Curso

Anamnesis y Examen Físico

SEMIOLOGIA

Punto de Partida

Relación entre el Médico y su Paciente

Trascendental en una buena anamnesis

La Importancia del saludo y la presentación

La barrera de la confianza

El camino a una buena hipótesis diagnóstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir ……….

Historia Clínica

Estructura de la Historia Clínica Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual (PA) Anamnesis Remota: Antecedentes

- Antecedentes Heredo Familiares (AHF)- Antecedentes Personales no Patològicos (APnP)- Antecedentes Personales Patològicos (APP)- Antecedentes ginecoobstétricos (AGO)

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (IPAyS) Revisión por Sistemas

Identificación del Paciente

Nombre Edad Sexo Teléfono Estado Civil Actividad o Profesión

¿Qué lo hizo consultar?

Síntoma Cardinal

Motivo de Consulta

Síntomas secundarios

Principales Motivos de Consulta

Dolor

Ubicación Irradiación Tipo Intensidad Evolución o Temporalidad Factores aliviantes o

agravantes Manifestaciones asociadas

Tos

Temporalidad: Aguda v/s Crónica- 2 semanas

Tipo e Intensidad Con o sin expectoración Tipo de expectoración Manifestaciones asociadas

Disnea

Respiratoria v/s Cardiaca

Temporalidad - Aguda v/s Crónica.- Circunstancias en las que aparece

Manifestaciones asociadas- Ortopnea- DPN- Sibilancias

Anamnesis próxima

La parte más importante de la Historia clínica

Padecimiento actual

Integrar antecedentes pertinentes

Uso de fechas- Consulto el jueves- Consulto el 12/3

Ejemplo

Paciente: Medina Castro Antonieta Motivo de Consulta: Dolor retroesternal Anamnesis Próxima:

Paciente, sexo femenino, de 53 años, con antecedentes de HAS no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal 10/10 de carácter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolución, que no cede al uso de AINEs.

¿Cómo será el resto de la historia de este paciente? Anamnesis Remota: Antecedentes

AHF


APnP


APP


AGO

Revisión por Sistemas

Síntomas Generales Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular Sistema Digestivo Sistema Genitourinario Sistema Endocrino Sistema Neurológico

Ahora …

Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos clínicos que avalen nuestro diagnóstico presuntivo.

Examen Físico General

Examen físico general Comienza antes del saludo. Exige del médico un

análisis crítico del paciente desde el primer contacto visual.

Debe abarcar:- Posición y decúbito- Marcha o deambulación- Facie y expresión de la fisonomía- Conciencia y estado psíquico - Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.- Piel y anexos- Sistema linfático - Pulso arterial - Respiración - Temperatura- Presión arterial

¿Qué es normal?Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo.

Deambulación normal. Facies no característica. Constitución mesomorfa*. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías.

Frecuencia cardiaca (FC), Frecuencia respiratoria (FR), Temperatura (T) T/A


1- Posición y decúbito- Decúbito activo, pasivo

- Decúbitos forzados:- Posición ortopneica- Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas

Peritonitis aguda- Posición en gatillo Meningitis- Opistótonos Tetanos- Posición genupectoral: También conocida como

plegaria mahometana Pericarditis exudativa.

Opistótonos Plegaria mahometana

Decúbito pasivo Riesgo de escaras

http://www.gefor.4t.com/concurso/bacteriologia/tetanosopistotonos.jpg


2- Marcha o deambulación- Marcha parkinsoniana.- Marcha atáxica o tabética- Marcha cerebelosa- Marcha equina o “steppage”- Marcha del hemipléjico

Examen Físico General3- Facies o expresión fisonómica

Hipotiroidismo

Sd. Cushing

Hipertiroidismo

Sd. Anémico

Caquexia Down Parkinson

Acromegalia Lupus Eritematoso Sistémico

Examen Físico General4- Examen mental cuantitativo y cualitativoNivel de conciencia (Cuantitativo)- Capacidad de orientarse

- ¿Cómo se llama?- ¿Qué fecha es hoy?- ¿Dónde estamos?- ¿Quién soy yo?

- Compromiso cuantitativo de conciencia- Lucidez: Estado de plena alerta.

- Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle más fuerte responde.

- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso.

- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.

- Coma: No se obtiene respuesta alguna.


5- Constitución y estado nutritivo- Mesomorfo- Endomorfo- Ectomorfo

IMC : Peso / Talla2


6- Piel y anexos- Color. Humedad y untuosidad. Turgor y

elasticidad. Temperatura. Lesiones. - Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas

(Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).

7- Sistema linfático- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.

- Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cáncer gástrico.

- Axilas- Regiones Inguinales


8- Pulso arterial- Forma- Amplitud- Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA)

¿Dónde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.

++ ++

++

++ ++

++

++ ++

+ ++

++ ++

(-)

(-)

Examen Físico GeneralTIPO COMENTARIO SE OBSERVA EN

Pulso magnus o amplio Relacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal

Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco completo

Pulso de amplitud aumentada

Aquí se pierde la morfología normal Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso persistente

Pulso celler o en martillo de agua

Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud aumentada.

Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler

Insuficiencia aórtica significativa

Pulso parvus o pequeño Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología

Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo débito, Hipertensión pulmonar severa

Pulso tardus, en meseta o anacrónico

Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud más baja

Estenosis aórtica acentuada

Pulso bisferiens Amplitud aumentada y con doble cúspide Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica pura acentuada

Pulso dicroto Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y retrazada

Fiebre tifoidea

Pulso alternante Una pulsación amplia y otra débil Insuficiencia ventricular izquierda

Pulso bigeminado Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora)

Intoxicación digitálica

Pulso de Kussmaul o paradójico

Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta

Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva

Pulso filiforme Escasa amplitud y rápido, apenas perceptible Bajo débito cardiaco, Shock


9- Respiración- Frecuencia- Relación Inspiración/Espiración = 5:6- Características

Tipos- Hiperpnea o hiperventilación- Respiración de Kussmaul- Respiración de Cheyne-Stokes- Respiración de Biot.

Examen Físico General10- TemperaturaFiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca.

Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37°.

Tipos de fiebre

* En un día

* En varios días


11 - Presión Arterial

Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras

CategoríaPAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Óptima<120 y <80

Normal120-129 y/o 80-84

Normal-Alta 130-139 y/o 85-89

HTA Grado 1 140–159 y/o 90–99

HTA Grado 2160–179 y/o 100-109

HTA Grado 3 ≥180 y/o ≥110

HTA Sistólica aislada ≥140 y <90

Examen Físico Segmentario

Examen Físico Segmentario

Examen prolijo en cada sistema. Consta de:

- Inspección- Palpación- Percusión- Auscultación

A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cuál es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes de enfermedad.

Examen Físico segmentario Cabeza

- Cráneo- Ojos- Nariz- Boca- Oídos

Cuello- Carótidas- Yugulares- Adenopatías- Tiroides

Tórax- Caja torácica- Examen pulmonar- Examen cardiaco

Abdomen- Hígado y vías biliares- Aparato gastrointestinal- Sistema urinario

Región Genital Extremidades

- Pulsos- Sensibilidad- Tono muscular - Deformidades- Articulaciones

Ojos

Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos.

Escleras: Ictéricas o anictéricas.

Conjuntivas: Rosadas o pálidas.

Otros: Párpados, Pestañas, etc.

Paciente normal

Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas.

¡Describa!

Nariz, Boca, Oídos

Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad.

Son zonas de nutrida información semiológica, requieren un examen minucioso.

Oído:- Evaluar anatomía- Evaluar audición- Evaluar equilibrio- Preguntar antecedentes

Nariz:- Buscar vibrisas: Importante en quemados- Evaluar anatomía, permeabilidad- Evaluar nervio olfatorio- Preguntar antecedentes

Boca:- Piezas dentarias- Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. - Mucosas, cara interna de las mejillas y encías.- Paladar- Amígdalas- Glándulas salivales.

Cuello

Arterias carótidas Vena yugular Tiroides Ganglios linfáticos

Paciente normal

En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías.

¿Qué es eso?

Ingurgitación Yugular

¿En que pensamos?

Insuficiencia Cardiaca Derecha

¿Qué es esto?

Exoftalmo

¿Qué vamos a ir a palpar?

Tiroides

Inspección

Estado de la piel, conformación del tórax, deformaciones torácicas localizadas.

Examen Pulmonar

Inspección- Forma del tórax- Expansión del tórax- Uso de musculatura accesoria- Frecuencia respiratoria

Palpación- Vibraciones vocales- Frémitos- Crepitaciones de la pared

Examen Pulmonar

Percusión- Resonancia- Matidez- Hipersonoridad- Timpanismo

Auscultación- Ruidos respiratorios normales: Murmullo

pulmonar.- Transmisión de la voz.- Ruidos agregados o adventicios.

¿Dónde auscultar?

Examen pulmonar normal

Inspección: Tórax simétrico, Expansión pulmonar normal.

Palpación: Vibraciones vocales se palpan normales.

Percusión: Sonoridad normal (timpánico). Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos

agregados)

Examen Cardiaco Inspección

- Acordarse de ver las venas yugulares.- Buscar latidos

Palpación- Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5°

espacio intercostal en línea media clavicular- Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea

paraesternal izquierda. - Frémitos, Frotes pericárdicos.

Percusión- Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por

que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o el esternón.

Auscultación cardiaca

Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, TricúspideEvaluar:

- Primer y Segundo ruido.

- Otros ruidos: 3° y 4° ruido.

- Chasquido de apertura valvular

- Frote pericárdico

- SOPLOSSistólicos

Diastólicos

Examen Cardiaco normal

Inspección y Palpación: Choque de la punta en el 5° espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la línea media clavicular.

Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

Examen abdominal

Hipocondrio Derecho

Epigastrio HipocondrioIzquierdo

Flanco Derecho

Región Umbilical

Flanco Izquierdo

Región Iliaca Derecha

Hipogastrio Región Iliaca Izquierda

Inspección Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices,

asimetrías, lesiones en la piel, circulación colateral, latidos, etc.

Inspección Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas

Examen Físico Abdominal

Inspección Auscultación Percusión Palpación: Superficial y Profunda

NO ME TOQUE POR FAVOR!!!!

Examen Físico Abdominal

AuscultaciónBuscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las arterias renales.

PercusiónAnte un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc).

Palpación Puntos dolorosos Masas

- Localización- Tamaño- Forma- Consistencia- Si es sensible a la palpación- Si tiene latido- Si se desplaza al parparla - Si forma parte de una víscera

Palpación específica de todas las vísceras- Hígado- Bazo- Riñones- Vejiga

Hernias crurales e inguinales

Signos Abdominales Importantes de Conocer Signo de Blumberg:

Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele más al retirar que al presionar. Signo de Irritación Peritoneal

Signo de Murphy:Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración profunda.Signo de Colecistitis.

Signo de Courvoisier-Terrier:Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora.Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas

Examen Abdominal Normal Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan

masas, no se auscultan soplos.

Ruidos Hidroaéreos normales.

Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm.

Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño. Riñones: No se logran palpar.

Examen Inguinal Examen genital masculino

- El vello pubiano- El pene- El glande - El meato uretral- El escroto- Los testículos- Los epidídimos- Los cordones espermáticos

Examen genital femenino- Caracteres sexuales secundarios- Desarrollo del clítoris- Desembocadura de la uretra- Aspecto de labios mayores y menores- Coloración de las mucosas- Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

Tacto rectal

Examen de extremidades

Inspección- Piel- Lesiones

Palpación- Pulsos- Sensibilidad- Tono muscular- Características de

la piel

Examen de extremidades

Evaluar articulaciones Buscar asimetrías Lesiones, micosis.

Pie diabético SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en

puntos de apoyo y entre los ortejos. Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”.

Signos relevantes en Examen de Extremidades Signo de Homan TVP

Signo de empastamiento gemelar TVP

Signo de la fóvea Edema

Paciente normal

Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades está ___________.

Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.

Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

EN RESUMEN


Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo, deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso, temperatura y presión normal, eupneico.

EN RESUMEN

Examen Físico SegmentarioCabeza

Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal.

Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas.

Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal.

Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes.

Cuello

Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular

EN RESUMEN

Examen Físico SegmentarioTórax

Examen cardíaco: RR2TSS

Examen pulmonar: MP+ SRA

Abdomen

BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el reborde costal, bazo no palpable.

ExtremidadesExamen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones. Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

Nunca Olvidar

Usen sus Oídos Usen sus Ojos Usen su Olfato Usen su Tacto

Con esto, Hagan una detallada historia clínica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron.

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