se registraron la FC,

FR y SatO2 en cada

posición a intervalos

de 10 min, 1 h

después de la

alimentación por

sonda orogástrica.

No se observaron

diferencias

significativas en la

FR y FC media

entre las 4

posiciones

(p>0,05).

La SatO2 media fue

mayor en supina

que en lateral

izquierda (p=0,00),

y en prona que en

lateral derecha e

izquierda (p=0,00).

Los mayores

niveles de SatO2

media tuvieron

lugar en prona,

aunque no hubo

diferencias

significativas

respecto a supina

(p=0,10).

Brunherotti

et al.,

201529.

Revista

Paulista de

Pediatría.

Ensayo clínico

cruzado

aleatorizado.

Brasil.

Unidad de

cuidados

intensivos

pediátricos.

Evaluar la

influencia de

la posición del

cuerpo sobre

el

desplazamient

o de las puntas

nasales en

RNP durante

el uso de

NCPAP.

n=16 (56,3% ♂,

43,7% ♀).

CI: EG <34

semanas; peso

<2000 g; uso

NCPAP en la

primera semana

de vida.

CE: anomalías

congénitas; estado

postquirúrgico;

hidrocefalia;

infección

neonatal; DBP;

movimientos

agitados del

cuerpo, llanto

continuo y

expresión facial

contraída que

demostraba dolor.

Cada RNP fue

colocado/a de forma

aleatoria en una de

las 4 secuencias

(n=4) formadas por

las posiciones:

supina, lateral

derecha (cojín de

soporte), prona

(cabeza hacia la

izquierda) y lateral

izquierda (cojín de

soporte).

Permanecieron 60

min en cada posición

y sin manipulación.

El estudio comenzó 1

h después de

alimentación por

sonda orogástrica. Se

registraron el número

de ocurrencias por

hora y FR, FC y

SatO2 cada 10 min

durante 1 h en cada

posición.

Hubo diferencias

estadísticamente

significativas

respecto al número

de desplazamientos

de las puntas

nasales por hora

entre las distintas

posiciones, siendo

mayor en la prona

(p=0,001) y más

frecuente en los

primeros 10 min.

No hubo

diferencias


los valores medios

de FR, FC y SatO2

entre las 4

posiciones

(p=0,805; p= 0,97;

p=0,976). Se

observaron

variaciones más

bajas en lateral

izquierda.



61

8.10. Anexo 10. Estudio que compara la influencia del posicionamiento supino, lateral y

semi-prono sobre los parámetros fisiológicos en RNP.

Autor, año

y revista

Diseño País, tipo

de centro


Yin et al.,

2016102.

Journal of

Pedriatic

Nursing.

Ensayo clínico

cruzado.

Taiwán.

UCIN.

Determinar el

efecto de las

posiciones

supina, lateral

y semi-prona

sobre los

parámetros

fisiológicos

(FC, FR y

SatO2) de

los/as RNP

que recibieron

NCPAP e

identificar los

cambios

clínicos

significativos.

n= 47 (44,7% ♂,

55,3 ♀).

CI: EG 25-35

semanas; EPN ≤ 30

días; peso <2000 g;

ausencia de

anomalía congénita,

enfermedades

hereditarias,

cardiopulmonares,

infecciosas o

metabólicas; no

tratados con

fármacos

respiratorios;

tratados con el uso

de 5 cmH2O PEEP

con aire ambiente.

CE: depender de

oxígeno para

mantener una SatO2

≥92%; presencia de

cualquier

medicamento

(incluido oxígeno)

para mejorar

ventilación e

incapacidad para

completar la

secuencia de

posiciones en un

día.

Cada RNP fue

colocado/a en 3

posiciones en una

secuencia asignada

(supina-supina;

supina-lateral;

supina-semi-prona).

En todas las

posiciones cabecero

30º y anidados/as

con rollos de toalla

(flexión).

Supino: rollo

debajo de hombros.

Lateral: rodillo de

cuello.

Semi-prono: frente

apoyada en toalla,

cuello en posición

neutra.

Antes de cada

posición, 30 min en

supino.

Cada posición se

mantuvo 1 h sin

interrupciones de

enfermería.

Se registraron los

signos vitales 30

min después del

inicio de la posición

y se midieron cada

minuto durante 30

min.

Se encontraron

diferencias

estadísticamente


variabilidad de FR

(p=0,006), ésta fue

menor en semi-

prono. La FR media

fue mayor en lateral

(p=0,02).

El uso previo de

ventilador se asoció

con mayor FC

(p<0,05), el peso y

la EG se

relacionaron

negativamente

(p<0,05) con mayor

FC. Cesárea, uso de

surfactante y de

ventilador se

asociaron (p<0,05)

con menor SatO2,

peso y EG (p<0,05)

con mayor SatO2.

EG como factor

protector y previo

uso de ventilador

como factor de

riesgo para

variabilidad de FC

y SatO2.

Tabla 10. Elaboración propia. ♂: hombres; ♀: mujeres; CI: criterios de inclusión; EG: edad gestacional; EPN:

edad postnatal; CE: criterios de exclusión.

8.11. Anexo 11. Observación Naturalista del Comportamiento del Recién Nacido

(NONB).

Esta pauta de observación formal está basada en el programa NIDCAP, incluye las reacciones

de auto-regulación (flexión, succión, agarre), de estrés (variaciones en parámetros fisiológicos,

hiperextensión, temblores, muecas, etc), y los seis estados de sueño-vigilia propuestos por

Brazelton: sueño profundo, sueño ligero, somnolencia, vigilia silenciosa, vigilia activa y

agitación. La puntuación total sería la suma del número de veces que se presenta cada

comportamiento103.

62


sobre el estado sueño-vigilia y los comportamientos de estrés en RNP.

Autor, año y

revista

Diseño País, tipo

de centro


Jarus et al.,

2011103.

Infant

Behavior and

Development.

Estudio

cuasi-

experi

mental.

Israel.

UCIN.

Evaluar la

influencia de

la posición

prona o

supina en los

comportamie

ntos de auto-

regulación y

de estrés y

en los

estados de

sueño en

los/as RNP.

n=32 (37,5%

♂, 62,5% ♀).

CI: EG 25-35

semanas; EPM

29-38

semanas; peso

al nacer <1750

g; estable en el

aire ambiente;

ausencia de

anomalías

congénitas o

secuelas

neurológicas

mayores; no

uso de

medicación

que pudiera

influir en el

ciclo sueño-

vigilia.

Las posiciones prona y

supina se alternaron cada

3-4 h, después de las

comidas, el inicio fue

aleatorio.


durante 48 h mediante el

uso de Actigraph y 2

observaciones NONB

diarias de 30 min (30

min antes de comer y 30

min después), registradas

cada 2 min.

Se invirtió el orden de las

posiciones al segundo día

para reducir sesgos.

Además, se monitorizó

FC, FR y SatO2 de forma

continua.

Se observaron más

reacciones totales en

supina que en prona

(p<0,001).

En la posición prona hubo

más reacciones de auto-

regulación que de estrés

(p<0,001), en supina no

diferencias.

Hubo más reacciones de

estrés en supina que en

prona (p<0,001).

En prona fue más

frecuente el sueño

profundo, mientras que en

supina lo fue el sueño

ligero (p=0,001).

En supina, más reacciones

de auto-regulación en

estado despierto activo, y

menos de estrés en sueño

profundo (p≤0,05).

En prona, más reacciones

de auto-regulación estado

despierto silencioso y

agitado, y más de estrés en

somnolencia y despierto

activo (p≤0,05).

Peng et al.,

201474.

Journal of

Child Health

Care.

Estudio

cuasi-

experi

mental.

Taiwán.

Unidad de

cuidados

infantiles

intermedia.

Examinar

los efectos

de la

posición

prona y

supina en los

estados de

sueño-vigilia

y en las

conductas de

estrés en

RNP

expuestos/as

a diversos

factores

estresantes

ambientales

(sonido, luz,

intervención

).

n= 22 (40,9%

♂, 59,15 ♀).

CI: EG <37

semanas; EPN

≤28 días; en

incubadora.

CE:

complicacione

s graves (EPC,

enterocolitis

necrotizante,

enfermedad

infecciosa

grave,

anomalías

congénitas,

hemorragias/le

siones

cerebrales

isquémicas

>nivel III,

cirugías

inminentes) y

uso de

ventilador.

Cada RNP fue

posicionado/a en supina

y prona con inicio al azar

durante 2 h al día (1 h

por la mañana y otra por

la tarde en la siguiente

posición). Al día

siguiente se invirtió el

orden de la secuencia. En

supina, rollo bajo

rodillas, cabeza girada a

cada lado y uso de nido

para favorecer flexión.

En prona, cabeza girada

a cada lado, brazos cerca

de cuerpo, manos cerca

de cabeza y uso de nido.


mediante grabación en

video para el estado de

sueño-vigilia, las

conductas de estrés y la

intervención, y mediante

fotómetro y fonómetro

para luz y sonido. Los

Se encontró que los

estados de sueño-vigilia

están influenciados por

posición (p<0,01),

intervención (p<0,001) y

ruido (p<0,05).

Una vez ajustados los

factores ambientales,

estado de vigilia más

frecuente en supina que en

prona.

Las conductas de estrés en

extremidades fueron

mayores en supina

(p<0,001) y exposición a

intervención (p<0,001).

Una vez ajustados los

factores ambientales, más

conductas de estrés en

extremidades en supina

que en prona.


la cara se relacionaron con

intervención (p<0,001).

63

datos se registraron cada

2 min cada hora.


tronco fueron mayores en

supina (p<0,0001) que en

prona.

Tabla 11. Elaboración propia. ♂: hombres; ♀: mujeres; CI: criterios de inclusión; EG: edad gestacional; EPM:

edad postmenstrual; EPN: edad postnatal; CE: criterios de exclusión.

8.13. Anexo 13. Estudios que comparan la influencia del posicionamiento supino, prono

y lateral sobre el estado sueño-vigilia y los comportamientos de estrés en RNP.

Autor, año y

revista

Diseño País, tipo

de centro


Cândia et al.,

2014104.

Revista

Brasileira de

Terapia

Intensiva.

Estudio

cuasi-

experi

mental.

Paraná.

UCIN.

Evaluar la

influencia de

la posición

prona en el

estrés de

RNP, a

través de la

medición de

la

concentració

n de cortisol

salival y la

evaluación

de

respuestas

fisiológicas

y

conductuales

.

n=16 (56,3% ♂, 43,7%

♀).

CI: EG 25-36 semanas;

clínicamente estables;

parámetros fisiológicos

normales.

CE: hemorragia

intraventricular de grado

III o IV o leucomalacia

subsiguiente; defectos

congénitos del sistema

nervioso;

malformaciones o

impedimentos

neurológicos;

enfermedad renal; uso de

opiáceos,

corticoesteroides u otros

fármacos que puedan

interferir con la respuesta

de nocicepción;

requerían procedimientos

invasivos en el momento

de la recolección de

muestras.

Se recogieron 2

muestras de saliva: la

primera (basal), en

posición supina o

lateral derecha

mayoritariamente, 1 h

después de

alimentación y 40

min sin

manipulación, y la

segunda, tras 30 min

en posición prona

(cabeza hacia un

lado, miembros en

flexión).

FC, FR, SatO2, Tª y

puntuación de sueño

de Brazelton se

registraron antes de

recoger la primera

muestra, durante y al

final de la posición

prona.

Se encontraron

diferencias

estadísticamente


concentración

media de cortisol

salival entre la

primera y la

segunda muestra,

fue menor después

de prona (p=0,003).

La FR media

disminuyó tras

posición prona

respecto a la basal

(p=0,0004).

No hubo diferencias

significativas en

FC, SatO2 y Tª

media (p>0,05)

antes y después de

prona.

La puntuación de

sueño tras prona

disminuyó en 7

RNP y no cambió

en 9, respecto a la

puntuación inicial

(p=0,02).

Modesto et al.,

201673.

Journal for

Specialists in

Pedriatric

Nursing.

Estudio

observa

cional.

Brasil.

Unidad de

cuidados

intermedio

s

neonatales.

Evaluar la

frecuencia

de las

posiciones

de RNP

durante el

sueño e

investigar la

asociación

entre las

posiciones,

los

despertares,

los patrones

de sueño y la

hora del día.

n=10 (40% ♂, 60% ♀).

CI: EG <37 semanas;

peso 1.200-2.000 g;

estímulo de emisión

otoacústica evocada

transitoria positiva;

estabilidad clínica

(estabilidad de

parámetros cardíacos,

respiratorios y

metabólicos, así como la

ausencia de infección y

trastornos de la

respiración y

neurológicos).

RNP fueron

colocados/as en 4

posiciones diferentes

(supina, prona, lateral

izquierda y derecha)

al criterio de las

enfermeras, al igual

que el tiempo

empleado en cada

una de ellas.

Utilizaron ropa de

cama como

materiales de

anidación.

Las observaciones se

hicieron 4 veces en

La posición usada

con mayor

frecuencia fue la

supina (58,4%),

seguida de lateral

derecha (24,9%),

izquierda (15,5%) y

prona (1,2%).

Después de

controlar el tiempo

empleado en cada

posición, hubo

diferencias

significativas

(p<0,001) en el

número de

64

CE: uso de depresores

del sistema nervioso

central, opioides,

analgésicos, sedantes o

corticosteroides;

tratamiento de

fototerapia; ventilación

mecánica invasiva o no

invasiva;

malformaciones

congénitas o hemorragia

periventricular grado II,

III o IV; madre usó

drogas ilícitas durante el

embarazo.

un día (mañana,

tarde, crepúsculo y

noche). La

recolección de datos

se hizo mediante

cámaras,

polisomnografía y

signos conductuales

de los/as RNP.

despertares por

hora, siendo mayor

en supina y menor

en prona.

No hubo diferencias

estadísticamente

significativas

(p>0,05) en el

número de

despertares entre el

patrón de sueño,

posición y sus

interacciones, así

como en la hora del

día.



8.14. Anexo 14. Evaluación del Comportamiento de los Bebés Prematuros (APIB).

Esta herramienta se desarrolló para la evaluación de neonatos/as prematuros/as, consiste en la

observación de siete estados del ciclo sueño-vigilia como son: sueño profundo, sueño ligero,

somnolencia, despertar lento, despertar activo, llanto y etapa transitiva. La observación del

comportamiento debe comenzar 20 minutos antes de la intervención, continuar durante 60-80

minutos durante la intervención y durar 20 minutos después de la intervención, registrando el

estado dominante cada dos minutos. Posteriormente, se calcula la media del estado dominante

en cada tramo y se comparan entre los grupos55.

8.15. Anexo 15. Estudio que compara la influencia del posicionamiento supino con

anidación y sin anidación sobre el estado sueño-vigilia y los comportamientos de estrés

en RNP.

Autor, año y

revista

Diseño País, tipo

de centro


Reyhani et al.,

201655.

Evidence Based

Care Journal.

Ensayo

clínico

aleatori

o.

Irán.

UCIN.

Evaluar el

efecto de la

anidación en

el estado

sueño-vigilia

de los/as

RNP.

n= 60 (66,7% ♂, 33,3%

♀).


peso >1500 g; APGAR a

los 5 min ≥ 7;

alimentación cada 2 h;

no uso de medicación

que afecte a sueño-

vigilia; no tranquilizantes

en las últimas 24 h;

ausencia de anomalías

cerebrales innatas,

meningitis, convulsiones,

encefalopatía, anomalías

innatas, asfixia,

RNP divididos/as en

dos grupos: GC

(n=30) y GI (n=30).

Para la recolección de

datos se utilizó la

evaluación APIB,

observación 20 min

antes de la

intervención (GC y

GI fueron colocados

en incubadoras

decúbito lateral), 70

min durante (GC

decúbito supino, GI

decúbito supino en

Antes y después de

la intervención no

hubo diferencias

estadísticamente

significativas

(p=0,5, p=0,59)

entre los dos

grupos. Durante la

intervención, la

media de sueño

profundo fue

significativamente

mayor en el GI en

comparación al GC

(p<0,001).

65

hemorragia intracerebral

(>grado I), herpes,

sepsis, trastornos

cardíacos y metabólicos

y anemia; no adicciones

madre.

CE: presencia apnea,

caída de SatO2,

taquipnea, bradipnea,

bradicardia y taquicardia

durante intervención; no

consentimiento; dados/as

de alta.

nido) y 20 min

después (GC y GI

decúbito lateral).

El estado de

comportamiento

dominante se registró

cada 2 min.

A los 3 días se

cambiaron los

grupos.

No hubo diferencias

estadísticamente

significativas antes,

durante y después

(p=0,67, p=0,81,

p=0,86) de la

intervención entre

los dos grupos en

cuanto al despertar

lento.


criterios de exclusión; GC: grupo control; GI: grupo intervención.


hemodinámica cerebral en RNP.

Autor, año y

revista


de centro


Ancora et al.,

2010105.

Neonatology.

Ensayo

clínico

cruzado.

Italia.

UCIN.

Evaluar,

mediante EIC,

el efecto de

diferentes

posiciones de

la cabeza y el

cuerpo, y la

influencia de

la EG y la

NCPAP en la

hemodinámica

cerebral en

RNP.

n=24 (71% ♂,

29% ♀).

CI: EG ≤32

semanas; no

ventilados

mecánicamente;

con y sin

NCPAP; 24 h

previas al estudio

se cumplieron los

siguientes

criterios:

requerimiento de

oxígeno estable,

ausencia de

episodios de

apnea, nivel de

hemoglobina ≥12

g/dl, examen de

ultrasonido

cerebral normal y

PA sistólica

normal.

Cada RNP fue

estudiado/a en 6

posturas

consecutivas (10

min en cada una):

1: supina, cabeza

línea media,

cabecero 0º.

2: supina, cabeza

90º hacia sonda

EIC, cabecero 0º.

3: supina, cabeza

90º hacia sonda

EIC, cabecero 30º.

4: supina, cabeza

línea media,

cabecero 30º.

5: prona, cabeza

hacia sonda EIC,

cabecero 30º.

6: prona, cabeza

hacia sonda EIC,

cabecero 0º.

Se midieron los

cambios en el nIHT

y el IOT durante 5

min mediante EIC,

5 min después de

iniciar cada postura.

SatO2, FC y FR se

registraron

continuamente.

No se mostraron

diferencias

estadísticamente


nIHT e IOT y las 6

posiciones (p>0,05).

Hubo una reducción de

nIHT con IOT estable,

en RNP ≤ 26 EG, en

rotación de cabeza

(p<0,05), regresando a

valores iniciales

después de desrotación.

En RNP ≤ 26 EG,

nIHT fue mayor en

posición 1 que 2 (p =

0.003), en posición 1

que 3 (p = 0.008), en

posición 4 que 2 (p =

0.021), y en posición 4

que 3 (p = 0.042).

No cambios

significativos en RNP

>26 EG.

No se encontraron

diferencias

significativas respecto

al uso de NCPAP.

Bembich et

al., 2012106.

The Journal

of Pediatrics.

Ensayo

clínico

cruzado

aleatorizado.

Italia.

Hospital.

Evaluar el

efecto de las

posiciones

prona y supina

n= 20 (55% ♂,

45% ♀).

Características:

EG 25-34

Cada RNP fue

colocado/a

aleatoriamente

No se encontraron

diferencias en las

variaciones del flujo

66

sobre las

variaciones de

HbO2 y

HbDiff

(diferencia

entre HbO2 y

Hb) como

estimaciones

del flujo

sanguíneo

cerebral en

RNP estables.

semanas; EPM

29-36 semanas;

2-48 días desde

nacimiento; peso

al nacer 790-2088

g; peso 1251-

2360 g;

clínicamente

estables; no

soporte

ventilatorio;

consentimiento

informado.

supina-prona o

prona-supina.

En supina, cabeza

en línea media

usando una

almohada a cada

lado. En prona,

cabeza girada hacia

izquierda o derecha.

Se utilizó la TO

para medir cambios

en HbO2 y Hb. TO

se registró tras 2

minutos en la

posición y durante

10 minutos. Al final

de éste, se midieron

PaO2 y PaCO2

capilar. Al día

siguiente se repitió

el proceso, pero con

secuencia de

posición inversa.

sanguíneo cerebral

regional.

Hubo diferencias

estadísticamente


concentración de HbO2

(p=0,025) y en HbDiff

(p=0,038) globales,

aumentaron en supina y

disminuyeron en prona.

La PaO2 fue mayor en

prona que en supina

(p=0,047). No hubo

diferencias

significativas en

PaCO2, PA, FC y

SatO2.

Demirel et

al., 2012107.

Early

Human

Development.

Estudio

observacional

.

Turquía.

UCIN.

Evaluar los

cambios en la

oxigenación

del tejido

cerebral y

mesentérico

en tres

posiciones

diferentes,

mediante EIC,

en RNBP

estables de

EPN > 30

días.

n=29 (60% ♂,

40% ♀).

CI: EPN ≥ 30

días; EG ≤ 32

semanas;

ausencia de

episodios de

apnea;

hematocrito

>32%; PA

normal.

CE:

hemodinámicame

nte inestable;

sepsis;

enterocolitis

necrotizante;

hemorragia

intraventricular

grado >II;

necesidad de

apoyo

respiratorio;

requisito de O2;

malformaciones

congénitas.

Cada RNBP fue

colocado/a en tres

posiciones

consecutivas:

1: supina con

cabecero 30º.

2: prona con

cabecero 0º.

3: supina con

cabecero 0º.

Cada una se

mantuvo 4 h.

Se registró la

oxigenación del

tejido cerebral y

mesentérico

mediante EIC

durante 12 h, y 1 h

antes y 1 h después

de la alimentación

(2 veces en cada

posición).

Problemas de

alimentación, FC,

SatO2, FR y apnea

fueron registrados.

No se encontraron

diferencias

estadísticamente

significativas en cuanto

al valor medio de SatO2

cerebral y mesentérica

entre las 3 posiciones

(p>0,1).

No hubo diferencias

significativas en el

valor medio de SatO2

cerebral y mesentérica,

antes y después de la

alimentación en cada

posición (p>0,1).

Liao et al.,

201514.

American

Journal of

Perinatology.

Estudio

observacional

.

Estados

Unidos.

UCIN.

Estudiar el

efecto del

cambio de la

posición de la

cabeza en las

saturaciones

de oxígeno

bilaterales del

tejido cerebral

en RNP

durante los

n=20 (30% ♂,

70% ♀).

Se estudió por

separado a dos

RNP varones con

hemorragia

intraventricular

de grado IV.

CI: EG <30

semanas.

Cada RNP fue

colocado/a en

supina con cabecero

30º, siguiendo una

secuencia en cuanto

a la posición de la

cabeza: línea media

– izquierda (45-

60º)- línea media-

derecha (45-60º),

cambiando a

Hubo una disminución

estadísticamente

significativa, en la

SatO2 del lado

izquierdo del cerebro

cuando cabeza se giró

hacia la izquierda

(p≤0,05).

Cuando se incluyeron a

los dos RNP con

hemorragia

67

tres primeros

días de vida.

CE: no acceso a

consentimiento

informado antes

de 24 h de edad;

sospecha de

anomalías

cromosómicas o

congénitas

graves;

clínicamente

moribundos; con

pocas

posibilidades de

sobrevivir.

intervalos de 30

min.

La SatO2 cerebral

se registró por EIC

de forma continua

(un canal en cada

región fronto-

parietal).

FC, SatO2 y PA

media se registraron

continuamente.

Los datos se

recogieron 10 min

antes de la

intervención (basal:

supina, cabeza línea

media) y tras 10

min en cada

posición

(estabilidad

fisiológica).

intraventricular, se

observaron los mismos

resultados.

No diferencias

significativas en SatO2

cerebral bilateral

cuando cabeza giraba

hacia la derecha

(p>0,05), ni cuando

los/as RNP se

estratificaron por peso

(<800 g y ≥800 g).

No hubo diferencias

significativas entre FC,

SatO2 y PA media en

cuanto al

posicionamiento de la

cabeza.

Tabla 14. Elaboración propia. EG: edad gestacional; ♂: hombres; ♀: mujeres; CI: criterios de inclusión; EPM:

edad postmenstrual; EPN: edad postnatal; CE: criterios de exclusión.

8.17. Anexo 17. Escala del Perfil del Dolor en el Recién Nacido Prematuro (PIPP).

Esta escala es una herramienta con validez y fiabilidad para medir el dolor en esta población,

incluye la valoración de FC, SatO2 y expresiones faciales (protuberancia ceja, comprensión

ocular y surco nasolabial), así como la edad gestacional y el comportamiento. Cada uno de los

ítems puntúa de 0 a 3, siendo la puntuación total entre 0 y 21. Una puntuación de 0-6 indica

ausencia de dolor, 7-12 dolor leve, y >12 dolor moderado-severo108.

8.18. Anexo 18. Estudios que valoran la influencia del posicionamiento sobre el manejo

del dolor en RNP.

Autor, año y

revista


de centro


Alinejad-

Naeini et al.,

2014108.

Global

Journal of

Heath

Science.

Ensayo

clínico

cruzado

aleatoriza

do.

Irán.

UCIN.

Examinar el

impacto de la

posición FF

en el dolor

conductual

durante la

succión

endotraqueal

en RNP.

n=34 (52,9% ♂, 47,1%

♀).


peso al nacer >1200 g;

tubo endotraqueal;

ausencia de anomalías

congénitas; ausencia de

convulsiones; sin

hemorragia

intracraneal > grado

III; no uso de

opiáceos/sedantes 4 h

antes de intervención;

ningún procedimiento

doloroso media hora

Los/as RNP fueron

asignados/as al azar a

dos secuencias: succión

con/sin FF (n=17) y

succión sin/con FF

(n=17), intervalo entre

éstas de al menos 2 h.

Se utilizó el PIPP para

recoger los datos.

Se registraron FC y

SatO2 empezando 15

seg antes de la succión.

Durante la intervención

se observó la cara,

Diferencia

estadísticamente

significativa

(p<0,001) entre

puntuaciones

medias del

dolor, siendo

menor en el uso

de FF

(9,06±2,95) que

en no uso de FF

(11.8±3,05).

68

antes de la

intervención.

además fue grabada

para posterior revisión.

Lopez et al.,

201564.

Journal of

Clinical

Nursing.

Estudio

cuasi-

experime

ntal con

dos

grupos.

Malasia.

UCIN.

Determinar la

efectividad

de la FF en la

reducción del

dolor durante

la

venopunción

en RNP.

n= 42 (57,14% ♂,

42,86% ♀).


requisito de

venopunción.

CE: clínicamente

inestables; uso de

sedación/analgesia y/o

inotrópicos.

Los/as RNP fueron

asignados/as al azar a

dos grupos. El GI

(n=21, 61,9% ♂, 38,1%

♀) se mantuvo en FF

durante 2 min antes y

30 seg después de la

venopunción. El GC

(n=21, 52,4% ♂, 47,6%

♀) no recibió ningún

alivio para el dolor.

Se utilizó el PIPP para

recoger los datos.

Se registraron FC y

SatO2 empezando 15

seg antes. Durante la

intervención se observó

la cara, además fue

grabada durante 15 seg

antes y 30 seg después.

Hubo

diferencias

estadísticamente

significativas

(p<0,05) entre

puntuaciones

medias del dolor

en ambos

grupos, siendo

menor en el GI

(9,68±0,92) que

en el GC

(10,47±0,77).

Reyhani et

al., 2014109.

International

Journal of

Pedriatics.

Estudio

cuasi-

experime

ntal con

dos

grupos.

Irán.

UCIN.

Determinar la

efectividad

de la FF en la

reducción del

dolor y la

duración del

llanto durante

la

venopunción

en RNP.

n= 70 (54.3% ♂,

45.7% ♀).


peso 1200-3200 g; Tª

36-37,2 ºC; ausencia de

hipo/hiperglucemia; no

uso de tranquilizantes/

anticonvulsionantes en

las últimas 24 h; EPN

<1 semana; no en

muestreo venoso

anteriormente.

Los/as RNP fueron

asignados/as a dos

grupos. El GI (n=35)

fue sostenido en FF al

comenzar la

venopunción y durante

3 min después. El GC

(n=35) no recibió

ningún alivio para el

dolor, fue colocado en

lateral. Se midió la

duración del llanto en

ambos con un

cronómetro.

Hubo

diferencias

estadísticamente

significativas

(p=0,024) entre

los dos grupos,

siendo mayor la

duración media

del llanto en el

GC (97,14 seg

±62,14) que en

el GI (64,08 seg

±57,44).


criterios de exclusión; GI: grupo intervención; GC: grupo control; EPN: edad postnatal.

8.19. Anexo 19. Estudio que valora la influencia del posicionamiento sobre el volumen

de residuos gástricos presentes en RNP.

Autor, año y

revista


de centro


Chen et al.,

2013110.

International

Journal of

Nursing

Studies.

Ensayo

clínico

cruzado

aleatorizado.

Taiwán.

UCIN.

Describir el

patrón

cambiante de

los residuos

gástricos a lo

largo del

tiempo en la

posición

prona y

supina, y el

efecto según

volúmenes de

n= 35 (48,6% ♂,

51,4% ♀).

CI: EG <37

semanas;

APGAR >7 a los

5 min; sin

compresión

cardiaca; sin uso

de inotrópicos;

alimentación

enteral; y

clínicamente

estables.

RNP fueron

asignados/as al

azar a dos grupos.

Grupo 1, siguieron

la secuencia de 3

h en posición

supina y 3 h en

prona, después de

una alimentación.

Grupo 2, a la

inversa.

Los residuos

fueron medidos,

Se encontraron

diferencias

estadísticamente

significativas en el

porcentaje de

disminución del

volumen de residuos

gástricos en la etapa 1

tanto a los 30 min

(p=0,00) como de los 30

a los 60 min (p=0,03),

siendo mayor en

69

alimentación

en RNP.

CE: vómitos o

manchas biliares

de aspirado

gástrico;

enfermedades

gastrointestinales

o morbilidad

significativa.

mediante

aspiración suave

del contenido

gástrico con una

jeringa, a los 30,

60, 90, 120 y 150

min después

cuando la ingesta

enteral fue de 50

(etapa 1) o 100

ml/kg/día

(etapa2).

posición prona que en

supina.

En la etapa 2, se

encontraron diferencias

estadísticamente

significativas (p=0,00)

en la primera media

hora, siendo mayor en

posición prona que

supina. Entre el intervalo

de 120-150 min, la

diferencia también fue

significativa (p=0,00),

aunque mayor en supina

que en prona.




alimentación oral en RNP.

Autor, año

y revista


de centro


Lau,

2013111.

Journal of

Neonatal

Nursing.

Ensayo

clínico

aleatorio.

Estados

Unidos.

UCIN.

Comparar la

posición

lateral, vertical

y semi-

elevada

durante la

alimentación

oral en RNBP,

en términos

del tiempo

transcurrido

hasta el logro

de la

alimentación

oral

independiente.

n= 41 (44% ♂,

56% ♀).

CI: EG 24-33

semanas; peso al

nacer 650-2085 g;

clínicamente

estables; descarga

hospitalaria basada

en capacidad para

alimentación oral.

CE:

complicaciones

gastrointestinales,

anomalías

congénitas o

condiciones

médicas crónicas

(hemorragia

intraventricular III

y IV, leucomalacia

periventricular,

enterocolitis

necrotizante,

DBP).

RNBP asignados/as al

azar a tres grupos:

vertical (n=13), lateral

(n=11) y control, es

decir posición semi-

elevada (n=17). Se

contabilizó los días

desde inicio

alimentación oral

(IAO) hasta

alimentación oral

independiente (AOI).

Además, se

registraron los días de

vida y la EPM en esas

variables.

Los niveles de

habilidades de

alimentación oral

también se

supervisaron en tres

momentos diferentes

del proceso de AOI.

No hubo

diferencias

estadísticamente

significativas

(p>0,05) en

cuanto a días

desde IAO hasta

la AOI, días de

vida al IAO y

AIO, y EPM a la

AOI, entre los 3

grupos.

Se encontró

diferencia

significativa

(p=0,028) entre la

EPM al IAO, era

menor en vertical

que en control.

No hubo

diferencias

significativas

entre los niveles

de habilidades de

alimentación oral

entre las tres

posiciones.

Park et al.,

201437.

The

Journal of

Perinatal

&

Ensayo

clínico

cruzado.

Estados

Unidos.

UCIN.

Evaluar la

eficacia de la

posición

lateral semi-

elevada (45-

60ª) en

comparación

n= 6 (33,3% ♂,

66,7% ♀).

CI: EG ≤30

semanas; ausencia

de paladar

hendido, parálisis

de los músculos

Cada RNP fue

alimentado/a con

biberón dos veces en

un día (30 min

máximo cada toma),

en un periodo de 9 h

alternando las

Se encontraron

diferencias

estadísticamente

significativas

(p≤0,10) en la FC

y las

características

70

Neonatal

Nursing.

con la

posición

supina semi-

elevada (45-

60º) sobre la

estabilidad

fisiológica y el

rendimiento

de

alimentación

en los/as RNP

alimentados/as

con biberón.

faciales o

hemorragia

intraventricular de

grado IV;

capacidad

madre/padre para

entender y leer

inglés; y

consentimiento

informado.

posiciones lateral y

supina semi-elevadas,

envueltos/as en una

manta (favorece

flexión).

Se registraron

parámetros

fisiológicos (FC,

SatO2 y características

respiratorias), y el

rendimiento de la

alimentación

(transferencia total de

leche, proficiencia,

eficiencia y duración

de la alimentación),

mediante

monitorización

(empezando 2 min

antes) y grabación

(empezando 30 min

antes) a lo largo de la

alimentación.

respiratorias. En

decúbito lateral

menor variación

de FC, menos

tiempo en

disminuciones

moderadas y

severas de FC y

bradicardias, FR

más alta,

intervalo entre

respiraciones más

corto y apneas

más breves.

No se observaron

diferencias

significativas en

la SatO2 y el

rendimiento de la

alimentación

entre las

posiciones.


criterios de exclusión; IAO: inicio de la alimentación oral; AOI: alimentación oral independiente; EPM: edad

postmenstrual.

8.21. Anexo 21. Estudio que valora la influencia del posicionamiento sobre la

aspiración de contenido gástrico en RNP.

Autor, año y

revista

Diseño País, tipo

de centro


Aly et al.,

2015112.

Journal of

Pediatric

Gastroentorology

and Nutrition.

Ensayo

clínico

aleatorio.

Egipto.

UCIN.

Examinar la

relación entre el

posicionamiento

y la aspiración

de contenido

gástrico en RNP

que reciben

ventilación

mecánica,

mediante la

medición de

pepsina en el

aspirado

traqueal.

n=34 (44% ♂, 56%

♀).

CI: EG 28-33

semanas; EPN >72

h; intubación

traqueal y

ventilación

mecánica;

alimentación

enteral >20 ml/día

por sonda

nasogástrica.

CE: asfixia

perinatal;

hemorragia

intracraneal grado

III/IV diagnosticada

en 72 h de edad;

leucomalacia

periventricular;

anomalías

congénitas o

gastrointestinales,

como fístula

traqueoesofágica o

Cada RNP fue

asignado/a al azar

a uno de los dos

grupos:

GI (n=17, 41,2%

♂, 58,8% ♀),

fueron

colocados/as en

posición supina

(cabecero 15º)

seguida de lateral

derecha (toalla en

espalda) durante 6

h en cada una,

recogiéndose una

muestra de

aspirado traqueal

al final de cada

posición.

GC (n=17, 47,1%

♂, 52,9% ♀), las

dos muestras de

aspirado se

recogieron en

No se encontraron

diferencias

estadísticamente

significativas en

la primera

medición de

pepsina entre

ambos grupos

(p=0,47).

En el GI, la

segunda medición

de pepsina fue

significativamente

menor que la

primera

(p<0,001),

mientras que en el

GC no hubo

diferencias.

La segunda

medición de

pepsina fue menor

en GI que en GC

(p=0,002).

71

enterocolitis

necrotizante; uso de

xantina,

bloqueadores H2,

procinéticos,

inhibidores de la

bomba de protones

o sedantes.

supina (cabecero

15º).

Las muestras se

recogieron 3 h

después de

alimentación.

Antes de la

intervención,

ambos grupos

recibieron

aspiración traqueal

para eliminar

cualquier

secreción.

Tabla 18. Elaboración propia. ♂: hombres; ♀: mujeres; CI: criterios de inclusión; EG: edad gestacional; EPN:

edad postnatal; CE: criterios de exclusión; GI: grupo intervención; GC: grupo control.

CUIDADOS POSTURALES DIRIGIDOS A RECIÉN NACIDOS AS...

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