Daño colateral y resistencia bacteriana

DAÑO COLATERAL Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Dra. Dea Sosa Gaona

Medicina Interna-Infectología

UMAE, Bajío IMSS.

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Antibióticos

• Las sustancias antimicrobianas son aquellas producidas por microorganismos (bacterias, hongos ó actinomicetos) ó sintetizadas químicamente (sulfas, quinolonas) que poseen la capacidad de destruir, impedir ó retardar la multiplicación de otros microorganismos

The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (7A), 1S–6S

Antibióticos

• La antibióticoterapia está destinada al tratamiento de pacientes con signos y síntomas clínicos de INFECCIÓN.


Antibióticos…un milagro de la Medicina

• Los antibióticos en su tiempo cambiaron el mundo.

• 1928…Alexander Fleming

• ….Sulfas, cloramfenicol, tetraciclinas..

• 1950 Aminoglucósidos


Antibióticos

• 1940 “Drogas Milagrosas”• Reducciones dramáticas en la morbi-mortalidad

por enfermedades infecciosas• 1967 William H. Steward “cerrar el libro de las

enfermedades infecciosas”Pero ……..

Emergencia de nuevas infeccionesResistencia bacteriana


Con el mal uso de antimicrobianos…

• Inicio del mal uso de antimicrobianos de amplio espectro.

• Subestimación de la presión selectiva que los antibióticos eran capaces de ejercer en las bacterias

• En pocas décadas el mal uso de los antibióticos cambió la evolución natural de los microbios, desarrollando en ellos mecanismos de resistencia variables.

Resistencia antimicrobianaGran problema!

• Para TODOS, pero…..de quien es la CULPA?– De los pacientes que forzosamente quieren

salir de la consulta con un AB a pesar de que se les diga que NO lo necesitan?

– De los médicos quienes los prescriben para enfermedades virales por miedo a ser acusados de negligencia?

– De los granjeros que les dan AB a sus animales para mantenerlos “saludables”?

De quien más es la culpa?

• De las compañias farmaceúticas quienes no investigan nuevas clases de antibióticos?

• De las agencias reguladoras que hacen difícil ó imposible aprobar nuevos antimicrobianos?

Más problemas??

• En EUA mueren más pacientes por infecciones por MRSA que por VIH/TB juntos

• Sólo dos antibióticos han sido aprobados en los últimos 3 años: DORIPENEM y TELAVANCINA

• NO tenemos drogas para tratar cepas multiresistentes de bacilos gramnegativos como P. aeruginosa ó A. baumannii

Resistencia Bacteriana

• Uso excesivo de antibióticos• El mal uso de los mismos

– Frecuentemente utilizados en situaciones donde su uso no está garantizado

– Antibióticos incorrectos ó a dosis subóptimas.– Inclusión de antibióticos en alimentos para

animales


Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE!

The ESKAPE pathogens

Resistencia a los antibióticos en los pacientes hospitalizados

• Un problema mundial con consecuencias clínicas severas y económicas Aumento de morbilidad y mortalidad

Hospitalización prolongada

Aumento de costos hospitalarios

Los antibióticos efectivos pueden no estar disponibles para tratar pacientes gravemente enfermos en un futuro cercano de acuerdo con la IDSA

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IDSA= (Infectious Diseases Society of America) Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.

Adaptado de Barlow G, Nathwani D. Postgrad Med J. 2005;81:680–692; Cunha BA. P&T. 2003;28(8):524–527; Infectious Diseases Society of America (IDSA). www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html. Consultado en agosto 2007; Cosgrove SE, y cols. Arch Intern Med. 2002;162:185–190.

La epidemia de infecciones resistentes a los antibióticos: Una llamada de acción por IDSA

• “Una crisis emergente de resistencia antibiótica para los patógenos microbianos en los Estados Unidos y en el mundo entero” y reconoce “una vuelta literal a la era preantibiótica para muchos tipos de infecciones”

• 2 variables importantes en la epidemia de la resistencia

– Los microbios no necesitan ayuda humana para crear resistencia

– Los seres humanos afectan la tasa de diseminación de la resistencia bacteriana gracias a la presión selectiva

• Publica un desafío: “…los médicos deben tener cuidado de prescribir los antibióticos apropiadamente, para reducir al mínimo la tasa de diseminación de resistencia del medicamento.”

Slide 18Adaptado de Spellberg B, y cols. Clin Infect Dis. 2008;46:155–164.

Guías de IDSA y SHEA para el desarrollo de un programa institucional para mejorar la

administración antimicrobiana

• “La educación como un elemento esencial para influenciar el comportamiento de prescripción

• “La educación sola, sin la incorporación de la intervención activa, es solo marginalmente efectiva en el cambio de las prácticas de prescripción y no ha demostrado un efecto sostenido (B-II).”

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SHEA=Sociedad para la Epidemiología del Cuidado de la Salud de América; A-III= opiniones de las autoridades respetadas, con base en experiencia

clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos, provee buena evidencia para apoyar la recomendación; B-II= Resultados de ≥1

estudio clínico no aleatorizado, bien diseñado, estudio analítico de cohorte o control de casos, series de múltiples tiempos o experimentos sin

control provee evidencia moderada para apoyar la recomendación.

Adaptado de Dellit TH, y cols. Clin Infect Dis. 2007;44:159–177.

Daño colateral

• Definición: Nuevo término para referirse a los efectos ecológicos adversos del tratamiento antibiótico

– Selección de organismos resistentes a múltiples medicamentos– Desarrollo indeseado de colonización con organismos resistente a múltiples

medicamentos

• Ejemplo

– El uso de fluoroquinolonas infección con Staphylococcus aureus resistente a meticilina y resistencia cada vez mayor de quinolonas en bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa

• Implicaciones clínicas

– Ni las cefalosporinas de tercera generación ni las fluoroquinolonas parecen ser adecuadas

Slide 21Adaptado de Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4):S341–S345.

Sensibilidad mundial de las Enterobacteriáceas (2005–2007)

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SMART=Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (Estudio para el Monitoreo de Tendencias de Resistencia Antimicrobiana); EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina

IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO0

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Sen

sib

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%

2005 (N=4711)2006 (N=5807)2007 (N=6554)

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Europa (2005–

2007)

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EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina

IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO

2005 (N=2238)2006 (N=2499)2007 (N=2296)

0

20

40

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80

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Se

nsi

bili

da

d %

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Asia-

Pacífico (2005–2007)

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EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina;

TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina


2005 (N=675)2006 (N=832)2007 (N=972)

0

20

40

60

80

100

Se

nsi

bili

da

d, %

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Latinoamérica (2005–2007)

Slide 25



2005 (N=4711)2006 (N=5807)2007 (N=6554)

0

20

40

60

80

100

Se

nsi

bili

da

d, %

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Norteamérica (2005–2007)

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2005 (N=363)2006 (N=362)2007 (N=353)

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40

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80

100

EPM IPM FEP CTX FOX CAZ CRO SAM TZP AMK CIP LVX

Sen

sib

ilid

ad,

%SMART

Conclusiones

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¿Por qué es necesaria una política de uso racional

de

antimicrobianos?

• Mejora la calidad de atención del paciente promoviendo las mejores prácticas en materias de profilaxis y tratamientos antimicrobianos.

• Optimiza el uso de los recursos utilizando las drogas más baratas cuando esto sea posible.

• Retarda la emergencia y diseminación de bacterias multiresistentes.

¿Por qué es necesaria una política de uso racional

de

antimicrobianos?

• Mejora la capacitación médica en relación a terapia antimicrobiana.

• Elimina el uso de antibióticos innecesarios o inefectivos

• Restringe el uso de drogas caras o innecesariamente de amplio espectro.

Uso adecuado de los antimicrobianos

• MEJOR ELECCION:– Antibiótico seguro– Por el menor tiempo– El más adecuado para lograr:

Mejoría clínica Curación Eficacia microbiológica Baja incidencia de retratamiento Menor incidencia de resistencia anitimicrobiana

The American Journal of Medicine 2005; 118( 7ª):1S-6S

Cómo elegir un antibiótico adecuado?

• 1.Existe indicación de usar un antibiótico?– La causa es bacteriana?

• 2.Hay signos y síntomas de infección?– Otros factores

Edad del paciente Historia clínica del paciente Comorbilidades


Antimicrobiano óptimo para una óptima duración

• Terapia empírica

– Bacterias Gram + ó Gram –– Utilizar espectro limitado ó amplio– Patrones de resistencia (regional y nacional)– HC del paciente incluyendo historia reciente de

antimicrobianos.


BUENAS PRÁCTICAS

• Considerar si el paciente requiere en la actualidad un tratamiento antibiótico.

• Evitar tratar a pacientes colonizados que no están infectados.

• En general, no cambiar la terapia antibiótica si la condición clínica está mejorando.

• Si no hay respuesta clínica en 72 horas, debe ser reconsiderado el diagnóstico clínico, el antibiótico utilizado o la posibilidad de una infección secundaria.

BUENAS PRÁCTICAS

• Administrar el tratamiento antibiótico por el mínimo tiempo en que es efectivo.

• Revisar la duración de la terapia antibiótica después de 5 días.

• Considerar el uso de la política de farmacia de “cese de uso” (despachadas por un tiempo limitado)

• Para la profilaxis quirúrgica empezar con el antibiótico durante la inducción anestésica y continuar por un máximo de 24 horas

WHO El uso racional de antibióticos

• Es el antibiótico que el paciente recibe para sus necesidades clínicas, en dosis adecuadas para sus requerimientos, por un tiempo adecuado, y con el menor costo para ellos y para su comunidad.

Daño colateral y resistencia bacteriana

Health & Medicine

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