Deformidades angulares completa
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Deformidades angulares extremidad inferior
García Bernal César SaidGonzález Cruz SusanaHuerta Martínez Cesar Enrique 7CM15
EMBRIOLOGIA Y DESARROLLO POSTURAL NORMAL
Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores es necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino:
La anteversión femoral al nacimiento
La reducción progresiva
Acompañada de torsión tibial externa
hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 años).
Durante el desarrollo, las extremidades inferiores rotan en sentido inverso a las superiores
EXTREMIDAD SUPERIOREl codo es posterior y
eldedo pulgar
lateral
EXTREMIDAD INFERIOR
Rodilla es anterior
La tibia y el dedo gordo del pie mediales
Pie y pierna forman el típico angulo recto
La extremidad inferior sufre a lo
largo de su maduración, torsiones y
detorsiones cuya cronología puede
modificarse y adquiere aspectos
patológicos
Rotación Femoral
La torsión femoral se midepor un ángulo que forma:
El eje de los cóndilos femorales
El eje del cuello–cabeza
del fémur
Durante el 2do y 3er mes, no existe ninguna
torsiónEn el 4to mes parece existir
una inclinación del eje cuello-
cabeza
Hacia atrás-27 a -70°
RETROVERSION
RETROTORSION
RETROTORSIONSe va
modificando paulatinamente
Anteversión al nacimiento es de 25 – 50°
Lo que es beneficiosopara reducir el diámetro transversal bitrocantéreo
Esta anteversión fisiológica,
que es útil para el momento del parto, no
lo es tanto para la deambulación
en bipedestación.
Los aproximadamente 25 o 50° de anteversión irán
reduciéndose progresivamente durante los primeros años de la vida, aumentando por tanto la
distancia bitrocantérea.
La Tibia, como el Fémur, está rotada medialmente a lo largo de su eje al
nacimiento
Debe torsionarse hacia fuera, hasta 15°
La torsión tibial externa que ya se presenta al nacimiento 2°
Esta torsión debe arrastrar al pie
dándole la posición definitiva, ayudándole
a formar el arco
En el adulto, el maléolo medial habitualmente se coloca cerca de un dedo por delante del maleolo
lateral. En el neonato, los maleolos pueden estar paralelos o el maleolo medial situarse por
detrás del lateral
ALTERACIONES ROTACIONALES Y ANGULARES
La mayoría de las alteraciones torsionales y angulares son temporales y mejoran espontáneamente, siendo la expresión más evidente la desviación interna o externa de los pies.
La rotación externa de la extremidadinferior es normaldurante los 10-12 primeros meses de vida
Deformidades por presiones anormales
Las posturas anormales
mantenidas durante el desarrollo intra o
extrauterino
TORSION FEMORAL
La persistencia de la anteversión fisiológica del nacimiento por alteración del desarrollo, secaracteriza por la marcha con los pies hacia adentro
CLÍNICA
Mete el pie
Marcha es
torpe
Las piernas parecen
arqueadas
Rotulas hacia
adentro
Pérdida deagilidad
LA LIMITACIÓN
DE LA ROTACIÓNEXTERNA
2:1
La rotación interna de la cadera está exagerada y puede ser de hasta 90°
TRATAMIENTO
Depende de la intensidad de la deformidad y de la edad del paciente
Niños menoresde 8 años
Ejercicios pasivos de estiramiento, evitando las posicionesincorrectas; la anteversión femoral excesiva se corregirá de forma espontánea
Niños mayoresde 8 años
Esta indicada laosteotomía desrrotadora y se hará antes del final de la adolescencia
IMPORTANTE: TRANQUILIZAR A LOS PADRES
No deben usarse férulas
de Denis Brown por su ineficacia y
pueden producir
deformidades
Torsión tibialSe refiere a una torsión de la diáfisis tibial que produce una rotación de la articulación del
tobillo con respecto a la articulación de la rodilla
Interna Externa
CLASIFICACIÓN
TORSIÓN TIBIAL INTERNA
Suele ser simétrica y puede ser congénita o
adquirida
Normalmente el eje transmaleolar rota externamente:
5 grados Niñez
10 grados Niñez media
15 a 20 grados Niños mayores y adultos
Presentan unos ATM y
APM reducidos
Torsión tibial externaSuele ser secundaria
a otra alteración como:
• Cintilla ilio-tibial• Anteversión femoral anormal
Puede ser unilateral o bilateral (congénita)
Durante la marcha desvía la punta de los
pies hacia fuera
Presenta unos ATM y AMP aumentados
Tratamiento
Edad Gravedad
Corrige espontáneame
nte
Férula de Denis Browne
Osteotomía supramaleolar
DEFORMIDADES
ANGULA
RES
DEFORMIDADES
ANGULARES
CONSTITUCIONALES
GENU VARO GENU VALGO
PATOLÓGICAS
SUBYACENTES A UNA
PATOLOGÍA
CONSTITUCIONALES
Niños <7ªAdolescentes
.Desarrollo normal .Sin
signos displásicos .Estatura normal
MODERADA, BILATERAL, SIMÉTRICA
Pueden considerarse idiopáticas
GENU VAROCARACTERISTICAS CLINICAS:
La marcha es basculante y con la
desviación de la punta del pie hacia
dentro
Se debe a la torsión tibial interna
acompañante y pronación de los pies.
Planos transvers
os de rodilla y tobillo hacia dentroCorticales
internas engrosad
as y esclerosa
das
Suele ser simétrica
Tibia angulada
hacia dentro
DATOS RADIOLÓGICOS
TRATAMIENTO
Se corrige de manera espontánea
Contraindicada la férula de Dennis Browne
Prótesis en el calzado
NO osteotomía
tibial
Genu Valgo “Tobillos separados
”
El valgo normal
5-8 a
Distancia intermaleolar con rodillas juntas <2cm
Valgo grave puede medir
más de 10cm
Desviación lateral de EJE MECÁNICO
ELONGACION DE ESTRUCTURAS MEDIALES DE
RODILLA
DOLOR
Desviación lateral del eje
mecánico
Evolución normal del ángulo femoro-tibial con la edad en el plano coronal (varo-valgo). Reproducido de: Salenius P, Vankka E.
CLASIFICACIÓN DE MORLEY
Grado1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
• <2.5cm• 2.5-5
cm• 5-7.5cm
• >7.5cm
Distancia intermaleol
ar
TXCalzado
ortopédico
Plantilla con realce interno
comenzando con 3mm
Reeducación de la marcha
Tonificación muscular,
ejercicios de propiocepción y coordinación
Etapas iníciales
GRADO IV
Epifisiodesis
TX valgo patológico•PACIENTES MAYORES DE 10 AÑOS CON DISTANCIA INTERMALEOLAR >7.5CM
•OPCIONES QUIRÚRGICAS
Grapado hemiepifisario
Hemicondrodiastasis
Osteotomías
GRAPADO HEMIEPIFISARIO
Es una epifisiodesis temporal con grapas metálicas que detienen el crecimiento fisiario medial permitiendo que el lado contrario de la fisis crezca normalmente y la extremidad recobre la alineación.
HEMICONDRODIASTASIS
Se realiza con ayuda de un fijador externo, una distracción cerrada gradual y asimétrica de los cartílagos fisiarios para corregir la deformidad angular.
OSTEOTOMÍAS
Procedimiento agresivo del tx definitivo de la deformidad angular.Para la consolidación necesita inmovilización externa u osteosintesis interna.
PATOLÓGICAS
Patologías
• Displasias Óseas.• Raquitismo.• Puentes Fisarios.• Enfermedad de
Blount.
ENFERMEDAD DE BLOUNT-TIBIA VARA
Trastorno del crecimiento“idiopático”
Pte. Posteromedial
de epífisis proximal
De TIBIA
PROD. ANGULACIÓN
EN VARO
NIÑAS R. NEGRA>NIÑOS
TIPO EDAD
INFANTIL 1-3 AÑOS
JUVENIL 4-10 AÑOS
ADOLESCENTE 11- <TIBIA VARA TARDÍA
INFANTIL JUVENIL Y ADOLESCENTE
+ FRECUENTE - FRECUENTE
++NIÑAS RN ++NIÑOS RN
BILATERAL 80% ALTURA MAYOR DE LO NORMALBILATERAL 50%
PICO METAFISIARIO MEDIAL PROMIENTE
NO HAY PICO PALPABLE
TORSIÓN TIBIAL INTERNA Y DISMETRÍA
LIGERA
ALTAMENTE PROGRESIVA
LENTAMENTE PROGRESIVA
+ DEFORMIDAD 1° MOLESTIA “DOLOR” - DEFORMIDAD
IMPORTANTE DIFERENCIARLO
DEL VARO FISIOLOGICO
Enfermedad de Blount en la tibia izda. de un paciente de 11 años de raza negra. En las imágenes de la derecha se puede observar la
típica apariencia radiológica de la enfermedad; incluso parece haber un puente óseo en la vertiente interna de la fisis proximal
tibial (flecha).
Enfermedad de Blount del adolescente en una paciente de 13 años de edad quien ya había sufrido un intento infructuoso de corrección quirúrgica. En cualquier caso, como se puede apreciar en las imágenes clínicas, los cambios son menos severos que los de la EBI.
GENU VARO FISIOLÓGICO ENF. DE BLOUNT
DEF. LEVE Y SIMÉTRICA ANGULACIÓN AGUDA Y ASIMÉTRICA
ANGULO METAFISODIAFISARIO<11°
ÁNGULO METAFISODIAFISARIO>11°
FISIS PROXIMAL DE LA TIBIA NORMAL
INCLINACIÓN MEDIAL DE LA EPÍFISISENSANCHAMIENTO DE LA FISISFRAGMENTACIÓN DE LA METÁFISIS
DX DIFERENCIAL
CLASIFICACIÓN DE LANGESKIÖLD
Aspecto radiológico
Hallazgos de fragmentaci
ón de epífisis
Presencia de picos
mediales
Hundimiento del platillo
tibial interno
Presencia de una barra
ósea
Tx
Edad del niño
Edad de aparición de
la enfermedad
Presentación (1° o
recidivante)
Edad Estadio Langeskiöld
Tx
3 a <3 Ortesis (tx ortopédico 1 año)
>4 a >3 Osteotomía proximal de tibia valguizante con osteotomía diafisaria de peroné.
Displasias- enfermedades metabólicas
Acondroplasia
>afectada tibia
proximal
Tiende a “Genu – varo”60%
TX OSTEOTOMIAS CORRECTORAS
RAQUITISMO
Vitamina D resistente,
por carencia,
malabsorción intestinal
o insuficienci
a renal
Fémur la deformidad
es no angular (habitualmen
te)
En tibia es mas común
la deformación en VARO
Tx: .GH .
TECNICAS DE MODULACIÓN
DEL CRECIMIENTO
.OSTEOTOMÍAS CORRECTORAS
Típica imagen radiográfica de un raquitismo vitamina D resistente con fisis en “copa de cava” y deformidad arciforme (varo) de ambos fémures.
DEFORMIDADES DEL PIE
PIE
CONGÉNITA
ADQUIRIDA
1 Ó + ARTICULA
CIONES
TEJIDOS BLANDOS CIRCUNDA
NTES
PIE EQUINO
Totalidad del pie
Esta sostenido
en posición
FLEXIÓN PLANTAR
Con relación a la pierna
Tendón de
Aquiles acortad
o
MARCHA CON APOYO DEL ANTEPIÉ“PUNTILLAS”
PIE VALGOTalón en eversión
Parte distal en
Eversión y
abducción
↑partos de presentación podálica
Posición defectuosa
del feto
Musculatura abdominal potente de
la madre
Compresión por útero pequeño
TX
PIES FLEXIBLES Tx con manipulaciones
Musculatura va adquiriendo
tono
Pie va equilibrando
espontáneamente
Pie talo valgo: flexión dorsal + eversión
PIE VAROTalón
invertido
Parte distal en
Aducción e
inversión
Deformidad aislada
del retropié no
existe
CAVO-VAROEQUINO-VARO
Pie varo postural
Posición intrauterina de extremidades
inferiores.
Límites de la dorsiflexión de
tobillo y pie normales
Ejercicios de estiramiento
pasivos
Pie va equilibrando
espontáneamente
PIE CAVOAumento
anormal de la bóveda plantar
En mediopié por flexión
Acentuada de los
metatarsianos
Edad de presentación: 8-12 años
Presente al nacer: 1° dedo en garra
80% Causa neurológica
Malformación
lumbosacra
Espina bífida oculta
↑arco plantar
Convexidad del dorso del pie
Progreso (lento) 5-11
años
Garra de los dedos
Con horizontalizaci
ónDe astrágalo
•Contractura dolorosa plantar•Metatarsalgias
Tx Al comienzo Deformidad
flexible
Corregida con simple
elevación del antepié
•<5 años no se quejan y la deformidad es inaparente
Cirugía
• Deformidad grave• Incapacitante en
adolescentes
NORMAL
CAVO
PIE PLANO
Bóveda plantar demasiado baja
Área de máximo contacto
Retropié en valgo
Antepié abducido
↓ grasa plantar, ↓ laxitud
ligamentosa, ↑pot. muscular
Desarrollo de bóveda plantar 4-
6 años
>pie plano 3-4 años
CLASIFICACIÓN
PP RÍGIDONo
modificación pasiva
Alteraciones congénitas
Astrágalo vertical
congénito
PP NEUROLÓGIC
O
2° a desequilibrios neuromuscular
es graves
Parálisis cerebral,
espina bífida
PP FLEXIBLES
90%
Recuperabilidad morfológica
Activa y pasivamente
Pie calcáneo valgo, planos laxos y PP con
tendón de quiles corto
Pie calcáneo valgo
Precursor de pie plano
Tiende a corregir
espontáneamente
En caso de evolución
desfavorable
Manipulaciones y yesos
correctores
Buscar conseguir
flexión plantar y eversión del pie
Pie plano laxo infantil
Forma más frecuente
Niños obesos, hieperlaxos. dolor en la
planta
Acompañado de
alteraciones torsionales y
angulares
Genu valgo fisiológico
Examen del pie
Rigidez, deformidad y
tensión del t. de Aquiles
Apoyo estático y durante la marcha
Talón
puntillas
Observación
Frente Antepié en abducción
Perfil Desaparición del arco plantar
Por detrás Valgo del calcáneo
imagenanterior
test de Jack.
posición de puntillas donde se recupera la morfología del arcoPlantar.
Visión posterior , aprecia valgo de talón
Estudio de impresión plantar
Grado I: se observa que la huella de la planta pasa la mitad del pie.
Grado II: la huella ocupa todo el espesor del pie.
Grado III: la huella sobrepasa el espesor del pie.
Tx 2-5 años:•Uso de plantillas ortopédicas y calzado con suela reforzada.•Kinesiterapia.
Tx QxGrado III con valgo del retropie >10
años
Dismetrías Discrepancia o diferencia en la longitud de las extremidades
Congénitas
Del desarrollo
Neuromusculares
Infecciones
Traumatismos
Tumorales o displasias
• Acortamiento o alargamiento del segmento óseoReal
• No hay acortamiento o alargamiento de la extremidad
Aparente
CLASIFICACION
Diagnóstico
Métodos de medición
Radiológicos
Telerradiografía TAC
Clínico
Distancia de la espina iliaca al maléolo interno
Comparación de los pliegues de la nalga
TRATAMIENTO
Tadchjian: Acto dinámico y repetitivo ocurre como una secuencia rítmica definida de hechos,
durante un ciclo.
Resultado de la acción coordinada de
diversos sistemas musculares.
• Primeros pasos: Marcha saltante o de puntilla, se amplía la base de sustentación. Los brazos se mantienen en abducción para mantener el equilibro.
• Hacia los dos años: los niños andan tocando primero el suelo con el tacón.
• De tres a cuatro años: comienzan a tener la marcha del adulto. Se acompaña de movimiento de los brazos, desplazando el brazo del lado opuesto hacia delante.
Desarrollo de la marcha infantil
Estático Dinámico
Despegue Avance Apoyo
La alteración
de la marcha en forma de cojera es la más
frecuenteMarcha
anormal para el patrón de su edad en la que
se procura cargar
mínimamente el peso del
cuerpo sobre la pierna
afectada
DOLORINESTABILIDA
DALTERACIÓN MECÁNICA
A
B
C
El niño con anteversión de
la cadera
• realiza un movimiento de rotación interno, viéndose obligado a caminar con la punta de los pies mirando hacia dentro
El niño con luxación
congénitade cadera
• Realiza oscilaciones laterales máximas del tronco.
El niño con genu valgo
• Realiza un paso ampliado y un poco cerrado acompañado de una translación lateral del tronco
El niño con genu varo
• Realiza un paso semejante al del genu valgo con más oscilación lateral, con inclinación compensatoria del tronco
El niño con dismetría
puede compensarla de
dos formas
• Caminar flexionando la rodilla sana.
• Caminar con equino del pie afecto; apoyando con el antepié a lo largo de todo el período del apoyo
E
D
AB
CD
E
BIBLIOGRAFÍA
•P. Losada Bardeci. Alteraciones de los miembros inferiores: deformidades angulares, torsionales, alteraciones de la marcha y dismetrías. Pediatra puericultor. Centro de Atención Primaria “Santa Orosia”. Zaragoza.
Pablos Julio. DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EN LA EDAD INFANTIL Y ADOLESCENCIA .2° , MBA. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra Pamplona.
•Klegman, cols. NELSON TRATADO DE PEDIATRÍA. 18ª ed, Ed. Elsevier.