84

La dermatitis atópica es una dermatosis inflamatoria, pruriginosa,de curso crónico que con frecuencia afecta a la infancia, pero que puedepersistir y debutar en la adolescencia o en la edad adulta. Se caracte-riza por el desarrollo de lesiones de eccema con un patrón de distri-bución característico y que además afecta a pacientes que con fre-cuencia refieren antecedentes personales o familiares de asma o rinitisalérgica o dermatitis atópica, con niveles séricos de IgE elevados, encuyo mantenimiento y exacerbación juegan un papel fundamental losfactores ambientales(1). La dermatitis o eccema atópico es generalmentela primera manifestación de la atopia y puede coincidir con la alergiaalimentaria. El asma es la siguiente en aparición y posteriormente la rini-tis alérgica.

EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia de la dermatitis atópica se sitúa entre el 4 y el 20%

de la población. Existen grandes diferencias según el medio sea ruralo urbano donde la incidencia es más alta. La incidencia está en aumentoprobablemente por las siguientes causas: estilo de vida occidental,aumento de la edad materna, polución, tabaquismo materno, reducciónde la lactancia materna(2-4).

PATOGENIALa patogenia exacta de la dermatitis atópica se desconoce, se

asocia a alteraciones inmunológicas y alteraciones fisiológicas. Den-tro de las alteraciones inmunes se incluyen: la producción elevada deIgE, la presencia de alteraciones de la inmunidad celular con mayorfrecuencia de infecciones cutáneas víricas y bacterianas, alteracionesen las subpoblaciones de linfocitos T y de las células de Langerhans(Fig. 1).

Dentro de las alteraciones fisiológicas se incluyen la existencia deuna palidez facial, dermografismo blanco, test de presión al frío posi-tivo y positividad de las pruebas de acetilcolina y metilcolina.

FACTORES DESENCADENANTESVéase fig. 2.

CLÍNICALa dermatitis atópica puede afectar a cualquier edad, generalmente

se inicia en los primeros meses de vida, en el 57% de los casos se ini-cia antes de los 2 años y en el 87% antes de los 5 años. Las caracte-rísticas clínicas varían según la edad de afectación. El eccema atópicosuele tener un curso crónico y a brotes y mejorando en la mayoría delos pacientes con la edad(5-7).1. Prurito: uno de los hallazgos más importantes y constantes de la

atopia. El prurito de los atópicos es intenso y generalmente cursaa brotes.

2. Eccema: las lesiones de eccema pueden ser agudas y crónicas.Las lesiones agudas se caracterizan por máculas, pápulas y pla-cas eritematosas, vesiculosas, exudativas y muy pruriginosas. Elrascado y las escoriaciones repetidas dan lugar a las lesiones cró-nicas, que se caracterizan por acompañarse de marcado engro-samiento cutáneo con evidente liquenificación y presencia de pápu-las secas y fibrosas. La distribución de las lesiones varía según laedad afecta. En los lactantes existe una tendencia hacia la mayor

Dermatitis atópica

A. Ramírez Boscá

Unidad de Dermatología Pediátrica. Centro Dermatológico de Alicante

FIGURA 1. Patogenia de la dermatitis atópica.Este predominio de células Th2 estaría condicionado por factoresgenéticos, ambientales y la participación de una piel con signos dedermatitis atópica además de factores desencadenantes. Tras elcontacto con la piel, los alergenos son presentados a las células Tindiferenciadas (Th0) en el ganglio linfático por parte de las célulasde Langerhans. Como respuesta a la presentación antigénica, lascélulas Th (linfocitos T cooperadores) pueden producir dospatrones de citocinas diferentes que dividen los linfocitos T endos subgrupos, los Th1 y los Th2. Las citocinas inflamatoriasinvolucradas en las respuestas alérgicas son producidasespecialmente por el subgrupo de células Th2, mientras que lascitocinas producidas por las células Th1 tienden a antagonizar lasrespuestas inflamatorias alérgicas. El predominio de la respuestade células Th2 viene determinado por varios factores entre los quese incluyen el aumento de producción de IL-4, la baja producciónde IL-12 por parte de las células de Langerhans y factoresproducidos por las células epidérmicas

FIGURA 2.

85

afectación de cara y cuello y a medida que el niño se va haciendoadulto las lesiones tienden a localizarse en las caras de extensiónde las extremidades. En las lesiones de eccema crónico existe unaacantosis epidérmica con marcada hiperqueratosis y moderada odiscreta espongiosis, observándose en la dermis la existencia deinfiltrado inflamatorio linfocitico con marcada presencia de eosinó-filos y mastocitos.

3. Liquenificación: es característica la observación de lesiones cutá-neas liquenificadas, consistiendo en placas poco delimitadas enlas que existe un engrosamiento cutáneo con marcada visualiza-ción de los pliegues y líneas cutáneas.

4. Prurigo: pequeñas pápulas con una discreta vesícula, con marcadaexcoriación que son resultado del rascado vigoroso.

5. Dermatitis exfoliativa: en casos de atopia extensa pueden mos-trarse clínicamente como una dermatitis exfoliativa generalizada,teniéndose que incluir en el diagnóstico diferencial de las eritro-dermias.La dermatitis atópica puede afectar a cualquier edad, general-

mente se inicia en los primeros meses de vida, el 57% de los casos seinician antes de los 2 años y en el 87% antes de los 5 años. Las carac-terísticas clínicas varían según la edad de afectación, estas diferen-cias están resumidas en las figs. 3 y 4. El eccema atópico suele tenerun curso crónico y a brotes y mejorando en la mayoría de los pacien-tes con la edad.

DIAGNÓSTICOa. Criterios mayores: prurito, topografía y aspecto clínico de la lesión,

liquenificación de pliegues en el niño y lineal en el adulto. Erupciónrecidivante/crónica.

b. Criterios menores: xerosis, ictiosis, dermatitis de manos y pies, quei-litis, pitiriasis alba, agravación por emociones, prurito a la transpi-ración y a la lana, infecciones cutáneas, anomalías funcionales (pali-

dez, sudoración), anomalías oculares (conjuntivitis, queratocono,Deni-Morgan).

TRATAMIENTOa. Educación del paciente y de la familia: evitar brotes y mantener la

piel hidratada.b. Agudo:• Corticoterapia.• Antihistamínicos.• Antibióticos.• Emolientes.c. Mantenimiento:• Emolientes.• Inmunomoduladores.• Ácidos grasos esenciales.

BIBLIOGRAFÍA1. Ellis C, Lugar T. The ICCAD II Faculty. International consensus conference

on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment stra-tegies. Br J Dermatol 2003; 148 (S3): 3-10.

2. Leung DYM, Bleber T. Atopic dermatitis. Lancet 2003; 361: 151-60.3. Levy RM, Gelfand JM, Yan AC. The epidemiology of atopic dermatitis. Clin

Dermatol 2003; 21: 109-15.4. Su JC, Kemp AS, Varigos GA, Nolan TM. Atopic eczema: its impact on the

family and financial cost. Arch Dis Child 1997; 76: 159-62.5. Ridao M. Dermatitis atópica: clínica, diagnóstico diferencial y tratamiento.

Pediatr Integral 2004: 8: 204-10.6. Muñoz F. Dermatitis atópica en la edad infantil. Valoración de la gravedad

y su tratamiento. JANO 2002; 1432: 52-7.7. Boguniewitcz M, Schmid-Grendelmeier P, Leung DYM. Atopic dermatitis.

J Allergy Clin Inmunol 2006; 118: 40-3.8. Schoepe S, Schäcke H, May E, Asadullah K. Glucocorticoid therapy-indu-

ced skin atrophy. Exp Dermtol 2006; 15: 406-20.

FIGURA 3. FIGURA 4.

77

Una de las mayores aspiraciones del médico clínico ha sido desdesiempre el diagnóstico de importantes enfermedades sistémicas tansólo a través de la exploración minuciosa de la piel. Esta aspiración, enel caso de la edad infantil, está aún si cabe más justificada, pues laobservación de estos signos clínicos permitirían el diagnóstico y trata-miento precoz del proceso base, e incluso en algunos casos, su pre-vención, impidiendo el desarrollo de la expresión sistémica del proceso.

Muchas son las enfermedades sistémicas que tienen expresión enel tegumento: genodermatosis, conectivopatías, trastornos nutriciona-les, infecciosas, metabólicas, hematológicas, digestivas, entre otras(1,2).En ocasiones, no es la propia enfermedad la que afecta a la piel, sinoprocesos reactivos, que se expresan uniformemente en la piel, con inde-pendencia de la enfermedad sistémica que los origina. En otros casosla presencia de una determinada dermatosis aconseja descartar la exis-tencia del cuadro sistémico al que estadísticamente se asocia. Las toxi-codermias infantiles pueden expresarse en piel y otros órganos, reme-dando diferentes dermatosis(3).

Algunos signos cutáneos son inespecíficos y su presencia per seno permite sino elaborar una serie extensa de posibles diagnósticos.Sin embargo algunas lesiones dermatológicas por su morfología, su dis-tribución o su característica asociación a otro síntoma sistémico pue-den ser enormemente diagnósticas. Las uñas, por sí mismas, puedenreflejar un importante número de procesos sistémicos no sólo en adul-tos, sino también en la edad infantil(4,5).

Con esta ponencia se pretende que durante el reconocimiento deun niño, enfermo o aparentemente sano, la observación de un deter-minado tipo de lesión, en un área anatómica específica, nos alertarapara poder diagnosticar con precisión un problema concreto o, en sudefecto, realizar un cribaje de todos estos pacientes y seleccionar lossubsidiarios de estudio detallado posterior.

Iremos revisando los signos cutáneos de enfermedades sistémicasmás frecuentes, los más significativos y aquellos que, pudiendo serbanales, en ocasiones sean la punta de lanza del proceso sistémico.

En la alopecia en placas o alopecia areata, la lesión típica vienedada por una placa redondeada, circunscrita, bien delimitada, des-provista de pelos en su totalidad, lo que le confiere un aspecto blan-quecino. Puede surgir en cualquier zona de piel no lampiña, pero enesta edad, lo habitual, por inexistencia de pelo en otras localizaciones,suele detectarse preferentemente en cuero cabelludo y, menos fre-cuentemente, cejas y pestañas. En la zona más periférica de la placase suelen detectar los característicos “pelos en signos de admiración”,o “pelos peládicos” que en los momentos de actividad se desprendencon facilidad. La presencia de factores inmunológicos implicados en eldesarrollo de la AA explica el que estos pacientes, sobre todo en niñoscon placas múltiples y/alopecia universal, tengan una mayor inciden-cia de procesos autoinmunes(6), tanto a nivel personal, como en el entornofamiliar. Entre ellos destacamos tiroiditis de Hashimoto, hipertiroidismo,lupus eritematoso, miastenia gravis, artritis reumatoide, anemia perni-ciosa, diabetes mellitus, vitíligo, enfermedad de Addison, entre otras.

Las displasias pilosas incluyen ese vasto grupo de alteracionesdel tallo piloso, generalmente congénitas y hereditarias, pero quetambién pueden ser de tipo adquirido. En función del grado de lesiónque infrinjan en el cabello, pueden o no pueden producir fragilidad capi-lar. A su vez, esta fragilidad del tallo conllevará menor o mayor grado

de hipotricosis, bien sea localizada o difusa. Puede tratarse de un defectoaislado o generalizado, pero siempre se caracterizan por un patrón mor-fológico peculiar. En ocasiones, las displasias pilosas constituyen unsigno clave diagnóstico de una genodermatosis, que pudiera aca-rrear graves repercusiones sistémicas(7). Para establecer diagnósticode sospecha, hay que apelar a la intuición clínica del pediatra ya queen ocasiones no existe alopecia como tal y el dato diagnóstico secentrará en alguna alteración peculiar y aparentemente intrascendentedel cabello: un tacto especial, un “carácter indómito del cabello”, brillopeculiar según la incidencia de la luz. Estos rasgos en muchos casosse detectan, en los primeros meses/años de la vida cuando el cabe-llo, inicialmente normal, se va sustituyendo por otros portadores de ladisplasia. Posteriormente, el diagnóstico más definitivo, se realizarámediante examen de microscopia óptica o microscopia electrónicade barrido.

Son diversas las hormonas que pueden modificar el ciclo capilary con ello acortar su permanencia en el cuero cabelludo y además pue-den actuar sobre su calibre o grosor. De esta manera, los disturbioshormonales pueden ser fuente de alopecias o alteraciones del calibredel pelo. Hablamos entonces de alopecias de origen metabólico oendocrino (Tabla I). Igual ocurre con determinadas alteraciones meta-bólicas que, junto a la alteración capilar, habitualmente en forma de alo-pecia difusa, con cabellos pobres, frágiles y finos, con facilidad para larotura, presentarán los síntomas correspondientes a la alteración basal.

La dermatomiositis (DM) es una enfermedad inflamatoria cró-nica que se localiza en piel y músculo básicamente. La diferencia fun-damental entre la forma infantil y la del adulto es que la primera rara-mente se asocia a una neoplasia y es frecuente el desarrollo de calcinosistras el fenómeno inflamatorio. Se diferencian dos formas de expresióndiferentes, con pronósticos muy variables. Una forma limitada a piel conescasa repercusión en músculo. En los libros clásicos, se hablaba deinicio insidioso, curso crónico, con comportamiento clínico más simi-lar a la dermatomiositis del adulto. Esta sería la forma más frecuente,con una edad de inicio que varía entre los 4-10 años. En el lado opuesto,formas graves con afectación multivisceral, gran incapacidad funcio-nal e incluso la muerte del niño. Clásicamente se describía como de ini-

Dermatología en Pediatría Extrahospitalaria y AtenciónPrimariaManifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas

J. García Dorado

• Hipopituitarismo• Hipertiroidismo• Hipotiroidismo• Hiperparatiroidismo• Hiperandrogenismos• Diabetes mellitus• Hipoproteinemias• Malabsorción• Desnutrición• Ferropenias• Acrodermatitis enteropática (cinc)• Aminoacidopatías

TABLA I. Alopecias de causa metabólica y endocrina

Mesa Redonda Simultánea

cio rápido, curso grave, con ulceración intestinal y vasculopatía quepuede conducir a la muerte en no pocas ocasiones.

El cuadro suele instaurarse de forma insidiosa con astenia, febrí-cula, dolorimiento y debilidad muscular proximal, junto con la apariciónde lesiones características. Es habitual que la sintomatología se inicietras una exposición solar, por lo que los síntomas relacionados con laDM pueden ser más reconocibles en primavera y verano. En la DM infan-til, las lesiones cutáneas son sumamente características y su observa-ción permite sospechar, con poco margen de error, el diagnóstico dela enfermedad. Las lesiones son superponibles a las del adulto.

Lo más frecuente es que los síntomas cutáneos aparezcan previa-mente al desarrollo de la sintomatología muscular, en varias semanaso algunos meses. Pero puede ocurrir que aparezcan simultánea o pos-teriormente a la clínica muscular. Es típico el eritema bilateral y simé-trico de los párpados inferior y superior, ocasionalmente asociado aedema. A veces, el edema es el único síntoma. La afectación facialen ocasiones, por su distribución y por el componente de fotosensibi-lidad, puede recordar al lupus, siendo el tono violáceo muy evocadorde DM.

Podremos encontrar elementos eritematosos o eritematopapulosossobre las articulaciones pequeñas de las manos. Se denomina signode Gottron a este eritema sobre los nudillos, acompañado en ocasio-nes de descamación y atrofia. En el diagnóstico diferencial frente alupus, los nudillos son áreas habitualmente respetadas por el lupus.Junto a ellos, también se afectan las rodillas y los tobillos.

Entre el 40-70% de los niños con DM muestran depósitos cálci-cos en los tejidos blandos. Son más frecuentes en zonas expuestas atraumatismo (codos, rodillas, nalgas, etc.) y tienen relación con la gra-vedad y la duración de la enfermedad. Por ello el retraso en el diag-nóstico e inicio del tratamiento correcto favorecen la calcinosis. El cal-cio depositado puede eliminarse de forma espontánea por la piel (drenajede material blanquecino) y dejando cicatrices puntiformes. Si la enfer-medad se mantiene muy activa, las calcificaciones aumentan hasta limi-tar el movimiento de las extremidades y ocasionar ulceración de la piel.Las calcificaciones pueden detectarse por Rx convencional, TAC, RM,etc., viéndose en ocasiones adyacentes al músculo inflamado.

La miopatía se traduce en debilidad muscular. Dificulta tareas rea-lizadas con la musculatura proximal: subir escaleras, levantarse de unasilla, peinarse o coger objetos. También se afecta la musculatura farín-gea originando disfagia y la musculatura cervical con dificultad paramantener el cuello. Hay dolorimiento muscular.

El lupus eritematoso es una alteración autoinmune de curso cró-nico, que se manifiesta como una enfermedad muy heterogénea conamplia variedad de signos y síntomas(8). Al igual que ocurre en el adulto,las lesiones cutáneas de LE pueden ser la única manifestación de laenfermedad o bien verse en el contexto de un lupus eritematoso sisté-mico (Tabla II).

El lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) presenta lesiones concarácter crónico y persistente, con tendencia a curar, tras un períodoinflamatorio prolongado, con atrofia. Las pápulas y placas eritematosasconstituyen la lesión más frecuente. Son lesiones bien delimitadas, sobrelas que se forma escamas, telangiectasias y los típicos tapones cór-neos que ocupan el orificio folicular. Son persistentes; duran meses oaños, y van curando por el centro, dejando una amalgama de atrofia ycambios pigmentarios (hipopigmentación o hiperpigmentación). Portodo ello suelen dejar cicatrices que son definitivas, y que en el cuerocabelludo generan una alopecia cicatricial irreversible. Suelen limitarsea la cara o al cuero cabelludo, aunque en ocasiones se generalizan altronco y extremidades.

La forma de LEC subagudo (LECS) es rara en los niños prepube-rales. A partir de esa edad, en el inicio de la vida adulta aparecen deforma simétrica, en zonas fotoexpuestas, con carácter muy fotosensi-ble y con un curso transitorio, curando en pocos meses sin dejar cica-triz, con brotes recurrentes (inicio en primavera/verano) tras exposiciónsolar intensa, de las clásicas lesiones anulares, con centro claro y bordeeritematodescamativo.

Absolutamente superponible al LECS, es la forma de lupus neona-tal (LEN), proceso infrecuente en el que el paso transplacentario de anti-cuerpos anti-Ro de la madre al feto provoca: lesiones cutáneas, blo-queo cardíaco congénito, colestasis y trombocitopenia. La mitad de losneonatos con LEN desarrollan lesiones cutáneas, la otra mitad, bloqueocompleto de la conducción. Solo el 10% comparten simultáneamenteambas anomalías.78

1. ESPECÍFICAS (lupus eritematoso cutáneo)a. Lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC)

• LE discoide (LED) clásico:– LED localizado– LED generalizado

• LED hipertrófico o verrucoso• Lupus tumidus• Paniculitis lúpica

b. Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS)• Anular• Papuloescamosos o psoriasiforme

c. Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA)• llocalizado (rash malar o en alas de mariposa)• Generalizado

2. INESPECÍFICASa. Lesiones de tipo vascular

• Vasculitis leucocitoclástica– Púrpura palpable– Vasculitis urticarial– Similar a la periarteritis nodosa

• Acrales– Eritema periungueal– Hemorragias en astilla– Eritema palmar– Atrofia blanca– Similares a la perniosis

• Fenómeno de Raynaud• Livedo reticular• Tromboflebitis• Úlceras necróticas• Gangrena digital• Similares a la enfermedad de Degos

b. Grupo misceláneo• Alopecia

– Alopecia difusa por efluvio telógeno– Pelo lúpico

• Cambios en la pigmentación• Telangiectasias• Pustulosis amicrobiana de los pliegues• Mucinosis papulonodular• LES ampollar• Anetodermia

TABLA II. Lesiones cutáneas en el lupus eritematoso

La forma de LEC agudo (LECA), son placas eritematoedemato-sas, de evolución muy fugaz de tal manera que duran pocos días oescasas semanas. Ofrecen el típico rash en alas de mariposa, afec-tando a zona malar y dorso de nariz. Se detectan también lesiones enlas manos, afectando a dorso, palmas y caras laterales de los dedos.También es frecuente encontrar eritema periungueal y alteracionesde la cutícula.

En general, en el LECA son lesiones de aparición aguda, dura-ción breve y desapareciendo sin dejar la mas mínima cicatriz. Al igualque en el adulto, éstas son las lesiones que con mayor frecuencia sedetectan en el niño con el LES. En el LES infantil, el 50-80% de los niñostienen lesiones cutáneas y no es infrecuente que el rash malar o gene-ralizado sea la forma de debutar la enfermedad.

Puede haber también lesiones de mucosas y semimucosas en formade placas eritematoerosivas, de difícil diagnóstico si no se acompañande lesiones en otras localizaciones.

Al igual que ocurre en la población adulta, la mayor o menor posi-bilidad de que un niño desarrolle un LES depende del tipo de lesióncutánea específica. Las lesiones de LECC tienen menor posibilidad quelas de LECS y éstas mucho menos que las de LECA donde casi todoslos pacientes que las presentan suelen tener enfermedad sistémica. Noobstante el porcentaje de pacientes con LED que pueden desarrollarun LES es en los adultos del 10% pero algunas series indican que subeen la edad pediátrica al 50%.

Las lesiones cutáneas inespecíficas incluyen un amplio abanico demanifestaciones diferentes entre sí. Su mecanismo patogénico variado,desconocido en ocasiones y su relación con la enfermedad de basevariable según el tipo de lesión: algunas propias de las formas del LESy otras sólo en las LECC. Dentro de las que tienen una base vascular(y traducen la existencia de vasculopatía subyacente), las más fre-cuentes, la mayoría son de disposición acral, por lo que la minuciosaexploración de manos puede aportar gran información diagnóstica.

La vasculitis leucocitoclástica es la manifestación más común dela vasculopatía inflamatoria que acompaña al LE. No es muy frecuentey si aparece, traduce la afección sistémica de la enfermedad y puedehacerlo: como púrpura palpable o en forma de lesiones urticariformeso vasculitis urticarial.

La esclerodermia es un trastorno del tejido conectivo que conduceo bien hacia la fibrosis de la piel exclusivamente (esclerodermia loca-lizada) o hacia ésta y la de los órganos internos, simultáneamente (escle-rosis sistémica). Es menos frecuente en niños que en adultos, pero soncausa en esta edad de alta morbilidad y ocasional mortalidad. Lasformas infantiles representan un 2-3% de todas las esclerodermias.

En las formas sistémicas la induración de la piel suele ser la claveque conduce al diagnóstico, aunque el pronóstico y la gravedad vie-nen determinados por el grado de afección visceral acompañante. Den-tro de la forma sistémica, según la localización y extensión de la indu-ración cutánea, podemos diferenciar la forma limitada y la difusa. En laforma limitada la esclerosis afecta a la piel comprendida entre articu-laciones metacarpofalángicas y los codos, por un lado, y metatarsofa-lángicas y rodillas, por el otro. La forma sistémica difusa, la esclerosissistémica, se instaura en menos de 1 año, afectando a la porción dis-tal de las extremidades y el tronco.

En las fases iniciales predomina el edema sobre la induración: pielde aspecto edematoso, a veces con leve eritema. Sobre todo visible endedos de las manos que adoptan aspecto amorcillado, siendo difícilextenderlos en su totalidad. Tras semanas o meses, se entra en la faseesclerótica: piel lisa, dura, de aspecto céreo, imposible pellizcarla y queimpide la movilidad de las articulaciones. La afectación esclerosa de lazona facial, los cambios indurativos de la piel de la cara, dan al niño unaspecto característico: desaparecen los pliegues fisiológicos, con faciesinexpresiva, la nariz se afila y adelgaza, al igual que los labios, dismi-nuye el diámetro de apertura bucal y aparecen con el tiempo finos plie-

gues radiales alrededor de la boca. Se van perdiendo los anejos,aparecen áreas hipopigmentadas-hiperpigmentadas.

Pueden aparecer también telangiectasias (faciales, escote y manos),calcificaciones (en áreas acras y también sobre articulaciones) yulceraciones sobre la piel que cubre las articulaciones.

Una gran variedad de enfermedades digestivas asocian la pre-sencia de diarrea, poliposis intestinal y fenómenos hemorrágicos enel tubo digestivo con lesiones cutáneas. Algunas de ellas, fácilmentereconocibles, ayudan a realizar el diagnóstico(9).

En el síndrome de Peutz-Jeghers, enfermedad que se transmitecon carácter autosómico dominante, se asocian a unas particularesmanifestaciones cutáneas, los pólipos hamartomatosos en el tracto gas-trointestinal, fundamentalmente localizados en el intestino delgado yhabitualmente múltiples. Cerca de 1/3 de los pacientes se diagnosticanen la adolescencia pero también los niños pequeños pueden presen-tar síntomas. En la edad infantil el síntoma más común es el dolor abdo-minal, relacionado con la obstrucción que produce el pólipo o la inva-ginación intestinal. La presencia de carcinomas en estómago o duodenosuele verse en edad adulta, pero se han descrito en edad infantil. Existeun incremento en riesgo relativo de cáncer de mama, útero, ovario otestículo.

Las lesiones cutáneas, en forma de pigmentaciones mucocutáneas,aparecen en la infancia o juventud y se expresan en forma de máculaspigmentadas de pequeño tamaño, de localización labial (95%), oral(83%), dedos, palmas, plantas, párpados, nariz, entre otros. No existerelación entre el número y tamaño de las máculas pigmentadas de lamucosa y la afectación intestinal.

En el síndrome de Gardner los pacientes presentan pólipos ade-nomatosos de forma difusa por el tracto digestivo, invaginación intes-tinal, diarrea, melena y posibilidad de desarrollar adenocarcinoma colo-rrectal.

Ya se pueden detectar manifestaciones extracolónicas en la infan-cia en forma de quistes de 3-5 mm de diámetro en el tórax, espalda yparte superior de los brazos. La distinción entre los quistes epider-moides comunes y los asociados a este síndrome se realizaría en fun-ción al elevado número de elementos y la historia familiar positiva. Lapresencia de tumores desmoides, localizados en la pared abdominalanterior, en forma de proliferación benigna de tejidos fibrosos, local-mente agresivos e invasivos, contribuye definitivamente a la certezadiagnóstica.

El pioderma gangrenoso es un proceso inflamatorio, en el queúlceras irregulares, policíclicas, serpiginosas, dolorosas, surgen deforma aislada o múltiple en la piel del paciente. Tan sólo el 4% de loscasos se han descrito en niños menores de 15 años. Es excepcionalpor debajo del año de edad. Son dolorosas, de característico borde ensacabocados, violáceo. En los casos pediátricos(10) suelen ser lesionesmúltiples y asentar en cara, glúteos, muslos y extremidades inferiores.Suelen ser preferentemente pustulosas y suele recogerse antecedentede traumatismo en la zona. En casi el 74% de casos se asocia, por ordende frecuencia, a colitis ulcerosa, seguido de leucemia, enfermedad deCrohn, y artritis. Son anecdóticos los casos asociados a infección porVIH o entre otras.

La telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Osler-Rendu-Weber, es una displasia fibrovascular con malformaciones arte-riovenosas y aneurismas. El signo de inicio de la enfermedad en la infan-cia suele ser la epístaxis. Las manifestaciones cutáneas, muy típicas,se pueden encontrar en el 75% de pacientes: telangiectasias macula-res o papulares de 1-3 mm, localizadas preferentemente en cara y boca;y, con menos frecuencia, en orejas, manos, tórax y pie.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) abarca tres proce-sos diferentes: la enfermedad de Crohn (EC), la colitis ulcerosa (CU) yla colitis indeterminada, que comparte signos y síntomas de las dos. Enla EII el porcentaje de complicaciones extraintestinales es de un 25- 79

30%, y específicamente las cutáneas serían 9-19% para la CU y 9-23%en la EC.

Los dos procesos más frecuentes son el pioderma gangrenoso yeritema nodoso, aunque puede haber muchos otros. Las aftas bucalestienen una frecuencia estimada en el 8% en la CU y 6% en EC. Son indis-tinguibles de la estomatitis aftosa recidivante y del Behçet. El eritemanodoso, en forma de lesiones nodulares eritematosas en cara anteriorde piernas, es algo más frecuente en el EC (4-23%) que en la CU (1-2%). En los niños se considera la manifestación extracolónica másfrecuente. Los brotes suelen aparecer durante los brotes de activi-dad.

La enfermedad celíaca se caracteriza por la alteración de la mucosayeyunal, que mejora cuando se sigue la dieta libre en gluten. La sin-tomatología suele comenzar en la infancia tras introducir los cereales.La diarrea suele ser el síntoma de presentación más frecuente a lo quese añade laxitud, pérdida de peso, anemia, glositis y, a la larga, sín-tomas psiquiátricos o neurológicos. La estomatotis aftosa puede enocasiones ser signo de comienzo de enfermedad. De hecho en lospacientes con aftas orales recidivantes debe descartarse enfermedadcelíaca.

Distintas enfermedades expresan simultáneamente manifestacio-nes neurológicas y cutáneas a la vez. La esclerosis tuberosa es unaenfermedad que se transmite de forma autosómica dominante, peroexisten frecuentes casos de mutación de novo (50%). Hay daño multi-sistémico, con aparición de hamartomas en múltiples órganos, espe-cialmente en piel, cerebro, ojos, riñones y corazón, con expresión y gra-vedad clínica muy variable y con afectación muy significativa cutánea.Para diagnosticar esclerosis tuberosa el paciente debe reunir dos cri-terios primarios o uno primario y dos secundarios (Tabla III).

La enfermedad puede manifestarse antes de los 5 años con la pre-sencia de lesiones cutáneas o epilepsia. En la esclerosis tuberosa lasmanifestaciones cutáneas son múltiples y variadas(11). El signo cutáneomás frecuente y temprano son las manchas hipocromas o acrómicas–en el 80% de los casos– en forma de hoja o poligonales, con diáme-tro de pocos mm a 10-12 cm. En el momento del nacimiento puedehaber una o dos y proliferar al pasar los meses. Se diseminan de formairregular y tiene una forma ovalada, algunas con típico aspecto de “man-chas en hoja de fresno”. Posteriormente persisten durante toda la vida.En un bebé con convulsiones estas lesiones son de importancia diag-nóstica. Son evidentes a la simple inspección visual, pero especialmentecon luz de Wood. Son un signo precoz de la enfermedad y permitenrealizar el diagnóstico en niños con convulsiones.

Los angiofibromas faciales (Fig. 1), se desarrollan de forma bila-teral y simétrica en surcos nasolabiales, mejillas y el mentón; a vecesen frente y cuero cabelludo. Se ven en más del 80% de los pacientes,pero son marcador tardío de la ET, ya que sólo un porcentaje reducidose observa antes de los 5 años de edad. Una variante es la que formauna placa bilateral y simétrica en la frente en forma de color rojizo enlas fases iniciales y amarillo-marrón cuando están bien desarrolladas,de consistencia firme, piel engrosada y paulatino crecimiento. Se lasdenomina placa fibrosa de la frente.

Mención especial debe recibir el nevus del tejido conectivo, deno-minado placa de piel shagreen, que en el 50% de pacientes aparecedurante los primeros años de vida, habitualmente entre los 2 y los 5años. Suele ubicarse en la zona lumbosacra.

Son muy característicos y para algunos incluso patognomónicos,los fibromas periungueales o tumores de Koenen (Fig. 2) que están pre-sentes hasta en el 50% de los enfermos portadores de esclerosis tube-rosa. Se manifiestan como pequeñas lesiones redondeadas que emer-gen de los pliegues lateral o proximal y que en los pies tienden a aplanarsepor el calzado.

La neurofibromatosis es una enfermedad genética progresiva conexpresividad muy variable. Sus manifestaciones más frecuentes soncutáneas, neurológicas, oftalmológicas y esqueléticas. Hay diversasclasificaciones de las NF pero, desde el ámbito de esta revisión, la quemás nos interesa es la denominada neurofibromatosis tipo 1 (NF1), operiférica, previamente denominada de von Recklinhausen. El diag-80

1. Criterios diagnósticos primarios o de certeza• Angiofibromas faciales• Fibromas ungueales• Hamartoma retiniano• Tuberosidades corticales• Nódulos gliales subependimarios

2. Criterios diagnósticos primarios posibles o adicionales• Angiomiolipomas renales• Placa fibrosa de la frente• Piel shagreen

3. Criterios diagnósticos cuando hay un familiar de primer gradoafecto• Astrocitoma de células gigantes• Rabdomioma cardiaco único o imágenes ecocardiográficas

evidentes de más de una lesión en niños• Tuberosidad cortical única• Hamartoma retiniano único

4. Criterios diagnósticos secundarios o de presunción• Manchas acrómicas• Hamartoma retiniano peripapilar• Fibromas gingivales• Defectos en el esmalte dentario• Angiomiolipoma solitario renal• Riñón poliquístico• Rabdomioma cardíaco único• Lesiones hipomielinizante subcorticales múltiples o

calcificaciones corticales

TABLA III. Criterios diagnósticos en esclerosis tuberosa

FIGURA 1. Angiofibromas faciales

nóstico es eminentemente clínico y se basa en el complimiento deuna serie de criterios. Produce manifestaciones clínicas en el 40% delos casos en el momento del nacimiento y en casi el 60% a los dos añosde vida. Los criterios diagnósticos dermatológicos más característi-cos son:• Las manchas café con leche(12): sello de la NF 1. La presencia de

6 ó más manchas de 1,5 cm de diámetro en individuos pospúbe-res es criterio diagnóstico de NF1, ya que se ven en el 95% de lospacientes (Fig. 3). En niños prepúberes, la existencia de 6 o másmanchas de 5 mm o más permiten también hacer un diagnósticopresuntivo. En esta edad es muy importante este criterio, ya queaún no han aparecido los neurofibromas.

• Las efélides axilares son pequeñas manchas café con leche de1-4 mm, semejantes a las pecas o efélides faciales, que puedenverse en tronco, parte proximal de extremidades o áreas intertrigi-nosas (axilas, ingles, submamaria, párpados inferiores, cuello, etc.).La localización axilar (signo de Crowe) es importante en el diag-nóstico temprano, pero no necesariamente patognomónica de NF1.La presencia en un niño de lesiones eritematodescamativas, con

elementos costrosos, hemorrágicos adheridos al cuero cabelludo, y queno mejora con los tratamientos propios de los procesos eritematodes-camativos que vemos en la infancia (dermatitis seborreica, psoriasis,falsa tiña amiantácea) debería hacernos pensar en una posible histio-citosis X o histiocitosis de células de Langerhans. Dentro de ella, laenfermedad de Letterer-Siwe(14,15) se caracteriza por afectar a niñosde corta edad, menores de 2 años, aunque a veces se ve en edadesposteriores, con lesiones cutáneas generalizadas, bilaterales e irregu-larmente simétricas, con una distribución que recuerda las dermatitisseborreicas, pero más intensa en zonas laterales de tórax, abdomeny cuero cabelludo (Fig. 4). Apariencia clínica altamente sospechosa.Estos pacientes tienen enfermedad multisistémica que suele manifes-tarse por fiebre, hepatoesplenomegalia conjuntamente con lesionescutáneas. En ocasiones las lesiones cutáneas pueden preceder enmuchos meses a la afectación visceral. Pronóstico muy grave, a vecesincluso fatal, que no viene dado por la intensidad de las lesiones cutá-neas sino del número de órganos afectados. En general, cuanto másprecoz es el inicio, más agresivo suele ser el curso clínico. Excepcio-nalmente la piel es el único órgano afectado.

El término mastocitosis abarca genéricamente un grupo hetero-géneo de trastornos cuyos signos y síntomas derivan a la infiltración devarios tejidos y órganos por diferentes cantidades de mastocitos. Lapiel suele ser el órgano más afectado, y por ello las manifestacionescutáneas a menudo son tan particulares que permiten por sí mismasalcanzar un diagnóstico de certeza. Afectan a todos los grupos de edad.En más del 65% de los casos se inicia en menores de 15 años e inclusomás de la mitad en menores de 2 años, siendo excepcionales los casosfamiliares. Clásicamente(16) las mastocitosis cutáneas más comúnmenteaceptadas incluyen: mastocitoma solitario o múltiple, urticaria pig-mentosa, mastocitosis cutánea difusa y telangiectasia macular eruptivaperstans. En la UP, la forma más común de mastocitosis cutánea, laslesiones son máculas de color rojo marrón, pápulas, placas o nódu-los. Todas ellas se vuelven urticariales tras traumatismos o espontá-neamente (signo de Darier). Tienen predilección por el tronco y las extre-midades. La mastocitosis cutánea difusa y eritrodérmica es casi exclusivade los niños aunque puede durar hasta la vida adulta. En la mayoría decasos la enfermedad se resuelve espontáneamente, pero tienen mayorriesgo de padecer un cuadro sistémico.

El xantogranuloma juvenil (XGJ) se entiende como una xantoma-tosis normolipémica infantil autoinvolutiva. Es un proceso relativamentecomún. Se diferencian varias formas. Hay formas múltiples, menosfrecuentes. Pueden presentarse como forma micronodular o papulosacon multitud, decenas de pápulas de color rojizo-amarronado en inicio,pero progresivamente amarillentas, de 2-5 cm de diámetro. Distribu-ción arbitraria por el cuerpo, con más intensidad a la mitad superior delmismo. Hay una forma nodular o macronodular con un elemento únicoo escasos en número, de aspecto xantomatoso, cupuliforme y de super-ficie brillante, a menudo con telangiectasias en superficie. El otro grupo,formas solitarias, que corresponden a dos tercios de todos los XGJ.Algo más frecuente en cara y cuello. Por ello a veces de difícil diag-nóstico. En el 75% de los casos las lesiones aparecen durante los pri-meros 9 meses de vida y suelen evolucionar hacia la autorresolución, 81

FIGURA 2. Tumor de Koenen o fibroma periungueal

FIGURA 3. Manchas café con leche

aunque, eso sí, dejando máculas hiperpigmentadas o hipopigmenta-das. Las formas múltiples pueden tener afectación extracutánea: xan-togranulomas oculares son los más frecuentes, con el gran riesgo deextravasaciones sanguíneas en el interior de la cámara anterior del ojo,y con el consiguiente glaucoma que puede llevar a la ceguera delpaciente. Suelen aparecer durante el primer año de vida. También puedehaber afectación de SNC.

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica deetiología desconocida, en el que además de la piel se pueden ver impli-cados otros órganos, como son pulmones, hígado, linfáticos, bazo, ojos,glándulas salivales y huesos. Es un proceso relativamente infrecuenteentre niños menores de 15 años. No obstante, clínicamente se diferen-cian dos formas de afección(17): en niños de 8-15 años, la afectaciónsuele ser multisistémica (pulmón, linfáticos y ojos) con constante par-ticipación intratorácica y lesiones en piel tipo eritema nodoso junto conformas papulosas de la enfermedad. Sin embargo en menores de 4-5años, el rash cutáneo, la uveítis y artritis suelen ser lo más común, sinencontrarse en esa edad participación intratorácica.

El síndrome de Gianotti Crosti es una enfermedad poco comúnque afecta a niños de 1-6 años de edad. Antes denominada acroder-matitis papulosa infantil. Entre los agentes causales se encuentran virusde la hepatitis B, A, Epstein-Barr, Coxsackie virus 16, citomegalovirus.También se han descrito tras administración de vacunas. Clínicamenteerupción momomorfa con pápulas o papulovesiculas coalescentes, eri-tematosas o color piel, distribuidas simétricamente en: cara, glúteos,extremidades, palmas, plantas. Dura 2-4 semanas y puede acompa-ñarse de afectación del estado general y participación visceral, segúnel agente causal.

La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis leucocitoclás-tica que surge en grupos de edad menores a 20 años y que se expresa

como púrpura palpable o lesiones urticariales que asocian también:artritis, dolor abdominal y afectación renal(18). En su patogenia, diversascausas: infecciones víricas y bacterianas, hipersensibilidad a alimen-tos y fármacos y un importante papel de los inmunocomplejos con IgA. Dermatológicamente podemos encontrar púrpura palpable, a vecescon vesiculación, necrosis y ulceración. A veces también lesionesurticariales. Suelen asentar en las áreas de extensión de las extremi-dades, los glúteos, espalda y ocasionalmente en a cara. La evoluciónes a brotes recurrentes durante varias semanas.

El eritema nodoso es la paniculitis septal por excelencia, con apa-rición de nódulos dolorosos en las piernas, de evolución contusi-forme, que puede acompañarse de fiebre, malestar general y artralgias.Se asocia con infecciones estreptocócicas, fúngicas, virales, lepra,tuberculosis; ingesta de fármacos; enteropatías inflamatorias (Crohn,colitis ulcerosa), enfermedad de Behçet, sarcoidosis, etc.

Las deficiencias nutricionales abarcan un amplísimo grupo deprocesos en los que están implicados los diferentes nutrientes(19). Pro-vocan una manifestación dermatológica inespecífica en muchos casospero muy sugerente en otros y que quedan ampliamente recogidasen la tabla IV. Junto a ella, la repercusión sistémica correspondiente.

Quizás por lo específico de su manifestación cabe referirse en espe-cial a la acrodermatitis enteropática, en la que un trastorno heredita-rio del metabolismo del cinc, que se presenta en la primera infancia consu clásica tríada de dermatitis acral, alopecia y diarrea. Se suele pre-sentar tras abandonar la lactancia materna, debido al menor contenido82

FIGURA 4. Enfermedad de Letterer-Siwe

Proteínas Descamación, hiperpigmentaciones, úlcerascutáneas, hiperqueratosis, adelgazamientoungueal

Ácidos grasos Piel seca, alopecia difusa, dermatitisesenciales periorificial

Cinc Acrodermatitis enteropática. Infeccióncandidiásica, líneas de Beau

Selenio Pérdida de pigmentación de la piel y elcabello, uñas de Terry, pelo rizado

Hierro Coiloniquia, estomatitis angular, glositis,atrofia de papilas linguales

Vitamina B1 (tiamina) Dermatitis orogenital

Vitamina B2 Inflamación labial, atrofia de papilas(riboflavina) linguales, lesiones dermatitis seborreica-like,

“síndrome oro-óculo-genital”

Vitamina B6 (piridoxina) Dermatitis periorificial, glositis, estomatitisangular

Vitamina B12 Pigmentación reticular marrón en pulpejos(cobalamina) de dedos

Ácido fólico Pigmentación marrón moteada de nuca,axilas, laterales de abdomen, manos y pies

Biotina Alopecia y dermatitis periorificial

Vitamina C Hiperqueratosis folicular, hemorragiasperifoliculares, petequias, encías sangrantes,retraso en la cicatrización, síndrome seco

Vitamina A Hiperqueratosis folicular, ceguera nocturna,retarde de la cicatrización, metaplasiaqueratinizante de mucosas

Vitamina K Púrpura, hemorragia

Vitamina E Dermatitis seborreica-like

TABLA IV. Manifestaciones dermatológicas de deficienciasnutricionales específicas

de cinc en la lecha de vaca. La dermatitis acral, en su inicio, se apre-cia como áreas eccematiformes localizadas en cara, cuero cabelludoy región ano-genital. Se van tornando vesico-ampollosas, pustulosasy/o erosivas. La acantosis nigricans(20) es un cuadro caracterizado porla aparición de áreas de piel engrosadas y pigmentadas, que adop-tan un aspecto aterciopelado, asentando fundamentalmente en plie-gues. Puede ser la manifestación cutánea de un trastorno subyacente,en especial resistencia a la insulina, y diferentes endocrinopatías, entrelas que figura la diabetes. También se ha asociado con obesidad y,excepcionalmente en la infancia, con neoplasias internas.

El pseudoxantoma elástico es un trastorno hereditario del tejidoconectivo con elastorrexis generalizada de las fibras elásticas de la der-mis, de los vasos sanguíneos y de la membrana de Bruch; secunda-riamente, acúmulos de calcio en fibras elásticas. Presenta lesiones muycaracterísticas. Pequeñas pápulas amarillentas con distribución linealo reticulada, con tendencia a confluir, formando placas. Localizacioneselectivas: laterales de cuello, pliegues axilares, abdomen, ingles, perinéy muslos. Estas lesiones pueden desarrollarse en la primera infancia,aunque lo normal es hacia los 20-30 años de edad. Persisten sin cam-bios de manera indefinida. La afectación de las fibras elásticas de losvasos sanguíneos condiciona la aparición de hematemesis; por afec-tación de los grandes vasos, hipertensión y fenómenos obstructivos,infarto de miocardio, claudicación intermitente, etc.; a nivel ocular sedetectan estrías angioides en la retina, rodeando la desembocaduradel nervio óptico. A la larga las hemorragias y coroiditis pueden evo-lucionar hacia la ceguera.

BIBLIOGRAFÍA1. Fonseca Capdevila E. Manifestaciones cutáneas de enfermedades sisté-

micas. En: Rozman C, ed. Medicina Interna Farreras-Rozman. 15ª ed. Madrid:Harcourt; 2004. p. 1319-28.

2. Azaña Defez JM. Manifestaciones cutáneas en enfermedades sistémicas.En: López-Barrantes V, ed. Dermatología en Pediatría. Curso de FormaciónContinuada. Editorial LEN/Mayo Internacional SA; 2005. p. 100-5.

3. Ramírez-Bosca A, Navarro R, Molina Gil C. Toxicodermias. Erupciones cutá-neas por fármacos. Pediatr Integral 2004; VIII (3): 243-9.

4. De Unamuno P, García Dorado J, López Ávila A. Alteraciones ungueales enla infancia. Piel 1994; 9: 502-8.

5. Fonseca Capdevila E. Enfermedades de las uñas en la infancia. En: Fon-seca Capdevila E, ed. Dermatología Pediátrica. Tomo V. Madrid: Grupo AulaMédica Ediciones; 2003. p. 1507-69.

6. García Dorado J, De Unamuno P. Alopecia areata. Formación Médica Con-tinuada en Atención Primaria 2006; 13 (5): 276.

7. García Dorado J, Alonso Fraile P, De Unamuno P. Alopecias en la infan-cia. Pediatr Integral 2004; VIII (3): 215-30.

8. Bielsa I. Colagenosis en la infancia. En: Fonseca Capdevila E, ed. Derma-tología Pediátrica. Tomo IV. Madrid: Grupo Aula Médica Ediciones; 2003.p. 1153-242.

9. Fantobal A, Amaro P. Manifestaciones cutáneas de las enfermedades gas-trointestinales. Gastr Latinoam 2005; 16: 39.

10. Torrelo A, Colmenero I, Serrano C, Vilanova A, Naranjo R, Zambrano A. Pyo-derma gangrenoso in a infant. Pediatric Dermatol 2006; 23: 338-41.

11. Zambrano A, Lopez-Barrantes V. Síndromes neurocutáneos. En: ZambranoA, López-Barrantes V. Atlas de dermatología pediátrica. Barcelona: Edito-rial JMS; 1991. p. 163-8.

12. North K. Neurofibromatosis 1 in chilhood. Semin Pediatr Neurol 1998; 5: 231-42.

13. Landau M, Krafchick B. The diagnostic value of café-au-lait-macules. JAm Acad Dermat 1999; 40: 877-90.

14. García Dorado J, Domínguez F, Morán M, Blázquez J, Martín Sanz AJ, ArmijoM. Histiocitosis por células de Langerhans. Forma aguda diseminada. Medi-cina Cutánea ILA 1991; XIX: 215-21.

15. Díaz Pérez JL, Sánchez Díez A, Agesta Sánchez N, Díaz Ramón JL. His-tiocitosis de células de Langerhans: formas clásicas, invasivas. Monogr Der-matol 2000; 13: 122-40.

16. Torrelo A, Navarro L, Escribano L, Zambrano A. Diagnóstico, tratamiento yclasificación de la mastocitosis pediátrica. Estudio de 172 casos. Actas Der-mosifiliogr 1998; 89: 461-76.

17. Fetil E, Ozkans, Ilknur T, Kavukcu S, Ergun K, Lebe B. Sarcoidosis in a pres-chooler with only skin and joint involvement. Pediatric Dermatol 2003: 20:416-8.

18. Kone-Paut I. Review for the generalist: Henoch-Schönlein purpura in chil-dren. Pediatr Rheumatol Online J 2005; 3: 43-56.

19. Vázquez Doval FJ, Gómez Bezares P. Dermatología y nutrición. En: Váz-quez Doval FJ, ed. La piel y el aparato digestivo. Barcelona: Editorial MRASL. p. 187-97.

20. Houpt KR, Cruz PD. Acantosis nigricans. En: Freedberg IM, Eissen AZ, Aus-tenkf, Goldsmith LA, Fitzpatrick. Dermatología en medicina general. 5ª ed.Panamericana; 2001. p. 991-1068.

83

89

La Educación es aquello que permanece cuando unoha olvidado todo lo aprendido en el colegio.

Albert Einstein

INTRODUCCIÓNMac Gregor y Rubio(1) definen la violencia como “una presión ejercida

por los seres humanos sobre otros seres humanos de la que resulta la dis-minución en los agredidos de sus posibilidades de realización personal”.

La OMS define la violencia como “el uso deliberado de la fuerza físicao el poder que causa o tiene muchas probabilidades de causar lesionescontra uno mismo, otra persona, un grupo o comunidad”. La definiciónabarca tanto la amenaza e intimidación como a la acción efectiva, la vio-lencia interpersonal, el comportamiento suicida y los conflictos armados.

Según el DSM-IV la agresividad se define como “una acción diri-gida a provocar un daño físico a otros”. Tiene menos adeptos la supo-sición de que la agresividad se debe a un aumento de la reactividademocional frente a los estímulos. La agresividad es una conducta deter-minada por factores múltiples: individuales (psicológicos, psiquiátricos,neurológicos), socio-económicos, familiares, genéticos y ambientales.La violencia acompañó al hombre y a la mujer desde que existen sobrela tierra, promovida en los albores de la humanidad por el instinto desupervivencia, la búsqueda de los alimentos, el instinto territorial y elsexual(2), y en menor medida por el afán de poder. Esos condicionan-tes propiciaron la violencia, física o emocional, la agresividad, y la mal-dad y, como dice el antropólogo Diego Salazar, ”el hombre se hizodepredador contra el hombre”.

Según Robert W Sussman y Paul A. Garber, antropólogos, el com-portamiento amistoso en los primates es aproximadamente cien vecesmás frecuente que la agresividad, ocupando ésta menos del uno porciento de su actividad. Afirman que la agresividad no es un factor fun-damental en la organización de los grupos de animales.

BASES NEUROBIOLÓGICASEstudiando la fisiopatología de la violencia y agresividad con las

más recientes aportaciones neuroanatómicas y neuroquímicas pareceque las causas en las que radican ambas están en relación con unareducción del funcionalismo serotoninérgico, que frena el mecanismode control de impulsos como afirman F. López Muñoz, A. Álamo y E.Cuenca(3), unido a una mayor actividad de los neurotransmisores nora-drenérgico y dopaminérgico. Otros sistemas, como el colinérgico, gabér-gico, opioidérgico y glutamatérgico podrían estar implicados también.Esta teoría justifica la menor violencia en la mujer al tener una mayoractividad serotoninérgica.

Desde el punto de vista anatómico los expertos localizan en el árealímbica y lóbulos frontales y temporales el origen neuronal de la agre-sividad, situando las áreas prefrontales 6, 9 y 10 como responsablesde la inhibición de la impulsividad. Algunos autores sostienen la tesisde que ciertas zonas del cerebro son más grandes en la mujer, con-cretamente la zona orbital que modula la agresividad.

CAUSASEs oportuno recordar lo que dice el filósofo José Antonio Marina:

“Lo primero que tenemos que saber es que los fenómenos sociales tie-nen causas múltiples y circulares”.

Las teorías ambientalistas van ganando terreno argumentando quela agresividad es una respuesta a la frustración y el “dolor interno” y lahumillación pueden ser el motor de la violencia. La humillación es unacto que afecta profundamente a cualquier persona, y más a un ado-lescente, de tal forma que cuando llega lo más profundo de su almapuede cambiar sus reglas afectando a su comportamiento de tal formaque puede convertirle en un violento, en un vengador, en un justiciero.

La teoría del aprendizaje social por su parte, plantea la agresióncomo un medio para conseguir objetivos de modo que se crea un modelointeractivo persona-situación. Rousseau alude ”a la bondad natural quepervierte la sociedad”.

Es conocido el trabajo de L.D. Eron, de Michigan, que encuentrarelación entre ver programas de televisión a los 8 años y los compor-tamientos agresivos a los 19 y 30 años. Por su parte, Jeffer Jonson,de Columbia, llega a la conclusión de que los niños que ven más deuna hora de televisión al día se enzarzan con más frecuencia en peleas.R. Torrubia expuso en el Curso de Agresividad y Violencia Infanto-Juve-niles, celebrado en Barcelona en 2002, que tener una madre adoles-cente y sin estudios fue la principal diferencia observada entre los niñosmás agresivos y menos agresivos en una investigación hecha en Mon-treal en mil jóvenes de baja extracción social. Se calcula que en España17 de cada 10.000 menores son maltratados.

Estas referencias han de valorarse con cautela, pero en todo casoes cierto que los medios de comunicación banalizan la violencia quese incorpora a la vida diaria y que ni la escuela ni la familia pueden com-petir con la televisión. Amnistía Internacional denuncia en 2006 ladesprotección de los menores frente a los videojuegos y solicita a lasautoridades españolas una ley para controlar el acceso por parte delos menores ante unos programas que dejan indefensas a las familiasante la violación de los derechos humanos.

Según el informe que presentan, en España hay tres millones demenores que consumen videojuegos, de ellos el 50% de los niños y el15% de las niñas utilizan programas para mayores y las tres cuartas par-tes manejan videojuegos violentos. En el citado documento se dice quela clasificación de los videojuegos es poco rigurosa, voluntaria y confusay que las carátulas no informan de manera clara sobre los contenidos.

Un elemento clave en la prevención de la violencia es la actitud dela familia que se ha hecho permisiva, tolerante y sobreprotectora enexceso, incapaz de transmitir valores y educar con normas y límites.Como afirma J.M. Escudero(4) ”Tras el modelo educativo y patriarcalllega otro en que los niños son los déspotas, llegan a los centros edu-cativos con bajos niveles de interés, motivación y respaldo familiares.Los docentes se encuentran con niños que desde edades muy tem-pranas no tienen ningún respeto ni control de la impulsividad. La escueladebe pensar qué es lo que enseña y qué es lo que exige pero tambiénla sociedad debe pensar cuál es el niño que queremos. Es difícil queuna sociedad sea mínimamente sensata si no tiene claro que no todopuede estar permitido”.

Algunos trabajos han investigado la relación entre la exposición ala violencia y el consumo de sustancias observándose que, a medidaque aumenta el consumo, se detecta más violencia.

A. Petrus definió a la educación “como el arte de seducir y socia-lizar, y apunta que no se puede educar a un niño del que se desconocesu estructura familiar, peligros y miedos que le afectan. Para templar el

Violencia: causas y prevención. Acoso escolar

G. Castellano Barca

Consulta Joven. CS La Vega Z. Torrelavega. Cantabria

clima en las aulas es necesario que los padres y educadores haganrespetar las normas desde pequeños, no desautorizar al maestro e impo-ner la tolerancia cero frente a comentarios despectivos dirigidos a cual-quier persona”.

Los expertos hablan de analfabetismo afectivo y desconocimientode la convivencia social para referirse a los actos violentos cometidospor jóvenes. En relación con los actos vandálicos aparecidos en algu-nos países europeos en 2005, los analistas llegan siempre a la conclu-sión de que existe ”deseducación” creciente unida a la marginaciónsocial, a la aparición de “ghettos” urbanos y al aumento de ayudas socia-les que, sin embargo, no bastan para crear un tejido social normalizado,entendiendo por tal la existencia de trabajo y convivencia.

LA VIOLENCIA EN LA CALLELa violencia juvenil asociada a delincuencia adopta la forma de U

invertida(5) con una prevalencia en aumento entre los 10 y 17 años, conposterior caída a los 21 años, siendo las cifras de 23-24 años seme-jantes a las de 12-13 años y más bajas aún a los 30.

Desde hace años en algunos países irrumpen en la calle las ban-das o pandillas juveniles, conocidas como maras en Centroamé-rica, que partieron de Chicago en los años 40 y tras extenderse porEcuador y Puerto Rico fueron implantándose en otros lugares y queahora llegan a España bajo el lema de ser organizaciones ”que luchancontra la represión policial, la hipocresía y el racismo”.

Tampoco es admisible la violencia protagonizada por grupos ultraen el deporte al que las autoridades van poniendo coto pero que hastahace no mucho tiempo se admitió como algo normal relacionado conla pasión deportiva. Tuvo su origen en los años 60 a raíz de la inde-pendencia de Jamaica y la emigración a Gran Bretaña donde los cho-ques culturales y sociales produjeron el movimiento skinhead y esci-siones que adoptaron los nombres de molds, pertenecientes a la clasemedia, apareciendo después los hoolligans y supporters, red skin, naziskin y otros grupos.

VIOLENCIA ESCOLARHay que entenderla en el ámbito general de una sociedad violenta.

Cada vez son más frecuentes las solicitudes de ayuda por parte depadres a los servicios sociales para reconducir la relación con hijosadolescentes. El Juzgado de Menores número 1 de Granada informaen 2007 del aumento de casos de agresión de hijos a padres, así, en2005 se cerró con 160 denuncias de padres a hijos.

La Memoria de la Fiscalía de Menores de Asturias 2006 refleja 25expedientes por violencia doméstica de adolescentes hacia sus padres(el 84% de los casos contra sus madres) de los que 13 concluyeron consentencia y 2 estaban pendientes de la misma.

El estudio elaborado por el Centro Reina Sofía recoge el dato deque tres de cada 100 niños se han sentido agredidos en su escuela yel 75% de los alumnos han presenciado episodios de violencia emo-cional y física. En las V Jornadas Monográficas organizadas por elsindicato de profesores ANPE en Santander en noviembre de 2006 seinforma de que el 10% de los escolares de Cantabria han presenciadoo sufrido acoso escolar y que el 88% de los docentes cántabros tienendificultades para impartir clase, aunque sólo un 8-10% se siente “bas-tante o muy agredido”. Las autoridades presentaron el Plan de Tole-rancia Cero a la violencia escolar.

Siempre existió violencia escolar en alguna de sus formas, dañosfísicos, vejaciones, amenazas y coacciones, aumentando en los últimosaños al igual que la violencia en general, y teniendo en cuenta ademásque ahora se notifican todos o gran parte de los casos que se produ-cen. La preocupación social que han generado estas conductas hadesencadenado la tolerancia cero, no admitiéndose que es algo ine-vitable. La violencia entre escolares se conoce internacionalmente comofenómeno bullying y a los agresores como bullies.

Es conveniente diferenciar las peleas aisladas, de las que segu-ramente todos tenemos recuerdo, y que en cierto modo forma parte delos “rituales del desarrollo”, de las agresiones continuadas en las quese identifica al acosador o acosadores y que constituyen el bullying,detectándose con relativa facilidad. Se habla de acoso escolar cuandohay un desequilibrio de poder físico y psicológico del agresor o agre-sores sobre el agredido, y con acciones mantenidas en el tiempo.

FrecuenciaSe estima que en España sufre violencia escolar en alguna de

sus formas el 14% del alumnado, si bien en el caso de agresores impor-tantes la cifra ronda el 6% y los casos extremos no superan el 3%, datosparecidos a la media europea .Los niveles más implicados corres-ponden a 5º de primaria y 1º y 2º de secundaria, aunque otros autoreslos sitúan en edades más tempranas, si bien en general podrían situarseentre los 9 y 15 años. A partir de 3º y 4º de secundaria la violencia esmás frecuente en chicos. La catedrática de Psicología de la Educacióny experta, Mª José Díaz Aguado cree que las cifras de violencia sonparecidas en 2007 a las de hace 10-12 años pero ahora hay más riesgode que una vez iniciadas sean más graves.

El 12% de los estudiantes saben de agresiones físicas entre suscompañeros y el 2% reconocen agresiones a profesores. Sólo un 25%de padres piensan que la conflictividad ha aumentado.

TiposLa profesora de Psicología de la Universidad de Murcia Fuensanta

Cerezo, especialista en bullying, advierte que “el grupo puede arras-trar de tal forma a los alumnos que éstos pueden mantener conductasque aisladamente nunca tendrían. Los jóvenes agresores suelen actuarmovidos por el deseo de intimidar, dominar e incluso porque les divierte”.

La violencia y el acoso escolar adoptan diferentes formas(6) que vanevolucionando:• Maltrato físico en diferentes grados incluyendo ataques a la pro-

piedad.• Acoso indirecto, cuando se encarga o induce a otro la comisión

del acto.• Abusos sexuales, vejaciones, intimidaciones.• Maltrato verbal, en forma de insultos, descalificaciones, comenta-

rios humillantes o racistas.• Aislamiento social por el cual se induce al grupo a excluir a un

sujeto de la relación habitual.• Ciberbullying, modalidad en la cual la violencia-acoso se realiza

a través de la informática, correos, chats, teléfono móvil o vídeos.Algunos expertos afirman que el 44% de los menores que utilizanInternet habitualmente reconocen haber sentido acoso sexual a tra-vés de la red, e indican que un 16% de los jóvenes con menos de18 años acudieron a una cita a ciegas, concertada en Internet. Enjulio de 2007 SOS Bullying informa que ”desde que ha terminadoel curso el 22 de junio ha recibido más de 500 denuncias, 459 depadres, 32 de profesores, 24 de niños y 8 de comunicantes diver-sos como ONG e instituciones. De todas ellas el 61% (317 casos)se referían a casos de ciberbullying”.

• Violencia hacia los docentes. Este hecho está tomando caracte-rísticas preocupantes porque, si bien es cierto que la agresión físicaes infrecuente, se producen cada vez mayor número de faltas derespeto hacia los profesores incluyendo amenazas e insultos.Es ilustrativa la perspectiva que ofrece el profesorado según elinforme realizado por el Sindicato ANPE en Madrid en 2003 y sobre2.000 profesionales: sólo el 13% de los encuestados dan su clasecon normalidad, el 63% afirman encontrar a veces dificultades paraimpartir sus clases, el 23% dicen tener problemas con frecuencia,el 20% del profesorado se sienten desprotegidos, el 81% no ha reci-bido formación específica para la resolución de conflictos, el 85%90

reconocen la existencia de situaciones de violencia, el 40% con-sideran que existen agresiones verbales, un 31% que las hay psi-cológicas y un 21% que las hay físicas.En 2006 se presentan los resultados de una encuesta realizadaentre más de dos mil docentes de toda España, según los cualesel 51% afirman que la indisciplina les causa bastante o mucha ten-sión laboral. El 18% dicen que tratar con los padres de los alumnosles genera tensión. El 12% afirman que la falta de motivación de losestudiantes es su mayor preocupación. Se reconoce que en laescuela debe existir la figura de la autoridad.En julio de 2007 la Consejería de Educación del País Vasco informade que durante el curso 2006-2007 se han producido 69 casosde violencia entre alumnos y que 22 profesores han sufrido agre-siones. En el curso 2005-2006 se tuvo conocimiento de 6 agresio-nes.Recogemos el informe del ”Defensor del Profesor” que en suprimer mes de existencia, en enero de 2006, había recibido más de200 llamadas de las que se deduce que el 70% de los profesorespresentan síntomas de depresión, recibiendo tratamiento psicoló-gico el 30%. De los casos estudiados, el 75% aseguran que les esimposible dar clase. Un 24% sufren amenazas verbales de los alum-nos y un 5%, de los padres. Un 4% han sufrido alguna agresiónfísica y el 80% no encuentrna apoyo en la dirección del centro.

EFECTOS DEL ACOSO ESCOLARLos psicólogos Oñate y Piñuel, en un macroestudio realizado en

5.000 alumnos de entre 7 y 18 años de 222 colegios de la Comunidadde Madrid, detectan esta sintomatología: uno de cada tres acosadospresenta síntomas de estrés post-traumático manifestado en depresiónen el 36% de los casos, ansiedad en el 37%, pánico-terror en el 40%,introversión social en el 25%, cuadros de somatización (vómitos, náu-seas, abdominalgias) en el 14%, disminución de la autoestima en el36%, imagen negativa de sí mismos en el 37%, e ideas autodestructi-vas en el 10%.

DETECCIÓNAunque la detección puede presentar variantes según se intente

hacer desde el profesorado, desde los alumnos o desde la familia resu-mimos los rasgos más comunes.

F. Cerezo(6) cita el libro de Dan Olweus Conductas de acoso y ame-naza entre escolares, de 1998, en el cual propone una guía para iden-tificación de acosados y que reproducimos a continuación.

Posibles indicadores para identificar al alumno víctima

PrimariaSon llamados por motes, ridiculizados, intimidados, degradados,

dominados, se ríen de ellos de forma poco amigable, sufren agresio-nes físicas, se involucran en peleas donde se encuentran indefensos,su material sufre deterioro provocado, pierden objetos, presentan ara-ñazos o contusiones.

SecundariaEstán a menudo solos y excluidos del grupo, son los peores en los

juegos o trabajos de grupo, en clase son inseguros y tienen dificultadespara hablar, se muestran deprimidos, infelices, distraídos, no se intere-san por el trabajo del colegio, no tienen ni un solo ”buen amigo”, no soninvitados a fiestas de compañeros, tienen miedo de ir al colegio, pade-cen pesadillas y hacen pequeños hurtos para entregarlo al acosador.

PREVENCIÓNParece evidente que en la prevención se deben abordar diversos

aspectos:

1. La familia ha de transmitir valores y ser ejemplarizante(7), educandoen el respeto, la verdad y la tolerancia, fomentando modelos deresolución de conflictos.

2. Educar en casa con normas y límites.3. Destinar más recursos a la educación para conseguir el objetivo

europeo de un 85% de la población con la enseñanza secundariaacabada. El 4,4% de nuestro producto interior bruto debe acercarseal 5,2% europeo. Recordemos que entre el 28 y el 34% de nues-tros jóvenes no alcanzan la titulación secundaria.

4. La familia y la escuela deben ocuparse de que se conozcan nor-mas internacionales como la Convención de Derechos Humanos.

5. No trivializar hechos y actitudes que pueden ser el inicio de un acosoescolar.

6. Ser flexible(8) en el trato con los adolescentes, lo cual no implicaclaudicación.

7. Fomentar un ideario de vida entre los jóvenes.8. Instruir en la escuela para que si se produce violencia los alumnos

tengan habilidades para romper la ley del silencio. La intervenciónde mediadores termina con el conflicto.

9. Las intervenciones contra la intimidación como posible fuente deviolencia deben estar presentes en la trayectoria académica de losalumnos.Como afirma Rojas Marcos, la convivencia en los centros escola-

res pasa por intervenir, reparar, reconciliar, evaluar, formar y pre-venir. Por otra parte, Concha-Eastman proponen tres niveles para abor-dar la violencia: represión y control, prevención y promoción del desarrollohumano y recuperación del capital social.

TRATAMIENTOSupondrá la adopción de medidas sociales, escolares, familiares,

y a veces farmacológicas. Ante un caso de acoso escolar hay que denun-ciar el hecho en la escuela y en la Asociación de Padres y Madres deAlumnos(9) y, si el trato es negligente, habrá que recurrir a instanciaseducativas superiores e incluso a autoridades competentes fuera delsistema educativo.

Ante una agresión el primer paso será abrir un expediente infor-mativo para conocer los hechos en toda su dimensión tras lo cual elequipo directivo adoptará medidas urgentes para proteger a la víctimay sanciones disciplinarias al agresor que van desde la amonestación ala denuncia e instrucción de expediente sancionador, con informa-ción a las familias de todos los implicados. El último paso correspondea la inspección educativa, que refrendará o no refrendará las medi-das provisionales y trazará una plan de actuación preventivo.

En el caso de agresiones a profesores los protocolos de actuaciónaconsejan solicitud de ayuda inmediata para contener la violencia, legí-tima defensa, denuncia a la autoridad, atención médica y psicológica,información a la dirección del centro educativo, protección si fuera nece-sario y posible traslado a otro centro. El Defensor del Pueblo, en suinforme de 2006(10), recomienda que en los centros escolares existanTrabajadores Sociales para colaborar con los servicios de orientaciónescolar y extender su acción.

Por otra parte, en enero de 2006 se aprobó la reforma de la LeyOrgánica de Responsabilidad Penal del Menor, que contempla medi-das de alejamiento para el agresor del centro educativo donde seprodujeron los hechos, así como del agredido, y aumenta los supues-tos de internamiento en régimen cerrado a delitos graves aunque nosean violentos, como el tráfico de drogas y la tenencia ilícita de armas.

BIBLIOGRAFÍA1. Krauskopf D. Documento “Estado del arte de las experiencias y proyec-

tos de prevención de la violencia en ámbitos escolares”. OrganizaciónPanamericana de la Salud y Agencia de Cooperación Técnica alemana;2006. 91

2. Baca Baldomero E, Cabanas Arrate ML. Violencia y Psicopatología. Archi-vos de Psiquiatría 2000; 63 (3): 193-6.

3. López Muñoz F, Álamo C, Cuenca E. Bases neurobiológicas de la agresi-vidad. Archivos de Psiquiatría 2000; 63 (3): 197-219.

4. Escudero JM. Seminario: La Reforma del profesorado y la mejora de la edu-cación para todos: políticas y prácticas. Santander: Universidad Interna-cional Menéndez Pelayo; agosto 2005.

5. Hawkins JD, Smith BH, Catalano RF. Comportamiento delictivo. Pediatricsin Review 2003; 24 (3): 93-8.

6. Cerezo Ramírez F. La violencia en las aulas. Madrid: Edit. Pirámide; 2001.7. Gómez de Terreros I. Violencia. XVII Congreso de Nacional de la SEPEAP.

Santander 2003. Pediatr Integral 2003; nº especial 6: 50-4.8. Cornellá i Canals J, Llusent i Guillamet A. Agresividad en el niño y en el ado-

lescente. Curso de Formación Continuada en Psiquiatría Infantil. PediatrIntegral 2005.

9. Bourcet S, Gravillon I. Mi hijo ha sido agredido. Editorial De Vecchi; 2006.10. Defensor del Pueblo .Informes, estudios y documentos. Violencia escolar:

el maltrato entre iguales en la Educación secundaria obligatoria.1999-2006.

92

93

1TEST RÁPIDO DE DETECCIÓN DE ESTREPTOCOCO EN LA

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS

PEDIÁTRICO EXTRAHOSPITALARIO

M.E. Fraga Hernández, M.M. Hernández Díaz,S. González-Casanova González1, M.N García Hernández3,

M.L. Méndez Cabrera, I. Gutiérrez González2

Pediatra. Servicio de Urgencias Jaime Chaves.1Médico Especialista en Salud Pública. 2Microbióloga NSC.

3Enfermera. Servicio de Urgencias Jaime Chaves.Realizado en el Servicio de Urgencias Pediátrico Extrahospitalario

Jaime Chaves. Santa Cruz de Tenerife.

OBJETIVO. El presente trabajo tiene como objetivo determinar si el usode un test rápido de detección de estreptococo b-hemolítico del grupo A(EbGA) en condiciones de práctica habitual nos ayuda a tomar las deci-siones terapéuticas con la mayor calidad posible, en pacientes que con cri-terios clínicos exclusivos hubieran sido diagnosticados de faringoamigda-litis y tratados con antibióticos.

MATERIAL Y MÉTODO. La población a estudio son pacientes de 6meses a 14 años con diagnóstico clínico de faringitis aguda que acudenal Servicio de Urgencias en el período de noviembre 2006 a junio 2007.Con el diagnóstico de faringoamigdalitis, el pediatra valora si prescribi-ría o no antibióticos. Si decide esto último, rellena un cuestionario infor-mático específico, requisito para que posteriormente se imprima la ordende realización de la toma de muestras para test rápido de estreptococoOSOM TIRAS (según el fabricante sensibilidad 96% y especificidad 98%)y frotis. En función del resultado del test rápido se toma la decisión detratamiento final, a la vez que se envía el frotis para cultivo. El microbió-logo que procesa el cultivo es ciego para el resultado del test. Previa-mente los padres son informados y firman el consentimiento. Los profe-sionales, pediatras y enfermeros, que intervinieron (9 y 5 respectivamente)recibieron formación sobre la técnica de la toma de muestras e inter-pretación de resultados, así como del protocolo de organización del estu-dio. No entraron en el estudio los pacientes con tratamiento antibióticoprevio, o con otras patologías asociadas que justificaban el uso deantibióticos. Los pacientes que con el test rápido tuvieron resultados fal-sos negativos (confirmados por frotis positivos) fueron contactados paraver la evolución. Los datos del estudio se almacenaron en soporte infor-mático y se procesaron en el programa estadístico SPSS. Se analizaronen tablas de contingencia con test de x2 de Pearson y estadísticas defrecuencia.

RESULTADOS. Se analizaron los datos de 263 pacientes que cum-plieron los criterios del protocolo. Se aisló por cultivo EbGA en 76 pacien-tes, resultando una prevalencia del 28,9% (IC 95%: 23,4-34,4%). En la uti-lización del test rápido se obtuvo una sensibilidad del 91% y unaespecificidad del 87% respectivamente, con una razón de verosimilitudpara positivo y negativo de 7,09 y 0,105, respectivamente. En el análisisde los datos clínicos estadísticamente se asoció (p < 0,05) la faringoa-migdalitis con la fiebre, odinofagia y enantema petequial. No se han podidodemostrar diferencias respecto al resto de signos y síntomas. Al 65% delos pacientes no se le administró antibiótico. El contacto con los 7 pacien-tes falsos negativos encontrados dio una evolución favorable, sin trata-miento.

CONCLUSIONES. El test rápido es una herramienta buena para su uti-lización en pacientes con clínica de faringoamigdalitis en AP. Se observóuna disminución del uso de antibióticos. El hecho de la utilización de dostorundas para la toma de muestras del test y del frotis de forma simultá-nea pudo influir en los falsos positivos y negativos hallados.

2REDUCCIÓN DE COSTES EN LA PRESCRIPCIÓN ANTIBIÓTICA CON LA APLICACIÓN

DE UN TEST RÁPIDO DE DETECCIÓN DE ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO

M.E. Fraga Hernández, M.N. García Hernández4, L. García-Ramos Estarriol,S. González-Casanova González1, P. Lupiani Castellanos2, C.M. González Gómez3

Pediatra. Servicio Urgencias Jaime Chaves. 1Médico Especialista en SaludPública. 2Pediatra EAP Laguna-Geneto. 3Farmacéutica Atención Primaria.

4Enfermera Jaime Chaves. Servicio de Urgencias Pediátrico ExtrahospitalarioJaime Chaves. Santa Cruz de Tenerife.

OBJETIVO. La faringoamigdalitis es una de las enfermedades másfrecuentes en la infancia y ocasiona una gran parte de las prescripcionesantibióticas en la edad pediátrica. Ya que la faringoamigdalitis por estrep-tococo sólo supone un pequeño porcentaje (20-30%), un diagnóstico cer-tero nos permitiría reducir la prescripción de antibióticos de forma signifi-cativa con seguridad para nuestros pacientes, evitando consecuenciasnegativas como: aumento de resistencias, intolerancias y otros efectossecundarios e incrementos de costes. Estudiamos si el disponer de un testrápido de detección de estreptococo b-hemolítico del grupo A (EbGA)en un servicio de urgencias pediátrico de Atención Primaria supondría unareducción de costes en la prescripción de antibióticos.

MATERIAL Y MÉTODO. Se recogieron 263 muestras para test rápidoy frotis faríngeo de pacientes de 6 meses a 14 años con diagnóstico clínicode faringitis aguda en los que, el profesional, antes de la prueba comple-mentaria, había tomado la decisión de tratar con antibióticos. Comparamosel coste de la utilización de antibióticos sin disponer de la prueba, con elcoste que supondría la prescripción de antibióticos tras la prueba más elcoste del test, conociendo que en nuestro medio el test se comporta conuna sensibilidad del 91% y una especificidad del 87%. Las variables utili-zadas fueron coste del tratamiento/día, coste tratamiento completo segúndosis/día y coste del tratamiento si se considera el número total de envasesque se precisan, para un peso medio del niño de 20 kg y 30 kg, utilizandolos precios máximos financiados si se prescribe por principio activo (BOE312 de 30 dic de 2006) de los antibióticos más utilizados. Los datos delestudio son procesados en el programa SPSS.

RESULTADOS. Cumplieron los criterios del protocolo 263 pacientes.En 93 de estos se obtuvo un resultado positivo en el test rápido EbGA (35%),no recibiendo por tanto antibióticos 170 niños (65%). La diferencia, segúnenvases que se precisan para el tratamiento completo, entre el coste de tra-tar a todos los niños con antibióticos y el coste de tratar con antibióticossólo a los niños positivos tras el test, más el coste de éste, variando elahorro entre 289 a 3.872,65 euros según el antibiótico utilizado. En elresto de variables analizadas también se observa una relación coste-bene-ficio favorable a la utilización del test.

CONCLUSIONES. Se evidencia una relación coste-beneficio favorable ala utilización del test rápido en nuestro medio, a la que habría que añadir losbeneficios indirectos que se obtienen por la disminución de la utilización deantibióticos en relación con las resistencias, intolerancias y otros efectos secun-darios, para lo cual hubiera sido necesario realizar un estudio coste-utilidad.Si bien, hay que resaltar que es preciso hacer una buena selección de pacien-tes con criterios clínicos para que la utilidad del test sea óptima y eficiente.

3PARASITOSIS INTESTINALES SEVERAS EN NIÑOS CON CÁNCER

D. Fernández Álvarez, A. Gimeno, M. Muriel Ramos, B. Nieto Almeida,S. Cotrina Fernández, A. Navas Carretero

Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca.

Los pacientes inmunodeprimidos, a lo largo de su proceso, con fre-cuencia presentan complicaciones infecciosas generalmente bacteria-

Comunicaciones

SALA 3

nas, víricas y fúngicas, pero en pocas ocasiones se publican infestacionesgraves por parásitos intestinales. La incidencia de cryptosporidium en lapoblación infantil española es del 3% mientras que en inmunodeprimidosllega al 8%. Este protozoo invade intracelularmente la pared intestinalcausando diarrea persistente con problemas hidroelectrolíticos y malab-sorción en los niños inmunodeprimidos. La estrongiloidosis es una parasi-tosis que se puede perpetuar en los pacientes con compromiso inmunoló-gico y puede ser fatal, siendo su diagnóstico difícil. Un estudio en el áreamediterránea en el 2003, mostró una prevalencia del 12,4% y sólo la eosi-nofilia era el parámetro con significación clínica en los afectados. En pacien-tes afectos de cáncer se comunica en EE.UU. una incidencia de 1/10.000observando las formas más graves en pacientes que sufrieron trasplantede médula ósea.

OBJETIVO. Presentar dos pacientes afectos de Leucemia linfoblásticaaguda y Leucemia mieloblástica aguda, que sufrieron parasitosis por Cryp-tosporidium, Strongiloides estercolaris, Trichuris trichura y Ascaris lumbri-coides. Se comenta la evolución y el tratamiento.

CASO 1. Paciente de 6 años, de ambiente rural al que le habían rega-lado un corderito lactante. Afecto de LLA-AR en remisión completa y en tra-tamiento de mantenimiento. Consulta por fiebre alta, vómitos, diarrea acuosaprolongada y pérdida de 3 kg de peso. Exploración febril, decaído, afec-tación general, abdomen distendido, dolorimiento a la palpación sin vis-ceromegalia. No ictericia. Analítica: leucocitos 2.790, linfocitos 93/mm3, eosi-nófilos 22/mm3. Plaquetas: 273.000, BiT: 1,8, GOT: 47, GPT: 57, GGT: 10,LDH: 503 U/L. PCR: 3 mg/dL, PCC negativa. IgG: 563 mg/dL, IgA: 93 mg/dL,IgM: 103. Hemocultivos, coprocultivo y toxina de Clostridium difficile: nega-tivos. Rx abdomen: distensión de asas y niveles hidroaéreos en asas deldelgado. Parásitos: presencia de ooquistes de cryptosporidium spp. Evo-lución clínica tórpida. Persiste fiebre, tos seca y dolor abdominal. Pre-senta hiponatremia de 124 mEq/L, leucopenia severa de 610 leucocitos/mm3.Ne: 380/mm3 y linfocitos 73/mm3. Trombopenia 97.700 y GOT: 343, GPT:547, FA: 333, GGT: 242. PT: 4,3 g/L, albúmina: 2,4 g/L. Además del trata-miento de sostén, recibe tratamiento con paromomicina y espiramicinadurante 3 semanas con evolución posterior favorable.

CASO 2. Paciente de 12 años, raza negra, procedente de Guinea, con-sulta en urgencias por dolor intenso en vacío e hipocondrio derecho juntocon hematuria y palpación abdominal dolorosa en el lado derecho y per-cusión renal de este lado dolorosa. Esplenomegalia de 3 cm. Hematíes: 1,9millones, Hb 5,7g/L, leucocitos 59.000/mm3 de los cuales eran monocitos38.000/mm3, plaquetas 14.000. LDH: 2.330 UI/L, GOT y GPT normales. Pro-teinuria y hematuria. Rx abdomen distensión de asas. Eco abdominal: alte-ración estructural del riñon derecho con la sospecha de hemopatía maligna.Se practica MO diagnosticándole de LMA M4 eosinofílica con inversión delCr. 16. El estudio microbiológico de heces detecta huevos de Ascaris, tri-churis trichura y Strongyloides estercolaris. Se tratan con albendazol y secontrolan heces que fueron negativas. Recibe quimioterapia para LMA yposteriormente TASPE. El día +40 post TPH inicia un aumento progresivode eosinófilos hasta el 33% del total de leucocitos el día +126. MO del día+62 presenta 8% de eosinófilos maduros y PCR cuantitativa para inv.Cr16 negativa. Estudios en heces negativos. IgG + para esquistosoma eIgE total 2.620. Se decide tratamiento con ivermectina 200 mg/kg/día 2 díasconsecutivos y repetir a los 15 días y praziquantel 60 mg/kg/día 1 día. Evo-lución favorable.

COMENTARIOS. Los niños con inmunosupresión también pueden pre-sentar infecciones parasitarias de evolución crónica y posibles complica-ciones graves a pesar de extremar las medidas de higiene. La parasitaciónpor strongyloides puede perdurar en el huésped durante mucho tiempo yproducir cuadros de hiperinfección graves en pacientes inmunodeprimidoso tratados con corticoides, difíciles de diagnosticar. En caso de eosinofiliadebemos mantener alto índice de sospecha. El Cryptosporidium es unacausa importante de diarrea prolongada en estos pacientes y pueden afec-tar al árbol biliar, además de provocar procesos malabsortivos. Por su asientointracelular precisan un tratamiento prolongado.

4EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA VACUNACIÓN FRENTE AL ROTAVIRUS

EN CASTILLA Y LEÓN

A. Pérez Rubio, J.M. Eirós Bouza1, F.J. Luquero Alcalde,M.R. Bachiller Luque2, E. Sánchez Padilla3, J.J. Castrodeza Sanz

Medicina Preventiva y Salud Pública, 1Microbiología. Hospital ClínicoUniversitario de Valladolid. 2Pediatría. Centro de Salud Pilarica.

3Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos.

INTRODUCCIÓN. El rotavirus es una de las principales causas de gas-troenteritis aguda en niños, siendo la más importante en cuanto a hospita-lización y mortalidad en menores de dos años a nivel mundial. Aunque lasmuertes debidas a rotavirus en países industrializados son raras, la fre-cuencia de la infección y su impacto económico es elevado. El desarrollode vacunas efectivas y seguras plantea la posibilidad de la introducción enel calendario vacunal. El objetivo de este estudio es evaluar la introducciónde la vacuna frente al rotavirus en Castilla y León.

MATERIAL Y MÉTODO. Se ha planteado una evaluación económicade coste-beneficio y coste-utilidad a través de un árbol de decisión. Se estu-dia una cohorte ficticia de 100.000 niños castellano-leoneses recién naci-dos a los que se les administraría junto a la vacuna de la DTP la vacunafrente al rotavirus. El estudio analiza la perspectiva social y del financiador(SACYL). El horizonte temporal elegido ha sido hasta que la cohorte de estu-dio cumpliera 5 años, aplicando una tasa de descuento del 5%. Se ha lle-vado a cabo un análisis de sensibilidad.

RESULTADOS. Según la tasa de incidencia estimada para los niñoscastellano-leoneses, padecerían la enfermedad casi el 70% de los niños,tras los cinco años de seguimiento. El programa de vacunación reduciríade un 65 a un 85% el número de casos, en función de la vacuna utilizada.

CONCLUSIÓN. Bajo las asunciones del estudio, la vacunación rutina-ria de los recién nacidos de Castilla y León no es rentable ni coste-efec-tiva a menos que el precio de la vacuna por dosis fuese de 60 euros (Rota-rix®) o 35 euros (Rotateq®).

5FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

A. Rivas García, S. Cotrina, D. Fernández Álvarez, M. Muriel Ramos,B. Nieto Almeida, C. Muñoz López

Departamento de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca

OBJETIVOS. La fiebre de origen desconocido (FOD) es poco frecuenteen pediatría. Se define como fiebre superior a 38° C durante más de 14 díascon causa desconocida a pesar del estudio inicial. En un elevado porcen-taje, la causa es una enfermedad habitual de presentación atípica. De mayora menor frecuencia, suele deberse a infecciones, enfermedades del colá-geno y neoplasias. Describimos un caso clínico.

CASO CLÍNICO. Niña de 21 meses sin antecedentes de interés,que ingresa remitida desde Atención Primaria para estudio de síndromefebril de 14 días de evolución. Había recibido antibioterapia por sospechade infección urinaria que no se confirmó por cultivo y aportaba una radio-grafía de tórax normal. A su ingreso presenta una exploración física nor-mal. El estudio analítico revela una marcada leucocitosis con neutrofiliapero sin elevación de parámetros bioquímicos de infección. Se repite radio-grafía de tórax sin imágenes patológicas. Se inicia estudio de fiebre de ori-gen desconocido siendo todos los resultados negativos, incluyendo culti-vos, serologías, marcadores autoinmunes y pruebas de imagen entre otros.A las 24 horas del ingreso se inicia antibioterapia con Cefotaxima iv porsospecha de artritis séptica por la aparición de una lesión eritematosa ycaliente sobre codo derecho pero sin edema. Se suspenderá tras 48 horasante la normalidad de la exploración articular. El sexto día de ingreso antela persistencia de la fiebre, se realiza nueva radiografía de tórax en la quese objetiva cardiomegalia (ICT 0,55). La ecocardiografía muestra un derrame94

pericárdico grado III sin alteraciones de la función ventricular y ECG com-patible con pericarditis aguda. Se decide ingreso en UCIP para monitori-zación y se inicia tratamiento con ibuprofeno a 10 mg/kg/dosis/6 horas.A las 12 horas en UCIP el derrame pericárdico es mayor, con signos depretamponamiento cardiaco por lo que se decide pericardiocentesis. Seextraen 120 mL de líquido sero-hemorrágico, se toman muestras para cul-tivos y se deja un drenaje durante 48 horas. Las características bioquí-micas del líquido son compatibles con exudado por lo que se inicia tra-tamiento antibiótico con Cefotaxima y Cloxacilina iv a la espera de cultivos.Tras 24 horas de antibioterapia y drenaje, la niña permanece afebril. Lafunción ventricular se normaliza con la evacuación del líquido. Los resul-tados de los cultivos del líquido pericárdico son negativos tanto para virus,bacterias y hongos llegando al diagnóstico final de pericarditis aguda idio-pática.

CONCLUSIONES. La pericarditis aguda es la reacción inflamatoria delpericardio ante diversas agresiones, llegando a producir líquido pericárdicoen algunas de ellas. La etiología es variada siendo la más frecuente la infec-ciosa (viral/bacteriana). El dolor precordial como síntoma guía en niños, aveces pasa desapercibido. La ecocardiografía se convierte en la pruebafundamental para su diagnóstico. La pericardiocentesis evacuadora estáindicada ante compromiso cardiaco.

6REVISIÓN DE LA CASUÍSTICA DE INVAGINACIONES INTESTINALES

EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

A. Navas CarreteroPediatría. Hospital Universitario de Salamanca.

INTRODUCCIÓN. La invaginación intestinal es una de las causas másfrecuentes de obstrucción intestinal en niños. Se define como el pro-ceso en el cual una porción proximal de intestino y su mesenterio son pro-pulsados hacia el asa intestinal más caudal, dentro la cual, por la activi-dad peristáltica, progresa distalmente. En los últimos años se han producidouna serie de modificaciones en la conducta médica frente a esta patolo-gía. El objetivo de este estudio es conocer las características epidemio-lógicas, y los diferentes aspectos relacionados con la evolución y el tra-tamiento de los niños de nuestro medio que sufren una invaginaciónintestinal.

MATERIAL Y MÉTODOS. Revisamos de forma retrospectiva todos loscasos de invaginación intestinal ingresados en el Hospital Clínico Universi-tario de Salamanca en los últimos siete años. Además de los datos defiliación, se recogen los datos clínicos, diagnósticos, evolutivos y del trata-miento. Se realiza un estudio descriptivo y experimental con el paquete esta-dístico SPSS 12.0.

RESULTADOS. En total se han analizado 79 casos. La frecuenciapor sexo reveló predominio de los varones sobre las mujeres (72,2% frenteal 27,8%). La edad media fue DE 2,3 años decimales. El síntoma más fre-cuente fue el dolor, presente en el 86,1% de los casos. Los vómitos apa-recieron en el 55,7%, los síntomas vegetativos en el 35,7% y la rectorragiaen el 17,7%. La triada clásica estuvo presente en el 5,1% de los niños. Delos 79 pacientes estudiados, 76 (96,2%) tuvieron invaginaciones idiopáti-cas, y 3 (3,8%) orgánicas. La localización ileocólica fue la más frecuente(34 niños), y la menos frecuente la colocólica (6 niños). El 15,2% de lospacientes precisó cirugía; el resto se resolvió por enema hidrostático (49,4%)o de forma espontánea (35,4%). Según la edad, existen diferencias esta-dísticas con la necesidad o no de intervención médico-quirúrgica, y conel tipo de ésta. Así, es más probable la resolución espontánea a mayor edad,y la necesidad de intervención quirúrgica a menor edad. Se resolvieronespontáneamente el 32,4% de las ileocólicas, el 33,3% de las colocólicas,el 89% de las ileoiliales y ninguna de las ileocecales ni de las ileocolocóli-

cas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dis-tintas localizaciones y la necesidad o no de intervención médico-quirúrgica.El 13,9% de los casos recidivaron, de ellos el 54,5% en otro episodio y elresto (45,6%) en las primeras 48 horas. No se encontraron diferencias entrelos dos sexos en relación a las recidivas. El 59,7% de los niños estuvierondos días o menos ingresados.

7LA OBSERVACIÓN CLÍNICA, PILAR BÁSICO DE LA EVIDENCIA

J. Vera Torres, A. Orduña Domingo1, P. Parejo Martínez2

C. Privada. 1Citopatóloga. 2Dermatólogo y Cirujano Plástico.Elche, Alicante.

INTRODUCCIÓN. La presentación de dos casos clínicos dispares pre-tende conseguir el objetivo.

OBJETIVO. Valorar el papel de la Observación Clínica (OC) para lograrel Diagnóstico Basado en la Evidencia (DBE). Concepto de OC: es todocuanto el pediatra puede hacer o discurrir en una consulta básica ante uncaso o problema (antecedentes, síntomas, exploración metódica, testsimples, epidemiología). Concepto moderno de DBE: el ojo clínico pasó ala historia; el médico que hoy no emplee las consultas y pruebas necesa-rias para evidenciar sus diagnósticos, es un indolente y pisa terrenos lega-les resbaladizos.

CASO CLÍNICO 1. Niño de 3 años con rojez súbita de mejillas, con bor-des de aspecto digital y discretísimo exantema morbiliforme. Pese a no haberprurito ni dermografismo, viene diagnosticado de urticaria y tratado conantihistamínico. Pasos seguidos para llegar al DBE: un vistazo al enfermo,un diagnóstico diferencial de los exantemas infantiles y una investigación delambiente epidemiológico, bastan para diagnosticar ERITEMA INFECCIOSOo MEGALO-ERITEMA VÍRICO.

CASO CLÍNICO 2. Niña de 2 meses que presenta 8 rayas oscuras hori-zontales y paralelas en tórax y abdomen que parecen coincidir con bandasmetaméricas. Pasos seguidos para el DBE: 1) se comenta con un compa-ñero; 2) se consulta con un dermatólogo; 3) se revisan Guías de PrácticaClínica; 4) se vuelve a explorar: la pequeña suda y su pelo es ralo y que-bradizo; 5) se evidencian rasgos en la hermana (sólamente el pelo similar);6) análisis de cabellos por el anatomopatólogo, compatible con DisplasiaEctodérmica (DE); 7) diagnóstico diferencial de las DE, con sus dos gru-pos: normohidróticas (con sudor, raras pero leves) e hipo o anhidróticas(frecuentes y graves según déficit de sudoración; a veces, mortales); 8)se diagnostica DISPLASIA ECTODÉRMICA NORMOHIDRÓTICA.

DISCUSIÓN. El primer caso, aun viniendo precedido de un error diag-nóstico, se considera fácil, pues una correcta OC bastó para el DBE. Elsegundo planteó otros problemas pues, al ser inexperto el autor en estasenfermedades genéticas, tuvo que mover otros resortes siempre asequi-bles para un pediatra extrahospitalario. El comentario con un compañeroque vio un caso parecido, la consulta al dermatólogo que explicó la dife-renciación del ectodermo y sus anomalías, la búsqueda de Guías de Prác-tica Clínica apropiadas y prestigiosas, y el dictamen de la anatomopatóloga(pelos cortos y lanosos, queratinización alterada y torsión axial [pili torti]),resultaron decisivas para el DBE, todo ello acompañado de una certera OCque alertó del problema.

CONCLUSIONES.1. Una correcta y detallada Observación Clínica resulta siempre impres-

cindible, pudiendo bastar para conseguir el Diagnóstico Basado en la Evi-dencia.

2. La máxima aproximación a dicho objetivo es una obligación ética,profesional y de imperativo legal para el pediatra.

3. Cuando la Observación Clínica no sea suficiente, se emplearáncuantos medios y pruebas sean precisos para evidenciar los diagnósticos,incluido el envío sin demora al Servicio Especializado con un informe deta-llado. 95

SALA 5

8MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

G. García Llorente, M. Muriel Ramos, D. Fernández Álvarez,Á. Gimeno Díaz de Atauri, C. Muñoz López, I. Ruiz-Ayúcar de la Vega,

M. Mateos PoloPediatría. Hospital Universitario de Salamanca.

INTRODUCCIÓN. El diagnóstico de las enfermedades reumáticas confrecuencia, es complicado, debido a las manifestaciones que presentan,afectando diferentes órganos y sistemas. Entre ellos, se encuentran las alte-raciones cutáneas.

OBJETIVO. Revisar casos de pacientes con enfermedades reumáti-cas, que presentaron manifestaciones cutáneas como síntomas iniciales.

MATERIAL Y MÉTODOS. Revisamos cuatro casos de pacientes conenfermedades reumáticas (dos con lupus eritematoso sistémico, uno conlups subagudo y uno con dermatomiositis), que tuvieron manifestacionescutáneas en el comienzo de la enfermedad, favoreciendo el diagnósticoprecoz.

RESULTADOS. Pacientes diagnosticados de lupus eritematoso sis-témico o lupus subagudo (Caso 3).

Caso 4. Niña de cuatro años que, tras biopsia de un nódulo subcutá-neo, se inicia estudio de calcinosis cutis. Presenta debilidad muscular enlas piernas, para subir escaleras. A la exploración, destaca un eritema enpárpados superiores, puente nasal y región preesternal, que empeoracon la exposición solar. Nódulos subcutáneos duros en codos, ingles y hue-cos poplíteos. En la analítica destacan: VSG: 13 mm; factor reumatoide,ANA, anti-DNA: negativos; anticuerpos anti músculo liso: 1/20. Electromio-grama: características miopáticas. RMN zonas de hiperseñal muscular par-cheada afectando a las cinturas escapular, pelviana, brazos, muslos y pier-nas. Se diagnostica de probable dermatomiositis.

CONCLUSIONES. La piel se afecta con frecuencia en el lupus pediá-trico, entre el 60-75% de los casos, según las series. Dentro de las lesionesespecíficas la más habitual es la existencia de eritema en alas de mariposaque dos de los tres pacientes presentaban. La dermatomiositis cursa obli-gadamente con lesiones dérmicas, siendo en nuestra paciente la calcino-sis el síntoma guía. En nuestra revisión hemos querido resaltar la impor-tancia de conocer las lesiones cutáneas en las enfermedades reumáticas,y la ayuda que pueden suponer de cara a realizar un diagnóstico precoz.

9MANEJO DE LA PLAGIOCEFALIA POSTURAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

E. Onis González, F. Salmón AntónConsultorio Ugao-Miraballes.

OBJETIVO. El cambio en la posición de dormir de los lactantes de pronoa supino supuso una intervención en un asunto de salud pública, la pre-vención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Sin embargo,la persistencia durante largos períodos de tiempo sobre una misma pos-tura, tanto dormidos como despiertos, dió lugar en los niños a la apariciónde alteraciones morfológicas en cráneo y cuello, retrasos en adquisición deciertos hitos motores, sospecha de déficits somáticos leves no demostra-dos aún, preocupación entre los profesionales y cierto grado de alarmaentre los padres de los niños afectos. La deformidad craneal característicaes un aplanamiento de la zona sobre la que reposa la cabeza con creci-miento compensatorio de las zonas de no apoyo, lo que se denomina pla-giocefalia postural no sinostósica (PPNS). Se consideró la PPNS como unasunto de salud pública y se estableció una campaña para evitarlo conmedidas de prevención con el lema Dormir boca arriba-jugar boca abajo,lo que haría innecesarias intervenciones más costosas y en ocasiones inne-cesarias o de riesgo en algunos casos.

MATERIAL Y MÉTODOS. La prevención y el manejo de la PPNS recaesobre el pediatra de Atención Primaria (AP), que debe tener las herramientasnecesarias para llevarlo a cabo. Presentamos el protocolo de actuación dela PPNS en AP: Tiempo para mantener las buenas formas, tanto para la pre-vención como para el manejo de formas incipientes de PPNS desarrolladoen nuestro centro. Las herramientas diagnósticas y de control evolutivo queaplicamos, la pauta de indicaciones de tratamiento postural activo y ejer-cicios de estiramiento muscular, y sobre todo las pautas de actuación enprevención, que es el mejor tratamiento, están basadas en los criterios deintervención en salud. Son, por lo tanto, medidas de aplicación universal,eficaces y efectivas, sin instrumentos ni tecnologías sofisticadas y con mínimogasto de recursos económicos así como fácilmente transmitidas y entendi-bles por los padres y cuidadores de los afectados. Se ha aplicado este pro-tocolo a los niños de nuestra área de referencia, 1.480 niños menores de14 años, desde 1993 en que detectamos los primeros casos y de los quepresentamos los resultados.

CONCLUSIONES.– La PPNS en un asunto de salud pública, tema de actualidad en la con-

sulta de pediatría y causa de inquietud entre los padres de niños afectos.– El pediatra de AP debe liderar de forma global, tanto en los aspectos

preventivos, como el diagnóstico precoz y el tratamiento corrector temprano.– En la prevención y en el tratamiento de la PPNS es fundamental con-

seguir una total adherencia a las indicaciones tanto de prevención como detratamiento, de padres y cuidadores. Es necesario aplicar tiempo, para man-tener las buenas formas.

10CONTROL DEL ASMA INFANTIL EN ATENCIÓN PRIMARIA

J.J. Fernández de Velasco Galán, M. García Vallecillo, M.P. Sánchez-Malo LópezCentro de Salud Letanías Dra. Inmaculada Vieira. Sevilla.

OBJETIVOS. Determinar la prevalencia y realizar un control integral delasma infantil en un Centro de Atención Primaria.

MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio retrospectivo descriptivo, medianterevisión de historias clínicas individuales informatizadas, en la poblaciónmenor de 14 años con asma de un Centro de Salud, en el período mayo2005 a mayo 2007. Evaluando: sexo, edad, nivel de gravedad, tratamiento,espirometrías, educación en asma, técnicas de inhalación, derivaciones eingresos en hospital.96

SALA 6

CASO 1 CASO 2 CASO 3Niño de 14 años Niña de 10 años Niña de 13 años

Erupción malar Sí Sí No

Erupción discoide No No Sí

Fotosensibilidad Sí No Sí

Úlceras orales Sí Sí Sí

Otras Nódulos Livedo reticularis Livedo reticularismanifestaciones violáceos en Fenómeno de Máculas vinosascutáneas las metacarpo- Raynaud Alopecia

falángicas

Manifestaciones Fiebre. Febrícula Nosistémicas Artralgias Astenia

AnorexiaArtralgias

Alteraciones Anemia Linfopenia Noanalíticas Linfopenia

Autoanticuerpos Positivos Positivos Positivosantinucleares

Tratamiento Prednisona Prednisona Corticoide tópicoMetotrexate

RESULTADOS. De las 2.247 historias evaluadas, 204 presentaron asma,prevalencia 9,08%; siendo 123 niños (60,29%) y 81 niñas (39,70%); edadmedia 6,47 años. La clasificación de gravedad asmática, fue: 0 a 5 años(Consenso Internacional Pediátrico): episódico infrecuente 72 (35,29%); epi-sódico frecuente 33 (16,18%); persistente 0. A partir de 6 años, Global Ini-tiative for Asthma (GINA): leve intermitente 82 (40,20%); leve persistente 12(5,88%); moderada 5 (2,45%); grave 0. El 100% tenían registrado plan indi-vidual de tratamiento y habían recibido educación en asma y manejo deinhaladores. De los 95 asmáticos mayores de 6 años, realizaron espiro-metría 83 (87,37%). Se derivaron para estudio alérgico 37 (18,14%). Sólo 1precisó de atención en hospital por crisis asmática.

CONCLUSIONES. La población infantil asmática puede ser diag-nosticada y seguida en Atención Primaria, registrando periódicamenteen su historia clínica la gravedad del asma y el tratamiento. Para un correctoseguimiento es imprescindible la educación familiar, enseñando a mane-jar inhaladores y cámaras; realizando espirometrías en mayores de 6 años.Con todo ello mejoramos su calidad de vida y evitamos los ingresos enhospital.

11ANÁLISIS SOBRE LA EFICACIA DE UNA NUEVA CÁMARA INHALATORIA EN

LAS CRISIS ASMÁTICAS

V. Falconi Espinosa, J. Cervera Corbacho, J. Guerrero EspejoUrgencias Pediátricas. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.

INTRODUCCIÓN. Cada vez hay más estudios que demuestran la efi-cacia de las cámaras inhalatorias en el tratamiento del asma. La afirmaciónde otros autores basándose en estudios randomizados y doble ciego demues-tra que esta técnica es mejor tolerada por el paciente, especialmente enlactantes, detectándose menor proporción de efectos secundarios. Mejo-ría clínica más rápida, acortamiento del tiempo de estancia en urgencias.En el mercado disponemos de distintos tipos de cámaras inhalatorias, unasde aspiración bucal y otras con mascarillas naso-bucales. En este trabajorecogemos nuestra experiencia con una nueva cámara. Esta nueva cámaraaporta la novedad de no poseer sistema valvular, con lo cual no hay resis-tencias al flujo de aire inspirado, y de tener un volumen superior. El fabri-cante de esta nueva cámara aporta estudios gammagráficos pulmonarescon Tc 99, que avalan la efectividad de la cámara con relación al depó-sito de fármaco a nivel periférico-pulmonar en relación a otras cámaras.

OBJETIVOS. Evaluar la efectividad, eficacia y tolerancia de una nuevacámara inhalatoria introducida en el mercado en el tratamiento de la crisisasmática en urgencias pediátricas hospitalarias.

MATERIAL Y MÉTODOS. El estudio se realiza durante el períodoque comprende entre los meses de abril a octubre de 2007. Engloba a lospacientes clasificados por grupos de edad (lactantes, niños, adolescentes)comprendidos entre 3 meses y 13 años de edad, que acudieron a urgen-cias con crisis de asma leve y moderada durante el período del análisis.Realizamos la valoración de la gravedad de la crisis mediante la escalade Wood-Downes modificada por J. Ferrés, a la llegada del paciente asícomo tras la aplicación del tratamiento aplicando el protocolo de urgenciaspediátricas en el tratamiento de la crisis asmática utilizando la nueva cámara.Durante el tratamiento mantenemos monitorizada la saturación de oxígeno.

RESULTADOS. Durante el período estudiado hasta la actualidad sehan recogido 46 pacientes que reunían los criterios de inclusión. Estos resul-tados se completarán cuando concluya el período de estudio (octubre 2007).En los pacientes estudiados hasta la fecha, no hemos encontrado diferen-cias significativas con respecto a experiencias realizadas con otras cáma-ras por otros grupos de trabajo. Se constata en la muestra analizada hastala fecha, que la mayoría de las crisis asmáticas leves y moderadas puedenser tratadas y resueltas con esta nueva cámara.

CONCLUSIONES. En cuanto a los resultados de este estudio hemoscomprobado:

– Su eficacia en el tratamiento de las crisis asmáticas.– Presenta un buen ajuste mascarilla-cara del paciente.– Se adapta a todos los MDI.– Apta para su uso en lactantes.– Su buena respuesta clínica y tolerancia por los pacientes.– Económica.– Somos conscientes de la limitación de este análisis, por lo que cree-

mos necesario prolongar en el tiempo este estudio, con un mayor volumende pacientes, con controles que puedan validar estos resultados desde unpunto de vista estadístico.

12CÁMARA DE INHALACIÓN, FALCONAIR® UNA NUEVA ALTERNATIVA A LAS

CÁMARAS DE INHALACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y DE LAS CRISIS

ASMÁTICAS EN PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA

V.M. Falconi EspinosaPediatría y Puericultura. Centro de Salud Loreto-Puntales, Cádiz.

MATERIAL Y MÉTODOS. Iniciamos nuestra experiencia en aerosolte-rapia en el verano de 1991 con el empleo de vasos de plásticos (Cup Cof-fee de los ingleses) los cuales fueron sustituídos por conos a partir de bote-llas de plástico de agua o bebidas gaseosas. En 1992, a partir de botellas debebidas gaseosas de paredes lisas, nace la Cámara de Expansión Artesanalde 850 cc. de capacidad. En 1993 se incrementa la capacidad de las Cáma-ras a 1.200-1.350 cc obteniéndose mejores respuestas con menor númerode pulsaciones. A partir de 1996 se suprime el gollete de la botella y siguiendolas dosis recomendadas por el Comité de expertos de la AEP y de la SEICAP,se obtienen sorprendentes respuestas: – En las crisis de asma leve se emplean“dosis de rescate” de 2 sesiones de 2 + 2 puff de salbutamol acompañadasde dosis de ataque de corticoide oral con o sin mepifilina. – En las crisis deasma moderada, crisis de asma grave e incluso crisis de asma severa, seemplean “dosis de rescate” de 2 ó 3 sesiones, con 10 minutos de intervalo,de 2 + 2 + 2 puff de salbutamol, acompañadas de 2 mg/kg de corticoides yde 2 mg/kg/dosis de mepifilina oral, superándose generalmente las crisisde asma a la segunda sesión. Una vez superada la crisis, se instaura un tra-tamiento de salbutamol a dosis de 2 + 2 puff seguidos a los 6-10 minutosde budesonida 200 también a dosis de 2 + 2 puff cada 8 horas, acompaña-dos de corticoides oral a dosis matutinas de 1 mg/kg/día y de mepifilina adosis de 2 mg/kg/8 h con la recomendación de un control a los 3 ó 4 días.

RESULTADOS. Desde 1996 hemos venido empleando la Cámara deExpansión Artesanal en las Consultas del Centro de Salud Loreto-Puntales enCádiz y en los Servicios de Urgencia de Cádiz y de San Fernando, en los tra-tamiento de mantenimiento y de crisis de asma leve, moderada, grave e inclusoen las crisis de asma severas, tanto en lactantes, como en niños y adoles-centes, con respuestas buenas e incluso excelentes. Debido a la reticencia aluso de esta Cámara de Expansión Artesanal por parte de compañeros, fami-liares, cuidadores y de algunos pacientes por las características de esta CámaraArtesanal, a partir de marzo del 2005 nos dedicamos a estudiar, diseñar, dis-cutir y consensuar milimétricamente gracias al sistema tridimensional compu-tarizado, una Cámara de Inhalación, logrando obtener en el año 2006 la PatenteU-200500593 que dió finalmente origen a la Cámara de Inhalación FALCO-NAIR® para lactantes, niños y adultos. Con el empleo de la Cámara FALCO-NAIR® desde finales del 2006 en las crisis de asma grave e incluso asma severa,con las dosis y pautas arriba señaladas, hemos alcanzado una buena acep-tación y obtenido mejores resultados que con las Cámaras de Expansión Arte-sanal, con las Cámaras comercializadas, e incluso, con las Nebulizaciones.

CONCLUSIONES. El éxito del empleo de la Cámara de Inhalación, FAL-CONAIR® estriba en:

1. Es una cámara de inhalación abierta y gran capacidad, que poseeuna mascarilla que engloba nariz y boca, que permite una respiración pasivay su uso en todas las edades (en lactantes, en niños y en adultos) y en todaslas circunstancias (dormidos e inconscientes). 97

2. Su mayor ventaja es que al respirar (inspirar y espirar) dentro de ella,se produce un gran torbellino que moviliza las grandes y pequeñas partí-culas, favoreciendo la total evaporación de los propelentes, lo cual permiteuna gran disociación y un mayor número de las partículas de pequeñotamaño, que quedan en suspensión y que son fácilmente inhaladas.

3. No posee válvula unidireccional por lo que carece de los problemasde alteraciones del flujo aéreo, que agravarían la insuficiencia respiratoriaen situaciones de crisis.

4. La gran aceptación por parte de compañeros médicos, enfermeros,familiares y cuidadores y especialmente por los propios pacientes sea cualsea su edad.

13ESTUDIOS DE LA VALORACIÓN DE LA UTILIDAD DE LAS CÁMARAS DE

INHALACIÓN Y DE LAS NEBULIZACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS

DE ASMA EN PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA

M.E. Doménech Cienfuegos, P. Campo Moreno, J.M. Bravo Díaz,V.M. Falconi Espinosa, F.J. Caro Contreras, J. Cervera Corbacho,J. Guerrero Espejo, J.L. López Fernández, A.M. López González,

I. Domínguez Gallo, G. Sánchez Cereceda, J.J. Piñero Limón,M.J. Del Río Martínez

Centro de Salud San Fernando-Este. Centro de Salud Loreto-Puntales.Servicio de Urgencia de Pediatría del H.U. Puerta del Mar. Servicio de

Urgencia de San Fernando. Cádiz.

MATERIAL Y MÉTODO. El estudio se basa en grupos de edad. Y dentrode estos grupos de edad, se establecen grupos según la crisis de asma y final-mente se diferencian grupos según el tipo de Cámara o Nebulización emple-ados. a) Grupos de edad: Lactantes: Menores de 6 meses y mayores de 6meses a 2 años. Niños: De 2 a 4 años y de 5 a 10 años. Adolescentes: Niñasde 10 a 15 años y niños de 12 a 16 años; b) Grupos según la Crisis de Asma:Clasificados según la Escala de Wood-Downes (modificada por Ferré) y el Pro-tocolo de Valoración Clínica de las Crisis de Asma (modificado de la GINA);c) Tipo de tratamiento: Siguiendo el Algoritmo Terapéutico de la SEICAP (modi-ficado) según el grado de la Crisis de Asma y su aplicación por Cámaras o porNebulizaciones; d) Sistema de aplicación: Cámaras de Inhalación: Aerochamber,Aeroscopic, Babyhaler y Falconair. y las Nebulizaciones.

MÉTODOS.– Se deben agrupar en bloques de un mínimo de 5 pacientes por Gru-

pos de edad con el mismo tipo de Crisis de Asma, a los cuales se les someteal tratamiento protocolizado, aplicado con un tipo determinado de Cámarao con las Nebulizaciones.

– Luego se puntúan entre excelentes, buenas, regulares y malas lasrespuestas al tratamiento con valoraciones del 3 a 0 puntos respectivamente.Y se valora la efectividad de la cámara con puntuaciones también entreexcelentes, buenas, regulares y malas (con las mismas valoraciones de 3a 0 puntos respectivamente).

OBJETIVOS DEL ESTUDIO.1. Implantar la Escala de Wood-Downes (modificada) en niños meno-

res de 4 años y los Protocolos de Valoración de las Crisis de Asma (modi-ficados de la GINA).

2. Unificar criterios terapéuticos siguiendo el Algoritmo Terapéutico delas Crisis de Asma de la SEICAP (modificado).

3. Demostrar la preponderancia de las Cámaras de Inhalación sobrelas Nebulizaciones en el Tratamiento de las Crisis de Asma Moderada, Gravee incluso Extrema en medicina primaria.

4. Valorar la utilidad clínica de la Cámara de Inhalación empleada, enbase de la aceptabilidad por parte del paciente, la manejabilidad en suempleo y su respuesta clínica, además del precio de coste, la facilidad deltransporte, la facilidad de limpieza y finalmente los defectos apreciados.

RESULTADOS. De los casos atendidos en nuestros diferentes serviciosdesde abril hasta el 29 de junio inclusive (proyectamos concluir este estudioel día 8 de octubre inclusive) se han tratado 89 niños afectos de crisis de asma:

12 lactantes < de 6 meses: 6 con crisis de asma leve, 1 moderada y 5 graves.36 lactantes de 6 meses a 2 años: 4 con crisis de asma leve, 24 moderadasy 8 graves. 28 niños de 2 a 4 años: 2 con crisis de asma leves, 20 modera-das y 6 graves. 12 niños de 5 años a 10 años: 10 con crisis de asma mode-radas y 2 graves. 1 niño de 13 años: con crisis de asma grave. Las valoracio-nes de la respuesta al tratamiento de 2 ó 3 “sesiones de rescate” con salbutamol(2 sesiones de 2 + 2 puff en crisis de asma leve y 2 o 3 sesiones de 2+2+2 puffen crisis de asma moderada, grave o extrema) con cámaras de inhalación,fueron de un 100% “Excelentes” en las crisis leves. Alcanzó un 86% de “Exce-lentes” y 14% de “Buenos” en las crisis moderadas y un 82% de “Excelen-tes” y un 18% de “Buenos” en las crisis de asma graves. No se han empleadoen ningún caso las Nebulizaciones. Para ello se empleó la Cámara Falconairen 59 niños, (sin llegar a superar la 2ª sesión de rescate), la Aerochamber en21 niños y la Aeroscopic en 9 niños. En 3 de nuestros servicios, se ha des-cartado el empleo de la Aeroscopic en lactantes y en niños que no coope-ran, (por la facilidad con la se colapsa la cámara), y el de la Cámara Babyha-ler (por no poder utilizarse con ellas cualquier tipo de aerosol presurizado).

14SIGNOS DE ALERTA PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DEL

ESPECTRO AUTISTA (TEA) EN EL CONTROL DEL NIÑO SANO

C. Serrano Barasona, R.M. Casademont Pou, P. Gimeno Pita,R. Minguell Cos1, J. Pérez Gañán1, D. Casalé Moure2, G. Vidal Puig3

Pediatra. Centro de Atención Primaria Vallcarca-St. Gervasi. 1Enfermeropediátrico. 2Psicóloga. 3Enfermera. Centro de Salud Mental Infantil Juvenil.

INTRODUCCIÓN. El autismo es un trastorno neuro-biológico complejodel desarrollo que aparece durante los 3 primeros años de vida. Los tras-tornos de espectro autista abarcan varios síndromes de gravedad dis-tinta, lo que puede dificultar el diagnóstico. De hecho, los estudios reali-zados en los últimos años sugieren que la prevalencia del conjunto puedellegar a 1 por 150 y que la edad media de diagnóstico es de 3-4 años, porlo que recomiendan estrategias de diagnóstico precoz.

OBJETIVO. Valorar la aplicabilidad de incorporar unos signos de alertaa los 9, 18, 24 y 30 meses y el test Cheklist for autism in toddlers (CHAT) alos 18 meses dentro de las revisiones normales que se realizan en AtenciónPrimaria.

MÉTODO. Se ha realizado un estudio prospectivo desde abril del 2005,en dos áreas de Atención Primaria. En una primera fase –hasta diciembrede 2006– se aplicó el CHAT a todos los niños que venían a la revisión delos 18 meses. Posteriormente, añadimos los signos de alerta.

RESULTADOS. Se han evaluado 158 niños en la primera fase y 95en la segunda. No hemos tenido ninguno con riesgo de TEA pero sí 5 con“riesgo de padecer otros trastornos del desarrollo”; son casos que se resol-vieron bien con estimulación adecuada.

CONCLUSIONES. Pensamos que la inclusión de este sistema de detec-ción en el programa del niño sano es sencilla y puede ayudar al diagnós-tico precoz de los TEA. Además ha resultado un buen medio para detectarproblemas del desarrollo mucho más leves y poder ayudar a los padres aresolverlos.

15IMPACTO DEL PACIENTE INMIGRANTE EN LA CONSULTA DE PEDIATRÍA DE

ATENCIÓN PRIMARIA. ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN DE LA DEMANDA EN

5 AÑOS EN NUESTRO CENTRO DE SALUD

M.Y. Cara Granados, J.M. Cenzano Catalán, D. Pérez Feito1

Pediatría. 1MF y C. Centro de Salud Tudela Este.

INTRODUCCIÓN. España se ha convertido en estos últimos años en elpaís por excelencia de acogida de inmigrantes, esta situación se pone de98

SALA 8

manifiesto por la carga laboral que se ha incrementado de forma importanteen los servicios de urgencias, llegando a verse desbordados en épocas deepidemias. Los pediatras que trabajamos en AP percibimos un incrementoimportante de la población infantil dedicándonos casi de forma exclusiva ala demanda de los pacientes y a la consulta programada, siendo mínimo eltiempo que resta para la formación, la docencia y la investigación. Esto noslleva a alejarnos de forma significativa de los estándares de calidad esta-blecidos por la AEP. La impresión de los pediatras de nuestra zona esque se retrasan muchas consultas y que consumen mucho tiempo en laatención del paciente inmigrante.

OBJETIVO. Queremos estudiar la realidad en la atención del pacienteinmigrante, valorar si supone más tiempo del que consume el paciente nacio-nal; manifestar la evolución de la demanda en estos últimos 5 años y, porúltimo, un aspecto olvidado como es el fomentar la investigación en AP apesar de la importante presión asistencial.

MATERIAL. Hemos obtenido del programa de Atención Primaria deNavarra (OMI), los pacientes que han acudido durante el mes de febrerode los años 2003 a 2007 . Hemos desglosado los pacientes en consulta real,ausencias, la demandada y la programada, separando en ambas los pacien-tes nacionales y extranjeros, hemos establecido los tiempos consumidossegún el OMI. También consultamos el incremento del censo en Tudela.

MÉTODOS. Para crear las tablas de datos nos hemos ayudado deMicrosoft Excel, hemos aplicado técnicas de estadística descriptiva obte-niendo medidas de centralización y de dispersión y, por último, hemos estu-diado mediante técnicas de estadística inferencial las muestras para valo-rar tanto la evolución de las demandas, como la comparación de las mediasde tiempo de asistencia.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN. Se observan diferencias mínimas en lasmedias del tiempo dedicado a la demanda asistencial del paciente nacio-nal respecto al extranjero; sin embargo la varianza nos lleva a varias con-sideraciones, por un lado el mayor tiempo consumido por los inmigranteslos podemos achacar a la barrera idiomática de manifiesto en pacientes delcontinente africano; en cuanto a los de origen latino esta barrera idiomáticano existe, pero sí la concepción de la vida, el concepto de la enfermedady de los cuidados son cuando menos muy diferentes. Los tiempos más bajoslos podemos achacar a la consulta del “conjunto fraternal” o hermanos acom-pañantes sin enfermedad. La comparativa interanual pone de manifiesto unincremento de los pacientes citados en los dos últimos años, permaneciendoestable la consulta programada; según hemos valorado este incremento nolo podemos achacar al aumento que ha sufrido la presencia del pacienteinmigrante, lo que apenas supone un incremento de un punto frente al incre-mento de casi cinco puntos de la demanda nacional. Todo esto repercutede forma clara en un aumento del tiempo que se precisa en la asistencia loque establece un detrimento en el resto de actividades viendo muy com-primida la actividad docente e investigadora. El tiempo de demanda seajusta al alza a los siete minutos cuando en nuestras consultas a demandateníamos asignados 6 minutos de asistencia por paciente. Observamos unacorrelación importante entre las ausencias y el número de citados, de talmanera que cuando existen épocas de gran demanda asistencial muchospacientes son citados al día siguiente y ante la mejoría del cuadro no acu-den a la consulta, evolucionando de forma espontánea.

CONCLUSIONES.– Establecemos las bases para el análisis del planteamiento organiza-

tivo de la consulta de AP, fomentando la pluripotencialidad del pediatra en laconsulta: en la demanda del enfermo, en la difusión de la salud y su vivencia,así como establecer objetivos que estimulen el desarrollo de la investigación.

– El paciente inmigrante comprende de una manera distinta la enfer-medad y debemos amoldarnos en el entendimiento mutuo para conseguirlos beneficios de la salud integral.

– El tiempo medio requerido por los inmigrantes es sensiblemente supe-rior al del paciente nacional, sin que suponga una sobrecarga importantedado que el porcentaje de pacientes sobre el total de consulta es bastantebajo y lejos del que representa en el cupo.

– Los incrementos de consulta en la atención pediátrica no se puedenachacar a la presencia del paciente inmigrante.

– El tiempo designado en las consultas a demanda de 6 minutos esmuy inferior al que se utiliza realmente y se encuentra muy lejos de los cri-terios de calidad establecidos por la AEPAP.

16ÁREA PEDIÁTRICA: UN MODELO DE COORDINACIÓN ENTRE NIVELES

ASISTENCIALES

F. Cachadiña DomenechMútua de Terrassa. CAP Rubí 1

OBJETIVO. Presentar un modelo organizativo de coordinación entreniveles asistenciales. El modelo tiene como principio la optimización derecursos (humanos y económicos) con el objetivo de potenciar la tranver-salidad siendo el paciente el eje del sistema.

MATERIAL Y MÉTODOS. Ámbito y población del estudio: niveles asis-tenciales de atención pediátrica de Mútua de Terrassa. Atención Primaria:8 centros de salud/39 profesionales. Atención especializada: hospital comar-cal (urgencias, hospitalización, unidad de cuidados intensivos neonatalesy consultas externas ). Plantilla de 9 profesionales. Unidad docente: un resi-dente de pediatría por año y formación periódica de residentes de medi-cina familiar y comunitaria. En el año 2006, se crea la figura de coordinadorde pediatría de Atención Primaria. Las funciones de coordinación inclu-yen la gestión clínica de la Atención Primaria y la gestión compartida(conjuntamente con el staff hospitalario) de aquellos procesos que requie-ran la coordinación entre los 2 niveles asistenciales. Consolidación delmodelo con incentivación de la participación del pediatra de Atención Pri-maria en el servicio de urgencias del hospital. Creación de grupos de tra-bajo por subespecialidades formados por pediatras de ambos niveles asis-tenciales. Elaboración de protocolos. Responsabilidad compartida por ambosniveles en la elaboración y ejecución del programa conjunto de formacióncontinuada. Elaboración de indicadores de coordinación entre niveles (1ªfase).

RESULTADOS. En año 2002, la actividad de los pediatras de AtenciónPrimaria de Mútua de Terrassa en el servicio de urgencias del hospital eradel 15% del total de horas. Actualmente, el porcentaje de cobertura sobre-pasa el 50%. Consolidación de 4 grupos de trabajo: Neurología, Neumo-logía, Endocrinología, Gastroenterología, Atención al niño inmigrante y segui-miento del prematuro. El 25% de los pediatras de Atención Primaria formanparte de un grupo de trabajo y desarrollan parte de su jornada laboral enforma de subespecialidad. Esta actividad se realiza en los centros de salud.El 23% de las sesiones de formación continuada han sido realizadas porpediatras de Atención Primaria.

CONCLUSIONES. La creciente demanda poblacional conjuntamentecon el déficit actual de profesionales nos obliga a aplicar nuevas fórmulasorganizativas. La movilidad de los profesionales y la gestión de flujos ydemanda es esencial para dar un servicio sanitario de calidad. La imple-mentación de una serie de acciones y su medición mediante indicadoresnos permiten evaluar la eficiencia de este sistema.

17LA GUARDERÍA EN LA GRAN CIUDAD: ¿UN RECURSO O UNA NECESIDAD

SOCIAL? ENCUESTA A PADRES DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

X. Perramón Montoliú, L. García Ollé, R. Castilla Chaves, Y. Muñoz Blázquez,A. Pérez Ferrada, J.M. Leyva Moral

Pediatría. E.A.P. Dreta de L´eixample.

OBJETIVO. Conocer la importancia que tiene la guardería para lospadres en nuestra sociedad, así como evaluar el papel de las guarderíasen la salud de los niños. 99

MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo-opinático transversalmediante cuestionarios estructurados anónimos autoadministrados de res-puesta múltiple realizada a padres usuarios de guarderías que acudierona nuestro centro de Atención Primaria en los meses de abril-mayo de 2007.

RESULTADOS. Se realizaron 52 encuestas. La edad media de los niñosfue de 20 meses. El 83% de ellos acuden a guarderías privadas o concer-tadas y sólo el 17% a guarderías públicas. La edad de incio de la guarderíase sitúa en torno a los 10 meses, permaneciendo en ella más de 6 horas aldía de media (mediana y moda de 8 horas). El 15% de los niños no acudena la guardería por enfermedad cada 15 días, el 23% cada mes y el 20% cada2 meses. El 40% de los padres no atribuye a la guardería el hecho de que suhijo enferme con mayor o menor frecuencia. Uno de cada tres padres llevaal niño a la guardería si amanece sin fiebre aunque la noche anterior hayatenido fiebre alta, el 40% lo hacen aún pensando que pueda estar incubandoalguna enfermedad, el 20% admite llevarlo alguna vez sin estar recuperadodel todo y el 94% de ellos piensa que algunos padres llevan a su niño enfermoa la guardería para poder atender sus compromisos. El 20% de las guarde-rías dispone de recursos para asumir niños enfermos, siendo de éstas el 80%privadas. El 70% de los padres desearía que su guardería dispusiera derecursos para poder atender a sus hijos cuando estén enfermos. En caso deno poder llevar al niño a la guardería por enfermedad, el 60% de niños sonatendidos por abuelos, otros familiares o un canguro, el 20% opta por que lamadre no acuda al trabajo y el 16% decide que la madre o el padre faltenal trabajo indistintamente. El 90% de los encuestados señala necesitar la guar-dería para poder realizar sus obligaciones. Un 5% de los padres afirmaque si no existieran las guarderías no tendrían hijos, un 23% respondenque la mujer no trabajaría, un 12% que el padre o la madre no trabajaríanindistintamente y el 53% dejaría al niño con familiares o canguros.

CONCLUSIONES. En la gran ciudad, la guardería se ha convertidopara los padres, en una necesidad para poder satisfacer sus necesida-des sociales y/o laborales. Aún así, hay poca oferta de guarderías públicas.Muchos niños son llevados a la guardería enfermos, en fase de incubacióno recuperación por lo que aumenta el riesgo de transmisión de enferme-dades. A pesar de ello, llama la atención que dos de cada cinco padresopinan que ir a la guardería no aumenta el riesgo de enfermedad parasus hijos. Asimismo, muchos padres piensan que la guardería debería tenerlos recursos para poder atender a su hijo cuando esté enfermo. En caso deabsentismo laboral, es mucho más frecuente que sea la madre quien novaya a trabajar para atender al hijo enfermo.

18RELACIÓN ENTRE LA ECOGRAFÍA CAROTÍDEA EN ADOLESCENTES SANOS Y

OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

M.J. Peláez Gómez de Salazar, B. Huidobro Fernández, M. Tolin Hernani,E. Antón Pacheco, M.T. Morales San José, M.C. Martinoli Rubino,

M. Sánchez-Bayle1

Centro de Salud La Paz. Rivas-Vaciamadrid. 1Hospital Niño Jesús. Madrid.

OBJETIVO. Estudiar la relación entre los factores de riesgo cardio-vascular medidos en la infancia, y el grosor de las capas íntima-media dela carótida (GIM) en adolescentes, medido por ecografía en modo B.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se incluyeron 147 sujetos de edades com-prendidas entre 16 y 18 años, 70 hombres y 77 mujeres, a los que se rea-lizó ecografía con sonda lineal multifrecuencia y doppler color, midiendo lascapas íntima y media de la arteria carotídea común en ambos lados, a 10-15 mm de la bifurcación y en proyecciones axial y longitudinal. Algunos deellos completaron un cuestionario sobre hábitos de vida y alimentación asícomo datos antropométricos y perfil lipídico. Este grupo procede de lacohorte inicial de 646 niños de 6 años de Rivas Vaciamadrid, que comenzóen 1995, con seguimiento a los 8, 11, 14 años y el actual. Los datos se

han analizado con comparación de medias y desviación estándar por la tde Student e índice de correlación de Pearson.

RESULTADOS. Presentamos los valores medios obtenidos de la medi-ción de las capas íntima-media de la arteria carótida izquierda y derecha.No hemos encontrado diferencias significativas entre las medidas de amboslados. Los valores hallados en plano longitudinal fueron significativamentemayores en varones respecto a las mujeres. El peso a los 6 años y el índicede masa corporal a los 6 y 14 años se correlacionaron en forma significa-tiva con el grosor de la arteria medido por ecografía, así como el pliegue tri-cipital y la TA sistólica a los 14 años. No hemos obtenido correlación esta-dísticamente significativa con el resto de parámetros analizados: perfil lipídico,longitud y circunferencia braquial.

CONCLUSIÓN. Se ha encontrado relación entre los marcadores deobesidad (IMC) y el GIM en los adolescentes estudiados. Son necesariosmás estudios a largo plazo para evaluar su utilidad como marcador precozde arteriosclerosis.

19CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS DE LOS DEPORTISTAS JÓVENES

B. Erice EchegarayServicio Navarro de Salud. Centro de Salud de Gorraiz.

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS. Con el fin de prevenir la muerte súbitadel deportista, la Sociedad Europea de Cardiología propuso recientemente(2005) un protocolo para la realización de un examen cardiovascular depreparticipación deportiva. En él se incluyó un electrocardiograma (ECG)basal en doce derivaciones. Sin embargo, es conocido que el corazón delos deportistas entrenados, presenta algunas modificaciones electrocar-diográficas que pueden hacer sospechar la existencia de alguna patologíacardiovascular. Por ello, nuestro OBJETIVO fue conocer las variables elec-trocardiográficas propias de nuestros jóvenes deportistas en compara-ción con las de los jóvenes sedentarios.

SUJETOS Y MÉTODOS. Se seleccionaron todos los jóvenes, de 12 a19 años de edad, de la Zona Básica de Salud donde trabajamos habitual-mente. Se realizó un ECG en 12 derivaciones a 471 (91%). De ellos, 182(38,7%) realizaban deporte de competición, 170 (36,1%) deporte de recreo,y 119 (25,2%) eran sedentarios. Mediante análisis estadístico ANOVA secompararon los parámetros clínicamente relevantes para la evaluación car-diovascular de los jóvenes deportistas: los voltajes en las derivaciones pre-cordiales y en las derivaciones de miembros, cuatro índices diferentes dehipertrofia ventricular izquierda (HVI) (índice de Sokolow, de Cornell, deLewis y de Gubner-Ungerleider), el intervalo QTc, el eje cardiaco y la fre-cuencia cardíaca. En aquellos que presentaron valores elevados, se rea-lizó un ecocardiograma para descartar alguna patología.

RESULTADOS. De los 471 jóvenes estudiados, 246 fueron varones(52,2%). Edad media 15,4 ± 2,3 años. Los varones deportistas mostraronunos voltajes más elevados en la onda SV2, en el índice de HVI definido porla suma de la onda S en la derivación V2 más la onda R en la derivación V5-6 y en el índice Sokolow (SV1 + RV5-6) (p < 0,05) que los sedentarios.Sorprendentemente, en las mujeres deportistas, únicamente se observódiferencia en el intervalo QTc, más elevado en éstas que en las mujeressedentarias (p < 0,002). No hubo diferencias en los otros parámetros. En36 jóvenes la evaluación se completó con estudio ecocardiográfico. Todosellos normales.

CONCLUSIONES. Entre los varones deportistas una elevación de losíndices de Sokolow puede considerarse como una adaptación fisiológicaal entrenamiento físico. Sin embargo, la presencia en los varones de otrosíndices de HVI (Cornell, Lewis o Gubner-Ungerleider) o la presencia de cual-quiera de ellos en las mujeres, debe ser considerada para la valoración deuna posible patología cardiovascular.

100

101

1INTOXICACIÓN POR LEVOTIROXINA. LA CONFIANZA EN LA EVOLUCIÓN

TRANQUILA

M.A. María Tablado, N. Berenguer González, C. Montejo Martínez1,J. Sagredo Pérez2

Centro de Salud Los Fresnos. Torrejón de Ardoz. Área 3. 1Centro de SaludCanillejas I. Área 4. 2Centro de Salud Los Rosales. Área 11. Madrid.

INTRODUCCIÓN. La intoxicación por levotiroxina (T4) es rara. El 75%de las intoxicaciones en registros americanos se producen en la edad pediá-trica, la mayoría por causa accidental. Sólo el 1% del total fallecieron.

CASO CLÍNICO. Presentamos una paciente de 3 años de edad, 18 kgde peso que ingiere de forma accidental el contendido de un blíster de T4300 µg en total. A los 15 minutos los padres se dan cuenta provocando elvómito de la paciente. No contiene restos. Acuden al hospital de referenciauna vez contactado con Toxicología. En el centro, tras lavado gástrico, serealiza tratamiento con carbón activado según pauta y se comenta a lospadres que la intoxicación no es grave. No obstante pueden aparecer com-plicaciones en cualquiera de los siguientes 6 días. La paciente evolucionabien.

DISCUSIÓN. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación son: car-diovasculares (taquicardia sinusal, hipertensión sistólica, flushing), neuro-lógicas por aumento de la actividad simpática “como si me hubiera tomadomucho café”. En niños son también frecuentes: diarrea, vómitos, irritabili-dad, fiebre, insomnio, leucocitosis. T3, T4 y TSH tardan en elevarse y pue-den marcar gravedad y evolución. Se debe monitorizar presión arterial,ritmo cardiaco y temperatura. Tras el soporte de las funciones vitales y unabuena anamnesis procederemos a la descontaminación digestiva y al tra-tamiento sintomático si lo precisa. Actualmente se extiende el uso de coles-tiramina.

CONCLUSIONES. La intoxicación por T4 permite cierta tranquilidad ensu manejo debido a que el número de pastillas/dosis a ingerir por un niñoes muy elevado, precisaría al menos 40 veces la dosis diaria normal. Lascomplicaciones graves son conocidas y el tratamiento sintomático es efec-tivo. La conversión de T4 a T3 y su recirculación enterohepática implicanuna vigilancia de, al menos, 6 días.

2SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL EN ADOLESCENTES: RESPUESTA AL

TRATAMIENTO CON INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE

SEROTONINA Y REVISIÓN DE LA LITERATURA (1987-2007)L. Barahona Rondón, T. José Silber1

Atención Primaria. Centro Médico del Val. 1División de Medicina delAdolescente. Children's National Medical Center.

ANTECEDENTES. El síndrome disfórico premenstrual (SDPM) es unacondición periódica, recurrente y debilitante. Se inicia frecuentemente enla adolescencia, con síntomas psicológicos y afectivos severos durante lafase luteal tardía.

OBJETIVOS. Apoyar la justificación del uso de los Inhibidores Selecti-vos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) en adolescentes especialmenteafectadas en su vida diaria por el SDPM.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se presentan en este estudio tres casos entelos 15 y 17 años, que acudieron a la consulta de pediatría del adoles-cente en un hospital americano en Washington DC en el año 2004, conclínica de SDPM por lo cual fueron tratados con fluoxetina (ISRS) por cincoaños; así mismo se brinda una revisión de todos los estudios realizados alo largo de veinte años (1987-2007).

RESULTADOS. La respuesta favorable con fluoxetina en los tres casoscon remisión de su sintomatología y retorno a sus actividades cotidianas.

CONCLUSIONES. La respuesta del SDPM a ISRS, en especial con fluo-xetina favorece la evidencia acumulada de su eficacia para su tratamiento.Sin embargo, para una evidencia contrastada para la prescripción de muje-res en edad reproductiva con especial énfasis en el grupo adolescente serequieren de mayor número de estudios previamente autorizados, tipo ensayoclínico doble ciego controlados con placebo.

PALABRAS CLAVE. Síndrome Disfórico Premenstrual (SDPM); Sín-drome Premenstrual (SPM); Desorden Disfórico de la fase Luteal Tardía(DDLT); Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS).

3ESPACIO JOVEN, ¿ENCONTRAMOS DIFERENCIAS ENTRE EL CAP

Y LA ESCUELA?A. Finestres Parra, L. Sans Estrada, B. Ribas López

Atención Primaria. ABS Gaudí, CAP Sagrada Familia, CSI. Barcelona.

MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo, realizado entre sep-tiembre de 2006 a marzo de 2007. Miembros del Espacio Joven (EJ): 1pediatra, 1 enfermera de pediatría y 1 médico de familia. Ámbito del estu-dio: Centro de Atención Primaria (CAP Sagrada Familia, ABS Gaudí, Bar-celona ciudad, Consorci Sanitari Integral) y escuela de la zona en mediourbano. Población diana: adolescentes entre 12 y 21 años. Intervención:

– En el CAP (EJ): consulta abierta para cualquier necesidad sentidapor el joven, tanto de información como de atención médica a los adoles-centes. Aprovechar la ocasión para abrir historia clínica, realizando unaentrevista clínica y actividades preventivas. Disponemos de una hora y mediasemanal.

– En la escuela (EJ): en el año 2005 iniciamos contactos con la direc-ción de un centro escolar de la zona, que nos dio muy buena acogida. Paradarnos a conocer iniciamos charlas para los alumnos de 1º, 2º y 3º de ESO:1º ESO: Deporte y Salud/Alimentación y Salud. 2º ESO: Adicciones/Auto-estima. 3º ESO: Talleres de Psicosexualidad/Sexualidad (preservativo).Actualmente los jóvenes de 3º vienen al CAP para hacer los talleres (de estamanera conseguimos que sepan donde estamos físicamente y que le vayanperdiendo el miedo al ámbito sanitario). En este último curso hemos iniciadoel EJ con una duración de 2 horas semanales, coincidiendo con la horade tutoría (2 miembros del EJ hacen la charla y 1 atiende a los jóvenes quesolicitan consulta).

RESULTADOS.– En el CAP: hemos contabilizado 31 jóvenes (26 chicas/5 chicos) con

predominio de edad entre los 15 y 17 años. La accesibilidad es buena (sólohan de preguntar por el EJ y si no hay hora en la agenda la enfermera depediatría los atiende). El conocimiento previo puede existir si el adoles-cente es de tu cupo o ser totalmente nulo. Generalmente es individual ysuele ser una consulta bastante reflexiva (problema elaborado). No suelenrepetir consulta. Los motivos de consulta más habituales son de imageny sexualidad. En el CAP hay muchos profesionales que les pueden dar aco-gida.

– En la escuela: hemos contabilizado 70 jóvenes (47 chicas/23 chicos)con un predominio de edad de 15 años. La accesibilidad es máxima (sabenque durante las horas de tutoría estamos en la escuela y los profesores noponen ninguna limitación). Nos conocemos previamente por las charlas.Puede ser una consulta individual, pero es muy habitual que vengan engrupo. La consulta es más espontánea y por tanto suele ser más intrans-cendente. Frecuentemente repiten consulta y los motivos más habitualesson sobre sexualidad y drogas. En la escuela no existe ningún represen-tante sanitario.

CONCLUSIONES.– A mayor facilidad de acceso mejor respuesta.– Las chicas tienen menos problemas para consultar que los chicos.

Posters

ACCIDENTES, INTOXICACIONES

ADOLESCENCIA

101

1INTOXICACIÓN POR LEVOTIROXINA. LA CONFIANZA EN LA EVOLUCIÓN

TRANQUILA

M.A. María Tablado, N. Berenguer González, C. Montejo Martínez1,J. Sagredo Pérez2

Centro de Salud Los Fresnos. Torrejón de Ardoz. Área 3. 1Centro de SaludCanillejas I. Área 4. 2Centro de Salud Los Rosales. Área 11. Madrid.

INTRODUCCIÓN. La intoxicación por levotiroxina (T4) es rara. El 75%de las intoxicaciones en registros americanos se producen en la edad pediá-trica, la mayoría por causa accidental. Sólo el 1% del total fallecieron.

CASO CLÍNICO. Presentamos una paciente de 3 años de edad, 18 kgde peso que ingiere de forma accidental el contendido de un blíster de T4300 µg en total. A los 15 minutos los padres se dan cuenta provocando elvómito de la paciente. No contiene restos. Acuden al hospital de referenciauna vez contactado con Toxicología. En el centro, tras lavado gástrico, serealiza tratamiento con carbón activado según pauta y se comenta a lospadres que la intoxicación no es grave. No obstante pueden aparecer com-plicaciones en cualquiera de los siguientes 6 días. La paciente evolucionabien.

DISCUSIÓN. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación son: car-diovasculares (taquicardia sinusal, hipertensión sistólica, flushing), neuro-lógicas por aumento de la actividad simpática “como si me hubiera tomadomucho café”. En niños son también frecuentes: diarrea, vómitos, irritabili-dad, fiebre, insomnio, leucocitosis. T3, T4 y TSH tardan en elevarse y pue-den marcar gravedad y evolución. Se debe monitorizar presión arterial,ritmo cardiaco y temperatura. Tras el soporte de las funciones vitales y unabuena anamnesis procederemos a la descontaminación digestiva y al tra-tamiento sintomático si lo precisa. Actualmente se extiende el uso de coles-tiramina.

CONCLUSIONES. La intoxicación por T4 permite cierta tranquilidad ensu manejo debido a que el número de pastillas/dosis a ingerir por un niñoes muy elevado, precisaría al menos 40 veces la dosis diaria normal. Lascomplicaciones graves son conocidas y el tratamiento sintomático es efec-tivo. La conversión de T4 a T3 y su recirculación enterohepática implicanuna vigilancia de, al menos, 6 días.

2SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL EN ADOLESCENTES: RESPUESTA AL

TRATAMIENTO CON INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE

SEROTONINA Y REVISIÓN DE LA LITERATURA (1987-2007)L. Barahona Rondón, T. José Silber1

Atención Primaria. Centro Médico del Val. 1División de Medicina delAdolescente. Children's National Medical Center.

ANTECEDENTES. El síndrome disfórico premenstrual (SDPM) es unacondición periódica, recurrente y debilitante. Se inicia frecuentemente enla adolescencia, con síntomas psicológicos y afectivos severos durante lafase luteal tardía.

OBJETIVOS. Apoyar la justificación del uso de los Inhibidores Selecti-vos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) en adolescentes especialmenteafectadas en su vida diaria por el SDPM.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se presentan en este estudio tres casos entelos 15 y 17 años, que acudieron a la consulta de pediatría del adoles-cente en un hospital americano en Washington DC en el año 2004, conclínica de SDPM por lo cual fueron tratados con fluoxetina (ISRS) por cincoaños; así mismo se brinda una revisión de todos los estudios realizados alo largo de veinte años (1987-2007).

RESULTADOS. La respuesta favorable con fluoxetina en los tres casoscon remisión de su sintomatología y retorno a sus actividades cotidianas.

CONCLUSIONES. La respuesta del SDPM a ISRS, en especial con fluo-xetina favorece la evidencia acumulada de su eficacia para su tratamiento.Sin embargo, para una evidencia contrastada para la prescripción de muje-res en edad reproductiva con especial énfasis en el grupo adolescente serequieren de mayor número de estudios previamente autorizados, tipo ensayoclínico doble ciego controlados con placebo.

PALABRAS CLAVE. Síndrome Disfórico Premenstrual (SDPM); Sín-drome Premenstrual (SPM); Desorden Disfórico de la fase Luteal Tardía(DDLT); Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS).

3ESPACIO JOVEN, ¿ENCONTRAMOS DIFERENCIAS ENTRE EL CAP

Y LA ESCUELA?A. Finestres Parra, L. Sans Estrada, B. Ribas López

Atención Primaria. ABS Gaudí, CAP Sagrada Familia, CSI. Barcelona.

MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo, realizado entre sep-tiembre de 2006 a marzo de 2007. Miembros del Espacio Joven (EJ): 1pediatra, 1 enfermera de pediatría y 1 médico de familia. Ámbito del estu-dio: Centro de Atención Primaria (CAP Sagrada Familia, ABS Gaudí, Bar-celona ciudad, Consorci Sanitari Integral) y escuela de la zona en mediourbano. Población diana: adolescentes entre 12 y 21 años. Intervención:

– En el CAP (EJ): consulta abierta para cualquier necesidad sentidapor el joven, tanto de información como de atención médica a los adoles-centes. Aprovechar la ocasión para abrir historia clínica, realizando unaentrevista clínica y actividades preventivas. Disponemos de una hora y mediasemanal.

– En la escuela (EJ): en el año 2005 iniciamos contactos con la direc-ción de un centro escolar de la zona, que nos dio muy buena acogida. Paradarnos a conocer iniciamos charlas para los alumnos de 1º, 2º y 3º de ESO:1º ESO: Deporte y Salud/Alimentación y Salud. 2º ESO: Adicciones/Auto-estima. 3º ESO: Talleres de Psicosexualidad/Sexualidad (preservativo).Actualmente los jóvenes de 3º vienen al CAP para hacer los talleres (de estamanera conseguimos que sepan donde estamos físicamente y que le vayanperdiendo el miedo al ámbito sanitario). En este último curso hemos iniciadoel EJ con una duración de 2 horas semanales, coincidiendo con la horade tutoría (2 miembros del EJ hacen la charla y 1 atiende a los jóvenes quesolicitan consulta).

RESULTADOS.– En el CAP: hemos contabilizado 31 jóvenes (26 chicas/5 chicos) con

predominio de edad entre los 15 y 17 años. La accesibilidad es buena (sólohan de preguntar por el EJ y si no hay hora en la agenda la enfermera depediatría los atiende). El conocimiento previo puede existir si el adoles-cente es de tu cupo o ser totalmente nulo. Generalmente es individual ysuele ser una consulta bastante reflexiva (problema elaborado). No suelenrepetir consulta. Los motivos de consulta más habituales son de imageny sexualidad. En el CAP hay muchos profesionales que les pueden dar aco-gida.

– En la escuela: hemos contabilizado 70 jóvenes (47 chicas/23 chicos)con un predominio de edad de 15 años. La accesibilidad es máxima (sabenque durante las horas de tutoría estamos en la escuela y los profesores noponen ninguna limitación). Nos conocemos previamente por las charlas.Puede ser una consulta individual, pero es muy habitual que vengan engrupo. La consulta es más espontánea y por tanto suele ser más intrans-cendente. Frecuentemente repiten consulta y los motivos más habitualesson sobre sexualidad y drogas. En la escuela no existe ningún represen-tante sanitario.

CONCLUSIONES.– A mayor facilidad de acceso mejor respuesta.– Las chicas tienen menos problemas para consultar que los chicos.

Posters

ACCIDENTES, INTOXICACIONES

ADOLESCENCIA

– Los 15 años es una edad en la que existen muchas dudas y en laque se está capacitado para pedir ayuda.

– El conocimiento previo abre puertas. Somos más próximos y por tantopodemos dar una mejor respuesta.

– La sexualidad es el motivo de consulta que más preocupa en todaslas edades.

– Es la curiosidad y no tanto la existencia de un problema real el quefacilita la consulta en grupo.

– La consulta queda más diluida en el CAP, a consecuencia de quehay más profesionales que pueden ofecer ayuda.

4DESCRIPCIÓN DEL PERFIL BASAL DE LOS PACIENTES DE 2 A 12 AÑOS CON

DERMATITIS ATÓPICA (ESTUDIO ELI-SAT)F. Moraga, J. García Sicilia1, J. Escudero2, E. Fonseca3,

A. Torrelo4, M. Lleonart5

Servicio de Pediatría. Hospital Universitari Vall d'Hebron.1Servicio de Pediatría. Hospital Universitario La Paz.

2Servicio de Dermatología. Hospital Nuestra Señora de Valme.3Servicio de Dermatología. Hospital Juan Canalejo.

4Servicio de Dermatología. Hospital Niño Jesús.5Área de Dermatología. Novartis Farmacéutica S.A.

INTRODUCCIÓN. El estudio ELI-SAT es un estudio observacional cuyoobjetivo principal es evaluar la satisfacción y el cumplimiento de los trata-mientos habituales para la Dermatitis Atópica (DA) leve o moderada, enpacientes de 2 a 12 años de edad, tras 1-2 semanas de tratamiento pres-crito por un brote agudo. Se describen las características clínicas basalesde los pacientes del estudio: antecedentes, localización de las lesiones,gravedad, factores desencadenantes y tratamientos prescritos.

MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio observacional, multicéntrico, trans-versal, realizado en consultas de pediatría con pacientes que presenta-ban DA leve o moderada, según los criterios de Hanifin & Rajka para mayo-res de 2 años. Las principales fuentes de información fueron la anamnesisobtenida del paciente o del padre/madre/cuidador y la exploración clínicadurante la visita del estudio. En todos los casos, el análisis se realizó estra-tificando por la categoría de gravedad de la DA (leve, moderada o sinespecificar). Los datos se presentan como media (DE) o como porcen-tajes.

RESULTADOS. De los 2.025 pacientes reclutados sólo fueron anali-zables 1924 al cumplir criterios de inclusión y recogida de datos (56,5% conDA leve y 40,2% con DA moderada). Todos los grupos fueron homogéneosa nivel demográfico. Hubo un 53,5% de varones. La edad fue de 5,2 (2,5)años. Los antecedentes familiares de DA fueron más frecuentes en pacien-tes con DA moderada (70,2%) que en pacientes con DA leve (53,7%). Laspatologías asociadas más frecuentes fueron el asma (34,2%) y la rino-con-juntivitis (18,2%). En el 86% de casos, la DA estuvo localizada preferente-mente en extremidades (superiores: 68,2%; inferiores: 60,6%). En la mayo-ría de pacientes (72%), y con independencia de la gravedad de la DA (leveo moderada), el número anual de brotes fue menor de 5. La media (DE)de la duración de los brotes es claramente superior en las formas mode-radas, 10,1 días (9,4) que en las leves, 7,6 días (6,5). En cuanto a trata-mientos previos, los tratados con corticosteroides son los que más parecencambiar de tratamiento (69,8%), aunque en la mayoría de casos no indicanel motivo de este cambio (74%). Respecto a los pacientes que previamenterecibieron un inmunomodulador tópico (27,5%) destaca como motivoprincipal especificado para el cambio: la “regresión”, 54,6% frente a un17,9% en el grupo con corticoides, (p < 0,001). Los tratamientos concomi-tantes más frecuentes fueron los hidratantes/emolientes (37%) y los antihis-tamínicos (29,4%).

CONCLUSIONES. El perfil clínico típico del paciente con DA es el deun paciente de aproximadamente 5 años de edad, con DA leve, con ante-cedentes familiares de atopia, afectación predominante de las extremida-des, menos de 5 brotes anuales de corta duración, tratados previamentecon corticoides pero con una elevada tasa de cambio de tratamiento.

5ALERGIA ALIMENTARIA EN EL NIÑO. DIAGNÓSTICO RÁPIDO EN ATENCIÓN

PRIMARIA. COLABORACIÓN SERVICIO DE ALERGIA Y SERVICIO DE PEDIATRÍA

L. García Ollé, T. Dordal Culla1, X. Perramón Montoliú, A. Pérez Ferrada,J.L. Séculi Palacios, M. Romero Delgado1, Y. Muñoz Blázquez,R. Castilla Chaves, L. Ancochea Serraima, E. Martí Guadaño1

Pediatría. EAP Dreta de l'Eixample. Barcelona. 1Fundació HospitalSant Pere Claver. Servicio de Alergia. Barcelona.

OBJETIVO. Evidenciar el beneficio de disponer de un/a alergólogo/aen el propio Centro de Atención Primaria, en estrecha colaboración con elequipo de Pediatría. Describir las características de los pacientes alérgicosa alimentos en nuestra serie.

INTRODUCCIÓN. La alergia alimentaria en el niño es un motivo de con-sulta frecuente en Pediatría (se estima una prevalencia de un 6% en niñosmenores de 3 años). Por ello sería deseable establecer un diagnóstico rápidocon el fin de retirar prontamente el alergeno de la dieta en los casos con-firmados y al mismo tiempo evitar dietas innecesarias, más caras y de difí-cil cumplimiento.

MATERIAL Y MÉTODOS. Análisis de los pacientes pediátricos remi-tidos desde la consulta de Pediatría a la consulta de Alergia del propio CAPen el período de un año (mayo 2006-mayo 2007), por sospecha de alergiaalimentaria. Se realiza anamnesis, pruebas cutáneas y pruebas in vitro enla propia consulta. Se derivan a consulta hospitalaria para realizar pruebade exposición oral controlada aquellos pacientes que lo precisan.

RESULTADOS. Se han remitido 25 niños (13 varones), de entre 6 mesesy 14 años de edad. El tiempo transcurrido desde la sospecha clínica dealergia y la visita con la alergóloga oscila entre 24 horas y siete días. Losalimentos sospechosos más consultados han sido el huevo, el pescado ylas proteínas de leche de vaca. Tras el estudio se diagnostican de alergiaal huevo un 36% de los pacientes, al pescado un 24%, a las proteínas deleche de vaca un 16%, al melocotón un 4%, al kiwi un 4%, a los frutos secosun 4% y al marisco un 4%. En el 28% de los casos se ha descartado la aler-gia alimentaria como responsable de los síntomas del paciente.

CONCLUSIONES. Se evidencia el beneficio de la colaboración estre-cha entre el Equipo de Alergia y el de Pediatría dentro del mismo Centro deAtención Primaria, no sólo por el acortamiento del tiempo de espera en larealización de la primera visita, sino también por la posibilidad de estable-cer un diagnóstico rápido en los casos de alergia alimentaria confirma-dos, con los consejos dietéticos que se derivan de ello. También es des-tacable el alto grado de confirmación ante la sospecha clínica.

6VALIDACIÓN DE UN CUESTIONARIO TELEFÓNICO PARA EL DIAGNÓSTICO

DE LA DERMATITIS ATÓPICA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA ESPAÑOLA.ESTUDIO DAPE

A. Blanco Quirós, L. Puig Sanz1, A. García Díez2, J. Ortiz de Frutos3,M. Lleonart Dormua4

Facultad de Medicina de Valladolid. 1Servicio de Dermatología. Hospital de laSanta Creu i Sant Pau. 2Servicio de Dermatología. Hospital de la Princesa.

3Servicio de Dermatología. Hospital 12 de Octubre (Hospital Materno-Infantil).4Grupo Novartis.

OBJETIVOS. Evaluar la validez (sensibilidad y especificidad) de la ver-sión telefónica del cuestionario diagnóstico de dermatitis atópica (DA) del102

ALERGIA E INMUNOLOGÍA

UK Working Party (UK-WP) en población pediátrica española. Evaluar laconcordancia entre el criterio diagnóstico del pediatra y el del dermatólogocomo “gold standard” (GS).

MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio epidemiológico en 3 fases: 1) inclu-sión consecutiva de pacientes que consultan por cualquier motivo, en laconsulta de pediatría. Registro de información sobre diagnóstico previo deDA y patología concomitante. Obtención del consentimiento de sus cuida-dores para participar en las fases posteriores; 2) entrevista telefónica porpersonal no sanitario: administración de la versión telefónica del cuestio-nario diagnóstico a validar; y 3) exploración médica confirmatoria del diag-nóstico de DA por parte del dermatólogo (GS), siendo ciega en relación aldiagnóstico previo de DA y al resultante del cuestionario telefónico.

RESULTADOS. Se incluyeron 405 niños, con una media (DE) de 4,3(3,5) años. El 51,9% (210) eran varones. Un 26,7% (108) presentaba pato-logía concomitante, siendo el asma la más frecuente (26,9% [29]). El 30,9%(125) presentaban diagnóstico previo de DA según el pediatra. La con-cordancia entre éste y el dermatólogo fue del 81,2%. La concordancia entreel cuestionario telefónico y el diagnóstico del dermatólogo fue del 81,5%.La versión telefónica del cuestionario diagnóstico mostró una sensibilidad(detectar los casos con DA) del 53,2% y una especificidad (detectar loscasos que no presentan DA) del 91,9%. La versión telefónica españoladel cuestionario diagnóstico del UK-WP resulta una herramienta útil paradiscriminar los casos sin DA, pero su sensibilidad es inferior a la de la ver-sión original inglesa (69%) y la de la española escrita (76,5%).

CONCLUSIONES. El criterio del pediatra y el del dermatólogo presentanun alto grado de acuerdo. El cuestionario telefónico, administrado porpersonal no sanitario, no es una herramienta sensible para el diagnósticode DA. Para confirmar la validez de la versión telefónica como herra-mienta diagnóstica, son necesarios nuevos estudios en los que sea elpersonal sanitario el que administre el cuestionario.

7PATOLOGÍA RENAL EN LACTANTE CON MÚLTIPLES MALFORMACIONES

E. Mojica Muñoz, M. Mateos Polo, A. Navas Carretero, S. Cuadrado Martín,S. Cotrina Fernández, G. Escudero Bueno, P. Rodríguez Barca,

G. García Llorente, R. Montero Yérboles, C. Muñoz LópezHospital Universitario de Salamanca

Alrededor del 2% de los recién nacidos en Europa presentan al naci-miento algún tipo de malformación que podría afectar a su capacidad desobrevivir o de desarrollarse normalmente. Presentamos a un varón de 2años con un fenotipo peculiar: microcefalia, plagiocefalia postural, pabe-llones auriculares despegados de implantación baja. Cuello corto, ancho,con piel redundante a nivel posterior. Estrabismo convergente, epicantus,hipertelorismo, labio superior procidente, dientes triangulares. Mamilas sepa-radas. Hipotonía simétrica de miembros superiores. Dos manchas café conleche en nalga derecha y luxación congénita de ambas caderas (doble ciru-gía en la cadera derecha). Ha precisado ingreso en cuatro ocasiones,dos de ellas por infección urinaria y una diagnóstica de pielonefritis aguda.Dentro de las exploraciones complementarias se ha practicado una analí-tica y un cariotipo así como una ecografía cerebral que son normales. Ade-más tiene una malformación a nivel renal. Ecografía renal: riñón derechonormal con una estructura en polo inferior. Uréter único dilatado. Gamma-grafía renal: riñón derecho aumentado, función 72%. Imagen de capta-ción en borde interno. Renograma diurético: riñón derecho con fase paren-quimatosa alargada y retraso en la eliminación del trazador pero buenarespuesta al estímulo diurético. Captación izquierda menor con lesión paren-quimatosa y sin respuesta al estímulo diurético. Atrófico. Función 28%. Cis-tografía miccional seriada: reflujo vésico-ureteral grado 5 en riñón izquierdoectópico. Uro-resonancia magnética: riñón derecho en herradura más bajo.

Riñón izquierdo hidronefrótico. Uréter dilatado y desembocadura ectópica.Ha sido operado de la malformación renal mediante una cistoscopia conimplante macroplástico submucoso en meato uretral izquierdo ectópico, sinembargo en la CUMS de control persiste el reflujo vésico-ureteral del mismogrado. Este paciente está en seguimiento multidisciplinario y parece tra-tarse del síndrome de Lenz. Sin embargo se debe seguir evaluando desdeel punto de vista oftalmológico, ya que este síndrome asocia con frecuen-cia malformaciones oculares.

8HALO-NEVUS DE SUTTON. A PROPÓSITO DE UN CASO

N. Abu-Hadwan, C. Esporrín, G. Egües, J. Arenas Vilá, F. Bastida, G. Perkal,Á. Suárez, H. Dergham, D. Castillo, M. Gispert, N. Moragas

Servicio de Pediatría. Institut d´Assistència Sanitària.Hospital Santa Caterina. Salt. Girona.

INTRODUCCIÓN. El halo nevus es un nevus melanocítico rodeadode un halo despigmentado y de aparición frecuente en niños mayores yadolescentes. Crea una especial inquietud y angustia familar por el des-conocimiento de este fenómeno.

OBJETIVOS. Valoración de una paciente con varias manchas halo-nevus que presentaron una resolución espontánea después de varios meses,sin dejar secuelas. Nos parece interesante presentar este caso debido a larelativa frecuencia en su presentación y la fácil orientación diagnóstica porparte del pediatra de Atención Primaria.

OBSERVACIÓN CLÍNICA. Se trata de una niña de 9 años de edad queconsulta por la aparición de una mancha en la zona sacra, redonda, endiana, de unos 2 mm de diámetro con hiperpigmentación central y unhalo despigmentado alrededor. Tres meses más tarde, vuelve a la consultadebido a un aumento del halo despigmentado y la desaparición del nevuscentral. Además le han aparecido nuevas manchas en tórax y cuello.

COMENTARIO. El halo nevus es una alteración cutánea benigna, mela-nocítica, rodeada de un halo de piel despigmentada. Estas lesiones sonmás habituales en niños mayores y adolescentes y con frecuencia son múl-tiples. La aparición más común es en la espalda. Clínicamente se carac-teriza por ser un nevus melanocítico adquirido, rodeado de un halo des-pigmentado blanquecino. El halo nevus representa una reacción citotóxicacontra los melanocitos y se asocia histológicamente con un denso infiltradoinflamatorio linfocítico en la porción dérmica del nevus. Se ha detectado enalgunos casos anticuerpos circulantes antimelanocito, aunque todavía nose ha establecido una relación clara. Este proceso dura de uno a dos añosy la mácula acrómica tiende a pigmentarse de nuevo con el tiempo. Oca-sionalmente pueden mostrar una mayor tendencia al desarrollo de vitíligo.

9MELANOCITOSIS DÉRMICA CONGÉNITA (MANCHA MONGÓLICA) GIGANTE

R. Salvà Núñez, S. Artigas RodríguezPediatría. CAP Sagrada Familia.

La melanocitosis dérmica congénita (denominada clásicamente man-cha mongólica) es muy frecuente entre los recién nacidos y lactantes deraza asiática. En la raza blanca no supera el 3 por 1.000 de recién nacidos.Se caracteriza por la presencia de una mácula gris pizarra de límites impre-cisos y tamaño variable, en general localizada en la región lumbosacra ozonas próximas. Se produce por la presencia de cúmulos de melanocitos,con gran actividad melanosintetizante, distribuidos entre las fibras de colá-geno de la dermis. Se suele presentar desde el nacimiento y desaparece alos 3-4 años. Presentamos el caso de una niña de 2 años de edad con man-cha mongólica, de especial interés por sus grandes dimensiones: se exten- 103

CIRUGÍA PEDIÁTRICA

DERMATOLOGÍA

día ocupando glúteos, región lumbosacra y dorsal, zona cervical posteriory brazo derecho.

10PITIRIASIS LIQUENOIDE Y VARIOLIFORME AGUDA

O. Ivanytska, B. López García1, C. Báez Martín2

Pediatría. Centro de Salud San Gregorio. 1Centro de Salud Cardones.2Centro de Salud San Jóse.

INTRODUCCIÓN. La pitiriasis liquenoide es una dermatosis adquirida,idiopática e inflamatoria. Es una enfermedad muy poco frecuente clasifi-cada dentro de grupos de las parapsoriasis.

CASO CLÍNICO. Niño de 5 años de edad que consulta por erupcióncutánea de comienzo brusco de 20 días de evolución y localización en cara,tronco y extremidades. Dicha erupción era completamente asintomática yse había precedido de un episodio de febrícula y astenia. Antecedentespersonales: diagnosticado de varicela en el año 2005. Exploración física:numerosos pápulas liquenoides eritematoedematosas de predominio entronco y en extremidades, de diámetro comprendido entre 0,5 y 1 cm. Algu-nas de estas lesiones estaban recubiertas por escamas adheridas y otraspor costras necróticas. El resto de la exploración física fue compatiblecon la normalidad. Exploración complementaria: – hemograma y bioquímicasanguínea fueron normales; – las serologías frente a VEB, VIH, VHB ytoxoplasmosis resultaron negativas; – la biopsia tomada demostró la epi-dermis con focos de paraqueratosis con necrosis aislada y confluente dequeratinocitos, exocitosis y daño vacuolar. La dermis presenta un infiltradoperivascular e intersticial superficial linfohistiocitario con algunos neutrófi-los. Tras realizar el diagnóstico se pautó tratamiento con eritromicina a dosis40 mg/kg/día durante 6 meses, obteniéndose la remisión completa de laslesiones. En actualidad sólo presenta leucodermas residuales y alguna cica-triz varioliforme.

CONCLUSIÓN. La importancia de PLVA consiste más bien en su diag-nóstico, que no es fácil y por su escasa frecuencia no se sospecha clíni-camente. Es necesario un correcto enfoque diagnóstico y terapéutico deesta entidad clínica, para lo cual es preciso la valoración conjunta de pedia-tras y dermatólogos.

11TOS EN URGENCIAS

J. Cervera Corbacho, J. Guerrero Espejo, V. Falconi EspinosaUrgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario

Puerta del Mar. Cádiz.

INTRODUCCIÓN. Ante la presencia de una tos inexplicable, de ins-tauración súbita o bien de cierto tiempo de evolución, en un paciente sinantecedentes personales de asma, hemos de pensar en la posibilidad dela aspiración de cuerpo extraño. Este es un problema grave que mantieneuna alta prevalencia en la edad pediátrica, pudiendo causar problemas gra-ves. Cuando no hay un antecedente claro de “atragantamiento” o no es pre-senciado por algún adulto y no pensamos en ello se retrasa el diagnóstico.

MATERIAL Y MÉTODOS. Hemos revisado las historias clínicas de lospacientes atendidos en urgencias por sospecha de aspiración de cuerpoextraño bronquial. Analizando los datos clínicos, epidemiológicos, radioló-gicos, diagnóstico y tratamiento realizado.

RESULTADOS. El rango de edad de los pacientes atendidos por dichomotivo estaba entre los 15 meses y 6 años. El tiempo transcurrido desde laaspiración del cuerpo extraño y el diagnóstico osciló desde menos de docehoras hasta dos meses. A todos se les realizó estudio radiológico de tóraxen inspiración y espiración así como en decúbitos laterales, que junto con

una exhaustiva investigación en los antecedentes de “atragantamiento” nossugería el diagnóstico.

DISCUSIÓN. Queremos hacer hincapié en que la crisis de sofoca-ción cuando un pequeño está comiendo sobre todo frutos secos, es el datomás orientativo para sospechar este diagnóstico. Ante la presencia de unatos “inexplicable” de meses de evolución y si se acompaña de una aus-cultación pulmonar asimétrica, debemos sospechar cuerpo extraño bron-quial. La radiografía simple de tórax clásica en inspiración y espiración dedifícil realización en niños puede orientar el diagnóstico aunque no siemprees concluyente, sin embargo la realización de radiografía de tórax en ambosdecúbitos laterales, consigue unos resultados diagnósticos más esclare-cedores. En estas proyecciones el pulmón afecto del cuerpo extraño, no semodifica en ambos decúbitos, al permanecer insuflado. Una vez sospe-chado se realiza tratamiento bajo anestesia y con fibroscopio rígido se extraeel cuerpo extraño.

CONCLUSIONES.– Creemos que en ocasiones se retrasa mucho el diagnóstico al no

pensar en este cuadro, sobre todo en exploradores que no están familiari-zados con la patología infantil.

– Ante la sospecha clínica, debemos hacer el estudio radiológico.– Hemos comprobado que las radiografías en decúbito laterales, tie-

nen mayor sensibilidad diagnóstica que los estudios clásicos.– Ante la sospecha clínica aunque la radiología no sea concluyente,

se debe realizar broncoscopia por personal especializado.– Se debe educar a la familia y población en general en el sentido de

que los niños no deben comer frutos secos.

12ENFERMEDAD CELÍACA Y OBESIDAD. A PROPÓSITO DE UN CASO

S. Artigas Rodríguez, R. Salva NúñezPediatría. CAP Sagrada Familia.

Clásicamente la enfermedad celíaca se relaciona con la falta de medro.Sin embargo la presencia de sobrepeso en un niño con sintomatología suges-tiva de dicha enfermedad no debe hacernos rechazar esta hipótesis diag-nóstica. Presentamos el caso de un lactante de 17 meses con sobrepesomarcado y celiaquía.

CASO CLÍNICO. Niño de 17 meses con diarrea crónica de 5 meses deevolución. Peso para la talla por encima del percentil 97. Tras descartarseorigen infeccioso del proceso se solicita analítica sanguínea con marcado-res de celiaquía que resultan positivos. Se realiza biopsia intestinal que con-firma el diagnóstico.

COMENTARIO. El sobrepeso en la infancia no debe hacernos recha-zar la celiaquía como hipótesis diagnóstica en pacientes con sintomatolo-gía sugestiva.

13TIROIDITIS DE HASHIMOTO COMO CAUSA DE TALLA BAJA

S. Artigas Rodríguez, R. Salva NúñezPediatría. CAP Sagrada Familia.

El hipotiroidismo es una causa clásica de talla baja. Se define comotalla baja aquella que se ubica por debajo del percentil 3 o de la –2 DS.Junto a la talla del niño es importante valorar la velocidad de crecimiento.

CASO CLÍNICO. Niña de 9 años sin antecedentes personales deinterés (peso y talla al nacer normales para su edad gestacional. Parto atérmino) que consulta únicamente por estancamiento de la talla desde hacía3 años. No otra sintomatología acompañante. En la exploración física seconstata: piel seca, bocio difuso sin adenopatías palpables y una talla por104

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

ENDOCRINOLOGÍA, CRECIMIENTO, OBESIDAD

debajo del percentil 3 como únicos hallazgos. La analítica sanguínea eradiagnóstica de hipotiroidismo post-tiroiditis. La ecografía mostraba un tiroi-des aumentado de tamaño y patrón ecográfico post-tiroiditis. Tras iniciartratamiento con levotiroxina la evolución clínica ha sido favorable con mejo-ría de la velocidad de crecimiento y de la talla.

COMENTARIO. El hipotiroidismo es una patología relativamente fre-cuente en la adolescencia, generalmente secundaria a una tiroiditis autoin-mune. Puede retrasar el crecimiento y la edad ósea, aunque en algunoscasos puede ser poco sintomático. Los pediatras de Atención Primaria debe-mos incluir en el screening del niño que no crece la función tiroidea aunqueno presente otros síntomas sugestivos de hipotiroidismo.

14EDAD DE INICIO, PREVALENCIA Y EVOLUCIÓN DE LA OBESIDAD Y EL

SOBREPESO EN UNA POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE MEDIO RURAL

I. Arias López, J. Cabrerizo MartínezPediatría. Centro de Salud Ciudad Real II (torreón).

La Obesidad se define como un exceso de grasa corporal. Esta sepuede medir con el índice de masa corporal (IMC), que es el parámetroantropométrico mejor correlacionado con la grasa corporal. Los valores dereferencia del IMC están aún en discusión, los más utilizados son los publi-cados por la Fundación Orbegozo 98 y 2002 y los de Cole et al. La obesi-dad y el sobrepeso infantil, se pueden considerar una pandemia de los últi-mos años, principalmente en los países desarrollados. Los datos de laprevalencia encontrados en las publicaciones consultadas son: según elestudio enKid 5 (1998-2000) es del 13,9% según el Percentil 97 de Her-nández y la del sobrepeso es del 12,4%, es mayor en varones que en muje-res y es superior en edades jóvenes, de 6 a 13 años. En el estudio Paidos6 de 1984, la prevalencia de obesidad infantil era del 4,9% en ambos sexosentre los 6 y los 12 años, y en el estudio Avena del 2001-02 realizado enadolescentes españoles la prevalencia de sobrepeso ascendía al 20% enhombres y al 16% en mujeres. Según el estudio International Obesity TaskForce 2004, España tendría la 4ª prevalencia más alta de Europa.

OBJETIVOS del trabajo. Dado el creciente aumento de la obesidad infan-til en el primer mundo, catalogado por algunos como epidemia, nos pareceinteresante conocer exactamente su prevalencia en la población pediátrica denuestro medio de trabajo, así como la tendencia de la edad de inicio de la enfer-medad, la evolución a lo largo de la edad pediátrica y si existen factores comola edad, sexo o hipertensión arterial, asociados a la obesidad/sobrepeso.

MATERIAL Y MÉTODOS. Hemos realizado un estudio retrospectivode una cohorte de todos los niños nacidos en 1992 en el área de Salud deCalzada de Calatrava (92). Esta zona básica de salud tiene una poblaciónpediátrica total de 0 a 14 años, de unos 830 niños. Las fuentes utilizadasson las historias clínicas del centro de salud tanto en su formato de papelcomo el informático. Los datos recogidos son: peso, talla e IMC en las revi-siones de cada paciente de recién nacido, 2 años, 6-7 años, 10-11 años y14-15 años y la tensión arterial de las dos últimas revisiones. De cada pacienteobeso o con sobrepeso hemos calculado la evolución de la desviación están-dar de la media de su IMC, para así tener una valoración cuantitativa exactade la mejoría o no de su obesidad a lo largo del tiempo. Hemos guardadolos datos en una base de Excel, para después analizarlos con el programaSPSS de análisis estadístico.

RESULTADOS. Los porcentajes por sexo de nuestra población erande hombres el 54,9% y mujeres el 45,1%. Los resultados de nuestra pobla-ción, considerando los datos perdidos: edad % de sobrepeso según Cole.% de obesidad según Cole. % de sobrepeso según Hernández. % de obe-sidad según Hernández. Recién nacido 7,3% 0% 2 años 9,8% 2,4% 2,4 %6,1% 6 años 25,6% 6,1% 9,8% 6,1% 11 años 25,6% 11% 8,5% 22% 14 años22% 9,8% 13,4% 18,3%. Respecto a la alteración en 1ª toma de tensión arte-rial durante la revisión de los 11 y 14 años, hemos encontrado relaciónsignificativa entre tener cifras de tensión con criterio de hipertensión arte-

rial y la obesidad a los 14 años, con un porcentaje de hipertensión arterialsistólica del 6,1% y diastólica del 4,9% a los 14 años. Al analizar los pacien-tes obesos de 14 años diagnosticados por los criterios de Cole, hemosencontrado una relación significativa entre ser obeso y la hipertensión arte-rial con un resultado de Chi-cuadrado significativo de p= 0,003, (2 hiper-tensos de los 8 niños obesos, frente a 1 de 18 con sobrepeso y 1 de 49 conpeso normal). Hemos calculado las curvas de IMC de nuestra población ylas medias y las desviaciones típicas son similares a las de las tablas dela población española, salvo a los 11 años que la media y la desviacióntípica son mayores en nuestra población, y a los 14 años la desviación típica.

CONCLUSIONES. Con nuestro estudio, hemos visto que también ennuestra población está habiendo un aumento alarmante de la obesidad concifras de hasta un 18% a los 14 años, según criterios de Hernández. Res-pecto al sobrepeso estamos en un 22% al mismo nivel que las publicacio-nes recientes del estudio NHANES III realizado por los Centers for Dise-ase Control de Estados Unidos. La condición de obesidad infantil, puedefavorecer la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular como lahipertensión. Creemos que la obesidad y el sobrepeso son un problemareal e instaurado en nuestra población española que debemos considerarpara intentar diagnosticarla lo antes posible y prevenirla muy activamentedesde la consulta de Atención Primaria porque es una epidemia en expan-sión que habría que intentar frenar.

15ESTUDIO CLÍNICO, EPIDEMIOLÓGICO Y MICROBIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

INVASIVA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN UNA POBLACIÓN PEDIÁTRICA.ANÁLISIS DE CASOS EN EL PERÍODO DE ENERO DE 1993 A JUNIO DE 2004 EN

UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MADRID

L. Barahona Rondón, F. Soriano García1, J.J. Granizo Martínez2

Atención Primaria. Centro Médico del Val. 1Microbiología Clínica, 2Unidad deEpidemiología. Hospital Fundación Jiménez Díaz.

ANTECEDENTES. Streptococcus pneumoniae es la causa más fre-cuente de bacteriemia y neumonía así como la segunda causa de menin-gitis bacteriana en la edad pediátrica.

OBJETIVOS. Describir las características clínicas, epidemiológicas ymicrobiológicas de la enfermedad invasiva neumocócica (EIN) en pacien-tes admitidos en la Fundación Jiménez Díaz, en Madrid, desde enero de1993 a junio de 2004. Entre los específicos describir la distribución de casospor edad, sexo, síntomas, formas clínicas, conocer la evolución en el tiempo,el predominio estacional de la EIN, la distribución de serotipos y los anti-bióticos empleados.

MATERIAL Y MÉTODOS. Los pacientes acudieron al servicio de urgen-cias con aislamiento de S. pneumoniae en sangre y otras muestras proce-dentes de una localización habitualmente estéril (LCR, líquido articular o peri-toneal) con diagnóstico de meningitis, neumonía, bacteriemia y sepsis, loscuales fueron identificados en una primera etapa en los registros de micro-biología y luego se recogieron sus datos en una ficha clínica estandarizada.Se hizo retrospectivamente de 1993-2003 y prospectivamente hasta junio del2004. Las variables categóricas se analizaron mediante el test de la X2 o testexacto de Fisher. Las variables continuas fueron comparadas usando el t testo el test de Mann-Whitney, utilizando el programa estadístico SSPS V.9.

RESULTADOS. De enero de 1993 a junio de 2004 se detectaron 305episodios de EIN, de los cuales 17 (5,57%) correspondieron a niños entre1 y 14 años, con edad media de 3,11 años y predominio de sexo mascu-lino (10; 58,8%). Los síntomas más frecuentes fueron temperatura mayor de38° C (16; 94,1%), taquipnea (4; 23,5%) y tos productiva (7; 41,2%). Las for-mas de presentación más frecuentes fueron neumonía bacteriémica no com-plicada (9; 52,94%) y bacteriemia oculta (5; 29,41%). Menos frecuentes 105

ENFERMEDADES INFECCIOSAS YPARASITARIAS, INMUNIZACIONES

se detectaron casos de meningitis, oligoartritis y sepsis (1; 5,88%). La mayorparte (65,8%) de los casos de neumonía ocurrieron en el semestre octubre-marzo, como ocurre con la mayoría de las infecciones respiratorias. Losserotipos dominantes fueron el 1 y el 6A (2; 11,8%). Los antibióticos usadosempíricamente antes de los resultados del antibiograma fueron cefotaxima(8, 47,1%), amoxiclavulánico (6; 35,3%). La sensibilidad a penicilina fue del58,8% y a eritromicina del 82,4%. La evolución fue favorable en un 100%con una mortalidad en niños del 0% y en mayores de 14 años fue del 11,2%.

CONCLUSIONES. La EIN es una entidad que debe ser estudiada entodos sus aspectos epidemiológicos por ser de notable importancia médica.El diagnóstico debe ser inmediato y sospecharse en todo niño con bacte-riemia sin foco o neumonía bacteriémica para su posterior tratamiento anti-biótico. Palabras clave: S. pneumoniae; Enfermedad invasiva; Bacteriemiaoculta; Neumonía.

16ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS A LA POBLACIÓN

PEDIÁTRICA DE VALLADOLID EN FUNCIÓN DEL ÁREA DE SALUD

M.E. Vázquez Fernández, M.R. Bachiller Luque1, M.J. Vázquez Fernández2,E. Pastor García3, J.M. Eirós Bouza4

Pediatría. Centros de Salud Benavente Sur, Zamora. 1Pediatría. Pilarica,Valladolid. 2Medicina de Familia. La Puebla, Palencia. 3Medicina de Familia.Rondilla 1, Valladolid. 4Área de Microbiología. Hospital Clínico Universitario.

Facultad de Medicina de Valladolid.

OBJETIVO. Analizar diferencias cuantitativas y cualitativas en la pres-cripción de antibióticos de uso sistémico a la población pediátrica de Valla-dolid durante el período 2001 a 2005, teniendo en cuenta la actual orde-nación sanitaria.

MATERIAL Y MÉTODOS. Los datos sobre prescripción de antibióticoshan sido obtenidos del sistema de información de farmacia, implantadoen el Servicio de Salud de Castilla y León. El indicador de consumo utili-zado fue la dosis diaria definida (DDD) por 1.000 habitantes y día (DHD).

RESULTADOS. Se detectaron diferencias importantes de consumo deantibióticos. El consumo derivado de la prescripción de antibióticos fuemayor en Valladolid Este, con cifras de 21,08 DHD frente a 18,60 DHD enValladolid Oeste. Se objetivó mayor prescripción de todos los subgruposterapéuticos en Valladolid Este, excepto para los macrólidos, destacándoseespecialmente la azitromicina en Valladolid Este.

CONCLUSIONES. Pese a la proximidad geográfica y escasa diferen-ciación del entorno hemos observado diferencias llamativas en la prescrip-ción de antibióticos, lo que nos lleva a pensar en la influencia de factoresexternos que podrían ser objeto de ulteriores análisis como podrían ser pre-sión asistencial, dotación de las consultas (disponibilidad del test de detec-ción rápida del antígeno estreptocócico), actividades formativas de los pro-fesionales, así como factores culturales, sociales y económicos de la población.

17VARIABILIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN LA POBLACIÓN

PEDIÁTRICA DE CASTILLA Y LEÓN DURANTE LOS AÑOS 2001 A 2005EN EL MEDIO URBANO O RURAL

M.E. Vázquez Fernández, M.R. Bachiller Luque1, M.J. Vázquez Fernández2,E. Pastor García3, J.M. Eirós Bouza4

Pediatría. Centros de Salud Benavente Sur, Zamora. 1Pediatría. Pilarica,Valladolid. 2Medicina de Familia. La Puebla, Palencia. 3Medicina de Familia.Rondilla 1, Valladolid. 4Área de Microbiología. Hospital Clínico Universitario.

Facultad de Medicina de Valladolid.

OBJETIVOS. Comparar la prescripción de antibióticos sistémicos enla población pediátrica de Castilla y León teniendo en cuenta su proce-dencia: urbana o rural.

MATERIAL Y MÉTODOS. Los datos del consumo extrahospitalario deantibióticos en la población pediátrica procedieron de la base de datos queprocesa los antibióticos facturados en el Servicio de Salud de Castilla yLeón. Estos datos fueron analizados de acuerdo con la ATC (AnatomicalTherapeutic Chemical Classification System), expresando los resultados endosis diaria definida (DDD) por mil habitantes por día (DHD).

RESULTADOS. El consumo global de antibióticos en la población pediá-trica de Castilla y León fue notablemente más elevado en el medio rural(24,37 DHD en el medio rural frente a 19,54 DHD en el medio urbano). Laevolución interanual fue similar en ambos entornos con un pico de pres-cripción en el año 2003. En el análisis cualitativo, se observa que la mayorprescripción de antibióticos en el medio rural se hizo principalmente a expen-sas de amoxicilina y en menor medida por cefixima y azitromicina. Las dife-rencias de prescripción en los ámbitos urbano y rural de las distintas Áreasde Salud fueron variables, destacando las más grandes de Segovia.

CONCLUSIONES. Existe gran variabilidad cuantitativa y cualitativa deprescripción de antibióticos entre las diferentes Zonas Básicas de Saludurbanas y rurales. Pese a sospechar una infravaloración de los resultadosen el medio urbano debido a la utilización excesiva de los servicios de urgen-cias, son precisos estudios más detallados para comprender mejor los fac-tores determinantes del consumo de antibióticos en niños.

18GIARDIASIS RESISTENTE A METRONIDAZOL. A PROPÓSITO DE UN CASO

M.L. Vega Gutiérrez, C. Calvo Romero1, M. Alfaro González1, M. Triguez García1

Pediatría. Centro de Salud Pilarica. Valladolid. 1Digestivo Infantil.Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

Se presenta un caso de giardiasis resistente al tratamiento conven-cional con metronidazol.

CASO CLÍNICO. Niña de dos años, adoptada, procedente de India,que acude a su primera consulta postadopción al Centro de Salud. Pre-sentaba hipotrofia ponderoestatural y deposiciones alteradas, con analíticay cultivos normales, detectándose Giardia lamblia en heces. Tras tratamientoinicial con metronidazol, 5 mg/kg/día en 3 dosis 7 días, realizó varios cicloscon el mismo fármaco al doble de dosis y duración, sin conseguir erradicarel parásito y con persistencia de síntomas digestivos (hiporexia, abdomi-nalgia, diarrea y flatulencia). El test de D-Xilosa, estudio de Inmunoglobuli-nas y Ac. de screening de enfermedad celíaca descartaron otras patolo-gías. El tratamiento con mepacrina, 6 mg/kg/día en 3 dosis 5 días, logrónegativizar los coproparasitarios de control (2 series de 3) y la remisión clí-nica, con buena tolerancia al fármaco.

CONCLUSIONES. El tratamiento de elección de la parasitosis intesti-nal por Giardia lamblia es metronidazol, resolutivo en el 90% de los casos,o tinidazol 50 mg/kg/día en dosis única. En caso de resistencia al tratamientoinicial, se han propuesto ciclos repetidos del fármaco a mayor dosis y dura-ción, como se hizo en nuestra paciente sin lograr respuesta. Quinacrina(Mepacrine) es una alternativa eficaz en niños pese a ser peor tolerada porsus efectos secundarios.

19FARINGITIS AGUDA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS PEDIÁTRICO

EXTRAHOSPITALARIO: AISLAMIENTOS MÁS FRECUENTES Y SENSIBILIDADES

M.L. Méndez Cabrera1, M.E. Fraga Hernández1, J.D. Pérez Cerna1,M.A. Díaz González, S. González-Casanova González2, I. Gutiérrez González3

1Pediatra. Servicio de Urgencias Jaime Chaves. 2Médico Especialista en SaludPública. 3Microbióloga HUNSC Servicio de Urgencias Pediátrico

Extrahospitalario Jaime Chaves. Santa Cruz de Tenerife.

OBJETIVO. Trabajamos en un Servicio de Urgencias Pediátrico Extra-hospitalario dependiente de la Gerencia de Atención Primaria y atendemos106

a pacientes de toda la isla. Constituímos la primera línea de atención juntocon los pediatras de Atención Primaria. Nos propusimos conocer los ais-lamientos obtenidos a partir de muestras de exudado faríngeo y las sensi-bilidades de los gérmenes más prevalentes en pacientes con clínica defaringitis aguda.

MATERIAL Y MÉTODO. Para ello seleccionamos a los pacientes quepresentaban clínica compatible con el diagnóstico de faringoamigdalitisaguda : edades entre 6 meses y 14 años, que presentaban alguno de lossiguientes signos o síntomas: fiebre, odinofagia, con o sin dolor abdomi-nal, con o sin náuseas y vómitos, inflamación amigdalar, placas de exu-dado, enantema petequial, adenopatías látero-cervicales, halitosis... Erarequisito fundamental que no hubieran estado tratados en ese momento oen días anteriores con antibióticos ni presentasen otra patología asociada.Recogimos 267 muestras entre noviembre de 2006 y junio de 2007. Se rea-lizó a todos los pacientes Frotis Faríngeo que se envió posteriormente alServicio de Microbiología del Hospital de la Candelaria para su procesa-miento.

RESULTADOS. El rango de edad de los niños que acudieron al ser-vicio con clínica de faringoamigdalitis aguda ha sido de 9 meses a 13 años.Del total de muestras analizadas en el 28,09% se aislaron Streptococcusbeta Hemolíticos Grupo A, en ninguno Streptococcus pneumoniae, en el1,50% Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, en el 0,75% Esta-filococcus y en el 20,22% Bacilos Gram Negativos. En relación con la sen-sibilidad el 100% de los Streptococcus beta Hemolíticos Grupo A es sen-sible a la penicilina y vancomicina, el 94,7% a la clindamicina y 88% a laeritromicina. Es decir que las resistencias encontradas a estos dos últi-mos antibióticos son de 5,33 y 12% respectivamente.

CONCLUSIONES. Tal y como se recoge en la bibliografía, en nuestromedio el Streptococcus beta Hemolítico Grupo A continúa siendo sensi-ble en el 100% de los casos a la penicilina. Queremos resaltar el porcen-taje de resistencias encontradas a macrólidos (eritromicina). El aislamientode Streptococcus pneumoniae en muestras faríngeas se ve dificultadopor la presencia conjunta de microorganismos que forman parte de la florahabitual, por lo que su incidencia, entendemos, está infravalorada.

20ENFERMEDADES EMERGENTES: GIARDIASIS

M.J. Blasco Pérez-Aramendia, M.A. Sarrat Torres, L. Ochoa GómezCentro de Salud Valdefierro.

OBJETIVO. Siguiendo la línea de investigación de las enfermedadesemergentes en nuestra sociedad, estudiaremos la forma clínica de pre-sentación de la Giardiasis infantil de nuestra zona básica de salud. La Giar-dia lamblia es un parásito intestinal de transmisión feco-oral, frecuenteen países en vía de desarrollo. Los cambios étnicos de la sociedad espa-ñola hace que tengamos que pensar y buscar este diagnóstico. Nuestrocentro de salud atiende a una población de unas 10.000 personas conun nivel sociocultural medio-bajo y en los últimos años el número de inmi-grantes (sobre todo sudamericanos y africanos) ha aumentado. Esto haceque tengamos que actualizar los protocolos en enfermedades ya pococomunes y con una clínica que va desde la diarrea prolongada, anore-xia, malabsorción, anemia, abdominalgia, hasta las formas asintomáti-cas.

MATERIAL Y MÉTODOS. Nos hemos puesto en contacto con el ser-vicio de microbiología del Hospital Clínico Universitario y recogido los casosde giardiasis infantil en los últimos años revisando nuestras historias clíni-cas para estudiar su forma de presentación.

RESULTADOS. Hemos descubierto algunas formas poco usuales demanifestación como es la pica (en 1 caso), actualizando los protocolos.

CONCLUSIÓN. Hay que buscar sistemáticamente en inmigrantes sin-tomáticos recién llegados, o que vuelven de vacaciones de países endé-micos. La Giardiasis sigue pudiendo manifestarse por síntomas inespecí-

ficos como la anorexia en niños nacionales de medios sanitarios altos. Laeducación para la salud sigue siendo muy importante para evitar la trans-misión feco-oral.

21EVALUCIÓN DE LOS INGRESOS EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA EN UN HOSPITAL

TERCIARIO EN PERÍODO DE ALTA CIRCULACIÓN DE ROTAVIRUS

F.J. Luquero Alcalde, C. Hernán, J.M. Eirós Bouza1, E. Sánchez Padilla2,M.R. Bachiller Luque3, R. Ortiz De Lejarazu1, J.J. Castrodeza Sanz

Medicina Preventiva y Salud Pública, 1Microbiología. Hospital ClínicoUniversitario de Valladolid. 2Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos,

Madrid. 3Pediatría. Centro de Salud Pilarica.

INTRODUCCIÓN. El rotavirus es una de las principales causas de gas-troenteritis pediátrica, originando un alto número de hospitalizaciones. Esteestudio presenta la evolución temporal de este microorganismo en el Hos-pital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV), desarrolla un modelo pre-dictivo para obtener la frecuencia esperada de enfermedad y evalúa losingresos en el servicio de Pediatría en el año 2006 en período de alta cir-culación del virus.

MATERIAL Y MÉTODOS. Las fuentes de información fueron las decla-raciones semanales que realiza el Servicio de Microbiología al Sistema deInformación Microbiológica, y el CMBD pediátrico del HCUV. Se analizó latendencia (método de mínimos cuadrados), el componente estacional (Trans-formación de Fourier), y se desarrolló un modelo predictivo para estimar losdiagnósticos de rotavirus y las hospitalizaciones esperadas. Se compara-ron los diagnósticos esperados con los observados, y se consideró semanaepidémica aquella en la que se superó el umbral de confianza del 90%. Secomparó la edad, el sexo, el número de ingresos diarios, la duración de laestancia, y la frecuencia de diagnósticos en período epidémico y no epi-démico.

RESULTADOS. No se observó tendencia en el período de estudio,encontrándose un pico estacional significativo, que correspondió con lasemana 5. En el año 2006, los casos observados fueron un 42% menor quelos esperados. Se declararon tres semanas epidémicas en el año 2006.La media de ingresos diarios en período epidémico (5,1, DE = 5,2) fuesignificativamente superior (p = 0,01) que en período no epidémico (3,27,DE = 3,1), y la duración de la estancia fue también superior en período epi-démico. La probabilidad de ingreso por rotavirus fue más de cuatro vecessuperior en período epidémico.

CONCLUSIÓN. En el año 2006, el pico estacional esperado se ade-lantó, comenzando en las últimas semanas de 2005, lo que ha supuestoque en el año 2006 se registraran menos casos de los esperados. En laépoca en la que más diagnósticos por rotavirus se realizaron en el Ser-vicio de Microbiología, aumentó la actividad en el Servicio de Pediatría,registrándose un mayor número de ingresos e incrementándose la dura-ción de la estancia. A la vista de los resultados parecen justificadasactividades de vigilancia específica y el desarrollo de planes de preven-ción y control.

22SEGUNDO TUMOR DE APARICIÓN PRECOZ. ¿PREDISPOSICIÓN AL CÁNCER?

M. Herrero Álvarez, M. Muñoz Díaz, E. Jiménez González,G. Galindo Doncel, A. Salvador Sanz, E. Cascón Criado,

G. Navarro Legarda, E. Aleo Luján, C. Gil LópezPediatría. Hospital Clínico San Carlos.

Presentamos el caso de un niño varón de 10 años, entre cuyos ante-cedentes familiares destaca: padres no consanguíneos. Primera gestación 107

HEMATOLOGÍA, ONCOLOGÍA

finalizó en aborto. Tía materna fallecida a los 12 años de edad por glio-blastoma. Tres tíos (hermanos del padre) fallecidos: uno a los 28 años porosteosarcoma maxilar y otros dos fallecidos a los 19 y 25 años, respecti-vamente, por tumores cerebrales. Abuela paterna fallecida por tumor ute-rino. Tía en 2º grado fallecida a los 5 años por sarcoma. Se plantea a lospadres la posibilidad de estudio del gen p53, pero la rechazan. Consulta ala edad de 3 años y 3 meses (marzo de 1999) por la aparición de una tumo-ración en región lumbosacra paravertebral izquierda, sin otra sintomatolo-gía asociada. Se realiza, entre otros, estudio de neuroimagen, donde seobjetiva una tumoración de partes blandas de 5 x 4,4 x 3,5 cm en segmentolumbar paraespinal izquierdo, sin afectación ósea. Se realiza extirpación deuna masa encapsulada de 2 cm, con dos digitaciones hacia los orificios deconjunción L3 y L4 que no se consiguen extirpar. El estudio anatomopato-lógico revela rabdomiosarcoma embrionario, en estadio postquirúrgico pT3b.Recibe tratamiento quimioterápico según protocolo de la Sociedad Inter-nacional de Oncología Pediátrica (MMT95 rama 953b), y tratamiento radio-terápico con 42 Gy de dosis total en el lecho tumoral. Se realiza seguimientoambulatorio, sin incidencias hasta abril del año 2006 (10 años y 1 mes),momento en el que consulta por cojera de varios meses de evolución queno ha presentado mejoría con tratamiento fisioterapéutico. En la RM pélvicase pone de manifiesto una masa que afecta hueso ilíaco izquierdo, articu-lación sacroilíaca y sacro adyacente con extensión a musculatura paraes-pinal ipsilateral. En el TC torácico, nódulo pulmonar solitario. Se toma mues-tra para biopsia, la histología revela osteosarcoma clásico. Se informa a lospadres de las opciones terapéuticas y pronóstico ante la aparición deeste segundo tumor. Los padres deciden no realizar intentos de tratamientocurativo realizándose únicamente soporte domiciliario. Fallece 5 meses des-pués.

23VALORACIÓN DE LAS LESIONES HEMORRÁGICAS EN EL

NIÑO ESTABLE

S. Cotrina Fernández, A. Navas Carretero, D. Fernández Álvarez,S. Cuadrado Martín, G. García Llorente, M. Muriel Álvarez,

C. Muñoz López, A. Rivas García, E. Mojica MuñozPediatría. Hospital Universitario de Salamanca.

OBJETIVO del trabajo. Las lesiones petequiales y purpúricas, así comolas hemorragias cutáneo-mucosas pueden ser manifestaciones clínicas dealgún tipo de trastorno hemostático. Queremos mostrar la importancia deun adecuado diagnóstico diferencial ante lesiones dermatológicas que orien-ten hacia un trastorno plaquetario, vascular o de la coagulación, pese a quelas pruebas de laboratorio de primera línea sean normales. De este modoy empleando los medios técnicos a nuestro alcance, llegaremos a un diag-nóstico, logrando el correcto tratamiento y una mejora de la clínica delpaciente.

MATERIAL Y MÉTODOS. Presentamos 8 casos clínicos en los cuales,las manifestaciones clínicas iniciales fueron lesiones petequiales, purpúri-cas o hematomas. En todos ellos, las pruebas de primera línea para el estu-dio hemostático (hemograma, tiempo de protrombina y tiempo de trombo-plastina parcial activado) fueron normales o poco orientativos. Es por ellonecesario acudir a las pruebas de segunda línea para alcanzar el diag-nóstico definitivo.

RESULTADOS. Presentamos los 8 casos clínicos exponiendo cadauno según el siguiente esquema: a) Manifestación clínica. b) Vía hemostá-tica alterada. c) Prueba diagnóstiva definitiva. d) Diagnóstico.

Caso clínico 1. a) Hemorragia grave postamigdalectomia. b) Hemos-tasia 1ª y 2ª. c) Fc VIII coagulante: 56% Fc Von-Willebrand: 51,11%. d)Enf. Von-Willebrand.

Caso clínico 2. a) Hematomas subcutáneos ante pequeños golpes.b) Hemostasia 2ª. c) Factor VIII coagulante: 54%. d) Portadora hemofi-lia A.

Caso clínico 3. a) Exantema petequial en palmas y plantas con líneasde demarcación en muñecas y tobillos. b) Hemostasia 1ª. c) Ac. IgM frentea Parvovirus B19 positivos. d) Infección por parvovirus B19.

Caso clínico 4. a) Lesiones purpúricas palpables y pruriginosas de pre-dominio en extremidades inferiores. b) Hemostasia 1ª. c) Biopsia cutánea:vasculitis leucocitoclástica. d) Sd. Schölein-Henoch.

Caso clínico 5. a) Petequias en piernas, brazos, cuello y espalda. Hema-turia. b) Hemostasia 1ª. c) Trombopenia (1.000 plaquetas/mm3), Ac. anti-plaquetarios (+). d) PTI aguda.

Caso clínico 6. a) Sangrado tardío postcirugía de fémur. b) Hemosta-sia 2ª. c) Factor XII: 31,3% (N: 60-120%). d) Déficit factor XII.

Caso clínico 7. a) Petequias diseminadas. Hematomas ante mínimostraumatismos. b) Hemostasia 1ª. Hemostasia 2ª. c) Tiempo de agregaciónpor ADP: Alargado. Disminución de las glicoproteínas IIb/IIIa de membrana.d) Enf. de Glazman.

Caso clínico 8. a) Erupción petequial de centro necrótico. Hemorragiassubungueales. b) Hemostasia 1ª. Hemostasia 2ª. c) VSG: 124 mm. Crio-globulinas +++. FC Reumatoide: 750 U/mL. Ac. anticoxiella positivos. d)Endocarditis por Coxiella burnetii.

CONCLUSIONES. Cuando un pediatra se enfrenta a un niño con lesio-nes que evidencian algún tipo de trastorno hemostático, es preciso realizarun diagnóstico diferencial no sólo con aquellas lesiones frecuentes en lapráctica clínica, como por ejemplo la enfermedad de Schölein-Henoch, sinoque también hemos de orientar nuestra búsqueda hacia patologías no tanfrecuentes como pueden ser una infección por parvovirus B19 o bien unaenfermedad de Von-Willebrand. Por ello hemos de emplear todos los mediosdisponibles a nuestro alcance y que permitirán diagnosticar a nuestropaciente.

24ANEMIA EN EL NIÑO: ENFOQUE DIAGNÓSTICO CON PARÁMETROS

HEMATOLÓGICOS ESTÁNDAR. ESTUDIO DE 9 CASOS

A. Navas Carretero, S. Cotrina, D. Fernández Álvarez, M. Muriel Ramos,B. Nieto Almeida, C. Muñoz López

Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca.

INTRODUCCIÓN. El trastorno hematológico más frecuente en la infan-cia es la anemia, afectando al 20% de los niños en los países desarrolla-dos. En muchas ocasiones es un hallazgo casual de laboratorio y la correctainterpretación del hemograma estándar junto con la anamnesis y explora-ción física son fundamentales de cara al diagnóstico etiológico.

OBJETIVO. Analizar los parámetros del hemograma más relevanteen el diagnóstico de las anemias.

MATERIAL Y MÉTODOS. Revisión de 9 casos de anemia de diferenteetiología en los que el hemograma estándar ha sido de gran relevancia enel enfoque diagnóstico.

RESULTADOS.

108

A. A. Talasemia Talasemiahemolítica ferropénica Talasemia minor maior

Hb g/dL 5,4 8,4 11,7 10,1 7Hematíes 1,65 4,31 5,49 5,35 3,1VCM fl 101,3 60,1 66,8 56,2 71Leucocitos 14.100 8.710 8.470 7.540 13.100Plaquetas 298.000 300.000 285.000 236.000 665.000Reticulocitos% 30,9 1,1 1,1 1,3 6,8I. Metzer 13 12 10,5 22,9Coombs Ig G (+) (-)Hb fetal % 0,2 0,5 3,4 69Hb A2% 2,1 2 4,8 0,2

CONCLUSIONES. El estudio riguroso de un hemograma con reticulo-citos y frotis, además de la anamnesis y la exploración física permiten unaorientación diagnóstica de la mayoría de las anemias en la edad pediátrica,cuya etiología es muy variada.

El diagnóstico etiológico precoz permite un tratamiento óptimo y evitaintervenciones terapéuticas innecesarias.

25ERUPCIÓN VESICULOSA EN UN ADOLESCENTE: PITIRIASIS LIQUENOIDE Y

VARIOLIFORME AGUDA (PLEVA)S. Artigas, R. Salvà, A. Finestres, A. Vialcanet, E. Esquivel,

M. Blázquez, L. SansEquipo de Pediatría. CAP Sagrada Familia. Consorci Sanitari

Integral. Barcelona.

La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA) es una enferme-dad cutánea de origen desconocido. Clínicamente, se caracteriza por laaparición brusca de lesiones cutáneas vesículo-ampollosas y en ocasionescon necrosis central, generalizadas y localizadas preferentemente en troncoy raíz de extremidades y, con menos frecuencia, en palmas, plantas y muco-sas. Los brotes son sucesivos, lo que confiere a las lesiones un aspectomuy polimorfo. En el diagnóstico diferencial se incluyen, entre otros, la vari-cela, las picaduras de insectos y las vasculitis necrosantes cutáneas. Elcurso de la enfermedad es, en la gran mayoría de los casos, autolimitado ybenigno. Presentamos el caso de un adolescente de 14 años sin antece-dentes a destacar que de forma súbita presentó un exantema vesiculosoinicialmente sugestivo de prúrigo estrófulo finalmente diagnosticado de piti-riasis liquenoide y varioliforme aguda.

26URTICARIA POR FRÍO. CASO A ESTUDIO

B. Vila Indurain, M.T. Dordal Culla, G. Badía Ripoll, R. Serra Juanpere,E. Muñoz García, Castillo Marchuet, L. Pau Casanovas,

E. Marti GuadañoUnitat Diagnòstic Al.lergia Medicamentosa. Hospital Dos de Maig.

Barcelona.

CASO CLÍNICO. Varón de 10 años que acude a centro médico. Lospadres aportan fotografías del exantema que aparece tras inmersión delniño en el agua.

ANTECEDENTES FAMILIARES. Abuelo paterno: alergia a penicilina.ANTECEDENTES PERSONALES. Adenoidectomía más DTT bilate-

ral a los 9 años. Rinitis.

MOTIVO DE CONSULTA. 15 días antes inicia cuadros de episodios deexantema maculopapuloso pruriginoso generalizado 5-10 minutos despuésdel baño (mar, piscina) en unas 3 ocasiones. Duración aproximada 45 minu-tos. No exantema tras ejercicio, sudoración, exposición solar. EF: piel seca.Dermografismo positivo leve.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Hemograma normal (eosi-nofilia 13,4%), Bioquímica, proteínas totales, TSH, Tirotropina, Ac. antitiroi-deos, Ig A,G,M: normales. Ig E total 2.206 KU/L. Serología MNI, CMV, VHB,Micoplasma, Chlamydias: negativo. Crioglobulinas, ANA, FR, C3, C4, C1q,inhibidor C1 esterasa, Ac. (Ig A) transglutaminasa: negativo. Antiestreptoli-sinas 0 377. Phadiatop 97,30 KU/L, Ig E específica d1 > 100, ascaris 3,94,equinococcus < 0,35, anisakis 0,68, PC neumoalergénos + ácaros. Cribajealimentario y gamba. Resto negativo. Estudio orina, heces: negativo. Rxtórax: normal. Prueba cubito hielo: Positiva.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA. Urticaria por frío (forma adquirida).COMENTARIOS. La anamnesis puede dar lugar a confusión entre urti-

caria acuagénica y urticaria a frigore, siendo el test de hielo, un elementode diagnóstico esencial. La urticaria por frío representa una forma de Urti-caria Física (Clasificación 2004. Consenso Internacional UrticariaEAACI/GALEN/EDF). Se produce por exposición a estímulos fríos (agua,aire, alimentos). Es la tercera forma de urticaria física en población pediá-trica. Es importante el consejo terapéutico: evitar contacto con agua, airey/o superficies frías y pretratamiento con antihistamínico. Prescripción deautoinyector de adrenalina para uso eventual en una emergencia en luga-res desprotegidos de atención médica.

27PIONEFROSIS EN EL RECIÉN NACIDO

V. García Sánchez, S.P. Lubián López1

Servicio de Pediatría. 1Unidad de Neonatología. Hospital Universitario Puertadel Mar, Cádiz.

INTRODUCCIÓN. La pionefrosis es extremadamente rara en reciénnacidos. Sin embargo, puede aparecer a cualquier edad, existiendo un ger-men patógeno en la orina y obstrucción de la vía urinaria.

CASO CLÍNICO. Ingresa varón de 18 días de vida, procedente de urgen-cias por presentar fiebre (38,5° C) de 3 días de evolución y rechazo de tomas.AP: Fruto de segunda gestación que cursa a término. En hospital de origendiagnosticado prenatalmente por ecografía de malformación renal izquierda,en ecografía postnatal se aprecia aumento de volumen y múltiples forma-ciones quísticas. Exp: Irritable, buena vitalidad, coloración rosada de piel. TA80/50, tonos puros, rítmicos, soplo sistólico II/VI. Discreta taquipnea y tirajesubcostal. Masa en fosa renal izquierda. Genitales: micropene 1,7 mm de lon-gitud, con bolsa escrotal pequeña y testes de tamaño normal y palpables.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Hemograma al ingreso normal,posteriormente anemia multifactorial. Bioquímica: PCR de hasta 41,86 mg/dL.Resto normal. Cariotipo: 46, XY. Estudio cardiológico: foramen oval perme-able. Estudio eje hipotálamo-hipofiso-gonadal: normal, excepto discretoaumento del cortisol basal y la prolactina. Sistemático de orina: hematíes +,nitritos +, leucocitos +++; sedimento 80-120 leucocitos/campo, y aisladoshematíes. Urocultivo y hemocultivo: E. coli. Ecografía renal: RI (riñón izquierdo)sustituido por múltiples quistes de gran diámetro (3 cm) con contenido ane-cogénico interno con múltiples septos. No se aprecia parénquima. Poste-riormente el RI aumenta de tamaño, y los quistes (7 mm) presentan conte-nido ecogénico con cápsula gruesa y sin vascularización ni comunicacióncon vía excretora. Gammagrafía renal y Urografía intravenosa: anulaciónfuncional del RI.

RESULTADOS. Ante la sospecha de sepsis de origen urinario se ini-cia tratamiento con ampicilina y amikacina, cambiándose a meropenem yfluconazol al persistir la fiebre y el aumento de la PCR, desapareciendo la 109

DERMATOLOGÍA

NEFROLOGÍA, INFECCIÓN URINARIA

Esferocitosis Depranocitosis A. Fanconi Eritroblasto-penia

Hb g/dL 7 8,9 9,7 6,2Hematíes 2.100.000 2.780.000 3.000.000 1.960.000VCM fl 87,5 91,6 98 92,4Leucocitos 9.510 14.100 4.800 10.200Plaquetas 493.000 370.000 18.000 466.000Reticulocitos% 7,7 6 2,2 1,3I. MetzerCoombs (-) (-)Hb fetal % N 9,7 4,8 4,8Hb A2% N 3,5 3,5 4,8

fiebre al 6º día. Ante la persistencia de contenido ecogénico quístico com-patible con pus y de PCR elevada se realiza Punción Aspiración con salidade contenido purulento, donde se aísla E. coli. Posteriormente se normalizala PCR, y se observan quistes de pared engrosada residuales, con uréterciego distal izquierdo.

CONCLUSIONES. El germen patógeno no sólo puede infectar la orinapor vía urinaria sino que también por vía hematógena. Los hallazgos eco-gráficos encontrados son específicos de pionefrosis, y ante la persistenciade reactantes de fase aguda elevados, hemos de pensar en ella y realizaruna PAAF diagnóstica y terapéutica. Su reconocimiento y el tratamiento tem-prano puede prevenir un empeoramiento y el desarrollo de un shock séptico.

28MÉDULA ANCLADA Y LIPOMIELOCELE. PRESENTACIÓN DE UN CASO

A. Martínez Crespo, A. García López, M.D. Muro Sebastián,M. Balart Carbonell, M. Gómez Chiari

Pediatría. Clínica Corachan –ICS/CAP El Masnou–

INTRODUCCIÓN. Las distrofias espinales engloban un importante grupode patologías neuroquirúrgicas en la infancia. El síndrome de médula ancladaes una malformación congénita donde se produce una fijación de la méduladentro del canal espinal con fallo en el extremo caudal de la médula espi-nal con filum terminal más corto quedando el cono anclado.

OBJETIVO. Presentación de un caso de síndrome de médula ancladaasociada a lipomielocele.

CASO CLÍNICO. Lactante masculino con antecedentes perinatales departo distócico por cesárea debido a desproporción cefalo pélvica, a las41 semanas de gestación. Cultivo vagino-rectal y serologías maternas nega-tivas. Presentación de vértice, líquido amniótico teñido de meconio, pla-centa íntegra. Apgar 9/10. Peso al nacer 2.640 g. Se describe aspecto derecién nacido postmaduro. Examen físico: aumento de volumen del tejidocelular subcutáneo en región sacra, blanda, no pétrea, con protrusión deun centímetro de tejido dérmico. No presencia de fístula. Se realizan estu-dios de ecografía del canal medular e imagen de resonancia magnéticadescribiendo a nivel dorsal la médula espinal por detrás de las vértebrasL4-L5 y parcialmente S1, estructura de alta densidad con componente lipí-dico creciendo desde el canal espinal y se proyecta a través de un defectoen el arco posterior de L5 hacia el tejido celular subcutáneo, lo que con-firma el diagnóstico de lipomielocele con médula anclada en lipoma.

DISCUSIÓN. El síndrome de médula anclada es más frecuente en elsexo femenino, clínicamente produce afecciones músculo-esqueléticas,neurológicas, cutáneas y urológicas. Cuando la fijación del cono medularse produce por debajo de L1-L2 se asocia en el 10% con mielomeningo-cele y a nivel de L5-S1 con espina bífida, con menos frecuencia se rela-ciona con lipomeningocele, lipoma del filum y diastematomielia.

CONCLUSIONES. El diagnóstico temprano del síndrome de médulaanclada, aunque infrecuente, es imprescindible para ofrecer las mayoresposibilidades de limitar y evitar los daños con el mejor enfoque multidici-plinario y terapéutico.

29FRACTURA ESPIROIDEA DE TIBIA EN NIÑOS PEQUEÑOS (TODDLER´S FRACTURE)

A.C. Novoa Correa, I. Aguilar MolinerCAP Camps Blancs, Sant Boi de Llobregat, Barcelona.

En los últimos 3 meses hemos atendido a dos niños pequeños con diag-nóstico de fractura espiroidea de tibia. Motiva esta presentación el hecho

que esta fractura, ya sea por sus peculiaridades especiales o por desco-nocimiento, no se diagnostique o bien se confunda en su evolución conotras patologías de tratamiento y pronóstico totalmente distinto.

CASO 1. Lactante de 12 meses con desarrollo físico y psicomotor ade-cuado, que sufre una caída desde la cama de los padres donde dormíaocasionalmente. Tras la misma presenta llanto consolable, durmiéndoseposteriormente en su cuna. A la mañana siguiente presenta rechazo al apoyode la pierna izquierda. En el hospital de referencia se le realiza la radiografíaque confirma la fractura y se inmoviliza su pierna con buena evolución.

CASO 2. Niña de 33 meses de edad que presenta episodio de llantotras caída al suelo mientras estaba jugando en la guardería. En la visita alambulatorio se sospecha clínicamente la fractura que se confirma a travésde radiología. Su evolución tras la inmovilización es correcta.

CONCLUSIONES. La fractura espiroidea de tibia en niños pequeños(toddler´s fracture) tiene una idiosincrasia especial. Es típica en niños deentre 9 meses y 3 años de edad (de ahí su denominacion toddler), en dichorango etario el periostio es rígido y una fuerza rotacional puede provocaruna fractura incompleta, no desplazada, y secundaria a un traumatismomuchas veces inadvertido. La exploración física suele ser normal y, por lotanto, la sintomatología del paciente consiste en irritabilidad, negación acaminar o apoyar una pierna y cojera que, junto con la edad, son las pistasclínicas para la sospecha diagnóstica. Las dificultades de confirmacióndiagnóstica están dadas por la escasa sensibilidad de la radiología con-vencional que suele ser normal en casi la mitad de los casos, la sintoma-tología que es poco específica, junto a los antecedentes que son los deun trauma banal. Por ello queremos resaltar la importancia del conocimientode esta patología para evitar errores diagnósticos ya que no es infrecuenteque ante un niño con radiografía inicial sin alteraciones el clínico busqueotras opciones diagnósticas, entre las cuales podemos encontrar en la biblio-grafía desde patología benigna, como la sinovitis transitoria a graves comola neoplasia ósea u osteomielitis, equivocadamente refrendadas en oca-siones por la gammagrafía. Un párrafo especial merece la posibilidad demaltrato infantil el cual debe considerarse con más firmeza en niños queaún no caminan y apoyados en una historia clínica sospechosa.

30ANILLO DE CONSTRICCIÓN, BRIDAS AMNIÓTICAS EN UN LACTANTE

C. García Peláez, M.J. Llobera Beuza, R. Segura Valls, M. PietrafesaCAP María Bernades. Viladecans.

El Síndrome de Bridas Amnióticas es un complejo de anomalías con-génitas de incidencia variable (1:1.200-1:15.000) que incluye malformacio-nes, deformaciones o disrupciones. El mecanismo originario más comúnconsiste en la rotura prematura del amnios que origina bandas fibrosas queatrapan partes fetales ocasionando surcos de constricción y otras malfor-maciones (amputaciones,pseudosindactilia,defectos cráneofaciales...).

CASO CLÍNICO. Presentamos el caso de una lactante de 2 mesesque corresponde a una 1ª gestación de padres sanos, sin incidencias. Loscontroles ecográficos fueron normales. Parto inducido a las 40 semanas degestación, cesárea por rotura de membranas 48 horas antes. En la 1ª visitapediátrica se observó pliegue en el tercio inferior de la extremidad inferiorizquierda, sin considerarlo patológico. En el control de los 2 meses seapreciaba un anillo completo de constricción profundo con edema distal enla extremidad inferior izquierda y 2 anillos incompletos de constricción a niveldel tercio inferior de ambos muslos, siendo el resto del examen físico normal.La Rx de la extremidad inferior izquierda no mostró afectación ósea distal.

DISCUSIÓN.– Se ha de establecer el diagnóstico diferencial con “el bebé Miche-

lín”, múltiples surcos cutáneos circunferenciales y simétricos en ausenciade linfedema y otras malformaciones. Es de carácter familiar y regresa espon-táneamente.

– Es conveniente descartar otras anomalías asociadas.110

NEUROLOGÍA, MIOPATÍAS

ORTOPEDIA, APARATO LOCOMOTOR

– El tratamiento es quirúrgico, y debe realizarse de forma tempranapara corregir la constricción y asegurar el normal crecimiento de la extre-midad afectada.

31COJERA COMO PRESENTACIÓN DE ESPONDILODISCITIS EN UN LACTANTE

J. Navarro Morón, M.T. Benavides Medina, V. Moreno Arce, P. Ruiz Ocaña,V. García Sánchez, J. González

Pediatría. Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz

La espondilodiscitis de la infancia es una enfermedad rara, que cursacon una gran variedad de síntomas, relacionados con la edad del niño yla localización del proceso inflamatorio.

CASO CLÍNICO. Lactante de 13 meses que al iniciar deambulación pre-senta basculación pélvica. Sin otra sintomatología. Antecedentes persona-les: embarazo controlado sin incidencias. Parto por cesárea. RNAT PAEG.Desarrollo físico y psicomotor adecuado a su edad. Ante la sospecha clínicade Coxitis fugax se inicia terapia con antiinflamatorios. Tras dos semanas depersistencia de la sintomatología se inicia estudio complementario con Rx cade-ras, normales, y es derivado a Consultas Externas para valoración. Se realizaestudio con Rx Columna apreciando signos de discitis a nivel D12-L1. RMN:Imagen de espondilodiscitis en la D12-L1 con captación de gadolinio. Poste-riormente se completó estudio con: hemograma, bioquímica, coagulación, VSG,estudio inmunológico y reumatológico: normales. Hemocultivo, serología (incluídaBrucella), mantoux, urocultivo y coprocultivo: negativos. Evolución: Se instauratratamiento antibiótico empírico intravenoso durante 3 semanas, con ceftria-xona y cloxacilina prosiguiendo vía oral hasta cumplimentar tres meses detratamiento. Se comenzó tratamiento ortopédico con corsé dorso-lumbar. Hapresentado una buena evolución, estando en la actualidad asintomático.

CONCLUSIONES. No toda cojera en un lactante es una Coxitis fugax,ante la persistencia de sintomatología hay que realizar un estudio en pro-fundidad. Ante una dificultad para la marcha, con claudicación o inclusorechazo por parte del niño para caminar o sentarse, habría que plante-arse la posibilidad de una espondilodiscitis. El diagnóstico precoz junto aun antibioterapia agresiva producen una rápida mejoría de la sintomatolo-gía, permiten evitar complicaciones, así como mejoran el pronóstico de laenfermedad. La resonancia magnética es de gran utilidad y debería ser con-siderada como la prueba de imagen de elección cuando se sospecha eldiagnóstico de espondilodiscitis, sobre todo en fases precoces donde otraspruebas pueden ser negativas. La biopsia percutánea, al ser un procedi-miento invasivo, con riesgo de complicaciones y que no identifica el orga-nismo causal en muchos casos, queda reservada para los pacientes queno mejoran con tratamiento antibiótico.

32ATENCIÓN DOMICILIARIA DE ENFERMERÍA PEDIÁTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA,

EXPERIENCIA DE UN AÑO (EAP DRETA DE L’EIXAMPLE)Y. Muñoz Blázquez, R. Castilla Chaves, L. García Ollé, X. Perramón Montoliú,

A. Pérez Ferrada, J.L. Séculi PalaciosPediatría. EAP Dreta de L'eixample.

OBJETIVO. Mediante la implantación de una primera visita pediátricadomiciliaria del recién nacido (ATDOM pediátrico) pretendemos evaluar elestado físico del mismo, así como la adaptación física y psíquica de la madrea la nueva situación, el entorno social, familiar y, por último, resolver las pri-meras dudas que se puedan generar.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se realiza un primer contacto con la familiaa través de la Consulta Prenatal (visita realizada por el equipo de enfer-mería pediátrica entre las semanas 30 y 36 de gestación). El ATDOM Pediá-

trico se realizará por parte de la enfermera pediátrica, en un período nosuperior a los 10 días naturales después del alta. Se analizan los datosdel registro del protocolo aplicado.

RESULTADOS. Se analizan los datos de 10 visitas (ATDOM pediá-trico) realizadas hasta el momento. El 70% de las visitas de ATDOM, estánprecedidas de consulta prenatal. Un 80% se realizaron antes de los seis díastras recibir el aviso. El 70% de los partos fueron cesáreas. El 40% de los padres,en el momento del alta hospitalaria, no habían recibido información sobre losprimeros cuidados del recién nacido. Un 30% de las madres tuvieron pro-blemas en el pecho relacionados con la subida de la leche. El 90% de losrecién nacidos están con lactancia materna exclusiva. El 70% continúa conlactancia materna después del mes, y el 20% restante están a lactancia mixta.

CONCLUSIONES. El ATDOM Pediátrico es efectivo y de gran ayuda paralos padres, principalmente para los casos de partos distócicos, ya que lasmadres tienen más limitaciones a la hora de desplazarse al centro. Con la visitadomiciliaria se solucionan gran parte de las dudas que surgen al llegar el reciénnacido al domicilio; a su vez, se informa de los primeros cuidados y consejosde puericultura, así como técnicas para conseguir una lactancia materna óptima.

33ENCEFALOCELE NASAL CONGÉNITO, A PROPÓSITO DE UN CASO

J. Navarro Morón, S. Lubián López, M.T. Benavides Medina, I. Serrano Bonelo,L. de la Gándara Frieyro, V. Moreno Arce

Pediatría. Hospital Universitario Puerta Del Mar. Cádiz.

El encefalocele es una hernia de parte del encéfalo y las meninges através de un defecto óseo. Es una afectación rara, 0,8 de cada 10.000 reciénnacidos. En menos de un 5% su presentación es nasoetmoidal.

CASO CLÍNICO. Varón, fruto de 2ª gestación, gemelar. Controladoen alto riesgo. Cesárea a las 36 semanas de gestación. Segundo geme-lar. Apgar 8/9/8. Peso: 1.98. Exploración física: Cráneo con occipucio pro-minente, fontanela amplia, fisuras parpebrales cortas, orejas displásicas deimplantación baja, micrognatia, boca pequeña. Tumoración blanda en narinaderecha, color rojo-vinosa, de carácter exudativo de aproximadamente 1cm de diámetro, de aspecto polipoideo. Pie izquierdo equinovaro. Sindac-tilia en ambas manos. Criptorquidia derecha. Cardiológicamente: Soplo Sis-tólico III/VI. Exploraciones complementarias. Ecocardiografías: CIV ampliatipo canal AV. http severa. Displasia valvular mitral. DAP grande con shuntbidireccional por la http. TAC macizo facial S/C: defecto óseo del suelo dela fosa anterior con falta de aparentemente la totalidad del hueso etmoides.Existe herniación de tejidos por este defecto, ocupando toda la fosa nasalderecha. RMN craneal: hallazgos en relación con variante de Dandy-Wal-ker. A nivel de fosa nasal izquierda y celdillas etmoidales ocupación por unaimagen sólida con componente líquido y probable conexión con parénquimacerebral. Estudio genético: Trisomía 18. Diagnóstico: Síndrome polimalfor-mativo. Síndrome de Edwards. Encefalocele congénito.

CONCLUSIONES. Los encefaloceles congénitos suelen asociar otrasmalformaciones de manera frecuente. Importancia del diagnóstico prena-tal de esta anomalía para despistaje de otras malformaciones y planifica-ción del tratamiento. El tratamiento es quirúrgico y debe ser abordado inter-disciplinariamente.

34ASISTENCIA DE LA POBLACIÓN INFANTIL EN URGENCIAS ATENDIDAS POR

UN PROFESIONAL NO PEDIATRA

M.A. Beneitez Lázaro, E. Planas Sanz, A. Issan Codina, P. Villanueva ChivaPediatría. ABS Apenins Montigalá.

OBJETIVOS. Conocer el comportamiento de las familias cuando lavisita se realiza de urgencia y es atendida por un profesional no pediatra. 111

PEDIATRÍA PRENATAL, NEONATOLOGÍA

PEDIATRÍA SOCIAL

MATERIAL Y MÉTODOS. Trabajamos en un ABS con una poblacióntotal asignada de 21.483 personas, de las cuales 3.473 (15,89%) son niñosde edades comprendidas entre los 0 y los 15 años. Por motivos organiza-tivos, las guardias de sábado de 9 a 17 h son atendidas por un Médico deFamilia y una diplomada universitaria en Enfermería. Durante el período com-prendido entre octubre de 2005 y el 31 de mayo de 2006, se recogierontodos los pacientes pediátricos atendidos y se evaluaron: nº total de niñosvisitados de urgencia, franjas de edad, motivos de consulta, visita previaa un pediatra durante la semana anterior, diagnóstico médico final, deri-vaciones a hospital, visita de retorno con su pediatra, si retornan con supediatra… valoración de si han realizado o no el tratamiento indicado en lavisita de urgencia.

RESULTADOS. El nº total de visitas pediátricas fue de 228 (27,1% deltotal de visitas realizadas) de las cuales se visitan un mayor porcentaje depacientes > 2 años. El motivo de consulta más frecuente es la fiebre y loscuadros de infección de vías respiratorias superiores. Habían visitado asu pediatra durante la semana anterior un 49,1% (112 del total). Se deri-varon al hospital a 11 pacientes. Un 48,2% (110 de 228) vuelven con supediatra la semana posterior y de ellos un 81,8% (90 de 110) ha realizadoel tratamiento indicado por el médico de familia.

CONCLUSIONES. Alto porcentaje de visitas de urgencia los sábadosteniendo en cuenta que la población sabe que no son visitas realizadas porun pediatra y que son visitas denominadas de “urgencia”. ¿Probable como-didad del usuario? Al contrario de lo que se podría suponer un alto por-centaje de niños son mayores de 2 años y de éstos la gran mayoría sonmayores de 6 años. ¿Accesibilidad en horario no laboral paterno? El por-centaje de derivación a hospital es similar al efectuado por los pediatras delcentro. Un porcentaje relativamente elevado de los pacientes que vuelvena su pediatra no han realizado el tratamiento indicado.

35DESFIBRILACIÓN EXTRAHOSPITALARIA EN UN NIÑO DE 8 AÑOS CON

UN DESFIBRILADOR EXTERNO SEMIAUTOMÁTICO (DESA)R. Ávila Villegas, N. Molina Sánchez, J.M. Ramos Navas-Parejo,

N. García García, A. Guiote Torres, E. Mota Romero,M.M. Salguero Valero

Distrito Sanitario Granada.

CASO CLÍNICO. A las 17:00 horas, un niño de 8 años pierde el cono-cimiento de forma brusca mientras practica esquí. En 1-2 minutos es aten-dido por un socorrista de pista (“pistero”) que comprueba que está incons-ciente y no respira. Le coloca un DESA mientras avisa al 061 y al centrode salud. Al detectar el DESA un ritmo susceptible de desfibrilación se leaplica una descarga. Tras ésta, le realiza durante 2 minutos las maniobrasde resucitación cardio-pulmonar (RCP) básica. A las 17:10 horas, llega elequipo médico del centro de salud y aplica una nueva descarga y vuelvea realizar 2 minutos de RCP, transcurridos los cuales, el DESA ya no indicauna nueva descarga. Ahora la situación es: Glasgow 3, respiración espon-tánea aunque irregular con abundantes secreciones orofaríngeas y pre-sencia de ritmo cardíaco eléctrico y mecánico, hipotermia, mala perfusiónperiférica y tensión arterial no perceptible. Se procede al traslado del niñoen una camilla remolcada por una moto de nieve mientras se le ventilacon un balón autohinchable conectado a una fuente de oxígeno y se man-tiene la vía aérea abierta con una cánula de Guedel. A la llegada al centrode salud continúa en la situación antes descrita, objetivándose además quepresenta unas pupilas anisocóricas y arreactivas, se encuentra en ritmosinusal, la saturación de oxígeno oscila entre el 75 y 95%, la frecuencia res-piratoria está entre 10 y 15 y la glucemia en 350 mg/dL. Le retiran la ropay le cubren con una manta térmica a la vez que se le canaliza una vía venosaperiférica y se le administra suero fisiológico caliente. A las 17:30 horas llega

el helicóptero con el equipo de emergencias de 061. Se aísla la vía aéreamediante intubación oro-traqueal previa sedo-relajación y se conecta a unrespirador mecánico portátil, consiguiéndose una saturación de oxígeno del98%. También se le coloca una sonda naso-gástrica. El ECG muestra unaelevación del segmento S-T desde V-1 a V-4. En esta situación, es trasla-dado en helicóptero a las urgencias hospitalarias, ingresando en la UCIpediátrica. En el hospital se le realiza: electrocardiograma, radiografía detórax, analítica (hemograma, bioquímica y enzimas cardíacas), gasometría,ecocardiografía, pruebas de provocación farmacológica, RMN craneal ycoronariografía, que evidenció la existencia de una coronaria anómala. Alos 2 días el niño pudo ser extubado y en la actualidad no presenta ningunasecuela.

COMENTARIOS. El tratamiento de elección de la fibrilación ventricu-lar es la desfibrilación precoz, a ser posible, por los testigos que presen-cien la parada cardio-respiratoria (PCR). En la actualidad, el uso de los DESAestá indicado en niños a partir de un año de vida. Sin embargo, los casosdocumentados de su uso en edad pediátrica son muy escasos. Además,el hecho de haber sido usado por personal no sanitario y la ausencia desecuelas tras la PCR, convierten a este caso en excepcional y viene a apo-yar la indicación del DESA en niños, poniendo de relieve la importanciade que esté accesible y existan personas no sanitarias formadas para sumanejo. En este sentido, la dotación de DESA en los centros de salud y con-sultorios que se está realizando en la actualidad puede disminuir la morta-lidad debida a PCR, también en niños.

36GASTROENTERITIS EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE UN ÁREA DE SALUD.

ESTIMACIÓN DE LA INCIDENCIA ANUAL DE GASTROENTERITIS

POR ROTAVIRUS

L. Gargallo García, J.V. Morena Hinojosas, Q. Malo Casero1,F. Gómez Villa2, S.M. Jiménez Álvarez1

Centro de Salud Puertollano II. 1Servicio de Microbiología. Hospital SantaBárbara. 2Gerencia Única de Área de Puertollano.

OBJETIVO. Estudiar la incidencia de gastroenteritis aguda (GEA) deprobable etiología infecciosa en la población pediátrica de un Área de Saluddurante un año. Conocer los ingresos por GEA en el Hospital del Área. Esti-mar la incidencia de GEA por rotavirus.

MATERIAL Y MÉTODOS. Población: la población pediátrica (2005)de 0 a 14 años era de 10.602 niños, que supone un 13,43% de la pobla-ción total del Área de Salud. En 2006 había 9.818 niños atendidos porPediatras de Atención Primaria. Fuentes de datos: diagnósticos codifi-cados CIE 9 (009; 008; 787,91) de las consultas de Pediatría de AtenciónPrimaria del Área. Diagnósticos al alta GRD (815; 816) de los ingresos enel servicio de Pediatría del Hospital del Área. Determinación de rotavirusen heces (inmunoensayo cromatográfico) por el laboratorio de microbio-logía del Área.

RESULTADOS. Atendiendo exclusivamente a los diagnósticos decla-rados encontramos: 1) En Atención Primaria se registraron 1.034 diagnós-ticos codificados de GEA por los pediatras del Área en 2006, estimandoque la incidencia total fue de al menos 1.525 casos. 2) La incidencia mediade GEA por edades en 2006 fue del 19,8% de niños de 0 a 2 años; en el21,7% de 2 a 4 años y en el 13,3% de 4 a 14 años. 3) Ingresaron por GEAno bacteriana 163 niños (14% de los ingresos) con un total de 367 estan-cias (13,6% de las estancias; 2,25 estancias por GEA). En 71 de los ingre-sos, la determinación de rotavirus en heces fue positiva (43,5%). 4) Deter-minaciones de rotavirus en heces: de un total de 258 se obtuvieron 75resultados positivos. En el período diciembre 2006 a febrero 2007, hubo 67determinaciones positivas de las 136 realizadas (49,3%).112

SISTEMA CARDIOVASCULAR

ENFERMEDADES INFECCIOSAS YPARASITARIAS, INMUNIZACIONES

CONCLUSIONES. Las GEA tienen una alta incidencia en la pobla-ción pediátrica (superior al 15%). Supone la misma proporción en el con-junto de los ingresos. El resultado positivo a rotavirus en las muestras pro-cesadas se aproxima a la mitad de las determinaciones en la época demáxima incidencia de enfermedad por rotavirus, considerando sólo el ámbitohospitalario.

37GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS: ESTIMACIÓN DEL MÍNIMO DE

COSTES DIRECTOS Y GASTO DE LA VACUNACIÓN

L. Gargallo García, J.V. Morena Hinojosas, Q. Malo Casero1,A. Casado Gamero2, F. Gómez Villa3

Pediatría. Centro de Salud Puertollano II. 1Servicio de Microbiología.Hospital Santa Bárbara. 2Servicio de Admisión y Documentación Clínica.

3Gerencia Única de Área de Puertollano.

OBJETIVO. A partir de la incidencia de gastroenteritis aguda (GEA) enla población pediátrica de un Área de Salud, de los ingresos por GEA en elHospital del Área y la estimación de GEA por rotavirus, realizamos el cál-culo de costes mínimos directos atribuíbles a patología por rotavirus y elcálculo de los costes de vacunación.

MATERIAL Y MÉTODOS. Población pediátrica (2005) de 0 a 14 años:10.602 niños en el Área de Salud. Fuentes de datos: diagnósticos codifi-cados CIE 9 (009; 008; 787,91) de las consultas de Pediatría de AtenciónPrimaria del Área. Diagnósticos al alta GRD (815; 816) de los ingresos enel servicio de Pediatría del Hospital del Área. Determinación de rotavirus enheces (inmunoensayo cromatográfico) por el laboratorio de microbiologíadel Área. Coste estancia hospitalaria, consulta de urgencias hospitalariasy consulta en Atención Primaria. Coste de vacuna. Recién nacidos en elÁrea al año.

RESULTADOS. 1) Costes mínimos generados por GEA en poblaciónpediátrica: 1.1) Hospitalización: 163 ingresos por GEA: 367 estancias x281,19 euros/estancia = 103.197 euros. 1.2) Estimación de urgencias hos-pitalarias: 896 x 103,20 euros/consulta = 92.467 euros 1.3) Consulta de Aten-ción Primaria: 1.525 consultas por año en el Área x 28,1 euros/consulta =42.852 euros. 1.4) Estimación de urgencias PAC: 508 consultas x 28,1euros/consulta = 14.275 euros. 2) Costes mínimos atribuíbles a rotavirus:total costes GEA x proporción GEA atribuible a rotavirus (determinacionespositivas) = 252.791 euros x 0,4356 = 110.116 euros. 3) Ahorro por vacu-nación de rotavirus, considerada eficacia mínima de 85%: 110.116 x 0,85= 93.599 euros. 4) Costes de vacunación: 679 nacidos en el Área. Convacuna A (127 euros): 86.233 euros. Con vacuna B (120 euros): 81.480euros. 5) Balance: ahorro por vacunación - coste de vacunación = + 7.366euros (vacuna A); + 12.119 euros (vacuna B).

CONCLUSIÓN. Considerando exclusivamente los costes directos gene-rados por rotavirus, la eficacia de la vacunación y los costes máximos devacunación de los nacidos en Área se obtiene un beneficio económico enel sistema de asistencia sanitaria que justifica por sí mismo asumir la vacu-nación en nuestro medio. Habría que añadir los costes económicos indi-rectos y el bienestar del niño.

38VACUNACIÓN DE VARICELA EN UN CENTRO DE

ATENCIÓN PRIMARIA

M. Gotzens Busquets, E. Reverter García, V. Villarejo Romero1,E. Planas Sanz1, E. Moral Ramírez1

Pediatría. 1Enfermería Pediátrica. ABS Apenins Montigalá.

OBJETIVOS. Conocer el porcentaje de niños vacunados de la vari-cela en nuestro centro, ya que en nuestra región es una vacuna reco-mendada pero no sistemática. Determinar si tiene efectos secundarios y

es efectiva, para así poder responder a las dudas planteadas por los fami-liares.

METODOLOGÍA. Estudio descriptivo transversal en un área básica desalud urbana, con una población de 3.473 niños, con edades comprendi-das entre los 0 y los 15 años. Se revisaron en soporte OMI-AP un total de356 historias de niños vacunados de la varicela, con edades comprendidasentre los 12 meses y los 15 años de vida, desde el año 2003 hasta junio del2007.

RESULTADOS. El porcentaje de niños vacunados en nuestro centroes del 10,25% (356 niños); del total de niños vacunados, un 7,4% (26 niños)han presentado la enfermedad. De éste 7,4%, un 53,8% (14 niños) hanpasado un varicela moderada, un 38,4% (10 niños) han pasado una vari-cela leve y un 7,69% (2 niños) una varicela severa. La vacuna de la varicelano ha causado ninguna complicación ni efecto secundario en este períodode tiempo.

CONCLUSIONES. En nuestra área básica de salud tenemos una bajacobertura vacunal frente a la varicela, ya que solo un 10,25% de nuestrapoblación infantil está vacunada. Un 7,4% de los vacunados han presen-tado la enfermedad. La vacuna de la varicela no ha causado complicacio-nes ni efectos secundarios importantes. ¿Deberíamos hacer más énfasisrecomendando la vacunación frente la varicela para tener una mayor cober-tura?

39EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA VACUNACIÓN FRENTE A LA

VARICELA EN CASTILLA Y LEÓN

A. Pérez Rubio, M.R. Bachiller Luque1, F.J. Luquero Alcalde,J.J. Castrodeza Sanz, R. Ortiz de Lejarazu2,

J.M. Eirós Bouza2

Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario deValladolid. 1Pediatría. Centro de Salud Pilarica.

2Microbiología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

INTRODUCCIÓN. La varicela es una enfermedad infecciosa funda-mentalmente infantil producida por el Herpes virus Varicela Zoster (VVZ),que produce importantes costes sanitarios y sociales. En el 2005, Castillay León introdujo en su calendario de vacunación infantil la vacuna de la vari-cela a los niños de once años susceptibles. Dicha estrategia trata de evitarúnicamente la enfermedad en edades donde las complicaciones son másfrecuentes e importantes, sin modificar la importante morbilidad que generaen edades inferiores. El objetivo de este trabajo es valorar la rentabilidadde la vacunación sistemática frente a la varicela a los niños de 15 mesesde edad en Castilla y León.

MATERIAL Y MÉTODO. Se ha planteado una evaluación económicade coste-beneficio a través de un árbol de decisión. Se estudia una cohorteficticia de 100.000 niños castellano-leoneses que en el año 2004 cumplie-ron 15 meses y a los que se les administraría, junto a la vacuna de la Tri-ple Vírica (TV), la vacuna de la varicela. El estudio se plantea desde la pers-pectiva social. El horizonte temporal elegido ha sido hasta que la cohortede estudio cumpliera 15 años, aplicando una tasa de descuento del 3%. Seha realizado un análisis de sensibilidad de las principales variables, inclu-yendo una segunda dosis de vacuna.

RESULTADOS. Según la tasa de incidencia estimada para los niñoscastellano-leoneses, padecerían la enfermedad casi el 50% de la poblacióncomprendida entre 15 meses y 15 años. El programa de vacunación redu-ciría de un 85 a un 93% el número de casos, según el porcentaje de efec-tividad conseguido por la vacuna en cada grupo de edad. El IBC de la intro-ducción de la vacuna en el calendario de vacunación infantil se cifra en1,23.

CONCLUSIÓN. Desde la perspectiva social, la estrategia de vacuna-ción frente a la varicela, junto a la TV, se muestra rentable. Dicha rentabili-dad se ve modificada al introducir una segunda dosis de vacuna. 113

40ORDENANDO LA CONSULTA

I. Cid Xutglà, N. González López1, S. Berlanga Fernández1,M. Torres Rusiñol1, M. Solé Dalfo2, N. Burrell Riu1,

M.A. Rubio MerchánPediatra. CAP Amadeu Torner. 1Enfermera, 2Médico de Familia. ABS Sta.

Eulalia Sur. L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona.

INTRODUCCIÓN/OBJETIVO. El aumento demográfico, los cambiossociales, la limitación de los recursos humanos y nuestra propia descoor-dinación, llevó a nuestra consulta a una situación insostenible. Con la inten-ción de buscar la mejor manera de atender a nuestros pacientes y preser-var la dignidad profesional y del espacio, hemos realizado esta propuestaorganizativa que queremos compartir.

MATERIAL Y MÉTODO. Identificación de tipo de visitas. RV: revisio-nes que por sus características no pueden ser aplazables mas allá de 1mes de la fecha aconsejada. A: revisiones aplazables de escolares. CP:visitas por enfermedad aguda, curas, inyectables, dudas sobre alimenta-ción, vacunas aplazadas por proceso agudo, controles ponderales, etc. VE:visita espontánea, pseudo urgencia inmediata que no consta en agenda.Análisis del contenido de CP y VE. Análisis de las fuentes de desorden enla programación.

Propuesta de mejora con la complicidad del personal administrativo:reordenación de la demanda programada (RV y A). Multiprogramación delas revisiones del lactante (RV) en la 1ª visita. Hoja informativa sobre el con-tenido de las visitas, el profesional que las realiza y el sistema de accesoa todos nuestros servicios. Envío de SMS recordatorio cinco días antes dela fecha de visita. Reordenación de CP: hoja informativa sobre la manerade solicitar este tipo de visita (Sanitat Respon, internet y el propio centro).Reordenación VE: se realizan protocolos escritos de la atención a la demandamás frecuente. El niño es recibido por enfermería.

Pediatría comunitaria: se intensifica la comunicación con los agentessociales que atienden a nuestros niños, escuela y jardines de infancia pararevalorizar el sentido común, la responsabilidad familiar y la utilización ade-cuada de los servicios sanitarios.

RESULTADOS. Desde la implantación del sistema han disminuido lasdemoras, los tiempos de espera, las duplicaciones de visita, los errores deprogramación y el número de VE.

CONCLUSIONES. Es necesaria una colaboración estrecha entre losagentes implicados (pediatras, enfermeras y personal administrativo). Esnecesario un esfuerzo previo para disponer de protocolos de actuaciónorganizativos y asistenciales.

41DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN DE 18 MESES DE VIDA ATENDIDA EN EL

PROGRAMA DE NIÑO SANO DEL CAP SANT ROC BADALONA

C. Moreno ArcePediatría. ICS/CAP Sant Roc. Badalona

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS. El CAP San Roque atiende mayori-tariamente población autóctona de etnia gitana, sin embargo el colectivoinmigrante ha aumentado progresivamente. Nuestro objetivo es compararel seguimiento de los hijos de padres gitanos y los hijos de padres inmi-grantes en el Programa de Niño Sano.

MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio retrospectivo descriptivo de His-torias Clínicas Informatizadas (HII) de niños de 18 meses de vida cumpli-dos a junio de 2007 atendidos en una consulta de Pediatría del CAP. Serecogen los siguientes datos: sexo, país de procedencia de los padres,número de visitas realizadas y no realizadas (ausencia) en dicho período,característica de la lactancia al nacimiento, 6, 12 y 18 meses, vacunación

completa/incompleta a los 18 meses de vida. Primer episodio de otitis, farin-gitis, bronquiolitis, neumonía, gastroenterititis, en cada colectivo.

RESULTADOS. Se revisaron 52 HII (niñas 26), de los cuales 28 sonhijos de padres gitanos (niñas 12), y 24 son hijos de padres inmigrantes(niñas 14) cuyos progenitores proceden de Ecuador, Marruecos, Pakis-tán, R. Dominicana, India, Bolivia, Polonia, Nigeria, Rumanía, Nicaragua,Egipto, Ucrania.

5 niños 9,61% han realizado correctamente todas las visitas progra-madas. Se observa 29,66% de ausencia en promedio de todas las visitas,siendo los niños gitanos los que menos concurren a partir del mes de vida.Al nacimiento 36 niños (69,2%, 18 niños gitanos) comienzan con lactanciamaterna exclusiva, a los 6 meses: 9 niños (17,3%, 5 niños gitanos). Lac-tancia mixta se observa un aumento a los 6 meses en ambos grupos concaída a los 12 meses a predominio de los hijos de padres inmigrantes: 12,5%comparado con niños gitanos: 29,3%. Lactancia artificial al nacimiento:7,69%, 6 meses: 26,9%, 12 meses: 73%, 18 meses: 88,46%. El 78,8% (n:41) de los niños presentan vacunación completa. Los niños gitanos 20 de28 (71,4%), los niños hijos de padres inmigrantes 21 de 24 (87,5%). Primerepisodio de otitis: 30, faringitis: 29, diarrea: 24, bronquiolitis: 22, neumonía:4. Por grupo: gitanos/inmigrantes otitis 17/13, faringitis 15/14, diarrea: 14/10,bronquiolitis: 17/5, neumonía 4/0.

CONCLUSIONES.1. A partir de la visita de los 15 días de vida se observa una mayor asis-

tencia de niños hijos de padres inmigrantes a las visitas programadas decontrol de Niño Sano.

2. Esto se ve reflejado también en un mayor porcentaje de niños convacunación completa los 18 meses de vida en dicho colectivo.

3. En ambos grupos se observa un abandono antes de los 6 meses devida de la lactancia materna exclusiva, con aumento de la lactancia artifi-cial a los 12 meses de vida en mayor porcentaje en niños hijos de padresinmigrantes.

4. Por grupo de observa que los niños gitanos presentan mayor númerode primer episodio de bronquiolitis que los niños hijos de padres inmigrantes.

5. El mejorar la adherencia a la lactancia materna y la mayor asisten-cia a los controles de visitas programadas debe ser una tarea conjunta deenfermeras y pediatras.

42UN “HOGAR MÉDICO” PARA NIÑOS CON ENFERMEDADES RARAS POCO

PREVALENTES EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

S. San Juan Núñez, M. Martí CarreraCentro de Salud de Leioa, Bizkaia.

INTRODUCCIÓN. “Hogar Médico” designa una manera de prestar aten-ción pediátrica de alta calidad y eficacia. La unidad niño-padres (familia)es atendida por un pediatra en quien confían y con quien interactúan paralograr el máximo bienestar físico y emocional del niño.

OBJETIVOS. Revisar el papel del Pediatra de Atención Primaria (PAP)respecto a niños con Enfermedades Raras Poco Prevalentes (ERPP) querequieren atención continua e interdisciplinar.

MATERIAL Y MÉTODOS. Revisión en los historiales de la atenciónprestada a 8 pacientes con ERPP, niños cuya patología altera tanto su cali-dad de vida personal, como familiar. Son: 1) Varón (V) 7 años, síndrome deGitelman; 2) V 3 años, cardiopatía compleja y agenesia pulmonar: 3) Mujer(M) 4 años, coloboma iridiano bilateral, hipoplasia nervios ópticos; 4) V 10meses, macrocefalia, criptorquidia; 5) M 6 años, hidrocefalia congénita; 6)V 5 años, hendidura palatina, cardiopatía, mutismo; 7) V 5 años, síndromede Sandifer; 8) V 7 años, riñón multiquístico no funcionante, anomalíastesticulares.

ACTUACIÓN. El trabajo PAP se apoya en 4 pilares: 1) Relación conniño y familia buena, continua e individualizada; 2) Vigilancia constante deldesarrollo evolutivo y emocional del paciente y familiares; 3) Comunicación114

PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA

con los Especialistas Intra y Extrahospitalarios para lograr una visión inte-gral y facilitar a la familia la comprensión de diagnósticos y pronósticos,4) Relación con la Escuela para integración social del niño.

RESULTADOS. En 7 de los 8 niños se consigue un “Hogar Médico”.Los padres acuden al PAP por patología, revisiones, preocupaciones delpresente y futuro, problemas familiares, escolares. Se valora el apoyoemocional necesario del niño y familia. El PAP coordina todos los espa-cios, conoce en todo momento las alteraciones clínicas escolares o fami-

liares, interviene en la aceptación de terapia emocional para ellos, orientaen el mantenimiento del equilibrio familiar y aconseja las derivacionesprecisas.

CONCLUSIONES. El PAP es figura clave para la coordinación multidi-mensional de niños con ERPP, que precisan empatía, cercanía telefónica opersonal y visitas hospitalarias o domiciliarias. El PAP vigila los problemasemocionales que puedan originarse y trata de lograr el máximo bienestarglobal del niño y su familia.

115