DEMENCIA PRESENIL

Ariadna Martínez FernándezPatricia Álvaro Serón

MIR-3 Hospital del Mar17 de marzo de 2010.

ÍNDICE

1.- Caso clínico.2.- Resumen caso clínico y conclusiones.3.- Revisión bibliográfica.

CASO CLÍNICO

MOTIVO DE CONSULTA:

Mujer de 62 años de edad que acude a UCIAS el 27/10/08 por iniciativa de su familia por cuadro de humor depresivo y confusión de 1 mes de evolución, precedido por estresores familiares y cambios domiciliarios.

ANTECEDENTES

Sin alergias medicamentosas conocidas.Sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes.Consumo de alcohol entre 20 y 100 gr/día, sin sintomatología abstinencial ni cuadros de intoxicación,hasta hace 2-3 meses en que tras sufrir una gastroenteritis abandonó el consumo. Antecedentes de un hermano ADVP ya fallecido.Sin antecedentes psiquiátricos personales, aunque a veces la paciente refería tristeza sin episodios depresivos claros, ni rasgos desadaptativos de personalidad.Separada desde hace 20 años. Vive desde hace unos meses, por estar en obras su casa, con su familia. Buena relación a dicho nivel.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA: Consciente, aceptablemente orientada,

hipoprosexia y déficits mnésicos sobre todo de corto plazo. Discurso coherente sin contenidos delirantes. Hipotimia, anhedonia, labilidad emocional, ansiedad, insomnio de conciliación y despertar precoz, hiporexia con pérdida de peso no cuantificada. No ideas auto/heteroagresivas. Adecuado insight.

ANALÍTICA en UCIAs:

Gluc 92 mg/dl, Urea 34 mg/dl, Crea 1.05 mg/dl, F. Glomerular 55 ml/min/1.73m2, GOT 24 UI/l, GPT 12, Prot Totals 7.1 g/dl, Alb 4.5 g/dl, Col 220 mg/dl, TG 109 mg/dl,

TSH 2.24 mcU/ml, T3 Total 57 ng/dl, T3 Lliure 2.62pg/ml, T4 Total 6.69 mcg/dl, T4 Lliure 1.07 ng/dl, Vit B12 546 pg/ml, A. Folico 10.5 ng/ml,

Hematíes 5.22 x10^6/ul, Hemoglobina 15.9 g/dl Hematocrito 47.9 %, V C M 91.8 fl, Leucocitos 4.88x10^3/ul, Plaquetas 206 x10^3/ul, VSG (1 hora) 5mm/hora.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA [296.2]

Paxtibi (Nortriptilina) hasta 1-0-2 y Valium 5 mg s/p.

EVOLUCIÓN:

7 semanas de tratamiento no mejoría con niveles plasmáticos Nortriptilina 75 ng/ml TEC 3/sem de forma ambulatoria

Episodios confusionales de predominio vespertino hace imposible la contención ambulatoria

Tras 3ª sesión de TEC ingreso

Se sustituye nortritilina por venlafaxina hasta 150 mg/día

A la 5ª sesión se suspende TEC

EXAMEN NEUROPSICOLÓGICO:

TEST BARCELONA:– desorientación en las tres esferas (espacio, tiempo y persona). – capacidad atencional reducida. – marcada reducción del lenguaje espontáneo y del contenido informativo.– persevaraciones y parafasias, expresiones recurrentes y automatismos.– predominan las palabras aisladas, que suelen ser apropiadas, siendo

ocasionales los verbos y frases proposicionales.– prosodia y praxis orofonatoria parcialmente conservada. – En tareas de denominación anomia con frecuentes perseveraciones y,

conductas de aproximación fonológica a la palabra. – Repetición parcialmente conservada. – Comprensión verbal más preservada que la expresión.– conserva la comprensión de palabras y de órdenes sencillas– Lecto-escritura marcadamente alterada. – Praxis melocinética totalmente alterada. – Praxis constructiva deficitaria.– Orientación derecha-izquierda conservada. – Durante toda la exploración destaca la frecuencia de perseveraciones y

contaminaciones inter-item.

MINIMENTAL: La puntuación obtenida es de 6, estando este resultado significativamente por debajo del punto de corte indicativo de la existencia de deterioro.

DETERIORO COGNITIVO GRAVE, destacando las dificultades de expresión verbal y de comprensión de material verbal complejo.

RMN cerebral:

Fosa posterior sin alteraciones, Sistema ventricular de morfología normal y situación normal. Hiperintensidades focales T2/Flair en sustancia blanca subcortical inespecificas. Parénquima encefálico sin otras alteraciones en su morfología y señal. Leves signos de atrofia cerebral cortico-subcortical. Silla turca parcialmente vacía. No evidencia de proceso expansivo. La secuencia potenciada en Difusión no muestra signos RM de isquemia aguda-subaguda.

ATROFIA CEREBRAL GLOBAL EN GRADO LEVE

VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Graves problemas de memoria, ha empeorado el habla con fenómenos anómicos y afásicos, ha perdido las praxias para la higiene y para las ABVD. Tiene doble incontinencia de esfínteres. Antes del ingreso en Psiquiatría presentaba algún delirio de duplicación con los familiares.

A la exploración está con estereotipias de lenguaje, ecolalia, afasia, apraxia. Palmomentoniano bilateral, hiperreflexia generalizada y RCP extensor bilateral. No dismetrías.

DEMENCIA SUBAGUDASe inicia tratamiento con Aricept Flas (donepezilo 5 mg).

Se solicita LCR y EEG.

EEG: Signos encefalopáticos difusos y descargas periódicas generalizadas.

Analítica de LCR: + proteína 14-3-3.

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB PROBABLE

EVOLUCIÓN:

10/03/09: trastorno afásico, con fenómenos de ecolalia y parafasias, desorientada, rigidez generalizada y temblor en EII, no hay dismetrías. Alteración de la marcha con torpeza y tendencia a las caídas, por lo que requiere supervisión o apoyos 30/04/09: Imposibilidad para deambulación y bipedestación

VALORACION GERIÁTRICA:

- Físico: dependiente para alimentación, vestido, aseo y baño. Incontinente doble. Transferencias con ayuda. No deambula. I Barthel: 7/100

- Cognitivo: T Pfeiffer no practicable- Social: Gijon 9- Comorbilidad: I Charlson 1 (demencia)- Piel: UPP. Norton: 10- Nutrición: disminución progresiva de la ingesta desde

inicio de enfermedad. Parámetros analíticos de desnutrición proteico-calórica.

- Sensorial: no déficits aparentes- Síndromes geriátricos previos: demencia,

incontinencia, trastorno de la marcha, malnutrición.

Paciente con patología rápidamente progresiva e incapacitante que probablemente presentará complicaciones a corto plazo

INGRESO EN UNIDAD LLARGA ESTADA

RESUMEN:

Mujer de 62 años que consulta por clínica depresiva de características melancólicas. Tras no mejoría con nortriptilina se decide inicio de TEC. Después de 5 sesiones se observa empeoramiento cognitivo con cuadro confusional importante con empeoramiento vespertino, por lo que se decide suspender TEC. Tras 1 semana y media persistiendo alteraciones cognitivas, y empeoramiento progresivo se solicita RMN y exploración neuropsicológica. En RMN destaca atrofia cerebral global en grado leve y la exploración neuropsicológica indica la existencia de un deterioro cognitivo grave, destacando las dificultades de expresión verbal y de comprensión de material verbal complejo. Se solicita visita con neurología que orienta el cuadro como tipo demencia y se inicia tratamiento con donepezilo 5 mg/dia con buena tolerancia. Tras el resultado del LCR positivo para proteína 14-3-3 se llega al diagnóstico de E. De Creutzfeldt-Jakob probable. A los 6 meses del inicio del cuadro la paciente requiere de ingreso en Unidad de Larga Estancia siendo tributaria únicamente de medidas de confort.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:

DEMENCIA: deterioro intelectual persistente caracterizado por alteración de la MEMORIA + otras alteraciones cognitivas y de personalidad que condicionan una disfunción social, laboral y familiar progresivas. (*1)

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA: (*2)

– Demencias degenerativas.– Demencias vasculares.– Demencias secundarias.

(*1)López Pousa. Demencia: concepto, clasificación, epidemiología, aspectos socioeconómicos. Medicine, ISSN 0304-5412, Serie 9, Nº.77, 2007, pags. 4921-4927 .(*2) “Principios de Medicina Interna” Harrison et al.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:

DEGENERATIVAS: Se desconoce la causa/afectación encefálica primaria.

AlzheimerD. Degenerativa del lóbulo frontal.Enfermedad de Pick.ParkinsonCorea

* Inicio precoz < 65

* Inicio tardío > 65

“Principios de Medicina Interna” Harrison et al.

*Factores de riesgo vascular: HTA, DM, DL.

1.- Afectación precoz de la memoria2.- Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores.3.- Aparición de síntomas psiquiátricos/conducta.4.- Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD.

VASCULARES: síntomas varían según localización.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:

SECUNDARIAS: Etiología muy diversa. Tratables. Puede ser reversible.

“Principios de Medicina Interna” Harrison et al.

Infecciosas : VIH, sífilis, Enf. Priónicas (C. Jakob).Enf. Priónicas no infecciosas.Hidrocefalia.Metabólicas/endocrinas: hipo/hipertiroidismo, Enf. WilsonCarenciales: déficit B12, á. Fólico.Traumáticas (TCE).Esclerosis Múltiple.Por tóxicos (alcohol, monóxido de carbono).

Ante toda sospecha de un cuadro de tipo demencial: descartar en primer lugar todas las causas reversibles. Una vez descartadas se debería pensar en una demencia de tipo degenerativa.

PROCESO DIAGNÓSTICO:

1.- HISTORIA CLÍNICA:

2.- VALORACIÓN COGNITIVA: MinimentalTest del reloj

3.- VALORACIÓN FUNCIONAL: Índice de Barthel.Cuestionario ABVD.

Anamnesis

Exploración física

EECC HemogramaBQFunción tiroideavitB12 y fólicoNeuroimagen (RMN, TAC)

ENFERMEDADES POR PRIONES

ENFERMEDADES POR PRIONES:

Producidas por PRIONES– Agregados supramoleculares (glucoproteínas)

acelulares, patógenas y transmisibles. – Producen enfermedades que afectan el sistema

nervioso central (SNC), denominadas Encefalopatias Espongiformes Transmisibles.

– No son seres vivos.

– La acción patógena por forma modificada (PrPSC) de una proteína natural existente en el organismo (PrPC)que, al entrar en contacto con las mismas las induce a adoptar la forma anómala del prión, mediante un mecanismo todavía desconocido.

PrPC+PrPSC PrPSCAguzzi et al. Molecular Mechanisms of Prion Pathogenesis. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2008. 3:11–40

“Enfermedades por priones”. Carlos Pacífico y Jorge Miguel Galotta. 2002. Rev. de la Facultad de Ciencias Agrarias UCA, Vol. 20.

E. POR PRIONES. TIPOS:EN EL SER HUMANO

1.-ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB (ECJ).Más frecuente habitualmente de forma Esporádica (85% casos). Transmisible: trasplante de córnea, implantación de electrodos de EEG contaminados, algunos procedimientos Qx, administración de hormonas hipofisiarias o de animales contaminados.En un 10-15% origen genético.

2.-INSOMNIO FAMILIAR FATAL.Trastorno del sueño habitualmente de origen genético, producido por una mutación N178D en la secuencia del PrP.

3.-NUEVA VARIANTE DE LA ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB. Transmitida. Se inició en Gran Bretaña en los años 90 (1996 se publicaron los primeros casos), relacionado con la ingesta de productos procedentes de reses afectadas.

E. POR PRIONES. TIPOS:

EN ESPECIES ANIMALES

4.-ENFERMEDAD DE GERSTMANN-STRAÜSSLER-SCHEINKER. Genético.

5.-KURU. Transmitida. Restringida a poblaciones de Papúa Nueva Guinea y relacionada con Prácticas caníbales. Enfermedad en extinción.

6.-ENCEFALOPATÍA ESPONGIFORME FAMILIAR ASOCIADA A UNA NUEVAMUTACIÓN EN EL GEN PRP. Individualizada en una sola familia brasileña, es hereditaria y autosómica dominante.

1.- "TEMBLADERA" O SCRAPIE (prurito lumbar) en ovejas.2.- ENCEFALOPATÍA ESPONGIFORME BOVINA (llamada enfermedad de las vacas locas).3.-OTRAS: enfermedad caquectizante de alces, encefalopatía espongiforme felina, etc.

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

DEFINICIÓN

Mal neurológico perteneciente a las Encefalopatias Espongiformes Transmisibles Humanas producidas por una proteína llamada prión (PrP).

Demencia de muy rápida evolución seguida de síntomas neurológicos (mioclonias y ataxia). Puede presentar síntomas psiquiátricos: alucinaciones y delirios.

Appleby et al. Does the Presentation of Creutzfeldt-Jakob Disease Vary by Age or Presumed Etiology? A Meta-Analysis of the Past 10 Years. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2007; 19:428–435).

HISTORIA:Descrita por primera vez por Creutzfeldt en 1920 y por Jakob en 1921.El agente patógeno, el prión, fue descubierto en 1982 por Stanley Prusiner.

* Primeras referencias a las enfermedades espongiformes transmisibles:Siglo XVIII: ganaderos europeos describieron unaenfermedad Neurodegenerativa letal que afectaba a las ovejas y a las cabras: "tembladera" (en inglés, scrapie). El cerebro de estos animales presentaba un aspecto de esponja, de donde proviene el término "espongiforme".

TIPOS:ECJ ESPORÁDICA (ECJe): más frecuente. 85% de Enf. por priones.85% se objetiva homozigosis en gen PrP (50%población general), 2/3 homozigotos para Met/Met --> homozigotos riesgo.

ECJ YATROGÉNICA: trasplante de córnea, ingertos de duramadre implantación de electrodos de EEG contaminados, algunos procedimientos Qx, administración de hormonas hipofisiarias o de animales contaminados.

ECJ GENÉTICA: 10-15% casos. Por mutaciones AD en PrP. Debut en edades más trempanas que ECJe, mayor tiempo de evolución hasta la muerte.

NUEVA VARIANTE DE LA ECJ: encefalopatía espongiforme bovina transmitida a seres humanos (consumo de tejido linfático, nervioso, ganglios y visceras de animales infectados). Descrita en 1996. Más de 200 casos en el mundo (85% Reino Unido), en España 3 casos.Caract. clínicas: edades más tempranas, debut con síntomas psiquiátricos. Progresión más lenta (6-39m, media: 13m). No presencia de EECG típico.

* “A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in the UK” Lancet 1996; 347: 921- 25* “Prion Diseases: Epidemiology in man” APMIS 2002; 110: 14–22, 2002

EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO de ECJe:

ECJ esporàdica: 85% de las enfermedades por priones.Prevalencia: una persona por millón (1:106) a nivel global.Afecta a hombres = mujeres de 50 a 75 años (descrito de 17 a 83 años)Registro Nacional Español: 543 casos de ECJe confirmada o probable. Las incidencias de ECJ esporádico en España son similares las descritas en Suiza, Bélgica o Austria. Px: Mortalidad estimada entre 9 meses y 2 años.

*Will et al. Descriptive epidemiology of Creutzfeldt–Jakob disease in six European countries, 1993–1995. EU Collaborative Study Group for CJD. Ann Neurol 1998;43:763–7.

CLÍNICA:Etapas iniciales:– Alteraciones en memoria (sobretodo corto plazo),

cambios de comportamiento, confusión, desorientación, ansiedad/inquietud falta de coordinación y perturbaciones visuales.

Etapas avanzadas:– Pronunciamiento del deterioro mental. – Movimientos involuntarios (convulsiones/espasmos

mioclónicos, miclonias), fasciculaciones, mioclonias,ceguera, debilidad de las extremidades, coma.

Etapa final:– Coma 100% muerte (de 9 meses a 2 años).

Appleby et al. Does the Presentation of Creutzfeldt-Jakob Disease Vary by Age or Presumed Etiology? A Meta-Analysis of the Past 10 Years. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2007; 19:428–435).

ECJe POSIBLE

CLÍNICA: Demencia progresiva + dos:

*Mioclonias.*Déficit visual o cerebeloso.*Síndrome piramidal o extrapiramidal.*Mutismo acinético.*Duración menor de dos años.

ECJe PROBABLE

CLINICA + ALMENOS UNA:*Electroencefalograma característico.*Proteina 14-3-3 positivaen LCR.*Duración menor de dos años.

ECJe CONFIRMADA

Confirmación neuropatológica

(NECROPSIA/ BIOPSIA)

DIAGNÓSTICO

Greicius et al. Presenile dementia syndromes: an update on taxonomy and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:691–700

DIAGNÓSTICO:

DETERMINACIÓN EN LCR PROTEÍNA 14-3-3Elevado grado de certeza.

– Marcador de daño neuronal. Proteína intraneuronal que se expresa de forma normal en tejido cerebral. En la ECJ su concentración disminuye en cerebro y aumenta en LCR.

– Altos valores predictivos.– Herramienta muy útil, aunque no decisiva en el

diagnóstico premortem de la ECJ.

*Greicius et al. Presenile dementia syndromes: an update on taxonomy and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:691–700

DIAGNÓSTICO:

ELECTROENCEFALOGRAMA :– Trazado típico: complejos de ondas agudas

y lentas (complejos trifásicos), periódicos, sincrónicos, ampliamente distribuidas en ambos hemisferios cerebrales.

* No aparece en todos los pacientes.* En diferentes fases de la enfermedad se

pueden observar otro tipo de patrones.

Greicius et al. Presenile dementia syndromes: an update on taxonomy and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:691–700

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO:alteraciones típicas

Microfotografía de tejido encefálico afecto de ECJ. Son visibles las vacuolas y túneles que le dan un aspecto de esponja.

Taratuto et al. Creutzfeldt-Jakob disease. Report of 10 neuropathologically-verified cases in Argentina. Medicina 1989;49:293–303.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

El prión al natural: microfotografía de un cerebro humano infectado de ECJ

Taratuto et al. Creutzfeldt-Jakob disease. Report of 10 neuropathologically-verified cases in Argentina. Medicina 1989;49:293–303.

TRATAMIENTO:

No existe tratamiento específico.Se harán medidas de confort:– Si dolor: valorar opiaceos.– Mioclonias: valproato o clonazepam.– Si agitación: valorar AP (quetiapina, haloperidol,

risperidona a dosis bajas).– Si postración: cambiar posición frecuentemente.– Si retención urinaria: sonda.– Si negativa a la ingesta: NTP/NP

Gracias por vuestra atención.