DEFINICIONES DE USO FRECUENTE EN SALUD PÚBLICA PERINATAL

Jorge Eduardo Vélez Arango.Médico ginecólogo y obstetraProfesor TitularDepartamento Materno InfantilFacultad de Ciencias para la SaludUniversidad de Caldas.

INTRODUCCIÓNLos índices estadísticos que señalan la frecuencia relativa de enfermar o morir como consecuencia del proceso reproductivo, se expresan en tasas cuyo denominador es el número de nacidos vivos. Los indicadores más utilizados en medicina perinatal son la mortalidad materna y la mortalidad perinatal. Los indicadores de morbilidad son poco utilizados por el subregistro de la información. El manejo de estos indicadores y tasas permite que a todo nivel se utilicen las mismas definiciones, con el propósito de establecer comparaciones internacionales, nacionales y locales, que faciliten el conocimiento de la salud materna y perinatal de cada región en particular.

1. DEFINICIONES EN MEDICINA PERINATAL:

Edad gestacional: es la duración de la gestación se mide desde el primer día del último periodo menstrual normal. El período de gestación se expresa en días o semanas completos (ej. Los acontecimientos que ocurran entre los 280 a los 286 días después del comienzo del último periodo menstrual normal se consideran como ocurridos a las 40 semanas de gestación)Parto prematuro: parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días).Parto de término: desde las 37 a 42 semanas completas (259 a 293 días).Parto post término: 42 semanas o más (294 días o más).Nacido vivo: es la expulsión completa o la extracción de un producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo, y, el cual, después de dicha separación, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como latidos del corazón, pulsación umbilical, independiente a si se ha cortado o no el cordón umbilical o la placenta permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo.Peso al nacer: es el primer peso del feto o recién nacido obtenido después del nacimiento. Este peso debería ser medido preferentemente dentro de la primera hora de vida y antes de que se produzca la sensible pérdida post natal de peso. Se expresa en gramos.Bajo peso al nacer: peso al nacer menor a 2500 gramos, independiente de la edad gestacional.Aborto: es la expulsión o extracción de un feto o embrión de menos de 500 gramos de peso (o menor a 22 semanas de gestación) o cualquier otro producto de gestación de cualquier peso y específicamente determinado (ej. mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no

evidencia de vida o si fue espontáneo o provocado (en cuyo caso se llamará aborto provocado). Se expresa en porcentaje del total de embarazos.

Muerte fetal : muerte antes de la expulsión completa o extracción de su madre de un producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo; la muerte es indicada por el hecho de que después de dicha separación, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latidos del corazón o pulsación del cordón umbilical. Según el momento en que ocurre, se clasifica en:Muerte fetal temprana: la comprendida entre el inicio de la concepción y las 21 semanas más seis días de gestación.Muerte fetal intermedia: entre las 22 y 27semanas más seis días de gestación.Muerte fetal tardía: desde las 28 semanas de gestación. Se expresa por 1000 nacidos vivos.Mortalidad neonatal: se subdivide en:neonatal precoz: comprende las muertes desde el nacimiento hasta la primera semana de vida (0 a 6 días).neonatal tardía: incluye aquellas ocurridas entre la primera y la cuarta semana de vida (7 a 27 días). Para su análisis, se considera que las muertes neonatales precoces tienen relación directa con el control prenatal, la atención del parto y del recién nacido; mientras que las muertes neonatales tardías se relacionan con las condiciones ambientales y de atención infantil. Se expresa por 1000 nacidos vivos.Mortalidad infantil : es la muerte del niño ocurrida durante el primer año de vida. La tasa se expresa por mil nacidos vivos. Tradicionalmente se ha considerado como un elemento de evaluación de la situación de salud y del nivel de vida de una comunidad. Consta de dos componentes:mortalidad neonatal: que corresponde a las defunciones entre 0 y 27 días de vida, y mortalidad postneonatal: que incluye las muertes ocurridas entre los 28 días y 11 meses de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos.Mortalidad perinatal estándar (básica tipo I o Internacional): es la suma de la mortalidad fetal tardía y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos. Este indicador se utiliza para evaluar la calidad del control prenatal, la atención del parto y del recién nacido.Mortalidad perinatal ampliada: es la suma de la mortalidad fetal intermedia, tardía y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos.Mortalidad feto-infantil : concepto propuesto por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (C.D.C.,U.S.A.), que implica mirar el proceso reproductivo como un continuo, con sus etapas intra y extra uterina, siendo el parto el momento que separa a ambas. La Mortalidad Fetal, junto a la Mortalidad Infantil, son consideradas indicadores claves del nivel de salud de un área geográfica dada (país, región, provincia, comuna). La estimación de la mortalidad feto-infantil prevenible, comparando las tasas de la población en estudio con las de una población definida como estándar de referencia por su buen nivel de salud, se considera en la actualidad un

componente importante en la vigilancia perinatal. El C.D.C. ha elaborado una matriz para este análisis, tabla de 16 celdas, cada una de las cuales representa 2 aspectos de la salud perinatal : resultados perinatales (mortalidad específica según edad al morir, dentro o fuera del útero y, según peso al nacer); y determinantes de estos resultados: salud materna, atención materna-neonatal-infantil. De acuerdo a este modelo, las muertes feto-infantiles de niños que pesan menos de 1.500 gramos al nacer, en gran medida pueden atribuirse a factores que afectan la salud materna; en cambio, la mortalidad fetal tardía en productos que pesan más de 1.500 gramos al nacer, puede deberse a una atención materna inadecuada o insuficiente. Por su parte, la mortalidad neonatal, precoz y tardía, en niños que pesan más de 1.500 gramos puede relacionarse a una atención neonatal de mala calidad o, a falta de acceso a una atención de cuidado intensivo neonatal. Finalmente, la mortalidad infantil tardía, post-neonatal, es atribuible a factores ambientales que rodean al niño (p.ej. acceso a cuidados de salud, a inmunizaciones etc.).

Muerte Materna : muerte durante el embarazo o en los 42 días posteriores al término del embarazo, independiente de la duración y de la ubicación del embarazo, por cualquier causa relacionada con, o agravada por, el embarazo, o con su manejo, excluyendo causas accidentales o incidentales. La tasa se expresa por 100.000 nacidos vivos Muerte Obstétrica Directa : debida a complicaciones obstétricas del estado grávido-puerperal ( embarazo, parto, puerperio ), a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos, o a cualquier tipo de evento resultante de lo señalado. Muerte Obstétrica Indirecta: debida a enfermedades preexistentes o desarrolladas durante el embarazo agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo y que no tienen una causa en complicaciones obstétricas. . Muerte Materna Tardía : muerte debida a causas obstétricas directas o indirectas, más de 42 días  y menos de 1 año después de la terminación del embarazo. Muerte relacionada con el embarazo : muerte materna durante el embarazo y los 42 días postparto, independiente de la causa de muerte (1,2,3,6,7,8). 

Recientemente se viene proponiendo la utilización del indicador Morbilidad Obstétrica Severa, cuya gran utilidad sería la de identificar aquellas madres con patologías graves durante la gestación, cuya detección precoz y manejo oportuno, conducirían en forma efectiva a la reducción de la mortalidad materna.Morbilidad Obstétrica Severa: De acuerdo con la OMS es aquella que se presenta en una mujer que ha estado embarazada (independientemente del lugar o duración del embarazo) y que es resultado de cualquier causa relacionada con el embarazo, o agravada por el mismo y su manejo, sin incluir

causas incidentales. Se estima que entre 9 y 15% de las embarazadas requieren cuidado obstétrico por encima del nivel mínimo. El comité de mortalidad materna de la FLASOG (Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología), decidió adoptar la siguiente definición: “Es una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte” (4).

Para la identificación de casos, se han definido tres categorías, de acuerdo al criterio usado, para clasificar las pacientes. En una revisión sistemática realizada por la OMS, bajo la dirección de Say y colaboradores, aceptada para publicación el 17 de agosto de 2004, una categoría está basada en criterios asociados a signos y síntomas clínicos de una enfermedad especifica (hemorragia, desordenes hipertensivos, etc.), otra categoría está basada en criterios relacionados con falla o disfunción de órganos y sistemas (hipovolemia, oliguria, disfunción de la coagulación, disfunción respiratoria o cerebral , etc.), y la tercera categoría está basada en criterios relacionados con el tipo de manejo instaurado a la paciente, donde la admisión a UCI, las transfusiones de sangre y la práctica de intervenciones quirúrgicas como la histerectomía de urgencia, son los criterios más comúnmente usados (5).

2. INDICADORES EN SALUD MATERNO-PERINATAL

 En el año 1997, los diversos indicadores utilizados en el amplio campo de la Salud Reproductiva, fueron revisados por diversos grupos técnicos y agencias internacionales, bajo la conducción de la O.M.S.; considerándose como los más sólidos y representativos:  1.     Planificación Familiar2.     Maternidad sin riesgo: atención prenatal; atención intraparto; cuidados Obstétricos esenciales; atención postnatal.3.     Aborto4.     Nutrición materna5.     Atención neonatal y Lactancia6.     Salud Reproductiva para adolescentes7.     VIH-SIDA8.     Infertilidad9.     Cánceres ginecológicos10.  Violencia contra la mujer Los expertos seleccionaron los siguientes indicadores mínimos para la monitorización global del proceso reproductivo   1.     Tasa Global de Fecundidad: número promedio de hijos por mujer durante la etapa reproductiva de su vida. Es un indicador de riesgo

reproductivo biológico: la alta paridad – 5 o más embarazos – implica un alto riesgo de morbi-mortalidad materna. 2.     Tasa de Prevalencia de Uso de Anticonceptivos: porcentaje de mujeres en edad fértil (15-49 años) sexualmente activas, o sus parejas, que están usando un método anticonceptivo, incluida la esterilización voluntaria.  3.     Tasa de Mortalidad Materna: número anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos vivos.  4.     Cobertura Control Prenatal: porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez durante el embarazo, por personal calificado (médico, enfermera, matrona). Es un indicador débil para evaluar el pronóstico reproductivo; su utilidad mejora cuando se dispone del número, momento y frecuencia de los controles. 5.     Atención Profesional del Parto: porcentaje de partos atendido por personal calificado ( médico, enfermera, matrona ).   6.     Disponibilidad de Cuidados Obstétricos Esenciales (C.O.E): número de establecimientos asistenciales que cuentan con antibióticos y oxitócicos parenterales, sedantes en caso de eclampsia, y capacidad para realizar extracción manual de placenta y restos retenidos; la recomendación internacional es de 4 establecimientos con C.O.E.  por cada 500.000 habitantes.  7.     Disponibilidad de Cuidados Obstétricos Esenciales Integrales: número de establecimientos asistenciales que cuentan con C.O.E. básicos más cirugía, anestesia y transfusión de sangre; la recomendación internacional es de 1 establecimiento C.O.E. I. por cada 500.000 habitantes. 8.     Tasa de Mortalidad Perinatal: número de muertes perinatales - fetales tardías (22 semanas de gestación o más) + intraparto + neonatales precoces ( primeros 7 días de vida )  - por 1.000 nacidos vivos.  9.     Tasa de Prevalencia de Bajo Peso al Nacer: porcentaje de nacidos vivos con un peso menor de 2.500 gramos, por diversas causas: restricción de crecimiento intrauterino, parto prematuro, talla baja de origen genético. Es un indicador de impacto, que mide en forma directa la salud neonatal y la posibilidad de sobrevida; es complementario con la mortalidad perinatal y materna ( por su etiología múltiple puede ser un eficiente marcador del estado de salud de la madre ) 10. Tasa de Prevalencia de Serología Sifilítica Positiva en Embarazadas: porcentaje de embarazadas en control prenatal, con serología positiva para sífilis. 11.   Prevalencia de Anemia en mujeres : porcentaje de mujeres en edad fértil con niveles de Hemoglobina menores de 11 g. /l. en embarazadas y, menores de 12 g. /l. en no embarazadas.  

12. Porcentaje de Hospitalizaciones Obstétricas y Ginecológicas por Aborto : porcentaje de hospitalizaciones debidas a aborto – espontáneo, provocado - en servicios de atención obstétrica y ginecológica. 13. Prevalencia de Infertilidad en mujeres : porcentaje de mujeres en edad fértil, expuestas a embarazo – sexualmente activas, no embarazadas, ni lactando, ni usando métodos anticonceptivos-, que no han logrado embarazarse después de un período de 2 años o más. De acuerdo con UNAIDS – grupo inter disciplinario de las Naciones Unidas dedicado al SIDA, se definen 2 indicadores para la infección por VIH : 14. Prevalencia VIH en mujeres embarazadas : porcentaje de embarazadas con serología VIH (+) en centros centinela de vigilancia.  15. Conocimiento de prácticas preventivas relacionadas con VIH: porcentaje de personas que identifican correctamente las 3 formas principales de prevención de transmisión  sexual del VIH (abstinencia, pareja única, uso de preservativo) y, que rechazan 3 errores frecuentes sobre transmisión o prevención VIH.  Es recomendable que cada país seleccione los indicadores más apropiados a sus necesidades y su capacidad de recoger información; para su comparación a nivel internacional y la evaluación global del progreso hacia el logro de objetivos internacionalmente acordados.  Cada indicador debe ser claramente definido en su redacción o, en el caso de proporciones, tasas o razones, especificando el numerador y el denominador; los métodos de recolección y presentación de la información recogida así como el uso apropiado de cada indicador deben ser precisados. En el caso de nuevos indicadores, estos deben ser evaluados periódicamente; aquellos que no demuestren su utilidad o, que requieran procedimientos de recolección no sustentable o poco realista, deben ser eliminados.   3. INDICADORES MAS USADOS EN SALUD MATERNA Y PERINATAL Tasa de Mortalidad Materna : número anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos vivos. Mide el riesgo de muerte asociada al embarazo, una vez que éste ha comenzado. La muerte materna es un evento de gran impacto social, por cuanto afecta a una mujer joven, a su grupo familiar, en especial a sus otros hijos, si los hay; a esto se agrega el hecho de que un porcentaje importante de ellas son prevenibles. Se le considera un indicador de inequidad global, al comparar las enormes diferencias entre las cifras que presentan los países en desarrollo (99% del total), comparadas con las bajas cifras de los países desarrollados; al interior de cada país, el promedio nacional puede esconder amplias diferencias

entre distintas áreas geográficas y grupos de población, reflejando condiciones de desigualdad. Es un indicador útil, tanto en el nivel nacional y local, como medida directa del estado de salud materna. Cada muerte materna debe ser registrada e investigada cuidadosamente (auditoría), para evaluar la(s) posible(s) causa(s),y su posible prevención, a fin de adoptar las medidas correctivas que permitan evitar, a futuro, nuevas muertes.   Auditoría de la muerte materna. Permite efectuar el análisis de las causas básicas y concomitantes de las muertes maternas, susceptibles de ser corregidas, como una manera de contribuir al descenso de este indicador. Las auditorias  se realizan en el Servicio de Salud donde se registra la muerte materna, por comités de mortalidad materna municipales, o en los comités de vigilancia epidemiológica (COVE) de las instituciones hospitalarias. La muerte materna es de registro obligatorio y todos los casos sin excepción deben ser analizados con la participación del equipo de salud responsable de la atención y representantes de las instancias de salud de los municipios. 

 Tasa de Mortalidad Perinatal : número de muertes perinatales - fetales tardías, (22 semanas de gestación o más) + intraparto + neonatales precoces (primeros 7 días de vida)  - por 1.000 nacidos vivos. Es un indicador de impacto, que mide en forma directa el estado de la salud perinatal y, en forma indirecta, el estado de la salud materna; la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su versión 10 ( C.I.E. 10, 1992 )  define el período perinatal a partir de las 22 semanas de gestación cumplidas ( o, sobre los 500 gramos de peso ).  Dado que la muerte perinatal es un evento más frecuente que la muerte materna, puede ser un indicador más sensible del estado de salud reproductiva, incluida la salud materna, en una sociedad dada. A nivel local, el registro y posterior análisis de cada muerte perinatal, permite implementar intervenciones programáticas específicas; es una oportunidad para evaluar diversos aspectos de la calidad de atención.

Como se mencionó, el indicador: Morbilidad Obstétrica Severa, se convierte en la actualidad en un importante marcador de la evolución del proceso reproductivo, teniendo además un impacto en la reducción de las tasas de mortalidad materna. 

BIBLIOGRAFIA

1- Organización Panamericana de la Salud (OPS),“Género, Salud y Desarrollo en las Américas, Indicadores Básicos 2005.

2- DeCherney A., Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. Octava edición. 2003.

3- Serrano MA, Huertas MA, Domínguez-Ramos E. Definiciones perinatológicas (protocolos asistenciales en obstetricia de la SEGO). En: Fundamentos de Obstetricia. SEGO. 2007. P:224-227.

4- Comité de Mortalidad Materna y Perinatal. FLASOG. Caracterización de la Morbilidad Materna extremadamente grave en instituciones seleccionadas de América Latina. 2004.

5- Say L. et al. Research: WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss) Reproductive Health 2004, 1:3 http://www.reproductive-health-journal.com/content/1/1/3

6- ACOG. Standard Terminology For Reporting of Reproductive Health Statistics In The United States. 2004 Apendix E.

7- Standard terminology for reporting of reproductive health statistics in the United States. In: Guidelines for Perinatal Care, 6th ed, Lockwood CJ, and Lemons, JA (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village 2007. p.389.

8- ACOG Committee opinion. Perinatal and infant mortality statistics. Number 167, December 1995. Committee on Obstetric Practice. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1996; 53:86.

    

TIPS

1- Los índices estadísticos que señalan la frecuencia relativa de enfermar o morir como consecuencia del proceso reproductivo, se expresan en tasas cuyo denominador es el número de nacidos vivos.

2- Los indicadores más utilizados en medicina perinatal son la mortalidad materna y la mortalidad perinatal.

3- Las muertes feto-infantiles de niños que pesan menos de 1.500 gramos al nacer, en gran medida pueden atribuirse a factores que afectan la salud materna.

4- La mortalidad fetal tardía en productos que pesan más de 1.500 gramos al nacer, puede deberse a una atención materna inadecuada o insuficiente.

5- La Muerte Materna, se define como la muerte durante el embarazo o en los 42 días posteriores al término del embarazo, independiente de la duración y de la ubicación del embarazo, por cualquier causa relacionada con, o agravada por, el embarazo, o con su manejo, excluyendo causas accidentales o incidentales.

6- La Mortalidad Perinatal se define como la muerte del producto de la concepción, desde semana 28 de edad gestacional hasta el séptimo día post natal.

7- La Mortalidad Perinatal es un indicador de impacto, que mide en forma directa el estado de la salud perinatal y, en forma indirecta, el estado de la salud materna.

8- La Morbilidad Obstétrica Severa, es un indicador que se viene proponiendo recientemente y que se define como: Ccomplicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte.

9- La Morbilidad Obstétrica Severa se considera un indicador de más impacto que la mortalidad materna, porque identifica precozmente gestantes con condiciones de extrema gravedad, permitiendo tomar las conductas necesarias para prevenir la muerte materna.

10- La muerte materna es un evento de gran impacto social, por cuanto afecta a una mujer joven, a su grupo familiar, en especial a sus otros hijos, si los hay; a esto se agrega el hecho de que un porcentaje importante de ellas son prevenibles.

EVALUACION

1- Defina: Edad gestacional.

2- Defina: Parto Pretérmino:

Parto de Término:

Parto Pos termino:

3- Defina:Nacido Vivo:

4- Señale la afirmación cierta con relación a indicadores de salud materno infantil: a- La tasas de mortalidad perinatal se define como: número de muertes

perinatales - fetales tardías, (22 semanas de gestación o más) + intraparto + neonatales precoces (primeros 7 días de vida)  - por 1.000 nacidos vivos.

b- La morbilidad obstétrica severa es un indicador de menor impacto que la tasa de muerte materna.

c- El denominador para la tasa de mortalidad materna son nacidos vivos por 1000.

d- La muerte neonatal precoz, no tiene relación con el proceso reproductivo.

5- Son conceptos ciertos con respecto a la Morbilidad Obstétrica Severa:

a- Es una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte.

b- Su gran utilidad sería la de identificar embarazadas con patologías graves durante la gestación, cuya detección precoz y manejo oportuno, conducirían en forma efectiva a la reducción de la mortalidad materna.

c- Se estima que entre 9 y 15% de las embarazadas requieren cuidado obstétrico por encima del nivel mínimo.

d- Todas las afirmaciones son ciertas.

6- Con relación a la Mortalidad Materna, señale la afirmación falsa:a- Es un indicador de reporte obligatorio.b- Todas las muertes maternas, requieren análisis riguroso por las

instituciones de salud.c- Las tasas reflejan grandes condiciones de inequidad, cuando se

concluye que más del 90% de las muertes maternas ocurren en países en vía de desarrollo.

d- Solo el 10% se consideran prevenibles.

7- Con respecto a la muerte fetal, señale las afirmaciones ciertas: a- Muerte fetal temprana es la que se presenta desde el inicio de la

concepción y 21 semanas más seis días de gestación.b- Muerte fetal intermedia es la que se presenta entre 22 semanas y 27

semanas, seis días de gestación.c- Muerte fetal tardía desde 28 semanas de gestación y el parto.

8- En relación con la Mortalidad Neonatal, señale las afirmaciones ciertas:a- La mortalidad neonatal precoz incluye las muestes desde el

nacimiento hasta la primera semana de vida.b- Las muertes neonatales precoces no tienen relación con el proceso

reproductivo o el parto.c- La mortalidad neonatal tardía incluye muertes ocurridas entre primera

y cuarta semana de vida (7 a 27 días).9- La Mortalidad Perinatal Ampliada es la suma de la mortalidad fetal

intermedia, tardía y la mortalidad neonatal precoz y la tasa se expresa por 1000 nacidos vivos.

Cierto: _______ Falso: _______

10- La Mortalidad Infantil es la muerte del niño ocurrida durante el primer año de vida. Está compuesta por : La mortalidad neonatal (0-27 días) y la mortalidad post neonatal: 28 días al año de vida.

Cierto: _______ Falso: _______

RESPUESTAS:

1- Edad gestacional: la duración de la gestación se mide desde el primer día del último periodo menstrual normal. El período de gestación se expresa en días o semanas completos (ej. Los acontecimientos que ocurran entre los 280 a los 286 días después del comienzo del último periodo menstrual normal se consideran como ocurridos a las 40 semanas de gestación)

2- Parto prematuro : parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días).Parto de término: desde las 37 a 42 semanas completas (259 a 293 días).Parto post término: 42 semanas o más (294 días o más).

3- Nacido vivo: es la expulsión completa o la extracción de su madre de un producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo, y, el cual, después de dicha separación, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como latidos del corazón, pulsación umbilical, independiente a si se ha cortado o no el cordón umbilical o la placenta permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo.

4- a.5- d.6- d.7- a, b, c.8- a, c.9- Cierto.10- Cierto.