Derrame Paraneumónico

• Cualquier derrame secundario a Neumonía, Absceso pulmonar o Bronquiectasias.

• 25% DP están asociados a NAC

• 40% de Neumonías bacterianas

• Habitualmente pequeño y se resuelve con tratamiento antibiótico adecuado.

• Invasion bacteriana EP:– DPPNC y Empiema, que requerirán ATB +

intervenciones adicionales.

• 1° DPPN No complicado (DPPNNC)– Resuelve con ATB exclusivamente, sin ocasionar secuelas

espacio pleural.

• 2° DPPN complicado (DPPNC) – Es necesario Tto invasivo, Tubo o cirugía, para su resolución.

• 3° Empiema– Pus dentro del espacio pleural. Requerira tto

• DPPN loculados: no es libre• DPPN multiloculados: más de un compartimento.

DPPN.Clasificación

Epidemiología

• DPPN 10%-57% (media 40%) • Empiema

– 70% 2rio a Neumonia. – 30% cirugía, trauma, perforación del esófago, etc.

• FR de empiema asociado a NA: – Edades extremas– Sexo masculino– Mal estado general – Neumonía que requiera internación – Comorbilidades: DBT, Alcoholismo, RGE, EPOC– Alteraciones deglutorias**

*Comorbilidad 70%** Mayor incidencia de Anaerobios

Derrame Paraneumónico

M/Mortalidad. Empiema• Mayor M/M a Neumonía, peso similar a hipoxemia• PSI. Predictor independiente de fracaso clínico. • Mortalidad:

– 20% a los 12 meses– Fuertemente influenciada por comorbilidades– 18% no mejoran con Tubo, ATB y fbrinoliticos, requieren resolución quirúrgica

• Difiere algo de Neumonia• DPPN adquirido en comunidad:

– Franco predominio de especies de Estreptococos – Streptococcus milleri [32%]– Streptococcus pneumoniae [13%]– Otros estreptococos [7%]– Anaerobios de TDS (peptococcus, Peptostreptococcus)(16%)– Estafilococos (11%)

• DPPN IH:– Estafilococos (46%), con 60% MR– Resto BGN.– *60% con alta resitencia ATB

Bacteriología

Derrame Paraneumónico

Rx• Típica: DP unilateral + Area de consolidación.• 1/3 sin infiltrado en Rx Tx ni TAC10

– Empiema no Neumonico– Resolucion u ocultamiento infiltrado por ATE pasiva 2° a DP.

• Aspecto depende cantidad y etapa de DPPN:– 1° DPPN NC:

• Liq libre con tipica disposición SCD y signo del menisco – 2° DPPN C:

• Puede locularse: Imagen redondeada o masa, que no fluye libremente. Confunde con CA pleural o pulmonar..

– Puede ser grande:• Causa mas comun (22%) tras Neo de DP > 2 / 3 hemitorax • 1/3 DPPN C y empiemas ocupan todos o casi todo el hemithorax

Derrame Paraneumónico

Ecografía:• Necesaria en un % para guia TC y/o tubo x:

– DP pequeños – DP multiloculados

• Facilita # DP tabicados de masas sólidas• DPPN C: puede haber aumento de ecogenicidad y septosTC con CTE:• Toda vez que sospecho DPPN C o empiema TC con Cte IV (defino sup

pleural y septos).• Empiemas

– Imagen lenticular, con visceral engrosada y pleura parietal rodeando colección.

– Otros signos: • ↑atenuación grasa extrapleural• linfadenopatía mediastínica > 1 cm• NHA ( fistula broncopleural)• Burbujas de aire dentro de colección (peor Rta terapeutica y

necesidad de drenaje repetido o decortication)

Derrame Paraneumónico

Analisis Liq Pleural

• Critico para Dx e Indicacion de Tubo• Indicacion Drenaje

– Pus (Empiema)• Drenaje inmediato.

– *pH < 7,20. Indicador + S y + E para predecir Tubo– *Glu < 60 mg/dl– *LDH x 3 veces limite superior N suero* No tan bien validados clínicamente, por tanto no utilizarlos en forma

rígidapH• Metanalisis. Indicador más útil para decidir drenaje. ACCP <7,20. • S < 100%, adquiere importancia Glu y LDH.Potenciales indicadores DPPN C no purulento:

– PCR, MPX , elastasa de PMN, TNF alfa, IL-8, etc.

No drenar pH, glucosa, etc….!!!!!!!!!Muchas entidades cursan con acidosis pleural y/o baja glucosa:

Neo, TBC, AR, LES.

Derrame Paraneumónico

• Cultivos Liq Pleural:– DPPNNC: por definición negativo– DPPNC: > 40% Negativo.17, 44. – 2° ATB previo, manipulación y recolección LP, inlamación severa

sin infección. – Cultivo en Tubo de Hemocultivo mejora S.

• Hemocultivo:– + sólo en 12% de infección pleural.

MicrobiologíaDerrame Paraneumónico

Categorización DPPN (ACCP):

• Objetivo: • Identificar pacientes con mala evolución e indicación de tto invasivo:

– Hospitalización prolongada

– Toxicidad sistemica prolongada

– Riesgo de IR residual

– R de muerte

Tratamiento

Recursos terapéuticos:

• ATB y Observación

• TC evacuadora

• Drenadaje por toracostomía

• Fibrinoliticos en EP

• Cirugía:– VTA– Toracotomía

• Decorticación en casos organizados

Deshacer adherencias

Derrame Paraneumónico

• DPPN NC:Categ 1-2: ATB

• DPPN CCateg 3: El drenaje precoz acelera recuperación y alta. Hasta nuevos

EECC trato como empiema: Drenaje• Empiema

Categ 4: Drenaje

• Indicación drenaje:– Cualquier DPPN uno de:

• *Pus • *OD y/o Cultivo +• *Tamaño ≥ 1 / 2 del hemitórax, • *Loculaciones o Engrosamiento pleural en Rx. • **pH <7,20 (o, alternativamente, glucosa <60 mg/dl y/o LDH x 3 limite

maximo normal suero)– * Indciaccion clara y fuerte de Drenaje Inmediato– ** No aplicarse con rigidez

Tratamiento. EstadíoDerrame Paraneumónico

Tratamiento

Antibióticos• Empirico (función de guias de Neumonia) • Empiema y DPPN C debe tener cobertura antianaerobia.

– Empiema adquirido en ComunidadAminopenicilima + IBLAlergico: Carbapenem o Moxifloxacina

– Empiema asociado a cuidados saludPiperacilina-tazobactam o Carbapenem + Linezolid

• No utilizar AMG x escasa penetración en EP e inactivo en medio ácido• Tto dirgido tras aislamiento.• Duración óptima DPPN C y Empiema no clara. Por lo menos 3 semanas.NutriciónEmpiema:• Estado catabolico intenso y prolongado.

Albumina disminuida peor pronostico.• Critico soporte nutricional c/ NE o incluso Parenteral, desde dx.. Toracocentesis terapéutica• DPN moderado ≤1/4 del hemitórax es una opción con LP no purulento• Debido a que es dificultoso en estos casos colocacion tubo.

Derrame Paraneumónico

Tratamiento

Toracostomía• Indicaciones:

“Mejor colocar tubo innecesariamente que dejar un DPPN con R de formación de empiema”. Particularmente ante: fiebre persistente, Edad avanzada o Comorbilidad.

• Tubos de gran calibre > 20 F vs tubos mas pequeños (8-14F) bajo tecnica de Seldinger (guiado por Eco o TC) con eficacia comparable, menor morbilidad.

• Instilaciones y aspiraciones 2-3 veces por día de 20 ml SF esteril

• Control por imágenes de posición de tubo (Rx, eco, TC) • Drenaje no efectivo: TC para valorar posición o

loculación (fibrinolíticos). • Retiro ante estabilidad clinico, TAC (cav cerrada), y un

débito < 50-100 ml/día.

Derrame Paraneumónico

Tratamiento

FibrinolíticosMuy controvertidoIndicaciones:• Hasta nueva evidencia:

– Manejo inicial de DPPNC Loculado y Empiema – Prueba terapéutica antes de cirugía. – Alternativa a cirugía:

• Paciente no candidato a cirugía• Falta de Disponibilidad de Toracoscopista experimentado

CirugíaDetección y destrucción de adherenciasIndicación:• Falta de mejoría clinica tras 7 días de ATB adecuado y drenaje, con o sin

fibrinoliticos. 15% de DPPNC y empiema requerirán cirugía (MIST1).Tipo de cirugías:

– Cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV)– Toracostomía abierta.

DecorticaciónRemoción del peel para normalizar función pulmonarTras 6 meses sin resolución espontanea

Derrame Paraneumónico

Derrame Paraneumónico

J.M. Porcel, R.W. Light. Parapneumonic pleural effusions and empyema in adults: current practice. Rev Clin Esp. 2009;209(10):485-494Jose M. Porcel. Pleural fluid tests to identify complicated parapneumonic effusions. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:357–361Simon F. Lee. Thoracic empyema: current opinions in medical and surgical management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:194–200

TBC

IntroducciónIntroducción• 2da causa de TB extrapulmonar después de GANGLIONAR2da causa de TB extrapulmonar después de GANGLIONAR• Causa frecuente de DP en países con alta prevalencia de Causa frecuente de DP en países con alta prevalencia de

TBCTBC• Duplicación casos desde la aparición del HIVDuplicación casos desde la aparición del HIVPatogeniaPatogenia• Ruptura de foco caseoso subpleural. Proteína TB hacia EP.Ruptura de foco caseoso subpleural. Proteína TB hacia EP.• Rta HS IV en EP. Rta HS IV en EP. • Aumento de permeabilidad capilares pleural.Aumento de permeabilidad capilares pleural.• Obstrucción linfáticos de la pleura parietal por infiltrado Obstrucción linfáticos de la pleura parietal por infiltrado

linfocíticalinfocítica

TBC. Clínica•Presentación Aguda, < 1 S (35%) y < 1 Mes (71%).Presentación Aguda, < 1 S (35%) y < 1 Mes (71%).•S/S más frecuentes: S/S más frecuentes:

•Tos (~ 70%), generalmente no productivaTos (~ 70%), generalmente no productiva•Dolor torácico pleurítico (~ 70%)Dolor torácico pleurítico (~ 70%)•Fiebre. 15% afebril.Fiebre. 15% afebril.

•Disnea si el derrame es grande. Disnea si el derrame es grande. •Ocasionalemente febricula, tos no productiva, pérdida de peso y Ocasionalemente febricula, tos no productiva, pérdida de peso y fátiga facil. fátiga facil.

•Suele ser unilaterales y Tamaño variable: Suele ser unilaterales y Tamaño variable: •>2/3 del hemitórax 18%.>2/3 del hemitórax 18%.•1/3 y 2/3: 47%.1/3 y 2/3: 47%.•<1/3 del hemotórax: 34%.<1/3 del hemotórax: 34%.•3° causa de DP masivo (12%). Tras DP maligno (55%) y 3° causa de DP masivo (12%). Tras DP maligno (55%) y Neumonia(22%) Neumonia(22%)

•Raro: Engrosamiento y/o nódulos pleurales. Raro: Engrosamiento y/o nódulos pleurales.

•Enfermedad parenquimaEnfermedad parenquima::•20% en Rx torax20% en Rx torax•Hasta el 80% por TACHasta el 80% por TAC

Casi siempre ipsilateral y es siempre activa. Casi siempre ipsilateral y es siempre activa.

TBC. Líquido pleural• Exudado (100%).Exudado (100%).• LinfocitosLinfocitos

– Mayoría > 50%.Mayoría > 50%. Muchos > 90%. Muchos > 90%. S/S < de 2 Ss: chance PMN.S/S < de 2 Ss: chance PMN.

• Eo > 10%.Eo > 10%. – Aleja DP TBC ( Nx y/o TC previa). Aleja DP TBC ( Nx y/o TC previa).

• Proteína > 50 g/L. Sugerente!!Proteína > 50 g/L. Sugerente!!• Glu puede ↓. En gral similar a glucemia. Glu puede ↓. En gral similar a glucemia. • LDH pleural> pl. LDH pleural> pl.

• pH > 7,30. Puede ser bajo. pH > 7,30. Puede ser bajo.

Característica falta de celulas mesoteliales. Característica falta de celulas mesoteliales. Concepto: Concepto: Cualquier DP con compromiso inflamatorio imp de pleura: escasas celulas Cualquier DP con compromiso inflamatorio imp de pleura: escasas celulas

mesoteliales EP. mesoteliales EP. – Ausencia de Cél mesoteliales: no es Dx TB.Ausencia de Cél mesoteliales: no es Dx TB.– VIH + con DP TBC puede tener cél mesoteliales, s/t bajos CD4 VIH + con DP TBC puede tener cél mesoteliales, s/t bajos CD4

sangre (<100).sangre (<100).

TBCHISTORIA NATURAL HISTORIA NATURAL • Sin tto generalmente resuelve espontáneamente.Sin tto generalmente resuelve espontáneamente.• Su importancia: e/ 43-65% desarrollarán TBC activa Su importancia: e/ 43-65% desarrollarán TBC activa

posteriormente. posteriormente. • Incidencia independiente de cultivos, tamaño DP, presencia Incidencia independiente de cultivos, tamaño DP, presencia

o no de Enf parenquimatosa. o no de Enf parenquimatosa.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO• Certeza:Certeza:

– Demostración de bacilos en el esputo, líquido pleural, Demostración de bacilos en el esputo, líquido pleural, biopsia pleural (ORO).biopsia pleural (ORO).

• Aceptado:Aceptado:– Demostración de granulomas en la pleura. Demostración de granulomas en la pleura.

• Presunción:Presunción:– [ADA]lp y/o [INFδ] altas EP[ADA]lp y/o [INFδ] altas EP

TBCTinción y cultivo de micobacterias Tinción y cultivo de micobacterias • Examen de esputo (espontaneo o inducido). Examen de esputo (espontaneo o inducido). • + hasta 52% + hasta 52% • Poco utilizado en Dx de DP TBPoco utilizado en Dx de DP TB

Baciloscopia LPBaciloscopia LP• Casi siempre – en IC. Salvo Empiema tuberculoso.Casi siempre – en IC. Salvo Empiema tuberculoso.• VIH + : positividad 20%.VIH + : positividad 20%.

Cultivo de BAAR en LPCultivo de BAAR en LP• Indicado en todo DP de causa no conocidaIndicado en todo DP de causa no conocida• Tasa + <40%.Tasa + <40%.• BACTEC: 24% VIH -, 75% de los VIH+ vs L-J 12% VIH- y 56% VIH+BACTEC: 24% VIH -, 75% de los VIH+ vs L-J 12% VIH- y 56% VIH+• Tiempo +: 3,5 Ss BACTEC vs 4,7 Ss L-J Tiempo +: 3,5 Ss BACTEC vs 4,7 Ss L-J

PPDPPD• C/vez menos usada x altos FR-. C/vez menos usada x altos FR-. • E/ 40-50% de PPD –.E/ 40-50% de PPD –.• Tiempo dependiente. 8 Ss de síntomas suele ser +, salvo IS, VIH y/o Tiempo dependiente. 8 Ss de síntomas suele ser +, salvo IS, VIH y/o

malnutrición.malnutrición.

TBC. ADAAccesible, simple y Bajo costo.Accesible, simple y Bajo costo.Meta-análisis de 63 estudios, 2796 pacientes. S 92% y E 90% para dx de Meta-análisis de 63 estudios, 2796 pacientes. S 92% y E 90% para dx de

DP TB.DP TB.ADA lp también alto en VIH + , aún con CD4 muy bajos. ADA lp también alto en VIH + , aún con CD4 muy bajos. Valor de corte:Valor de corte:

Más aceptado: 40 U / L.Más aceptado: 40 U / L.A > nivel, mayor posibilidad de DP TBC.A > nivel, mayor posibilidad de DP TBC.

FR+FR+DPPN y EmpiemaDPPN y EmpiemaEmpiema es la principal entidad que causa alta ADA. Empiema es la principal entidad que causa alta ADA. 1/3 de DPPN y 2/3 de empiemas ADA> 40 U / L. 1/3 de DPPN y 2/3 de empiemas ADA> 40 U / L. Diferencio facil por clínico y LP PMN.Diferencio facil por clínico y LP PMN.Otros:Otros:Menos comunes. Neo (5%, en particular linfomas), Infección Menos comunes. Neo (5%, en particular linfomas), Infección

( brucelosis, la fiebre Q), EDTC (por ej AR). ( brucelosis, la fiebre Q), EDTC (por ej AR). Alto VPN:Alto VPN:

Puedo excluir DP TB.Puedo excluir DP TB.DP de causa desconocida y ADA <43 U / L, tras 5 años ninguno TBC.DP de causa desconocida y ADA <43 U / L, tras 5 años ninguno TBC.DP Linfocíticos no TB tampoco suelen tener ADA >40:DP Linfocíticos no TB tampoco suelen tener ADA >40:

TBCGamma interferónGamma interferón

– [INF δ] también muy eficiente para # DP no tuberculosas [INF δ] también muy eficiente para # DP no tuberculosas y TBC.y TBC.

– Menor costo, la S y E similar, hace que se prefiera [ADA] Menor costo, la S y E similar, hace que se prefiera [ADA] a [INF] a [INF]

Biopsia Pleural Biopsia Pleural Biopsia pleural a ciegas con aguja:Biopsia pleural a ciegas con aguja:– Granulomas en pleura parietal sugiere DP TB. Granulomas en pleura parietal sugiere DP TB. – No es necesario Necrosis caseosa ni BAAR+. No es necesario Necrosis caseosa ni BAAR+. – FR +: Micosis, Sarcoidosis, Tularemia y AR pleuritis FR +: Micosis, Sarcoidosis, Tularemia y AR pleuritis

granulomatosa, > 95% tiene TBC granulomatosa, > 95% tiene TBC Si no hay granulomas: muestra para tinción y cultivo de Si no hay granulomas: muestra para tinción y cultivo de BAAR .BAAR .

– Redito 91% (granuloma y/o BAAR y/o cultivo)Redito 91% (granuloma y/o BAAR y/o cultivo)BP mediante Toracoscopia. BP mediante Toracoscopia. – Generalmente no es necesariaGeneralmente no es necesaria– Rendimiento Dx casi 100%.Rendimiento Dx casi 100%.

TBC

TBC. Enfoque diagnóstico

Ante DP?: solicitar R cel, ADA, OD y cultivo BAAR.1. ADA 70 U / L y Li/PMN > a 0,75: Dx DP TB prácticamente

establecido. 2. ADA e/ 40 y 70 U / L y Li/PMN > a 0,75. DX DP TB presuntivo. • *Si clínica no es típica de pleuritis TB, considerar realización de

biopsia pleural. 3. ADA < 40 U / L, Dx DP TB es poco probable. • *Si clínica es típica de pleuritis TB, y s/t si LP tiene alto % Li, evaluar

realización de biopsia pleural a fin de descartar TBC

Principal DV enfoque :• No realizar aislamiento del BAAR, por tanto no estudiar resistencia.

– Debo pedir siempre OD y cultivo de BAAR ¡!!!!– Cultivo de lp + 35%– Cultivo de Pleura + 55%.

TBC. Enfoque diagnóstico

TBC. TratamientoObjetivos• Prevenir el desarrollo posterior de Tuberculosis activa• Aliviar los S/S • Evitar el desarrollo de Fibrotórax. 1. Quimioterapia 2 meses:

INH, R y PZN.Etambutol debe incluirse si: >4% resistencia 1° INH, tto previo con AntiTBC,

alta prevalencia de TB resistente. 4 meses:

INH y R. TDO es recomendable.2. Glucocorticoides• Papel controvertido. RS reciente Cochrane: no hay datos suficientes para

apoyar uso.• Sólo S/S• Enfoque recomendado control s/s:

Moderadamente sintomático realizar TC terapéutica. Persitencia s/s sistémicos importante (fiebre, malestar general, dolor de

pecho pleurítico), 80 mg de prednisona cada 2 días hasta desaparición s/s agudos.

3. Toracocentesis terapeutica

TBC. Tratamiento

Jose M. Porcel. Tuberculous Pleural Effusion. Lung (2009) 187:263–270RICHARD W. LIGHT Update on tuberculous pleural effusion. Respirology (2010) 15, 451–458

Derrames neoplásicos

• 65% de neo: pulmón, mama, y linfoma.

Derrames neoplásicosSíntoma:• Disnea el más común (en función de cantidad de líquido)

Liquido Pleural:• Exudado 100%• % Hemorrágicos• MT no son útiles x escasa S• Citología

– 1° citología + 50%– 2° Aum rédito 10%-30%.– Menos útiles citologías adicionales.– % significativo de FR-: 40%. En función de:

• N° muestras analizadas

• Experiencia del citólogo

• Tipo de tumor

– Sospecha Linfoma: Citometría de flujo

DX: 40-87%

PH < 7.3 + gluc < 60 se asocian a :•>probabilidad de citología +•Expectativa de vida < 30 días • Peor rta a la pleurodesis

DP Neoplásicos

Ante falta de Dx con 2 Citologías (salvo sospecha mesotelioma):Ante falta de Dx con 2 Citologías (salvo sospecha mesotelioma):• Biopsia pleural con aguja:Biopsia pleural con aguja:

– Rédito 50%.Rédito 50%.• Biopsia x Toracoscopía (preferente):Biopsia x Toracoscopía (preferente):

– Alta sensibilidad > 90%Alta sensibilidad > 90%– Indicación controversial, 50% no son NeoplasiasIndicación controversial, 50% no son Neoplasias

• Enfatizan indicación (al menos 2)Enfatizan indicación (al menos 2)– TAC sugestiva (masas pulmonares o pleurales, Ate o TAC sugestiva (masas pulmonares o pleurales, Ate o

adenopatías)adenopatías)– S/S > 30 díasS/S > 30 días– Líquido hemorrágico Líquido hemorrágico – Ausencia de fiebre.Ausencia de fiebre.

Tratamiento

• TC terapéutica a repetición: Casos con reacumulación lentaEn todos los pacientes con disnea.Para valorar grado de recidiva del derrame.

• PleurodesisCasos de reacumulación rápida.Obliteración EP por inflamación y fibrosis Provee control a largo plazo en mayoría de los

pacientes (90%).

DP. ICC

Causa mas frecuente de Trasudado, y quizás de todo tipo de DP.Causa mas frecuente de Trasudado, y quizás de todo tipo de DP.Patrones:Patrones:

•Mas típico Bilateral (75%), con mayor jerarquía en lado derecho.Mas típico Bilateral (75%), con mayor jerarquía en lado derecho.•Unilateral, derecho hemitórax mas frecuentemente afectado (2/1).Unilateral, derecho hemitórax mas frecuentemente afectado (2/1).•No es infrecuente “tumor fantasma”. Acumulación de líquido en las No es infrecuente “tumor fantasma”. Acumulación de líquido en las cisuras dando imagen fusiforme, de límites netos. cisuras dando imagen fusiforme, de límites netos.

75% resuelven dentro de 48 horas de tto DIU.75% resuelven dentro de 48 horas de tto DIU.Seudoexudado:Seudoexudado:

•DIUDIU•TC repetida, lisis GR, LDH aumntadaTC repetida, lisis GR, LDH aumntada

GASLPGASLPNT-BNP: >1500 pg/mlNT-BNP: >1500 pg/ml

DP. Cirrosis• En marco de SAE, raro sin ascitis.•FP

•Disminución de la presión oncótica•Comunicaciones peritoneo pleurales (Mec principal)

•paso de líquido ascítico hacia EP

•70% en hemitórax derecho. Menos frecuentemente en izquierdo (15%). •Tto de SAE

Frecuente, hasta 21% de pacinetes con SN Secundario a hipoalbuminemiaDP es bilateral, frecuentemente infrapulmonares y asociado a edema periférico. En presencia de exudado: TEP causa más probable!!!! Tto:

•De la Nefropatía subyacente•TC terapéutica indicada si hay disnea grave.

DP. Nefrótico

DP. TEP•Considerado siempre ante DP de origen incierto, s/ todo si se acompaña de taquicardia, taquipnea y dolor pleurítico. •30-50% de los TEP. •Trasudado o exudado•Derrame hemorrágico:

•80% de los casos ante infarto pulmonar!!!•Sin infarto en el 35%•Tenerlo en cuenta tras exclusión de trauma, malignidad o Post injuria cardíaca

•Generalmente:•Pequeño, < 15% hemitórax o simplemente borrarndo ángulo costofrénico. •Unilateral. Puede ser bilateral.

Otros DPDP en VIH

•DPPN•TBC•Sarcoma de Kaposi•Linfomas NH B•PCP•Micosis profunda y aspergillus

DP por Colagenopatías

DP Asociado Drogas•Amiodarona. EIAD, Nods, raro DP.•Nitrofurantoína•MTX•DFH, CMZ•Metronidazol

DP en MixedemaInfrecuente. A considerar ante DP ?.Trasudado o ExudadoGralmente coexiste con D pericárdico

DX de ExclusiónTto Retiro F

Otros DPQuilotoraxLechoso

Alto contenido en linfa: QMTCG >100 mg/dlChol < 200 mg/dl

Rotura del Conducto Tx por Tmo o Invasión neoplásica (adenopatías malignas, gralmente linfomas) Tubo en casos de quilotórax no traumático Nutrición parenteral para reducir la producción de linfa intestinal. Neoplasias tto oncológico.Persitencia pleurodesisSeudoquilotorax•AR y empiema TBC•Aspecto muy similar al quilotórax, pero:

•Alto Chol > 200 mg/dl•Bajo TCG < 50 mg/dl•No hay QM

•Tto enfermedad de base

Otros DP

Hemotorax•Hto > 50%.•Traumática (+ frec). Espontáneo: Rotura de un aneurisma aórtico, raro TEP o coagulopatía•Tubo de drenaje para liberar la cavidad pleural de coágulos y prevenir el enclaustramiento por fibrina. •Drenaje insuficiente o persiste acumulacion sangre: toracotomíaUrinoTorax•Rarisimo. 58 casos reportados. •Por uropatía obstructiva o bien traumática•Trasudado, con pH < 7.30 y Cr pleural/sérica > 1

Muchas gracias !!!