DENGUE

OSCAR MANUEL PINILLOS SENIOROSCAR MANUEL PINILLOS SENIOR Medicina interna – Cuidados intensivos Medicina interna – Cuidados intensivos

Enfermedad febril aguda causada por un arbovirus y trasmitida por mosquitos del genero AEDES.

Enfermedad dinámica con espectro clínico variado.

Su rápida expansión la ha convertido en un reto de salud publica.

.

DENGUE

Cameron P. Simmons. Dengue, Current concepts. N Engl J Med 2012;366:1423-32.

Período de incubaciónDe 3 a 14 días.

Período de transmisibilidadPara transmitir la enfermedad es necesario que el mosquito haya picado a una persona infectada con el virus del dengue durante el período de viremia, que ocurre después de un período de incubación de aproximadamente 7 días.

La hembra del mosquito A. aegypti es transmisora después de un período de 7 a 14 días de incubación. El mosquito hembra puede trasmitir la enfermedad por el resto de su vida, que en promedio es de 10 días (rango: 1 - 42 días).

DENGUE

SusceptibilidadToda persona que no haya enfermado previamente por elvirus y se traslade a áreas endémicas.

Reservorio Humano.

Vector La hembra del mosquito A. aegypti.Enfermedad febril aguda causada por un arbovirus y trasmitida por mosquitos del genero AEDES.

DENGUE

Distribución de Aedes aegypti en el

mundo

Re infestación del Aedes aegypti

1930s 1970 2002

Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito

• Financiamiento interno y externo adecuado para Financiamiento interno y externo adecuado para personal, insecticidas y equipo.personal, insecticidas y equipo.

• Énfasis en reducción de fuente.Énfasis en reducción de fuente.

• Insecticida residual eficiente.Insecticida residual eficiente.

• Programas centralizados, verticales con organización Programas centralizados, verticales con organización

militarista, supervisión estricta y disciplina.militarista, supervisión estricta y disciplina.

Razones por el fracaso de la erradicación

• No todos los países estaban dispuestos a erradicar al No todos los países estaban dispuestos a erradicar al Aedes aegypti.Aedes aegypti.

• El programa perdió importancia política en la mayoría de los países El programa perdió importancia política en la mayoría de los países que obtuvieron erradicación.que obtuvieron erradicación.

• Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.Una vez detectada la reinfestación, la reacción llegó muy tarde.

• El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador.El alto costo de materiales, equipo, sueldos y beneficios del trabajador.

• Resistencia del Resistencia del Aedes aegyptiAedes aegypti a los inseticidas organoclorados. a los inseticidas organoclorados.

• Crecimiento rápido de los centros urbanos.Crecimiento rápido de los centros urbanos.

La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es realista

• El problema eses de mayor magnitud que el de las campañas anteriores.

• Recursos insuficientes.

• Resistencia a los programas verticales así como al uso de insecticidas.

• Falta de insecticidas efectivos.

• Baja prioridad y falta de sostenibilidad.

Factores contundentes

• La propia biología del Aedes aegypti Capacidad reproductiva Criaderos domiciliares

• Urbanización desordenada de centros urbanos.

• Industrialización de desechables.

• Persistencia de neumáticos y plásticos.• Deterioro o falta de servicios básicos.

EPIDEMIOLOGIA

Cameron P. Simmons. Dengue, Current concepts. N Engl J Med 2012;366:1423-32.

El Problema: Dengue

• Es un problema creciente.Es un problema creciente.

• El número de casos en las Américas ha El número de casos en las Américas ha pasado de pasado de 66,011 en 198066,011 en 1980, a más de , a más de 700,000 en 2000700,000 en 2000..

• Las acciones de control que se están Las acciones de control que se están implementando no están funcionando.implementando no están funcionando.

HCP/HCT/VBD

OPS/OMS 2002

JRA

Casos de dengue 1980–2001

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.00019

8019

8119

8219

8319

8419

8519

8619

8719

8819

8919

9019

9119

9219

9319

9419

9519

9619

9719

9819

9920

0020

01

EPIDEMIOLOGIA

GLOBAL STRATEGY FOR DENGUE PREVENTION AND CONTROL, 2012--2020

Epidemias de dengue en las Américas

9 países

2000 2001

Hawaii

11 países

Epidemias de dengue 2000–2002

Hawaii

Epidemias de dengue 2002

2002 �

DEN-3

DEN-1

DEN-3

DEN-?

��

�� �DEN-

1 >250,000 casosDEN-3

EPIDEMIOLOGIA

Average number of dengue cases in 30 most highly endemic countries/territories as reported to WHO, 2004–2010

Average number of dengue cases in 30 most highly endemic countries/territories as reported to WHO, 2004–2010

EPIDEMIOLOGIAINS, DANE 2011INS, DANE 2011

Ciclos epidemicos cortosCiclos epidemicos cortos

90% de la poblacion < 2200 msnm infestada por A. aegypti

90% de la poblacion < 2200 msnm infestada por A. aegypti

25.177 casos por año25.177 casos por año

5.2 casos por 100.000 habitantes, 1990

5.2 casos por 100.000 habitantes, 1990

18.1 casos por 100.00 habitantes en los últimos 5 años

18.1 casos por 100.00 habitantes en los últimos 5 años

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACION DE CASOS

CASO CONFIRMADO

CONFIRMADO POR LABORATORIO

CONFIRMADO POR NEXO EPIDEMIOLOGICO•Perimetro de 200 metros•Confirmado en lapso de 21 dias

PATOGENESIS

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PI: 3-14 DIAS

Fase Febril:Cefalea, mialgias, artralgiasMx hemorrágicas leves

Fase Febril:Cefalea, mialgias, artralgiasMx hemorrágicas leves

Fase Crítica:Fuga Vascular sistemica-Efusiones-Hemoconcentracion-Presion de Pulso-Dolor Abdominal-Sangrado

Fase Crítica:Fuga Vascular sistemica-Efusiones-Hemoconcentracion-Presion de Pulso-Dolor Abdominal-Sangrado

Fase de Recuperación:-Reversión de Permeabilidad-Segundo Rash-Fatiga

Primer Dia afebril, mayor riesgoPrimer Dia afebril, mayor riesgo

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Signos de AlarmaSignos de Choque

DIAGNOSTICO

Peeling, R. W. et al. Evaluation of diagnostic tests: dengue. Nature Reviews Microbiology 8, S30–S37 (2010).

DIAGNOSTICOTanto el aislamiento viral como la detección molecular del virus dengue puederealizarse a partir de sueros obtenidos durante los primeros cinco días de inicio del cuadro febril, aunque el tercer día de inicio de síntomas es el momento óptimo.La muestra debe obtenerse de pacientes que presenten cuadros febriles agudos con menos de cinco días de evolución desde el inicio de los síntomas, de acuerdo con las consideraciones dadas por el Laboratorio de Virología del INS.Conservación y transporte: el tiempo entre la obtención de la muestra y la remisión al laboratorio debe ser muy corto (pocas horas, máximo dentro de las 48 horas siguientes a la toma de la muestra) debido a que la viabilidad del virus presente en una muestra, así como la estabilidad del RNA es afectada por los cambios de temperatura o la conservación prolongada a temperatura ambiente. Envio : preferiblemente congeladas (-70º C, hielo seco), pero también pueden ser enviadas garantizando temperatura de refrigeración (4º C); cada envío demuestras debe estar acompañado de un oficio de remisión en el cual seespecifique el número de muestras y el tipo de examen solicitado; además deberá incluir la ficha epidemiológica o copia de la historia clínica de cada uno de los pacientes.

DIAGNOSTICO

1. Aislamiento Viral1. Aislamiento Viral

Detección de NS1

A. Intracerebral de ratonesB. Células de mamíferosC. Intratoracia en AedesD. Células de mosquito

A. Intracerebral de ratonesB. Células de mamíferosC. Intratoracia en AedesD. Células de mosquito

2. Identificación Viral2. Identificación Viral IFAIFA

3. Detección del Antígeno3. Detección del Antígeno

DIAGNOSTICO

Se puede concluir que la determinación de la proteína viral NS1 es necesaria en los casos sospechosos de dengue agudo y, junto con la determinación de IgM, representa un complemento eficiente para el diagnóstico, agilizando la instauración de un tratamiento

DIAGNOSTICO

Identificación de anticuerpos IgM para dengue: los anticuerpos IgM paradengue aparecen en el suero aproximadamente al quinto día de iniciado el cuadro febril y persisten dos o tres meses. Su presencia indica infección actual o reciente.

La muestra debe obtenerse en los casos que presenten cuadro febril con más decinco días de evolución, teniendo en cuenta las recomendaciones del laboratoriode virología del INS.

Reacción en Cadena de Polimerasa- Transcriptasa reversa RT-PCR

DIAGNOSTICO

Sonda de HibridaciónSonda de Hibridación

InmunoHistoquimica

DIAGNOSTICO

Peeling, R. W. et al. Evaluation of diagnostic tests: dengue. Nature Reviews Microbiology 8, S30–S37 (2010).

CLASIFICACION OPERATIVA DE CASOS

Caso Probable de Dengue

Caso Probable de Dengue

Dengue sin Signos de AlarmaDengue sin Signos de Alarma

Dengue con Signos de AlarmaDengue con Signos de Alarma

Dengue GraveDengue Grave

Caso Confirmado de Dengue

Caso Confirmado de Dengue

LaboratorioLaboratorio

Nexo EpidemiológicoNexo Epidemiológico

CLASIFICACION DE CASOS

CLASIFICACION DE CASOS

WHO, 2010WHO, 2010

TRATAMIENTO

Tiene Dengue…??Tiene Dengue…??

Tiene Comorbilidades o signos de alarma…??

Esta en Shock o tiene alguna otra complicacion…??Esta en Shock o tiene alguna otra complicacion…??

Caso probable de dengue Sin signos de alarma

GRUPO A

TRATAMIENTO

• Tolera VO• Diuresis Cada 6 horas• NO signos de alarma

1. Reposo2. Acetaminofen max 3g/dia3. Abundantes liquidos (2L)4. Evitar ASA, AINES5. Revalorar cada 24 horas

1. Reposo2. Acetaminofen max 3g/dia3. Abundantes liquidos (2L)4. Evitar ASA, AINES5. Revalorar cada 24 horas

• CH• NS1• Ig G-M

• CH• NS1• Ig G-M

AmbulatorioAmbulatorio

TRATAMIENTO

HOSPITALIZARHOSPITALIZAR

• Signos de Alarma• Comorbilidades (FC, IR, HTA,

DM,Inmunologica, Ca)• Riesgo Social

1. HTO antes de LEV2. Cristaloides asi:

• 5-7 cc/kg/hora por 1-2 h.• 3-5 cc/kg/hora por 2-4 h..

1. HTO antes de LEV2. Cristaloides asi:

• 5-7 cc/kg/hora por 1-2 h.• 3-5 cc/kg/hora por 2-4 h..

Revalorar estado y HTO:•Si HTO = o AumentaLEV 2-3 cc/kg/hora por 2-4 h.•Si HTO aumenta en ExcesoLEV 5-10 cc/kg/hora por 1-2 h.

Revalorar estado y HTO:•Si HTO = o AumentaLEV 2-3 cc/kg/hora por 2-4 h.•Si HTO aumenta en ExcesoLEV 5-10 cc/kg/hora por 1-2 h.

Caso probable de dengue Con signos de alarma

GRUPO B

TRATAMIENTO

GRUPO BHOSPITALIZARHOSPITALIZAR

1. HTO antes de LEV2. Cristaloides3. SV cada 1-4 h.4. HTO cada 6-12h5. Laboratorio cada 12-24h

• Perfil Renal• Perfil Hepatico• Tiempos de Coagulacion

1. HTO antes de LEV2. Cristaloides3. SV cada 1-4 h.4. HTO cada 6-12h5. Laboratorio cada 12-24h

• Perfil Renal• Perfil Hepatico• Tiempos de Coagulacion

Mantener perfusión de órganos, Disminuir LEV luego de Fase Critica, continuar con VO

Metas de ReanimacionMetas de Reanimacion

TRATAMIENTO

U C IU C I

• Severa fuga plasmática• Hemorragia Severa• Daño severo de Órgano

• Severa fuga plasmática• Hemorragia Severa• Daño severo de Órgano

1. Mejorar Perfusión Central y periférica• Signos vitales• Extremidades calientes• Llenado capilar < 2 seg.

2. Mejorar Perfusión de Órgano • Estado de conciencia• Diuresis > 0.5 cc/kg/hora

Caso probable de dengue GRAVE

GRUPO C

Handbook for Clinical Management of Dengue, WHO 2012

CRITERIOS DE EGRESO

Control de casos y contactosTodo paciente con dengue y dengue grave que sea hospitalizado debe permanecer bajo toldillo durante los primeros ocho días de la fiebre, período en él cual el ser humano es infectante para el mosquito.

Esta medida inmediata permite cortar la cadena de transmisión de la enfermedad.

Todo paciente que consulte tempranamente a los servicios de salud y no requierahospitalización deberá recibir instrucción sobre la importancia del uso del toldilloen los primeros ocho días de la enfermedad y el uso de medidas de protecciónindividual para evitar la infección de nuevos mosquitos. Además, deberá recibirinformación sobre los principales signos y síntomas de alarma de la enfermedad(manifestaciones hemorrágicas, dolor abdominal generalizado, vómito, entre otros) y la importancia de la consulta oportuna en caso de que se presente unacomplicación u otro enfermo entre la familia o los vecinos.

Conducta a seguir cuando hay fallecimiento del paciente

En caso de mortalidad probable por dengue se deben garantizar muestras de hígado, bazo, pulmón, cerebro, miocardio, médula ósea y riñón, idealmente.

teniendo en cuenta la diversidad de las complicaciones por dengue y que elanálisis histopatológico de hígado únicamente no es concluyente.

No existe peligro de transmisión de dengue de un cadáver al personal encargado de realizar procedimiento

Para recordar :

Es obligatorio llenar la ficha epidemiológicaEn la fase febril no es posible reconocer si el paciente como va a evolucionarEl 100% de los casos probables de dengue grave y probables de mortalidad por dengue deben ser confirmados serológicamente por laboratorioA todo caso probable de muerte por dengue se le debe tomar además de suero muestras de tejido.Los salicilatos y AINES están contraindicados en pacientes con dengueNo suministrar medicamentos vía intramuscularDipirona puede ser manejado en segundo y tercer nivelLos pacientes con dengue grave deben ser atendidos en cuidados intensivos