DERRAME PLEURAL

HOSPITAL CENTRAL IPS2015

LIQUIDO PLEURAL NORMAL

• El espacio pleural, situado entre la pleura parietal y la visceral está ocupado en el individuo normal por unos pocos mililitros de líquido pleural (LP), que actúa como lubricante entre ambas superficies.

• El volumen normal de este líquido, oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg de peso corporal (5 a 15 mL), es de color claro, inodoro y su concentración proteica varía entre 1 y 1,5 g/dL.

• La acumulación patológica de líquido en el espacio pleural se denomina derrame pleural.

• En estado fisiológico, el líquido pleural contiene alrededor de 1.500 células por microlitro (mL) con predominio de monocitos:

1. Monocitos (30% a 75%) 2. Células mesoteliales (3% a 70%)3. Linfocitos (2% a 30%) 4. Escasos neutrófilos (10%)5. Sin glóbulos rojos.

• El pH es alcalino con una concentración de bicarbonato superior en un 20% a 25% a la concentración del bicarbonato plasmático.

• Los niveles de potasio y glucosa del líquido pleural son prácticamente similares a los plasmáticas.

• La deshidrogenasa láctica (LDH) es inferior a la mitad del valor plasmático.

MECANISMOS DEL DERRAME PLEURAL

El derrame pleural aparece cuando la cantidad de líquido pleural que entra al espacio pleural, excede la cantidad que puede ser removido por los linfáticos.

• Se pueden identificar 8 mecanismos que generan el derrame pleuraL, pudiendo exitir mas de uno en un solo paciente, estos son:

1. Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural2. Incremento en la presión hidrostática3. Incremento en la presión intrapleural negativa4. Disminución de la presión oncótica en la circulación

microvascular5. Obstrucción del flujo linfático6. Movimiento de líquido ascítico del espacio peritoneal. 7. Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular8. Separación de las superficies pleurales

1. Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural.

2. Incremento en la presión hidrostática: se produce porque se eleva la presión capilar pulmonar, puede verse comúnmente en la falla cardiaca, y es menos habitual en la pericarditis constrictiva, el taponamiento pericárdico o la sobrecarga de volumen. Da lugar a trasudado.

3. Incremento en la presión intrapleural negativa, lo cual predispone a la formación de líquido pleural, ocurre casi de forma exclusiva en presencia de una gran atelectasia, pero también se puede observar asociada a neumotórax.

• Es dudoso que por sí sola, produzca grandes derrames sin otra condición sobreagregada

4. Disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular: no es usual, debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática (que puede ser de hasta 30 veces el líquido pleural formado diariamente); es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios a hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, desnutrición, hepatopatías crónicas).

5. Obstrucción del flujo linfático: es uno de los principales componentes responsables de la persistencia del derrame pleural.

• El bloqueo linfático puede producirse en la zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido.

• Es el mecanismo más importante de producción de derrame pleural de origen tumoral; también puede ocasionarse en el bloqueo o ruptura del conducto torácico que provocará un quilotórax.

• Otras causas son la sarcoidosis, el derrame pleural postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas.

• 6. Movimiento de líquido ascítico del espacio peritoneal: se da por paso de líquidos a través de pequeños defectos diafragmáticos o por linfáticos hacia la cavidad pleural.

• Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos pancreáticos.

• 7. Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular: debido a mediadores inflamatorios, lo cual permite que líquido y proteínas escapen a través del pulmón y de la superficie visceral hacia el espacio pleural, que ha sido documentado en infecciones como la neumonía, la tuberculosis y en otros procesos como las colagenosis, el tromboembolismo pulmonar y el síndrome de Dressler.

Causas Principales de Derrame Pleural

Causa Transudados Exudados

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No

Neumonías No Si

Neoplasias No Si

- Pulmón No Si

- Mama No Si

- Linfoma Si No

- Mesotelioma y Otros No Si

Tromboembolia Pulmonar A veces A veces

Enfermedad Viral No Si

Cirugía de Bypass Coronario No Si

Cirrosis Hepática y Ascitis Si No

Tuberculosis No Si

Causas Farmacológicas de Derrame Pleural

* Aciclovir.* Bromocriptina.* Dantroleno.* Isotretinoina.* Metilsergida.* Mitomicina.* Practolol.* Procarbazina.* Simvastatina.* Acido Valproico.

* Amiodarona.* Ciclofosfamida.* D-panicilamina.* Metotrexate.* Mesalasina.

* Nitrofurantoina.* Propiltiuracilo.* Alcohol absoluto.* Sodio Morruate.* Interleucina 2.

Clasificación del derrame pleural

• Los derrames pleurales son clasificados como exudados o trasudados.

• Esta clasificación inicial es importante, ya que simplifica el proceso de llegar a un diagnóstico apropiado y determina la necesidad de hacer pruebas adicionales

• se han propuesto nuevos criterios, que aunque no son mucho más sensibles ni específicos que los de Light.

• Tienen un uso particular para diferenciar entre trasudado y exudado en pacientes con falla cardiaca congestiva recibiendo tratamiento con diuréticos, los cuales pueden causar incremento transitorio de proteínas en el líquido pleural debido al movimiento del líquido hacia el compartimento intravascular, y parecer como pseudoexudados.

• Los derrames loculados son muy comunes en patologías que se asocian a intensa inflamación pleural como son el empiema, el hemotórax o la tuberculosis

• La falla cardiaca es la enfermedad que más a menudo causa derrame pleural bilateral

• Grandes derrames pueden opacificar todo el hemitórax y desplazar las estructuras mediastinales al lado opuesto; 50% de derrames pleurales masivos son causados por malignidad.

• Otras causas son:

• Secundarias a derrame pleural paraneumónico complicado

• Empiema

• Tuberculosis

Derrame PleuralRadiología

Derrame PleuralToracocentesis

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

RX TORAX

RX TORAX DECUBITO LATERAL, ECOGRAFIA PLEURAL

Borra el ángulo costo frénico

Línea > 10 mm

OBSERVAR

TORACOCENTESIS

En caso de duda

SINO

SI

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

Proteínas LP/S > 0,5DHL LP/S > 0,6DHL > 200 UI/L

TRASUDADO

DIAGNOSTICAR YTRATAR LA CAUSA

TORACOCENTESIS

NOSI

Criterios Light

CITOLOGIA LIQUIDO PLEURALAMILASAGLUCOSAASPECTO MACROSCOPICO

EXUDADO

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

Glucosa LP < 60 mg/dl

DIAGNOSTICODIFERENCIAL

CáncerArtritis ReumatoideaTuberculosis.

NOSI

Infección bacteriana

Contaje diferencial predominio de Polimorfonucleares

Enfermedad aguda, Fiebre, Tos, expectoración, dolor pleuritico

NOSI

Derrame paraneumonico

vs EmpiemaTORACOTOMIA MINIMA

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

Contaje diferencial

PredominioPolimorfonucleares

Derrame paraneumónicoTuberculosis

Predominio linfocitos

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

Síntomas articularesFR en LP

Citología y Biopsiade Pleura

FibrobroncoscopiaBiopsia de pleura

TuberculosisMalignidad

Artritis Reumatoidea

SI NO

NEGATIVOPOSITIVO

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

Aspecto LP (Sangre)

Aspecto LP(Oscuro)

Glucosa LP

Ver Sobrenadante

Solicitar hematocrito

SI NO

NO

SI> 1 %

TumorTraumaTEP

> 20 %

TORACOTOMIAMINIMA

< 1 %

Aspecto LP(Turbio)

QuilotóraxPseudo quilotórax

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

Examen del sedimento(Cristales de Colesterol)

50 – 110 mg/dl

Pseudo quilotoraxTrigliceridos LP

Análisis de Lipoproteínas(Quilomicrones)

SI NO

NO

SI

Quilotórax

< 50 mg/dl> 110 mg/dl

QuilotóraxPseudo quilotórax

DERRAME PARANEUMONICO

NO COMPLICADO COMPLICADO EMPIEMA

ASPECTO TURBIO TURBIO PURULENTO

Células 10000 / mm 3 (PNC) > 20000 / mm 3 (PNC)

> 20000 / mm 3 (PNC)

Proteínas 1,4 – 6,1 gr/dl > 4,5 > 4,5

DHL < 700 > 1000 >1000

Glucosa > 60 < 40 < 40

Ph 7,30 < 7,10 < 7,10 (5,5 – 7,29)

Que es derrame paraneumónico?

NO COMPLICADO: Se resuelve con antibióticos.

COMPLICADO: Requiere drenaje pleural.

EMPIEMA: Estadio final del derrame complicado

SINTOMAS QUE SUGIEREN DRENAJE DE DERRAME PARANEUMONICO:

Síntomas prolongado.Infección anaerobicas.Insuficiencia de respuesta a antibioticos.Virulencia del patogenos bacteriano.

Que es derrame paraneumonico?

HALLAZGOS A RX TORAX QUE SUGIEREN DRENAJE DE DERRAME PARANEUMONICO:

Derrame masivo.Nivel aire líquido.Múltiples localizaciones.Aumento tamaño del derrame.Engrosamiento pleural.

Que es empiema?

Pus en el espacio pleural.Cultivo y Coloración Gram. presencia bacteriasP H bajoGlucosa bajaDHL elevada

AntibióticoObservación

estrictaToracotomia para drenaje

EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO

Antibiótico

Se evalúan varios factores y se estima necesidad de

drenaje

Toracotomia para drenaje

EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO

Estéril, Derrame libre,pH » 7,301-2 días de clínica Se evalúa Volumen, ubicación,

Duración de la neumonía, edad,Comorbilidad, estado inmune,Bacteriología existente

PusMúltiples localizaciones

Bioquímica del derrame pleural maligno

Predominantemente exudado, Trasudado ( 1- 8 %).Proteínas 2 –6 g / dl.Considerar cuando el único criterio para exudado es DHL.Glucosa < 60 mg/dl (30-50) 30 %.pH < 7,30 (7,05-7,29) 30 %Rico amilasa salivar 10-14 % LP/S 5:1

SITIO DE ORIGEN en orden de frecuencia: Pulmón (40 %)

Mama (25 %)Linfoma (10 %)Ovario (7 %)Estomago (7 %)

GRACIAS