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CURVAS DE CRECIMIENTOINTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SUEFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNA

NUEVA POBLACION NEONATAL DEALTO RIESGO NUTRICIONAL

MINISTERIO DE SALUDINSTITUTO NACIONAL DE SALUDCENTRO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA

2007

DR. MANUEL TICONA RENDONMG. DIANA HUANCO APAZA

SERIE INFORMES TÉCNICOS Nº73

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNANUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

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MINISTERIO DE SALUDINSTITUTO NACIONAL DE SALUD

FONDO CONCURSABLE

INFORME FINAL DE INVESTIGACION

CÓDIGO: 2-04-31-04-025

AUTORES:

DR. MANUEL TICONA RENDONUniversidad Nacional Jorge Basadre de TacnaMG. DIANA HUANCO APAZAHospital Hipólito Unanue de Tacna

ASESORES:

DRA. GABRIELA JUEZ GARCIAInvestigadora Universidad Católica de ChileExperta en Crecimiento Intrauterino.DR. PERCY PACORA PORTELLAInvestigador Universidad Mayor San Marcos

TACNA - PERUFebrero 2007

CURVAS DE CRECIMIENTOINTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU YSU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DEUNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE

ALTO RIESGO NUTRICIONAL


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COLABORADORES:

- Dr. García Montenegro (Gineco Obstetra) Hospital Hipólito Unanue de Tacna- Dr. Gina Rossi Blackwelder (Pediatra) Hospital Hipólito Unanue de Tacna- Dr. Daniel Reynoso Rodríguez (Pediatra) Hospital de Apoyo de Moquegua- Dr. Walter Lazo Tovar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Moquegua- Dra. Karina Flores Sánchez (Pediatra) Centro Referencial Kennedy de Ilo- Dr. Yulino Soto Rivera (Gineco Obstetra) Centro Referencial Kennedy de Ilo- Dra. Martha Bejar Aroni (Jefe Serv. Neonatología) Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Dr. Luis Enriquez Lencinas (Gineco Obstetra) Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Dr. Yuri Monteagudo Ruiz Caro (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Cusco- Dr. Ludgardo Astorga Febres (Pediatra) Hospital Regional de Cusco- Dr. Hermógenes Concha Contreras (G. Obstetra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco- Dra. Andrea Rondón Abuhadba (Pediatra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco- Dr. Walter Altamirano Ortiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas- Dr. Roberto Montoya Altamirano (Pediatra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas- Dr. Percy Bellido Benavente (Gineco Obstetra) Hospital Goyeneche de Arequipa- Dr. César Solórzano Feijoó (Pediatra) Hospital Goyeneche de Arequipa- Dr. Víctor Salcedo Escobar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Huamanga- Dr. Félix Campos Alcalá (Gineco Obstetra)Hospital de Apoyo de Huancavelica- Dr. Karin Fernández Carvajal (Pediatra) Hospital de Apoyo de Huancavelica- Dr. Enrique Huamán Berrios (Gineco Obstetricia) Hospital El Carmen de Huancayo- Dr. Evert Huayanay Salazar (Pediatra) Hospital El Carmen de Huancayo- Dr. Edwin Tito Ortega Gineco Obstetra) Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo- Dr. Luis Chirinos Bedregal (Pediatra) Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo- Dra. Julia Neyra Goyeneche (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica- Dr. William Valdez Pasos (Pediatra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica- Dr. Erwin Bauer Ormachea (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Huánuco- Dr. Mauro Miraval Mendoza (Pediatra) Hospital Regional de Huánuco- Dr. Wilfredo Ingar (Pediatra) Hospital San Bartolomé de Lima- Dr. Teófilo Jara Mori (D. Inv. Obstetricia) Instituto Materno Perinatal de Lima- Dra. Rosmery Hinojosa Pérez (Neon.) Instituto Materno Perinatal de Lima- Dr. Andres Kobashigawa Kobashigawa (GO) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Dra. Victoria Reto Valiente (Pediatra) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Dr. Carlos Mejía Sánchez (Gineo Obstetra) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima- Dra. Luz Parra Galván (Pediatra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Dra. Sonia Hermoza del Pozo (Pediatra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Dr. Ovidio Chumbe Ruiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Dra. Amelia Pajuelo Vera (Jefe Serv. Neonatolog.) Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz- Dr. Juan Cerna Carbajal (Gineco Obstetra) Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz- Dr. Gonzalo Caro Alvarado (Gineco Obstetra) Hospital Regional Docente de Trujillo- Dra. Silvia Ayquipa Gil (Pediatra) Hospital Regional Docente de Trujillo- Dr. Roger Costa Olivera (Neonatología) Hospital Belén de Trujillo- Dr. Segundo Cruz Bejarano (Pediatra) Hospital Belén de Trujillo- Dr. Humberto Liu Palacios (Gineco Obstetra) Hospital Belén de Trujillo- Dr. José Oña Gil (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Sullana- Dr. Iván Aurazo Requejo (Neonatología) Hospital Regional de Cajamarca- Dra. Carmen Sagastegui Ponsignon (G. Obstetra) Hospital Regional de Cajamarca- Dr. Pio Cárdenas Urquizo (Gineco Obstetra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado- Dr. José Miguel Basurco Gómez (Pediatra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado- Dr. Luis Makiya Onaga (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Pucallpa- Dr. Hugo Noriega (Pediatra) Hospital Regional de Pucallpa- Dr. César Arana Mendocilla (Pediatra) Hospital de Apoyo de Yarinacocha- Dra. Norma Riva Reátegui (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Yarinacocha- Dr. Juan Carlos Mata Pérez (Pediatra) Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Dr. Enrique Obeso Arana (Pediatra) Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Dr. Miguel Mestanza Montoya (Neonatología) Hospital Regional de Loreto- Dr. Javier Vásquez Vásquez (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Loreto- Dr. Hermann Silva Delgado (Pediatra) Hospital de Apoyo de Iquitos- Dr. Víctor Torres Amoretti (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Iquitos


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RESPONSABLES INFORMATICOS:

- Obst. Karina Calderón Fernández Hospital Hipólito Unanue de Tacna- Obst. Eliana Pauca Sánchez Hospital de Apoyo de Moquegua- Obst. Lucio Rojas Silva Centro Referencial Kennedy de Ilo- Obst. Isabel Mamani Illanes Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Obst. Natividad Suarez Alvites Hospital Regional Manuel Núñez de Puno- Srta. Zulema Vargas Holgado Hospital Regional de Cusco- Srta. Giancarla Bayona Olivera Hospital Regional de Cusco- Obst. Lilian Condori Usca Hospital de Apoyo Lorena del Cusco- Obst. Lourdes Yauris Huayta Hospital de Apoyo de Andahuaylas- Obst. Pilar Acosta Salazar Hospital Goyeneche de Arequipa- Obst. Norma Córdova Flores Hospital de Apoyo de Huamanga- Obst. Yohanna Cusiramos Alfaro Hospital de Apoyo de Huancavelica- Srta. Lina Poma Oroya Hospital El Carmen de Huancayo- Obst. Flor de María Hospital Pérez Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo- Srta. Leonor Pereira Zea Hospital de Apoyo Departamental de Ica- Obst. Vladimir Benancio Y Rivera Hospital Regional de Huánuco- Dr. Juan Torres Osorio Instituto Materno Perinatal de Lima- Obst. Luis Orderique Torres Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima- Srta. Lourdes Muñoz Verde Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz- Obst. Sheila Sagastegui Aguilar Hospital Regional Docente de Trujillo- Srta. Cecilia Leight Ríos Hospital de Apoyo de Sullana- Obst. Policarpo Pozo Quispe Hospital Regional de Cajamarca- Obst. Giovanna Huayhua Cahuana Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado- Sr. Martín Fernández Tamani Hospital de Apoyo de Yarinacocha- Sr. Alfonso Chung García Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Obst. César Orbe Flores Centro Materno Perinatal de Tarapoto- Obst. Elizabeth García Ludeña Hospital Regional de Loreto- Obst. Nicky Gaspar Valladares Hospital de Apoyo de Iquitos


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I N D I C E

Pág.

PRESENTACION 01

RESUMEN 03

I. INTRODUCCION 04

II. ANTECEDENTES 07

III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 14

IV. METODOLOGIA 15

4.1. DISEÑO DE INVESTIGACION4.2. AMBITO DE LA INVESTIGACION4.3. UNIDAD DE ESTUDIO4.4. UNIVERSO Y MUESTRA4.5. VARIABLES DE ESTUDIO4.6. TECNICAS E INSTRUMENTOS4.7. PROCEDIMIENTO4.8. ANALISIS DE LOS DATOS

V. RESULTADOS 26

5.1. CCIU POR PESO, TALLA Y PERIMETRO CEFALICO5.2. COMPARACION DE CCIU PERUANA Y LUBCHENCO5.3. INFLUENCIA DE FACTORES EN EL CRECIMIENTO INTRAUT.5.4. IDENTIFICACION DE POBLACION NEONATAL ALTO RIESGO5.5. RIESGO DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL

VI. DISCUSION 54

VII. CONCLUSIONES 69

VIII. RECOMENDACIONES 71

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 72

ANEXOS 81


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PRESENTACION

El Ministerio de Salud a través de los Fondos Concursables del Instituto Nacional

de Salud, ha definido un programa de prioridades para apoyar la actividad científica en el

campo de la salud. Como se sabe, existen problemas de salud altamente preocupantes,

cuyas condiciones y características es preciso conocer a través de estudios rigurosos que

puedan ser la base de acciones interinstitucionales factibles. Efectivamente, problemas

como la desnutrición, enfermedad diarréica aguda, enfermedades infecto contagiosas,

dan cuenta de numerosas muertes de niños peruanos en los primeros años de la vida. Es

imperativo, entonces conocer las situaciones que determinan estos problemas, sus

características nacionales, regionales y locales, su distribución y desarrollo, a fin de

proponer soluciones adecuadas.

A este propósito debe servir la actividad científica institucional adecuadamente

conducida e inscrita en un marco de cooperación que potencie los esfuerzos y racionalice

la utilización de los recursos disponibles. Precisamente este estudio sobre Crecimiento

Intrauterino en el Perú es el resultado de una estrecha cooperación entre la Facultad de

Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Jorge Basadre de Tacna, la Región de

Salud de Tacna y el Instituto Nacional de Salud. Este último financió aspectos

importantes de esta investigación

En nuestro país todavía es alta la mortalidad del recién nacido durante los

primeros días de vida, como resultado de las condiciones en que transcurrió el embarazo.

Cuando estos riesgos están presentes, también esta amenazado el futuro del niño, a

veces con un severo impacto individual y social. Así el bajo peso al nacer comporta una

extrema labilidad frente a las situaciones medio ambientales en los primeros días

después del nacimiento. Este niño desnutrido durante el embarazo, soporta de manera


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inadecuada el enfriamiento, el manejo inexperto de la alimentación, las agresiones

bacterianas, las adaptaciones iniciales biológicas y metabólicas, factores estos que

pueden resultar fatales o, cuando la muerte no ocurre, pueden menoscabar seriamente el

potencial biológico e intelectual a largo plazo. Ciertamente los hospitales, equipos de

especialistas dedican toda su capacidad y grande esfuerzo para evitar, en lo posible, que

niños nacidos en malas condiciones, resulten definitivamente afectados en los primeros

días de vida, tan críticos para los procesos adaptativos.

Resulta pues de prioridad indiscutible realizar estudios en nuestro país que nos

permitan establecer patrones propios de evaluación antropométrica que permitan

clasificar el estado nutricional del recién nacido y determinar los factores que durante el

embarazo puedan afectar el crecimiento y el bienestar del feto y, desde luego, el impacto

que sobre la madre podrían acarrear. Esto permitirá fundamentar, primero, medidas

preventivas eficientes para lograr que nuestros niños al nacer tengan características

biológicas adecuadas no sólo a los retos adaptativos iniciales sino al desarrollo de su

potencial biológico e intelectual a largo plazo y segundo medidas de manejo del recién

nacido de alto riesgo.

Hasta ahora nuestro país había carecido de un estudio que precisara el alcance

de las diversas variables durante la gestación, hemos carecido de estándares propios de

referencia para calificar el estado nutricional de nuestros recién nacidos, lo que,

posiblemente, ha introducido distorsiones en la apreciación y en el manejo de los niños.

Estas circunstancias reclamaban imperativamente la realización del presente estudio,

cuyo propósito es presentar a la comunidad científica una familia de curvas de

crecimiento intrauterino propios del país para una adecuada clasificación de nuestros

recién nacidos y su consecuente prevención de la desnutrición y manejo del RN de alto

riesgo.


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RESUMEN

El peso de nacimiento en relación a la edad gestacional tiene valor pronóstico y sirve

para el manejo clínico del recién nacido. La OMS recomienda patrones de crecimiento

fetal en los centros perinatológicos, pues se detectan diferencias según países y

condiciones de vida. En el Perú se usa el patrón extranjero de Lubchenco. La hipótesis

de este trabajo fue verificar que no era adecuado y obtener una familia de curvas de

crecimiento intrauterino para el Perú, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS.

Metodología: Enrolamiento prospectivo de recién nacidos vivos sucesivos en 29

Hospitales del Ministerio de Salud nacidos en el año 2005, se utilizó técnicas

antropométricas recomendadas por el CLAP-OPS/OMS, diagnóstico de edad gestacional

por FUM; se seleccionó recién nacidos sin factores de riesgo de retardo de crecimiento

intrauterino; se usó Sistema Informático Perinatal (SIP2000), Visual Fox, Microsoft Excel

y SPSS. Se obtuvo percentiles, medias, desviación estándar y test estadísticos

necesarios.

Resultados: 50,568 RN vivos fueron seleccionados de 99,439 nacimientos, su peso

promedio de nacimiento fue 3011-3506 g. y el percentil 10 de peso fue 2435-3030 g. a las

37 y 42 semanas respectivamente; estos datos fueron significativamente diferentes a

Lubchenco. La multiparidad, talla materna alta, sexo fetal masculino y nacer en la costa

produjeron peso de nacimiento significativamente mayores entre las semanas 36 a 42. La

Curva de Crecimiento Fetal obtenida diagnostica 10.1% RN-PEG en riesgo VS 4.1% con

la Curva Lubchenco (p<0.01). El 6% de los Nuevos RN-PEG identificados demostró

mayor riesgo de morbilidad (1.47, p<0,05) y mortalidad (15.56; p<0,01), que los RN-AEG.

Los principales riesgos asociados a RN-PEG fueron: trastornos metabólicos,

malformaciones congénitas, infecciones, dificultad respiratoria y asfixia perinatal.

Conclusión: Se obtuvo familia de curvas de crecimiento fetal en población peruana

seleccionada y factores de corrección por paridad, talla materna, sexo fetal y región

natural. Se demostró diferencia con curvas de Lubchenco, identificando una nueva

población de riesgo neonatal (RN-PEG) con mayor morbimortalidad, lo que hace

inaplicable su uso, para clasificar el estado nutricional del RN peruano.


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I. INTRODUCCION

La desnutrición infantil, por su magnitud y sus consecuencias, es sin duda el

principal problema de salud pública de los países en vías de desarrollo. Su prevención

no es fácil, debido a su multicausalidad y lo complejo de los problemas derivados de la

ineficiencia de su estructura de salud, analfabetismo, baja escolaridad, falta de vivienda,

hacinamiento, malas condiciones sanitarias, bajos ingresos y excesivo número de hijos,

son todos factores que se potencian entre sí y cuyo resultado es la desnutrición, incluso

desde los primeros períodos de vida intrauterina.

El peso al nacer es usado mundialmente para evaluar el estado nutricional

intrauterino, el éxito de la atención prenatal, vigilar el crecimiento y el desarrollo del niño,

reducir la mortalidad infantil y para mejorar las posibilidades de gozar de buena salud

durante el embarazo, primer año de vida y la niñez temprana.

El bajo peso de nacimiento constituye un factor conocido de riesgo de mortalidad

y morbilidad en el recién nacido (RN). La relación entre el peso de nacimiento y la edad

gestacional (EG) tiene mayor valor pronóstico que el peso de nacimiento por sí solo.

La evaluación del crecimiento intrauterino es importante para anticiparse a los

problemas que el neonato pueda presentar precozmente y para plantear su pronóstico a

largo plazo. Además, permite juzgar el resultado del manejo de embarazos de alto

riesgo. La forma tradicional de hacer esta evaluación es ubicar al RN en una Curva-

Patrón de crecimiento intrauterino, según su peso y edad gestacional.

La clasificación del RN en uno de los 9 grupos de Battaglia-Lubchenco según su

peso esté bajo el percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, como pequeño para la edad

gestacional (PEG), grande para la edad gestacional (GEG) y adecuado para la edad

gestacional (AEG) respectivamente, es recomendada y usada ampliamente con fines


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pronósticos y de manejo clínico. Requiere utilizar una tabla patrón de crecimiento

intrauterino (CIU) apropiada, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda

confeccionar en los Centros Perinatológicos.

En el Perú, en la mayoría de Hospitales se sigue utilizando las Curvas de

Crecimiento Intrauterino (CCIU) de la Dra. Lubchenco, ya que no existe curvas de CCIU

estándar propias de nuestro país; encontrándose que el recién nacido (RN) grande para

la edad gestacional (GEG) representan en promedio 10% y el RN pequeño para la edad

gestacional (PEG) 3%.

La incidencia de PEG en los hospitales peruanos es baja comparándola con la de

países desarrollados, y aún al interior del país han demostrado contar con pocos RN PEG

como el caso del Hospital Hipólito Unanue de Tacna que reporta el 1% de RN PEG y el

IPSS de Arequipa con el 5%.

En la práctica clínica diaria hemos observado que la mayoría de los RN GEG

determinados con la Curvas de Lubchenco, no presenta patología, por el contrario hay un

grupo de RN adecuados para la edad gestacional (AEG) que se comportan clínicamente

como RN PEG o desnutridos intrauterinos, por lo que deducimos que probablemente se a

sobredimensionado a los RN GEG y se a subdimensionado a los RN PEG, demostrando

que las curvas de Lubchenco son un patrón poco exigente para nuestros RN peruanos.

La importancia de contar con tablas propias de Crecimiento Intrauterino que

permitan establecer el peso, talla y perímetro cefálico en relación a la edad gestacional

para una adecuada clasificación del estado nutricional de nuestros recién nacidos, es sin

duda el reto más importante con el que se encuentran profesionales inmersos en la

atención y cuidados del binomio Madre-Niño.

Las Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) de Lubchenco (EEUU), tiene


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limitaciones en su uso derivadas en parte de haber sido confeccionadas en una población

extranjera (EEUU.), ubicada en altura y con determinadas características raciales y

económicas; por otro lado, el desconocimiento en el momento que fue confeccionada, de

la existencia de algunos factores de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), que

impidieron una adecuada selección de los RN.

Por estas razones es necesario confeccionar CCIU que sean las más apropiadas

para la población peruana, usando una metodología concordante con recomendaciones

internacionales y que puedan ser aplicadas a nivel nacional, para la identificación

apropiada de los grupos de alto riesgo nutricional; en un sentido práctico, con este

estudio se pretende identificar un grupo de RN de alto riesgo que antes no era

considerado como tal, y demostrar sus riesgos perinatales, lo que nos permitirá realizar

acciones concretas para disminuir las elevadas tasas de desnutrición infantil y morbi-

mortalidad de este grupo de riesgo en nuestro país.

Finalmente, el objetivo principal de este trabajo es construir una curva nacional de

distribución de peso, talla y perímetro cefálico al nacer según edad gestacional para el

Perú, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS.


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II. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

A nivel internacional, Lubchenco (1,2) fue la primera en presentar el crecimiento

intrauterino en forma de curvas de peso según su edad gestacional, desde allí se conoce

la utilidad de clasificar al recién nacido (RN) como pequeño para la EG (PEG), grande

para la EG (GEG) y apropiado para la EG (AEG), según su peso al nacer esté por debajo

del percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, respectivamente, de la tabla patrón.

Confeccionó CCIU con 5,635 RN de 24 a 42 semanas de gestación, la mayoría

caucásicos de un estrato socioeconómico medio y bajo, nacidos de junio 1948 a enero de

1961, en el Hospital Universitario de la ciudad de Denver Colorado en Estados Unidos

(EEUU), a una altitud mayor a 2000 m. sobre el nivel del mar; utilizando la edad

gestacional por fecha de ultima menstruación. De 7827 RN seleccionaron 5635,

descartaron los que no contaban con FUM, a los de raza negra, oriental e indios y menor

de 24 y mayor de 42 semanas, patologías que afectan el peso al nacer como anencefalia,

hidrocefalia, hidrops fetalis y diabetes materna, RN cuyo peso no era compatible con la

edad gestacional. Encontró diferencias significativas entre RN de ambos sexos entre las

semanas 38 y 42. Además elaboró patrones de crecimiento según talla y perímetro

cefálico, para identificar RN de alto riesgo.

Después de 40 años de realizado este estudio, aún se reconoce su importancia y

constituye un hito en la neonatología mundial (71).

Posteriormente, en base a ese estudio pionero en EEUU realizaron una serie de

estudios. Williams (3) en el estado de California entre 1970-1976, realizó un estudio con

2’288,806 RN del registro civil, no seleccionados, para determinar la viabilidad perinatal


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de acuerdo a CCIU que elaboró previamente, demostró que la viabilidad tenia mayor

relación con el peso que con la edad gestacional; en la actualidad este estudio es

utilizado por la OMS como estándar internacional de crecimiento intrauterino (4). Brenner

(5) en el estado de Carolina del Norte a 513 msnm. entre 1972-1975, encontró mayor

peso en RN masculinos, de raza blanca y de multíparas entre las semanas 36 y 42.

Overpeck (6) usando estadísticas vitales nacionales de EEUU entre 1992-1994, realizó

estudio comparativo entre 1’100,000 americanos mexicanos y 2’200,000 blancos no

hispanos, confeccionó CCIU nacionales usando alisamiento con polinomio de cuarto

orden, encontró que los mexicanos americanos eran mas pesados entre los 30 a 37

semanas y los infantes blancos no hispanos eran mas pesados entre 37 y 42 semanas,

comprobó que los RN de primíparas y femeninas eran menos pesadas, alrededor de 100

gramos Alexander (7) desarrolló una curva de crecimiento fetal nacional actual en EEUU,

en el año 1991, de nacimientos únicos con 3’174,879 y comparó con 4 CCIU previamente

confeccionadas, demostrando que las curvas antiguas subestiman a RN con RCIU sobre

todo en las ultimas semanas, concluye que se deben actualizar cada cierto periodo. Tin

(8) en la región norte de EEUU realizó una CCIU de las 22 a 31 semanas y demostró que

es necesario utilizar CCIU con factores de corrección por sexo y paridad, encontrando

que los recién nacidos de sexo masculino y de multíparas tienen mayor peso. Oken (9)

realizó un estudio nacional en EEUU con 6’690,717 RN únicos, en base a datos de

natalidad recientes de 1999-2000, encontró pesos mayores en varones, multíparas y en

blancas no hispanas. Mustafa (10) realizó un estudio comparativo entre la edad

gestacional por fecha de ultima menstruación y por estimación clínica, concluyó que hay

buena correlación entre la EG por FUM y estimación clínica en gestaciones a término,

pero esto no ocurre en pretérminos y postérminos, donde la EG se debe calcular por

FUM.

El comité de expertos de la OMS sugiere la selección de curvas estándar basadas


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en estudios de grandes poblaciones nacionales, proponiendo la curva de Williams y cols.

como estándar internacional (4).

En Canadá, Usher (11) realiza un estudio en el Hospital de la ciudad de Montreal

de 1959-1963, con RN caucásicos de 25 a 44 semanas de gestación, confeccionó CCIU

de peso, talla y perímetro cefálico para su población. Kramer (12,13) realizó una CCIU

nacional basado en estimaciones de EG tempranas por ultrasonido y comparó sus

resultados con las CCIU de Williams y Alexander, encontrando valores mayores en el

percentil 10 y menores en el percentil 90.

En Inglaterra, Thompson (14) en Aberdeen, entre 1948-1964 estudió RN entre las

semanas 32 y 42, encontrando diferencias por sexo fetal, paridad y talla materna.

En Noruega, Skjaerven (15) en Oslo, de 1967-1998 estudió 1’700,000 RN y

presentó una CCIU nacional, con información del registro civil, con RN no seleccionados.

Hsieh (16) realizo el primer estudio nacional en Taiwan de 1998-2002, de edades

gestacionales de 21 a 44 semanas, encontró que los pesos eran mayores que los

informados en el periodo 1979-1989, demostró que los pesos de varones fue mayor,

recomendando la necesidad de actualizar curvas de crecimiento.

En el análisis de Curvas de peso neonatal basados en estudios de grandes

poblaciones de estados o países, destacan la gran homogeneidad de los resultados entre

los diferentes estudios a través de todo el embarazo, cuando las poblaciones alcanzaron

indicadores de salud adecuados y comparables, poblaciones de razas diferentes pueden

alcanzar características de crecimiento similares al momento de nacer (4).

A nivel iberoamericano, en Chile: Juez (17,18) en el Hospital Clínico

Universitario de la Universidad Católica de Chile de 1978 a 1987 elaboró CCIU con

11,543 RN vivos seleccionados prospectivamente sin factores de riesgo del RCIU,


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comprobando diferencias con Lubchenco; por su rigurosidad científica, el Ministerio de

Salud de Chile, oficializó su utilización en todos los establecimientos de salud.

Posteriormente Weldt (19) en el Hospital Salvador de Santiago en 1986 estudió RN a

término y confirmó resultados de Juez. Beca (20) en los Hospitales Sótero del Río, El

Salvador y J.J. Aguirre entre 1982-1987 estudio crecimiento intrauterino de prematuros y

comprobó que las de Juez son las más apropiadas. Mardones (21) en 1986 realizó un

estudio nacional con datos del registro civil, diferenciado por paridad y sexo fetal, estudió

a 259,347 nacidos vivos sin selección, siendo 98% de partos hospitalarios; encontró que

los pesos de los recién nacidos fueron mayores que Lubchenco y menores que Juez.

Gonzales (5) también estudio datos del Registro Civil entre 1993-2000, al total de RN

únicos y vivos 2’049,446, encontrando similitud entre las 3 CCIU (Gonzales, Juez y

Williams de la OMS) después de las 37 semanas, pero encontró significativas diferencias

con las de Juez cuando fueron menores a las 36 semanas y similitud en todas las edades

con Williams. Lagos (22,23,24) en el Hospital Regional de Temuco en el 2003 muestra

una realidad similar a lo descrito por Juez. Pitaluga (25) en el Hospital Sótero del Río

estudió prematuros entre 23 y 36 semanas entre 1990-1998, sin patología materna ni

fetal, encontró similitud entre las 32 y 36 semanas con las curvas de Juez y valores

mayores en edades menores a 32 semanas, posiblemente por que Juez tiene pocos

casos en estas edades gestacionales menores, permitiendo mayor detección de RN con

RCIU en prematuros.

En Uruguay, Guayasamín (26) en el Hospital de Clínicas de Montevideo, en

1973-1974 seleccionó RN sin factores de RCIU, este trabajo fue realizado en el CLAP, de

utilidad local, para peso, talla y perímetro cefálico. Fescina (27) en 1984 menciona CCIU

del CLAP con 14,814 RN vivos únicos y sin factores de RCIU en diferentes maternidades

latinoamericanas: de Montevideo Uruguay, San Pablo de Brasil, Buenos Aires y Neuquén

en Argentina, comparando con Lubchenco, encontró que en el percentil 10 a partir de la


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semana 34 es superior por lo tanto las CCIU de Lubchenco subestiman el número de

PEG.

En Paraguay, Morales (28) en 1991-1995 con datos del Ministerio de Salud de

Hospitales públicos que usan la base de datos del CLAP, de la semana 27 a la 44,

estudió al total de RN vivos sin exclusión, propone la realización de otros estudios con

RN sano.

En Argentina, Grandi y San Pedro (29,30,31,32) en el Hospital Ramón Sarda de

Buenos Aires, entre 1988 y 1999 realizaron CCIU, San Pedro realizó estudio sólo de

prematuros. Grandi estudió 55,706 RN vivos entre 25 y 42 semanas, con información del

SIP del CLAP, comparó el percentil 10 con una del Reino Unido (Notinham) encontró que

los valores de Argentina fueron mayores, considerando la necesidad de desarrollar y usar

CCIU locales, especialmente en el periodo pretérmino.

En Colombia, Sabogal (33) en el Instituto Materno Infantil de Bogotá en 1995

realizó un estudio con 10,553 RN normales, provenientes de embarazos con FUM

confiable, comparó sus resultados con Lubchenco y encontró entre las 26 y 34 semanas

valores mayores, pero en edades a término la diferencia fue mínima.

En Costa Rica, Cascante (34) en 1987-1999 en el Hospital Dr. A. Carit de San

José, estudió 43,490 RN seleccionados, comparó con CCIU del CLAP, siendo

concordante con estos en el percentil 50 en todos las EG, según las curvas de Costa

Rica en el percentil 90 excluiría a neonatos grandes y en el percentil 10 excluiría a PEG

las curvas del CLAP.

En México encontramos 3 estudios: Lara (35) en el Hospital Privado de Monterrey

de Nueva León, y Vásquez (36) en el Hospital General del Seguro Social de Oaxaca,

obtienen patrones propios de su población para su uso específico, no encontraron


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relación con la desnutrición materna. Peñuela (37) en el Instituto Nacional de

Perinatología comparó sus resultados con un estudio antiguo realizado por Jurado García

en 1970, encontrando mayor variabilidad del peso y posteriormente de talla, el perímetro

cefálico resultó ser el indicador más estable y homogéneo.

En España, Vicedo (38) en el Hospital Universitario de Girona, estudió RN sanos

caucásicos mostrando la utilidad del uso de CCIU por sexo. Carrascosa (39) en el

Hospital Materno Infantil Vall d’ Hebron en Barcelona encontró un incremento progresivo

con la edad gestacional y un dimorfismo sexual a partir de la semana 30 pero con

diferencia estadísticamente significativa para todos los parámetros antropométricos entre

las edades 38 a 42 semanas, los cuales varían con el devenir del tiempo, siendo precisa

su actualización periódica.

En el Perú se usan de forma prevalente las Curvas de Lubchenco, que tienen en

mérito de haber sido el primer estudio importante publicada en la literatura mundial que

resaltó la importancia clínica en su aplicación. En nuestro país existen también esfuerzos

por estudiar el crecimiento intrauterino. El Instituto de Protección Materno Infantil

(INPROMI) (40,52) en el año 1972 en la ciudad de Lima a nivel del mar, confeccionó

tablas de percentiles de peso desde las 24 hasta las 44 semanas y las CCIU

correspondientes, la que fue poco difundida, en la actualidad se utiliza en algunos

hospitales como el María Auxiliadora de Lima.

Kuniyoshi (41) en el Hospital Central de Aeronáutica en Lima entre 1971-1974,

estudió 1,000 RN no seleccionados, de 30 a 42 semanas confeccionó CCIU por peso y

encontró pesos mayores en recién nacidos masculinos y de multíparas, encontró

además, valores mayores de peso, talla y perímetro cefálico que las de Lubchenco y

recomienda un solo patrón nacional y/o internacional.

Pacora (42) en el Hospital San Bartolomé entre 1991-1999, estudió 5,443 RN


18

seleccionados, encontró pesos mayores en RN masculinos, el percentil 10 de sus curvas

fueron mayores que las de Ticona en Tacna, Juez y Lubchenco y el percentil 90 fue

menor que las de Tacna y Juez y mayor que las de Lubchenco, recomienda el uso de

esta curva en todos los hospitales de la costa.

Ticona (43,44,45) en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna en 1995-2000,

confeccionó CCIU proveniente de un estudio de 6 años, en una población seleccionada

de 8,735 RN sanos, encontró diferencias con las curvas de Lubchenco, subregistro de

desnutridos fetales y sobre registro de RN macrosómicos; además demostró mayor

riesgo de mortalidad y morbilidad en la nueva población de desnutridos fetales

clasificados con las nuevas curvas de Tacna.

Parra (46) en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima de 1998-2004 estudió 20,388

RN seleccionados de 24 a 43 semanas y comparó sus resultados con las de IMPROMI y

Tacna, concluye que sus curvas fueron mayores que las de IMPROMI y menores que las

de Tacna.

Vásquez (47) en Hospitales del Cusco entre 1990-2000 realizó un estudio de CIU

en RN de altura con 16,181 RN seleccionados, en los Hospitales Regional, Lorena y

EsSalud, concluye que fueron menores que Lubchenco en el percentil 10 y 50.

Tapia (48) en el Hospital de Sicuani en los años 1997-2001, estudió 2,375 RN

seleccionados a una altura de 3,300 msnm y encontró valores mayores que las curvas de

Lubchenco.

Sánchez (49) en el Hospital de Moquegua 1998-2002, estudió 1,495 RN

seleccionados y encontró semejanzas con las curvas del CLAP.

Además se realizó 2 estudios de evaluación de las CCIU usadas en el Perú, así

Velásquez (40) en el Hospital Almenara de EsSalud en Lima en el año 2001 encontró que


19

de las 3 CCIU usadas en el Perú (Lubchenco, CLAP e IMPROMI), la del CLAP es la más

adecuada para ser usada en nuestro medio hasta que se confeccionen CCIU propias del

Perú. Chachaque (50) en el Hospital Nacional Sergio Bernales de Lima en los años 2004-

2005 evaluó el uso de curva de Lubchenco que se usan en este hospital, comparándola

con CLAP e IMPROMI y encontró que las curvas del CLAP fueron las más apropiadas.

III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

3.1. Objetivos Generales:

a) Conocer el Crecimiento Intrauterino Normal del recién nacido peruano en

hospitales del Ministerio de Salud durante el periodo de Enero a Diciembre de

2005 mediante la confección de Curvas de Crecimiento Intrauterino y compararlo

con las de Lubchenco.

b) Comparar la población neonatal de alto riesgo nutricional clasificada con Curvas

de Crecimiento Intrauterino (CCIU) peruanas y las de Lubchenco y determinar los

riesgos de morbilidad y mortalidad de la nueva población identificada.

3.2. Objetivos Específicos:

a) Elaborar curvas de crecimiento intrauterino del recién nacido peruano según peso,

talla y perímetro cefálico de acuerdo a edad gestacional.

b) Determinar factores de corrección de las CCIU considerando sexo del recién

nacido, paridad, talla materna y región natural.

c) Comparar las CCIU peruanas con las de Lubchenco.


20

d) Comparar la población neonatal de alto riesgo nutricional identificada con CCIU

peruanas y de Lubchenco.

e) Identificar los riesgos de morbilidad y mortalidad del nuevo grupo neonatal de alto

riesgo nutricional con las CCIU peruanas.

IV. METODOLOGIA

4.1. DISEÑO DE INVESTIGACION

Es un estudio Prospectivo, de Corte Transversal, Analítico, de tipo Diagnóstico

Explorativo.

4.2. AMBITO DE LA INVESTIGACION

Este estudio se realizó de enero a diciembre de 2005 en 29 Hospitales del

Ministerio de Salud del Perú.

En nuestro país en el año 2005 nacieron 619,781 recién nacidos, de ellos 438,692

nacieron en establecimientos del Ministerio de Salud que representan el 71%, de estos

99,439 recién nacidos participaron en este estudio representando el 22,7% del total de

nacimientos en establecimientos del Ministerio de Salud.

Siendo difícil realizar este estudio en todos los hospitales del Perú, se ha

seleccionado algunos hospitales donde se atienden la mayor cantidad de partos, que

representan a cada región natural, al norte, centro y sur del país, siendo la condición

necesaria que utilicen la Historia Clinica Perinatal oficializada por el Ministerio de Salud y

el Sistema Informático Perinatal (SIP2000).


21

Sabiendo que en el año 2005, la mayor parte de la población peruana, vive en la

costa 52%, y el resto en la sierra 34% y en la selva 14%, tomamos similar distribución,

así tenemos:

Costa: 59,897 nacimientos (60,23%), proveniente de los Hospitales Apoyo de Sullana,

Regional y Belén de Trujillo, San Bartolomé, Nacional Hipólito Unanue, Maria Auxiliadora

e Instituto Materno Perinatal de Lima, Regional de Ica, Centro Referencial de Ilo e Hipólito

Unanue de Tacna.

Sierra: 24,492 nacimientos (24,64%) provenientes de los Hospitales Regional

Cajamarca, Regional de Huanuco, Víctor Ramos Guardia de Huaraz, El Carmen y Alcides

Carreón de Huancayo, Regional de Ayacucho, Apoyo de Huancavelica, Apoyo de

Andahuaylas, Regional y Lorena del Cusco, Manuel Núñez Butrón de Puno, Goyeneche

de Arequipa y Hospital de Moquegua.

Selva: 15,050 nacimientos (15,13%) provenientes de los Hospitales Regional de Loreto y

Apoyo de Iquitos, Regional de Pucallpa, Apoyo de Yarinacocha, Centro Materno Perinatal

de Tarapoto y Santa Rosa de Puerto Maldonado.

4.3. UNIDAD DE ESTUDIO

Las unidades de este estudio fueron los recién nacidos vivos cuyo nacimiento fue

atendido en los Hospitales del Ministerio de Salud del Perú participantes en este estudio.

4.4. UNIVERSO Y MUESTRA

4.4.1. UNIVERSO


22

El universo de estudio fueron todos los RN de 22 a más semanas de gestación

cuyo nacimiento ocurrió entre el 1º de Enero al 31 de Diciembre del año 2005 y

fue atendido en los 29 Hospitales del Ministerio de Salud de estudio, ubicados en

las tres regiones naturales, a diferentes altitudes sobre el nivel del mar. La

población estudiada fue prioritariamente de raza mestiza y de nivel socio-

económico medio y bajo, haciendo un total de 99,439 RN.

4.4.2. MUESTRA

Se utilizó tres muestras de estudio, para cumplir con los objetivos planteados:

A. PARA LA CONFECCION DE LAS CCIU:

Se seleccionó a 50,568 recién nacidos de 24 a 43 semanas de gestación durante

el período indicado, que no contaron con factores de retardo de crecimiento

intrauterino, y que cumplieron con los criterios de selección indicados a

continuación.

Criterios de Inclusión:

- Recién nacido vivo

- Edad gestacional de 24 a 43 semanas por fecha de última menstruación

- Nacimiento atendido en los hospitales de estudio.

Criterios de Exclusión:

- RN de embarazos gemelares

- RN con malformaciones congénitas mayores

- RN cuya madre presentó patología durante el embarazo y que ocasionó retardo


23

de crecimiento intrauterino (enfermedad hipertensiva del embarazo, hiperemesis

gravídica, etc.)

- Sufrimiento fetal crónico (madres con hipertensión arterial preexistente,

cardiopatías, nefropatías, tuberculosis y anemia crónica).

- Retardo de Crecimiento Intrauterino

- Enfermedades maternas Infecciosas

- Madres con hábitos nocivos: fumadoras, alcohólicas o drogadictas.

- Desnutrición materna: Indice de masa corporal < 18

- Madres cuya fecha de última menstruación (FUM) no fue confiable.

- Edad gestacional por evaluación pediátrica discordante en más de dos semanas

con edad gestacional por FUM confiable.

- RN con datos incompletos de peso, talla, perímetro cefálico y edad gestacional

por FUM.

En este período nacieron 99,439 RN y 50,568 (50.85%) de ellos, cumplieron los

criterios de selección, dando origen a los datos presentados.

B. PARA LA IDENTIFICACION DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO

RIESGO NUTRICIONAL:

Se ha considerado a todos los recién nacidos vivos de 24 a 43 semanas de

gestación, con información completa de peso al nacer y edad gestacional por examen

físico, haciendo un total de 95,751 RN vivos. A todos ellos, se clasificó nuevamente

según las CCIU propias del Perú confeccionadas en este estudio y según las CCIU de

Lubchenco, identificándose como población de riesgo a los RN que se encontraron

por debajo del percentil 10 denominados pequeños para la edad gestacional (PEG).


24

C. PARA LA DETERMINACION DE RIESGOS DE LA NUEVA POBLACION

NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

Para la determinación de los riesgos de mortalidad y morbilidad del nuevo grupo

neonatal de alto riesgo nutricional identificado con las nuevas curvas del Perú, se

seleccionó a todos los recién nacidos vivos PEG de 37 a 42 semanas de gestación,

identificada con las CCIU peruanas que no fueron identificadas con las CCIU de

Lubchenco, a los que hemos denominado RN NUEVOS PEG, haciendo un total de

4,425, los mismos que se compararon con todos los RN AEG identificados con las

curvas peruanas, así se conformó dos grupos de estudio:

CASOS: Recién nacidos vivos pequeños para la edad gestacional (Por debajo del

Percentil 10) de 37 a 42 semanas de gestación.

CONTROLES: Recién nacidos vivos adecuados para la edad gestacional (entre el

percentil 10 y 90) de 37 a 42 semanas de gestación.

Se excluyeron los RN que no tuvieron información sobre patologías neonatales, ni

condición de egreso.

4.5. VARIABLES DE ESTUDIO

A. Para la Confección de las Curvas de Crecimiento:

NOMBRE DE LA VARIABLE CLASE-CATEGORIA ESCALA

- Edad Gestacional por FUM De 24 a 43 semanas Continua

- Peso al nacer De 500 a más gramos Continua

- Talla del RN De 25 a más centímetros Continua


25

- Perímetro Cefálico De 200 a más milímetros Continua

- Estado nutricional AEG/ PEG /GEG Ordinal

B. Para la Determinación de Factores de corrección:


- Talla materna Desde 1.00 a más metros Continua

- Paridad Desde 0 a más Discreta

- Sexo del RN Masculino / Femenino Nominal

- Región Natural Costa /Sierra / Selva Nominal

C. Para la determinación de riesgos de Mortalidad y Morbilidad del nuevo

grupo de RN PEG:


- Mortalidad Neonatal Si / No Nominal

- Morbilidad Neonatal Si / No Nominal

- Asfixia Perinatal Si / No Nominal

- Síndrome Dificultad Respiratoria Si / No Nominal

- Infecciones Si / No Nominal

- Malformaciones Congénitas Si / No Nominal

- Trauma obstétrico Si / No Nominal

- Patología Metabólica Si / No Nominal

- Patologías Hematológicas Si / No Nominal

- Hiperbilirrubinemia Si / No Nominal


26

4.6. TECNICAS E INSTRUMENTOS

El enrolamiento progresivo de los casos se realizó desde el 1 de enero hasta el 31

de diciembre del año 2005, entre los RN de los 29 Hospitales de estudio, los que

constituyeron el universo, de los cuales se seleccionó la muestra de acuerdo a los

criterios de selección antes mencionados.

Todos los RN de los hospitales en estudio, al nacimiento fueron pesados y

medidos por enfermeras de los Servicios de Neonatología, previamente entrenadas por

los investigadores y colaboradores de cada hospital de estudio. Las técnicas

antropométricas fueron estandarizadas y actualizadas por los investigadores y

controladas periódicamente por los colaboradores, de acuerdo a las recomendaciones del

Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP-OPS/OMS) (51).

Para el peso se utilizó una balanza de palanca cuya capacidad máxima fue de 10

kilos y con una precisión de 10 g., se pesaron a los RN desnudos inmediatamente

después del nacimiento utilizando la medida en gramos, las balanzas fueron calibradas

antes de cada pesada por las enfermeras del Servicio de Neonatología y el control fue

realizado por los colaboradores médicos pediatras.

La talla fue medida sobre una tallímetro incorporado a una mesa, la técnica

consistió en colocar al RN en decúbito supino sobre la mesa, manteniendo la cabeza en

contacto firme contra el plano vertical fijo del tallímetro, se extendió la pierna izquierda del

RN, manteniendo el pie en ángulo recto, deslizando la superficie vertical móvil hasta que

esté firmemente en contacto con el talón, en ese momento se efectuó la lectura de la

medida en centímetros.

El perímetro cefálico fue medido utilizando una cinta métrica diseñada por el


27

CLAP, de material flexible e inextensible, con divisiones cada un milímetro. La técnica

consiste en pasar la cinta métrica alrededor de la cabeza sobre el máximo perímetro

fronto-occipital. La cinta fue ajustada discretamente, efectuándose la lectura hasta el

último milímetro.

La evaluación somática-neurológica del RN fue realizada por médicos Pediatras

de los Servicios de Neonatología durante las primeras 24 a 48 horas de vida

determinando la edad pediátrica del los recién nacidos, según el Test de Capurro en los

RN con 28 semanas a más y el Test de Ballard en los menores de 28 semanas.

El diagnóstico de edad gestacional (EG) por fecha de última menstruación (FUM)

fue realizado por obstetrices o médicos gineco obstetras de los hospitales en estudio y se

realizó al ingreso de la gestante al hospital, el cual se obtuvo a través de la entrevista de

la gestante y fue corroborada con la FUM que constaba en su carnet perinatal del control

de embarazo; además se preguntó si esta fecha es conocida y si tiene dudas, preguntas

que se realizan de rutina y que consta en cada Historia Clínica Perinatal.

4.7. PROCEDIMIENTO

Previo al inicio de la recolección de información, los investigadores visitaron a

cada hospital realizando diferentes acciones:

- Se comprometió a los Directores de cada Hospital para el apoyo del desarrollo de la

investigación, debido a que esta investigación era de carácter oficial, solicitando

facilidades para mejorar la recolección de datos, con el apoyo de equipos informáticos

en aquellos que no tenían o presentaban fallas.

- Se eligió dos colaboradores por cada hospital, siendo un médico pediatra del Servicio

de Neonatología cuya responsabilidad era supervisar la somatometría que realizaba


28

el personal de enfermería, y un médico gineco obstetra para la supervisión del llenado

correcto y completo de la Historia Clínica Perinatal.

- Se realizó capacitación al personal de los servicios de neonatología y obstetricia para

estandarizar los instrumentos y técnicas de medición de la somatometría del RN, así

mismo se capacitó al responsable del Sistema Informático Perinatal para un

procesamiento correcto de las Historias Clínicas y el envío de la información

trimestralmente.

Los datos recolectados de la somatometría neonatal y demás información del

proceso reproductivo fueron registrados en la historia clínica perinatal de la madre y del

recién nacido, hasta su alta.

El procesamiento de información de las historias clínicas perinatales se realizó

diariamente, ingresando al Sistema Informático Perinatal (SIP2000), este procesamiento

estuvo a cargo de un personal permanente siendo en la mayoría de hospitales una

obstetriz o secretaria capacitada para tal fin, verificando la calidad de datos diariamente.

Debemos informar que a través del Proyecto 2000 del Ministerio de Salud hace 10 años

instaló el SIP2000, capacitó al personal y logró una excelente calidad de información el

cual a servido para que los Comités de Mortalidad Materna y Perinatal existente en cada

hospital pueda analizar sus indicadores perinatales. Además se viene utilizando esta

información para la realización de innumerables investigaciones y tesis de preparado y

post grado.

Trimestralmente cada hospital nos enviaron la información para evaluar la

calidad, encontrando una buena calidad de información en los hospitales participantes:

>95% de cobertura, <10% de ausencia de datos y escasas incoherencias que fueron

corregidos. Existió algunos inconvenientes en algunos hospitales, como pérdida de

información o ausencia de personal de informática que fue superada durante el año.


29

Al término del año se visitó nuevamente cada hospital para evaluar la calidad de

información in situ y se completaron los datos faltantes principalmente de las variables de

estudio, obteniendo la base de datos de cada hospital para el análisis respectivo.

4.8. ANALISIS DE LOS DATOS

Se consolidó todas las bases de datos de los hospitales en una sola y se procedió

a seleccionar la muestra para la confección de las curvas de crecimiento intrauterino,

utilizando los criterios de selección con ayuda del programa Visual Fox.

Para el análisis estadístico se utilizó tablas con percentiles (2.5,5,10,50 y 90),

promedios y desviaciones estándar para peso, talla y perímetro cefálico por cada semana

de gestación, con estos valores percentilares, se elaboró las curvas de crecimiento

intrauterino peruanas alisadas con el polinomio de tercer orden.

Para la determinación de factores de corrección: se elaboró tablas con

percentiles, promedios y desviaciones estándar según sexo fetal, paridad y región

natural; para la comparación de promedios entre grupos, se utilizó T Students; y para la

talla materna se agrupó en 3 grupos de acuerdo al promedio de talla materna general + 2

desviaciones estándar, se realizó regresión lineal entre el peso al nacer y la talla materna.

Se comparó los promedios de peso por edad gestacional de las Curvas de

Lubchenco con las peruanas y se determinó a través de Análisis de Varianza a partir de

qué semanas de gestación había diferencias estadísticamente significativas, identificando

de esta manera la NUEVA POBLACION N EONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL.

En la comparación estadística con las CCIU de Lubchenco se consideró significativo p <

0,05.


30

Se sobrepusieron las CCIU de Lubchenco y las peruanas, para la comparación de

ambas curvas de CIU.

Se clasificó a todos los RN vivos de acuerdo a las Curvas Peruanas y a las

Curvas de Lubchenco para determinar el estado nutricional de los recién nacidos

peruanos e identificar los grupos de riesgo neonatal y comparar sus valores absolutos y

relativos, mediante la prueba de Chi cuadrado, para determinar las diferencias

estadísticas, siendo significativo cuando p < 0,05.

Para la determinación de riesgos de morbilidad y mortalidad de la población

neonatal de alto riesgo nutricional encontrado, se utilizó tablas de doble entrada

comparando los RN NUEVOS PEG con RN AEG identificados con las curvas peruanas,

os estadísticos que se utilizó fueron el Riesgo Relativo estimado (Odds Ratio) con su

Intervalo de Confianza al 95% de seguridad, considerando riesgo significativo cuando el

intervalo de confianza no incluía al 1.

Para el procesamiento de los datos se utilizó el Sistema Informático Perinatal

(SIP2000) y para el análisis estadístico se utilizó el software Visual Fox, SPSS y Microsoft

Excel.


31

V. RESULTADOS

Durante el año 2005 en los 29 hospitales de estudio nacieron 99,439 recién

nacidos de los cuales cumplieron las condiciones de selección 50,568 que representan el

50,8%, con los cuales se elaboró las curvas de crecimiento intrauterino peruanas.

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A PESO DE

NACIMIENTO

Se confeccionó la curva de Crecimiento Intrauterino (CIU) por peso, calculando

previamente los percentiles 10, 50 y 90, además se calcularon los percentiles 2,5 y 5 para

clasificar al recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) en leve, moderado y

severo, según esté bajo el percentil 10, 5 y 2,5 respectivamente; con la finalidad de

protegerlo con medidas progresivamente más importantes según su gravedad (Tabla 1).

La Figura 1 representa el crecimiento intrauterino expresado mediante los

percentiles ajustados 2,5, 5, 10, 50 y 90 de peso al nacimiento entre las semanas 24 a 43

de edad gestacional, incluye recién nacidos de ambos sexos. Las curvas fueron

dibujadas y alisadas usando ajuste polinomial de tercer orden en el Programa Excel. Los

datos con los cuales fue construida la Figura 1 se detallan en la Tabla 1, en ella aparecen

además, los promedios de peso de nacimiento con desviación estándar por cada semana

de gestación. Las semanas 39 y 40 de gestación representan el 29.6% y 26,2% de


32

recién nacidos respectivamente; es decir, más de la mitad de recién nacidos (55,8%) y

presentó un promedio de peso de 3,295 g. + 407 g. y 3,400 g. + 421 g. respectivamente y

sus percentiles 10, 50 y 90 fueron: 2750, 3275, 3810 g. y 2875, 3385, 3930 g.

respectivamente.

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A TALLA Y PERIMETRO

CEFALICO DE NACIMIENTO

Las Figuras 2 y 3, muestran los percentiles de talla y perímetro cefálico y fueron

construidas con los datos que se detallan en la Tabla 3. La talla promedio de nacimiento

a las 39 y 40 semanas de gestación fue de 49,7 cm + 2,3 y 50,1 cm + 2,3

respectivamente y el perímetro cefálico fue de 343 mm + 16 y 345 mm + 16

respectivamente (Tabla 2).

COMPARACION DE CURVAS PERUANAS CON LAS DE LUBCHENCO

Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco,

afirmamos que los límites del percentil 10 del Perú no coinciden con las de Lubchenco,

así por ejemplo en las semanas 39 y 40 (que son las más representativas) encontramos

que en las CCIU del Perú fueron de 2750 y 2875, en las de Lubchenco 2550 y 2630 g.

respectivamente, lo que demuestra que los valores percentilares de nuestro estudio,

fueron mayores; mientras que el percentil 90 los valores son semejantes, excepto en las

edades gestacionales extremas, en las cuales los valores de las curvas peruanas son

menores que las de Lubchenco entre las semanas 24 a 28 y mayores desde la semana

38 (Tabla y Figura 4).


33

Comparando las curvas de talla, encontramos que no coinciden las curvas del

Perú y Lubchenco en el percentil 10, siendo mayores los valores percentilares peruanos;

sin embargo, los percentiles 50 y 90 son similares en ambas curvas, mostrando

diferencias gráficas a partir de la semana 36 en el percentil 50, siendo mayores los

percentiles peruanos. Así, en las semanas 39 y 40 la talla de las curvas del Perú fueron

47.2, 50.2, 52.4 cm y 47.9, 50.7, 52.7 cm respectivamente y las de Lubchenco fueron

45.5, 48.8, 52 cm y 45.8, 49.2 y 50.3 cm respectivamente (Tabla y gráfico 5).

Comparando las curvas de perímetro cefálico encontramos que nuestros

percentiles 10 y 50 coinciden con las de Lubchenco hasta la semana 36, mostrando

valores mayores por encima de la semana 36 en la CCIU peruana, pero nuestro percentil

90 está por encima del 90 de Lubchenco. Así en las semanas 39 y 40 de las CCIU del

Perú fueron 325.9, 344.6, 362.2 mm y 329.1, 347.2, 363.9 mm respectivamente y las de

Lubchenco fueron 316, 337, 357 y 318, 340, 359 mm respectivamente (Tabla y gráfico 6).

Con estos hallazgos contribuimos a presentarles una familia de curvas para

valorar crecimiento intrauterino por peso, talla y perímetro cefálico en el Perú.

FACTORES DE CORRECCION: INFLUENCIA DE SEXO FETAL, PARIDAD, TALLA

MATERNA Y REGION NATURAL EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Se realizó el análisis de factores que influyen en el crecimiento intrauterino: sexo

fetal, paridad, talla materna y región natural.

Se estudiaron por separado los recién nacidos masculinos y femeninos y los hijos

de primíparas y multíparas, se expresaron los datos y se usaron la prueba T para

comparar promedios de dos muestras, los cuales se muestran en los resultados (Tabla 7

y 9).


34

Se encontró 25,953 RN masculinos y 24,580 RN femeninos y 29,428 primíparas y

21,140 multíparas. Se obtuvieron promedios de peso por cada edad gestacional, por

sexo fetal y paridad materna. Las diferencias de peso entre recién nacidos femeninos y

masculinos y de primíparas y multíparas son pequeñas, pero estadísticamente

significativas entre las semanas 36 y 41, y 36 y 42 respectivamente, con una p < 0,05.

Tabla 7 y 9. Los RN masculinos tuvieron peso al nacer promedio superiores en 41 a 84

g. a los RN femeninos y los hijos de multíparas presentaron peso al nacer promedio de

30 a 92 g. mayores que los de primíparas, en las EG mencionadas, en que hubo

significación estadística.

Las diferencias de peso según sexo del recién nacido y paridad materna, por cada

semana de gestación en las que existe significancia estadística, respecto a la media, se

muestran en las tablas 8 y 10 y figuras 7 y 8 respectivamente.

Además de la paridad materna y sexo fetal, influyeron de idéntica manera la talla

materna, la que fue consignada en el total de RN seleccionados, 50,568 casos. El

promedio de la talla materna fue de 151 cm. + 13 cm. (X + DE). De acuerdo a la

desviación estándar el grupo de madres se subdividió en tres grupos, madres con talla

igual o mayor de 165 cm., de 138 a 164 cm. y con talla igual o menor a 137 cm. Los tres

grupos tuvieron RN con peso, talla, perímetro cefálico y edad gestacional

significativamente relacionados en forma directa a talla materna, (p<0,01) Tabla 11. Los

resultados descritos fueron encontrados desde las 36 semanas de EG y se expresaron

mediante rectas de regresión lineal (Fig. 9).

Se analizó la influencia de la región natural en el peso de los recién nacidos

peruanos, para ello se clasificó a los RN en región costa, sierra y selva según esté

ubicado el hospital donde nació, obteniendo promedio de pesos por cada edad

gestacional, los mismos que se han comparado estadísticamente mediante la prueba T,


35

encontrando diferencias estadísticamente significativas entre las semanas 36 a 42 (Tabla

12).

Los RN de la costa tuvieron peso al nacer promedio superiores en 133 a 210 g. a

los RN de la sierra y 76 a 142 g. a los RN de la selva. Comparando los RN de la selva

con los de la sierra, los pesos al nacer promedio fueron superiores en 19 a 83 g. en las

EG mencionadas en que hubo significación estadística (Tabla 13 y Figura 10).

Para mayor precisión en el trabajo clínico se diseñaron los recuadros de la Figura

11, que permite hacer las correcciones necesarias según sexo fetal, talla, paridad

materna y región natural, usando un solo gráfico patrón. En estos recuadros se señalan

las correcciones respecto a la mediana que es necesario practicar al RN según su sexo,

paridad, talla materna y región natural en la que ha nacido, en las edades gestacionales

en que estos factores marcan una diferencia significativa (36 a 42 semanas). En el caso

de la talla materna la corrección se calculó en una recta de regresión.

Para usar la figura 11, se debe tomar en cuenta lo siguiente: el peso de

nacimiento se ubica en su lugar en la curva según edad gestacional; en seguida se

desplaza hacia arriba los gramos del factor de corrección si la madre es primípara, si es

de baja estatura, si es de la sierra o selva y si el RN es femenino; se desplaza hacia

abajo en los casos de multíparas, alta estatura, región costa y sexo masculino. Todo esto

si la EG es 36 semanas o más. Ubicado el RN en la curva de peso según EG, es

considerado PEG leve, moderado y severo según esté bajo el percentil 10, el 5 ó el 2,5

respectivamente.

IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO

NUTRICIONAL


36

Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco, los

límites del percentil 10 y 90 no coinciden, lo que demuestra ser significativamente

distintas, ya que los promedios de peso fueron mayores que los comunicados por

Lubchenco entre 37 a 42 semanas de edad gestacional (Tabla 14).

Se estudio y comparó la distribución de todos los RN en AEG, PEG y GEG

aplicando sucesivamente las tablas de crecimiento intrauterino por peso de Lubchenco y

la nuestra. Se identificó el grupo de RN-PEG adicionales, restando el número de RN-PEG

obtenidos con la curva de Lubchenco al de RN-PEG obtenidos con nuestra curva. La

identificación de este grupo se encuentra entre los percentiles 10 de Lubchenco y la

nuestra, al hacer una sobreposición gráfica de ambas curvas (Fig. 12). Este grupo será

denominado en adelante “RN NUEVOS PEG”.

La variación en la distribución de los recién nacidos clasificados por peso y edad

gestacional al aplicar la curva de Lubchenco y la nuestra fue la siguiente: Los recién

nacidos PEG aumentaron de 4,07% a 10,09%; los recién nacidos AEG disminuyeron su

porcentaje de 81,67% a 78,53%, y los recién nacidos GEG disminuyeron de un 14,25% a

11,38% (Tabla15 y Figura Nº 13). El cambio en el porcentaje de recién nacidos PEG,

GEG y AEG fue estadísticamente significativo (p<0,01). El número de RN-PEG usando

nuestra curva fue de 9,664 y de 3,899 usando la de Lubchenco. La diferencia entre estos

dos grupos fue de 5,765 recién nacidos (6,02% de la población total) que corresponde al

grupo que hemos denominado “RN NUEVOS PEG” (Tabla 15, Fig. 13).

En la tabla 16 se presentan la frecuencia de RN PEG y GEG según CCIU de

Lubchenco y peruana, encontrando valores que oscilan entre 1,5 y 10,8% en Tacna y

Huancavelica respectivamente, siendo valores menores en la costa y mayores en la

sierra, estos porcentaje se han incrementado a 3,95 y 23,05% en Tacna y Huancavelica

con las CCIU del Perú. En el caso de los GEG, según Lubchenco, los valores oscilan

entre 4,36 y 26,96% en los Hospitales El Carmen de Huancayo y Hospital de Tacna, los


37

mismos que disminuyeron a 3,32 y 20,83% según CCIU peruanas respectivamente, en

forma inversa a los PEG, los GEG son menores en la sierra y mayores en la costa (Fig.

14 y 15).

RIESGOS DE MORBIMORTALIDAD DE LOS RN NUEVOS PEG

Se estudiaron los riesgos de morbi-mortalidad de los RN NUEVOS PEG,

comparando con el grupo de RN AEG, identificados con las CCIU peruanas. El grupo de

RN NUEVOS PEG estuvo relacionada en 10,42% con una o varias patologías, los RN

AEG sólo estuvieron relacionadas con 7,35%, siendo esta diferencia estadísticamente

significativa (Tabla 17). Además el RN PEG presentó 1,47 veces mayor morbilidad que el

RN AEG y 15,6 veces mayor mortalidad. Tablas 17, 18 y 19.

Entre las patologías que tuvieron riesgo significativo están: patologías

metabólicas, malformaciones congénitas, infecciones, síndrome de dificultad respiratoria

y asfixia perinatal. No presentaron riesgo las hiperbilirrubinemias, trauma obstétrico ni

patologías hematológicas (Tabla 18).

Los riesgos significativos en orden de prioridad fueron: mortalidad neonatal

(OR=15,56), trastornos metabólicos (OR=2,16), malformaciones congénitas (OR=2,10),

infecciones (OR=1,98), síndrome de dificultad respiratoria (OR=1,77), asfixia perinatal

(OR=1,65) y morbilidad neonatal (OR=1,47) (Tabla 19).


38

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SUEFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNA NUEVA

POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

TABLA Nº 1

CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR PESO (AMBOS SEXOS)

PROMEDIOS, DESVIACION ESTANDAR

Y PERCENTILES PARA CADA EDAD GESTACIONAL

PESO PERCENTILES DE PESOEDADGEST.

NºX D.S. 2.5 5 10 50 90

24 10 753 146 630 660 690 820 97525 11 850 75 630 650 690 840 105526 18 908 221 655 670 710 900 117027 20 1012 171 710 730 770 1005 131528 23 1254 297 790 815 860 1140 149029 25 1482 266 895 925 980 1300 168530 44 1490 326 1015 1060 1125 1485 190031 41 1752 467 1150 1215 1295 1690 212532 73 1908 437 1305 1380 1475 1905 236033 95 2033 362 1465 1555 1665 2125 260034 246 2274 431 1630 1735 1860 2345 283535 434 2509 421 1800 1920 2060 2565 306036 957 2757 431 1965 2100 2250 2770 328037 3296 3011 417 2135 2270 2435 2960 348038 10946 3195 408 2290 2435 2600 3130 365539 14946 3295 407 2440 2580 2750 3275 381040 13235 3400 421 2580 2710 2875 3385 393041 5142 3488 422 2700 2815 2970 3460 402042 980 3506 415 2800 2895 3030 3495 406543 26 3455 405 2875 2945 3050 3480 4065


39

FUENTE: Base de Datos del SIP de 29 Hospitales del MINSA Perú

Nota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.

E.G. : Edad Gestacional

Nº : Número de casos

X : Promedio

D.E. : Desviación Estándar

FIGURA Nº 1


40

CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOEN RECIEN NACIDOS PERUANOS

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

EDAD GESTACIONAL SEGUN FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION(SEMANAS)

PE

SO

DE

NA

CIM

IEN

TO

(GR

AM

OS

)

50,568 RECIEN NACIDOS DE AMBOS SEXOS

2,55

PERCENTILES

10

50

90

TABLA Nº 2

CRECIMIENTO INTRAUTERINO (AMBOS SEXOS)EN RN PERUANOS SELECCIONADOS

PROMEDIOS + DE


41

PESO (g) TALLA (cm) PER. CEF. (mm)E.G. NºX D.E. X D.E. X D.E.

24 10 753 146 32.7 2.4 228 1625 11 850 75 34.0 5.2 245 3426 18 908 221 36.2 3.3 245 2727 20 1012 171 35.4 2.7 252 3028 23 1254 297 38.1 2.6 274 2929 25 1482 266 40.3 2.9 282 2930 44 1490 326 39.8 3.8 287 2531 41 1752 467 41.1 4.4 297 2632 73 1908 437 43.1 3.2 309 2033 95 2033 362 43.9 3.0 311 2034 246 2274 431 45.0 2.9 316 2035 434 2509 421 46.3 3.0 325 2236 957 2757 431 47.4 2.6 331 1837 3296 3011 417 48.5 2.4 337 1738 10946 3195 408 49.2 2.5 341 1639 14946 3295 407 49.7 2.3 343 1640 13235 3400 421 50.1 2.3 345 1641 5142 3488 422 50.5 2.3 348 1642 980 3506 415 50.4 2.7 348 1743 26 3455 405 50.9 1.2 350 15



Nº : Número de casos

g : Gramos

cm : Centímetros

mm : Milímetros

X : Promedio

D.E. : Desviación Estándar

TABLA Nº 3

PERCENTILES DE TALLA Y PERIMETRO CEFALICOEN RN PERUANOS SELECCIONADOS


42

TALLA (cm) PER. CEFALICO (mm)E.G.P10 P50 P90 P10 P50 P90

24 30.59 33.03 37.39 206.84 226.50 257.3225 31.32 34.12 38.41 214.91 237.08 269.0326 32.19 35.30 39.49 223.46 247.52 280.0727 33.18 36.54 40.62 232.37 257.76 290.4228 34.27 37.82 41.77 241.52 267.75 300.0929 35.45 39.13 42.94 250.81 277.42 309.0930 36.68 40.46 44.11 260.12 286.73 317.4131 37.96 41.78 45.27 269.33 295.61 325.0532 39.25 43.08 46.41 278.33 304.02 332.0333 40.55 44.34 47.50 287.01 311.88 338.3334 41.82 45.54 48.53 295.25 319.15 343.9735 43.06 46.68 49.49 302.94 325.77 348.9436 44.23 47.72 50.37 309.97 331.69 353.2437 45.32 48.66 51.15 316.22 336.84 356.8838 46.31 49.48 51.81 321.57 341.17 359.8739 47.17 50.16 52.35 325.92 344.63 362.1940 47.89 50.68 52.74 329.14 347.15 363.8541 48.45 51.03 52.98 331.14 348.69 364.8642 48.82 51.19 53.05 331.78 349.18 365.2243 48.99 51.15 52.93 330.96 348.57 364.92


Nota: Percentiles ajustados con polinomio de tercer orden.


cm : Centímetros

mm : Milímetros

P10 : Percentil 10

P50 : Percentil 50

P90 : Percentil 90

FIGURA Nº 2


43

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOSEGÚN TALLA

DEL RECIEN NACIDO PERUANO

30

35

40

45

50

55

24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

EG SEGUN FUM (SEMANAS)

TAL

LAD

EL

RN

(cm

)90

50

10

FIGURA Nº 3

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOSEGÚN PERIMETRO CEFALICODEL RECIEN NACIDO PERUANO

200

250

300

350

400

24 26 28 30 32 34 36 38 40 42EG SEGUN FUM (SEMANAS)

PE

RIM

ETR

OC

EFA

LIC

OD

EL

RN

(mm

)

90

50

10


44

TABLA Nº 4

COMPARACION DE PERCENTILES DE PESOPERU- LUBCHENCO

PERU LUBCHENCOE.G.

P10 P90 P10 P90

24 690 975 530 1260

25 690 1055 605 1305

26 710 1170 685 136027 770 1315 770 143528 860 1490 860 1550

29 980 1685 960 169030 1125 1900 1060 184031 1295 2125 1170 203032 1475 2360 1290 2280

33 1665 2600 1440 260034 1860 2835 1600 294035 2060 3060 1800 320036 2250 3280 2050 339037 2435 3480 2260 3520

38 2600 3655 2430 364039 2750 3810 2550 373540 2875 3930 2630 3815

41 2970 4020 2690 387042 3030 4065 2720 389043 3050 4065


P10 : Percentil 10

P90 : Percentil 90


45

FIGURA Nº 4

COMPARACION DE CCIU POR PESOPERU - LUBCHENCO

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

EG SEGÚN FUM (SEM.)

PE

SO

DE

NA

CIM

IEN

TO

(G)

P90

P10

PERU LUBCHENCO


46

TABLA Nº 5COMPARACION DE PERCENTILES DE TALLA

PERU - LUBCHENCO

PERU LUBCHENCOE.G.

P10 P50 P90 P10 P50 P90

26 32.2 35.3 39.5 30.8 35.5 39.927 33.2 36.5 40.6 31.8 36.6 41.028 34.3 37.8 41.8 33.0 37.8 42.229 35.4 39.1 42.9 34.4 39.0 43.130 36.7 40.5 44.1 36.1 40.3 44.531 38.0 41.8 45.3 37.5 41.6 45.932 39.3 43.1 46.4 38.8 43.2 47.233 40.6 44.3 47.5 39.9 44.7 48.434 41.8 45.5 48.5 41.0 45.8 49.435 43.1 46.7 49.5 42.0 46.7 50.236 44.2 47.7 50.4 43.1 47.4 50.937 45.3 48.7 51.1 44.1 48.0 51.338 46.3 49.5 51.8 44.9 48.4 51.739 47.2 50.2 52.4 45.5 48.8 52.040 47.9 50.7 52.7 45.8 49.2 52.341 48.4 51.0 53.0 46.0 49.5 52.642 48.8 51.2 53.0 46.2 49.7 52.8

FIGURA Nº 5

COMPARACION DE CCIU SEGÚN TALLAPERU - LUBCHENCO

30

35

40

45

50

55

26 28 30 32 34 36 38 40 42


TAL

LAA

LN

AC

IMIE

NTO

(cm

)

90

50

10

PERU LUBCHENCO


47

TABLA Nº 6

PERCENTILES DE PERIMETRO CEFALICOPERU – LUBCHENCO

PERU LUBCHENCOE.G.

P10 P50 P90 P10 P50 P9026 223.5 247.5 280.1 224 252 28527 232.4 257.8 290.4 232 258 28928 241.5 267.8 300.1 243 267 29429 250.8 277.4 309.1 253 276 30230 260.1 286.7 317.4 262 286 31131 269.3 295.6 325.1 269 296 31932 278.3 304.0 332.0 276 304 32733 287.0 311.9 338.3 284 312 33434 295.3 319.2 344.0 292 319 34035 302.9 325.8 348.9 300 325 34536 310.0 331.7 353.2 306 329 34937 316.2 336.8 356.9 311 332 35238 321.6 341.2 359.9 314 334 35439 325.9 344.6 362.2 316 337 35740 329.1 347.2 363.9 318 340 35941 331.1 348.7 364.9 320 342 36042 331.8 349.2 365.2 321 343 362

FIGURA Nº 6


48

COMPARACION DE CCIU SEGÚN PERIMETRO CEFALICOPERU - LUBCHENCO

200

250

300

350

400

26 28 30 32 34 36 38 40 42EG SEGÚN FUM (SEM.)

PE

R.C

EF

AL

ICO

AL

NA

CIM

IEN

TO

(mm

.)90

50

10

TABLA Nº 7

PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN SEXO

Sexo Masculino Sexo FemeninoEGN X D.E. N X D.E.

P

24 5 756 177 5 750 129 0.95225 4 853 110 7 849 57 0.93726 8 901 304 10 914 141 0.74627 12 1006 177 8 1020 173 0.86328 14 1253 310 9 1257 295 0.97629 14 1440 257 11 1551 291 0.33230 21 1448 320 23 1529 335 0.41731 25 1655 294 16 1903 636 0.24132 40 1960 422 33 1845 452 0.26533 43 1995 397 52 2065 330 0.35034 138 2301 401 108 2239 466 0.26435 262 2536 444 171 2470 380 0.11136 493 2784 426 464 2728 434 0.04437 1737 3030 416 1559 2989 417 0.00538 5658 3225 411 5274 3162 404 0.00039 7621 3335 406 7318 3254 404 0.00040 6708 3441 425 6514 3357 412 0.00041 2597 3529 416 2545 3446 425 0.00042 540 3522 422 440 3485 406 0.165

PERU LUBCHENCO


49

43 13 3546 480 13 3364 305 0.258

TABLA Nº 8

FACTORES DE CORRECCION SEGUN SEXO DEL RN

EG X PESO MASC. (+) FEM. (-)36 2757 2784 27 2728 -2937 3011 3030 19 2989 -2238 3195 3225 30 3162 -3339 3295 3335 40 3254 -4140 3400 3441 41 3357 -4341 3488 3529 41 3446 -42

TABLA Nº 9

PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN PARIDAD

Primípara MultíparaEG

N X D.E. N X D.E.P

24 7 721 156 3 827 108 0.06025 8 866 80 3 807 38 0.38826 11 864 123 7 979 321 0.35527 16 991 183 4 1095 74 0.13228 13 1236 244 10 1278 368 0.71129 18 1478 266 7 1494 286 0.48230 33 1555 314 11 1296 294 0.04531 25 1736 402 16 1777 568 0.36632 39 1884 444 34 1935 434 0.23333 58 2082 373 37 1957 334 0.13734 149 2315 448 97 2211 398 0.36035 246 2491 432 188 2532 405 0.12536 559 2725 410 398 2802 455 0.00137 1788 2978 398 1508 3050 435 0.00038 5957 3159 399 4989 3237 416 0.00039 8646 3256 395 6300 3348 417 0.00040 8013 3369 410 5222 3447 432 0.00041 3262 3470 415 1880 3519 433 0.00042 569 3489 410 411 3528 421 0.00943 11 3447 485 15 3461 353 0.810


50

TABLA Nº 10

FACTORES DE CORRECCION SEGUN PARIDAD MATERNA

EG X PESO PRIMIPARA (-) MULTIPARA (+)36 2757 2725 -59 2802 4537 3011 2978 -33 3050 3938 3195 3159 -36 3237 4239 3295 3256 -39 3348 5340 3400 3369 -31 3447 4741 3488 3470 -18 3519 3142 3506 3489 -17 3528 22

FIGURA Nº 7

FACTORES DE CORRECCION SEGÚN SEXO

2719

3040 41 41

-42

-29-22

-33-41 -43

-60

-40

-20

0

20

40

60

36 37 38 39 40 41SEM.

FIGURA Nº 8

MASC.

FEM.


51

FACTORES DE CORRECCION SEGÚN PARIDAD

-18

-31-39-36-33

-59

-17

31

4753

423945

22

-60

-40

-20

0

20

40

60

36 37 38 39 40 41 42SEM.

TABLA Nº 11

CRECIMIENTO FETAL Y TALLA MATERNA

50.568 Madres; Talla 151 + 13 (X + DE)Peso Nac. Talla Nac. P.Cefálico EGTalla

Materna NX + DE X + DE X + DE X + DE

> 165 cm 2126 3400 + 488 50.0 + 2.7 345 + 17 39.0 + 1.5138-164 cm 45641 3270 + 470 49.6 + 2.6 342 + 17 39.0 + 1.5< 137 cm 2827 3198 + 490 49.1 + 3.4 341 + 21 38.9 + 1.8

P 0.000 0.000 0.000 0.009N= número de casos X + DE= Promedio + desviación estándar

FIGURA Nº 9

FACTOR DE CORRECCION SEGÚN TALLA MATERNA

PRIM.

MULT.


52

-200

-150

-100

-50

0

50

100

150

200

130 135 140 145 150 155 160 165 170

TALLA MATERNA (cm.)

PE

SO

RN

(g.)

TABLA Nº 12

PESO PROMEDIO (g) EN RN VIVOS SEGUN REGION NATURAL

COSTA SIERRA SELVAEGN X D.E. N X D.E. N X D.E.

P

24 8 773 154 1 750 0 1 600 025 2 870 113 9 846 72 0 0.69926 7 874 135 6 893 130 5 974 388 0.74827 7 1080 204 8 966 182 5 988 73 0.42928 10 1175 246 7 1360 389 6 1263 266 0.46829 8 1409 237 13 1492 242 4 1600 408 0.51230 22 1465 281 16 1497 387 6 1563 356 0.81131 14 1831 608 19 1775 380 8 1558 364 0.41132 24 1937 407 32 1853 457 17 1972 450 0.61933 42 2039 280 32 2052 462 21 1994 348 0.84434 104 2266 340 107 2262 517 35 2334 389 0.67335 209 2534 388 134 2479 465 91 2494 427 0.466


53

36 450 2807 413 317 2665 419 190 2731 466 0.00037 1793 3068 404 882 2935 411 625 2954 438 0.00038 6816 3247 408 2529 3079 383 1601 3152 406 0.00039 8701 3356 402 4081 3192 391 2163 3245 409 0.00040 7762 3463 407 3674 3290 424 1796 3347 419 0.00041 3124 3561 412 1279 3351 410 739 3419 415 0.00042 492 3590 408 335 3394 398 153 3477 417 0.00043 7 3451 360 10 3451 439 9 3462 445 0.998

TABLA Nº 13

FACTORES DE CORRECCION SEGUN REGION NATURAL

EG X PESO COSTA (+) SIERRA (-) SELVA (-)36 2757 2807 50 2665 -92 2731 -2637 3011 3068 57 2935 -76 2954 -5738 3195 3247 52 3079 -116 3152 -4339 3295 3356 61 3192 -103 3245 -5040 3400 3463 63 3290 -110 3347 -5341 3488 3561 73 3351 -137 3419 -6942 3506 3590 84 3394 -112 3477 -29

FIGURA Nº 10


54

FACTORES DE CORRECCION SEGÚN REGION NATURAL

84736361525750

-112-137

-110-103-116

-76-92

-26 -29

-69-53-50-43

-57

-150

-100

-50

0

50

100

36 37 38 39 40 41 42

SEM.

FIGURA Nº 11

COSTA

SELVA

SIERRA


55

TABLA Nº 14

COMPARACION DE PROMEDIOS DE PESO AL NACERPERU – LUBCHENCO

PERU LUBCHENCOEGSEM N X DE N X DE

P

36 957 2757 431 202 2753 519 0.908137 3296 3011 417 372 2866 451 0.000038 10946 3195 408 636 3025 451 0.000039 14946 3295 407 1010 3130 402 0.000040 13235 3400 421 1164 3226 396 0.000041 5142 3488 422 632 3307 396 0.000042 980 3506 415 336 3308 423 0.0000

EG = Edad Gestacional N = Número de casosX = Peso Promedio DS = Desviación EstándarP = Probabilidad > 0.05 = Significante

FIGURA Nº 12


56

IDENTIFICACION DE NUEVO GRUPO NEONATAL DEALTO RIESGO NUTRICIONAL CON CCIU PERUANAS

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42


PE

SO

DE

NA

CIM

IEN

TO

(G)

PERU LUBCHENCO

TABLA Nº 15

IDENTIFICACION DEL NUEVO GRUPO PEG SEGÚN CCIUPERUANAS - LUBCHENCO

RELACIONLUBCHENCO PERU

PESO / EG Nº % Nº %P

PEG 3,899 4.07 9,664 10.09 0.000000AEG 78,200 81.67 75,192 78.53 0.000000GEG 13,652 14.25 10,895 11.38 0.000000

TOTAL 95,751 100.00 95,751 100.00


57

FIGURA Nº 13

4.0710.09

81.6778.53

14.25 11.38

0

102030

405060

708090

100

Por

cent

aje

PEG AEG GEG

NUEVO GRUPO NEONATAL DEALTO RIESGO NUTRICIONAL

SEGÚN CCIU PERUANAS - LUBCHENCO

Lubchenco Perú

TABLA Nº 16

RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL SEGÚN CCIUPERUANAS – LUBCHENCO

POR HOSPITAL

LUBCHENCO PERUREG. HOSPITALPEG GEG PEG GEG

H. de Apoyo de Sullana 8.03 14.16 14.15 11.43

H. Belén de Trujillo 3.30 15.02 8.81 12.30

H. Regional Docente de Trujillo 3.47 18.09 8.42 14.03

Instituto Materno Perinatal 2.31 17.29 6.35 13.36

H. San Bartolome de Lima 2.50 16.30 7.21 13.18

H. Nacional Hipólito Unanue 3.48 16.51 7.95 13.40

H. María Auxiliadora de Lima 4.05 16.04 8.98 12.78

H. Regional de Ica 2.68 14.65 8.40 11.29

C.S. Kennedy de Ilo 1.57 26.42 6.60 20.91

CO

ST

A

H. Hipólito Unanue de Tacna 1.50 26.96 3.95 20.83


58

H. Regional de Cajamarca 7.43 4.99 20.10 2.76

H. Hermilio Medrano de Huánuco 5.01 12.68 14.16 10.77

H. Víctor Ramos de Huaraz 3.97 7.21 13.53 5.28

H. D. Alcides Carreon de Huancayo 5.58 7.82 13.89 6.42

H. El Carmen de Huancayo 8.44 4.36 19.65 3.32

H. de Apoyo de Huancavelica 10.8 5.03 23.05 3.72

H. Regional de Ayacucho 7.26 7.54 16.27 6.04

H. Subregional de Andahuaylas 5.26 9.12 14.03 8.40

H. Antonio Lorena del Cusco 5.37 6.21 14.58 5.23

H. Regional del Cusco 6.21 7.72 14.58 6.46

H. Goyeneche de Arequipa 2.41 16.11 7.13 11.89

H. de Moquegua 1.67 18.42 4.67 14.95

SIE

RR

A

H. M. Núñez Butrón de Puno 5.18 8.49 13.46 7.29

H. de Apoyo de Iquitos 5.09 12.47 12.42 11.12

H. Regional de Loreto 5.44 9.01 14.37 7.80

C. Materno Perinatal de Tarapoto 4.58 11.64 11.36 9.72

H. de Apoyo Yarinacocha 3.31 9.79 10.63 8.39

H. Regional de Pucallpa 5.23 11.24 12.81 9.66

SE

LV

A

H. Santa Rosa de P. Maldonado 3.78 16.22 9.05 12.16

FIGURA Nº 14


59

0

5

10

15

20

25H

.Hua

nca

velic

a

H.C

aja

mar

ca

H.E

CH

uanc

ayo

H.A

yacu

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H.A

LC

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H.R

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H.H

MHu

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o

H.S

ulla

na

H.A

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H.D

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H.V

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H.M

NB

Pun

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I.M

ater

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tal

H.M

oque

gua

H.H

UT

acna

FRECUENCIA DE PEG SEGUN CCIU PERU - LUBCHENCOAÑO 2005

PEG LUBCHENCO PEG PERU

FIGURA Nº 15

0

5

10

15

20

25

30

C.S

.Ilo

H.H

UTa

cna

H.M

oque

gua

H.R

eg.T

rujil

lo

H.N

ac.U

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H.S

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H.B

elé

nT

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lo

H.

SRP.

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eche

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H.S

ulla

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H.R

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ca

H.I

quito

s

H.H

MH

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uco

C.M

PT

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H.R

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aco

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H.R

eg.

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to

H.M

NB

Pun

o

H.R

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H.D

AC

Hua

nca

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H.R

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yacu

cho

H.V

RG

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az

H.A

LC

usco

H.H

uanc

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ica

H.E

CH

uanc

ayo

H.R

eg.

Caj

amar

ca

FRECUENCIA DE GEG SEGUN CCIU PERU - LUBCHENCOAÑO 2005

GEG LUBCHENCO GEG PERU


60

TABLA Nº 17

RIESGO DE MORBIMORTALIDAD DEL NUEVO PEG EN COMPARACION CON EL RNAEG DE 37 A 42 SEM. DE GESTACION SEGÚN CCIU PERUANAS

NUEVO PEG AEG RIESGORIESGON° % N° % OR IC

MORBILIDAD 461 10.42 4229 7.35 1.47 1.32-1.62MORTALIDAD 25 0.56 21 0.04 15.56 8.41-28.88

TABLA Nº 18

RIESGOS DEL RECIEN NACIDO NUEVO PEG EN COMPARACION CON EL RN AEGDE 37 A 42 SEM. DE GESTACION SEGÚN CCIU PERUANAS

NUEVO PEG AEG RIESGOPATOLOGIAN° % N° % OR IC

Sínd. Dificultad Resp. 36 0.81 265 0.46 1.77 1.23-2.55Infecciones 74 1.67 489 0.85 1.98 1.54-2.56Malform. Congénitas 49 1.11 305 0.53 2.10 1.53-2.87Asfixia Perinatal 22 4.97 174 0.30 1.65 1.03-2.62Trauma Obstétrico 60 1.36 1360 2.36 0.57 0.43-0.74Pat. Hematológicas 3 0.07 15 0.03 2.60 0.60-9.53Pat. Metabólicas 58 1.31 351 0.61 2.16 1.62-2.89Hiperbilirrubinemia 85 1.92 1123 1.95 0.98 0.78-1.24

TABLA Nº 19

RIESGOS SIGNIFICATIVOS DE LOS NUEVOS PEGEN RECIEN NACIDOS PERUANOS

RIESGOS DEL RN NUEVO PEG ORMortalidad NeonatalTrastornos metabólicosMalformaciones congénitasInfeccionesSíndrome de Dificultad RespiratoriaAsfixia PerinatalMorbilidad Neonatal

15.562.162.101.981.771.651.47


61

VI. DISCUSION

Los diferentes autores y la OMS recomiendan que cada Centro Perinatológico

cuente con una Curva-Patrón propia y representativa de la población que se atiende,

dado que existen diferencias geográficas, étnicas y epidemiológicas que contribuyen a

subregistro de RN que representan mayor morbimortalidad (22,23); el uso de CCIU

propias es importante para evaluar correctamente el crecimiento intrauterino de los RN

como producto de embarazos de alto riesgo.

La OMS a definido recientemente los criterios para que una curva de referencia

sea considerada como estándar, la muestra debe ser “Cross-Seccional”; los

procedimientos maestrales deben estar adecuadamente definidos y reproducibles; las

medidas deben incluir mas de una variable antropométrica; la información sobre la que se

construya los gráficos y tablas y procedimientos de suavizamiento deben estar

disponibles (4,53,54).

La OMS formuló recomendaciones en el sentido de que el CIU de un RN se valore

por comparación con patrones obtenidos de la población a la que dicho RN pertenece y

estimados sobre la base de estudios prospectivos y se deben controlar periódicamente

debido a los posibles cambios que se producen en las características étnicas, biológicas

y ecológicas de la población asistida.

En el Perú no contamos con patrones de crecimiento intrauterino propios, por ello

se utilizan actualmente en la mayoría de Hospitales la Curva de Lubchenco que fue

obtenida en 1963 en Denver Colorado, en algunos hospitales se utiliza la Curva

propuesta en 1984 por el CLAP y en muy pocos, la curva peruana propuesta por

Hernández elaborada en IMPROMI en 1972.


62

El objetivo principal de este trabajo fue construir una curva nacional de

distribución de peso, talla y perímetro cefálico al nacer, según edad gestacional para el

Perú, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS.

La realización de este estudio prospectivo ha significado un gran esfuerzo de los

autores y colaboradores médicos pediatras y/o neonatólogos, ginecoobstetras,

enfermeras, obstetrices y técnicos en informática de 29 hospitales públicos que cuentan

con un sistema informático estandar (SIP2000). Es importante mencionar que en el RN

pretérmino, fue difícil determinar patrones de CIU en forma postnatal, debido a que sólo

un escaso número de RN sanos, sin factores de RCIU nacen vivos antes del término de

la gestación, motivo por el cual hemos encontrado pocos casos entre las 24 y 33

semanas de gestación.

Cabe señalar que las estrictas condiciones de selección redujeron el número de

casos a la mitad en el periodo sometido a estudio. Esta reducción afectó especialmente a

los RN menores de 36 semanas de EG, esto confirma la dificultad de obtener un número

suficiente de RN prematuros, exentos de factores conocidos de Retardo de Crecimiento

Intrauterino (RCIU). Sin embargo, la mayoría de casos de RCIU ocurren en mayores de

35 semanas de gestación, lo cual hace útil esta curva. Esta CCIU peruana, ha sido

obtenida a partir de una población bien nutrida y sana para ser usada como meta

alcanzar por los programas de salud en el Perú.

De los resultados de este estudio se concluye, que nuestra curva es

significativamente diferente a la de Lubchenco, lo que queda demostrado: por la visible

diferencia gráfica al superponer las dos curvas (Figura 4), porque los promedios de peso

de nacimiento desde las semanas 37 a 42 semanas de EG son significativamente

distintos (Tabla 14); y porque el porcentaje de RN PEG y GEG resultante de la aplicación

de las 2 curvas también es significativamente distintos (Tabla 15). Estos resultados son


63

coincidentes con diferentes estudios realizados a nivel nacional, tales como Pacora (42)

en el Hospital San Bartolomé, Parra (46) en el Hospital María Auxiliadora, Ticona (43) en

el Hospital Hipólito Unanue de Tacna, Tapia (48) en el Hospital de Sicuani, Sánchez (49)

en el Hospital de Moquegua; y a nivel internacional varios autores encontraron diferencias

significativas con las curvas de Lubchenco, en Chile: Juez (18), Weldt (19), Beca (20),

Mardones (21,72), Gonzales (4), Lagos (24), Pitaluga (25), en Uruguay: Guayasamín (26)

y Fescina (27), en Paraguay: Morales (28), en Argentina: Grandi (29) y San Pedro (31),

Sabogal (33) en Colombia, Cascante (34) en Costa Rica, Vicedo (38) y Carascosa (39)

en España, Lara (35), Peñuela (37) y Vásquez (47) en México, Falcao (54) y Tavares (75)

en Brasil.

Existe un grupo importante de RN cuyo peso según edad gestacional cae sobre el

percentil 10 de Lubchenco y queda francamente por debajo del percentil 10 de la curva

peruana. La desnutrición intrauterina de estos niños no hubiese sido diagnosticada

según Lubchenco (Tabla 15 y Fig. 12 y 13). Las razones causales de esta diferencia con

las curvas de Lubchenco son muchas, entre ellas cabe considerar que han pasado 40

años, que aquellos niños fueron étnicamente diferentes ya que la mayoría fueron

caucásicos, no hubo exclusión de embarazos patológicos que influyen el crecimiento

intrauterino, pues incluyeron gemelos, y la precisión de FUM fue menos exigente que en

nuestro estudio.

Comparando los percentiles de peso de nuestro estudio con las de Lubchenco

afirmamos que los límites del percentil 10 de nuestro estudio no coinciden con las de

Lubchenco, en cambio en el percentil 90 los valores de ambas curvas son similares entre

la semana 28 a 39, así en la semana 39 que es la más representativa encontramos que

en las CCIU del Perú fue de 2750 y 3810 g. respectivamente y en las de Lubchenco 2550

y 3735 g. respectivamente y en la semana 40 en el Perú fue de 2875 y 3930 g. y según

Lubchenco 2630 y 3815 g. respectivamente, lo que demuestra que los pesos en nuestra


64

curva fueron mayores.

Las tablas y la familia de CCIU aquí presentadas son, por las razones expuestas

altamente confiables y convenientes para su uso en todos los establecimientos de salud

de nuestro país. Creemos también que es un patrón más adecuado que las curvas de

Lubchenco que se usan en la mayoría de hospitales del Perú, y que ayudará en este

sentido a un mejor diagnostico de RCIU en nuestro país.

Comparando con las curvas del CLAP (27) realizada hace más de 20 años, en 4

maternidades de latinoamérica a nivel del mar, en 14,814 recién nacidos seleccionados;

podemos mencionar que son diferentes, así en el percentil 10, la curva peruana presenta

valores mayores hasta la semana 35, y a partir de la cual los valores son menores. Esta

curva es utilizada en algunos hospitales como el Hospital Regional de Cusco y Pucallpa.

Si utilizaríamos esta curva sobreestima los PEG y subestima los GEG, es decir que no

sería aplicable a nuestros RN peruanos (Anexo 3).

La curva de IMPROMI, fue realizada por Hernández y col. (52) en el Instituto

Nacional del Niño en la ciudad de Lima, hace más de 30 años. Esta curva fue similar a la

nuestra en el P90 y presenta valores menores en el percentil 10, a pesar de sus 33 años,

se utiliza en muy pocos hospitales como en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima. Si

utilizaríamos esta curva, se subestimaría a los RN PEG, es decir dejaríamos de

diagnosticar este grupo de alto riesgo nutricional que requiere mayor atención; por

consiguiente no sería adecuado su utilización para los RN peruanos.

Realizando comparación con la CCIU de Juez en Chile, una de las curvas

latinoamericanas de uso nacional, podemos mencionar que los pesos de nacimiento

según edad gestacional, los valores aquí presentados son menores a los obtenidos por

Juez a nivel del mar en Santiago de Chile en 1982 en el hospital Clínico de la Universidad

Católica de Chile realizada en una población seleccionada de raza blanca y nivel socio


65

económico medio en los años 1978-1981 (17,18,55).

El comité de expertos de la OMS propone la curva de Williams y cols. (3,4) como

estándar internacional. Esta es una curva basada en una población sin exclusiones

realizada en California con 2’288,806 recién nacidos, multirracial, de 1970 a 1976, en

base a información de los certificados de nacimiento, con una amplia utilización estándar

en los EEUU. Al comparar con la curva peruana encontramos que ambas fueron

semejantes en el percentil 10 y en el percentil 90 la curva peruana presenta valores

menores, si utilizaríamos la curva de Williams, subestimaríamos los RN GEG, por lo cual

no sería adecuada su utilización en nuestros RN peruanos (Anexo 3).

En cuanto a los pesos de nacimiento según edad gestacional, los valores aquí

presentados son similares a los obtenidos por Usher (11) en el Hospital Reyna Victoria

Montreal Canadá; Thomson (14) en la ciudad de Aberdeen (USA) y Morales (28) en

Hospitales públicos de Paraguay.

Los pesos de nacimiento obtenidos en este estudio fueron mayores que

Guayasamín (26) en el Hospital de Clínicas Montevideo (Uruguay); Cascante (34) en

Costa Rica en un Hospital del Seguro Social en la ciudad de San José; Brenner (5) en el

Hospital Universitario de Cleveland Ohio (USA); Sabogal (33) en el Instituto Materno

Infantil de Bogotá; y Vicedo (38) en el Hospital Universitario de Girona (España). Esto se

debe a múltiples factores, por ejemplo diferente nivel socioeconómico de la población

estudiada. Estamos de acuerdo con ellos en la importancia de disponer de una curva

modelo propia y actualizada en el tiempo.

Es interesante observar que la contemporaneidad y la selección de embarazos

normales resultaron en Curvas de Crecimiento Intrauterino similares en poblaciones

diferentes: En Aberdeen, San Francisco y Pórtland (EEUU); Montreal (Canadá), Santiago

(Chile); Montevideo (Uruguay) Sao Paulo (Brasil), Buenos Aires y Neuquén (Argentina);


66

y Tacna (Perú).

Del análisis de los resultados de este estudio se desprende que en Hospitales del

Perú existe un subdiagnóstico de RCIU, derivado del uso de la Curva de Lubchenco.

Estamos concientes de haber estudiado un sector seleccionado de la población peruana,

y nuestra curva patrón de crecimiento fue confeccionada con una estricta metodología y

fue obtenida a partir de una población bien nutrida y sana, para ser usada como meta a

alcanzar por los Programas de Salud.

La Tabla y Curva de Crecimiento Intrauterino aquí presentadas son, por las

razones expuestas, altamente confiables y convenientes para su uso en Hospitales del

Ministerio de Salud de nuestro país y así tener un patrón más adecuado que las Curvas

de Lubchenco para ser aplicado en la población peruana y que ayudará en ese sentido a

un mejor diagnóstico del Retardo de Crecimiento Intrauterino en nuestro país.

Comparando las curvas de Talla y perímetro cefálico, encontramos que no

coinciden en los percentiles estudiados, con las de Lubchenco. Estos hallazgos

confirman la necesidad de contar con información nacional y regional sobre esa materia,

contribuyendo con una familia de Curvas para valorar el CIU según peso, talla y

perímetro cefálico.

Puede existir crecimiento fetal alterado aún cuando el peso esté sobre el percentil

10 y afecciones que alteran otros parámetros del crecimiento fetal; así se hace necesario

conocer también la talla y perímetro cefálico. En esta investigación se describe la talla y

perímetro cefálico registrado en recién nacidos de edad gestacional conocida y sin

antecedentes de riesgo del retardo del crecimiento intrauterino.

Con estos parámetros de talla y PC se afina el diagnóstico de crecimiento

intrauterino. Los percentiles de talla de nacimiento obtenidos en este estudio son


67

mayores a la de Lubchenco. La circunferencia craneana es también comparable a la

descrita por Lubchenco. Estos hallazgos confirman la necesidad de contar con

información nacional y complementan nuestra familia de curvas para valorar crecimiento

intrauterino en peso, talla y circunferencia craneana.

Diversos estudios han demostrado que variables biológicas y geográficas

modifican significativamente el peso de nacimiento; entre las que destaca, el sexo del

RN, edad materna, talla, paridad, raza, período intergenésico, condición laboral, altitud,

etc. especialmente en las últimas semanas de gestación.

El presente trabajo tiene como uno de los principales objetivos evaluar la

influencia de los factores que la mayoría de autores han demostrado influencia en el

crecimiento intrauterino como: sexo del RN, talla, paridad materna y región natural.

Moreno (56) en el Instituto Nacional de Perinatología de México, ha demostrado

que la edad materna no influye en el crecimiento intrauterino, al igual que Melchor (74) en

el Hospital de Cruces Vizcaya en España. Moreno (57) en Chile, en población Mapuche,

demostró que la raza tampoco influye en el crecimiento intrauterino, al igual que Zhang

(59) en el Hospital Universitario Carolina del Norte en los EEUU al comparar el

crecimiento intrauterino de madres de raza blanca y negra, llegando a la conclusión de

que la raza no influye en el crecimiento intrauterino cuando los niveles de salud son

semejantes. Guemez (58) en el Hospital Regional 20 de Noviembre en México,

demuestra que no existe diferencia estadísticamente significativa en el peso de RN de

madres que trabajan en comparación con madres que no trabajan. Rodríguez (60) en el

Hospital Betancourt Matanzas Cuba demostró que el bajo peso preconcepcional influye

en el bajo peso al nacer. Bolzan (61) demostró que el periodo intergenésico influía

negativamente en el peso del RN. Lagos (22) en Chile encontró relación con talla

materna, peso pregestacional e indice de masa corporal. De Sousa (62) en la Maternidad


68

Teresina Piaui de Brasil, encontró relación con ganancia de peso durante el embarazo.

Los autores que han estudiado la influencia del sexo fetal, paridad, talla materna y

altitud sobre el nivel del mar coinciden en señalar que son factores importantes que

influyen en el crecimiento intrauterino y que es necesario realizar factores de corrección

para añadir en la clasificación del RN.

Considerando que los RN PEG representan una mayor morbilidad, resulta

importante identificar adecuadamente este grupo, haciendo las correcciones con las

variables antes mencionadas.

Con los resultados de nuestro estudio sugerimos al igual que otros informes

(5,17,18,24) hacer las correcciones en el peso de nacimiento según las variables

biológicas y geográficas evaluadas, permitiendo una mejor clasificación de los RN según

peso-edad gestacional, más aún si se evalúa en una curva propia de crecimiento como

se ha recomendado.

Los RN de sexo masculino nacen con mayor PN que los de sexo femenino. Si se

colocan en paralelo, los PN de los RN masculinos son superiores a los RN femeninos en

todas las semanas de gestación, lo cual es ya significativo. Lo mismo ha ocurrido con los

hijos de multíparas en relación a los de primíparas. Si se comparan los promedios de PN

según sexo fetal y paridad en cada semana de gestación, la mayoría de autores

encuentran diferencias significativas (1,3,11,23,59,62,63,67,69,70,72,73) y todos

concuerdan en que las diferencias son pequeñas si se aplican al caso individual. Sin

embargo, estas diferencias pueden hacerse más importantes por suma de factores (sexo,

talla y paridad materna) o anularse un factor con otro.

Nuestros resultados sobre el peso mayor de masculinos en comparación a los


69

femeninos y de multíparas en comparación con primíparas fueron encontrados también

por autores nacionales (41,42,46,47,64).

Desde un punto de vista epidemiológico es necesario considerar el sexo fetal y la

paridad materna en la confección de tablas patrón de crecimiento intrauterino, como

también la talla materna, de acuerdo a nuestros actuales datos.

En la presente investigación se analiza el impacto de la talla materna sobre el

peso de nacimiento del feto y la conveniencia de considerar la talla materna para

clasificar al RN como pequeño o adecuado a su edad gestacional, verificando que se

beneficie la atención del RN; si bien es cierto la talla materna no es modificable, es

importante tener presente su correlación con el peso neonatal y considerarla al momento

de categorizar al RN según su peso en función de la edad gestacional.

En nuestro estudio prospectivo de crecimiento fetal se demostró también la

influencia de la talla materna en el crecimiento intrauterino, se encontró que el peso, talla,

perímetro cefálico y edad gestacional se encuentran significativamente relacionados en

forma directa a talla materna, estos hallazgos fueron encontrados de igual forma por

Lagos (22) y Juez (65) en Chile, De Sousa (68) en Brasil, Ticona (64) y Ruiz (66) en el

Perú. Por lo tanto, es necesario tomar en cuenta la talla materna en la clasificación del

RN como un factor de corrección al peso del nacimiento, antes de clasificar al niño como

pequeño para su edad gestacional (PEG). Sin embargo siendo el peso del nacimiento un

factor pronóstico muy importante, podría ser necesario hacerlo primar, aún cuando la

madre sea de baja estatura.

De los resultados expuestos se deduce que la talla materna influye sobre el peso

del nacimiento y que al aplicar el factor de corrección se clasifica más apropiadamente al


70

RN, con el objeto de evaluar el embarazo de alto riesgo y proteger al niño PEG, el cual

tiene mayor riesgo perinatal y cuyo seguimiento responderá los interrogantes de

pronóstico a mediano y largo plazo.

En síntesis las madres con talla menor del promedio (151 cm.) tiene RN con PN

inferior que las madres con talla mayor que el promedio (p<0.01, prueba de T de

Students). Los resultados de este estudio demuestran una correlación importante entre

la talla materna y los promedios de peso del RN.

Basados en los resultados aquí encontrados, se recomienda clasificar al RN

según EG incluyendo los factores de corrección según paridad, talla materna y sexo fetal.

El crecimiento y desarrollo humano no debe visualizarse como un proceso rígido

de acuerdo con un plan genético determinado, sino más bien como un fenómeno

biológico que inferiría los individuos una gran ventaja adaptativa que les permitiría

acomodarse a distintas condiciones ambientales.

Los ambientes de altura imponen a las poblaciones residentes en ellos numerosos

factores de estrés: hipoxia, gran amplitud térmica, baja humedad relativa, escaso aporte

nutricional y alta radiación cósmica. De todos ellos, la hipoxia es el más grave debido a

que ninguna adaptación cultural o tecnológica permite disminuir o superar sus efectos.

El Perú se caracteriza por una gran heterogeneidad geográfica sobre la que

asientan distintas poblaciones con un origen étnico, genético y cultural común.

La disminución del peso al nacer en relación a altura geográfica ha sido

constatada en todos los continentes donde se presente este medio ambiente extremo.

Existen antecedentes sobre la relación entre el peso al nacer y la altura geográfica en el


71

Perú como lo ha estudiado Shimabuku y Oliveros (76), Vásquez (47) y Alvarez en

Argentina (77) que indican que el peso disminuye significativamente con el aumento de la

altitud geográfica.

Este trabajo se propone profundizar la variación geográfica en el peso al nacer de

los RN vivos en el año 2005 en el Perú, expresado en regiones naturales. Como resulta

difícil determinar la altitud geográfica donde se ha desarrollado el embarazo en las

gestantes del Perú, hemos considerado importante utilizar la región natural como uno de

los indicadores de influencia geográfica en el peso del RN, dado que las ciudades de la

costa se encuentran a nivel del mar o a baja altitud, las ciudades de la sierra se

encuentran ubicadas a diferente nivel altitudinal, que en el caso de las ciudades

participantes en este estudio varían entre 1,410 m.s.n.m. como Moquegua, hasta 3820

m.s.n.m. como Puno y las ciudades ubicadas en la Selva se encuentran a menor altitud

ya que los hospitales de estudio se encuentran ubicados en selva baja.

Al respecto hemos encontrado pesos al nacer mayores en la costa, menores en la

selva y mucho menores en la sierra, si bien la diferencias son pequeñas, pero

estadísticamente son significativas, por lo que recomendamos utilizar esta variable para

clasificar a los recién nacidos adecuadamente en el Perú.

Para mayor precisión en el trabajo clínico se diseñaron los recuadros de la Figura

11, que permite hacer las correcciones necesarias según sexo fetal, talla, paridad

materna y región natural, usando un solo gráfico patrón. En estos recuadros se señalan

las correcciones respecto a la mediana que es necesario practicar al clasificar al RN

según su sexo fetal, paridad y talla de su madre y región natural en las EG en que estos

factores marcan una diferencia significativa (37 a 42 semanas), en el caso de la talla

materna la corrección se calculo en una recta de regresión lineal.

Además se considera importante la utilización de esta Curva de Crecimiento


72

Intrauterino como patrón en el país, debido al sub diagnóstico del RN PEG que origina el

uso de la Curva Lubchenco. Estos percentiles 10 y 90 son más exigentes que los de

otros autores, debido al criterio de selección fundamentalmente y a las recomendaciones

de la OMS, logrando tener un patrón más adecuado que las Curvas de Lubchenco para

ser aplicado en la población peruana y que ayudará en ese sentido a un mejor

diagnóstico del Retardo de Crecimiento Intrauterino en nuestro país.

En este estudio hemos cuantificado el aumento de RN PEG de 4,1% a 10,1% en

niños de más de 36 semanas de edad gestacional, al que se adicionan a las de

Lubchenco al aplicar la curva del Perú y que eran considerados RN AEG; con esto hemos

identificado un nuevo grupo denominado RN NUEVOS PEG. Este hallazgo es semejante

a los estudios realizados por Ventura-Juncá y Juez en el Hospital de la Universidad

Católica de Chile (78).

La identificación oportuna de los factores de riesgo que inciden en la

morbimortalidad del RN es un objetivo primario de la perinatología moderna. Permite

prevenir problemas o preparar con anticipación el tratamiento oportuno de ellos. El RCIU

es reconocido como un importante factor de riesgo perinatal (79).

Los resultados más relevantes de esta investigación son los referentes a la morbi-

mortalidad de los RN NUEVOS PEG. En las diferentes Unidades de Neonatología de los

Hospitales del MINSA del Perú, la mayoría usa la Curvas de Lubchenco, si bien es cierto

que obteníamos un porcentaje bajo (4%) de RN PEG, sabíamos por nuestras estadísticas

de mortalidad que se trataba de un grupo de muy alto riesgo para morbimortalidad. Con

nuestras curvas obteníamos un aumento de 6% de los RN PEG, pero quedaba la

pregunta, de si este grupo adicional de PEG era también un grupo de alto riesgo de

morbimortalidad, que es uno de los elementos más importantes en darle relevancia

clínica a una curva de peso intrauterino. Los estudios anteriormente efectuados en el


73

Perú, fueron locales, sólo habían señalado que los percentiles de sus CCIU de peso, en

especial el percentil 10, eran más altos que los de Lubchenco, pero no habían

cuantificado en cuanto aumentaban los RN PEG, ni determinado si este aumento se

hacían también con RN de alto riesgo. En este estudio queda demostrado que el grupo

de RN NUEVOS PEG tienen efectivamente un riesgo mayor de morbimortalidad que los

RN AEG (morbilidad OR=1,5, mortalidad OR=15,56). De tal manera que su clasificación

como PEG no es solo una mera distribución estadística sino que corresponde a un

comportamiento clínico distinto.

La mortalidad infantil en el Perú ha disminuido en los últimos años; actualmente

nuestra Tasa de Mortalidad es de 23 x 1,000 n.v. (80) esta disminución fue a expensas

de mortalidad post-neonatal. La mortalidad neonatal ocupa así un lugar preponderante

dentro de la mortalidad infantil, en la actualidad llega a un 56% de ésta; por lo que es

importante para mejorar estas cifras, pesquisar en forma más fina los RN de riesgo alto,

identificando no sólo aquellos que presentan muy alto riesgo, como es el caso del 4% de

RN PEG que se detectan con las curvas de Lubchenco, sino los de un moderado riesgo,

que serían los PEG adicionales (NUEVOS PEG), resultantes de la aplicación de nuestras

curvas.

Esto debería llevar a tomar acciones tanto preventivas como de manejo clínico

concordante con su riesgo, por eso la importancia de subdividir los RN PEG en leves,

moderados y severos de acuerdo a que estén bajo el percentil 10, 5 y 2.5

respectivamente, sería importante avanzar en esta línea en investigaciones futuras que

determinen los riesgos y causas de morbi-mortalidad en estos sub-grupos de RN-PEG;

estudiando los RN que están bajo el percentil 10 por grupos que vayan de 1 a 2

percentiles (entre el percentil 8 y 10, 6 y 8), y buscar si existen percentiles que delimiten

cambios importantes, en los riesgos de morbimortalidad. No es lo mismo un RN PEG que

este bajo el percentil 2, que uno que este entre el percentil 8 y 10.


74

En nuestro estudio encontramos que los RN NUEVO PEG presentaron asociación

y mayor riesgo de patologías metabólicas, malformaciones congénitas, infecciones,

síndrome de dificultad respiratoria y asfixia perinatal.

Diversos autores realizan estudios del Retardo de Crecimiento Intrauterino

comparando con RN AEG y encuentran similares resultados a los nuestros; así Gonzales

(81) en Carabobo Venezuela encuentra asociación con asfixia perinatal, al igual que

Mulhausen (82) en el Hospital Féliz Bulnes de Chile quien encuentra asociación además

de asfixia perinatal, con hipoglicemia y poligobulia. En el Perú, Mere (83) en el Hospital

Loayza de Lima encuentra asociación con depresión al nacer y Gonzales (88) en el

Hospital Regional de Ica, también encuentra mayor riesgo de depresión al nacer,

malformaciones congénitas, sepsis y trauma obstétrico. Neel (85) en Guatemala,

encuentra relación con baja escolaridad y pobreza.

Este grupo de riesgo (PEG), presenta mayor mortalidad que los RN AEG, como lo

demuestra Ventura Junca en Chile (79,90) quien encontró 3 veces mayor mortalidad que

los AEG con las curvas de Juez. En el Perú, Romero (89) en el Hospital de Huaraz

también encontró 2,6 veces mayor mortalidad. Pérez (84) revisa datos de 53 artículos de

América Latina donde encuentra la existencia de 3 millones de niños con RCIU, los

mismos que presentan mayor morbilidad y mortalidad.

García (87) en Lima, encontró al control prenatal como factor protector de la

desnutrición intrauterina, y este grupo de riesgo presentó mayor mortalidad (OR=6,1) que

los AEG, y asociación con patologías metabólicas (OR=4,8). Vega (86) en Chile también

encontró que la prevención depende de un buen control prenatal.

Nuestro estudio esta hecho en una población de nivel socioéconómico medio y

bajo, que es probablemente el término medio de la población peruana. Por esta razón

nos parece válido pensar que si se aplicarán nuestras CCIU a la totalidad de los RN


75

peruanos, el aumento de RN PEG sería igual o mayor al encontrado en este trabajo. En

el año 2005, nacieron en el Perú 619,781 RN. Un cálculo aproximado nos da alrededor

de 557,803 RN de más de 36 semanas. Aplicando las cifras de este trabajo tendríamos

un 6% de RN-NUEVOS PEG, que usando las curvas de Lubchenco, no fueron

diagnosticados como tales: esto corresponde a 33,468 niños.

Aplicando la cifra de mortalidad (0,56%) que hemos encontrado para este grupo

tendríamos 187 niños fallecidos. Si con medidas preventivas y de buen manejo neonatal

se llegara a una cifra de mortalidad semejante a los RN-AEG (0,04%); la cifra de niños

fallecidos bajaría a 13. Algo semejante podría lograrse con la morbilidad al nacer. Estas

consideraciones son solamente una hipótesis que necesita comprobación. Lo más

probable es que nunca se llegue a bajar la morbi-mortalidad a las cifras recién

mencionadas. Sin embargo, hemos querido hacerlo para poner en relevancia la

importancia que podrían tener en salud pública los resultados aquí presentados.


76

VII. CONCLUSIONES

1. Durante el período de Enero a Diciembre del año 2005 nacieron en 29 Hospitales

del Ministerio de Salud del Perú 99,439 recién nacidos, de los cuales 50,568

(50,85%) fueron RN vivos y sanos, sin ningún factor relacionado a Retardo de

Crecimiento Intrauterino, con el que se confeccionaron una familia de Curvas de

Crecimiento Intrauterino para RN peruanos, según peso, talla y perímetro cefálico

por cada edad gestacional.

2. Además de considerar los percentiles 10, 50 y 90, se calcularon los percentiles

2,5 y 5 para clasificar al RN PEG en: leve, moderado o severo, según esté el peso

bajo el percentil 10, el 5 ó el 2,5 respectivamente, según su gravedad.

3. Los recién nacidos masculinos, de multíparas, de madres con talla alta y nacidos

en la costa presentaron pesos mayores que los recién nacidos femeninos, de

primíparas, de madres con talla baja y nacidos en la selva o sierra, siendo estas

diferencias pequeñas pero estadísticamente significativas entre las 36 a 42


77

semanas de gestación.

4. La curva de peso de RN peruanos es distinta a la de Lubchenco, ya que los

promedios de peso fueron significativamente mayores que los comunicados por

Lubchenco entre 37 a 42 semanas de edad gestacional.

5. La variación en la distribución de los RN clasificados por peso y EG al aplicar la

curva de Lubchenco y la curva peruana fue la siguiente: Los RN GEG

disminuyeron de un 14,3% a un 11,4%; los RN AEG disminuyeron de 81,7% a

78,5%, y los RN PEG aumentaron de un 4,1% a un 10,1%. El cambio en el

porcentaje de RN GEG, AEG y PEG fue estadísticamente significativo.

6. El número de RN-PEG usando nuestra curva fue de 9,664 y de 3,899 usando la

de Lubchenco, la diferencia entre estos dos grupos fue de 5,765 RN (6% de la

población total) que corresponde al grupo denominado RN NUEVOS PEG,

quienes presentaron mayor riesgo de mortalidad y morbilidad y asociación con

patologías metabólicas, malformaciones congénitas, infecciones, síndrome de

dificultad respiratoria y asfixia perinatal, que los RN AEG.

7. Queda demostrado que las curvas de Lubchenco usadas en la mayoría de

Hospitales del Perú, no son aplicables para la clasificación del estado nutricional

de los RN peruanos, por que sobre estiman a los RN GEG y sub estiman a los RN

PEG, este nuevo grupo de riesgo identificado con las curvas peruanas constituye

un grupo de alto riesgo nutricional que presenta mayor morbilidad y mortalidad


78

que los RN AEG en el país.

VIII. RECOMENDACIONES

1. Al comprobarse científicamente que las CCIU de Lubchenco no son adecuadas para

nuestro país es imperativo la utilización de las CCIU peruanas en todos los

establecimientos del Ministerio de Salud del país, como un instrumento necesario

para determinar los grupos de riesgo neonatal y así disminuir las tasas de morbi-

mortalidad del RN peruano.

2. Es necesario utilizar las CCIU peruanas considerando no solamente los percentiles

10, 50 y 90 sino los percentiles 5 y 2,5 para la clasificación de severidad del grupo

PEG y así implementar las medidas progresivas de protección.

3. Se debe tomar en cuenta para la adecuada clasificación del RN en GEG, AEG y

PEG, los factores de corrección según paridad, talla materna, sexo fetal y región

natural en todos los casos, para clasificarlos con mayor precisión.

4. Se debe elaborar Protocolos de atención de este Nuevo grupo de RN-PEG y de esta

manera protegerlos con medidas progresivamente más importantes de acuerdo a su


79

severidad.

5. Considerando que la talla materna influye en el peso de nacimiento, se sugiere

tomar la talla en toda paciente para clasificar adecuadamente al RN, ya que éste es

un factor de corrección importante.

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ANEXOS

1. REFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL ESTUDIO

Este estudio consideró a 28 Hospitales y 2 centros de salud pertenecientes al

Ministerio de Salud, distribuidos por regiones naturales y número de nacimientos

ocurridos durante el año 2005:

A. COSTA:1. Hospital de Apoyo de Sullana 4 1512. Hospital Regional Docente de Trujillo 3 4883. Hospital Belén de Trujillo 3 6614. Hospital San Bartolomé de Lima 7 0505. Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima 8 8346. Hospital María Auxiliadora de Lima 8 8977. Instituto Materno Perinatal 17 5758. Hospital Regional de Ica 1 8769. Centro Referencial Kennedy de Ilo 64610. Hospital Hipólito Unanue de Tacna 3 719 59 897

B. SIERRA1. Hospital Regional de Cajamarca 2 4162. Hospital Regional de Huanuco 1 0313. Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz 2 0014. Hospital El Carmen de Huancayo 1 868


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5. Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo 2 8156. Hospital Regional de Ayacucho 2 9317. Hospital de Apoyo de Huancavelica 6938. Hospital de Apoyo de Andahuaylas 1 2929. Hospital Regional del Cusco 2 79210. Hospital Antonio Lorena del Cusco 1 81011. Hospital Regional Manuel Núñez Butrón de Puno 1 60312. Hospital Goyeneche de Arequipa 2 39513. Hospital de Apoyo de Moquegua 845 24 492

C. SELVA:1. Hospital Regional de Loreto 2 7252. Hospital de Apoyo de Iquitos 3 6233. Centro Materno Perinatal de Tarapoto 2 1754. Hospital Regional de Pucallpa 2 8405. Hospital de Apoyo de Yarinacocha 2 1846. Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado 1 503 15 050

TOTAL 99 439

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