Delirium

ESTADO DE CONFUSION MENTAL(DELIRIUM)Daniela Michell Medina Quime

Da igual manejar un paciente adulto joven a uno mayor?NO*

SanoFuncionalidadDependenciaAdulto joven y HospitalizacinEnfermedad agudaTratamiento

FuncionalidadDependenciaConcepto de funcionalidad y reserva funcionalReserva funcional MenorEnvejecimiento

FuncionalidadDependenciaConcepto de funcionalidad y reserva funcionalEnfermedad agudaTratamientoRehabilitacinFactores del cuidado

Cul es el aporte de la geriatra?*

Herramienta de la GeriatraValoracin Geritrica IntegralValoracin integral de la persona mayor:SocialBiomdica comorbilidades - medicamentosFuncional actividades de vida diariaCognitivaAfectiva*Valoracin de riesgo / fragilidadIntervencin dirigida a la prevencin/tratamiento

Calcula un ndice de dficitsUsa una encuesta de 70 condiciones (enfermedades, AVD, psico, fx, sociales, etc).Se asocia a pronostico.

> N de Factores negativos > riesgo de eventos adversos.(una medida clnica global de la condicin fsica y la fragilidad en las personas de edad avanzada)

Para problemas complejos multifactoriales se requieren:

Respuestas integrales e interdisciplarias

*

Ejemplos de problemas clnicos complejos *

DeliriumQu es delirium? y Cmo se diagnostica?Cmo se produce? Qu importancia tiene? Cul es el aporte de la geriatra?

Qu es Delirium?Es lo que antes se denominaba sindrome confusional agudo, encefalopata txico metablica.

Delirium: Criterios clnicosCuadro de comienzo agudo y curso fluctuante caracterizado por:Incapacidad de mantener la atencinAlteracin del nivel de concienciaAlteracin de memoriaPensamiento desorganizadoDesorientacin temporoespacialAlucinaciones, ideas delirantes Alteracin del ritmo de sueo y vigiliaHay evidencias de historia, ex fsico o laboratorio que expliquen su aparicin.

Tratado de Geriatra para Residentes. Sociedad espaola de Geriatra y Gerontologa. 2006

Tipos de deliriumSegn actividad psicomotora (Segn Lipowski):Lipowski ZJ. Delirium acute status. New York: Oxford University Press; 1990.

FORMA HIPERACTIVAFrecuencia: 20-25%Somnolencia, enlentecimiento, bradipsiquia, apata, hipoactividad motora, A veces desapercibido DD depresin

Frecuencia: 15-25%Agitacin, hiperactividad motora, insomnio, alteracin conducta, sntomas psicticosFcil diagnstico

FORMA MIXTA Formas clnicasFrecuencia 35-50%Alterna ambas formas clnicasFORMA HIPOACTIVATratado de Geriatra para Residentes. Sociedad espaola de Geriatra y Gerontologa. 2006

Cmo se produce?Fisiopatologa

FISIOPATOLOGA No se conocen con exactitud los mecanismos neuronales implicados.El envejecimiento normal implica cambios estructurales y metablicos cerebrales. Con un menor flujo sanguneo cerebral, reduccin del metabolismo en el cerebro y del nmero de neuronas as como de la densidad de las conexiones interneuronales. El locus coeruleus y la sustancia negra parecen ser las reas mas afectadas.

El dficit en la atencin parece tener una ubicacin difusa en el tronco enceflico, la corteza prefrontal, el Tlamo y los lbulos parietalesDelirium, La confusin de los clnicos. Gonzlez et al. Rev Md Chile 2003; 131: 1051 1060

Raras veces, las lesiones focales como los accidentes Cerebrovasculares isqumicos han desencadenado delirios en personas por lo dems sanas. Se han visto con ms frecuencia lesiones parietales derechas y talmicas dorsales mediales, el delirio es resultado de alteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticalesEEG muestra lentitud simtrica

FISIOPATOLOGADeterioro del metabolismo oxidativo neuronal que implica una disfuncin en los neurotrasmisores, como acetil-colina, dopamina, GABA (cido gamma aminibutrico), serotonina (por exceso y por defecto ).

El que parece tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve reducida su sntesis y liberacin; tambin disminuye la serotonina, aumenta la secrecin de dopamina y se producen neurotrasmisores neurotxicos en mayor cantidad como el glutamato.Cuando las demandas metablicas aumentan en una situacin de estrs, puede desencadenarse el SCA

Los anticolinrgicos pueden desencadenar delirios en individuos susceptibles, dosis baja de un anticolinrgico puede no tener efectos cognitivos en un adulto joven sano pero si en una persona de edad avanzada.

.Delirium, La confusin de los clnicos. Gonzlez et al. Rev Md Chile 2003; 131: 1051 1060

Los tratamientos con los inhibidores de la colinesterasa ( fisostigmina ) alivian los sntomas de delirio. Relacin entre S. inmunolgico y neurotrasmisores. Las Citocinas como las interleucinas 2, 6 etc. intervienen en la aparicin del delirios. Son marcadores de envejecimiento y disminuyen la liberacin de acetilcolinaLos incrementos de dopamina desencadenan delirio y sus antagonista como los medicamentos antipsicticos representa un tratamiento sintomtico eficaz en pacientes con delirio.Conclusin no existe una nica alteracin o disfuncin neuroqumica o metablica que nos explique el desarrollo del SCA, pues puede ser la manifestacin de la disfuncin de mltiples sistemas.

Alta vulnerabilidadDemencia severa

Gravedad de enfermedad

Sano no FrgilBaja VulnerabilidadInjuria severaCiruga mayor

Drogas psicoactivas

Deprivacin de sueo

Injuria leveEl riesgo de delirium resulta de la combinacin de factores predisponentes y precipitantes asociados al paciente, cuidado y a la enfermedad.Es signo de Fragilidad*Delirium, La confusin de los clnicos. Gonzlez et al. Rev Md Chile 2003; 131: 1051 1060

Factores precipitantes de deliriumInfeccionesMetablicasDeshidratacinTrastorno electroltico Hipoxia CardiovascularFecaloma/ ret. urinariaFiebre o hipotermiaDolorEstrs

Trastorno neurolgico (ACV, crisis epileptica no convulsiva, HSD)CirugaPolitraumatizadoVentilacin mecnicaGravedad de enfermedad (APACHEII)Cambio de ambienteRestriccin fsica inmovilidadMedicamentos/ Drogas: 30% Multifactorial: 50%*Delirium, La confusin de los clnicos. Gonzlez et al. Rev Md Chile 2003; 131: 1051 1060

FACTORES DE VULNERABILIDAD:

Alteracin de la agudeza visual (test de Jaeger). Enfermedad grave (APACHE II

Frmacos de riesgo para deliriumDelirium, La confusin de los clnicos. Gonzlez et al. Rev Md Chile 2003; 131: 1051 1060

EjemplosBenzodiacepinas accin largaDiazepan, Flurazepam, ClordiazepoxidoBZP ultra cortasMidazolam, Alprazolam, triazolamBarbituricosAlcoholAntidepresivos Amitriptilina, Imipramina, doxepina, paroxetinaAntihistaminicosClorfenaminaOpioidesMeperidinaAntipsicoticos de baja potenciaClorpromazina, tioridazinaBloqueadore H2ranitidinaAntiparkinsonianosAmantadina, levo dopa, dopaminergicos

*Delirium, La confusin de los clnicos. Gonzlez et al. Rev Md Chile 2003; 131: 1051 1060

Qu importancia tiene?Es estresante para el paciente o su entorno?Frecuente?Complicaciones?Ms Morbimortalidad?Cuesta caro?

Epidemiologa Delirium es una complicacin muy frecuente en personas mayores hospitalizadasAdultos mayores (AM) en servicios de medicina 10-48%AM en servicios quirrgicos7-52%AM con Fracturas de cadera30-50% AM con ACV1350%AM con ciruga cardiaca23-34% Pacientes en UCI (todas edades)40%AM en UCI (McNicoll, JAGS 2003)70% Pacientes terminales80%N Engl J Med;354:1157.

En pacientes con delirium al ingreso:16% sin examen mental, 10% con examen mental descrito como normalResto con delirium descrito, pero sin diagnstico consignado68% Subdiagnstico (33% hiperactividad, 76% hipoactivos)

Indicacin MDICA de manejo NO farmacolgico al ingreso: NingunoIndicaciones de enfermera: 36% contencin fsicaManejo farmacolgico: 10% de los casos (44% hiperactividad, 7% hipoactivos)Haloperidol (2,5 5 mg bolo ev)Haloperidol + Clorpromazina + Clorfenamina

+

- Es experiencia estresante - los pacientes lo pueden recordar- Puede causar estrs post-traumticoLa experiencia de delirio: el recuerdo delirio y delirio angustia relativa en pacientes hospitalizados con cncer. Sus cnyuges / cuidadores, y sus enfermeras

+

Existe mayor mortalidad en AM con delirium, independiente de sus comorbilidades, gravedad y edad.Cada 48 hrs de delirium el riesgo de muerte es mayor

Hay una significativa diferencia en mortalidad a 1 ao de seguimiento ajustando por covariables.

Por lo tanto*

Historia Clnica: Inicio, duracin, circusntancias, estado intelectual del paciente, enfermedades previas, medicamentos, cirugasExploracin Fsica:Deshidratacin, retencin urinaria, impactacin fecal, examen neurolgico*2010. Capitulo 76. Evaluacin del Delirium en el paciente anciano. Diagnostico diferencial con la demencia. Pg. 681-686

Exploracin Funciones MentalesAtencinOrientacinMemoriaConciencia

Conducta/comportamientoAfectividadCiclo sueo-vigilia*2010. Capitulo 76. Evaluacin del Delirium en el paciente anciano. Diagnostico diferencial con la demencia. Pg. 681-686

*CAM = Confusion Assessment Method(Mtodo de Evaluacin de la confusin)

ITEM 1: INCIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTEHay alguna evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?Hay cambios o fluctuaciones de la conducta durante el da, es decir tendencia a aparecer y desaparecer o mejorar y empeorar?

ITEM 2: DISPERSIN O INATENCINTiene el paciente dificultad para focalizar su atencin, se distrae con facilidad? O tiene dificultad para seguir el hilo de lo que dice?

2010. Capitulo 76. Evaluacin del Delirium en el paciente anciano. Diagnostico diferencial con la demencia. Pg. 681-686

*CAM = Confusion Assessment MethodITEM 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADOEs el pensamiento del paciente incoherente o desorganizado? Muestra una ideacin ilgica o cambia de manera impredictible de un tema a otro, mostrando una conversacin irrelevante?ITEM 4. ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIACmo clasifica el estado de conciencia general del paciente? (Cualquier respuesta diferente de alerta )Alerta (Normal)Vigilante (Hiperalerta)Letrgico (Somnoliento y fcilmente despertable)Estuporoso (Difcil de despertar)En coma

*CAM = Confusion Assessment MethodEl diagnstico de delirio exige la presencia de 3 temsEl tem 1 y 2 presente y adems el tem 3 el tem 4

Identifica presencia o ausencia de delirio pero no mide magnitud o severidad del mismo.2010. Capitulo 76. Evaluacin del Delirium en el paciente anciano. Diagnostico diferencial con la demencia. Pg. 681-686

Laboratorios:BHCQumica Sangunea: PRF, Electrolitos, PFHGSAUrianlisisGabinete:ECGRx TraxEEG*

CAM confusion assessment method (1 y 2) + (3 4) Sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%)Validado para ser usado por varios profesionales de salud entrenadosJ Am Geriatr Soc. 2008 May;56(5):823-30 Inicio Agudocurso fluctuanteInatencinAlteracin nivel concienciaPensamiento desorganizadoDelirium*

Compromiso de Conciencia RASS+4 Combativo-4 Sedacin profunda*

*Delirium, La confusin de los clnicos. Gonzlez et al. Rev Md Chile 2003; 131: 1051 1060

Por lo tanto*

*2010. Capitulo 76. Evaluacin del Delirium en el paciente anciano. Diagnostico diferencial con la demencia. Pg. 681-686

Rpido y sistemticoSe trata la causa y el sntoma en conjuntoTratamiento en Medidas generales y el tratamiento farmacolgico*

Medidas Generales:Monitoreo de SVAcceso VenosoCambio/Suspensin de Medicamento sospechosoRevisar estado hidroelectrolticoEvitar la restriccin hasta donde sea necesarioEvitar el aislamientoBuena iluminacinMedidas para mantener orientacin en el pacienteProporcionar informacin al paciente sobre su estadoAdecuado Ritmo sueo-vigilia*Altimir Losada S, Prats Roca M. Sndrome confusional en el anciano. Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9

En grupo de intervencin el Delirium se redujo significativamente (OR, 0.60, [CI, 0.39-0.92], NNT= 19. Hospital Elder Life Program (HELP) - voluntarios*

Pacientes en Cuidados intensivosUso de tapones de odos se asoci a un 43% de menor riesgo de confusinMayor beneficio despus de 48 horas de uso*

Unas palabras de contencin fsicaSu uso es siempre cuestionablePueden ser necesarias en casos de conducta violenta o en retiro de catteres invasivos( tubo endotraqueal, lnea arterial pcte. UCI)Se asocian a mayor riesgo de delirium persistente, no esta claro que disminuya las cadas y puede aumentar el riesgo de lesiones.Siempre reevaluar necesidad, control de su uso por horario y retirar lo antes posible.

*

Manejo farmacolgico En caso necesarioEn caso de alucinaciones que angustien al paciente o conductas violentas que pongan en riesgo al paciente o su entorno se pueden usan medicamentos.

*Altimir Losada S, Prats Roca M. Sndrome confusional en el anciano. Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9

Tratamiento farmacolgico del delirium , pcte agitado*

DrogaDosisBeneficiosEfectos Adversos, ppalesHaloperidol*T0,5-1mg cada 4hrs vo/im/sbc/ev* con monitorPoco sedante, poco efecto hemodinmicoS. Extrapiramidales (EPS) especialmente dosis>3mg. Prolonga QTRisperidonaAT0,25-1mg vo/ev prn Poco sedante, poco efecto hemodinmicoSera algo menos EPS , Prolonga QTQuetiapinaAT25-50mg vo bidMs sedante, hipotensin, menos EPSProlonga QTOlanzapinaAT2,5-10mg vo dMs sedante que haloperidol, menos EPS>R insulina, prolonga QT, EPSLorazepamBZ0,25-1mg vo/ev tid o prnPrimera lnea: deprivacin OH y BZP y antec. Sd Neuroleptico malignoDepresin respiratoria, efecto paradojal, uso de segunda lnea.

Alta y SeguimientoPlanificar alta con todo el equipo y familia.Evaluacin cognitiva y funcional previa al altaDelirium debe aparecer en diagnsticos de hospitalizacin.*Altimir Losada S, Prats Roca M. Sndrome confusional en el anciano. Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9

En resumen*

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