DCO-GT-043-2010

guA tcnicA PARA LA inVeStigAcin y AnLiSiS De cAuSAS RAZ De LoS inciDenteS y/o AcciDenteS SSPAclave: 800/16000/Dco/gt/0/10 Revisin: 1 Fecha: 01/01/2010

ELABORA

PROPONE

AUTORIZA

Ing. Miguel A. Miranda Mendoza Gerencia de Disciplina Operativa y Ejecucin del Sistema SSPA

Ing. Luis F. Betancourt Snchez Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental 1 de enero de 2010

Ing. Carlos R. Murrieta Cummings Director Corporativo de Operaciones

1 de enero de 2010

1 de enero de 2010

Lineamientos y Guas Tcnicas 1

clave: 800/16000/Dco/gt/0/10 Revisin: 1 Fecha: 01/01/2010

guA tcnicA PARA LA inVeStigAcin y AnLiSiS De cAuSAS RAZ De LoS inciDenteS y/o AcciDenteS SSPA

conteniDo

CAPTULO1. DISPOSICIONES GENERALES 1.1. Objetivo 1.2. mbito de Aplicacin 1.3. Normatividad 1.4. Definiciones 1.5. Abreviaturas DISPOSICIONES ESPECFICAS 2.1. Responsabilidades 2.2. Desarrollo DISPOSICIONES FINALES DISPOSICIONES TRANSITORIAS

PGINA

139 139 139 139 141

2.

141 143 146 147

3. 4.

ANEXOS ANEXO 1. ANEXO 2. ANEXO 3. ANEXO 4.

Procedimiento para el desarrollo y construccin de un rbol de Causas Raz Catlogo de Causas Raz Referencias sobre metodologas de anlisis de problemas y Causas Raz Informacin genrica del reporte IACR

147 151 157 157

18 SASP 2

1. DiSPoSicioneS geneRALeS

1.1. ObjeTOContar con un mecanismo homologado, para investigar y analizar la(s) Causa(s) Raz, de los incidentes y/o accidentes que incluya la comunicacin y difusin de las lecciones aprendidas y de las mejoras resultantes, al personal de los centros de trabajo para que sirva como base de orientacin para prevenirlos.

1.2. mbITO de APLICACINEsta gua es de aplicacin general y observancia obligatoria en todas las instalaciones de los centros de trabajo de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

1.3. NORmATIvIdAdNOM-028-STPS-2004 Organizacin del trabajo - Seguridad en los procesos de sustancias qumicas (captulo 10) NOM-019-STPS-2004 Constitucin, organizacin y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los Centros de Trabajo (clusula 8.5) NMX-SASST-001:2000 Sistemas de Administracin de la Seguridad y la Salud en el Trabajo (clusula 4.5) OHSAS-18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification (clusula 4.5) ISO 14001:2004 Sistemas de Administracin Ambiental - Requisitos con orientacin para su uso (clusula 4.5) ISO 9001:2000 Sistema de Administracin de la Calidad - Requisitos (clusula 8) ISO-9000:2000 Sistemas de Administracin de la Calidad Fundamentos y vocabulario ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestin de la seguridad y la salud en el trabajo (OIT ) (clusula 3.15) NOTA. Este listado de normas es enunciativo mas no limitativo, debiendo considerar las leyes, reglamentos, cdigos, normas y procedimientos aplicables.

1.4. defINICIONesAccidente.- Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia. Anlisis Causa Raz (ACR).- Es un mtodo sistemtico de anlisis, que permite identificar, prevenir y eliminar las causas que originan los incidentes y/o accidentes y que impiden a una Organizacin alcanzar sus metas. Anlisis tcnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de anlisis de la informacin, evidencias y testimonios sobre los hechos ocurridos en torno a un incidente y/o accidente. Accin correctiva.- Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situacin indeseable. Se realiza para evitar la recurrencia de una no conformidad. Accin preventiva.- Accin realizada, para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situacin indeseable. Se realiza para evitar que algo suceda. Causas Raz.- Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los actos, condiciones y prcticas inseguras, que originan los incidentes y/o accidentes y cuya identificacin requiere de un proceso de anlisis mediante una metodologa determinada. Causas ajenas de un proceso o Instalacin.- Son aquellas causas externas que ocurren y que estn fuera del control o alcance de Petrleos Mexicanos, Direcciones Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible prevenirlas mediante la implantacin o promocin de medidas preventivas por parte de la empresa. Conformidad.- Cumplimiento de un requisito.Lineamientos y Guas Tcnicas 1

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Correccin o accin contingente.- Accin realizada, para eliminar una no conformidad, puede realizarse junto con una accin correctiva. Disciplina Operativa.- La Disciplina Operativa es el cumplimiento riguroso y continuo de todos los procedimientos e instrucciones de trabajo, tanto operativos, administrativos y de mantenimiento de un centro de trabajo, a travs del proceso de tenerlos disponibles con la mejor calidad, comunicndolos de forma efectiva a quienes los aplican, as como de exigir su apego estricto y cumplimiento. Equipo Investigador.- Conjunto de personas encargado de la investigacin tcnica y anlisis de los incidentes y/o accidentes, el cual se integra por el Lder de la investigacin tcnica (autoridad en la Lnea de Mando de la instalacin donde ocurre el incidente/accidente para eventos menores y moderados, o la Mxima Autoridad del Centro de Trabajo en caso de eventos graves) y por personal de confianza, sindicalizado (incluye al STPRM), contratistas involucrados en el evento, especialistas en el proceso de investigacin tcnica de incidentes y/o accidentes; personal que aporta conocimiento y experiencia, durante el proceso de la investigacin tcnica y anlisis de los incidentes y/o accidentes. Especificacin o estndar.- Son las caractersticas tcnicas, que identifican a los materiales y que son establecidas por; institutos de investigacin de ciencia y tecnologa, asociaciones industriales, organismos colegiados, fabricantes entre otros, que permiten definir los parmetros mnimos o mximos que debe cumplir un material o sus partes o componentes, durante y al final de su proceso de fabricacin. Experto tcnico.- Persona que aporta experiencia o conocimientos especficos de la organizacin, proceso o actividad al ser auditada, un experto tcnico no tiene atribuciones de auditor. Incidente.- Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia. Investigacin tcnica del incidente y/o accidente.- Proceso tcnico, mediante el cual se examina puntual, objetiva, sistemtica y tcnicamente un incidente y/o accidente, para asegurar que la informacin relativa a los hechos que lo generaron, sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos similares. No conformidad.- Incumplimiento de un requisito especificado. Observacin.- Expectativa de mejora, formulada por el auditor que no tiene carcter obligatorio para el auditado. Procedimiento documentado.- Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso, en la que se establece el orden cronolgico y la secuencia de acciones, que deben seguirse en su realizacin. El trmino procedimiento documentado en cualquier requisito del sistema PEMEX-SSPA significa que el procedimiento debe ser elaborado, comunicado, aplicado e implantando y mejorado continuamente. Recomendacin.- Propuesta de accin correctiva sin carcter limitativo, establecida por el auditor o por el equipo de investigacin de ACR para eliminar las causas raz de una no conformidad. Registro.- Documento que presenta resultados obtenidos o evidencia de las actividades realizadas. Requisito regulatorio.- Requisito de carcter tcnico y obligatorio establecido en una norma, especificacin o estndar institucional, nacional, extranjero o Internacional. Sistema SAP EH&S.- Mdulo informtico, utilizado para reportar los aspectos relacionados con la Seguridad Industrial, Salud en el Trabajo y Proteccin Ambiental (SSPA). Sistema.- Es un grupo o conjunto de elementos interrelacionados e interdependientes, que forman un todo y funcionan para un propsito comn. Generalmente est definido con respecto al propsito de un sistema con un alcance mayor. Sistema PEMEX-SSPA.- Conjunto de Elementos interrelacionados e interdependientes entre s, que toma las 12 Mejores10 SASP 2

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Prcticas Internacionales, como base del Sistema y organiza los Elementos restantes en tres Subsistemas que atienden la seguridad de los procesos, la salud en el trabajo y la proteccin ambiental, el cual incluye y define las actividades de planificacin, las responsabilidades, las prcticas, los procedimientos y los recursos necesarios para dar cumplimiento a la Poltica, los principios y los objetivos de Petrleos Mexicanos en la materia y est alineado y enfocado en el proceso homologado definido para el mismo fin.

1.5. AbRevIATURAsACR ASIPA Anlisis de Causas Raz Entidades responsables en los organismos subsidiarios y el corporativo de la administracin de la seguridad, la salud y la proteccin ambiental. stas son: GASIPA (de PEMEX-Gas y Petroqumica Bsica), la SASIPA (de PEMEX-Refinacin), la SSIPAC (de PEMEX-Exploracin y Produccin), la GCSIPA (de PEMEX-Petroqumica), la GCSIPA (de la Direccin Corporativa de Ingeniera y Desarrollo de Proyectos) y la SSS (de la Direccin Corporativa de Administracin). CMSH Comisin Mixta de Seguridad e Higiene DCO Direccin Corporativa de Operaciones GSIPA Gerencia de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental IACR Investigacin y Anlisis de Causas Raz SASIPA Subdireccin de Auditora de Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental SDOSSPA Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental de la DCO SSPA Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental

2. DiSPoSicioneS eSPecFicAS

2.1. de LAs ResPONsAbILIdAdes2.1.1 Corresponde a las Direcciones Generales de Organismos Subsidiarios y Direcciones Corporativas de Petrleos Mexicanos. 2.1.1.1. Ordenar la difusin de la presente gua, para el proceso de Investigacin y Anlisis de Causas Raz de los incidentes y/o accidentes, conforme a las disposiciones establecidas, en su mbito de competencia. 2.1.1.2. Instruir, para la elaboracin del procedimiento especfico, con base en la aplicacin de la presente gua tcnica. 2.1.1.3. Dirigir y controlar su observancia y cumplimiento. 2.1.2. Corresponde a la Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental, adscrita a la Direccin Corporativa de Operaciones, a travs de la Gerencia de Evaluacin e Inspeccin. 2.1.2.1 Comunicar esta gua tcnica al personal de las ASIPA de los Organismos Subsidiarios y el Corporativo, para darle cumplimiento en lo que le corresponda. 2.1.2.2 Asesorar a las ASIPA, de los Organismos Subsidiarios, en todo lo relacionado con la interpretacin y aplicacin de las disposiciones establecidas. 2.1.2.3 Asegurar que el proceso de investigacin y anlisis de Causas Raz de los incidentes y/o accidentes, se realice conforme a las disposiciones establecidas. 2.1.2.4 Revisar y actualizar esta gua tcnica, con base en las propuestas de mejora realizadas por los organismos o los resultados alcanzados. 2.1.2.5 Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos tcnicos, que participan en las investigacionesLineamientos y Guas Tcnicas 11

e



y anlisis de causas raz de los incidentes y/o accidentes, que se registren o se identifiquen en las instalaciones de Petrleos mexicanos. 2.1.2.6 Asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios, para llevar a cabo con xito el programa de implementacin del sistema PEMEX-SSPA. 2.1.3. Corresponde a las Subdirecciones o Gerencias de Auditora de Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental de los Organismos Subsidiarios (ASIPA). 2.1.3.1. Conocer y comunicar esta gua tcnica al personal de la funcin SSPA de los Centros de Trabajo en sus organismos. 2.1.3.2. Interpretar adecuadamente la filosofa de la investigacin y Anlisis de las Causas Raz, de los incidentes y/o accidentes del Sistema PEMEX SSPA, para asesorar a la lnea organizacional en su observancia y correcta aplicacin. 2.1.3.3. Ser un facilitador dentro de los equipos de trabajo para la implementacin de esta gua. 2.1.3.4. Instruir que se establezca un programa peridico de auditoras, para la aplicacin del procedimiento elaborado; verificar el cumplimiento de los indicadores y las tendencias de mejora logradas, dar seguimiento formal a las desviaciones detectadas, generar las acciones pertinentes para el cumplimiento, dar atencin a las desviaciones encontradas. y autorizar las acciones presupuestales pertinentes. 2.1.3.5. Asegurar que el proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz, es realizado conforme a las disposiciones establecidas en esta gua, en sus respectivos organismos. 2.1.3.6. Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodologa IACR. 2.1.3.7. Informar a la SDOSSPA, el estado que guarda el inventario de recomendaciones, producto de los ACR, as como de la implantacin y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas. 2.1.4. Corresponde a las Subdirecciones de lneas de negocios. 2.1.4.1. Comunicar esta gua tcnica a las gerencias de los centros de trabajo. 2.1.4.2. Establecer y comunicar a las gerencias de los centros de trabajo, la instruccin directiva sobre la importancia de la aplicacin de esta gua tcnica y su observancia obligatoria. 2.1.4.3. Contribuir con su compromiso y recursos para obtener los mejores resultados, en la implantacin de esta gua en su propio organismo y en sus lneas de negocios. 2.1.4.4. Recibir los informes de sus respectivas gerencias, e informar el estado que guarda la implantacin y efectividad de la gestin de auditoras realizadas y apoyar con los recursos necesarios. 2.1.5. Corresponde a las Gerencias de los Centros de Trabajo. 2.1.5.1. Interpretar y difundir la filosofa corporativa, relacionada con la investigacin y anlisis de Causa Raz, de los incidentes y/o accidentes del sistema PEMEX-SSPA. 2.1.5.2. Conocer, comunicar e instruir el cumplimiento de esta gua tcnica, a los equipos y subequipos de liderazgo del sistema PEMEX-SSPA y Subsistemas que lo integran. 2.1.5.3. Apoyar y participar, en la ejecucin de la investigacin y anlisis de Causa Raz. Esto incluye el propor-

e12 SASP 2

cionar de manera expedita los recursos locales, materiales, humanos y de informacin, requeridos para su ejecucin exitosa. 2.1.5.4 Informar a la ASIPA correspondiente, el estado que guarda la aplicacin y efectividad del proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz, en sus centros de trabajo. 2.1.5.5 Informar a la ASIPA de sus respectivos organismos, el estado que guarda el inventario de recomendaciones producto de los ACR, as como de la implantacin y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas. 2.1.5.6 Dar seguimiento a los resultados obtenidos, de las auditoras realizadas a esta gua y de acuerdo con stos, generar acciones correctivas y de mejora para cumplir los objetivos establecidos para su implantacin.

2.2. desARROLLO2.2.1. Investigacin y Anlisis de Causas Raz. 2.2.1.1. El proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz debe aplicarse de manera obligatoria a todos aquellos eventos indeseables que al ser evaluados se clasifiquen como: a. Incidentes y/o accidentes Graves y Moderados, calificados en los reportes preliminares. b. Por excepcin, en los incidentes clasificados como menores cuando exista un potencia de aprendizaje. 2.2.2. Integracin del equipo investigador. 2.2.2.1. El gerente o la Mxima Autoridad administrativa del centro de trabajo debe nombrar al lder del equipo de investigacin. 2.2.2.2. Se debe integrar un equipo de investigacin conformado por un lder, un facilitador o experto en la metodologa de anlisis Causa Raz y un grupo multidisciplinario integrado por profesionales cuyas especialidades correspondan a la naturaleza del evento; por tanto, puede incluir especialistas de: operacin, mantenimiento (mecnico, elctrico, plantas, instrumentos, civil ), proceso, SSPA ( seguridad, salud, proteccin ambiental ), proyectos, recursos humanos, adquisiciones, contratos, planeacin, presupuestos, medicina del trabajo. Se debe incluir tambin a un representante de la CMSH. Se debe considerar la participacin de proveedores, contratistas y/o instituciones de educacin superior o tcnicos especialistas de alguna otra entidad, si agregan valor a la investigacin. Es responsabilidad y facultad del lder del equipo de investigacin, convocar a los especialistas y personal idneo segn el caso. 2.2.2.3. Para los incidentes y/o accidentes, que de acuerdo con su severidad, son calificados como moderados o graves, se debe proceder de acuerdo con la gua tcnica del elemento de Investigacin y Anlisis de Incidentes, del Subsistemade Administracin de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10. 2.2.2.4. Se debe de asegurar la independencia y evitar el conflicto de intereses o la implicacin emocional, al momento de designar al lder y al resto de los integrantes del equipo de investigacin ACR. 2.2.3. Preparativos para la investigacin.


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2.2.3.1. El equipo de investigacin debe desarrollar un plan de trabajo, donde se establezcan tiempos de ejecucin y que incluya: a. Lugar y horario de trabajo. b. Mecanismos de comunicacin interno y externo. c. Recorrido en campo, del lugar del incidente y/o accidente, realizar entrevistas con personal relacionado con el incidente. d. Recopilacin y anlisis de las evidencias objetivas. e. Ejecucin del anlisis de Causa Raz (ACR). f. Documentacin de recomendaciones. g. Emisin del informe final. h. Actividades de difusin y comunicacin. 2.2.3.2. El lugar para la realizacin de las reuniones de trabajo debe ser un sitio cmodo, con buena iluminacin, libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir. El equipamiento debe incluir, por lo menos: una computadora con acceso a Internet e intranet, con la finalidad de asegurar la disponibilidad de documentos electrnicos relacionados con la tecnologa de los procesos y el acceso a sitios de informacin locales y externos que puedan contener documentos y archivos tiles para la investigacin y el anlisis; contar con proyector, pintarrn, rotafolios y los accesorios necesarios. 2.2.3.3. Se debe asegurar, la disponibilidad de tiempo completo del personal que integre el equipo de investigacin, sin interrupciones o distracciones para atender otras responsabilidades. 2.2.3.4. El proceso de investigacin debe realizarse siguiendo la metodologa de anlisis Causa Raz descrita en Anexo 1, y el equipo de investigacin podr enriquecer el proceso, si as lo considera conveniente, con la informacin contenida en la literatura tcnica mencionada en el Anexo 3. 2.2.3.5. La recopilacin de evidencias debe incluir, entre otros:

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a. Evidencias fsicas. b. Revisin de documentos y registros. c. Entrevistas al personal. 2.2.3.6. La recopilacin de evidencias fsicas debe ser oportuna y antes de que sean modificadas, destruidas o dispuestas de otra manera. 2.2.3.7. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cmaras fotogrficas o de video, de manera que aporten evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada. 2.2.3.8. La revisin de los documentos y registros, de manera enunciativa y no limitativa, puede incluir: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.1 SASP 2

rdenes o permisos de trabajo. Manuales y procedimientos de operacin. Bitcoras de Operacin. Manuales de equipo y especificaciones de diseo. Diagramas de flujo. Diagramas de tubera e instrumentacin. Planos de localizacin. Diagramas elctricos y clasificacin elctrica. Diagramas de paro y arranque de la instalacin. Registros de Monitoreo ambiental. Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo. Registros de administracin del cambio. Registros de capacitacin y entrenamiento del personal.

n. o. p. q. r. s.

Registros de no conformidades anteriores. Normatividad SSPA aplicable. Especificaciones o estndares. Informes de auditora. Registros de calidad. Informes del desempeo.

2.2.3.9. Para la realizacin de las entrevistas al personal debe identificarse a las personas involucradas en la ocurrencia de la no conformidad. Para esto debe establecerse un ambiente libre de tensiones y temores y que facilite el proceso de la comunicacin. 2.2.4. Ejecucin del Anlisis de Causas Raz (ACR). 2.2.4.1. El Anlisis de Causa Raz, se desarrolla en un diagrama analtico que nos facilita dirigir de manera ordenada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos permita identificar las causas de fondo en los sistemas, que permitieron que ocurriera el evento indeseable. 2.2.4.2. El procedimiento para construir y desarrollar un rbol de causas raz, se presenta en el Anexo 1. 2.2.5. Identificacin de Causas Raz. 2.2.5.1. Las causas raz identificadas, se clasifican en tres (3) categoras: Fsicas, Humanas y de Sistemas. a. Causas Fsicas; debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse tambin a condiciones inseguras. b. Causas Humanas; se refieren a fallas en el comportamiento humano que se traducen en actos inseguros, que pudieran incluir: falta de concentracin, una capacidad disminuida o un problema de aptitud o actitud, entre otras. c. Causas de Sistemas: se refieren a fallas en los sistemas operativos que pudieran incluir; falta de aplicacin o aplicacin deficiente, de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA y de los Subsistemas que lo integran. 2.2.5.2. Para identificar con detalle las causas raz debe considerarse como gua de referencia, el catlogo de Causas Raz establecido en el Anexo 2. 2.2.5.3. El producto final, del proceso de investigacin y anlisis de Causa Raz, es una relacin de causas origen a nivel fsico, humano y de sistemas, que provocaron o contribuyeron al incidente y/o accidente o no conformidad, fundamentadas en evidencias objetivas de soporte, que se toman como base para emitir las recomendaciones para su eliminacin. 2.2.5.4. a. b. c. d. e. f. Los atributos que debe contener una recomendacin son: Debe estar dirigida a eliminar la causa raz de la no conformidad o evento no deseado. Se debe describir claramente la intencin de la accin. Debe ser equivalente al riesgo encontrado. Debe ser tcnica y econmicamente factible. Debe prevenir la recurrencia del evento. Debe ser evaluada, verificada, validada y autorizada para asegurar su ejecucin.

2.2.5.5. El informe final debe contener, como mnimo, la informacin detallada en el Anexo 4. En el caso especial de los incidentes, sta informacin ser incorporada al reporte final de investigacin de incidentes y/o accidentes. 2.2.5.6. Los informes de IACR documentados deben ser revisados y firmados por la Mxima Autoridad SSPALineamientos y Guas Tcnicas 15

e



en el centro de trabajo. 2.2.5.7. Los informes IACR documentados y revisados deben ser aprobados y firmados por la Mxima Autoridad del centro de trabajo. El Informe de IACR debe enviarse y comunicarse al responsable del rea o departamento donde ocurri el evento. Con base en este informe, el responsable del rea debe elaborar e instrumentar un plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas raz reales o potenciales detectadas, de acuerdo con cmo se establece en la Gua tcnica para la administracin de acciones correctivas y preventivas, 800/16000/DCO/GT/042/10. La Mxima Autoridad SSPA del centro de trabajo, donde de present el evento debe enviar el informe IACR a la ASIPA correspondiente, quien es la entidad responsable de hacer la difusin a otros centros de trabajo, con instalaciones y problemtica similar. Para el caso particular de los incidentes; esta difusin debe realizarse de acuerdo con la gua tcnica del elemento de Investigacin y Anlisis de Incidentes del Subsistema de Administracin de la Seguridad de los Procesos 800/16000/DCO/GT/060/10

2.2.5.8.

2.2.5.9.

2.2.5.10. El informe de anlisis de Causa Raz es un documento de carcter institucional y debe atenderse, a travs de un programa de acciones correctivas. 2.2.5.11. El seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones resultantes de un anlisis Causa Raz debe realizarse a travs del Sistema SAP EH&S. 2.2.5.12 .El formato para el reporte IACR debe contener como mnimo la informacin establecida en ANEXO IV. ste debe ser firmado en todas sus hojas, escaneado e incorporado como documentacin de soporte en el expediente del Sistema SAP EH&S.

e

. DiSPoSicioneS FinALeS

3.1 INTeRPReTACINCorresponde a la Direccin Corporativa de Operaciones por conducto de la Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental, la interpretacin para efectos tcnicos y administrativos de la presente Gua Tcnica, recabando previamente la opinin de las partes involucradas en el ejercicio de las disposiciones descritas en este documento.

3.2 sUPeRvIsIN y CONTROLLa Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental y las Auditoras de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental (ASIPA ) y la Lnea de Mando, dentro de los centros de trabajo e instalaciones de Petrleos Mexicanos en el mbito de sus respectivas competencias, son las encargadas de llevar el control y seguimiento de la aplicacin de la presente Gua Tcnica para lo cual efectuarn las revisiones que consideren pertinentes.

4.1 eNTRAdA eN vIGOR

16 SASP 2

. DiSPoSicioneS tRAnSitoRiAS

La presente Gua entrar en vigor a partir de la fecha de su autorizacin por parte del Director Corporativo de Operaciones. A partir de la fecha de emisin de esta Gua Tcnica, se deja sin efecto todas las disposiciones de carcter interno que se relacionen con esta materia y se opongan a la misma. Cualquier rea perteneciente a Petrleos Mexicanos usuaria de este documento, puede proponer modificaciones para actualizarlo, mismas que deben ser enviadas oficialmente a la Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental, para su anlisis e incorporacin en caso de que procedan. Este documento ser revisado cada cinco aos o antes si las propuestas de modificacin lo ameritan.

AneXoS

ANeXO 1 PROCedImIeNTO PARA eL desARROLLO y CONsTRUCCIN de UN RbOL de CAUsAs RAzGenerales. 1. Los pasos generales para el desarrollo y construccin de un rbol de Causas Raz, a partir de la informacin contenida en el reporte preliminar, son los siguientes: Paso 1 Defina el ttulo del evento a analizar. Paso 2 Establezca las observaciones o hechos relevantes, relacionados con la ocurrencia del evento. Paso 3 Pondere cada observacin o hecho, de acuerdo con la probabilidad atribuida a su relacin con la causa fsica del evento e inicie el anlisis con la de mayor probabilidad. Paso 4 Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observacin o hecho relevante. Paso 5 Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias objetivas. Paso 6 Contine proceso de elaboracin y verificacin de hiptesis para cada observacin. Paso 7 El proceso termina, cuando se han identificado las causas raz fsicas, humanas y de sistemas.

Detallados.


e

2.

Un diagrama esquemtico general de un rbol de causas raz, tiene la estructura siguiente:



Paso 1

Defina el ttulo del evento a analizar.

El ttulo del evento, puede tomarse de la descripcin contenida en el reporte preliminar de un incidente o bien, una no conformidad detectada en los informes de auditora o en los informes de desempeo. La redaccin del ttulo del evento, incluir una primeramente el evento en s y se complementar con la consecuencia o consecuencias del mismo, si las hubo, de una manera breve. Este ser el evento detonante a analizar. Ejemplo: Descripcin del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cay del Tanque TV-28A de Gasleo primario mientras se dispona a tomar el nivel fsico del tanque, sufriendo heridas graves y falleciendo posteriormente en el Hospital. Ttulo del Evento:

Paso 2

Establezca las observaciones o hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.

Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos durante e inmediatamente despus, del evento principal y que pudieran estar relacionados con su ocurrencia

e

Paso 3

Pondere cada observacin o hecho de acuerdo con la probabilidad atribuida, a su relacin con la causa fsi ca del evento e inicie el anlisis con la de mayor probabilidad.

Este paso es muy importante, ya que de l depender la eficiencia en la ruta que siga el anlisis. Esto debe hacerse con base en la experiencia de los miembros del equipo multidisciplinario y a la calidad y suficiencia de la informacin disponible. De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal, asignar la ponderacin en base 100.

Paso 4

Elabore hiptesis de las posibles causas del evento, tomando como base la observacin o hecho relevante.

18 SASP 2

Paso 5

Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en evidencias objetivas

Las hiptesis son planteamientos sobre cmo pudieron haber ocurrido los hechos. Cuando se generan las hiptesis, se debe tener en cuenta todas las causas razonablemente posibles. En el caso del ejemplo, por ser ilustrativo, solo se muestran algunas hiptesis descartadas, por ser falsas. Este es el paso que exige ms esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva equipos, procedimientos, registros, entrevistas al personal, expedientes mdicos, etc. Este paso nos permite continuar con el proceso a travs de las hiptesis aceptadas como verdaderas y descartar las falsas.

Paso 6

Lineamientos y Guas Tcnicas 1 Contine proceso de elaboracin y verificacin de hiptesis para cada observacin.

e



Repita el proceso desde el paso 2 con la observacin que sigue en el orden de ponderacin por probabilidad de relacin con las causas del evento. Es posible que al desarrollar el anlisis de la observacin de mayor probabilidad se resuelvan las otras observaciones y ya no sea necesario analizarlas, especialmente si todas las posibles causas (Principal y contribuyentes) ya han sido determinadas. Tambin es posible considerar que una observacin no necesariamente debe significar alguna otra causa, sino que puede enriquecer el anlisis en una de las ramas. En el ejemplo, las observaciones 2 y 3 fueron consideradas al analizar la observacin 1 y determinar la causa principal y algunas contribuyentes. La observacin 4 enriqueci el anlisis al final, al no constituir una posible causa, pero si un factor que contribuy al evento. Paso 7 El proceso termina cuando se han identificado las causas raz fsicas, humanas y de sistemas.

Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otras contribuyentes a nivel fsico, humano o de sistemas. As mismo, se deber asegurar la alineacin de causas Fsica-Humana-de Sistemas en cada rama del rbol.

e150 SASP 2

ANeXO 2 CATLOGO de CAUsAs RAz fsICAsCondiciones Inseguras. Riesgo de contacto con sustancias peligrosas Riesgo de contacto con energa Equipo de proteccin personal defectuoso Protecciones / barreras / sealizacin defectuosas inexistentes Construccin o instalacin defectuosa Construccin no acorde al diseo Materiales de construccin fuera de especificacin de mala calidad Equipos / herramientas defectuosas obsoletos Instrumentacin defectuosa / descalibrada inexistente Orden y limpieza deficiente Espacio restringido para trabajar Interferencia con trabajos adyacentes Interferencia con trabajos a diferente nivel Condicin ambiental inapropiada para trabajar (lluvia, viento, altas y/o bajas temperaturas etc.) Iluminacin insuficiente excesiva Exposicin a niveles de ruido mayor al permitido Ventilacin deficiente Condiciones de acceso inapropiadas Exposicin a radiacin Falla de dispositivo de relevo Localizacin inaccesible Drenaje inadecuado Venteo inadecuado Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes Distribucin de equipo inadecuado (plant layout) Instrumentacin por debajo del mnimo requerido Falta de vlvulas en el lugar requerido Falta de avisos de seguridad Equipo instalado o colocado en lugar equivocado Defecto de soldadura Desviaciones al diseo durante la construccin Cambios al diseo por mantenimiento correctivo o preventivo Cambios al diseo por requerimientos de operacin Pruebas de equipo no realizadas Pruebas realizadas por debajo del mnimo requerido Falta de orden y limpieza Falta de proteccin contra incendio menor a la requerida Falta o falla de equipo de comunicacin Problemas de visibilidad Acceso inadecuado Atmsfera laboral contaminada Fallas en servicios auxiliares Agua contaminadaLineamientos y Guas Tcnicas 151

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Operacin de las variables operativas fuera de rango de diseo Uso de materias primas inadecuadas Dispositivos de seguridad inhabilitados

HUmANAsActos Inseguros No utilizar EPP bsico Utilizar EPP bsico de manera incorrecta Utilizar EPP inapropiado para la actividad No asegurar (TCDP, barricadas, seales etc.) Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridad Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones Utilizar equipos / herramientas defectuosas Utilizar equipos / herramientas inadecuadas Operar / mantener equipos sin autorizacin Intervenir equipo operando o en movimiento Colocar cargas en forma incorrecta No asegurar cargas Almacenar en forma inapropiada Levantar cargas incorrectamente Adoptar posiciones incorrectas de trabajo Realizar trabajos de riesgo sin autorizacin Conducir a velocidad no permitida Bajo influencia de alcohol o drogas Distraccin, bromas o retozos Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden Ejecucin de trabajos no planeados/no programados Planeacin/programacin inadecuada Indefinicin/conflicto de Lnea de Mando Impartir instrucciones incorrectas No impartir instrucciones requeridas Llamar la atencin innecesariamente No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad Fsicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad Otros (especificar)

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fACTOR HUmANOCapacidad fsica deficiente por: Defecto de Visin Defecto de Audicin Capacidad Respiratoria insuficiente Estatura Inadecuada para actividad Peso y complexin inadecuado Fuerza y Alcance inadecuado Limitaciones de movimiento Sensibilidad mayor a sustancias Falta de sensibilidad a agentes fsicos Habilidad insuficiente para atender una emergencia Capacidad Psicolgica deficiente por:

152 SASP 2

Baja Capacidad de Aprendizaje Baja Capacidad de Comprensin Olvidos frecuentes Claustrofobia Temor a la altura Otras Fobias Reflejos lentos Falta de coordinacin Tensin Fsica por: Hipertensin Falta de descanso Diabetes Alcoholismo Drogadiccin Jornada Excesiva Trabajo Excesivo Exposicin a Temperaturas Extremas Problemas de salud Diagnstico fsico deficiente Tensin Psicolgica por: Conflicto en el Trabajo Conflicto fuera del Trabajo Realizar actividades consideradas degradantes Realizar actividades consideradas frustrantes Realizar actividades consideradas montonas Realizar actividades de alta concentracin Motivacin Baja (sntoma) Sntoma Agresin Sntoma Frustracin Sntoma Llamar la atencin Sntoma Obviar Procedimientos Sntoma Mal Ejemplo Puesto no compatible Ser agredido por: No recibir incentivos Problemas de conducta

de sIsTemAs12 Mejores Prcticas SSPA Compromiso Visible Poltica Responsabilidad de Lnea Organizacin Estructurada Metas y Objetivos Estndares de Desempeo


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dIsCIPLINA OPeRATIvADisponibilidad La Actividad no fue incluida en el censo de operaciones La Actividad se incluy pero se determin que no requiere Procedimiento La Actividad Requiere Procedimiento pero no est elaborado Manuales de operacin no disponibles Calidad La Instruccin/Procedimiento No est vigente La Instruccin/Procedimiento No cumple con La estructura establecida La Instruccin/Procedimiento No est autorizada La Instruccin/Procedimiento no es clara, contiene ambigedades La Instruccin/Procedimiento no incluye lmites y puntos crticos La Instruccin/Procedimiento no incluye o incorrectos dibujos de referencia La Instruccin/Procedimiento desviaciones en La ejecucin del trabajo La Instruccin/Procedimiento no intervino en La revisin quien realiza La actividad La Instruccin/Procedimiento el soporte tcnico es deficiente La Instruccin/Procedimiento no se ha actualizado respecto a cambios que le afectan Comunicacin La Instruccin/Procedimiento no incluida en La matriz de procedimientos La Instruccin/Procedimiento no incluida en La matriz de conocimientos La Instruccin/Procedimiento incluida en matriz pero no disponible La Instruccin/Procedimiento no incluida en programa de entrenamiento La Instruccin/Procedimiento no incluido el personal afectado en el programa La Instruccin/Procedimiento el afectado no cuenta con registros de capacitacin Cumplimiento No realiz operacin siguiendo la instruccin/Procedimiento Sigui la instruccin parcialmente Instruccin no incluida en programa de ciclos de trabajo No incluido personal afectado en ciclos de trabajo para procedimiento

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fUNCIN de ssPA AUdITORAs efeCTIvAs INvesTIGACIN de INCIdeNTes CAPACITACIN y eNTReNAmIeNTO COmUNICACIN efeCTIvA mOTIvACIN PROGResIvA sUbsIsTemA de AdmINIsTRACIN de LA seGURIdAd de LOs PROCesOsTecnologa Tecnologa de Proceso Anlisis de Riesgo de Procesos Procedimientos de operacin y prcticas seguras Administracin de Cambios de Tecnologa

15 SASP 2

Personal Entrenamiento y desempeo Contratistas Investigacin y Anlisis de incidentes Administracin de cambios de personal. Planeacin y Respuesta a emergencias Auditoras de ASP Instalaciones Aseguramiento de calidad Revisin de seguridad de pre-arranque Integridad Mecnica Administracin de Cambios.

sUbsIsTemA de AdmINIsTRACIN AmbIeNTALAspectos Ambientales Requisitos Legales y Otros Requisitos Objetivos, Metas, Programas e Indicadores Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad Competencia, Formacin y Toma de Conciencia Comunicacin Interna y Externa Control de Documentos y Registros Control Operacional Plan de Respuesta a Emergencias Seguimiento y Medicin de las Operaciones Evaluacin del Cumplimiento Legal No conformidad, accin correctiva y accin preventiva Auditoras Ambientales Mejores Prcticas Ambientales Revisin por la Direccin

sUbsIsTemA de AdmINIsTRACIN de LA sALUd eN eL TRAbAjOAgentes Fsicos. Agentes Qumicos. Agentes Biolgicos. Factores Ergonmicos. Factores Psicosociales. Programa de Conservacin Auditiva Ventilacin y Calidad del Aire. Servicios para el Personal. Seleccin del Equipo de Proteccin Personal Especfico. Capacitacin y Comunicacin en Riesgos para la Salud. Compatibilidad Puesto-Persona Vigilancia de la Salud. Primeros Auxilios y Respuesta Mdica a Emergencias. Indicadores de Desempeo y Resultados.


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sIsTemAs AdmINIsTRATIvOs deL CeNTRO de TRAbAjOAdquisiciones: de requisiciones mal elaborada, material requisitado pendiente de surtir. Falta de control en la recepcin de equipos, materiales y herramienta, refacciones Falla en el proceso de adquisicin de equipos, materiales y refacciones adquiridas Falta de recursos Capacitacin deficiente en su especialidad Desviaciones al diseo durante la Construccin Falta de comunicacin Falta/Deficiencia permisos de trabajo Financiamiento y Planeacin Mantenimiento menor al requerido diferido Operacin Problemas de las personas Problemas funcionales Relaciones Laborales Supervisin deficiente Violacin a las medidas de seguridad por parte de contratistas Falta de instrucciones para la operacin de equipos Decisiones equivocadas Planeacin inadecuada Otras causas administrativas Sistemas de rescate y salvamento inadecuados Fenmenos Naturales Deslaves Granizo Helada Huracn Inundacin Marejada Nieve Otra Causa Natural Sismo Erupcin Volcnica Tormenta Elctrica Viento Corrientes de calor intenso Causas Ajenas Accidente de Terceros (Con Afectacin a PEMEX) Accidente en Industrias Aledaas Colisin de embarcacin vs Instalaciones de PEMEX Colisin de vehculo vs Instalaciones de PEMEX Incendio de Pastizales (Con Afectaciones a PEMEX) Otras Causas Ajenas Seguridad Fsica Alborotos Populares Bloqueo Conmocin Civil Manifestacin

e156 SASP 2

Otro Acto Hostil Robos Tomas Clandestinas Vandalismo

ANeXO 3 RefeReNCIAs sObRe meTOdOLOGAs de ANLIsIs de PRObLemAs y CAUsAs RAzRoot Cause Analysis Handbook, A Guide to Effective Incident Investigation, Vande, ABS Consulting, 2005. Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, CCPS, AICHE, Second Edition, 2003. Root Cause Failure Analysis, Mobley and Newnes, 1999. Modern Accident Investigation and Analysis, Ferry, John Wiley, Second Edition, 1998. Tap Root Incident Investigation System, Mark Parades and Linda Unger, System Improvements Inc. 1992. Investigacin de Accidentes, Toms Piqu Ardanuy, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Espaa, 1990.

ANeXO 4 INfORmACIN GeNRICA deL RePORTe ACRoRgAniSmo: centRo De tRABAjo: FecHA DeL RePoRte AcR: Instalacin donde ocurri la no conformidad: Descripcin de la no conformidad: LneA De negocio: coDiFicAcin De LA no conFoRmiDAD: FecHA ocuRRenciA De LA no conFoRmiDAD:

Tipo de riesgo (A intolerable o B indeseable): Clasificacin del incidente (Grave o Moderado): Causas raz identificadas y clasificadas: Fsicas Humanas Sistema Recomendaciones:

Nombres, cargos y firmas del equipo de investigacin ACR.

Nombres, cargos y firmas de: Revisin: (Mxima Autoridad SSPA) Aprobacin: (Mxima Autoridad administrativa) Anexos: a) rbol de causas raz b) Evidencias objetivas ms importantes


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DCO-GT-043-2010

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