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Deja decontar ovejas

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© ESTEVE, 2010

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Dirección y coordinación: Marketinred (www.marketinred.com)

Impreso en España – Printed in Spain

5

Índice

15

8

1. La ansiedad que nos desvela

Prólogo

Parte 1. LA ANSIEDAD

202. Qué es la ansiedad

243. Acontecimientos vitales que pueden generar ansiedad

254. Estrés y ansiedad: no son lo mismo

355. Trastorno de Ansiedad Generalizada

41

48

54

59

74

97

61

64

6. Construyendo nuestros propios estados de ansiedad

7. Miedo y control

8. El círculo ansioso

9. Tipos de trastornos de ansiedad

10. Tratamiento de la ansiedad

11. Conclusiones

9.1. Agorafobia

9.2. Fobia social

709.3. Fobias específi cas

719.4. Angustia por separación

7

Índice

99

1

1

1

1. Érase una vez el sueño

Opinión de los expertos a los comentarios del consumidor

Parte 2. EL INSOMNIO

Parte 3. TRUCOS Y EXPERIENCIAS DE QUIENES DEJAN DE CONTAR OVEJAS

Glosario

Bibliografía

1172. Lo que Hipnos se llevó

134

138

166

181

183

195

201

118

99

119

139

102

3. Las diez claves para no dormir

4 .Todavía no me he dormido…, otra vez despierto

5. Duermo, luego existo

6. Conclusiones y a la cama

2.1. Sueño normal versus sueño anormal

1.1. Por qué es necesario dormir

2.2. Principales alteraciones primarias del sueño

4.1. Algunos ejemplos de insomnio transitorio

1.2. Qué le sucede al cerebro mientras dormimos

1101.3. Cronobiología

8 9

La ansiedad

Hablar de la ansiedad es hablar de nuestros miedos anticipato-

rios. Nada llega a preocupar tanto como el temor a que suce-

da lo peor que nos podamos imaginar. La sensación de falta de

control, de impotencia o de dolor ante el devenir, nos desvela.

El cuerpo se desbarata ante tanta tensión acumulada, proporcio-

nándonos esa experiencia que llamamos angustia, una afl icción

no solo del cuerpo sino de todo nuestro ser. Se traspasa la dimen-

sión de normalidad y se adentra en el túnel de lo que llamamos

«miedo al miedo».

Todo ello es producto de nuestra mente. Es una ilusión, una mala

pesadilla, una película de terror en la que somos los guionistas,

los directores y los protagonistas a la vez. Sólo que parece tan

verdadera que nuestra neurología entiende que eso va de veras

y dispara todas las alarmas evolutivas. Y eso, ¿cuándo sucede?

Sobre todo a la hora de acostarnos. A nuestro alrededor cesan

los ruidos, las conversaciones, las tareas, los programas de la

tele, las llamadas a los amigos... En ese momento nos damos

cuenta de lo que llega a acompañar tanto ruido, porque despeja

nuestra atención de nosotros mismos.

En cambio, a la hora de acostarse vuelve la atención hacia

nuestro ser. Recuperamos nuestras conversaciones pendientes,

que siempre son las mismas. En lugar de descansar, producimos

imágenes y diálogos interiores aturdidores. Damos vueltas a

las cosas en la falsa creencia que, al menos así, nos ocupamos

de ellas. Sería mejor que confi áramos en el sueño reparador y

en la capacidad de nuestro subconsciente en dar con la pista

de nuestras necesidades. Sin embargo, preferimos vivir en el

desvelo en lugar de limitarnos a contar ovejas.

Xavier GuixPsicólogo y escritor.

Especialista en Comunicación

y Programación Neurolingüística (PNL).

Profesor colaborador de EADA.

ÍndicePrólogo

10 11

El insomnio

El insomnio es una alteración del sueño muy común. Un 10% de

la población sufre de insomnio crónico y, si a éste le sumamos

el insomnio transitorio, la cifra puede elevarse hasta el 30%.

Sin embargo, sólo uno de cada cuatro insomnes ha consultado

alguna vez este trastorno al médico aprovechando una visita

por cualquier otro motivo, y sólo uno de cada veinte consulta

concretamente por su problema de insomnio. Su impacto

social y sanitario es alto y de ahí la importancia de avanzar en

el conocimiento del mismo.

Por regla general, el insomnio es un síntoma. Por tanto, identi-

fi car la causa o causas que lo provocan será básico a la hora de

afrontar el problema. Parte de este libro versará precisamente

sobre una de las causas más comunes del insomnio, el estrés,

que junto con los problemas de sueño, forma un círculo vicioso

inseparable e irremediablemente nocivo. En muchas ocasiones

no sabemos si estamos estresados porque no dormimos o, por

el contrario, no dormimos por culpa del estrés.

Hemos escrito esta obra con una orientación eminentemente

práctica. Pretendemos dar a conocer las principales alteracio-

nes del sueño, en especial el insomnio, sus posibles causas y

consecuencias, principalmente el estrés, desde la perspectiva

que nos otorga la práctica clínica diaria.

Escuchar, intentar comprender y sobre todo el propósito de

ayudar a dormir mejor a los pacientes, este libro ofrece una

visión de la realidad distinta de la que proporcionan los ma-

nuales de medicina y psicología. La principal motivación que

nos ha impulsado a escribir estas páginas ha sido trasladar esa

visión práctica del problema a un libro. Explicar la relación en

ambas direcciones que se da entre sueño y estrés y las formas

de abordar el círculo vicioso que forman serán una constante

en estas páginas; en parte, descripciones de los problemas que

se escuchan en la práctica diaria y, en parte, teorías de manual

que sustentan las distintas formas de diagnosticar y tratar el

problema.

Francisco J. SegarraPsicólogo clínico especialista en alteraciones del sueño.

Coordinador de la Clínica del Sueño Estivill (USP Instituto

Universitario Dexeus y Hospital General de Cataluña).

ÍndicePrólogo

12 13

En esta ocasión, ESTEVE quiere trasladar su experiencia

y su contribución al alivio de los síntomas derivados del

nerviosismo y los trastornos del sueño a través de un proyecto

singular, con el que desea seguir contribuyendo a la mejora de

la calidad de vida de las personas que sufren las consecuencias

de la ansiedad y el insomnio.

De la mano de dos expertos en psicología del sueño y de la

comunicación social como son Xavier Guix y Francesc Xavier

Segarra, en esta obra el lector encontrará información completa

sobre los agentes principales que pueden explicar porqué

algunos acontecimientos nos implican emocionalmente hasta

provocarnos situaciones de ansiedad y/o insomnio y cuáles

son las claves principales para controlar la situación y, sobre

todo, para salir de ella.

Esperamos que lo disfrute

ESTEVE

Índice

14 15

1. La ansiedad que nos desvela

La falta de sueño y la ansiedad son como uña y carne. Se ali-

mentan mutuamente, conviven en perfecta unión. La ansiedad

no deja dormir y el mal dormir mantiene tensa la ansiedad. ¿Se

puede salir de ahí? Por suerte, la respuesta es afi rmativa, aunque

algo hay que poner de nuestra parte, eso es, aprender a calmar

esos «malditos» nervios, lo que conlleva a su vez reducir el nivel

de estrés en el que vivimos inmersos y, del mismo modo, la in-

tensidad en que pensamos y sentimos lo vivido.

Hablamos hoy con tanta familiaridad de la ansiedad, que

todo parece empezar o acabar en ella. Ocurre de vez en

cuando que unas expresiones de uso clínico acaban

convirtiéndose en palabras de uso popular, como si toda

la vida hubieran pertenecido al lenguaje común. Las

usamos para referirnos a diversas experiencias que, a falta

de una definición exacta, nos permiten entender, con una

cierta aproximación, lo que le puede estar ocurriendo a

una persona: «estar de los nervios», «tener estrés», «estar

agobiados», «ser ansiosos», ... Al final, todo acaba siendo

«ansiedad». Así nos lo dicen y así nos lo decimos cuando

una serie de síntomas asoman a nuestra experiencia y no

sabemos siquiera cómo describirlos.

Parte 1. LA ANSIEDAD

16 17

que habitamos. La infl uencia de los entornos ambientales,

culturales y sociales, y nuestra manera de vivir en el ámbito

colectivo son fundamentales para entender el fenómeno

de la ansiedad en su conjunto.

Sin duda, la palabra ansiedad tiene múltiples caras y se expresa

de formas diferentes según la persona, según su temperamento,

según su historia, según sus contextos y, sobre todo, según haya

aprendido a gestionar sus estados de inquietud, sus temores

existenciales y la solución de sus problemas cotidianos. Toda la

experiencia humana queda registrada en el cuerpo y, como si

de un notario se tratara, se hace eco tanto de nuestro bienestar,

como del malestar con el que vivimos.

Un mundo ansioso

Cualquiera que nos mire a una cierta distancia se dará cuenta

que andamos por la vida como en las antiguas películas de

cine mudo, a toda prisa, como perseguidos por un misil, como

si existiera una epidemia de hiperactividad, alocadamente

distraídos y serpenteando para no chocar con los demás. Es

lo primero y lo que más llama la atención a las personas que

aterrizan en una gran ciudad. Todo el mundo parece carcomido

por una especie de angustia, por un Mal de San Vito que las

hace correr de aquí para allá.

No es un mal diagnóstico considerar que algo nos ocu-

rre cuando vamos tan acelerados. Ciertamente, sufrimos

Como veremos, existen diferencias que vale la pena

reconocer para poder así entender la naturaleza de un

fenómeno orgánico y psicológico que, sin duda alguna,

es altamente complejo. ¿Se trata siempre de un problema

de nervios? Como iré desgranando a continuación, los

estudios actuales sobre la ansiedad nos permiten observar

que el asunto se fundamenta, no tan sólo en unos cuantos

nervios desmadrados, sino en la complejidad de nuestro

organismo, en la interrelación de sus diversas partes y

en el funcionamiento de los sistemas bioquímicos del

cerebro. El conjunto de nuestra biología tiene mucho que

decir al respecto. No menos importante es el ambiente en

18 19

Parece increíble el punto de impaciencia al que hemos

llegado. Se observa en todos los ámbitos de la vida y afecta

enormemente a las relaciones personales y sociales. Cuando

no somos capaces de respetar los ritmos naturales,

emocionales y biológicos; cuando la pauta la marca la

impulsividad y no la conciencia de nuestras emociones,

actuamos como los niños que no entienden ni atienden a

nada más que no sea su deseo inmediato. La inmediatez

se manifi esta cuando perdemos la paciencia enseguida.

Cuando resoplamos por tener que esperar unos minutos.

Cuando tiene que ser ahora mismo en lugar de luego.

Cuando al verlo ya hay que tenerlo. Cuando el deseo se

convierte en obsesión. Cuando ladramos porque vamos un

poco más lentos. Cuando postergar cualquier gratifi cación

nos sume en la frustración.

Todo ello nos lleva a la conclusión de que sufrimos según

cómo vivimos. Tanta inmediatez y desesperación no pueden

causar otra cosa que diversas manifestaciones de angustia,

es decir, de ansiedad. Será un buen ejercicio refl exionar sobre

nuestro estilo de vida y, sobre todo, decidir cómo queremos

vivir. Cuando nuestro cuerpo sufre más de la cuenta, cuando

no resiste este ritmo tan acelerado, busca su propia manera de

parar. Y no siempre lo hace a nuestro gusto. Los desvelos que

acuden a nosotros, son manifestaciones de nuestro malestar

interno que nos están diciendo que tal vez no lo estamos

la angustia del tiempo, tal vez por haber llegado a la

conclusión que lo hemos perdido. Sin embargo, hay algo más

que la sola idea de una mala gestión del tiempo. De unos años

para acá, se pone en evidencia que las manecillas de los relojes

son un enemigo para la impaciente compulsión. El tiempo es

un estorbo que amarga la existencia y sólo tiene sentido lo

inmediato.

20 21

quiere escaparse, pero no se puede huir de uno mismo, de las

propias sensaciones, el miedo les envuelve, les estrangula; intentan

controlarlo, aunque es él quien les controla. Se sienten enloquecer y

morir al mismo tiempo.»

En términos clínicos, la ansiedad se suele describir de acuerdo

con los síntomas incluidos en el DSM-IV, de la «American

Psychiatric Association».

haciendo sufi cientemente bien a nivel externo. Quizás ahí esté

el problema: al vivir tan desconectados de nosotros mismos y

de nuestros medios naturales, acabamos perdidos en medio

de tanto estímulo, tantas necesidades, tantos deseos y tantas

frustraciones.

2. Qué es la ansiedad

Si atendemos a la etimología de la palabra en latín, anxietas,

signifi ca angustia, afl icción. Se describe así un estado del

alma, un sufrir, que no es un dolor específi co en una parte

concreta de nuestro cuerpo. No se nos ocurre atribuir al

sistema digestivo un estado de afl icción. No decimos «tengo el

estómago afl igido», como tampoco decimos «tengo el pecho

angustiado». Entendemos entonces que al hablar de angustia

y afl icción nos referimos al conjunto de la persona, y aún más,

a la consciencia de sí misma, a la valoración de su estado físico

y psicológico. La ansiedad, pues, es un estado del ser humano.

Considerando el conjunto de síntomas que acompañan a la

ansiedad podría decirse también que es un estado de inquietud,

de excesiva preocupación, de alerta existencial en el que sufre

el conjunto de la persona. Giorgio Nardone lo describe así,

casi poéticamente, «como si se tratara de una emboscada de

su acérrimo enemigo, siente que su mente se escapa. El corazón

enloquecido patalea como un caballo al galope. La garganta, llena

de aire como un río desbordado, se ahoga. La cabeza, como al

borde de un precipicio, se tambalea de vértigo. El miedo se extiende,

22 23

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación apren-

siva), que ocurren más de la mitad de los días durante al

menos seis meses, sobre un número de acontecimientos o

actividades (como el rendimiento laboral o escolar).

B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de

constante preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de

los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han

persistido más de la mitad de los días durante los últimos

seis meses). Nota: En los niños sólo se requiere la presencia

de uno de estos síntomas:

(1) Inquietud o impaciencia.

(2) Fatigabilidad fácil.

(3) Difi cultad para concentrarse o tener la mente en blanco.

(4) Irritabilidad.

(5) Tensión muscular.

(6) Alteraciones del sueño (difi cultad para conciliar o

mantener el sueño, o sensación al despertarse de un

sueño no reparador).

D. El foco de la ansiedad y de la preocupación no se limita

a los síntomas de un trastorno clínico. Por ejemplo, la an-

siedad o preocupación no hacen referencia a la posibili-

dad de presentar una crisis de angustia (como en el tras-

torno de angustia), sentirse azorado en público (como

en la fobia social), contaminarse (como en el trastorno

obsesivo compulsivo), estar lejos de casa o de los seres

queridos (como en el trastorno de ansiedad por sepa-

ración), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener

múltiples quejas físicas (como en el trastorno de soma-

tización) o padecer una enfermedad grave (como en la

hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no apare-

cen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por

estrés postraumático.

E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provo-

can malestar clínicamente signifi cativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del in-

dividuo.

F. La perturbación no se debe a los efectos fi siológicos

directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o

a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo) y

no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno

del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno

generalizado del desarrollo.

La experiencia de la ansiedad en su estado más radical

conocido como «ataques de pánico» es esa sensación de

enloquecer y morir al mismo tiempo, aunque nada de eso

24 25

ocurra en la realidad. Claro que así lo percibe el ser humano

y así lo cree mientras dura el ataque. Ahí nace una realidad

psicológica que va a tener una enorme repercusión en la

vida de la persona: El cuerpo le ha dado un susto inesperado

y ahora teme que pueda volver a suceder. Al tratarse de una

experiencia incontrolable, al menos en apariencia, uno deja de

fi arse de sus recursos y se instala en la alerta permanente, en

la observación y vigilancia continua de cualquier síntoma que

preceda al ataque. Sin darse cuenta, la persona acaba de entrar

en la sociedad del «miedo al miedo».

3. Acontecimientos vitales que pueden generar ansiedad

Cualquier persona puede sufrir un episodio de ansiedad,

aunque no siempre llegue a la categoría de ataque de pánico.

Existen diferentes acontecimientos vitales que pueden

categorizarse de estresantes y, por ello, generadores de

ansiedad. Tal vez los más conocidos sean:

La muerte de un ser querido.

Una separación, divorcio o pérdida importante

(podría incluirse aquí la pérdida del puesto de trabajo).

Un traslado de vivienda o cambio de contexto

(nuevo trabajo, nueva ciudad o país).

Hablar en público y hacer exámenes.

Los avatares de la existencia conllevan cambios en nuestro

orden interior y exterior que repercuten inmediatamente en

nuestro cuerpo. A esos primeros síntomas les solemos llamar

ansiedad aunque lo son más bien de estrés. Unos síntomas

que, una vez desaparecidos, permiten volver a la normalidad.

Eso no les ocurre, en cambio, a las personas que sufren

ansiedad. A éstas, una vez han fi nalizado los síntomas, la propia

preocupación por entender las causas de lo ocurrido y por

evitar que se produzca un nuevo episodio les genera otra crisis

ansiosa. Entran en un círculo vicioso semejante a un laberinto

sin salida. Así aprenden a habitar en la ansiedad. Esa es la razón

de que suela decirse que los animales pueden estresarse pero

no sufrir de ansiedad.

4. Estrés y ansiedad: no son lo mismo

Tal vez la confusión más generalizada sobre este tema se

produce en el uso de los términos estrés y ansiedad. No son lo

mismo. El ESTRÉS es la respuesta a una situación de tensión

que se mantiene durante un tiempo y donde se presentan

unos síntomas reconocibles. «Durante un tiempo» signifi ca

lo que puede durar una actividad concreta, o un período

determinado y fi naliza a la vez que cambia la situación o la

manera de relacionarse con ella.

La ANSIEDAD, en cambio, es un estado en el que la persona

está instalada de forma permanente, sin que exista

necesariamente una situación continuada de tensión.

26 27

Es un estado de alerta e inquietud, con síntomas diversos y

cambiantes, que no permite a la persona sentirse bien con

ella misma ni hacer una vida normal. El estrés puede acarrear

o no ansiedad. Algunas situaciones o acontecimientos nos

pueden estresar puntualmente sin que por ello desarrollemos

un estado de ansiedad. En cambio, la ansiedad genera mucho

estrés. Veamos algunos ejemplos cotidianos:

A María, cada vez que se acercan los exámenes, le dan

retortijones. Sabe que siempre es lo mismo, que al fi nal

siempre sale bien de ellos y que, hasta el día de hoy lo

ha aprobado todo con holgura. Aún así, no sabe cómo

evitar esos nervios que la desvelan, la mantienen en

tensión y le cierran el estómago.

A José María le entran vértigos cada vez que debe

exponer sus ideas ante los miembros de su equipo

o hacer una presentación en público. Días antes del

evento, su cabeza no para de dar vueltas, crece su

inquietud, se siente amenazado por fantasmas o

miedos al error y no logra conciliar el sueño hasta la

noche después del acto, cuando todo ha pasado.

28 29

Juan Carlos y Mercedes están a punto de ser papás. Ya

hace días que viven instalados en un estado de alarma

por la intranquilidad de que todo vaya bien y por la

responsabilidad que asumen a partir de ahora.

A Carmen le angustia que sus hijos se vayan lejos de

casa. Cada vez que salen de viaje, se pone mala. Se

siente como si tuviera que ocurrir lo peor, como si los

viera amenazados por múltiples enemigos y sin poder

estar a su lado para ayudarlos. Carmen es una sufridora

antes de tiempo.

30 31

Estas situaciones de la vida cotidiana tienen un par de cosas en

común. La primera, que son situaciones concretas en las que la

persona siente algún tipo de amenaza que cree que no sabrá

controlar o soportar, lo cual le genera algún tipo de malestar.

La desazón desaparece en cuanto se desvanece la amenaza o

cuando se ha realizado la actividad temida.

La segunda cosa en común es el desvelo. Suele ser por la

noche, cuando cesan los estímulos externos, cuando ya no

tenemos actividad que nos distraiga ni tarea por cumplir,

cuando nos centramos y escuchamos a nosotros mismos.

Diríase que, con la llegada de la noche, llega el silencio y, con

él, la consciencia de nosotros mismos, el contacto directo

con nuestros estados emocionales. Un silencio que pone en

primer plano nuestros pensamientos y los deja a merced de

su obsesiva presencia. No entendemos demasiado por dónde

han venido ni tampoco sabemos cómo desalojarlos. Sólo

sabemos que no nos dejan dormir.

Para dar un concepto del estrés se depende en gran medida del

marco teórico desde el que se estudia. Así podemos hablar del

estrés desde la perspectiva ambientalista, eso es, la que parte

de factores externos que provocan en nosotros una respuesta

estresante, como los ejemplos referidos anteriormente.

Esa perspectiva ambientalista me sugiere una analogía que me

gusta contar y que describe oportunamente la idea del estrés.

Nuestra biología está preparada para registrar y modifi car la

temperatura corporal, a fi n de ajustarla al medio. Cuando, por

ejemplo, entramos en un jacuzzi, al principio notaremos el agua

muy caliente. Al cabo de unos momentos nos parecerá que la

temperatura del agua es más llevadera y nos sentiremos bien

en ella. El cuerpo habrá llevado a cabo los ajustes necesarios

para permanecer adaptado a ese estado.

Lo mismo ocurre con el frío. El cuerpo generará de inmediato

una combustión interna para regular su temperatura media

y, en caso de no lograrlo del todo, utilizaremos enseres para

entrar en más calor. ¿Qué ocurriría si la temperatura del agua

fuera endiabladamente caliente? ¿Qué ocurriría si el frío fuera

extremadamente polar? Entendemos entonces que para vivir

en buenas condiciones necesitamos una regulación térmica.

Del mismo modo, necesitamos una regulación psicológica.

Cuando las exigencias del medio, la lucha por sobrevivir

o los confl ictos en las relaciones interpersonales nos

sobrepasan, el regulador de nuestra capacidad para

ajustarnos a las circunstancias falla. Nos parece que no

podremos con esa situación. El cuerpo reacciona entonces

provocándonos estrés.

Otro modelo teórico pone el acento en la respuesta individual.

Se entiende el estrés como el resultado no específi co de

cualquier demanda sobre el cuerpo que tiene una respuesta

física o mental. Imaginemos una situación habitual, como un

aumento considerable de trabajo y de responsabilidades. Aún

32 33

siendo conscientes de ese aumento, procuramos adaptarnos

a la situación y luchamos por sacarla adelante. Cuando nos

damos cuenta de que tal vez la situación va a poder con

nosotros, suelen darse tres fases:

Reacción de alarma. Nuestra primera respuesta, el susto,

la sensación de no poder con la situación.

Fase de resistencia. Asumidas las circunstancias, lucha-

mos por conseguir lo posible y lo imposible.

Fase de agotamiento. A pesar de nuestros esfuerzos, el

cuerpo no da para más y empieza a hacer de las suyas.

Selye, el autor más referenciado en este campo, considera

las situaciones de estrés como aquellas que requieren ajuste

por parte del organismo. La situación puede ser agradable o

desagradable, pero lo que es signifi cativo de la situación es la

intensidad de la exigencia de ajuste de la conducta. He ahí la

clave: cuando tenemos la sensación que no vamos a dominar

una situación, cuando nos parece que no podremos con esa

carga, fundamentalmente física y emocional, cuando los ajustes

intentados no son sufi cientes, entonces sufrimos de estrés.

El último de los enfoques se traduce como «interaccionista».

En este caso, se observa el proceso interactivo entre situa-

ciones y características del individuo. Dicho enfoque es el

defendido por Richard S. Lazarus, experto en la psicología de

las emociones y el estrés, quien ha subrayado la fuerte inte-

racción que existe entre los agentes estresantes y el sistema

humano de valoración y evaluación. A partir de este enfoque se

puede entender porqué personas diferentes reaccionan de for-

ma diferente ante un mismo estímulo estresante. Y eso me lleva

a recordar la importancia que adquiere el «cómo» nos relacio-

namos con lo que nos ocurre, los hechos o sucesos de nuestra

vida, sobre todo aquellos que nos vinculan con los demás.

Cada relación es como una transacción, un intercambio entre la

persona y su entorno y los procesos relativos al conocimiento

que intervienen, o sea, cómo pensamos y sentimos esa

relación y los esfuerzos que realizamos para salir airosos de

las múltiples eventualidades que se dan en toda interacción.

Desde este enfoque, se entiende el ESTRÉS como una

relación particular entre el individuo y el entorno que es

evaluado como amenazante y desbordante de recursos, y

que pone en peligro su bienestar.

Como diría Lazarus: «Nada es estresante a menos que el individuo

lo defi na como tal.» En este sentido, no hay acontecimientos

universalmente estresantes, sino que el estrés sólo existe

cuando una persona lo defi ne como tal. No hay hechos

estresantes, sino personas que se estresan. Aunque, eso sí, hay

situaciones en las que la respuesta mayoritaria acaba siendo de

puro estrés. Una prueba de ello son los desastres que acaban

siendo vividos de forma traumática. De ahí nace el trastorno

por estrés postraumático.

34 35

Los desastres y catástrofes constituyen una de las fuentes más

importantes de estrés con las que se puede enfrentar el ser

humano. Sus efectos no se limitan al hecho inmediato de la

pérdida de vidas humanas y bienes materiales, sino que en la

mayoría de las ocasiones supone una desorganización total de

la vida de las víctimas que, probablemente, se verá parcial o

totalmente alterada de una forma importante durante mucho

tiempo después del desastre. Las personas que han sufrido

este tipo de estrés muestran una tendencia ambivalente entre

la ansiedad y la depresión, aunque esta última se muestra de

forma más recurrente.

Se calcula que en la actualidad el 70% de los españoles sufre

estrés de forma continuada, o lo que es lo mismo, se enfren-

ta a unas exigencias laborales y de adaptación a una vida

cambiante e incierta, que fácilmente le estresan. Existe una

opinión popular que considera dos tipos de estrés: el normal

y el distrés. Se entiende que el primero es el estrés al que nos

vemos sometidos ante situaciones en las que se requiere un

estado de alerta o una tensión sufi ciente para acometer se-

gún qué actividades. Es el caso, por ejemplo, de hablar en

público. Tratándose de un acto «estresante», diríamos que

esos síntomas tan reconocidos (sudor frío, palpitaciones,

temblor en la manos y piernas, mariposas en el estómago…)

son un estrés positivo que mantiene la concentración nece-

saria para llevar a cabo la actividad.

En cambio, cuando esos mismos síntomas son demasiado

intensos e incontrolables, hablamos de distrés o estrés

negativo. Cuando una experiencia de este tipo empieza a

hacerse crónica; cuando cada vez se tiene más temor y, en

consecuencia, se evitan situaciones, rayamos en la ansie-

dad. A esos síntomas corporales cabe añadirle el estado

psicológico de la persona, su difi cultad para afrontar lo

que teme. Si al hablar en público la persona se siente estre-

sada, sabemos que al rato de empezar se irá haciendo due-

ña de la situación y la resolverá. Pero cuando se trata de un

estado de ansiedad, la persona solo desea huir. Esas son

las dos características propias de la situación estresante: el

afrontamiento o la huida. Cuando el estrés es excesivo la

persona entra en un cuadro de ansiedad, quedando parali-

zada o buscando la manera de desaparecer.

5. Trastorno de Ansiedad Generalizada

Hay palabras que asustan, y «trastorno» es una de ellas. A

los profesionales nos sirve para empaquetar una serie de

síntomas y conductas bajo una etiqueta. Pero no se debería

ir más allá si no queremos estigmatizar a los pacientes. Las

personas estamos interactuando continuamente con nuestro

medio y con los demás. Todo es relación y de esas relaciones

nacen nuestras realidades. Algunas de ellas son problemáticas,

difi cultosas y conllevan un malestar o confl icto. Dentro de

lo que llamamos normalidad psicológica, se sobreentiende

36 37

que somos capaces de ir resolviendo nuestros confl ictos y

problemas del día a día. Unos cuestan más que otros, aunque

a la postre tenemos la sensación de disponer de la habilidad o

los recursos para adaptarnos a nuestras circunstancias vitales.

Una habilidad que debe permitirnos no hacernos daño a

nosotros mismos ni a los demás.

En cambio, a veces, topamos con situaciones o experiencias que

no logramos resolver. Mantenemos ante ellas siempre la misma

actitud, siempre la misma conducta, sintiéndonos incapaces

de pensar, sentir y actuar de otro modo. Se manifi esta una

«rigidez» del comportamiento que incapacita nuestra facultad

de adaptación. Cuando se trata de un sistema de creencias y

conductas inalterables, una manera invariable de organizar la

información y una tendencia al comportamiento desadaptativo

(mal adaptado), lo apodamos «trastorno». Claro está que

cualquier desajuste en nuestra psicología puede expresarse en

diferentes grados de incapacidad. Por eso, al lado de la palabra

trastorno, se añade su naturaleza, es decir, si se trata de un

trastorno físico, del estado de ánimo o de la personalidad.

Según el profesor Arturo Bados, doctor en Psicología y profe-

sor titular de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológi-

co de la Universidad de Barcelona, una de nuestras eminencias

en el campo del estudio de la ansiedad, base de este trabajo,

la característica principal del Trastorno de Ansiedad Genera-

lizada, al que también nos referiremos como «TAG», es tener

una preocupación y ansiedad excesivas (expectativa aprensiva

o aprensión ansiosa), persistentes (más de la mitad de los días

durante al menos seis meses) y difíciles de controlar (como el

rendimiento laboral o escolar). Que la preocupación y ansie-

dad son excesivas signifi ca que su intensidad, duración o fre-

cuencia son desproporcionadas con relación a la probabilidad

o impacto real del acontecimiento temido.

¿Cuáles son nuestras preocupaciones? Todas las que tienen

que ver con nuestras relaciones y las exigencias de la vida so-

cial, laboral y académica o escolar. Dicho de otro modo, tienen

que ver con todo lo que hacemos. Si uno quiere puede encon-

trar motivos de preocupación en todo. Lo que cambia en el

TAG es su exceso y su persistencia. Pero sucede algo curioso:

con el tiempo, estas personas dejan de preocuparse por dichos

temas —sólo son una excusa— porque ahora su máxima pre-

ocupación es poder vivir sin los síntomas de la ansiedad, poder

vivir sin tanto miedo, poder vivir haciendo una vida normal.

Son presos de sus pensamientos y de sus conductas fóbicas.

Ahora, su mayor preocupación es como salir de ahí.

Eva es una mujer joven y atractiva que aparenta hacer

una vida normal. Tiene dos hijos pequeños, trabaja

como administrativa en una empresa, los fi nes de

semana suele salir con su marido y sus hijos y mantiene

buena relación casi con todo el mundo. Sin embargo,

38 39

vive todos estos acontecimientos bajo la ansiedad.

Se levanta cada día escuchándose el corazón y en un

estado de mucha tensión. Conducir lo lleva fatal. Con

mucha disciplina y convencimiento conduce hasta

el trabajo, aunque su cabeza no para, el corazón le

sale del pecho y el agobio es constante. En el trabajo

se distrae y se siente extraña entre sus compañeros.

Aún siendo muy querida, como de hecho lo es, se

siente diferente a los demás, como si todo el mundo

fuera feliz excepto ella. Tiene días mejores y días

peores. Cuando tiene que hacer algún trabajo extra

o que no tiene muy dominado se angustia mucho. Al

llegar a casa está por su hija que es la única que le

quita todo los males. Al llegar su marido se toma algo

de respiro, aunque él también trae sus problemas,

con lo que, a veces, empeora su estado. Le gustaría

encontrar más apoyo de su parte, pero vive atrapada

entre el sentimiento de culpa por estar siempre tan

ansiosa y la impotencia de no tener el apoyo que ella

cree que le ayudaría. A la hora de acostarse, llega el

momento peor. Parece que todas las angustias del

día coincidan en ese momento, que asomen cuando

más descanso necesita. Y así, día tras día. No puede

alejarse demasiado de la familia y se ha ido cargando

poco a poco de pequeñas fobias.

Este caso ilustra la vida de las personas que sufren algo más

que estrés. Su vida está llena de ansiedad y de ansiedades,

todo gira a su alrededor. El problema es que la ansiedad

no es visible como lo es un catarro, un brazo roto o una

gastroenteritis. No se ve a la persona retorcerse en su dolor

sino que, en apariencia, lleva una vida normal y no se le nota

nada. La angustia va por dentro. Esa es la razón de que, por una

parte, se sientan extraños entre los demás y, por otra, de que

reciban la incomprensión incluso de los suyos, convencidos de

que hacen más comedia de la debida. Nadie puede saber lo

que es la ansiedad si no la ha sufrido.

La persona ansiosa

La característica básica de la persona ansiosa es su estado

de alerta permanente, su preocupación excesiva por todo lo

que le pueda ocurrir. Puede defi nirse la preocupación como

una cadena de pensamientos e imágenes cargada con afecto

negativo, relativamente incontrolable y que está enfocada

hacia un peligro futuro que es percibido como incontrolable.

En otras palabras, se trata de pensamientos continuos sobre

un peligro futuro que se experimentan como aversivos y

relativamente incontrolables. Esta orientación hacia el futuro

está clara incluso cuando parece que la preocupación se refi ere

a algo pasado; la persona que se preocupa por algo que dijo en

una reunión está realmente preocupada por las consecuencias

que podría tener eso que dijo.

40 41

Como ha afi rmado Jerry L. Deff enbache, del departamento de

psicología de la Universidad de Colorado: «El individuo tiende

a darle vueltas en su cabeza a estas cuestiones, siendo incapaz

de alcanzar una solución, de tomar decisiones, de llevar a cabo

una actuación decisiva y de vivir con relativa tranquilidad con las

consecuencias. Por el contrario, suelen darle vueltas y más vueltas

y a preocuparse con las posibilidades negativas, los errores y

equivocaciones potenciales, y los fracasos y difi cultades reales e

imaginarios. Es como si estuvieran petrifi cados en las primeras

etapas de una solución de problemas.»

Existe una expresión muy concisa y reconocible por todo el que

sufre de ansiedad: «¿Y si…? ¿Qué pasaría si…?» Esa manera de

usar el condicional indica claramente el interés de la persona

por situarse en un escenario de futuro. «¿Y si nos ocurre un ac-

cidente?», «¿Y si llegamos y no hay nadie?», «¿Y si entran a robar

mientras estamos fuera?», «¿Y si vendemos poco y tenemos que

cerrar?» Todas las frases que empiezan con «¿Y si…?», no son

una mera cabriola del lenguaje, sino auténticas imágenes que

pasan por la cabeza y, al verlas representadas, asustan de veras.

¿Cómo saber si estamos atrapados en una mente demasia-

do preocupada?

¿Acaso tiene alguna función positiva preocuparse tanto

por las cosas? Sin duda, puede tener una función adapta-

tiva a ayudar a prepararnos para situaciones problemáti-

cas y resolverlas. Pero también puede convertirse en algo

desmesurado o desadaptativo. Para saber si estamos atra-

pados en una mente demasiado preocupada, podemos ha-

cernos estas cinco preguntas:

a) ¿Te preocupas por cosas por las que, según tú mismo

reconoces, la mayoría de la gente no se preocupa?

b) ¿Encuentras muy difícil dejar de preocuparte y, en

consecuencia, no puedes relajarte?

c) ¿Tus preocupaciones raramente llegan a una posible

solución de un problema en particular?

d) ¿Crees que si no te preocupas, sucederá realmente un

acontecimiento terrible?

e) ¿Te preocupas por no preocuparte o te preocupa cuando

las cosas te van bien en la vida?

6. Construyendo nuestros propios estados de ansiedad

Vamos a partir de la base que el ser humano dispone de

algunas características que le predisponen a planifi car y

anticipar acontecimientos. A la conciencia que alberga de

sí mismo cabe añadir la facultad de recorrer mentalmente el

tiempo. Así podemos entretenernos en recordar lo pasado,

concentrarnos en lo que hacemos aquí y ahora y trasladarnos

al futuro. También disponemos de una capacidad inmensa de

«hacer predicciones». De las predicciones nacen las creencias y

éstas acaban orientando nuestra conducta.

42 43

Sin embargo, hacer predicciones no es una tarea gratuita

ni relajada. Tenemos que recurrir a todos nuestros procesos

psicológicos básicos: percepción, memoria, atención,

aprendizaje. Además, lo hacemos usando lo que en psicología

se conoce como «representaciones mentales». De todo lo que

conocemos tenemos una representación. Si no la tuviéramos,

no sabríamos de qué estamos hablando. Si yo te digo que te

sientas bubulu, ¿puedes? Si te digo que pienses en atapan,

¿puedes? Solo podemos reconocer aquello que está en nuestra

mente y que relacionamos a través de la memoria episódica y

semántica (hechos y palabras).

Las representaciones mentales están hechas a partir de la per-

cepción de nuestros sentidos (vista, oído, tacto, gusto, olfato).

Así, cuando recordamos cualquier cosa, aparece alguno de

estos canales. Vemos imágenes, escuchamos diálogos o nues-

tra propia voz y recordamos sensaciones. Pues bien, eso que

ocurre internamente mientras pensamos resulta que sigue las

mismas rutas neuronales que si ocurriera realmente frente a

nuestros ojos. Nuestro cerebro no distingue entre «dentro» y

«fuera». Cuando vemos una imagen atroz, aún sabiendo que

no es más que una imagen como ocurre en una película de

terror, nos asustamos igual que si fuera real. El cerebro no hace

lecturas según el contexto sino que responde a estímulos.

Nos puede interesar saber que todas esas representaciones

visuales, auditivas y sensitivas están asociadas y pueden

disparar emociones y sentimientos. Por supuesto, no todo

lo que pensamos se traduce en una emoción. Para que

eso ocurra, el estímulo tiene que ser lo sufi cientemente

«competente», como indica Antonio Damasio, psicólogo

investigador del cerebro y las emociones, Los estímulos más

competentes disparan nuestras emociones de cada día y lo

hacen en décimas de segundo. A penas nos damos cuenta de

cómo lo hacemos.

Dice Damasio: «En términos neuronales, las imágenes rela-

cionadas con el estímulo emocionalmente competente han de

representarse en uno o más de los sistemas de procesamien-

to sensorial del cerebro, como las regiones visual o auditiva.

Con independencia de lo fugaz que sea la representación, las

señales asociadas a la presencia de dicho estímulo se hacen

disponibles para una serie de lugares desencadenadores de

emociones en otra parte del cerebro.» Para entendernos, son

como cerraduras que sólo se abren si se introducen las lla-

ves apropiadas. Esos son los estímulos competentes. La con-

tinuidad e intensidad del estado emocional está a merced

del proceso cognitivo que desarrollemos, eso es, de cómo

pensamos en lo que sentimos.

Pues bien, las personas que se pasan el día metidas en aquél

«¿Y si…?» no se dan cuenta de que con sus pensamientos o

representaciones mentales están creando rutas neurológicas

que el cerebro graba como si fuera real. Veamos un ejemplo:

44 45

A Marta le preocupa el viaje que va a realizar su pareja.

Llevan una temporada no muy fi nos e incluso se han

llegado a plantear la continuidad de la relación. El viaje

llega en el momento más inoportuno para ella, ya que

teme que estando como están, se va a desmadrar con

sus compañeros de la empresa. En realidad, se trata de

un viaje de negocios, donde todo está muy planifi cado

y no hay demasiado tiempo para el ocio. Marta no lo ve

así. Su imaginación empieza a proyectar una película

dramática de infi delidades, borracheras o, lo que es peor,

que hable mal de ella, la culpe de todo y se separe nada

más volver. Todo ese montaje no es una realidad, aunque

se basa en imágenes que podrían ser reales. El cerebro no

lo distingue. Ve la representación mental de su pareja con

otra mujer y le asaltan todas las ansiedades. Ella misma

se está provocando ese malestar; ella misma recrea y

hace acabar trágicamente la escena. Fruto de ese estado

lo llama insistentemente. Él, que está reunido no coge

el teléfono. Ella se atormenta aún más. Insiste. Al cabo

de una hora él la llama porque ha encontrado veintidós

llamadas perdidas de su casa y teme que haya pasado

alguna desgracia. No hace falta seguir la historia porqué

podría ser inacabable. Al margen de temas de autoestima

y de poca confi anza, lo que nos interesa aquí es observar

cómo se ha construido ella misma ese estado de ansiedad.

Circuito del miedo

Científi cos norteamericanos han descubierto, que la mera

preocupación por lo que va a ocurrir se graba en el cerebro

con la misma intensidad que un recuerdo negativo real,

incluso antes de que ocurra. Es decir, la preocupación puede

convertirse en el recuerdo de un hecho que todavía no ha

ocurrido. Cuando algo nos preocupa, se activa un «circuito del

miedo» que amplifi ca el miedo a nuestros comportamientos

futuros. El estudio sugiere que cuanto más tiempo pasemos

pensando en la próxima vez que afrontemos una situación

temida, por ejemplo, hablar en público, la memoria de dicha

preocupación quedará más fuertemente grabada cuando haya

pasado, lo que a su vez provocará que la siguiente anticipación

sea aún más angustiosa.

En la ansiedad, concretamente, una vez se ha sufrido el temido

ataque de pánico, ya no va a ser necesario que ocurran hechos

estresantes, sino que, nuestra mente, ella solita, con una sim-

ple evocación es capaz de desencadenar todo el protocolo de

reacciones psicofi siológicas. Por eso es un fenómeno tan com-

plejo y, en apariencia, tan difícil de gobernar. Por eso hay que

ir con cuidado a la hora de meternos ideas en la cabeza o de

merodear demasiado en nuestras preocupaciones.

Los investigadores Dugas y Ladouceur distinguen diferentes

tipos de preocupaciones en el TAG que se refi eren a:

46 47

Eventos actuales (cumplir con los plazos fi jados en el

trabajo, confl ictos interpersonales, ...).

Eventos futuros improbables (muerte del hijo en un

accidente de coche).

Y también introducen la siguiente variable:

Situaciones modifi cables (tratables mediante resolución

de problemas).

Situaciones no modifi cables y que frecuentemente no

existen todavía.

Otros autores como Borkovec, Dugas y Koerner inciden en una

idea muy curiosa: ¡Creer que las preocupaciones son útiles!

Mucha gente tiene la sensación de que al preocuparse está

haciendo realmente algo positivo. A menudo, estas creencias

son fruto de coincidencias supersticiosas entre la preocupación

y la ausencia de consecuencias negativas. Los pacientes con

ansiedad generalizada que tienden a sobrestimar la utilidad

de sus preocupaciones, informan básicamente de cinco tipos

de creencias:

Evitación supersticiosa de lo que se teme: «Preocuparme

hace menos probable que el acontecimiento temido

ocurra.» Como la inmensa mayoría de las consecuencias

temidas en el TAG tienen una baja probabilidad de

ocurrencia, la preocupación se refuerza de forma

supersticiosa y negativa debido a que no sucede lo

que se teme.

Evitación real de lo que se teme: «Preocuparme me ayuda

a descubrir medios de evitar lo que temo.» De este

modo, la preocupación es vista como un método de

resolución de problemas, aunque no se ha investigado

con qué frecuencia se generan soluciones efi caces.

Cuando estas ocurren, la creencia se refuerza.

Evitación de temas emocionales más profundos: «Preocu-

parme por la mayoría de las cosas que me preocupan es

un medio que me evita pensar en otras cosas que me

inquietan más a nivel emocional.» Por ejemplo, traumas

pasados (experiencias de enfermedad, daño, muerte,

agresión física o sexual), experiencias negativas de la in-

fancia (por ejemplo, rechazo por parte de los padres) o

problemas en las relaciones interpersonales actuales.

Preparación para el afrontamiento: «Preocuparme por

un evento negativo me ayuda a prepararme para el

momento en que ocurra.» De este modo, se mitiga la

reacción emocional ante el acontecimiento negativo,

en el supuesto de que ocurra.

Recurso motivacional: «Preocuparme me motiva a llevar

a cabo lo que tengo que hacer.» Así, la realización de la

acción refuerza el papel de la preocupación como una

48 49

estrategia motivacional. A su vez, lo que se ha realizado

queda reforzado negativamente por la desaparición del

malestar emocional asociado al estado de preocupación.

Imagínese el estrés que ocasiona pensar en algo, un aconteci-

miento futuro, que además nos parece que no se puede modi-

fi car. No es de extrañar que algunas personalidades, como la de

los sufridores, por ejemplo, vivan en norias virtuales, producto

de una anticipación innecesaria que no puede ser buena. Tal

vez por eso hemos encontrado una elegante manera de expre-

sar la necesidad de vivir los acontecimientos de forma más efi -

caz: Deja de preocuparte y ocúpate de tus problemas. Y aún

aquella otra que dice: Si el problema tiene solución, deja de

preocuparte. Si no la tiene, ¿para qué preocuparte?

7. Miedo y control

Una breve recapitulación de lo tratado hasta aquí nos puede

servir para recordar que las personas, cuando interactúan con el

medio ambiente y con las demás personas, viven experiencias

que pueden ser califi cadas de amenazadoras para la salud, tanto

física, como psicológica. Aunque haya unas situaciones más

difi cultosas que otras, la lectura cognitiva que haga el sujeto frente

a la situación es lo que acabará convirtiendo en una realidad, en

su realidad, que puede ser completamente diferente para otra

persona. A esa realidad, a partir de ahora la llamaremos «miedo».

La sensación de miedo está inscrita en nuestra estructura cere-

bral, concretamente en nuestro sistema límbico, sede de las emo-

ciones más primarias. En dicho sistema, que dirige de forma bási-

ca nuestro comportamiento de supervivencia, reside la amígdala,

una pequeña región a modo de «almendra», implicada en las res-

puestas emocionales y relacionadas con los procesos de estrés y

ansiedad. La amígdala es el centro donde el miedo es registrado

y generado. De hecho, el miedo es un mecanismo de la conducta

de defensa y en eso seguimos siendo lagartos emocionales.

La amígdala se pasa el día evaluando los signifi cados emo-

cionales de las situaciones que vivimos mediante proyeccio-

nes que le llegan, fundamentalmente, del tálamo, del córtex

y del hipocampo. Cualquier situación que el cuerpo reconoce,

estimula todo el proceso neuroquímico y dispara la división

simpática de nuestro sistema nervioso autónomo y tensa e

inerva todo el cuerpo. Los síntomas suelen ser sudoración en

las manos, taquicardia, aumento de la presión sanguínea y una

descarga de adrenalina. Dicho de otro modo, el cuerpo nos

prepara para huir de la situación en cuestión.

Lo peor del asunto es que tamaño desequilibrio sucede antes

de que la mente se dé cuenta de qué está pasando. Primero

experimentamos el miedo, después descubrimos el porqué.

Así lo descubrió Joseph LeDoux al investigar sobre el mecanis-

mo del miedo. Nuestras reacciones primarias siguen una ruta

que va directamente a la amígdala mientras que otra ruta, más

lenta, pasa por nuestro córtex frontal, razonando sobre lo que

ocurre. Es la doble vía del miedo.

50 51

Un ejemplo clásico lo encontramos cuando vamos por

el monte y, de repente, nos echamos atrás porque nos

ha parecido ver una serpiente. El primer instinto inme-

diato ha sido la huida. En cambio, una vez pasado el

primer susto, observamos mejor la situación y nos da-

mos cuenta de que se trataba de un trozo de madera

que por su forma cilíndrica y alargada nos ha confundi-

do. Una vez que se dispara el miedo, los pensamientos

van como locos. A partir de ahí, la capacidad de razo-

nar de forma consciente está como secuestrada y sólo

aparecen pensamientos en cascada, a cual peor. Por

eso, razonar en ese momento es una locura.

En un reciente estudio publicado en la revista Science se

aborda un mecanismo hormonal del cerebro basado en los

neuropéptidos (sistemas de neurotransmisión) oxitocina y

vasopresina que intervienen en la química del miedo. Los

expertos explican que si el ser humano siente ansiedad o calma,

depende en parte de la interrelación que se produce entre

estas dos sustancias en la amígdala central. El neuropéptido

oxitocina disminuye el estrés e incrementa el carácter sociable

y la nutrición, mientras que la vasopresina aumenta la ansiedad

y el miedo. Pero para que esto ocurra, «algo» debe suceder

dentro o fuera de nuestra mente.

El miedo es pues una emoción básica, altamente útil para

nuestra supervivencia, ya que actúa como un radar que

nos avisa cuando hay peligro. También tiene una función

efi caz para nuestra conducta, como es el fomento de la

prudencia. Antes de meternos en según qué entuertos, ese

mecanismo protector acaba siendo una fuente de ahorro

de muchos dolores de cabeza. Más, ¿qué ocurre cuando

el miedo no tiene ningún sentido? ¿Qué sucede cuando no

tenemos ningún depredador delante? ¿Qué ocurre cuando

ese miedo lo estamos fabricando nosotros mismos y nadie

más? Entonces, hablamos de miedo psicológico. Es el que

denominamos miedo al miedo.

La mayoría de miedos que padecemos, donde no hay amenaza

física para nuestra supervivencia, suelen ser miedos periféricos,

52 53

es decir, fi jaciones mentales sobre aspectos de nuestra vida

que consideramos inseguros. En realidad, esos miedos son

resonancias de un miedo más profundo, un miedo más central

posiblemente enraizado en nuestra infancia. Por eso, cabe

preguntarse: ¿Cómo entró el miedo en mi vida? Ya encontramos

alguna causa en la memoria familiar, pero también en aquellas

experiencias en las que hemos sufrido un miedo atroz, un

miedo que caló interiormente y que desde entonces actúa de

forma inevitable. Dado que muchos de esos miedos tienen un

origen tan primitivo, sólo un trabajo paciente que desvele los

secretos de nuestro inconsciente puede hacernos dar con la

pista defi nitiva.

Es tan inmenso ese océano inconsciente que no es de extrañar

que los humanos nos hayamos inventado eso que llamamos

«ego», una especie de estructura de la personalidad que, al igual

que una armadura, tiene como función principal preservarnos

de los riesgos existenciales. Por eso, el ego funciona de forma

reactiva, como un controlador metido en una mente ilimitada.

A lo largo de nuestra evolución humana hemos atesorado algu-

nos grandes miedos: a caer, al ruido o a la oscuridad. Estos son

los auténticos miedos, los que obedecen a la condición más

primaria del hombre. Pero los humanos somos seres comple-

jos y la vida social que nos caracteriza genera «otros miedos».

Me he querido entretener, a continuación, en buscar la relación

entre estos miedos «fi logenéticos» y nuestra vida cotidiana.

Miedo a caer

A fracasar, a equivocarse, a fallarse uno mismo y a fallar a los

demás, al vértigo que produce el éxito, a no poderse levantar.

También el miedo a que nos caigan las cosas, que no seamos

capaces de manejarlas o que puedan con nosotros. Miedo a

atropellar o a ser atropellado.

Miedo al ruido

A lo que dirán los demás, a no entender, a saturarse, a la crítica,

a la propia voz interior, a los pensamientos obsesivos. Miedo a

no soportar la intensidad de una situación.

54 55

Miedo a la oscuridad

A no tener claro el futuro, a no encontrar la salida, a no saber ver lo

que ocurre, al engaño, a la muerte, a no ser amado, a ser distinto,

a ser reprochado, a ser abandonado, a la soledad, al compromiso.

Una vez experimentado el miedo, buscamos consuelo en

el control. Aparece la necesidad de equilibrar ese susto

inesperado, pero aún más de encontrar la manera de evitar

que pueda repetirse. Se produce entonces una paradoja muy

interesante que analizaremos a fondo: Lo que hacemos para

resolver la ansiedad que nos produce el miedo, acaba

convirtiéndose en el problema.

8. El círculo ansioso

Giorgio Nardone, uno de los afamados creadores de la Terapia

Breve Estratégica, propone un enfoque que permite observar

la circularidad y las trampas en las que se incurre cuando

somos presos de estados de ansiedad. En el siguiente gráfi co

se representa la persistencia del síndrome del pánico:

Cuando se llega a un alto nivel de ansiedad o se sufre el ataque

de pánico, no sólo se desarrollan una serie de respuestas

psicofi siológicas, sino también estrategias de acciones

personales y tácticas de interacción social. Dicho de otro

modo, hacemos todo lo posible por recuperar el control de

la situación y para ajustar ese desequilibrio interno que se ha

producido. Para ello, se suelen usar estrategias externas como,

por ejemplo, llamar a amistades, consumir ciertos alimentos o

sustancias o acudir a un centro de urgencias.

Lo que cabe observar es que las estrategias que se emplean

para combatir esa desazón que provoca la pérdida de

control, acaban por generar aún más ansiedad de la que

había originalmente. La necesidad de llamar a los amigos

o acudir cada vez a un centro hospitalario acarrea a medio

plazo más problemas que soluciones. Es por eso que se dice

que la solución ha acabado por convertirse en el problema.

¿Por qué lo hacemos entonces? Pues por la sencilla razón de

que una vez sí funcionó. Si tenemos mucha ansiedad y hablar

con algún familiar o amigo nos tranquiliza un poco, esa va a

seguir siendo la estrategia de futuro. El riesgo es que al fi nal

nos quedemos sin amigos o nos echen de todos los hospitales.

Este podría ser el caso del famoso «enfermo imaginario» que

describió con toda su guasa el célebre Molière, caricaturizando

a los conocidos como «hipocondríacos». Quien más quien

menos ha sufrido algún tipo de hipocondría, o miedo irracional

56 57

a sufrir determinadas enfermedades. Cuando ese miedo se

convierte en una amenaza continua, en un sin vivir por miedo

a tener una enfermedad, además grave, entonces uno está

siendo pasto de la ansiedad.

Los hipocondríacos han elevado la preocupación por su

estado a la categoría de obsesión. Esa obsesión les permite

volcar en objetos o sujetos todo el sufrimiento que acumulan.

Dicho de otro modo, cambian el foco de atención. En lugar

de reconocer sus miedos y dolores interiores, los expulsan

sobre su propio cuerpo. Entonces se dirigen a toda prisa a

un hospital porque se sienten muy enfermos, hasta que el

doctor o la doctora de turno les dice: «No tiene nada, tal vez

esté demasiado nervioso o preocupado por algo.» O sea, el

problema es emocional.

Sin embargo, eso no va a tranquilizar demasiado a nuestro

enfermo imaginario. Si bien es cierto que se calma en parte

y durante unos días la mejora es considerable, no tardará

mucho tiempo en encontrar nuevos síntomas y nuevas

enfermedades que padecer. Basta que escuche una noticia

en la radio o en la televisión para que renazca en su mente la

preocupación por su cuerpo y su salud. Estas personalidades

están habituadas a realizar un proceso inconsciente que

llamamos «psicosomatización», consistente en que a través de

su preocupación logran sentir unos síntomas muy parecidos a

los característicos de la enfermedad que se atribuyen.

El hipocondríaco acaba generando esa circularidad caracterís-

tica de la ansiedad. Se siente nervioso o tenso por algún mo-

tivo, que puede ser externo como un disgusto con alguien, o

interno como imaginarse que tiene una enfermedad. Acude al

médico, teóricamente para chequearse, como medida de con-

trol, cuando en realidad lo visita para que le tranquilice. Una

vez se ha confi rmado que no tiene ningún problema, se sen-

tirá de maravilla, pero evitará aquellos comportamientos que

puedan provocarle esa enfermedad. Su intento de evitación, al

ser imposible de coronarlo con éxito —tendría que controlar

todos los aspectos de su vida— le vuelve a hacer sufrir. ¡Maldi-

ta circularidad!

En cierto modo, todos tenemos una especie de «guión de

evitación» al que recurrimos cuando acabamos de pasar un mal

momento, o bien tememos pasarlo. Puestos a evitar, existen

múltiples acciones de distracción. No cabe duda de que la

mayoría de adicciones han nacido de intentos de evitar sufrir.

Ante el sufrimiento, el ser humano suele seguir tres grandes

estrategias, como mínimo:

Racionalización

Consiste en darle vueltas a los por qué de las cosas,

instalarse en la mente y tapar el dolor del cuerpo. Lo malo

de la racionalización es que puede convertirse en fuente de

obsesiones. Además, ¿cómo vamos a resolver con la mente un

problema que ha creado la propia mente?

58 59

Protesta

Otra manera de huir del sufrimiento es la queja permanente.

Protestar por todo, encontrar mil excusas para cargar contra

el mundo y todo el que habita en él no deja de ser un refugio.

Vendría a ser una manera de expulsar los demonios internos.

Evasión

Es dónde se aprecia más claramente la necesidad de huir. Cier-

tamente existen situaciones muy dolorosas que no sabemos

manejar y nos superan. Ante ellas, nos volcamos en cualquier

actividad que logre quitarnos ese nudo en el estómago. Lo

malo es que, hagamos lo que hagamos, el alivio sólo durará

un ratito, sólo va a tratarse de un instante. El dolor sigue es-

tando ahí y, probablemente, la ansiedad sea su manifestación

somática.

Es posible que usemos una de estas estrategias con preferencia

a las otras, pero por lo que se puede observar en la práctica clíni-

ca se suele recurrir tanto a unas como a otras. Seguramente, la

tendencia la acaba marcando el resultado obtenido y a la larga

es este el guión de evitación que más usamos. En todo caso,

es importante resaltar que cada evitación prepara la siguiente,

con lo cual el encadenamiento de evitaciones es tan grande

que la persona llega a quedar paralizada. No es de extrañar

que, en casos severos, algunas personas no puedan siquiera

salir de casa.

Las personas que suelen convivir con la ansiedad y tienen

propensión a sufrir ataques de pánico deben saber que

la escalada de sensaciones de miedo que sufren y los

consiguientes intentos de control acaban por engañar a la

mente, que construye por sí misma las pesadillas que tanto

teme. He ahí el peor de los circuitos. Por eso se recurre a la

expresión «miedo al miedo» para defi nir lo que les ocurre a

las personas sufridoras de ansiedad. Lo pasan realmente mal y

para evitar volver a sentirse así provocan que el miedo persista.

También funciona en este contexto la conocida «profecía auto

cumplida», es decir, que lo que se teme que ocurra es la causa

de que se haga realidad.

9. Tipos de trastornos de ansiedad

La mayoría de los pacientes con Trastornos de Ansiedad

Generalizada (TAG) dicen haber sido ansiosos o nerviosos

toda la vida. De hecho, algunos autores consideran al TAG

como un trastorno de personalidad ansiosa. La mitad de los

pacientes con TAG informan que su trastorno comenzó en la

infancia y adolescencia, aunque un inicio después de los veinte

años tampoco es raro. Es admisible que las preocupaciones

desmesuradas aparezcan ya en la infancia o adolescencia, pero

que no alcancen la categoría de trastorno hasta el comienzo de

la vida adulta coincidiendo con acontecimientos vitales tales

como la acumulación de responsabilidades, nacimiento de

hijos, difi cultades laborales y problemas de salud.

60 61

El curso del trastorno es crónico, aunque con fl uctuaciones que

dependen de la presencia o ausencia de períodos de estrés.

La remisión total del trastorno al cabo de entre uno, dos y cin-

co años, tras un tratamiento que combina farmacología con

sesiones de psicoterapia, se mantiene entre el 15%, el 25% y

el 38% de los pacientes, respectivamente. Las remisiones son

obviamente menos probables en pacientes que tienen malas

relaciones familiares o conyugales, trastornos de personalidad

o peor satisfacción global con su vida. Este último indicador

es importante para responsabilizarnos de la forma en que vi-

vimos y de la capacidad que tenemos de evitar situaciones es-

tresantes innecesarias.

Los pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada suelen

presentar otros trastornos como depresión mayor, distimia,

trastorno de pánico con o sin agorafobia, fobia social, fobia

específi ca, abuso o dependencia de alcohol o de sustancias

sedantes, hipnóticas o ansiolíticas. Otros trastornos que apa-

recen también frecuentemente son aquellos asociados al es-

trés (por ejemplo, síndrome del colon irritable, dolores de ca-

beza, hipertensión esencial, úlceras, trastorno cardiovascular,

diabetes, insomnio e incluso cáncer), según datos indicados

por la American Psychiatric Association. Describiremos a con-

tinuación esos otros trastornos, muchos de ellos reconocibles

como «fobias».

La palabra fobia deriva del griego phobia que signifi ca

horror. Se trata de un miedo consciente, aunque absurdo e

incontrolable, que va acompañado de síntomas psíquicos

y físicos que el sujeto experimenta cuando se enfrenta a

situaciones u objetos. Si no está presente el estímulo fóbico

no hay ansiedad.

9.1. Agorafobia

62 63

Puede defi nirse como el miedo y evitación de lugares públi-

cos y a estar fuera de casa basados en la previsión de que se

experimentarán niveles elevados de ansiedad o ataques de

pánico. En el manual psiquiátrico DSM IV se concreta como

el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pue-

da ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no

disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico

o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, desperso-

nalización, pérdida del control de esfínteres, vómito, moles-

tias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona

evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o

necesita ser acompañada.

Hay muchos ejemplos de situaciones temidas como, por

ejemplo, la asistencia a cines o teatros. Es curioso, pues la

mayoría de personas que sufren ansiedad, y concretamente

agorafobia, lo primero que hacen al entrar en este tipo de

salas es buscar la puerta de emergencia. Localizan todas las

posibles salidas y suelen sentarse cerca de alguna de ellas.

También tienen difi cultades en los lugares de afl uencia de

mucha gente, como supermercados, grandes almacenes, res-

taurantes, auditorios, estadios, aparcamientos, lugares altos,

lugares cerrados y, por supuesto, ascensores, trenes o metros.

Tal vez sea el grupo de pacientes más propenso a tener mie-

do a volar en avión.

Según informa el profesor Arturo Bados, el miedo y evitación

de las situaciones agorafóbicas están infl uidos por múltiples

factores: distancia desde la propia casa, compañía de una

persona, animal u objeto en quien se confía, cercanía a un

lugar o zona de seguridad —hospital, consulta médica,

punto de salida— número de personas presentes, ocurrencia

de acontecimientos estresantes, preocupaciones, fatiga

y enfermedades, estado emocional —el enfado puede

reducir la conducta de evitación, mientras que la depresión

la aumenta— precisión de una situación temida, cambios

hormonales, toma de alcohol, fármacos o drogas, tiempo

atmosférico —el calor y la lluvia pueden ser agravantes—,

luz —si es intensa, ya sea solar o fl uorescente, parece ser

perturbadora— ejercicio, hablar de los problemas propios

con una persona de confi anza, centrar la atención en algo

diferente, considerar las cosas razonablemente y probabilidad

percibida de sufrir ansiedad intensa o un ataque de pánico

en un día o momento dado. Todos estos factores infl uyen en

las sensaciones corporales experimentadas, de modo que

cuantas más sensaciones temidas aparezcan, más miedo y

evitación existirán.

64 65

9.2. Fobia social

Como indicaba en el apartado del miedo, nuestra vida social y

las exigencias que comporta desembocan a veces en situaciones

de ansiedad. ¿Quién no teme hablar en público? ¿Quién no ha

temido no saber como comportarse en una situación de alta

exigencia protocolaria? ¿Quién no sufre ante la perspectiva de

un examen? Dudamos muchas veces de nuestra competencia

y de nuestras habilidades sociales. La fobia social, o trastorno de

ansiedad social, se caracteriza por un miedo intenso, persistente

y excesivo en respuesta a una o más situaciones sociales o

actuaciones frente a los demás, en las cuales la persona se ve

expuesta al posible escrutinio de gente desconocida. Pero no

sólo nos asustan los otros. También tememos nuestras propias

reacciones, es decir, la posibilidad de actuar de modo humillante

o embarazoso. Seguramente lo peor de todo es que los demás

noten nuestra preocupación y nuestra ansiedad.

Si tuviéramos que clasifi car las situaciones típicas más temidas,

el resultado sería el siguiente:

Intervención pública: hablar o actuar en público,

presentar un informe ante un grupo, intervenir en

grupos pequeños organizados de manera formal.

Interacción informal: iniciar, mantener y terminar

conversaciones, especialmente con desconocidos,

unirse a una conversación o actividad ya en marcha,

hablar de temas personales, hacer cumplidos, expresar

amor, relacionarse con el sexo opuesto o preferido,

concertar citas y acudir a las mismas, establecer

relaciones íntimas, asistir a fi estas, conocer gente nueva,

llamar a alguien por teléfono, recibir críticas.

Interacción asertiva: solicitar a otros que cambien un

comportamiento molesto, hacer una reclamación,

devolver un producto defectuoso, hacer o rechazar

peticiones, expresar desacuerdo, crítica y disgusto,

mantener con fi rmeza las propias opiniones, interactuar

con fi guras de autoridad.

Ser observado: comer, beber, escribir, trabajar o

telefonear delante de otros, asistir a clases de gimnasia

66 67

o danza, usar los servicios públicos —cuando hay otras

personas cerca, hay alguien esperando fuera o se piensa

que alguien puede acudir— entrar en un sitio donde ya

hay gente sentada (por ejemplo, aulas o transportes

públicos), ser el centro de atención (por ejemplo, en una

fi esta de cumpleaños).

Se habla de fobia social generalizada cuando los miedos hacen

referencia a la mayoría de las situaciones sociales, pero en mu-

chos casos esto ha sido traducido a tres-cuatro situaciones temi-

das o más. La mayoría manifi esta una serie de reacciones somáti-

cas que todos podemos reconocer como muy parecidas a las ya

detalladas en la ansiedad: taquicardia, temblor de voz y manos,

sudoración, sonrojo, tensión muscular, malestar gastrointestinal.

Probablemente, la boca seca, las contracciones nerviosas y, es-

pecialmente, el rubor son reacciones mucho más frecuentes en

la fobia social que en otras fobias. Los fóbicos sociales asignan a

sus síntomas somáticos una mayor frecuencia e intensidad que

las que observan las demás personas desde fuera. Dicho de otro

modo, que están más pendientes de sus síntomas y de que pue-

dan ser vistos, que no de la actividad que realizan.

Sobre hablar en público

Dada mi condición no sólo de conferenciante sino de profesor de

comunicación, suelo dirigir y moderar algunos talleres de «cómo

hablar en público» o como se les llama ahora, «presentaciones

efi caces». Tengo por costumbre empezar con esta primera

pregunta: ¿Cuál es el problema? ¿Qué os ha traído aquí?

Las respuestas son variopintas, aunque pronto se llega al acuer-

do: Queremos saber como podemos quitarnos el pánico de enci-

ma... qué podemos hacer para superar el miedo. Miedo ¿a qué?,

les insisto. En ese instante surge la lista de miedos irracionales

convertidos en pesadillas, los pensamientos más desastrosos

que han cocinado sus mentes ante la trágica visión del ridículo:

se ven cayendo al suelo, perdiendo los papeles, con la brague-

ta abierta, empapados en sudor, temblorosos, tartamudeando

o paralizados sin saber qué decir. Se imaginan escenarios terro-

rífi cos donde el público les abuchea o se ríe de ellos.

Una vez recuperada la cordura, aparece la responsabilidad:

Hay que quedar bien, demostrar nuestras competencias, no

hacer el ridículo, estar muy preparados, no decir tonterías,

hacerse digno de confi anza, dar la talla. Como los sándwiches,

quedamos emparedados entre miedos y exigencias, entre

temores y expectativas. ¿Cómo pueden convivir estos dos

amores y no volvernos locos?

Todos hemos recibido un sinfín de órdenes paternas y

maternas, y las más duras eran aquellas que se referían a

nuestro comportamiento ante los demás:

¡Pórtate bien!

¡Deja hablar a los demás!

¡Sé fuerte!

68 69

¡Ve aprisa!

¡Procura quedar bien!

¡A ver qué vas a decir!

Y para terminar, la perla de todas las perlas de los mensajes

atesorados en los aprendizajes de nuestra infancia: ¡CÁLLATE!

En todos los cursos soy testigo de cómo algunas personas son

víctimas aún de esos mensajes, aunque no tienen conciencia

de ello e incluso se resisten a aceptar que sus bloqueos

tengan algo que ver con órdenes familiares. En todo caso, lo

que es innegable es que existen muchas, tal vez demasiadas,

expectativas. A veces tengo la impresión de estar rodeado de

personas que han sido educadas para vivir con el síndrome de

la autoexigencia.

Se ha dicho que el temor a no poder alcanzar unas elevadas

metas auto impuestas —miedo a la auto evaluación negativa—

puede ser tan importante como el miedo a la evaluación ne-

gativa por parte de los demás. De todos modos, si bien esto

es cierto en algunos casos, conviene tener en cuenta que, en

general, tanto la ansiedad social como la fobia social pare-

cen estar más asociadas con el perfeccionismo socialmente

prescrito, o sea, lo que creemos que los demás esperan de

nosotros, que con el perfeccionismo personal basado en

nuestras propias normas y elevadas expectativas que nos

lleva a ser muy autocríticos cuando no se consiguen.

En resumidas cuentas, lo que hacemos ante los demás parte

de un hecho inevitable: no tenemos el control de todas las

eventualidades que pueden suceder. A pesar de tenerlo todo

previsto al máximo, pueden surgir factores inesperados que

frustren nuestros propósitos. Y como observamos en toda

esta obra, lo que no podemos controlar acaba por generarnos

ansiedad. Contribuye a ella y, en medida importante, los

pensamientos negativos que nos pasan por la cabeza:

Valoración no realista de lo que se espera de uno, lo que

puede favorecer la fi jación de metas perfeccionistas.

Sobrestimación del grado en que los otros le observan a

uno y se dan cuenta de los síntomas externos de ansiedad.

Subestimación de las propias capacidades y

sobrestimación de la probabilidad de cometer errores

importantes y fracasar.

Expectativas no realistas sobre las respuestas de los

otros a nuestras manifestaciones de ansiedad.

Sobrestimación de la probabilidad e intensidad de la

crítica y del rechazo.

Creencia de que uno está actuando mal porque se siente

mal y de que los demás le perciben a uno tal como uno

se percibe y se siente.

Atención selectiva a los mensajes o reacciones

70 71

negativas de los demás hacia uno y falta de atención a

las reacciones positivas.

Atribución del fracaso a defectos personales y fallos

propios sin considerar otros factores (por ejemplo,

debidos a la situación o a los demás). Atribución de los

éxitos a factores externos.

Somos especialistas en la reconstrucción negativa de

nuestras experiencias y sobrevaloramos la importancia

de lo que los demás piensan de nosotros. Necesitamos

desarrollar mayores habilidades sociales basadas, eso sí,

en una autoestima que permita afrontar con confi anza las

numerosas situaciones que la vida de hoy propicia.

9.3. Fobias específi cas

Existen fobias llamadas específi cas porque se refi eren a

determinados objetos o situaciones que provocan un miedo

intenso e irracional que provoca una respuesta inmediata de

ansiedad y de huida.

Existen cuatro tipos de fobias específi cas:

Animales (por ejemplo, arañas, ratas, serpientes).

Medioambientales (por ejemplo, tormentas, entrar en

el mar).

Sangre (se incluyen también los procedimientos

médicos como inyecciones y análisis de sangre). Una

subcategoría podría ser el miedo al contagio de una

enfermedad.

Situacional (transportes públicos, túneles, puentes,

ascensores, aviones, conducción, lugares cerrados).

No existe una teoría que pueda explicar porqué algunas

personas desarrollan a veces fobias específi cas. Se dan

explicaciones tanto de tipo biológico como, sobre todo, de

condicionamiento clásico. Tampoco se debe subestimar

aquello que Jung llamó «el inconsciente colectivo». Como

describí anteriormente, nuestro proceso evolutivo arrastra

un sinfín de aprendizajes como especie que atesoramos

más allá de su utilidad en la vida moderna. Ese es el caso de

nuestras respuestas reactivas, la ira o la rabia, por ejemplo, que

tuvieron mucho sentido en épocas de más agresividad, pero

que hoy acaban siendo un problema para nuestras relaciones

interpersonales. Algo parecido ocurre con esas fobias tan

específi cas. A saber qué miedos no podemos abandonar, por

lo mucho que nos hicieron sufrir.

9.4. Angustia por separación

No cabe duda que el momento del nacimiento es para los

padres una bendición, aunque para los hijos es una experiencia

de una enorme ansiedad. Abandonamos ese espacio amniótico

para respirar por nosotros mismos en un medio desconocido,

72 73

con otra temperatura, entre voces y ruidos, llevándonos de

aquí para allá y con la sensación que se está invadiendo nuestra

corporalidad recién estrenada. ¡Menuda experiencia!

Pero pronto van a llegar nuevas ansiedades. En los primeros

años de vida desarrollamos la experiencia conocida como

«apego», que defi nirá nuestro estilo afectivo. De ello se

ocuparon hace ya unos años el psicólogo John Bowlby, Harry

Harlow y posteriormente Mary Ainsworth. Dicha teoría del

apego enfatiza la importancia del vínculo emocional que

desarrolla el niño con sus padres o sus cuidadores de referencia.

Los estudiosos citados distinguieron tres tipos de apego:

el seguro, el inseguro y el ambivalente, a partir de una serie

de actividades que voy a exponer de forma simplifi cada, en

las que la madre dejaba al niño solo, jugando, para volver

más tarde. O bien la madre permanecía en compañía de otra

persona adulta.

Al irse la mamá, todos los niños solían ponerse a llorar, pero

luego se entretenían con sus juegos. Lo interesante ocurría al

volver la madre. Los niños de apego seguro se alegraban de su

vuelta y se echaban a sus brazos. Los niños de apego inseguro,

en cambio, se hacían los remolones e ignoraban el contacto

con la madre. Era como si estuvieran diciendo «me has hecho

sufrir, pues ahora paso de ti» (¿les suena eso actualmente, como

adultos?). Los ambivalentes eran los más ansiosos, reaccionan-

do unas veces de una manera y otras veces de otra. Esa huella

infantil la mantenemos casi de por vida. Posteriormente, otros

investigadores como Main y Solomon ampliaron a cuatro los

tipos y la confi guración del apego quedó del siguiente modo:

1. Apego seguro: el niño busca contacto físico y se alegra

cuando la madre vuelve.

2. Apego inseguro-evitador: sin resistencia al contacto, pero

sin muestras de alegría al regreso de la madre.

3. Apego inseguro ambivalente: busca el contacto físico antes

de que la madre lo abandone. Al regresar la madre, se

muestra enfadado y la evita.

4. Apego inseguro-desorganizado: al regresar la madre se

muestra contradictorio. No quiere mirarla y se muestra frío y

distante. Puede llorar después de haberse calmado.

Se calcula que a nivel global el 41% de la población infantil

presenta características de ansiedad por separación. Se trata de

un porcentaje importante. La edad de comienzo suele situarse

sobre los seis-siete años y los síntomas asociados pasan por

el miedo a la muerte de sus progenitores, de sus hermanos y

amigos y de sí mismos, así como el temor a posibles daños o

accidentes que les puedan ocurrir a los suyos, a dormir solos, a

ser abandonados o a sufrir situaciones catastrófi cas.

Ocurre empero, que algunas personas acaban sufriendo esa

«angustia por separación» cuando ya son mayores. Suelen

74 75

vivir mal las separaciones familiares, y con ello no me refi ero

a separaciones legales, sino al simple hecho, por ejemplo, de

alejarse de casa. No cabe duda, y así lo he podido comprobar

muchas veces en la consulta, como algunas fobias y trastornos

de ansiedad tienen su origen en dichos alejamientos del

núcleo familiar.

Las personas que sufren este tipo de ansiedad suelen haber

pasado buena parte de su vida sin salir apenas de la burbuja

protectora de la familia. Se puede dar la doble condición de tener

unos padres sufridores y, por ese motivo, grandes protectores.

De este modo, se crea un vínculo tan fuerte que acaba casi

«ahogando» a los hijos. Sucede entonces que cualquier iniciativa

que signifi que un alejamiento temporal, o una actividad con un

cierto riesgo, como puede ser ir en coche, acaba siendo vivida

con ansiedad. Y de ahí a la fobia, sólo hay un paso.

10. Tratamiento de la ansiedad

No cabe duda que sólo el que sufre de ansiedad, al igual que

el que padece depresión, sabe lo que signifi ca tal afl icción.

Al margen de sufrir episodios puntuales, que todos los

padecemos en algún momento de nuestra vida, las personas

que conviven asiduamente con la ansiedad sienten que su vida

está completamente condicionada por ese trastorno invisible.

Para el sufridor de ansiedad, todo se convierte en complejo, dada

esa circularidad que ya hemos analizado y de la que no sabe

cómo salir. La mayoría de enfermedades que padecemos tienen

unos síntomas muy específi cos, localizados en partes concretas

del cuerpo. Luego descubrimos que aquello que duele aquí o

allí proviene de algo que ocurre en otra parte del cuerpo, y así

aprendemos que somos un ser donde todo está interrelacionado.

El problema de la ansiedad es que nada es específi co y lo es

todo a la vez. Nada se localiza en un lugar determinado, porque

al día siguiente pueden aparecer nuevos síntomas en lugares

inesperados. Por eso no es de extrañar que a las personas que

sufren de ansiedad les acompañe un largo historial de visitas

a diferentes especialistas, servicios de urgencia y consultas a

psiquiatras y psicólogos.

¿Por qué cuesta tanto acabar con la ansiedad? En primer lugar

porque, una vez los nervios se nos han desmadrado, cuesta

mucho lograr reordenarlos y dejarlos dónde estaban. Nuestra

neurología, las conexiones sinápticas que se producen en

nuestros procesos de aprendizaje, sobre todo los que vienen con

una fuerte carga emocional, consolidan memorias que luego se

disparan automáticamente sin que nadie les de autorización.

Entonces, la persona se sobresalta y no entiende porqué se

siente mal ante una situación, aparentemente, inocua.

Los sentimientos y emociones que se disparan no son sólo fruto

de la evocación o de la anticipación, sino también el resultado

de la producción de unas sustancias químicas alteradas por el

pensamiento y que repercuten en nuestro organismo. Por lo

76 77

tanto, y parafraseando a Joe Dispenza: «Siempre que tenemos

un pensamiento, los transmisores (neurotransmisores,

péptidos y hormonas) se ponen en marcha en el espacio

sináptico y activan las redes neuronales conectadas a ese

concepto o recuerdo en particular.»

Nuestra química cerebral, para entendernos, es la reguladora

de nuestros estados internos, ya que se instala en el torrente

sanguíneo, como lo hace el alcohol cuando lo bebemos. Si

cada día tomas una copa, o cinco, el cuerpo se habitúa a ese

equilibrio químico y surge un malestar cuando se interrumpe

o baja la dosis. Pero también es cierto que una vez el cuerpo se

acostumbra, necesita dosis más fuertes para lograr el mismo

efecto de equilibrio. Pues bien, lo mismo nos ocurre con nues-

tras emociones.

Con eso vengo a decir que la persona que sufre ansiedad se

ha convertido al mismo tiempo en adicta a ella, es decir, vive

pendiente de ella. Y al hacerlo, genera más ansiedad. Por eso,

es fundamental hacer dos cosas para poder salir de ahí:

La primera es tomar consciencia de esa circularidad y salir de

ella, o sea, no practicarla más.

La segunda consiste en utilizar estrategias de cambio: cambio

de conducta, cambio de pensamiento...

y…

Una tercera opción la consabida farmacología.

Una metáfora sobre la ansiedad

En este punto me gustaría compartir una metáfora que suelo usar

en mi consulta para situar el trabajo terapéutico con los pacien-

tes que sufren de ansiedad. La llamo la «Metáfora del Dragón».

Imagine que vive sabiendo que cerca de usted existe un

enorme dragón que acecha su vida. Aunque siempre ha

estado muy próximo, no descubrió su presencia hasta

hace un tiempo, coincidiendo con una temporada en la

que andaba con ansiedad. Desde el día que supo de su

existencia y lo vio de cerca, vive con la angustia de volver-

lo a encontrar. Haga lo que haga, una parte de usted está

pendiente de cualquier señal de aparición.

78 79

Consciente de tal estado, decide que hay que acabar con

ese monstruo. Se siente como un guerrero que va a entrar

en batalla, convencido de que sólo la victoria podrá devol-

ver la paz a su territorio interior. Entonces se arma bien. Se

carga de razones (pensamientos y creencias), busca alia-

dos (amigos, terapeutas, familiares…) y afi na bien la estra-

tegia (conductas a realizar). Llega el momento. Nada más

salir al campo de batalla, la simple visión del gran dragón

le asusta tanto que huye despavorido en busca de refugio.

Esa experiencia le marca mucho. Se da cuenta por primera

vez que es muy difícil vencer a la bestia. Cae en el pozo pro-

fundo de la rabia y la impotencia del que sale malherido e

indefenso. No hay nada que pueda hacer contra el dragón,

sólo sufrir en su presencia y desear que pase lo más pronto

posible. Con un poco más de cordura piensa que tal vez

podría hacerse amigo suyo. El terapeuta, su aliado, le ayu-

da a acercarse a su guarida. A contemplarlo de lejos. A ser

capaz de apreciar su naturaleza, su rostro. Poco a poco lo

va conociendo. Observa sus movimientos, su fuerza y tam-

bién sus debilidades. Ese acercamiento le ha permitido no

sentirse tan angustiado en su presencia. Ahora, incluso,

pasan algunos ratos juntos, aunque distantes.

Un buen día, al acostarse, refl exiona sobre lo que está su-

cediendo. A pesar de que ahora no tiene tanto miedo ni

necesita huir, lo cierto es que sigue temiendo su furia, que

despierte en cualquier momento, que se harte de tanta

observación y le coma vivo. Hay que buscar otras estrate-

gias. Puede que con el tiempo esa aproximación le permi-

ta una convivencia, cuanto menos tranquila. Sin embargo,

esa fi gura sigue estando ahí y sigue igual de enorme.

A la mañana siguiente, después de un feliz descanso, su

inconsciente le despierta con una solución. ¿Cómo pue-

de ser que el monstruo exista fuera de mí, si en realidad

no existe? ¿No será tan sólo una invención de mi mente?

¿No seré yo quien lo está engordando? Y si se trata de una

parte de mí, ¿cuáles son las otras? Entonces descubre que,

efectivamente, no puede matar al dragón porque es parte

de usted. No por tener dolor de cabeza se la corta.

Tal vez esa idea vaya cobrando vida a lo largo del día.

Si el dragón es una parte de usted, puede hacer que las

otras partes crezcan tanto o más que la representada

por el monstruo. Esa es la solución: dejar de alimentarlo

para destinar tiempo y recursos a otras partes más inte-

resantes como, por ejemplo, la autoestima, la atención

plena en actividades fl uyentes y tal vez ahondar más en

las relaciones personales o en tareas creativas.

Todo es empezar y el dragón da síntomas de resistencia.

Quiere su protagonismo, necesita que lo siga alimentan-

do. Por primera vez le oye hablar: «Yo que te he protegi-

80 81

do para que nada malo te sucediera; yo que he procurado

que no te metieras en líos ni volvieras a sufrir, ahora me

abandonas. ¿Qué te ocurrirá sin mi ayuda? Tú solo no vas

a poder, me necesitas.» Entonces llega el momento de la

negociación. Hay que ser capaz de hablar cara a cara y

reconocer que fue usted mismo quien alimentó al mons-

truo con su propio miedo y ahora no sabe cómo prescin-

dir de él. No es necesario. Es más, puede que lo vuelva

a necesitar en algún momento. Aceptemos que existe,

aunque pongamos límites a su presencia. Una parte y la

otra acuerdan trabajar unidas. Se han integrado.

entonces que estamos enfermos? Los síntomas de la ansiedad

nos permiten descubrir nuestros excesos y nuestras cargas

innecesarias. Otro tema es la angustia que comportan. Ese es

el dragón. Esa es la parte que hay que empequeñecer.

La próxima vez que se encuentre frente a una situación que

le provoque ansiedad, recuerde estas reglas, concebidas por

Mathews, Gelder y Johnston. Apréndaselas bien porqué son

claves para afrontarla:

1. Recuerde que las sensaciones no son más que una exa-

geración de las reacciones corporales normales al estrés.

2. No son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas, sola-

mente desagradables. No sucederá nada peor.

3. Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemori-

zadores sobre lo que está sucediendo y a dónde podría

conducir.

4. Observe lo que está sucediendo realmente en su cuerpo

justamente ahora, no lo que usted tema que pudiera pasar.

5. Espere y de tiempo al miedo para que pase. No luche en

contra ni huya de él. Simplemente acéptelo.

6. Observe que cuando usted deja de añadir pensamien-

tos atemorizadores el miedo comienza a desaparecer

por sí solo.

Seguro que ha captado el sentido de la metáfora. La ansiedad es

un estado con el que hay que aprender a convivir y que hay que

observar y dejar de alimentar. Para este fi n hacen falta opcio-

nes creativas y permitir que crezcan otros intereses y fuerzas

en nuestra vida. Hay que cambiar el foco de atención. Por eso

se insiste tanto en aprender a vivir en el presente, porque evita

la anticipación tan característica de la persona ansiosa o la cul-

pa por sentirse impotente para resolver la situación.

De lo que no cabe duda es que hay que darse la oportunidad

de aprender y de cambiar. En la consulta, muchas personas lo

que te piden es que acabes de una vez con esos síntomas: «No

quiero sentir eso dentro de mí.» Eso es tanto como pedir que

queremos eliminar para siempre la fi ebre. ¿Cómo sabremos

82 83

7. Recuerde que el objetivo principal de la práctica es

aprender cómo afrontar el miedo, sin evitarlo. Por tanto,

esta es una oportunidad de progresar.

8. Piense en el avance que ha conseguido hasta ahora a

pesar de todas las difi cultades. Piense en lo satisfecho

que estará cuando lo consiga esta vez.

9. Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor

y empiece a planear qué va a hacer a continuación.

10. Cuando esté preparado para continuar, comience

de forma tranquila y relajada. No hay necesidad de

esfuerzo ni de prisas.

Reestructurando creencias

Cuando somos capaces de observar de cerca la ansiedad

podemos actuar como los cirujanos, es decir, podemos separar

diferentes partes del cuerpo del dragón para su observación.

Una de estas partes, como hemos visto, son los pensamientos,

las creencias, lo que llamamos preocupaciones. Ante ellas, cabe

hacer algunas cosas. La primera, por supuesto, cuestionar su

certeza. Arturo Bados propone algunas preguntas interesantes:

¿Qué evidencia existe a favor de este pensamiento? ¿Y

en contra?

¿Cuál es la probabilidad de que esté interpretando

correctamente la situación?

¿Existen otras interpretaciones alternativas? ¿Hay otro

modo de enfocar esto?

¿Cuál es la probabilidad de estas otras interpretaciones?

¿Qué evidencias hay a favor y en contra?

¿Cuál es la anticipación o interpretación más probable?

¿Están sus juicios basados en cómo se siente en vez de

en hechos?

¿Está confundiendo una forma habitual de pensar con

un hecho?

¿Está empleando palabras que son extremadas o

exageradas (siempre, nunca, debería)?

¿Está pensando en términos de todo o nada?

¿Qué le diría una persona importante para usted acerca

de este pensamiento?

Si este pensamiento lo tuviera otra persona, ¿qué le

diría para hacerle ver que no es correcto?

A fi nales de los años cincuenta, un inquieto profesor, Albert

Ellis, elaboró su propio método, denominado terapia racional

emotiva conductual (TREC). El Dr. Ellis popularizó a través de

múltiples publicaciones el A B C de las neurosis.

84 85

Ellis parte de la idea de que todas las personas, además de vivir

en contextos físicos y sociales, persiguen en su vida metas o

propósitos. Cuando persiguen estas metas se encuentran con

frecuencia con lo que él llama «acontecimientos activadores»

(experiencias o adversidades) que les bloquean, frustran

o les hacen sentir rechazados. Afi rma Ellis: «Cuando este

Acontecimiento Activador (A) desafortunado ocurre, la gente

—tanto si se dan cuenta como si no— cuentan con la opción

de experimentar una consecuencia (C) saludable y útil, como

ocurriría si sintieran lástima, decepción o una cierta frustración.

Pero también pueden optar por sentir consecuencias

destructivas o no saludables (C), como una grave ansiedad,

depresión, cólera o autocompasión.» En resumidas cuentas, que

Epicteto ya tenía razón cuando proclamó: «El mal no se encuentra

en las circunstancias, sino en la opinión que nos hacemos de ellas.»

Como puede observar, no son los hechos en sí mismos los

causantes de nuestras ansiedades, sino la opinión, las

creencias que tenemos sobre ellos. Esa es la explicación

de porqué personas diferentes, piensan, sienten y actúan

de forma diferente ante los mismos hechos. La clave es

entender cómo actúa (B) en nuestra conciencia. En cómo

lo que creemos da lugar a los estados que padecemos así

como a los que disfrutamos.

Al responder a las preguntas anteriores, podremos descubrir

las creencias que anidan en nuestra mente. Podremos elegir

pensamientos alternativos a los irracionales y empezar a

practicarlos, aunque sea tímidamente al principio. Según Ellis,

«las creencias irracionales que la gente mantiene y que ayudan

a crear sentimientos y acciones que sabotean su posibilidad

de afrontamiento suelen consistir en afi rmaciones absolutistas

del tipo debería de, tengo que, tendría que, además de las

lógicas pero destructivas y denigrantes irracionalidades que

generalmente acompañan a esos debería». Sin lugar a dudas,

nuestras mayores afi rmaciones absolutistas hacen referencia a

todo lo que deberíamos hacer o tener, a todo lo que los otros

deberían hacer o tener y a todo lo que la vida debería tener

o hacer por nosotros. ¿Exagerado? Empiece a contar cuántas

veces al día dice: debería de, tendría que, si hubiera... o cuántas

veces se dice: ¡Tengo que hacerlo bien, no puedo fallar!

Otro modelo que me gustaría comentarle, el metacognitivo de

Wells, está muy relacionado con la manera en que convertimos

nuestras preocupaciones en ansiedad pura y dura. De forma

básica, podríamos centrar nuestras preocupaciones en dos

tipos diferenciados.

86 87

El primer tipo hace referencia a los temores que nos genera lo

que pasa exteriormente o a inquietudes internas de carácter

no cognitivo como los síntomas físicos.

Mucha gente vive temerosa de lo que pueda pasarle a ella o a

los suyos: accidentes, robos, caídas, achaques, atentados... El

mundo y los demás se convierten en una especie de amenaza

permanente de la que no cabe esperar nada bueno. Asimis-

mo, los síntomas de su cuerpo son a su vez una fuente de exa-

gerada intranquilidad. Cualquier sensación no reconocida es

inmediatamente procesada como «me pasa algo», y de ahí a

la consulta por internet sólo hay un paso. Cuando consiguen

encontrar información sobre el síntoma aún se asustan más,

porqué tal síntoma puede estar relacionado con un sinfín de

enfermedades de las que, por supuesto, se va a escoger la

peor. No me extraña que los médicos estén que trinan ante

la nueva ola de pacientes que les visitan con su autodiag-

nóstico cibernético ya establecido. Una vez más habrá que

recordarles que no existen enfermedades sino enfermos, es

decir, que los procesos de una enfermedad actúan de forma

diferente en cada persona.

El segundo tipo de preocupaciones tiene que ver con nuestros

propios pensamientos. Estará de acuerdo en que a menudo

nos enzarzamos en ideas tristes, duras o desagradables.

Llegados a este extremo, solemos luchar empecinadamente

por hacer desaparecer esos incómodos pensamientos. Todos

los mecanismos que usemos para este fi n van a empeorar

las cosas, van a contribuir al mantenimiento del problema.

Es como si le dijesen que no pensara en un elefante blanco.

Una vez se te ha metido en la cabeza, parece imposible que lo

puedas ver de otra manera.

Atender al cuerpo

Podemos trabajar también el cuerpo. De hecho, ayuda mucho

aprender a dominar los síntomas de la ansiedad, en lugar de

que ellos te dominen a ti. A fi n y al cabo, todo empieza por sín-

88 89

tomas físicos, aparentemente incontrolados, que nos alteran y

asustan. Debe quedar claro que eso que nos ocurre no es un

problema del cuerpo sino una expresión a través del mismo de

un estado interno desajustado.

El problema empieza en el interior y se traduce en el cuerpo.

En cambio, a la hora de resolver el problema, el camino es a la

inversa. Primero hay que ajustar el cuerpo y luego las causas

interiores, así como las circunstancias que pueden hacer que

se mantenga la situación.

Ante la ansiedad, la posición del cuerpo es de contracción. Ello

provoca, entre otras cosas, el efecto de la hiperventilación, la

sensación de no poder respirar y la necesidad de mucho aire.

Por eso, muchas personas prefi eren no entrar en espacios ce-

rrados donde hay mucha gente como, por ejemplo, los trans-

portes públicos. Si sientes esta sensación de falta de aire, nada

peor que espacios dónde parezca que va a escasear como un

ascensor.

El mejor ejercicio entonces es aprender a respirar. El cuerpo se

regula mucho mejor con una respiración consciente y conti-

nuada, pero, desde luego, ni acelerada, ni forzada. Nada relaja

más que eso. Además, permite que la atención se centre en el

acto de respirar y no en los síntomas desagradables. Respirar

por la nariz, no por la boca, entre ocho y doce veces por minu-

to, utilizando el diafragma en vez de la respiración torácica.

Practicarlo algunas veces durante el día, entre cinco y diez

minutos.

Algunas personas refi eren difi cultades a la hora de elaborar

ejercicios de concentración sistemática, o perciben que em-

peoran ante prácticas altamente recomendables como la

meditación. En esos casos, vale la pena buscar métodos de

«recarga energética» como puede ser la actividad física, el

yoga, los paseos y las excursiones por espacios naturales,

tomar el sol y mantener relaciones saludables con las amista-

des, la pareja o la familia. También es recomendable participar

en actividades altruistas dedicadas a los demás como ejemplo

de ejercicio de salir o dejar de estar pendiente de uno mismo.

El apoyo de los demás

90 91

A menudo, la persona que sufre ansiedad se siente muy

sola, anormal e incomprendida. Son tres malas noticias,

aunque en realidad se resumen en una: ni entiende lo que

le ocurre, ni puede hacerlo entender. Existe, por tanto, una

especie de «incomunicación».

Quien sufre ansiedad, lo primero que hace es buscar apoyo

y consuelo a su desconcierto. Del mismo modo, lo primero

que encuentra es la reacción tibia de los demás: no será para

tanto; tómatelo de otra manera; ya verás cómo te pasará; relájate

un poco. Para el angustiado es como si gritara y los demás se

hicieran el sordo.

Lo primero que debe tenerse en cuenta es la utilización de los

demás como válvula de escape. El que sufre ansiedad quiere

liberarse de ella y una manera de hacerlo consiste en llamar a

amigos o familiares, para llorarles de algún modo sus penas. Es

una necesidad de desahogo muy comprensible, aunque tiene

dos grandes inconvenientes:

El primero

Convertir a los demás en la solución, con lo cual acaba

dependiendo de ellos. Cuando la persona se desahoga, siente

una liberación de su angustia interior. Al observar que funciona

se acostumbra a repetir la misma conducta hasta que, al fi nal,

depende de ella para sentirse bien.

El segundo

Quedarse sin amigos y sentir el alejamiento familiar. Cansadas

de escuchar siempre lo mismo, las personas del entorno

acaban por desaparecer o alejarse ante la insistencia, a veces

compulsiva, de ser llamadas a todas horas.

Los amigos podrían convertirse en esa pastilla o esa adicción

imposible de abandonar. Eso no signifi ca que no haya que

escuchar o acompañar a aquellas personas que pasan por un

mal momento, pero la situación se complica cuando la asiduidad

de las llamadas o los encuentros crece imparablemente.

En este sentido, cabe ayudar a refl exionar a la persona que

sufre de ansiedad. Que pueda darse cuenta de esa necesidad

y de otro factor muy común: ¡hablar tanto del tema no ayuda!

La preocupación por las propias preocupaciones consolida

un circuito que se vuelve a repetir continuamente. Siempre

estamos pensando en lo último que hemos pensado. Y, a la

vez, siempre pensamos lo mismo, con lo cual no va a haber

manera de salir de ahí. Justamente, de lo que se trata es de

reforzar la propia capacidad de gestionar la ansiedad. De darse

cuenta que aplicando técnicas de reestructuración cognitiva,

de respiración, de visualización positiva, de exposición

sistemática, se genera la confi anza sufi ciente como para creer

que somos capaces de salir del atolladero. Eso no signifi ca

tenerlo que vivir a solas, sino de estar con los demás sin hablar

del problema.

92 93

Cuando se presenten casos con cuadros fóbicos que

requieren apoyo de la familia, de la pareja o de personas

cuidadoras cabe tener en cuenta algunas sugerencias,

a partir de entender que la tarea de acompañante es

importante, al menos por tres razones:

a) USTED ESTÁ MÁS ENTERADO DE PROBLEMAS PARTICULARES.

Esta es una de las razones por las que su ayuda es importante,

pero hay otras.

b) LA PRÁCTICA SE HACE MEJOR DESDE CASA.

La práctica se realiza mejor desde el hogar, puesto que es ahí

donde tuvo lugar el aprendizaje, pero hay otras formas en que

su ayuda es importante.

c) A LA LARGA SU INFLUENCIA CUENTA MÁS.

Su infl uencia es muy importante y usted está con el que sufre

mucho más tiempo que el que pueda estar cualquier médico.

En los manuales para los acompañantes solemos dar

algunas pautas de actuación, de las que a continuación

detallo las más generales, sobre todo las que se refieren a

los ataques de pánico.

Suponga que están juntos fuera de su casa cuando, de repente,

su compañero/a dice que se siente asustado por alguna

sensación extraña.

No le lleve inmediatamente a casa. Intente encontrar algún

lugar donde descansar, siéntense en alguna parte, retrocedan

un corto trecho o haga algo que ayude a su compañero/a a

permanecer en el mismo sitio o cerca de donde han comenzado

las sensaciones extrañas.

No le pregunte continuamente cómo se siente. No se dedique

a hablar largo y tendido sobre las sensaciones de pánico, ya

que esto puede empeorarlas. Busque algún otro tema de

conversación hasta que considere que su compañero/a se

siente mejor. Juzgue esta mejoría observando su aspecto y su

comportamiento.

Pasado un tiempo, las sensaciones disminuirán. Aunque

entonces ya puedan regresar a casa, sería más aprovechable

seguir practicando un rato más las técnicas aprendidas.

Afortunadamente, una vez que el pánico ha irrumpido es

probable que no vuelva durante algún tiempo.

La regla de oro es: «Intente no abandonar una situación hasta

que el miedo haya disminuido.»

Recuerde que cualquier programa o pautas de conducta

que se quieran seguir, deben ser acordadas con el médico o

terapeuta que esté tratando a la persona. Cada situación, como

ir en tren, en coche, en avión, ir al cine o al teatro, o entrar en

una tienda a comprar, requiere un protocolo diferente que

debe ser planifi cado y acordado previamente.

94 95

Pautas de conducta

En la actualidad, las técnicas de exposición en vivo, así como

las imaginables —simulaciones e instrumentos virtuales—

siguen siendo las más efi caces, junto a la reestructuración

cognitiva que ya hemos comentado. En las situaciones

de ansiedad, eso signifi ca ajustar la manera de pensar en

esas creencias y obsesiones que nos construimos, lo que

popularmente entenderíamos por «cambiar la manera de

ver las cosas». Y también signifi ca exponerse a las situaciones

temidas de forma progresiva.

Gracias a estas técnicas se va perdiendo el miedo y, a la vez,

se recupera la confi anza y la capacidad de gestionar uno

mismo tales situaciones. Yo suelo usar el ejemplo de tirarse a

la piscina. El que no sabe nadar, teme zambullirse de golpe.

Prefi ere bajar primero por las escalerillas, mantenerse en el

agua de pie, luego sostenerse un poco en el agua, probar a

hacer algunos aleteos, bracear, volver a ponerse de pie y, así,

progresivamente ir avanzando hasta perder el miedo.

Según Bados, la exposición a la situación permite lograr tres

objetivos: a) Aprender a romper o reducir la asociación

entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y

a responder de modo diferente ante dichas situaciones. b)

Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no

ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo. c) Aprender

que uno puede llegar a manejar la ansiedad y el pánico, ya sea

mediante los propios recursos o con la ayuda de las técnicas

de afrontamiento enseñadas (reestructuración cognitiva,

respiración controlada, relajación).

A veces ocurre que durante esta etapa de entrenamiento, por

bautizarla de algún modo, las personas pueden boicotearse a

sí mismas y frenar su propio proceso de aprendizaje. Por eso

hay que tener en cuenta algunas situaciones:

Temer defraudar. Algunas personas van incrementando

el miedo al terapeuta o a aquellas personas que les

otorgan confi anza si no cumplen con las expectativas

que se han hecho sobre ellas.

Tener metas poco realistas. Querer vencer rápidamente

las difi cultades o avanzar demasiado en el proceso hace

que las regresiones o la vuelta a etapas anteriores acaben

siendo peores, con sentimientos de impotencia.

Menospreciar los logros conseguidos. Muchos son

especialistas en quitarle valor o mérito a los logros

conquistados, por pequeños que sean. Suelen atribuir el

éxito a una casualidad o a la poca difi cultad de la tarea.

Finalmente, cabe considerar la perspectiva de la conocida como

Terapia Breve Estratégica. Parte de algunos principios muy

interesantes y propone soluciones, aparentemente alocadas

pero de demostrada utilidad. Su fi losofía tiene su origen en la

96 97

idea de que la persona que sufre fobias, obsesiones o pánico

intenta controlar la situación hasta tal punto que se acaba

descontrolando. Y no sólo se trata de la tendencia al control,

sino de la puesta en práctica de una serie de acciones rituales

o de la irrupción de pensamientos tendentes a tranquilizar al

sujeto respecto al éxito de sus acciones o tareas, lo que conlleva

que la persona viva una vida salpicada de rituales.

La Terapia Breve recuerda que nadie está en condiciones de

superar voluntariamente un miedo generalizado. Al contrario,

cuanto más esfuerzo se hace por no tener miedo, más aumenta

el miedo, puesto que el individuo se encuentra dentro de una

trampa de la que ya no puede salir solo. En consecuencia, se

hacen indispensables técnicas terapéuticas que, desplazando

la atención de la persona sobre acciones o pensamientos

particulares, le permitan vivir experiencias reales de cambio sin

haberlas previsto de forma deliberada, en tanto que si hubieran

sido voluntariamente buscadas o previstas el bloqueo del

miedo habría emergido, impidiendo la experiencia de cambio.

Las estrategias son muy variadas, según el tipo de trastorno

que se esté padeciendo, aunque suelen ser órdenes que

pueden rozar la extravagancia. Funcionan, precisamente,

porque sumen a la persona en una situación que rompe

sus esquemas habituales. A un señor con miedo a volar, por

ejemplo, le dieron la orden de dedicar media hora diaria a

pensar sobre catástrofes aéreas. Tenía que imaginarse lo peor.

Al cabo de unos días, el paciente relataba que no sólo había

perdido el miedo, sino que esta sesión le relajaba, era como un

entretenimiento. Por fi n, pudo pensar y sentir su miedo a volar

de forma bien diferente. Esta sería una estrategia similar a la

de apagar el fuego como hacen a veces los bomberos, es decir,

con más fuego.

11. Conclusiones

La ansiedad es un estado inquietante y desagradable de

sobrellevar. A menudo se siente como algo que sobreviene

a la persona, pero que no le pertenece, y no es así. Es una

construcción basada en el miedo que hacemos nosotros

mismos. Hay que aprender a deconstruir el andamiaje de la

ansiedad a partir de reconocer en esa tarea una oportunidad

de conocernos mejor, de profundizar en los enclaves que han

dado vida y sentido a nuestros miedos. Es una oportunidad

para comprender nuestros condicionamientos y decidir

qué hacer con ellos. Es, en defi nitiva, una oportunidad para

fortalecernos, para lograr una confi anza plena en nosotros

mismos. Que alimentemos el amor o el miedo, es una decisión

que sólo depende de nosotros.

98 99

1. Érase una vez el sueño

Los trastornos del sueño en general y el insomnio en

particular constituyen una entidad clínica muy relevante si

atendemos a los datos epidemiológicos de que disponemos:

aproximadamente, un 30% de la población general se ve

afectada por este problema. Sabemos además que el sueño es

una función vital de la que depende en gran medida nuestra

calidad de vida y a la que dedicamos aproximadamente 1/3 de

nuestra existencia. No es extraño, pues, el creciente interés que

despierta el sueño y sus trastornos, interés que intentaremos

traducir en estas páginas en conocimiento para mejorar en lo

posible nuestro descanso nocturno.

1.1. Por qué es necesario dormir

Parte 2. EL INSOMNIO

100 101

La ciencia y nuestra propia experiencia nos han enseñado

que dormir es una actividad absolutamente necesaria

para el ser humano. Un tercio de nuestra existencia la

pasamos con los ojos cerrados, en un estado misterioso y

desconocido que denominamos sueño. Es decir, que una

persona que viva noventa años pasará aproximadamente

treinta años de su vida durmiendo.

Durante el sueño, se producen cambios en las funciones del

cuerpo y en los procesos de la mente que tienen una enorme

importancia para nuestro equilibrio físico y mental. Por tanto,

el sueño no es una situación pasiva ni tampoco la simple

ausencia de la vigilia. El sueño es un estado activo en el que se

produce toda una serie de cambios hormonales, metabólicos

y fi siológicos que son imprescindibles para nuestro óptimo

funcionamiento durante el día.

Si lo que pasa durante el sueño es importante para la recu-

peración de nuestro cuerpo, también lo es para conseguir

el pleno restablecimiento de nuestras funciones mentales.

La fase de sueño REM juega un papel fundamental en la

consolidación de la memoria («lección dormida, lección

aprendida»), mientras que la fase de sueño profundo No-

REM o NREM es fundamental para nuestro restablecimien-

to físico y muscular, entre otras razones, porque durante

esta fase de sueño segregamos la mayor parte de hormona

del crecimiento.

Al trasladar estos conocimientos a la realidad del día a día

podemos sacar rápidamente dos conclusiones de aplicación

práctica. La primera es para los estudiantes: si se presentan

a un examen sin haber dormido la noche anterior tienen

muchas probabilidades de quedarse en blanco ante la hoja

de examen. La segunda es para los papás: es fundamental

que los niños duerman las horas necesarias si queremos que

tengan un crecimiento físico normal. Efectivamente, los niños

que duermen poco y mal de forma continuada presentan un

retraso en su crecimiento.

¿Qué es el sueño?

Podríamos definir el sueño como un estado fisiológico de

relativa falta de conciencia e inactividad de la musculatura

voluntaria, cuya necesidad se presenta de manera periódica

y que:

Ocupa gran cantidad de tiempo.

Está presente en todo el reino animal.

Es una función vital.

Constituye una conducta muy compleja.

Dormir no siempre es sinónimo de descansar.

102 103

1.2. Qué le sucede al cerebro mientras dormimos

Sueño REM, sueño NREM y vigilia

Para comprender el proceso del sueño podemos imaginar

que descendemos por una escalera. Al cerrar los ojos

estamos dando un primer paso hacia la fase 1 del sueño, el

primer peldaño, el del sueño superfi cial. El cuerpo inicia una

distensión muscular, la respiración se vuelve uniforme y en el

EEG (electroencefalograma) se observa una actividad cerebral

más lenta de la que existía en vigilia y algunas ondas típicas

denominadas «ondas agudas rolándicas».

En esta fase de sueño se producen esas típicas sacudidas

o mioclonías hípnicas acompañadas de una sensación de

caída al vacío que todos hemos experimentado alguna

vez. Empezamos a «desconectar» del mundo exterior con

pensamientos algo distorsionados que indican que estamos

iniciando la huida de la realidad y entramos en el reino de

Hipnos. Cuando nos despiertan durante esta fase de sueño

tenemos la sensación de no habernos dormido todavía.

Un buen ejemplo de esta situación lo podemos observar en el

momento de acostarse de una pareja:

Después de unos minutos en esta fase, seguimos el descenso

hacia la fase 2, donde las ondas cerebrales son más lentas y

aparecen las fi guras electroencefalográfi cas típicas, conocidas

como spindles y complejos K. Si nos despertamos en esta fase

somos conscientes de que hemos dormido porque el sueño es

ya sueño consolidado.

Posteriormente, seguimos descendiendo hacia un sueño más pro-

fundo que recibe el nombre de sueño lento o fase 3-4. Las ondas

cerebrales son ya muy lentas (ondas delta) y se precisan fuertes estí-

mulos acústicos o táctiles para despertarnos. Este proceso suele du-

rar aproximadamente de unos sesenta a setenta minutos. Durante

el sueño profundo es más difícil despertarnos porque el cerebro

tarda más en responder a los estímulos externos. De hecho, nuestra

atención se convierte en selectiva durante el sueño. Eso explica por-

qué una madre es capaz de oír el mínimo sonido que haga su bebé

y en cambio no se despierta por otros ruidos más intensos como,

por ejemplo, los producidos por una tormenta.

La esposa comenta a su marido lo ilusionada que está

con la fi esta de mañana y le pregunta qué vestido

piensa que es más apropiado para la ocasión. El marido,

que ya se encuentra en la fase 1, contesta algo que

no tiene nada que ver con la pregunta de su esposa,

diciendo algo parecido a que «el mejor momento para

invertir en la Bolsa ya ha pasado» o cualquier otra cosa

sin sentido. Evidentemente, la discusión está servida y

parte de la culpa la tiene el sueño.

104 105

Imaginemos que suena el teléfono a mitad de la noche

mientras estamos en la fase 3-4 de sueño profundo.

Lo más seguro es que tardemos mucho en oírlo y unos

segundos más en identifi car que se trata del teléfono y

que debemos contestar. Nos levantaremos de la cama

a toda prisa, pero como acabamos de salir del sueño

profundo y estamos «torpones», es posible que nos

golpeemos con la mesilla de noche o con la puerta y,

fi nalmente, cuando alcanzamos a coger el teléfono, ya

han colgado.

Esta situación, que todos hemos vivido alguna vez, es

totalmente diferente de la que tiene lugar cuando el teléfono

suena durante una fase de sueño más superfi cial. En ese caso

nos habríamos despertado antes, llegado hasta el teléfono sin

problemas e incluso habríamos sido capaces de mantener la

conversación con un mínimo de coherencia.

A continuación, ascendemos de nuevo hacia una fase 2 para

entrar en una nueva situación fi siológica, que denominamos

fase REM (Rapid Eye Movement) o sueño paradójico, en la que

se observan movimientos oculares rápidos y atonía muscular.

En esta fase tiene lugar la mayor parte de la actividad onírica o

de los sueños. Algunas personas los recuerdan perfectamente

mientras que otras no los recuerdan nunca y dicen que «nunca

sueñan». Ambas situaciones son perfectamente normales y

básicamente dependen del momento en que nos despertemos,

ya que durante el sueño solamente funciona la memoria a corto

plazo. Únicamente seremos capaces de recordar los sueños

que coincidan con el momento del despertar (generalmente,

cuando suena el despertador por la mañana).

El conjunto de estas cuatro fases NREM y REM se denomina

ciclo y suele tener una duración total de noventa a cien mi-

nutos. Estos ciclos se repiten cuatro-cinco ocasiones durante

toda la noche.

Durante la noche aparecen de forma normal pequeños

despertares, en número de seis a ocho, que emergen de las

distintas fases del sueño que tiene lugar durante la noche.

Estos despertares son de muy corta duración en el niño y el

adulto joven y algo más largos y frecuentes conforme van

pasando los años.

Durante la primera mitad de la noche pasamos más tiempo en

sueño profundo (fases 3-4), mientras que en la segunda mitad

predominan más las fases REM y fase 2.

106 107

La necesidad de horas de sueño varía en cada persona, noche

a noche, y en ello influyen infinidad de factores que van

desde la edad hasta condicionantes genéticos. Los recién

nacidos pueden pasar dieciocho horas durmiendo, con

pequeños períodos de vigilia intercalados. Hacia los ocho-

diez años los niños suelen dormir de nueve a diez horas

seguidas. Los mejores durmientes son los preadolescentes

de doce a catorce años, que pasan gran parte de la noche en

sueño profundo de ondas delta (fases 3-4).

El paso de los años afecta tanto a la calidad como a la

cantidad del sueño. El adolescente necesita un mínimo de

nueve horas de sueño ininterrumpido, un adulto joven suele

precisar de siete a ocho horas de sueño con algunos cortos

despertares nocturnos, mientras que una persona de más

de setenta años suele dormir sólo unas seis horas y su sueño

es más superficial y con frecuentes despertares, sin que ello

suponga necesariamente la presencia de una patología. Es

frecuente que las personas mayores expliquen que, «cuando

era joven podía dormir perfectamente pero entonces mi

horario laboral no me lo permitía y ahora que no tengo

obligaciones me despierto muy temprano y no vuelvo a

conciliar el sueño». Efectivamente, ese es uno de los peajes

que hay que pagar por hacernos mayores. Cuando somos

jóvenes tenemos la «capacidad» para dormir, pero no la

«oportunidad». Al ir envejeciendo aumenta la oportunidad

pero mengua la capacidad.

108 109

El sueño es un estado activo y complejo de procesos

fi siológicos y de conducta que están infl uidos por multitud

de factores. El sueño está altamente regulado por el reloj

biológico del hipotálamo —núcleo supraquiasmático (NSQ)—

y por un proceso homeostático que involucra a grandes grupos

neuronales del cerebro. Aunque la función del sueño todavía

no está aclarada totalmente, resulta un proceso imprescindible

para la vida. Posiblemente moriríamos antes por falta de sueño

que por falta de comida. De hecho, en la segunda guerra

mundial privar de sueño a los prisioneros era una forma de

tortura utilizada con cierta frecuencia.

En el campo científi co se han hecho muchos estudios sobre

los efectos de la privación de sueño en animales y humanos.

En un estudio controlado llevado a cabo por la Universidad de

California mantuvieron despierto de forma ininterrumpida a un

estudiante universitario —estos experimentos «macabros» se

hacen habitualmente con estudiantes— durante doscientos

sesenta y cuatro horas y doce minutos, es decir, algo más de once

días. Inevitablemente, después de ese tiempo y tras presentar

graves alteraciones cognitivas —alucinaciones y delirios— el

joven se durmió pero, sorprendentemente, sólo fue capaz de

hacerlo durante catorce horas seguidas. Este hecho nos lleva a

una conclusión interesante: el sueño no se recupera.

El sueño se compone de dos estados diferentes: el estado REM

y el estado No-REM. El sueño REM, el sueño No-REM y la vigilia

se alternan por ciclos y defi nen al menos dos ritmos biológicos

que se van repitiendo mientras el individuo vive:

- El ritmo circadiano (alrededor de un ciclo cada veinti-

cuatro horas).

- El rimo ultradiano (alrededor de un ciclo cada noventa

minutos).

El ritmo circadiano afecta fundamentalmente a la alternancia

de sueño y vigilia —duración y momento en que se produce—

y al ritmo de la temperatura interna del cuerpo. El ritmo

circadiano también infl uye en la secreción de distintas

hormonas, en las variables cardiopulmonares —presión

sanguínea, función pulmonar— en el metabolismo de los

fármacos y en la secreción de los jugos gástricos. Por su parte,

el ritmo ultradiano regula, fundamentalmente, la alternancia

del sueño REM con el sueño No-REM.

Periocidad Circadiana

110 111

La periodicidad circadiana de algunos ritmos (melato-

nina, temperatura) se consolida entre los tres-cuatro

meses de vida.

El ritmo circadiano de vigilia-sueño (veinticuatro horas)

se instaura a partir de los cuatro meses y está totalmen-

te consolidado a los seis-siete meses de vida.

Ritmos infradianos: períodos superiores a veintiocho

horas, por ejemplo, el ritmo de la menstruación.

Los ritmos biológicos comportan una adaptación del cuerpo a

los cambios de ciclos ambientales (por ejemplo, el ciclo de día y

noche) y una ventaja evolutiva de los organismos que pueden

anticiparse a los cambios del medio externo. Los ritmos más

conocidos y estudiados, comunes a todas las especies, son los

ritmos circadianos.

Sistema circadiano

El sistema fi siológico que se encarga de expresar los ritmos

circadianos en los mamíferos recibe el nombre de sistema

circadiano o reloj biológico. Este reloj biológico tiene dos

funciones principales: medir el tiempo y organizar las

funciones del organismo en el tiempo y permitir la adaptación

o sincronización de la conducta del organismo a las

condiciones externas que funcionan en forma de ciclo. Es decir,

los organismos bajo condiciones ambientales constantes son

capaces de manifestar un ritmo circadiano.

Fisiología del sistema circadiano

La principal estructura del sistema circadiano de los mamíferos

es el Núcleo Supraquiasmático del Hipotálamo (NSQ), que es

el verdadero oscilador o reloj interno. También forman parte

del sistema circadiano la retina, la glándula pineal y todas las

aferencias y eferencias del NSQ.

1.3. Cronobiología

Causas circadianas o alteraciones del ritmo vigilia-sueño

La ritmicidad es una propiedad inherente a la materia viva.

Todos los seres vivos, desde los organismos unicelulares

hasta el hombre, presentan oscilaciones periódicas en su

bioquímica, fi siología y conducta. Estas oscilaciones reciben

el nombre de ritmos biológicos y la ciencia que los estudia es

la cronobiología.

Los ritmos biológicos se clasifi can en función de su frecuencia,

considerando como unidad del tiempo el día:

Ritmos ultradianos: período inferior a veinte horas; por

ejemplo, el ritmo cardíaco.

Ritmos circadianos: período entre veinte y veintiocho

horas; por ejemplo, el ritmo sueño-vigilia.

112 113

El NSQ recibe información directamente de la retina e indirec-

tamente del tálamo. Estas conexiones explicarían los efectos

que tiene la luz para reajustar el reloj interno o NSQ.

Si nos encerraran en un ambiente sin marcadores de horas

y sin luz natural, nuestro «día» no sería de veinticuatro horas

como el del ritmo solar, sino que progresivamente iríamos ha-

ciendo los días más largos, casi de veinticinco horas. Dado que

el marcador externo más potente es la luz, podemos entender

fácilmente porque las personas ciegas tienen frecuentemente

problemas de sueño.

La alternancia entre sueño y vigilia sigue un ritmo circadiano

que se rige por el NSQ. Se ha descrito también que la predispo-

sición a dormir aumenta en las primeras horas de la tarde dan-

do lugar a un ritmo semicircadiano de la tendencia al sueño. O

sea, que la siesta no responde sólo a patrones culturales sino

que se explica también por factores fi siológicos. Si se puede,

es muy recomendable hacer la siesta después de comer, ya

que favorecemos de alguna forma la ritmicidad natural de

nuestro organismo y de paso conseguimos mejorar nues-

tro estado de vigilia por la tarde.

Algunas empresas multinacionales conocen muy bien los efec-

tos benefi ciosos de la siesta, ya que varios estudios demostra-

ron que si los trabajadores hacían siesta después del almuerzo,

mejoraban su rendimiento laboral por la tarde y disminuían los

accidentes laborales. Por esa razón, muchas empresas permi-

ten hoy en día descansar a sus trabajadores después de la co-

mida del mediodía. Así pues, recomendamos fervientemente

el muy saludable hábito de la siesta, pero sólo si invertimos en

ella unos veinte minutos, aproximadamente, ya que duracio-

nes más largas pueden alterar el sueño nocturno.

El ritmo de sueño y vigilia varía con la edad y se acorta con

la vejez. Esta situación se observa claramente en los ancianos:

les invade la somnolencia muy pronto por la noche pero

se despiertan fácilmente de madrugada. Muchos hemos

convivido con nuestros abuelos y hemos visto como se

dormían fácilmente durante el «telediario» de las 21.00 horas

pero a las tres o las cuatro de la madrugada ya rondaban por la

casa o se preparaban el «vasito de leche caliente».

Ritmos relacionados con el sueño-vigilia

Se conocen más de cien ritmos con período circadiano. Aquí

destacaremos sólo algunos por su importancia en la regulación

del sueño y la vigilia.

Secreción de la hormona de crecimiento (HC). En indivi-

duos normales, se segrega en la fase de sueño lento duran-

te unos sesenta minutos, aproximadamente, después de

haber empezado el sueño. Si se retrasa el sueño de ondas

lentas también se retrasa la segregación de la HC.

Secreción de cortisol. La secreción de cortisol por

la hipófi sis es un ritmo muy resistente a los cambios

114 115

impuestos por circunstancias ambientales. Los niveles

más bajos se encuentran al fi nal de la jornada. Durante

la noche se observa un crecimiento gradual que llega a

su nivel más alto a primera hora de la mañana, entre las

8.00 y las 9.00 horas. Al parecer, la secreción de cortisol

prepara para la vigilia.

Secreción de melatonina. Reduce la latencia de sueño

y estimula el sueño. La oscuridad facilita la secreción

de esta hormona y la luz la suprime. La secreción de

melatonina se establece ya en los primeros meses de

vida, aumenta en la pubertad y a partir de entonces

disminuye con la edad. En el verano, con los días más

largos, disminuye la secreción de melatonina así como

en los vuelos transoceánicos hacia el oeste en los que el

día se alarga. La melatonina se concentra en las células

nerviosas del NSQ y facilita el funcionamiento de este

núcleo como reloj biológico.

El ritmo de la temperatura corporal está muy relacionado con el

sueño y la vigilia, aunque parece que está regulado por un reloj

biológico diferente. Normalmente, vamos a dormir después de

que la temperatura empiece a bajar y nos levantamos cuando

empieza a aumentar. La duración y la calidad del sueño varia

considerablemente dependiendo de cuando tiene lugar el

sueño dentro del ciclo de la temperatura corporal.

Por esa razón, será muy importante tener en cuenta el

momento del día en que vamos al gimnasio. ¡Atención!:

hacer ejercicio suave de forma regular favorece el sueño.

Sin embargo, el ejercicio intenso a última hora del día

difi culta enormemente la conciliación del sueño.

El sueño REM está muy ligado al ciclo de la temperatura, ya

que tiene lugar durante el punto más bajo de ésta. El sueño

de ondas lentas, en cambio, se determina por el tiempo

pasado en vigilia —presión de sueño— y no tanto por el

momento circadiano.

La somnolencia también está regulada por el reloj interno.

Existe un patrón consistente y rítmico en nuestra tendencia

a dormirnos, incluso durante el día. Mediante estudios de

latencias múltiples (MSLT) se han identificado dos momentos

de mayor somnolencia: entre las 15.30 y las 16.30 horas y

entre las 4.00 y las 5.00 horas de la madrugada. Este punto

es fundamental, ya que se puede establecer una relación

directísima entre estos patrones fisiológicos y el número de

accidentes de tráfico. En estas franjas horarias —aunque no

coincidan con el momento de máxima densidad de tráfico—

es cuando se producen más accidentes de circulación.

El sistema circadiano se parecería a una orquesta en que los

distintos ritmos no se aceleran o enlentecen simultáneamente

pero sí lo hacen en el momento preciso, en armonía con

los demás. Si hacemos un cambio brusco de horario se

116 117

pierde esta armonía que hay entre los ritmos y también la

sincronización de todo el sistema con los estímulos externos

o sincronizadores y se provoca irritabilidad, malestar,

decaimiento o bien más euforia de lo normal. Cuando

hacemos estos cambios bruscos, estamos pidiendo a nuestro

cuerpo que responda cuando él espera dormir y que duerma

cuando espera estar despierto y responder.

Por esa razón, se producen problemas para adaptarse a una

nueva zona horaria cuando se han atravesado más de tres ó

cuatro husos horarios en vuelos transoceánicos —el fenómeno

del jet-lag— o bien tienen dificultades para adaptarse los

trabajadores por turnos y que afectan a su rendimiento

laboral, a la calidad del sueño y a otros aspectos de su vida

familiar y social.

El sueño es el responsable de una parte importante de

nuestra calidad de vida y su alteración determina en gran

medida nuestro estado físico, cognitivo y anímico. Quién no

se ha encontrado malhumorado, fatigado y con difi cultades

de concentración tras una mala noche…

El conocimiento del proceso evolutivo normal del sueño será

fundamental a la hora de delimitar en qué momento una

persona padece una alteración del sueño o simplemente

está inmerso en la sucesión de cambios evolutivos

fisiológicos normales.

2. Lo que Hipnos se llevó

Según la clasifi cación internacional de los trastornos del

sueño (ICSD), existen unas noventa categorías diagnósticas

distintas de alteraciones del sueño, lo cual da idea de la

gran cantidad de situaciones nocturnas irregulares que

podemos encontrarnos y de la complejidad que supone su

diagnóstico y correcto tratamiento.

118 119

De forma muy simplifi cada podríamos hablar de cuatro

grandes familias diferenciadas de trastornos de sueño. Por

una parte, el insomnio que se defi ne por la difi cultad para

conciliar y/o mantener el sueño; en el otro extremo nos

encontramos con las hipersomnias que suponen el problema

contrario, es decir, las personas que tienen difi cultades para

mantenerse despiertos y se duermen fuera de los horarios

normales establecidos para ello. Las otras dos grandes

familias son los trastornos del ritmo circadiano y, por

último, las parasomnias, que consisten en realizar conductas

mientras estamos dormidos cuando realmente deberíamos

permanecer inmóviles.

Sin duda, el insomnio en sus cuatro posibles variantes (de

conciliación, de mantenimiento, despertar precoz y/o sueño

no reparador), por su elevada frecuencia entre la población

general (aproximadamente el 30%) y por las consecuencias

diurnas que produce en el funcionamiento de la persona,

merece una especial atención.

2.1. Sueño normal versus sueño anormal

2.2. Principales alteraciones primarias del sueño

Son trastornos que alteran la cantidad y/o la calidad del sueño

nocturno, dando como resultado una excesiva somnolencia

diurna o insomnio por la noche.

Sueño normal

Los parámetros más importantes que se deben valorar

de la estructura normal del sueño son:

- Tiempo Total de Sueño (TST): siete a ocho horas.

- Latencia del sueño (tiempo que se tarda en dor-

mir): menos de treinta minutos.

- Número de despertares: ocho.

- Ciclos de sueño REM/NREM: cuatro a seis.

Sueño anormal

De una manera muy simplifi cada, los trastornos del

sueño pueden clasifi carse en cuatro grupos:

- Dormir poco y/o mal: INSOMNIO.

- Dormir demasiado: HIPERSOMNIA.

- Conductas extrañas mientras se duerme: PARA-

SOMNIAS.

- Dormir fuera de los horarios establecidos: TRAS-

TORNOS DEL RITMO CIRCADIANO.

120 121

1. Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño (SAHS).

2. Trastorno por Movimientos Periódicos de las Pier-

nas (PLMs).

3. Síndrome de Piernas Inquietas (SPI).

4. Parasomnias (sonambulismo, trastorno de con-

ducta en REM, terrores nocturnos, ...).

5. Alteraciones del Ritmo Circadiano (correturnos, jet

lag, SRF).

6. Hipersomnias (somnolencia excesiva diurna,

como la narcolepsia).

7. Insomnio (difi cultad para iniciar y/o mantener el

sueño, despertar precoz, sueño no reparador, ...).

Es una alteración nocturna del sueño en la que se produce

una interrupción del fl ujo respiratorio (parada respiratoria),

provocando un despertar o un cambio a un estadio de

sueño menos profundo. Se considera que existe síndrome de

apnea/hipopnea (SAHS) si los episodios tienen una duración

de más de diez segundos y el índice de apnea/hipopnea es

superior a cinco episodios por hora. Generalmente el síntoma

de alarma suele ser el ronquido. Las personas que hacen

apneas normalmente roncan (aunque se puede roncar sin

hacer apneas).

La frecuencia de las apneas de sueño aumenta con la edad, son

más habituales en el varón y el tipo de apnea más frecuente es

la obstructiva. Las personas que las sufren presentan una gran

alteración de los ciclos de sueño, roncan mucho por la noche y

padecen una excesiva somnolencia diurna.

Esta enfermedad es conocida como Síndrome de Apnea/

Hipopnea del sueño (SAHS) y está relacionada con aumentos

de la presión sanguínea arterial y pulmonar, con arritmias

cardíacas, con un deterioro del sistema cardiovascular e incluso

con la muerte.

La sintomatología clínica predominante es el ronquido intenso,

seguido de pausas respiratorias (apneas) y somnolencia

diurna. Posteriormente, y según la gravedad del cuadro, la

hipoxia causa alteraciones cognitivas, hipertensión y posible

fallo cardíaco.

1. Síndrome de Apnea/Hipopnea del Sueño (SAHS)

122 123

Cuando existe la sospecha de esta patología debe remitirse

el paciente a una Unidad de Sueño donde se le practicará

una polisomnografi a nocturna que permitirá establecer el

diagnóstico correcto.

El síntoma que suele ponernos sobre aviso es el ronquido noc-

turno, detectado generalmente por la esposa. Efectivamente,

los ronquidos son un fenómeno predominantemente mascu-

lino, aunque también hay mujeres que roncan, o mejor dicho,

«respiran fuerte» si somos elegantes. En todo caso, todos sabe-

mos que el amor es ciego…, pero no sordo.

2. Trastorno por movimientos periódicos de las piernas

(PLMs)

Este trastorno es la segunda causa principal de quejas sobre

el sueño a medida que pasan los años, ya que su incidencia

sobre la población aumenta con la edad. Se trata de unos mo-

vimientos bruscos y estereotipados de fl exión y extensión de

las piernas, de uno a cinco segundos de duración cada uno,

que se producen de forma periódica a intervalos de veinte

a cuarenta segundos, en forma de brotes, durante el sueño

NREM. Las piernas pueden moverse al unísono o indepen-

dientemente una de otra. Estos movimientos producen un

ligero despertar que fragmenta el sueño y pueden llegar a

estar activos durante toda la noche. Como consecuencia, a la

mañana siguiente se tiene sensación de mal descanso.

3. Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)

Se trata de molestas disestesias en las piernas que aparecen

en la cama antes del inicio del sueño o durante los períodos

de reposo, forzando al sujeto a cambiar frecuentemente de

postura o a levantarse y andar. Los pacientes las refi eren

como sensaciones de inquietud en las piernas. Niegan que

sean dolores, problemas circulatorios o calambres. La palabra

que mejor describe esta sintomatología de sus extremidades

inferiores es «inquietud» y «necesidad imperiosa de mover las

piernas». Esta necesidad de mover las piernas suele producir

insomnio, especialmente de conciliación.

4. Parasomnias

Las parasomnias son episodios de conductas y de activación

fi siológica que ocurren durante el sueño y que suelen ser

benignos. Son frecuentes en los niños y a medida que nos

hacemos mayores tienden a disminuir, e incluso desaparecer,

siendo poco frecuentes en los adultos. Las parasomnias más

conocidas son el sonambulismo, los terrores nocturnos, el

trastorno de conducta en REM, las pesadillas, el bruxismo o la

somniloquia, entre otras. Las causas son desconocidas pero es

bien conocido que el estrés y la privación de sueño aumentan

la frecuencia y la intensidad de las mismas.

El tratamiento suele reglarse en función de la intensidad y de la

alteración del sueño que producen, ya que pueden fragmentar

124 125

el sueño nocturno e incluso provocar una «fobia a dormir» si el

sueño se asocia irremediablemente a episodios desagradables.

5. Alteraciones del ritmo circadiano

Las alteraciones del ritmo circadiano —síndrome de retraso de

fase, jet-lag, correturnos, ...— se producen cuando los ritmos

biológicos pierden la sincronización con los marcadores

temporales externos, debido a causas internas o externas al

individuo. Como consecuencia, aparecen difi cultades para

dormir y mantener la vigilia en las situaciones socialmente

establecidas para ello. Las más frecuentes se producen en

las personas que trabajan por turnos, en los adolescentes

con el síndrome de retraso de fase y en los viajeros de vuelos

transoceánicos con su correspondiente jet-lag.

6. Hipersomnias

El grupo de las hipersomnias constituye una familia de alte-

raciones del sueño que se caracterizan por la difi cultad para

mantenerse despierto en las situaciones que lo requieren (tra-

bajando, conduciendo…). La hipersomnia afecta a todos los

ámbitos de la persona (laboral, familiar, social) disminuyendo

de forma importante la calidad de vida del afectado. Sin duda,

la hipersomnia más impactante y grave es la narcolepsia, en

la que aparecen junto con la somnolencia diurna, cataplejía,

alucinaciones hipnagógicas y parálisis de sueño. En España se

calcula que aproximadamente treinta mil personas padecen

esta enfermedad neurológica que puede «tratarse» pero de

momento «no curarse».

7a. Insomnio Psicofi siológico

Este tipo de insomnio puede aparecer en todos los grupos de

edad pero se considera que va aumentando y adquiriendo im-

portancia conforme van pasando los años.

Se puede considerar como un «insomnio crónico» que no res-

ponde a una causa física ni psicológica importante (insomnio

primario), sino que es consecuencia de la presencia del estrés

y/o ansiedad diurna. La somatización de esta tensión asociada a

malos hábitos de sueño termina provocando un insomnio con-

dicionado o aprendido, rebelde a todo intento de dormir.

Generalmente, empieza como un insomnio transitorio debido a al-

guna situación estresante, pero curiosamente el insomnio persiste

una vez desaparecido el agente estresante que lo desencadenó.

126 127

El insomne hace continuos intentos frustrados para poder

dormir y al no poder conseguirlo asocia el dormitorio, la cama

o los rituales previos a dormir con la sensación de querer y no

poder dormir. Puede quedarse dormido viendo la televisión o

leyendo, pero cuando se introduce en la cama e intenta dormir

no lo consigue, permaneciendo angustiado durante varias

horas sin ser capaz de dormir.

Una vez consigue dormirse, tiene un sueño tan ligero que el

mínimo ruido o movimiento le despierta y reanuda la angustia

por no poder conciliar el sueño.

En estos casos, el tratamiento principal es el cognitivo-

conductual asociado o no a psicofármacos inductores del sueño.

7b. Insomnio. La pesadilla de no dormir

No dormir, dormir poco o dormir mal pueden llegar a

convertirse en una verdadera tortura: no conseguir un sueño

satisfactorio, continuado y profundo una noche tras otra es

causa de uno de los malestares más insufribles que pueden

afectar al individuo a lo largo de su vida.

Una persona que sistemáticamente tarde mucho en dormirse,

o que frecuentemente se despierte sin quererlo y no sea capaz

de volver a dormirse, es víctima, sin duda, de un trastorno

que repercute negativamente sobre su cuerpo, sus funciones

mentales y su rendimiento durante el día. Este trastorno, el

insomnio, presenta generalmente comorbilidad con otros

trastornos, de forma que si se alivia el insomnio pueden

mejorar otras alteraciones y viceversa.

En nuestra sociedad occidental, uno de cada cuatro

individuos sufre de mal dormir en alguna de sus múltiples

manifestaciones. Sin embargo, en pocos casos se trata de

enfermedades aisladas, sino que con frecuencia suelen ser

la señal de una irregularidad de origen físico o psíquico que

la persona está sufriendo en el presente o que sufrió con

anterioridad. La torturante imposibilidad de dormir puede

afectar a seres humanos de todas las edades y condiciones,

sea cual sea su estado físico o su posición social.

Las formas de vida actuales, con sus presiones, su ritmo trepidante

y sus exigencias, hacen que cada día sea mayor el número de

personas que sufre trastornos del sueño. Es por todo ello que

los especialistas dedicados al estudio y al tratamiento de estas

alteraciones tienen cada vez más relevancia en la sociedad actual.

Para comprender mejor lo que actualmente los clínicos

entienden por «dormir mal» o «sufrir de insomnio», deben

tomarse en consideración los siguientes tres principios sobre

la organización y el funcionamiento del sueño:

En primer lugar, no es sufi ciente evaluar el mal dormir tan

sólo por el número de horas que una persona habitual-

mente duerme. Debemos recordar que no todos necesi-

tamos dormir el mismo número de horas. Aunque el pro-

128 129

medio de horas de sueño sufi cientes se sitúa alrededor

de las siete horas y media, a algunas personas les basta

con cinco o seis horas, y otras necesitan nueve o diez. Es

decir, existen sujetos que pueden defi nirse como «cor-

tos dormidores», y otros como «largos dormidores», sin

que ninguna de ambas situaciones conlleve algún tipo

de alteración. En este punto es necesario aclarar que al-

gunos «pseudo cortos dormidores» en realidad «hacen

trampa». Nos dicen que con cinco-seis horas tienen su-

fi ciente pero, sin embargo, compensan el défi cit de sue-

ño nocturno con un consumo excesivo de estimulantes

(café, té, ...) durante el día.

En segundo lugar, el número de horas que una persona

duerme no siempre nos indica la calidad de su sueño.

Con frecuencia, nos encontramos con personas que

no se sienten sufi cientemente descansadas cuando se

levantan por la mañana, aunque hayan dormido un

puñado de horas teóricamente más que sufi cientes.

Finalmente, sabemos que las funciones de nuestro

organismo se organizan en el tiempo de una forma

bien particular: la mayoría de los procesos que tienen

lugar en nuestro organismo, y entre ellos el sueño, no

permanecen constantes durante las veinticuatro horas

del día, sino que siguen unas oscilaciones cíclicas a lo

largo del día y la noche. Es como si en nuestro organismo

funcionara al igual una orquesta que tocara cada día

una sinfonía durante veinticuatro horas seguidas.

Estos ritmos biológicos nos permiten estar despiertos

después de haber dormido y dormir después de haber

estado despiertos.

El sueño no tendría sentido separadamente de la vigilia: en

función de cómo estemos durante el día, así dormiremos; y según

como durmamos de noche, así estaremos a lo largo del día.

Por tanto, consideraremos que una persona duerme mal

cuando, además de no dormir las horas sufi cientes, presen-

te repercusiones negativas al día siguiente, como irritabi-

lidad, fatiga, mal humor, falta de concentración, lapsus de

memoria o presencia de sopor o sensación de sueño ante

situaciones poco interesantes, aburridas o monótonas (la

televisión, la lectura o conducir por la autopista). Sufrir de

130 131

alguno de estos síntomas puede ser una señal de que las

horas que hemos dormido la noche anterior han sido insu-

fi cientes o poco satisfactorias.

El término insomnio hace referencia a la incapacidad para

dormir o a la falta de sueño, lo cual en términos clínicos

constituye una percepción subjetiva de insatisfacción con la

cantidad o calidad del sueño que incluye una difi cultad para iniciar

o mantener el sueño y/o un despertar precoz. Dicha percepción

va asociada necesariamente a una queja de sueño no reparador

que se traduce en un funcionamiento defi ciente durante el día.

Otra forma de clasifi car el insomnio es hacerlo en función de la

causa que lo desencadena. Así pues, y siguiendo este criterio

podríamos establecer la siguiente clasifi cación del insomnio:

Asociado a trastornos de conducta.

Asociado a trastornos psiquiátricos.

Asociado a factores ambientales.

Asociado a dependencia de drogas.

Asociado a empeoramiento respiratorio inducido por el

sueño.

Asociado a trastornos del movimiento.

Asociado a trastornos del modelo temporal del ciclo

sueño y vigilia.

Asociado a parasomnias.

Asociado a trastornos del sistema nervioso central.

Insomnio idiopático.

Insomnio psicofi siológico.

Para poder establecer un correcto diagnóstico del insomnio

disponemos de unos procedimientos básicos y de otros

opcionales. En ocasiones, los procedimientos básicos son

sufi cientes para tener una visión clara de los factores que

desencadenan y mantienen vigente el problema y ofrecen, por

tanto, la posibilidad de iniciar un tratamiento. En otros casos, sin

embargo, es necesario realizar exploraciones complementarias

para llegar a precisar un diagnóstico correcto que permita

iniciar un tratamiento del agente causante:

Procedimientos básicos

Historia clínica.

Historia de sueño.

Exploración física y pruebas médicas complementarias.

Procedimientos opcionales

Agenda de sueño o auto registro de sueño.

Polisomnografía Nocturna.

Test de latencias múltiples (MSLT).

Actigrafía.

Consulta a un especialista en medicina del sueño.

Otros.

Una vez establecidas las causas del insomnio estaremos en condi-

ciones de iniciar el tratamiento más adecuado que, generalmen-

te, combinará estrategias farmacológicas con estrategias de otro

tipo: técnicas cognitivo-conductuales, medidas de higiene del

132 133

sueño y cronoterapia. Ambas estrategias son complementarias y,

si se utilizan bien, suelen ser muy efi caces para resolver el proble-

ma. Es fundamental entender a la hora del manejo terapéutico

del insomnio que no existen estrategias terapéuticas buenas ni

malas, sino terapias bien utilizadas o mal utilizadas. Así, en el in-

somnio transitorio, la estrategia terapéutica de primera elección

es la utilización combinada de fármacos inductores del sueño,

tomados durante un corto espacio de tiempo, con medidas de

higiene del sueño. En cambio, en el insomnio crónico —especial-

mente el psicofi siológico— los fármacos desempeñan un papel

secundario mientras que las técnicas cognitivo-conductuales

son el tratamiento de primera elección.

Sabía que…

El insomnio es una alteración muy frecuente

que puede llegar a afectar hasta el 30% de la po-

blación general.

Por insomnio se entiende la difi cultad para ini-

ciar o mantener el sueño, el despertar precoz o

el sueño no reparador.

Generalmente, se considera que el insomnio es

un síntoma de una causa, aunque el insomnio

primario existe como categoría diagnóstica in-

dependiente, sin causa descrita.

Las causas de insomnio se pueden clasifi car en

intrínsecas al propio individuo, extrínsecas y de-

bidas a trastornos del ritmo circadiano.

El tratamiento del insomnio deberá ser, siempre

que sea posible, etiológico, es decir, que trate de

eliminar la causa que lo provoca.

La combinación de estrategias psicológicas, cro-

nobiológicas y farmacológicas es la forma más

adecuada de tratar al paciente insomne.

En las estrategias psicológicas se incluyen téc-

134 135

nicas cognitivo-conductuales (control de estí-

mulos, técnicas de relajación, reestructuración

cognitiva, ...) y medidas de higiene del sueño.

Para el tratamiento farmacológico del insomnio

pueden utilizarse ansiolíticos, antidepresivos e

hipnóticos.

El tratamiento del insomnio con fármacos in-

ductores del sueño se hará siempre bajo control

del médico y/o del farmacéutico durante perío-

dos cortos de tiempo.

La fi toterapia o empleo de las plantas con fi nes

curativos puede ser una buena alternativa en el

tratamiento contra el insomnio.

Para mejorar el sueño es necesario mejorar

nuestro día y viceversa.

Estos facilitadores e inhibidores del sueño suelen agruparse en

un conjunto de normas bajo el epígrafe de «medidas de higiene

del sueño». La aplicación de estas normas constituye una

condición necesaria, aunque a veces no sufi ciente, para dormir

de forma adecuada, mientras que si se dejan de lado pueden

constituirse efectivamente en las claves para no dormir.

El lema que dice que «la persona que mejor duerme es la

que menos se preocupa por su sueño», es cierto, pero no lo

es menos que la despreocupación por seguir unas normas y

rutinas adecuadas puede llegar a crear un insomnio persistente.

Vamos a describir a continuación las diez claves para no dormir:

1. Intente mantener unos horarios de acostarse y levantarse lo

más irregulares posible. Efectivamente, acostarnos y levantarnos

cada día a una hora distinta nos garantizará en poco tiempo

la aparición de difi cultades para dormir de forma adecuada.

Además, conseguiremos romper la sincronización interna de

nuestro reloj biológico, con lo cual el desarreglo sueño-vigilia

estará garantizado durante un período de tiempo notable.

2. Para compensar las noches de insomnio a las que nos

hemos referido en el punto anterior, hacer siestas prolongadas

durante el día es un medio seguro de maximizar los efectos

del insomnio. Aunque reparemos el sueño de forma temporal,

la siesta o siestas diurnas garantizarán un largo período de

insomnio nocturno persistente.

3. Las diez claves para no dormir

Existen una serie de pensamientos, conductas y circunstancias

que pueden actuar como facilitadores o, por el contrario, como

inhibidores del sueño. Conocerlos puede ayudar a la persona

a controlar de forma efectiva todos aquellos aspectos que

pueden hacernos caer en los brazos de Morfeo.

136 137

3. Reduzca a la mínima expresión el tiempo que dedica a

realizar ejercicio físico de forma regular. La inactividad física y

la vida sedentaria son unos perfectos aliados del mal dormir.

En todo caso, si no se ve capaz de seguir esta norma de forma

estricta, puede realizar de manera puntual ejercicio físico muy

intenso poco rato antes de acostarse. De esta forma, seguirá

difi cultando la conciliación del sueño.

4. Para conseguir una efectividad máxima, los puntos dos y tres

pueden complementarse con un elevado consumo diurno de

estimulantes del sistema nervioso central (SNC) (como café,

té, nicotina, .... En su defecto, el consumo de alcohol puede

producir fácilmente un sueño de pésima calidad, fragmentado

y con múltiples despertares.

5. La alimentación es un punto clave para intentar tener

un sueño de calidad ínfi ma. Justo antes de acostarnos,

«disfrutemos» de cenas copiosas, muy condimentadas, regadas

con abundante alcohol y evitemos al máximo las verduras,

la pasta y los derivados lácteos. Esta será la base dietética

perfecta para tener un sueño poco o nada reparador.

6. Una habitación poco confortable, mal ventilada, repleta

de dispositivos electrónicos —ordenador, radio, televisión, ...,

a poder ser encendidos— con una temperatura ambiental

muy alta o muy baja —jamás entre los 18º C y 23º C— y muy

iluminada, es una excelente forma de crear un ambiente

propicio para no poder dormir.

7. Dedique un tiempo prudencial, justo antes de acostarse

—aproximadamente una hora antes— a tratar temas muy

confl ictivos o a intentar resolver cuestiones personales o

laborales que le preocupen mucho, haciendo una previsión

exhaustiva de las consecuencias negativas que le acarrearán.

Una vez haya terminado de poner en práctica esta sencilla

técnica, el cerebro estará lo sufi cientemente activado como

para no poder dormir pensando en esos temas.

8. Una vez en la cama y aunque no tenga somnolencia

—situación propiciada en gran medida por la aplicación

de las normas anteriores— intente dormir a toda costa,

obsesivamente si hace falta, y permanezca en la cama sin

moverse por incómodo que se sienta. Si no puede dormir, no

salga de la cama bajo ningún concepto para asegurar que la

espiral insomnio-ansiedad-insomnio se mantenga en niveles

constantes.

9. La cama no es sólo para dormir. Si, defi nitivamente, no

conciliamos el sueño, intentaremos seguir con nuestras rutinas

y encenderemos la televisión y el ordenador para seguir

activando nuestro cerebro. Haga estas actividades en la cama

y asegurará un estado continuado de vigilia.

10. Vaya controlando exhaustivamente el devenir de las

horas sin dormir consultando la hora en su reloj. Controlar

obsesivamente la hora le proporcionará un feedback

permanente del tiempo exacto que lleva sin dormir. Con

138 139

ello, aumentará su ansiedad y mantendrá vivo su problema

de insomnio. Por la mañana, si fi nalmente siente algo de

somnolencia, no se levante a una hora adecuada y duerma

todo lo necesario para así romper defi nitivamente los ritmos

circadianos.

4. Todavía no me he dormido…, otra vez despierto

Existen múltiples defi niciones y clasifi caciones del insomnio.

Sin embargo el insomnio puede clasifi carse a nivel práctico

atendiendo a los siguientes conceptos: duración, severidad y

forma de presentación.

Clasifi cación del insomnio:

Por duración:

• Transitorio o agudo: menos de cuatro semanas.

• A corto plazo o subagudo: más de cuatro semanas

pero menos de tres-seis meses.

• A largo plazo o crónico: más de tres-seis meses.

Por severidad:

• Leve o ligero: casi cada noche. Asociado a un deterio-

ro mínimo de la calidad de vida.

• Moderado: cada noche. Asociado a un deterioro mo-

derado de la calidad de vida y con presencia de sínto-

mas acompañantes (irritabilidad, fatiga, ansiedad...).

• Severo: cada noche. Asociado a un deterioro impor-

tante de la calidad de vida y con presencia de sínto-

mas acompañantes (irritabilidad, fatiga, ansiedad...)

intensos.

Por forma de presentación:

• Insomnio de inicio o de conciliación.

• Insomnio de mantenimiento.

• Despertar precoz.

En muchos casos, el insomnio se presenta de forma ines-

perada y transitoria debido a causas desconocidas, o bien

claramente identifi cadas pero imposibles de eliminar. En

estos casos, el objetivo del tratamiento será básicamente

minimizar el síntoma para aliviar a la persona que lo pade-

ce y, especialmente, evitar que el insomnio se convierta en

crónico. Intervenir en los estadios iniciales del problema

de forma efi caz conllevará en muchos casos tomar una me-

dicación que, en las dosis adecuadas y durante el tiempo

correcto, puede ser una excelente estrategia terapéutica

en combinación con técnicas no farmacológicas (cogniti-

vo-conductuales y/o cronobiológicas).

4.1. Algunos ejemplos de insomnio transitorio

La descripción de algunos casos prácticos de insomnio

transitorio que son frecuentes en la clínica diaria puede ilustrar

este tipo de insomnio que, con una incidencia aproximada del

140 141

20% en la población general, constituye, sin duda, un problema

relevante que merece una atención especial.

Adolescente insomne… o no…

Joven ansioso por llegar, insomnio seguro.

Adulto que ya ha llegado pero… ahora regresaría.

Una vez al mes,… insomnio otra vez.

Trabajo de noche, no puedo dormir de día…

Insomnio de altos vuelos; jet-lag a la vista.

Hoteles… y otras formas de no dormir.

Insomnio en la tercera fase; la edad del despertar.

Adolescente insomne…o no…

Aproximadamente el 10% de jóvenes y adolescentes refi eren

difi cultades importantes para conciliar el sueño por la noche

de forma persistente. Si bien en estos casos el problema no es

transitorio, nos parece importante mencionarlo aquí porque, o

bien se les diagnostica erróneamente como insomnes, o bien

se les acusa injustamente de noctámbulos y rebeldes.

Suelen ser muchachos o muchachas jóvenes con una gran afi ción

a las comunicaciones vía e-mail, al uso nocturno del teléfono

móvil, a la conexión activa a internet a horas intempestivas

y a la resistencia sistemática a las recomendaciones de los

padres del tipo «acuéstate ya, es tardísimo…», a las que suele

seguir un irritante silencio indiferente o, lo que es peor, un

desconcertante «no me rayes…».

Obviamente, acostarse un día sí y otro también a altas horas de

la madrugada trae consigo serias difi cultades para levantarse

por la mañana, discusiones familiares a primera hora del día,

retrasos en la entrada al instituto, bajo rendimiento escolar

por la somnolencia acumulada, aumento del consumo de

estimulantes, y un largo etcétera que suelen acabar con la

moral de los padres y con la salud de nuestro adolescente.

Al consultar con un profesional, el diagnóstico puede

confundirse fácilmente con un insomnio de conciliación

secundario a un trastorno de ansiedad «debido a su confl ictiva

edad», cuando en realidad se trata de una alteración del ritmo

circadiano, concretamente de un síndrome de retraso de fase.

142 143

Afortunadamente, un diagnóstico correcto en este caso —a

menudo, complementando los datos de la historia clínica

con un registro de actigrafía se confirma el diagnóstico— nos

llevará a un tratamiento efectivo llamado «cronoterapia», al

cual responderá perfectamente el paciente en un espacio

de tiempo relativamente corto y sin la necesidad de utilizar

fármacos hipnóticos. La combinación de cronoterapia,

fototerapia y medidas de higiene del sueño nos conducirá

al éxito terapéutico y dejará al descubierto un joven más

prometedor de lo que inicialmente percibían los padres,

una situación familiar más equilibrada —especialmente por

las noches— y un aumento del rendimiento diurno fruto de

un sueño nocturno recuperado.

Preguntas clave: Si en el fin de semana o durante

las vacaciones no tiene la obligación de levantase

pronto, ¿puede dormir hasta tarde y tener un tiempo

total de sueño de unas ocho a nueve horas? Si la

respuesta es afirmativa, no padece de insomnio,

aunque tarde dos o tres horas en conciliar el sueño;

posiblemente tiene un Síndrome de Retraso de Fase.

La mejor opción terapéutica será la cronoterapia más

las fototerapia.

Estamos inmersos en una sociedad muy competitiva, donde

el éxito personal se mide equivocadamente por el éxito profe-

sional y económico y donde la exigencia «para llegar» es muy

alta. Es muy frecuente que el estrés que implica acabar unos

estudios con un expediente académico impecable, encontrar

un trabajo bien remunerado y mantener un nivel de compe-

titividad que no tiene fi n vaya minando progresivamente la

fuerza física, y especialmente la psicológica, de muchas perso-

Joven ansioso por llegar, insomnio seguro

144 145

nas que se hallan en esa tesitura. Estas situaciones, a menudo

transitorias, pero que en ocasiones se alargan en el tiempo más

de la cuenta, son una fuente de confl icto que deriva irreme-

diablemente en un problema de insomnio nocturno ocasional.

En estos casos —ansiedad previa a una entrevista de trabajo,

incorporación a una nueva empresa, incertidumbre sobre las

capacidades personales y profesionales— en que los «eventos

vitales» nos quitan temporalmente el sueño, será fundamental

disponer de una explicación global del fenómeno para que el

individuo adopte las medidas más oportunas.

La relación entre estrés e insomnio es directísima. El

tratamiento de elección consiste en una combinación de

medidas farmacológicas y de otro tipo que incidan por una

parte en la disminución de la ansiedad y tensión diurna, y

por otra en la inducción del sueño nocturno. La situación

se puede contener inicialmente mediante la práctica de

ejercicio físico y de técnicas de relajación y autocontrol,

y «desconectando» durante el día con breves «pausas

mentales». En estos casos, la ayuda farmacológica transitoria

puede controlar perfectamente la disfunción, permitiendo

una remisión del insomnio y evitando el efecto «bola de

nieve», es decir, más ansiedad, más insomnio, más insomnio,

más ansiedad. Así pues, tomar alguna sustancia sedante

durante el día (por ejemplo, valeriana) puede facilitar las

condiciones —relajación— que nos induzcan al sueño. Si

a pesar de ello siguen las dificultades de conciliación del

sueño por la noche, tomar un fármaco inductor del sueño

de forma temporal puede resolver con cierta facilidad un

problema que podría amplificarse y hacerse crónico si no se

aborda en los estadios iniciales.

La utilización combinada de la medicación nocturna y la

fi toterapia diurna es una excelente terapia que inducirá

rápidamente efectos sedantes e hipnóticos mientras

esperamos que se produzcan los efectos más lentos pero

también más duraderos de las estrategias psicológicas para

abordar el estrés y el insomnio. De hecho, la eliminación de

la «urgencia» por dormir mediante la toma de este tipo de

substancias también logrará aumentar el grado de confi anza

del sujeto en sus propias habilidades para aliviar el problema y

aumentar la efi cacia del tratamiento.

Puntos clave:

• Practique ejercicio físico de forma regular.

• Relativice los problemas, todo tiene solución.

• Organice su tiempo y busque soluciones.

• El ocio para «desconectar» no es un lujo, es una

necesidad.

146 147

Un adulto suele necesitar un promedio de siete a ocho

horas de sueño nocturno para poder disfrutar de un óptimo

funcionamiento diurno. Muchos objetivos vitales se suelen

ya haber cumplido en la edad adulta, otros están en camino y

algunos no han resultado tan alcanzables como inicialmente

se había planeado. En todo caso, el insomnio nocturno aparece

en muchos adultos de forma intermitente, que intercalan sin

causa aparente noches de plácidos sueños con noches de

interminable vigilia. Aunque la situación personal y laboral

sea estable, es probable que aparezca de vez en cuando cierto

Adulto que ya ha llegado, pero ahora regresaría grado de frustración y cierta sensación de intranquilidad, que

difi cultan el sueño nocturno y hacen que los «fantasmas más

íntimos» despierten cuando se está tratando de dormir.

Estas malas noches ocasionales provocan un aumento del

malestar diurno, más irritabilidad y más disforia. La sensación

de no poder con todo planea sobre los pensamientos más

racionales. Esa mezcla de sensaciones, tensión, disforia no es

más que la consecuencia de la fatiga del día a día incrementada

por las noches de insomnio: mal día implica mala noche y mala

noche propicia un mal día. En estos casos, no es fácil distinguir

si el insomnio es causa o efecto del malestar diurno y viceversa.

En cualquier caso, la solución pasa probablemente por

dormir adecuadamente cada noche. Sin duda, un sueño

reparador facilitará un estado diurno óptimo. En estos casos,

la medicación para inducir el sueño en las noches de insomnio

podrá iniciar un proceso de recuperación que, conjuntamente

con la modifi cación de algunos hábitos —reducción del

consumo de tabaco, alcohol y café— y la inclusión de nuevas

rutinas más saludables —ejercicio físico regular, aumento del

tiempo de ocio, reestructuración cognitiva— serán sufi cientes

para invertir el proceso del trastorno.

No debemos caer, sin embargo, en la trampa de echarle la

culpa de todos nuestros males al insomnio. Hay que recordar

que la relación es en ambas direcciones y, si bien es cierto que

un buen descanso nocturno nos prepara para enfrentarnos

148 149

mejor a las exigencias del día a día, también lo es que nuestra

«mochila» se carga de estrés, desánimo e insomnio cuando

nos preocupamos continuamente por todo, cuando somos

excesivamente exigentes con nosotros mismos y con los

demás, y cuando nos proponemos controlarlo todo y en todo

momento. Una vez la medicación hipnótica nos ha permitido

descansar adecuadamente, es el momento de analizar todas

aquellas situaciones, conductas e incluso pensamientos

negativos que debemos mejorar.

El objetivo prioritario será intentar pasar del «pre-ocuparse»

al «ocuparse» de las cosas y concentrar nuestra energía en la

búsqueda de soluciones más que en la anticipación de posibles

problemas. Conocer las bases de un estilo de vida saludable no

es sufi ciente para mejorar nuestro estado anímico y el sueño;

las normas, además de conocerlas, hay que aplicarlas, sólo así

podrán surtir algún efecto.

Puntos clave:

• Levántese de la cama si no puede dormir.

• No consulte el reloj durante la noche.

• No dramatice a causa de una noche de insomnio,

sobrevivirá.

• Levántese a la hora prevista aunque no haya

dormido del todo bien.

Un número elevado de mujeres jóvenes presenta problemas

de sueño nocturno exclusivamente en algunos días del mes y

relacionados con problemas hormonales. No es extraño que

en las noches que corresponden al período premenstrual o

durante la menstruación aparezca un insomnio ocasional que

desaparece cuando las hormonas vuelven al funcionamiento

inicial. Las difi cultades para dormir antes y durante el período

menstrual son habituales. La mujer tarda más en dormirse, se

despierta durante la noche y por la mañana tiene la sensación

de que el sueño no ha sido reparador.

Una vez al mes,…insomnio otra vez

150 151

Existen también mujeres que padecen insomnio una vez

al mes sin que exista una relación aparente con el período

menstrual. Estudios recientes han relacionado estos episodios

de insomnio con la ovulación. Las consecuencias del mal

dormir no suelen ser graves y desaparecen a los pocos días.

Sin embargo, en algunos casos este insomnio ocasional puede

evolucionar hacia un insomnio transitorio e incluso crónico

que merece la pena ser tratado. Aunque en estos casos la causa

del insomnio es clara, también es obvio que el tratamiento no

puede ser etiológico o causal pues la causa no es modifi cable.

Habrá que actuar sobre el síntoma para evitar las temidas

consecuencias diurnas del insomnio.

En estos casos: causa identifi cada difícilmente modifi cable que

provoca un insomnio ocasional, un fármaco inductor del sueño

sería el mejor tratamiento posible. El fármaco se retira dos o

tres noches después, cuando el sueño vuelva a normalizarse al

modifi carse los niveles hormonales.

Paralelamente, y como medidas complementarias, sería útil

seguir durante esos días una dieta rica en hierro —legumbres,

frutos secos— que compense el défi cit que se produce

durante la menstruación y disminuya así la fatiga diurna. Para

compensar la pérdida de fl uidos y aliviar la hinchazón típica

de estos días es recomendable consumir unos dos litros —

diez a doce vasos— de agua al día y evitar productos que

contengan cafeína.

Recuerde: una medicación hipnótica suave tomada de

forma puntual, medidas de higiene del sueño y algunas

pautas específi cas durante el período menstrual

o premenstrual controlarán sin duda el insomnio

ocasional.

PATRONES DE SUEÑO Y CICLO MENSTRUAL

El 36% de las mujeres refi eren problemas de sueño du-

rante la menstruación.

El 14% de la mujeres en edad reproductiva los refi eren

en la semana previa (en la fase luteal se incrementa la

temperatura 0,4º C).

Entre el 5-10% de las mujeres padecen el «síndrome

premenstrual» (perimenstrual/disphoria disorder) –in-

somnio, hipersomnia, pesadillas, despertares nocturnos,

fatiga y disforia.

La dismenorrea (painful menstrual disorder) disminuye

la efi ciencia del sueño y el sueño profundo (fases 3-4).

152 153

Una de las características de las sociedades industrializadas es

que, para bien o para mal, hay vida y productividad las veinticua-

tro horas del día. La actividad cambia pero no se detiene durante

la noche, lo cual quiere decir que mucha gente trabaja de noche

y duerme de día. Aproximadamente un 20% de la población de

los países industrializados trabaja por turnos fuera del horario

diurno (de 9.00 de la mañana a 6.00 de la tarde). Sólo en España,

más de dos millones de personas trabajan por turnos o en hora-

rio nocturno. Esta situación de cambio de horario implica que la

persona intenta dormir cuando su cerebro está preparado para

estar despierto —de día— y tiene que trabajar cuando su reloj

biológico le envía señales para dormir —de noche.

Sin duda, esta situación acaba produciendo dificultades

para dormir y disminución del rendimiento laboral. El

cuerpo humano nunca llega a adaptarse del todo a trabajar

de noche y por consiguiente se produce una privación

crónica de sueño.

De hecho, numerosos estudios señalan que los trabajadores

por turnos duermen un promedio de cinco a siete horas

semanales menos que el resto de la población activa y destacan

que a largo plazo esta situación provoca, entre otros trastornos,

fatiga constante que no remite con el descanso, cefaleas,

vértigos, angustia, depresión y trastornos digestivos. Asimismo,

aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares

y diabetes. Según la Organización Internacional del Trabajo,

por cada quince años de actividad laboral nocturna se envejece

prematuramente cinco años.

Así pues, los síntomas más frecuentes que padecen del

60 al 70% de los trabajadores por turnos son: insomnio o

somnolencia excesiva, incapacidad para mantener un sueño

continuado durante el día y sensación de sueño no reparador.

Estas alteraciones de su sueño irán irremediablemente

ligadas a una serie de síntomas durante la vigilia: irritabilidad,

difi cultades de concentración, disminución del rendimiento

laboral y problemas familiares y de pareja.

Dormir de día tiene una repercusión evidente sobre el individuo

a nivel personal y sobre su salud. En estos casos será de

Trabajo de noche…, no puedo dormir de día

154 155

vital importancia mantener unas rutinas concretas muy

estrictas destinadas por una parte a «proteger» el sueño del

individuo y por otra a mejorar al máximo las condiciones

en el trabajo con el objetivo de optimizar el rendimiento

y minimizar la fatiga. Con respecto al primer punto,

recomendaremos al trabajador que después de salir del trabajo

se vaya inmediatamente a casa e intente evitar al máximo la

exposición a la luz solar (si hace falta, que se ponga gafas de

sol). Poco rato después de llegar a casa, y tras una breve pausa

para «desconectar», debemos disponernos a dormir y procurar

que haya un silencio y una oscuridad absolutas en la habitación.

Debemos intentar dormir las horas sufi cientes. Los trabajadores

nocturnos suelen «robar» horas al sueño y hacen gestiones,

tareas de la casa o administrativas durante el tiempo que

deberían estar durmiendo. Se acuestan más tarde de lo debido

porque están haciendo «otras cosas» o se levantan mucho antes

de lo estipulado para ganar tiempo al tiempo.

Concienciar a los familiares y amigos para que respeten sus

horas de descanso es fundamental para conseguir un sueño

mínimamente reparador. Si con el mantenimiento de las normas

específi cas de higiene del sueño, las difi cultades para dormir

persisten, la administración de melatonina (efecto cronobiótico)

o de algún fármaco inductor del sueño durante un espacio corto

de tiempo puede ser de utilidad en estos casos, especialmente

durante los primeros días siguientes al cambio de turno.

Para mejorar las condiciones de la «vigilia nocturna» en el

trabajo, es fundamental tener una luz intensa —por lo menos

1000 lux— para mantener el estado de alerta. El ambiente

debe ser más bien frío y debe evitarse permanecer sentado

e inactivo durante mucho tiempo seguido. Las comidas

pesadas desencadenan automáticamente el sueño, por lo que

es recomendable realizar comidas ligeras que aumenten el

estado de alerta.

Es recomendable, además, reservar para las primeras horas

de la noche las tareas que requieran mayor atención y

concentración y dejar para el fi nal los trabajos más mecánicos

y que impliquen menor exigencia cognitiva. De esta forma,

aprovecharemos de forma más efectiva los cambios en los

niveles fi siológicos de nuestro nivel de alerta del SNC.

No se olvide de:

• Proteger al máximo su sueño: acondicionar la

habitación, desconectar el teléfono, advertir a sus

amigos de que duerme de día…

• Acostarse lo antes posible después del trabajo.

• Evitar la exposición a la luz por la mañana: utilice

gafas de sol si hace falta.

• Si conduce del trabajo a casa, extreme las precau-

ciones: tiene un nivel de alerta disminuido.

156 157

Insomnio de altos vuelos. Jet-lag a la vista

El temido jet-lag se traduce en problemas de sueño cuando

se atraviesan de forma rápida más de cuatro husos horarios.

Afectan especialmente a las personas mayores de cincuenta

años y suceden porque nuestro reloj interno y el reloj externo

no están sincronizados. En la práctica signifi ca que aparece

somnolencia cuando deberíamos estar despiertos —para

nuestro reloj interno es hora de dormir— y no podemos

conciliar el sueño cuando el reloj externo nos manda a la cama

—nuestro cerebro está preparado para la vigilia. Generalmente,

en los vuelos hacia el oeste nuestro cerebro necesita un día

de adaptación por cada hora de desfase horario. Cuando

volamos hacia el este necesitaremos aproximadamente un

día y medio por cada hora de desfase horario. Es decir, los

vuelos transoceánicos con dirección al este siempre serán más

problemáticos que los que se dirigen hacia el oeste.

Para minimizar los efectos indeseados del jet-lag y acelerar la

sincronización de nuestro cerebro a los horarios de destino,

debemos seguir una serie de pautas que facilitarán en gran

medida la adaptación al nuevo horario. Si es posible, estas

pautas deberán iniciarse, antes de emprender el viaje.

En primer lugar, deberíamos saber exactamente la diferencia

horaria con el país de destino y las noches previas al viaje

intentaremos acostarnos y levantarnos a unas horas similares a

las que lo haremos en el lugar de llegada. Una vez en el avión,

ropa cómoda, evitar tomar alcohol a bordo y tomar mucha

agua evitando refrescos con gas. Muy importante: nada más

subir al avión ponga su reloj de pulsera en la hora del punto de

destino y «olvídese» de la hora local. A partir de ese momento

actuaremos como si estuviéramos ya en destino, especialmente

en lo que hace referencia a las comidas y al sueño.

Debemos comer y dormir según los horarios del lugar de destino

y dejaremos atrás la hora local. Para ello, el uso de tapones para

los oídos y del antifaz para los ojos será de gran ayuda.

Si tenemos difi cultades para dormir en el avión, tomar un fár-

maco hipnótico —previamente recomendado por un profe-

sional sanitario— puede ser de gran ayuda. Si optamos por

tomar medicación hipnótica, es muy importante conocer

la vida media del fármaco, la duración del vuelo y las escalas

exactas; pretendemos dormir tan sólo en el avión y no perder

la conexión por habernos quedado dormidos en el aeropuerto.

158 159

Al llegar al punto de destino intente programar las actividades

más importantes (por ejemplo, las reuniones) en las horas que

usted esté más alerta. Si viaja hacia el oeste, elija las citas de

trabajo por la mañana (que correspondería a la tarde en su país

de origen). Las comidas deberemos hacerlas según el horario de

destino y, aunque nos lo pida el cuerpo, es mejor evitar las siestas

durante el día para reservar todo el sueño posible para la noche.

El ejercicio físico durante nuestra nueva vigilia y la exposición a la

luz solar facilitarán la sincronización de nuestro ritmo biológico.

Las primeras noches —dos o tres si viajamos en dirección este

a oeste; cinco o seis si lo hacemos en sentido contrario— un

fármaco inductor del sueño facilitará el sueño nocturno y

acelerará la sincronización con los nuevos horarios, mejorando

así la adaptación a nuestro recién estrenado ritmo biológico.

Le ayudará:

• Adaptarse progresivamente al horario de destino,

incluso antes del viaje.

• Una vez en el avión, coma y duerma según las

rutinas y horarios del lugar de destino. Utilizar

antifaz, tapones para los oídos, incluso algún

fármaco inductor del sueño, será muy útil.

• Recordar que los vuelos en dirección oeste a este

son más complicados que los de sentido contrario.

• Al llegar, evite las siestas y duerma cuando sea de

noche.

Hoteles…, y otras formas de no dormir

CAMBIOS BRUSCOS DEL RITMO HORARIO DAN LUGAR

AL JET-LAG

Síntomas:

- Trastornos en el ritmo vigilia-sueño.

- Mareos, náuseas, malestar intestinal.

- Sequedad de boca, irritabilidad, calambres.

Tratamiento:

- Adaptarse lo más rápidamente posible al horario

de destino.

- Usar algún fármaco hipnótico.

160 161

Un conjunto de causas muy frecuentes del insomnio

ocasional lo constituyen las condiciones ambientales y las

rutinas previas al sueño. Un ejemplo muy claro lo tenemos

en nuestra propia casa. Si intentamos dormir en el lado

de la cama de nuestra pareja, iniciamos el sueño en una

posición distinta a la que normalmente adoptamos para

dormir o simplemente nos cambian el tipo de almohada,

tendremos muchas más dificultades de lo habitual para

sucumbir al poder del dios Hipnos. Y es que somos

individuos de costumbres, es decir, funcionamos con

asociaciones de estímulos que, realizadas de la misma

manera durante mucho tiempo y de forma sistemática,

acaban induciendo determinadas conductas —por ejemplo

el sueño— ya que estas asociaciones han creado «estímulos

discriminativos». Efectivamente, a base de repetir el patrón

«estímulo-respuesta», nuestro cerebro asocia determinadas

situaciones y condiciones (estímulos) a unas respuestas

concretas (sueño). Parece claro pues que el simple cambio

de estos estímulos discriminativos pueda provocar en

muchas personas insomnio, especialmente de conciliación.

Si a estos cambios les añadimos un ambiente inadecuado, algo

de ruido, una temperatura inadecuada, quizás algo de luz, o

una cama incómoda tenemos el cóctel perfecto para tener un

sueño poco reparador.

Estos últimos aspectos son los que precisamente sufren las

personas que por causas laborales se ven obligados con

frecuencia a viajar y dormir en hoteles. En estas condiciones

no es de extrañar que aparezca el insomnio y que aun

sabiendo cual es la causa que lo provoca sea ésta difícil de

eliminar. Acabamos de suprimir los estímulos adecuados

y además es probable que las condiciones ambientales no

sean las mejores (ruido en otras habitaciones, almohada

incómoda…). En estos casos de insomnio ocasional por

causas ambientales no modificables, el tratamiento de

elección posiblemente sea el farmacológico. Al igual que

en alguno de los casos descritos antes, tomar un inductor

del sueño suave a tiempo y sólo para las noches en que

sea necesario resolverá un problema que, aunque no

tenga consecuencias dramáticas, sí es lo suficientemente

importante como para intentar eliminarlo.

Intente:

• Acuéstese cuando esté somnoliento.

• Si es preciso, tome algún inductor del sueño,

previamente recomendado por su farmacéutico.

• No se obsesione, se trata de una situación puntual

y pasajera.

162 163

Insomnio en la tercera fase. La edad del despertar

El grupo de pacientes que presenta mayor frecuencia de

insomnio es el de las personas mayores. Por una parte,

subyacen una serie de características que predisponen

a padecer insomnio —algunas enfermedades, tomas de

muchos medicamentos, problemas anímicos, soledad…— y,

por otra, la propia fi siología de la persona propicia de forma

normal —no patológica— un sueño más fragmentado, más

superfi cial y la capacidad de dormir disminuye drásticamente.

Paradójicamente, nuestros ancianos tienen la «oportunidad»

de dormir pero pierden su «capacidad» para dormir.

En los jóvenes adultos esta relación está invertida, es decir,

tienen «capacidad» para dormir pero, por sus horarios laborales,

no tienen la «oportunidad» de dormir las horas que desearían.

Es ciertamente difícil establecer la frontera entre normalidad

y patología —insomnio— en este grupo de población de

personas mayores. Ni podemos condenar a dormir mal a estas

personas por el hecho de ser mayores ni dejar de prestarles

ayuda, ni tampoco les podemos recomendar fármacos

hipnóticos de forma sistemática por el mero hecho de que

presenten una queja de insomnio. Seguramente el equilibrio

nos lo dará saber escuchar y entender la queja y, sobre todo,

saber devolver la información de forma adecuada.

Un anciano dormirá de forma fi siológica o normal de cinco a seis

horas por la noche, con frecuentes despertares y con un sueño

más superfi cial —en esas edades disminuye la proporción de

sueño profundo— de lo que dormía anteriormente. Es muy

habitual que esta persona se acueste a las 22.00 horas con

somnolencia —los ancianos suelen presentar además el ritmo de

sueño y vigilia adelantado— que se vaya despertando a lo largo

de la noche y que a las 4.00 horas de la madrugada se despierte

y ya no pueda dormir mucho más. Es también corriente que esta

persona se queje de que tiene insomnio y es también frecuente

que compense el défi cit de sueño nocturno con siestas diurnas.

164 165

Si nos detenemos un momento a pensar, nos daremos cuenta de

que en el cómputo global de las veinticuatro horas del día esta

persona ha dormido unas seis horas por la noche —lo normal

para su edad— más una hora durante el día, como mínimo, es

decir, duerme de unas seis a siete horas de media cada día.

Evidentemente, aquí no existe un insomnio que tratar y menos

aún con medicación sedante o hipnótica. Si así lo hiciéramos

cometeríamos un error, y no sólo no solucionaríamos el

problema, sino que crearíamos otros—pérdida de memoria,

sedación diurna, aumento del riesgo de caídas, ... En estos casos,

la intervención efectiva iría en dos direcciones. Por una parte,

tener la información de cómo funciona el sueño y sobre todo

cómo evoluciona a lo largo de los años. Hemos de conseguir una

comprensión global de la situación; sólo así se podrán cumplir

las indicaciones de cómo abordarlo. Uno de los objetivos será

retrasar los horarios de sueño y vigilia. Para ello, debemos

acostarnos algo más tarde para que el despertar matutino se

produzca a horas más tolerables (no es lo mismo despertarse

a las 4.00 horas que a las 6.00 horas, aunque el tiempo total

de sueño sea idéntico). Pero para ello deberemos conseguir

también que la somnolencia aparezca después, lo cual se puede

lograr mediante la fototerapia a última hora de la tarde, de forma

que el cerebro empiece a fabricar melatonina más tarde. Será

también necesario retrasar los horarios de comidas e introducir

algún tipo de ejercicio suave a media tarde.

Si se aplican además medidas de higiene del sueño y de

control de estímulos junto a una ligera restricción del tiempo

en cama, seguramente conseguiremos muy buenos resultados

y mejoraremos de forma notable la calidad de sueño.

En el caso de que fuera imprescindible prescribir medicación,

se hará de forma muy cuidadosa, adaptando las dosis a la

edad del paciente y teniendo muy en cuenta las diversas

patologías que padece y la medicación que esté tomando

(que generalmente no es poca). El riesgo de interacciones

entre medicamentos es alto y los efectos secundarios deben

valorarse de forma especial en este grupo de pacientes.

166 167

Recuerde:

• Realice actividad durante el día, física y mental,

de forma regular.

• La exposición a la luz le ayudará a regular los

ritmos circadianos.

• Retrase ligeramente los horarios de la cena y de

acostarse.

• Evite tomar fármacos hipnóticos y sedantes.

5. Duermo, luego existo

Varios estudios han puesto de manifi esto que en nuestro país

del 15 al 34% de los adultos presentan manifestaciones de

insomnio de mayor o menor gravedad a lo largo de un año y,

alrededor del 10 al 15%, presentan un trastorno de carácter

crónico o grave, o bien ambas circunstancias. El porcentaje de

personas con insomnio aumenta con la edad y es más común

entre las mujeres, personas con bajo nivel socioeconómico

y en pacientes con trastornos médicos, psiquiátricos o con

antecedentes de abuso de sustancias.

El insomnio puede defi nirse como la sensación subjetiva de

malestar respecto a la duración y/o la calidad del sueño, que

se percibe como insufi ciente y no reparador, y que afecta

negativamente a las actividades cotidianas del sujeto.

Generalmente, debemos tratar el insomnio como un síntoma.

Por lo tanto, es muy importante conocer cuál es la causa que

lo produce. Una vez conocida la causa, podemos aplicar el

tratamiento más apropiado.

El tratamiento del insomnio debería ser individualizado,

basado en la naturaleza y severidad de los síntomas y debería

aplicarse después de conocer los factores que lo causan.

A. El tratamiento no farmacológico es de primera

elección en el insomnio psicofi siológico. Produce

benefi cios seguros y duraderos a los pacientes y no

ofrece los efectos negativos de los medicamentos,

como su falta de efi cacia por el acostumbramiento del

cuerpo a los mismos, el insomnio de rebote y la sedación

residual. Un gran número de estudios y de asociaciones

científi cas nacionales e internacionales avalan la efi cacia

de este tipo de terapias para el tratamiento del insomnio,

en especial en el insomnio de larga evolución. Aunque

en estos casos la medicación no desempeñará un papel

principal sí puede constituir un excelente tratamiento

complementario para muchos pacientes.

B. Por el contrario, el tratamiento farmacológico es

de primera elección en el insomnio transitorio. Con el

mismo se obtienen buenos resultados a corto plazo y

además de producir una rápida mejoría clínica es pro-

bable que se evite que el insomnio se convierta en cró-

168 169

nico. En todo caso, la toma de fármacos inductores del

sueño debe ser para períodos de tiempo cortos, tiene

que combinarse con medidas de higiene del sueño y

siempre ha de estar bajo estricto control médico o far-

macéutico, especialmente aquellos medicamentos que

pueden provocar efectos de tolerancia o acostumbra-

miento y dependencia.

A. Las terapias cognitivo-conductuales

Los tratamientos no farmacológicos más conocidos y utilizados

son las terapias cognitivo-conductuales que tienen como

objetivo modifi car los factores y creencias que precipitan y

mantienen las difi cultades a la hora de iniciar o mantener el

sueño. Estas terapias pueden agruparse bajo distintas formas

de intervención; las más comúnmente utilizadas son: la

educación en higiene de sueño y las técnicas de relajación, de

control de estímulos y de restricción del sueño.

La mayoría de estas técnicas terapéuticas son compatibles

entre sí y pueden combinarse para optimizar los resultados.

Lógicamente, gran parte del éxito de estas estrategias no

farmacológicas vendrá determinado por la predisposición y la

motivación del paciente.

1. La Educación de la Higiene del Sueño ayuda a identifi car

los factores del estilo de vida y del ambiente que pueden

difi cultar el sueño. Se aconseja que evitemos las actividades

contraproducentes o bien se recomiendan conductas alternativas.

Son muchas las medidas de higiene de sueño que se conocen. Los

componentes comunes a todas ellas son las siguientes:

Hábitos

• Mantener unos horarios regulares de acostarse y

levantarse.

• Evitar las siestas y si se hacen no deben durar más de

veinte minutos.

• Practicar ejercicio con regularidad y evitar las actividades

más intensas tres horas antes de acostarse.

Ambiente

• Organizar el dormitorio de forma confortable, disminuir

la intensidad de luz y el ruido y usar un colchón cómodo.

• Mantener en la habitación una temperatura que oscile

entre los 18 y los 22º C.

• Utilizar el despertador para levantarse.

• Evitar corrientes de aire.

• Disminuir el tiempo que se pasa en la cama: las

permanencias prolongadas suelen estar acompañadas

de sueño superfi cial y fragmentado.

• No mirar la televisión, escuchar la radio, ni comer o

discutir con otras personas durante la permanencia en

la cama.

170 171

• No esforzarse en dormir, con ello se difi culta el sueño.

Relativizar el problema: «No dormir una noche no tiene

repercusiones importantes al día siguiente».

• No mirar nunca el reloj una vez se ha acostado o cuando

se despierte durante la noche.

Consumo

• Coma de forma equilibrada, variando su alimentación

para que no se produzcan carencias nutritivas que le

difi culten el sueño.

• No fume justo antes de acostarse. La nicotina es

excitante.

• A partir de mediodía, no tome café, té, chocolate,

bebidas refrescantes y alcohólicas, fármacos que

contengan cafeína y drogas estimulantes.

• Acuéstese una hora y media después de una cena

normal, y dos horas después, como mínimo, si ha sido

una cena copiosa.

• Cene ligeramente, incluyendo pocas grasas y calorías.

La cena debe ser a base de verduras, con pocas proteí-

nas y lácteos (evite pasteles y dulces). Elija preferente-

mente alimentos ricos en triptófano como los cereales,

la leche, ...

• Tampoco debe pasar hambre, aunque la cena sea ligera.

• Es recomendable dejar de fumar o fumar menos.

2. El Control de Estímulos parte de la premisa de que el

insomnio es una respuesta condicionada disfuncional que

se produce después de asociar de forma repetida unos

determinados estímulos (dormitorio, oscuridad, los rituales

previos al sueño, ...), con la imposibilidad de dormir. Es decir,

después de noches continuadas sin dormir, sólo el hecho

de ver la habitación o incluso el simple hecho de anochecer

nos provocará una reacción de angustia y tensión (respuesta

condicionada) que nos impedirá dormir. Se puede decir que

«hemos aprendido a no dormir». El principal objetivo de estas

técnicas consiste en tratar de volver a asociar la cama y el

dormitorio con el rápido inicio del sueño, y en intentar evitar

las actividades incompatibles con el sueño en la cama como

comer, hablar, dar vueltas, ... Veamos a continuación una serie

de directrices al respecto:

• No vaya a la cama hasta que sienta sueño.

• Utilice la cama para dormir y no para leer o ver la

televisión.

• Use la cama sólo para dormir y para la actividad sexual.

• Si no puede dormir después de unos veinte a treinta

minutos, levántese y vaya un rato a otra habitación.

• Permanezca levantado hasta que verdaderamente

tenga sueño. Si aún así el sueño no llega fácilmente

vuelva a levantarse de la cama.

• Repita el paso anterior las veces que sea necesario.

172 173

• Duerma tanto como sea necesario, pero no más, para

sentirse fresco y saludable durante el día siguiente.

Acortar el tiempo que se está en la cama parece que

consolida sueño. Los períodos de tiempo en la cama

excesivamente largos suelen estar acompañados de un

sueño fragmentado y poco profundo.

Y recuerde que el sacrifi cio a corto plazo producirá ganancias

a largo plazo.

3. Las Técnicas de Restricción del Sueño, o más apropiada-

mente de restricción del tiempo en la cama, tratan de mejo-

rar la eficiencia del sueño, ya que las personas que padecen

insomnio tienden a alargar su permanencia en la cama, he-

cho que suele conducir a un sueño fragmentado y de baja

calidad.

Estas técnicas consisten en reducir el tiempo que permane-

cemos en la cama, lo que inducirá un ligero défi cit de sueño

y permitirá favorecer su inicio y mejorar su mantenimiento. A

medida que esta estrategia se muestre efectiva, se aumentará

progresivamente el tiempo de permanencia en la cama. Las

instrucciones concretas son las siguientes:

1. Registre por escrito sus horas de sueño durante dos

semanas.

2. Calcule la media diaria del tiempo total de sueño (TST)

de estas dos semanas.

3. Se aconseja no permanecer en cama más tiempo que

el TST + treinta minutos. Se mantiene fi ja la hora de

despertarse.

4. Posteriormente, el tiempo en cama (TIB) se va

incrementando unos quince a veinte minutos cada

semana si el sujeto mejora su sueño nocturno.

5. Por el contrario, si no mejora el sueño nocturno, se va

reduciendo el tiempo en cama (TIB) también entre

quince-veinte minutos cada semana.

4. La utilización de Técnicas de Relajación se fundamenta

en el hecho de que la mayoría de los sujetos con insomnio

experimenta con frecuencia altos niveles de activación durante

el día y la noche. Se dispone de diversos métodos de relajación,

sin que ninguno de los utilizados —relajación progresiva,

respiración abdominal, visualización, entrenamiento autógeno,

biofeedback.— se haya mostrado más efi caz que el resto. En

todo caso, las técnicas de relajación han mostrado más efi cacia

en el insomnio de inicio que en el de mantenimiento.

La práctica habitual de ejercicios de relajación es siempre

muy recomendable para mantener el nivel de tensión diurna

controlado.

B. Estrategias farmacológicas básicas del insomnio

Para el tratamiento farmacológico del insomnio se pueden

utilizar fármacos hipnóticos y/o no hipnóticos como antide-

174 175

presivos, ansiolíticos, antihistamínicos, neurolépticos, etcétera

en función del tipo de paciente y del tipo de insomnio.

De los tres grandes grupos de fármacos hipnóticos existentes

(barbitúricos, benzodiacepinas e hipnóticos no benzodiacepí-

nicos), actualmente sólo se utilizan, por cuestión de efi cacia y

de seguridad, algunas benzodiacepinas —fármacos introduci-

dos en los años sesenta— y sobre todo los hipnóticos no ben-

zodiacepínicos —lanzados al mercado en los años ochenta—

grupo al que pertenecen las imidazopiridinas como zolpidem,

las ciclopirrolonas como zopiclona y las pirazolopirimidinas

como zaleplón.

Los barbitúricos, fármacos aparecidos a principios del siglo

XX, están hoy en día contraindicados para su utilización como

hipnóticos.

Las principales características de los compuestos benzodiace-

pínicos se podrían resumir en:

Son agonistas no selectivos del complejo receptor

GABA-A (ácido gamma aminobutírico), lo que les

confi ere propiedades ansiolíticas, miorrelajantes y

anticonvulsivantes.

Son efi caces en la reducción de la latencia de sueño y en

el aumento del tiempo total de sueño, aunque alteran

su arquitectura.

Pueden provocar efectos no deseados y complicaciones:

sedación diurna, deterioro cognitivo y psicomotor,

insomnio de rebote y síndrome de retirada.

Pueden producir tolerancia o acostumbramiento y

dependencia cuando se toman a dosis elevadas en

tratamientos prolongados.

Por su parte, las características principales de los hipnóticos no

benzodiacepínicos (los hipnóticos «Z») como la imidazopiridina

(zolpidem), la ciclopirrolona (zopiclona) y la pirazolopirimidina

(zaleplon), son las siguientes:

Son agonistas selectivos del complejo GABA-A, lo

que les confi ere propiedades hipnóticas sin acción

miorrelajante, ansiolítica ni anticonvulsiva.

Respetan la arquitectura del sueño fi siológico en

personas sanas e incluso la mejoran en insomnes,

aunque sólo hay datos al respecto para zolpidem y

zopiclona.

Zaleplón y zolpidem no producen insomnio de rebote

ni síndrome de retirada cuando se administran a dosis

terapéuticas bajo estricto control médico.

Sea cual sea el tipo de fármaco hipnótico elegido, siempre se

deben valorar sus efectos en función del tipo de insomnio. Cada

uno de los fármacos citados tiene unas indicaciones idóneas. Su

selección debe hacerse de forma individualizada dependiendo

de cada paciente a tratar y de las características de su caso.

Cuando queremos que el efecto de la actividad hipnótica se limite

al período nocturno, utilizaremos medicamentos de vida media

corta, es decir, que su efecto no sea superior a las ocho horas. Si no

176 177

lo hacemos así, el efecto residual del tratamiento al día siguiente

puede afectar al grado de alerta y a las funciones motoras e

intelectuales. Por el contrario, en aquellos pacientes en los que se

necesite un moderado grado de sedación diurna, debe utilizarse

un preparado de vida media larga que actúe durante la noche y

que además prolongue la acción durante el día.

Este último tipo de benzodiacepinas presenta un mayor

riesgo de acumulación en días sucesivos, pero al eliminarse

más lentamente retarda las consecuencias de la dependencia

física. No deben ser utilizadas si es necesario mantener un

grado de alerta óptimo al día siguiente. Al elegir un hipnótico

también debemos estimar sus posibles efectos no deseados y

complicaciones durante la vigilia.

El insomnio no es sólo un problema de sueño, sino que afecta

a las actividades a realizar por los pacientes durante el período

de vigilia de los pacientes, los cuales pueden presentar:

• Somnolencia, cansancio y disminución del estado del

alerta.

• Disminución del nivel de calidad de vida (QoL).

• Un mayor absentismo laboral y difi cultades para mante-

ner el rendimiento en el puesto de trabajo.

• Accidentes laborales y de tráfi co.

• Alteración del estado anímico.

• Incremento del riesgo de alteraciones psiquiátricas.

El défi cit de atención es común a los pacientes con insomnio, tanto

si están medicados como si no. El tratamiento con determinados

hipnóticos puede acentuar estas condiciones dependiendo

de la duración de acción del fármaco. Al evaluar los efectos no

deseados y complicaciones de los hipnóticos se deben tener

en cuenta una serie de parámetros, tanto del fármaco como del

paciente. Del fármaco tendremos en cuenta sus características

farmacocinéticas y su potencia. Del paciente se tendrá en cuenta

sobre todo la edad y las patologías subyacentes.

El tipo de tratamiento irá siempre en función del tipo de

insomnio y si se presenta con una patología asociada hay que

tratar siempre la causa subyacente o agravante. Como norma

general, al iniciar un tratamiento con fármacos hipnóticos

deben asociarse siempre medidas de higiene del sueño.

En el insomnio transitorio, el tratamiento hipnótico puede estar

indicado desde el inicio del síntoma. En el insomnio subagudo,

el tratamiento con hipnóticos puede también estar indicado

desde el inicio del síntoma y se debe recomendar asimismo

tratamiento cognitivo-conductual. Nunca se utilizarán los fár-

macos hipnóticos durante más de veintiún días consecutivos.

Posteriormente, se retirarán de forma progresiva.

Cuando se trate de un insomnio crónico, se deberá valorar la

consulta a un especialista en medicina del sueño. Si se adminis-

tra terapia hipnótica deberá ser siempre de manera temporal e

intermitente con el fi n de buscar un rápido alivio del síntoma.

178 179

Debe instaurarse siempre terapia cognitivo-conductual, la

cual constituirá la piedra angular del tratamiento. Se intentará

siempre tratar la causa reservándose el tratamiento hipnótico

sintomático como coadyuvante del etiológico o causal.

Sea cual sea el tipo de insomnio al que nos enfrentemos,

deberemos prescribir la dosis mínima de fármacos

hipnóticos durante el mínimo período de tiempo necesario.

Los pacientes serán controlados durante el tratamiento y se

discontinuará la medicación de forma progresiva cuando ya

no se considere útil.

Así pues, el tratamiento global del insomnio estará dirigido

a la resolución del insomnio de conciliación —mediante la

disminución de la latencia de sueño— y del insomnio de

mantenimiento —mediante el aumento del tiempo total de

sueño— ya sea por la presencia de despertares nocturnos y/o

despertar precoz. El tratamiento del insomnio deberá respetar

la arquitectura del sueño y mejorar, en defi nitiva, la calidad de

vida del paciente.

Es de destacar también la importancia que tienen otros

fármacos no hipnóticos en el tratamiento del insomnio.

Debido al aumento del porcentaje de insomnes por trastornos

del estado de ánimo o de ansiedad generalizada, cada vez es

más elevado el uso de fármacos ansiolíticos benzodiacepínicos

y de fármacos antidepresivos como los inhibidores selectivos

de la recaptación de la serotonina (ISRS). Suelen usarse durante

el día de forma combinada con fármacos hipnóticos en el

momento de conciliar el sueño. Los resultados son muy buenos

si él medico consigue convencer al paciente de la necesidad de

mantener el tratamiento durante al menos tres-seis meses.

Fármacos contra el insomnio

Productos con receta

- Agentes no benzodiacepínicos

- Agentes benzodiacepínicos

- Antidepresivos

- Neurolépticos

- Otros: barbitúricos, hidrato de cloral, analgésicos

Productos sin receta (OTC)

- Agentes Anti-H1 (doxilamina…)

- Fitoterapia (valeriana, melisa…)

- Otros (L-triptofano, melatonina…)

C. Otros tratamientos farmacológicos del insomnio

Antihistamínicos

Doxilamina y difenhidramina son antihistamínicos que se

utilizan habitualmente como inductores del sueño para

el insomnio transitorio o mientras se instauran medidas

180 181

terapéuticas no farmacológicas en el insomnio de larga

evolución. Su efecto hipnótico y sedante se deriva de su

acción sobre el sistema histaminérgico (receptores H1).

Aunque son fármacos bien tolerados y sin reacciones

adversas importantes no son una elección adecuada para el

tratamiento del insomnio crónico.

Los antihistamínicos que tienen indicación para el insomnio

pueden ser una buena opción en el insomnio transitorio, ya

que administrados a dosis terapéuticas respetan la estructura

del sueño, no crean adicción, no provocan insomnio de rebote

ni síndrome de retirada.

Valeriana (Valeriana Offi cinalis l.)

Como hipnótico, los estudios son escasos y poco concluyentes.

Utilizada durante el día puede ser muy efi caz especialmente

para aminorar los síntomas de nerviosismo e irritabilidad, lo

cual puede facilitar un efecto tranquilizador y sedante ligado

a la inhibición del catabolismo del GABA. Según la ESCOP

(European Scientifi c Cooperative on Phytotherapy), la valeriana

está indicada en casos de tensión, ansiedad e irritabilidad,

con difi cultad para conciliar el sueño. Aunque los efectos no

son inmediatos —se necesitan de dos a cuatro semanas para

evidenciar una mejora signifi cativa— no existe riesgo de

dependencia ni de efectos adversos relevantes.

6. Conclusiones y a la cama

Es clara la repercusión que tiene el sueño en el bienestar de las

personas. Es bien conocida la infl uencia de un sueño reparador a

cualquier edad sobre la salud, el estado anímico y las capacidades

intelectuales. Ello nos da idea del sufrimiento que puede llegar a

provocar un sueño inadecuado e insufi ciente y las repercusiones

que puede acarrear en el insomne y en las personas de su entorno.

Teniendo en cuenta las cifras epidemiológicas del insomnio

que se barajan actualmente —aproximadamente un 30% de la

población general— el insomnio es, sin duda, un problema de

salud al que se le debe prestar mucha atención, especialmente

desde el ámbito sanitario.

El insomnio existe como síndrome independiente pero, en

general, es un trastorno con una etiología o causa concreta. Por

tanto, para realizar un tratamiento adecuado hay que encontrar

en primer lugar la causa o causas que lo provocan. No se puede

tratar el insomnio exclusivamente con fármacos inductores del

sueño, puesto que sería una solución demasiado simplista y

equivocada. Justamente por la gran variedad de situaciones que

pueden provocar insomnio, el enfoque adecuado a la hora de

tratar el problema debería ser multidisciplinar, donde médicos,

psicólogos, farmacéuticos, cronobiólogos... cooperasen desde su

campo de conocimiento posibles soluciones a este problema. De

182 183

hecho, el sueño no es de nadie y es de todos en el ámbito sanitario,

porque todas las especialidades pueden aportar y ninguna por sí

sola es capaz de resolver todas las incógnitas que el sueño y su

disfunción plantean.

Esperamos que, después de escribir estas páginas, hayamos

resuelto algunas dudas sobre el insomnio y, sobre todo, hayamos

sido capaces de generar curiosidad y más preguntas sobre el

sueño y sus trastornos…

Buenas noches y hasta mañana…

OPINIÓN DE LOS EXPERTOS A LOS COMENTARIOS DEL

CONSUMIDOR

Ainhoa: «Siempre que tengo algo que me preocupa en la cabeza

no puedo dormir, e intento solucionarlo, o bien, como en caso de

exámenes, me lo paso fatal toda la noche. Antes intentaba deco-

rar mi casa mentalmente para entretenerme mientras intentaba

dormir, luego probé a contarme cuentos a mí misma para pensar

en cosas diferentes, y vi que en el caso de exámenes me funciona-

ba. También funciona leer y alejar el despertador lo más posible

para no oír su tictac ni desear mirar la hora cada rato.»

Respuesta del experto:

La mayoría de estrategias que plantea Ainhoa pretenden des-

viar la atención y pasar a focalizarla en una actividad determi-

nada. Sin duda, es una táctica muy recomendable. La prueba

es que ha ido superando diversas complicaciones que no le

permitían dormir. Demos por bueno su cambio de atención,

con algunas salvedades:

La primera es que dicha estrategia no sea obsesiva. Tanto la ob-

sesión de no pensar en algo, como concentrar la atención en

otra cosa pueden acarrear más ansiedad cuando no se logran.

Es como ponerse nervioso por no querer estar nervioso.

La segunda es que no se acabe dependiendo de esas acciones,

es decir, que se asocie la actividad a la capacidad de serenar-

Parte 3. TRUCOS Y EXPERIENCIAS DE

QUIENES DEJAN DE CONTAR OVEJAS

184 185

se y dormir. Eso conllevaría algunos inconvenientes. También

conviene tener la mesita de noche despejada de objetos y apa-

ratos que tenemos asociados a la actividad y el estrés. Lo mejor

es acostarse pensando que lo de mañana es para mañana y

que por hoy ya ha hemos tenido sufi ciente.

La mejor estrategia es la que pasa por no pelearnos con lo que

estamos viviendo sino en aceptarlo. Estar desvelado no es de-

seable, pero luchar a brazo partido por no estarlo empeorará

las cosas. Empecemos por aceptar nuestra situación y, a partir

de ahí, distraer la atención de forma suave.

Sergio: «No puedo dormir pensando en ti, ¡ohhhh!, no puedo

dormir porque tengo demasiado trabajo atrasado y mis superio-

res me presionan. Tengo estrés por mi físico así larguirucho, mi

novia me quiere pero yo no duermo.»

Respuesta del experto:

No sabemos limitar la preocupación excesiva. Por su propia di-

námica ansiosa es como un agujero negro que se traga todo

lo que encuentra a su paso. Al fi nal, todo eso nos cae encima y

la presión es asfi xiante, como si tuviéramos que resolver de la

noche a la mañana todos nuestros confl ictos. Como de noche

hay menos ruidos y menos estímulos que nos distraigan, pare-

ce que podemos dedicar más atención a nosotros mismos, a

nuestros estados de ánimo internos y a nuestras preocupacio-

nes. Entonces aparecen las listas.

Es mucho mejor hacer caso de aquella máxima que dice: «Si

un problema tiene solución, no te preocupes, y si no lo tiene,

entonces tampoco sirve de nada que te preocupes.» A veces,

lo convertimos todo en un problema, en lugar de entenderlo

como un hecho. Ser larguirucho no es un problema, es sólo

una característica fi siológica. Tener mucho trabajo es sólo una

situación concreta, no un problema. Cuando convertimos los

hechos y situaciones en problemas, entonces surge la obliga-

ción de solucionarlos. Nos acostamos pensando en cómo re-

solver algo que simplemente hay que aceptar como un hecho

y confi ar en que irá mejorando.

Belu: «Primero me relajo por medio de la respiración profunda...

luego con los ojos cerrados imagino un lugar bonito, me visualiza

allí y me dejo llevar... lo disfruto y quedo dormida.»

Respuesta del experto:

Excelente. Lo primero es relajar el cuerpo que se ha cargado

con las tensiones del día o se ha encogido ante los pensa-

mientos más absorbentes, repetitivos y a veces obsesivos.

Para salir de ahí, la primera y mejor estrategia es ir al cuerpo.

Es lo que tenemos más a nuestro alcance. Concentrarse en

la respiración, relajarse progresivamente. Una vez tengamos

la sensación de más serenidad, utilizaremos visualizaciones

creativas y positivas que nos sirvan de estímulo para llegar a

un estado más placentero.

186 187

Algunas personas creen que esto es como el cuento de la le-

chera, un autoengaño. A veces es positivo comprobar si aque-

llo a lo que llamamos realidad lo es, o si nuestras ensoñaciones

son más reales que lo vivido. Desde un punto de vista científi -

co, el cerebro no distingue entre realidad e imaginación. Para

él, todo son estímulos visuales, auditivos o sensoriales, cuyas

consecuencias se manifi estan en forma de estados o emocio-

nes. Ya que tenemos esta facultad, vamos a utilizarla a nuestro

favor, tal y como hace Belu.

Pedro: «Encima de mi piso tengo un vecino que tiene ahí una

discoteca veinticuatro horas, total, que nunca podía dormir tran-

quilo ni la siesta ni por la noche, hasta que un día se me ocurrió

denunciarle y me salió bien la jugada.»

Respuesta del experto:

El caso de Pedro revela algo muy interesante: cuando una si-

tuación se convierte en problemática, actuar, ocuparse del

tema y pasar a la acción es la mejor manera de quitarse el ago-

bio de encima. Cuando tenemos la sensación de que estamos

haciendo lo posible por solventar nuestras penas, uno se sien-

te más aliviado.

Sin embargo, esta forma de actuar tiene también su contrapar-

tida. Podría darse el caso de que la precipitación, la inmediatez

o el miedo forzaran demasiado las cosas. Una buena manera

de abordar estas situaciones es planteándose: ¿Qué está en mi

mano y qué no lo está? Si el caso está en nuestras manos, en-

tonces hay que seguir preguntándose: ¿Es ahora el momento

de actuar? ¿Qué consecuencias puede traer a mi vida? ¿Qué

consecuencias tendrá en la vida de otras personas? Resueltos

estos interrogantes, uno se puede ir a dormir tranquilo sabien-

do que ha hecho lo que creía mejor. Para Pedro, sin duda, fue

la mejor solución.

Carmina: «¡Escuchar música, pensar en lo que hemos hecho du-

rante todo el día y dar gracias a Dios por haberlo podido hacer!»

Respuesta del experto:

La gratitud es uno de los mejores caminos para descansar tran-

quilos. Muchas personas suelen hacer un ejercicio de repaso

de lo que ha sido el día, haciendo hincapié en lo que ha ido

bien y lo que puede ser mejorable. Lo importante, empero, es

el acto de agradecimiento por lo vivido y por la oportunidad

de descansar para renovar fuerzas.

Algunas personas utilizan este ritual para listar todo lo que

deberían haber hecho, haber dicho o, por el contrario, lo que

deberían haber dejado de hacer o de decir. En defi nitiva, hacen

una lista de todo aquello que les falta, que les duele y que va a

parar al saco de la insatisfacción. Cuando sucede esto, es pro-

bable que el sueño sea intranquilo y desesperanzado.

Marina: «Mi novia Saray pasa de mí por las noches y sufro mu-

cho, duermo poco. Tenemos horarios incompatibles, es un caos.»

188 189

Respuesta del experto:

Una condición necesaria para dormir bien es sentirnos bien

y en armonía con nosotros mismos. Cuando los horarios son

incompatibles, y hay días en los que estás con la pareja y

otros en los que no, la persona se resiente ante la imposibi-

lidad de lograr una cierta estabilidad. También hay a quien

no le gusta estar sola o siente una cierta angustia por la se-

paración de la persona amada, aunque sea para ir a trabajar.

Todo ello desvela.

En estos casos es necesario crear rutinas propias que depen-

dan de uno mismo. Acostarse a la misma hora, leer un libro,

crear un clima agradable que ayude a concentrar la atención

preferentemente en el estado personal y no tanto en la perso-

na ausente o en la diferencia de horarios.

Nazaret Cano: «Mi experiencia consiste en contar “besugos”. En-

tendiendo por besugo aquel o aquella persona que me ha moles-

tado durante el día de alguna manera, ha hecho un comentario

grosero, no respetan el orden natural,... Intento imaginar “estos

personajes”... y los cuento tranquilamente. Me sirve de terapia-

relajación. Perfecto para intentar dormir en breve .»

Respuesta del experto:

Las estrategias de visualización son oportunas y útiles, sobre

todo cuando permiten llegar a un estado placentero. Jugar a

recrear situaciones vividas no es una mala estrategia, aunque

se corre el riesgo de que el estímulo, o sea, la imagen recorda-

da, produzca un efecto diferente del que buscábamos. A ve-

ces, con la buena intención de pasar un buen rato fantasioso,

se acaba entrando en el túnel del terror y aparecen amenazas

dónde antes no las había.

Por lo visto a Nazaret le funciona, y si logra su propósito no

hay nada que decir. Si algo funciona bien, mejor no cambiar-

lo. Sólo que, de vez en cuando, vale la pena usar la misma

estrategia pero con contenidos más livianos, neutros o direc-

tamente placenteros.

Natalia Toxiria: «Yo duermo muy bien teniendo a mi “javiliyo” al

lado, porque lo quiero un montón y lo mejor para dormir es hacer

el amor... y... luego dormir... jajajaja es como mejor se duerme.»

Respuesta del experto:

Mantener relaciones sexuales antes de dormir puede ser una

excelente forma de relajarse y, por tanto, de dormir mejor, es-

pecialmente para los hombres. La respuesta sexual del hombre

es diferente de la que tiene la mujer. Curiosamente, la actividad

sexual suele producir en las mujeres un efecto «activador» que

les difi culta luego la conciliación del sueño. Justo lo contrario

que los hombres, a los que después les invade un sueño irre-

sistible. En todo caso, mantener relaciones sexuales antes de

acostarse es una idea genial para acabar el día de forma agra-

dable y desconectar de los problemas cotidianos. Un pequeño

190 191

consejo para vosotras: si os apetece conversar con vuestra pa-

reja, hacedlo antes de disfrutar del sexo.

Natalia: «Yo duermo muy bien cuando no tengo mi hermana a

mi lado, roncando como siempre.»

Respuesta del experto:

Para dormir bien hay una serie de requisitos básicos que se de-

ben cumplir de forma ineludible. Estos requisitos son condición

necesaria para dormir, aunque a veces no sean sufi cientes. Entre

ellos, se incluyen las condiciones ambientales de silencio, oscuri-

dad y una temperatura adecuada. Evidentemente, dormir cerca

de una persona que ronca puede difi cultar, y mucho, el sueño

reparador; los ronquidos son un ruido molesto de intensidad va-

riable que repercuten sin duda en el sueño de la persona que los

produce, pero sobre todo en el de la persona obligada a oírlos.

En estos casos, o bien eliminamos los ronquidos o bien al ronca-

dor, es decir, optaremos por la «separación amistosa nocturna»

para no oír los ronquidos y descansar plácidamente.

Mar: «A mí lo que me va mejor es hacer deporte.»

Respuesta del experto:

El deporte suave, practicado de forma regular por la mañana

o por la tarde, es una buena forma de relajarse y, por tanto, un

buen promotor del sueño nocturno. La relajación es la condi-

ción inmediatamente anterior al sueño, y el deporte puede ser

un buen aliado en este sentido. Sin embargo, el ejercicio físico

intenso a última hora del día es la peor opción para dormir. No

es una buena solución machacarnos y agotarnos en el gimna-

sio con el propósito de ayudar a conciliar el sueño, porque lo

que conseguiremos es el efecto contrario. Hay que elegir bien

la intensidad y el momento.

Adriana: «Por la noche no podía dormir, entonces empecé a to-

mar un vaso de leche por la noche antes de dormir y así pude dor-

mir...»

Respuesta del experto:

Acostarnos con el estómago vacío y con la sensación de hambre

puede difi cultar el inicio del sueño. Tomar algo caliente antes de

acostarnos, por ejemplo, un vaso de leche, nos proporciona una

sensación agradable que puede favorecer el sueño nocturno.

Además, la leche es un alimento rico en triptófano, substancia

que favorece la conciliación del sueño. Sin embargo, tomar le-

che por la noche puede ocasionar molestias, ya que a veces es

difícil de digerir. En todo caso, es un buen recurso incluir un vasi-

to de leche caliente en las rutinas previas al sueño.

Chan: «Un par de Coronitas o tres o cuatro...»

Respuesta del experto:

Tomar bebidas con alcohol para dormir es una pésima idea. Si

bien es cierto que pueden inducir rápidamente al sueño, no es

192 193

menos cierto que luego producen un sueño fragmentado, con

despertares frecuentes y una reducción del sueño profundo.

En defi nitiva, un sueño de mala calidad. Además, el alcohol es

una sustancia que, aunque su consumo moderado socialmen-

te está bien visto, produce unos efectos nocivos sobre nuestra

salud y además tiene un potencial de abuso importante. En lu-

gar de las tres ó cuatro cervezas, sería mucho mejor optar por

algún ejercicio de relajación.

Borja: «Cuando no puedo dormir, que es muy a menudo, hago

ejercicio que me canse, un ducha de diez minutos relajante y a la

cama. Pienso en cosas relajantes y a ser posible con música clá-

sica de fondo a un volumen muy bajito, y en menos de cinco mi-

nutos me he quedado dormido como unas diez horas seguidas

durmiendo del tirón. Espero que os ayude.»

Respuesta del experto:

Esta opción es el perfecto ejemplo de una secuencia adecua-

da previa al sueño —siempre y cuando el ejercicio físico no

sea muy intenso. Si todas las actividades relajantes que rea-

lizamos poco antes de ir a la cama —música, baño de agua

caliente, lectura, meditación, masaje— las incorporamos de

forma regular en forma de rutinas, habremos preparado per-

fectamente a nuestro cerebro para el sueño. Debemos recor-

dar que lo que más agradece el cerebro antes de acostarnos

son el orden y las rutinas.

Hudush: «Yo cuando no puedo dormir me pongo los auriculares

y a escuchar música, a la tercera canción ya estoy dormida.»

Respuesta del experto:

En muchas ocasiones las difi cultades para dormirnos derivan

de la incapacidad de «desconectar». Es como si nuestro cerebro

no pudiera detenerse y, por tanto, el sueño no aparece.

Un recurso útil para desconectar de los pensamientos y pre-

ocupaciones cotidianas es utilizar una «técnica de distrac-

ción» que consiga desviar la atención de nuestro cerebro de

pensamientos que lo activan hacia situaciones que lo relajen.

La música, por ejemplo, puede ser un buen recurso para fo-

calizar nuestra actividad cerebral en un estímulo que primero

provoca relajación y, posteriormente, sueño. En todo caso, no

hay recetas universales para cada persona. Lo que puede ser

muy relajante para una persona puede ser muy activador para

otra. Cada uno tiene que encontrar el «truquillo personal» que

le permita desconectar.

194 195

Parte 1. LA ANSIEDAD

Acontecimiento activador (página 84): Experiencias o hechos que activan

respuestas personales.

Agorafobia (página 60, 61): Miedo y evitación de lugares públicos.

Angustia por separación (página 71, 73): Miedo a la separación y pérdida del

vínculo emocional.

Anxietas (página 20): Forma latina de la palabra «ansiedad». Signifi ca afl icción.

Apego (página 73): Vínculo emocional que desarrolla el niño con sus padres o

sus cuidadores de referencia.

Distrés (página 34, 35): Síntomas demasiado intensos e incontrolables de

estrés o estrés negativo.

Estímulo competente (página 43): Estímulo emocional del que somos

conscientes.

Expectación aprensiva (página 22): Anticipación mental o preocupación

sobre un posible miedo.

Fobia social (página 23, 60, 64): Miedo intenso, persistente y excesivo

en respuesta a una o más situaciones sociales o actuaciones delante de

otros.

Fobias específi cas (página 60, 70): Objetos o situaciones que provocan un

miedo intenso e irracional.

Glosario

196 197

Interacción asertiva (página 65): Autoafi rmación. Expresar pensamientos y

emociones de forma cómoda y con respeto al otro.

Interacción informal (página 65): Gestión de la comunicación interpersonal

fl uida y espontaneidad proactiva.

Interaccionista (página 32): Modelo que tiene en cuenta el proceso interactivo

entre situaciones y características del individuo.

Somatización (página 23): Transformar inconscientemente una afección

psíquica en orgánica.

Trastorno de angustia (página 23): Crisis de angustia o ataque de pánico.

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) (página 35, 59): Tener una

preocupación y ansiedad excesivas, persistentes en el tiempo y difíciles de

controlar sobre un número de acontecimientos o actividades.

Trastorno obsesivo-compulsivo (página 23): Desorden ansioso a partir de ideas

intrusivas o secuencias de ideas, que buscan calmarse con comportamientos

rituales o repetitivos.

Trastorno por estrés postraumático (página 23, 33): Exposición a eventos que

acaban siendo vividos de forma traumática.

TREC (Terapia Racional Emotivo-Conductal) (página 83): Metodología

terapéutica creada por Albert Ellis.

Parte 2. EL INSOMNIO

Acción ansiolítica (página 174, 175): Efecto de reducir el nivel de ansiedad.

Acción anticonvulsiva (página 174, 175): Efecto de eliminar las crisis epilépticas.

Acción miorrelajante (página 174, 175): Efecto relajante muscular.

Actigrafía (página 131, 142): Registro que mide el nivel de actividad-reposo

de forma continua.

Aferencias y eferencias del NSQ (página 111): Vías nerviosas que van hacia el

NSQ o desde el NSQ hacia otras zonas del cerebro.

Arquitectura del sueño (páginas 178): Forma de representar mediante un

gráfi co llamado histograma las diferentes fases de sueño de una persona.

Bruxismo (página 123): Alteración que se caracteriza por rechinar de dientes y

presión intensa mandibular durante el sueño.

Comorbilidad (página 126): Situación clínica en la que se dan dos o más

trastornos simultáneamente.

Correturnos (página 120): Turnos laborales con horarios variables

(generalmente mañana-tarde-noche).

Cronoterapia (página 142): Técnica terapéutica que se utiliza para tratar las

alteraciones del ritmo circadiano.

Deterioro cognitivo (página 174): Disminución del rendimiento intelectual

(atención, concentración, memoria).

Deterioro psicomotor (página 174): Difi cultades de coordinación y orientación

con repercusión en la actividad física.

Disestesia (página 123): Molestias difusas a nivel muscular.

Disforia (página 147): Tristeza, apatía, decaimiento.

198 199

Efecto cronobiótico (página 154): Efecto por el cual se regula el ritmo

circadiano.

Fototerapia (página 142, 162): Terapia que utiliza la exposición a la luz

intensa.

Glándula pineal (página 111): Glándula encargada de la secreción de

melatonina.

Hipoxia (página 121): Disminución del nivel de oxígeno en sangre.

Insomnio de rebote (página 174, 175): Insomnio que se produce generalmente

al retirar bruscamente algunas medicaciones.

Mioclonías hípnicas (página 102): Contracciones bruscas involuntarias de las

extremidades que se producen en el momento de iniciar el sueño y que no

son patológicas.

Núcleo supraquiasmático (NSQ) (página 108, 111, 112, 114): Grupo de células

cerebrales que actúan como un reloj biológico organizando, entre otros, el

ritmo de sueño-vigilia.

Ondas delta (páginas 103, 106): Ondas cerebrales de gran amplitud típicas de

la fase de sueño profundo.

Ondas rolándicas (página 102): Ondas cerebrales típicas de la zona rolándica

del cerebro.

Polisomnografía nocturna (página 131): Prueba complementaria que se

utiliza para el diagnóstico de las alteraciones del sueño y que registra durante

toda la soche el sueño de una persona.

Proceso homeostático que regula el sueño (página 108): Uno de los dos

procesos que regula la aparición del sueño en función de la cantidad de

vigilia previa (cuanto más tiempo estamos despiertos más probabilidades

de dormir).

Reestructuración cognitiva (página 134, 147): Técnica psicológica que

pretende modifi car los esquemas mentales y pensamientos negativos.

Respuesta condicionada disfuncional (página 171): Conducta, pensamiento

o sentimiento negativos que se producen después de un estímulo concreto.

Ritmicidad (página 110, 112): Situación en la que se repiten de manera

periódica una serie de episodios concretos.

Síndrome de retirada (página 174, 175, 180): Efecto fi siológico que se produce

por la retirada brusca de un psicofármaco.

Síndrome de retraso de fase (página 124, 141): Alteración del ritmo circadiano

muy frecuente en adolescentes y que provoca una difi cultad de conciliación

del sueño a la hora establecida.

Somniloquia (página 123): Hablar dormido.

Spindles y complejos K (página 103): Ondas cerebrales típicas de la fase

2 de sueño.

Test de latencias múltiples (página 115, 131): Prueba neurofi siológica que se

realiza para medir la somnolencia de una persona de forma objetiva.

Trastorno de conducta en REM (página 120, 123): Trastorno de sueño que se

caracteriza por realizar conductas relacionadas con los sueños durante la fase REM.

200 201

Parte 1. LA ANSIEDAD

Bados, A.: «Fobia Social», Sintesis, 2001.

Damasio, A.: «El error de Descartes», Drakontos, 1996.

Ellis, A.: «Teoría y práctica de la terapia Racional emotivo-conductal»,

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