DERRAME PLEURAL

Dra. Silvia Marenco - 2009

Los objetivos es que tengan un conocimiento amplio más específico de las patologías que causan derrame pleural, rápidamente vamos a hacer:

Revisión de la anatomía de la pleura, vamos a ver las Características normales del liquido pleural Definición de derrame pleural Causas de los derrames Reconocer a un paciente con derrame pleural, como es el cuadro clínico, Cuáles son los métodos diagnósticos para poder llegar a comprobar el paciente si es

derrame pleural, los criterios de light Tipos de derrame Tratamientos en algunos casos

ANATOMIA

La anatomía comenzamos con pleura es una membrana serosa de origen mesodérmico que lo que hace es que tapiza toda la caja torácica, por la parte interna de las costillas, le da la vuelta al diafragma (que es el musculo más poderoso de la respiración), le da la vuelta al mediastino, cubre completamente cada pedazo de los lóbulos del pulmón y esa es la pleura visceral porque es a las vísceras y la que recubre la caja torácica son las costillas esa es la pleura parietal. Aquí está la irrigación y la inervación es distinta la de la parietal con la visceral y esta es importante porque solo la pleura parietal es la que contiene los sensores al dolor por eso es que cuando hay dolor en punta de costado la que esta doliendo no es la pleura visceral la que está pegada al pulmón sino que la pleura parietal que está en la parte interna de la caja torácica.

Otro concepto que tenemos que tener es el del espacio pleural, este es lo que queda… siempre lo habían metido como espacio virtual pero ahora ya lo dicen que es un espacio real, es el espacio que queda entre la pleural parietal y la pleura visceral que en condiciones normales es muy difícil de ver en la radiografía o algo así porque están tan perfectamente adosadas solo están separadas por una mantequita una telita que es el liquido pleural, el espesor que se cree es de 10 – 20 μ recuerden que esta es la milésima parte de un metro.

CARACTERISTICAS DEL VOLUMEN PLEURAL

Volumen normal: 0.1- 0.2 cc/kg de peso entonces para personas normales el volumen anda entre los 7-14 cc, es una cantidad pequeña pero tan eficiente que recubre todo el espacio de pulmón, caja torácica de tal manera que permite los movimientos respiratorios,

Color de líquido: Transparente, incoloro, no tiene olor tampoco

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Concentración de proteínas: 1.5 gr

Células: Casi no tiene, y si tiene lo que hay son monocitos es muy raro que haya PMN no hay eritrocitos

pH, glucosa, colesterol y todas esas cosas son similares a los que le paciente tiene en sangre.

FUNCIONES DE LA PLEURA

Facilitar los movimientos de los pulmones en el interior de la caja torácica de tal manera que parece un pistón de un carro, hay 0 fricción, el movimiento es sumamente eficiente de tal manera que no gastamos energía en el, salvo cuando andamos en la inspiración.

Evita el colapso del pulmón, porque la tendencia normal de nuestros pulmones es a colapsar, pero la pleura esa presión negativa entre una y la otra hace que se mantengan pegadas y como la pleura visceral está pegada al pulmón y la otra está pegada a la caja torácica prácticamente se mantienen intactas los pulmones siempre están intactos. Esta es la pleura parietal que la que cuando vamos a hacer un estudio se le arrancan los pedacitos, no le vamos a arrancar a la pleura visceral podemos pero no es la intención porque si le hacemos un gran hoyo al pulmón que va a pasar… le vamos a dar HIDRONEUMOTORAX porque le andábamos haciendo punción porque tenía derrame y ahora lo fregamos porque le metimos también aire.

DEFINICION DE DERRAME PLEURAL

Sabemos que tenemos una cantidad normal muy pequeña de liquido 15 cc en condiciones normales, cuando este liquido aumenta y comienza a acumularse en el espacio pleural ya sea de un lado o de los lados entonces a eso se le llama derrame pleural. Es la acumulación de líquido en el espacio. La naturaleza del liquido puede ser variada puede ser una cosa puede ser otra.

Porque entonces se acumula el líquido? Las dos formas en las que se acumula en líquido son:

Porque se está produciendo demasiado, porque los líquidos siempre se están produciendo, ininterrumpidamente durante todo el día, nosotros producimos liquido pleural pero como tenemos un equilibrio, resulta que lo que se produce también se absorbe, entonces de tal manera, que nunca se va a acumular, pero cuando se produce en demasiada cantidad, en los tragantes o los drenajes no alcanzan a drenarlo y empieza a acumularse, ese es el mecanismo por aumento de la producción.

También está el mecanismo de aumento de liquido, por compromiso de la absorción, seria que se produce normal pero los encargados linfáticos encargados de drenarlo están deficientes, ellos no aguantan, entonces se empieza a acumular.

Aquí están las causas porque se aumenta la producción de líquidos pleural:

1. Aumento en la permeabilidad en la pleura, los poros se vuelven más grandes más amplios, de modo que otras partículas pueden pasar y quienes pueden causar estas cosas, las enfermedades infecciosas como la tb pleural, las neoplasias por eso es que la pleura es asiento de muchas metástasis de canceres en la rodilla, de mama, de tiroides de un montón de partes, las neumonías, el trombo embolismo pulmonar, también puede ser por

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2. Aumento de la presión de los vasos acuérdense que puede ser las venas y las arterias, estas andan demasiado llenas de liquido, de tal manera que la presión dentro de ellas es tan alta que empiezan como que fuera manguera que empieza fugar, empieza a abrirse los poros y a salir, y ya sale el liquido esto es por aumento de la presión, y quien hace eso: La ICC, así que ven un paciente con las yugulares llenas, reflejo hepato-yugular positivo, porque el hígado está bien hinchado, ascitis, edema grado III de MI, así perfectamente puede traer derrame pleural, solo que tiene que saber que es BILATERAL, el derrame pleural debido a ICC va a ser BILATERAL, porque es una causa sistémica, ahora si es tb pleural como esperamos que sea, UNILATERAL!, excepcionalmente puede ser bilateral no digo que no, igual que los malignos.

3. Disminución de la presión en el espacio pleural, algo ha ocasionado el colapso de un pulmón, digamos que en un bronquio ha crecido un tumor ya no entra aire, entonces distalmente ya no entro mas aire, entonces poco a poco se empieza a absorber el oxigeno que allí quedo, entonces el pulmón se va reduciendo y se colapsa porque ya no le entro aire, entonces el espacio pleural, allí aumento enormemente, porque la pleural visceral se ha separado enormemente de la pleura parietal, porque el pulmón se colapso, entonces que pasa en el espacio, la presión dentro de ella esta disminuida, y por disminuir la presión del espacio pleural es el mecanismo de producción del derrame.

4. Disminución de la presión oncotica del plasma, estos son pacientes con síndrome nefrotico, que botan proteínas prácticamente dentro de sus vasos, y que las proteínas son las que mantienen el liquido dentro de sus vasos, y como están tan bajas que el liquido se fuga y por eso andan todos hinchados como si fueran vejiguitas, esto lo van a ver más en el bloom, estos niños son casi transparentes.

5. Aumento de liquido en la cavidad peritoneal, por carcinomatosis, artritis, por la causa que sea, diálisis, estas cuando le están metiendo el liquido, El liquido se produce normal lo que esta malo es la lentitud con la que se absorbe, primero porque el drenaje linfático esta obstruido, y lo puede obstruir una neoplasia que lo haya invadido, una enfermedad infecciosa como la tuberculosis, también la sarcoidosis (que no es infecciosa), lo operaron le quitaron todos los ganglios como efecto colateral pasa este problema.

6. Elevación de la presión venosa sistémica, como es lo que sucede en el síndrome de la vena cava superior y la ICC.

CLASIFICACION DEL DERRAME PLEURAL

Pueden clasificarse de varias maneras, tenemos según el mecanismo de producción del derrame, por aumento de la producción, hiperpermeabilidad…

Según las características clínicas del fluido son clasificados:

EXUDADO: desde el momento que decimos exudado significa que la pleura está enferma.

TRASUDADO: significa que la pleura no está enferma, no la estudie, sino que lo que tiene es un problema renal, un problema hepático, una desnutrición severa, una ICC, desde el momento que clasificamos un liquido como trasudado no hay patología en la pleura, arreglen lo otro que esto se va a arreglar.

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El trasudado, obedece a los factores hidrostáticos y oncoticos, los contenidos de proteínas son bajos, por eso se llama trasudado y prácticamente, la pleura no tiene ninguna patología, LA PLEURA NO ESTA ENFERMA.

En los exudativos, ocurre cuando HAY PATOLOGIA DE LA PLEURA, debido a lesiones por ruptura de la membrana o de los vasos pleurales, esto conduce a mayor permeabilidad de la pleura con una mayor o menor drenaje linfático.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

Entonces los derrames pleurales de tipo trasudado, en la que NO ESTA ENFERMA LA PLEURA, esta es la causa más común ICC, en todo el mundo es la causa más común de todos los derrames que existen, los trasudados le ganan en número a los exudados y lo que más produce trasudado es la INSUFICIENCIA RENAL, INSUFICIENCIA HEPATICA, HIPOPROTEINEMIA, EMBOLISMO PULMONAR, SOBRECARGA HIDRICA, DIALISIS, en todo esto la pleura esta nítida.

Algunas causas de exudado, como infecciones, por estreptococcus pyogenes, estreptococcus pneumonia que causan neumonía y las neumonías a veces se complican no es obligación, se complican con derrames para neumónicos y estos pueden ser no complicados y complicados, los complicados están diciendo que es EMPIEMA. También la tb pleural, los hongos también pueden ocasionar derrames pleurales, virus también no el dengue puede ocasionar derrame pues, micoplasma, parásitos, tumorales, enfermedades gastrointestinales como la pancreatitis, es bien común el más común es el del lado izquierdo pero quiere decir que pueda ser del otro lado, la pancreatitis aguda ya sea por cálculos, abscesos hepáticos, embolismo pulmonar puede causar trasudado y exudado, enfermedades del colágeno, los lupus, la artritis reumatoide más frecuentemente podrían presentar, otras causas como medicamentos, la nitrofurantoina, que a cada rato las damos para las IVU, metotrexate que se utiliza en artritis reumatoide, lupus, hemotorax, que es sangre en espacio pleural, se da porque traumatismo, viene un paciente que estaban en la construcción se derrumbo, lo boto de las escalera, estaba a 6 mts, viene con un gran dolor, le toman la placa y ven una radioopacidad homogénea en ese derrame, que tiene? Hemotorax! Le vamos a hacer estudio a este líquido? NO!!! Es exudado, en este caso que estamos narrando, vieron que se cayó, sanísimo antes, NO!! Y no se cayó pues, le vamos a hacer una toracocentesis si lo que sale es sangre entonces, no le vamos a hacer ningún estudio, lo que vamos a hacer es colocarle un tubo de tórax para que la sangre salga y no le vaya a quedar adentro entonces si va a dar problemas.

CUADRO CLINICO

TOS, generalmente es seca, pero si lo que tuviera es una neumonía con un derrame paraneumonico, va a ser productiva lo más probable.

DOLOR PLEURITICO, que generalmente es unilateral, o dolor en punta de costado

DISNEA, va a ser variable, va a depender del tamaño del derrame, de la velocidad con la que formo, características del paciente, si al paciente tiene derrame mas epoc el paciente no va a tolerar, pero si es un paciente sano pulmonar y le da un derrame lo soporta mejor.

FIEBRE, por enfermedades infecciosas como tb, neumonías, colagenopatias, neoplasias y otros según la enfermedad de base, si lo que tiene es lupus, se ven las alas de mariposa, el pelo que se cae, esos son hallazgos propios de la enfermedad que se supone que no causan derrame

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Al EXAMEN FISICO, si el derrame es < de 300 ml el examen físico va a ser normal, si el derrame es de mayor cuantía, entonces vamos a hallar disminución de la movilidad del hemitorax afectado, matidez, disminución o ausencia del murmullo vesicular, ausencia de frémito táctil porque el liquido es un aislante.

ESTUDIOS RADIOLOGICOS

Después de que oyen la historia lo orientan, lo examinan y dicen no tiene derrame!

Que le mandan? Una radiografía PA y lateral depende del caso, la decúbito lateral que no se le manda a todos solo en situaciones especiales, pero las primeras se les mandan a todos, la USG es casos especiales y en excepcionales la TAC de tórax, si aquí viniera uno de residente y dice de entrada que le va a mandar un tac como se le ocurre eso?!!?

Una radiografía de tórax nos dice que hay derrame pero no nos puede decir jamás que es por culpa de la tb o cáncer, los hallazgos que vamos a encontrar es BORRAMIENTO DE LOS ANGULOS COSTOFRENICOS, OPACIFICACION DE LA BASE DEL HEMITORAX O MAS ARRIBA TAMBIEN, EL LIQUIDO FORMA UNA LINEA COMO MENISCO O LINEA DE DAMASEAU, también podemos encontrar DESPLAZAMIENTO DEL MEDIASTINO, hacia el lado contrario del derrame osea del lado sano, en radiografías laterales podemos identificar derrames de 25-50 ml y en la PA a partir de unos 200-300 ml.

Aquí podemos ver una radiografía de un derrame intracisural se ha metido entre el lóbulo superior y el lóbulo medio, se llama también tumor fantasma, también podemos ver esta donde vemos la radioopacidad homogénea que desplaza el mediastino del lado contra lateral, uno se asusta con el intercisural porque puede creer que es un tumor.

Aquí está el borramiento del ángulo muy pequeño pero para que se pueda ver tiene que tener por lo menos 300 ml de liquido, en este otro viene desde aquí abajo, si yo estuviera viendo, de enfrente no lo alcanzo a ver porque el diafragma se inserta mucho más abajo, la parte posterior que la parte anterior.

Si con la PA y la lateral y todavía tenemos duda si eso es o no derrame pleural, entonces mandamos a hacer decúbito lateral, si aquí tiene el derrame entonces le dicen que se acueste al lado del derrame y el liquido si es liquido se va a regar, pero no es que a todos se lo vamos a mandar, NO! Solo en casos especiales, la Rx en decúbito lateral es solo si existe duda.

Aquí vemos, ponemos al paciente de lado, y miren el liquido cuando tomamos la Rx la logramos ver, a veces nosotros tenemos duda si es neumonía, tumor, pero si es derrame gracias a Dios el liquido se esparce y lo vemos así.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL UNILATERAL

Tb

Neumonía

Infarto Pulmonares

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Metástasis

Tumores de la pleura como el mesotelioma

Linfoma

Trauma torácico

Pancreatitis

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL BILATERAL

ICC

Colagenopatias

Enfermedades hepáticas

Enfermedades renales

De las cuales la pleura no esta patología, no le vamos a hacer biopsia y también podemos hacer uso de la ecografía torácica, hay hospitales que tienen protocolos para decir que le vamos a hacer toracocentesis, pero al paciente lo han dirigido a través de usg, así es lo ideal, entonces la utilidad de la USG torácica es la localización de derrames pleurales pequeños y que el paciente es de alto riesgo para hacerle un neumotórax, porque lo vamos a complicar más, el radiólogo nos ayuda mucho, nos pone el transductor, nos indica donde está el liquido, lo extraemos con mayor seguridad para agarrar el liquido, permite detectar derrames muy pequeños, hay engrosamientos pleurales, estos pueden semejar engrosamientos, el liquido que allí estaba se enduro, generalmente es por cáncer, y la otra que podemos usar en casos excepcionales es la TAC, no tiene uso rutinario, detecta derrames entre 5-10 ml, permite la detección de parénquima, mediastino obviamente puede ver otras estructuras, sirve para diferenciar derrames pleurales o lesiones del pulmón, para diferenciar si lo que estamos viendo es empiema o un absceso pulmonar.

Ahora que ya vimos que tiene derrame por todos los medios habidos y por haber le vamos a hacer la toracocentesis.

TORACOCENTESIS

Es un procedimiento que vamos a hacer al paciente que tiene derrame pleural, vamos a introducir una aguja, a través de la pared del tórax en ese espacio pleural que contiene liquido, con el objetivo de extraer el liquido, para mandarlo a estudiar por eso hay que saber que rayos le vamos a mandar. Tenemos que saber primero que sospecha porque no le vamos a decir: ay mándale todo! La intención entonces es DIAGNOSTICO Y/O TERAPEUTICO, para mejorar la condición clínica del paciente.

Siempre lo podemos hacer cuando no haya contraindicaciones o alteraciones de la hemostasia debemos hacerlo en paciente que tenga sospecha de exudado como neoplasia maligna, derrame paraneumonico, tb, si el paciente le llega a la u/e que ya lo conocen que toma digoxina, ya ha ingresado un montón de veces en ICC y viene con derrame, agárrela con calma y no le hagan toracocentesis, porque tiene mucho datos que es cardiaco y que la

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naturaleza es un trasudado, ahora si nunca hemos visto al maistro que viene con un derrame del 80% unilateral, ahí si le van a hacer un toracocentesis pues.

CONTRAINDICACIONES DE TORACOCENTESIS

Presencia de coagulopatias, alteraciones plaquetarias, < 50,000 no va a poder hacer hemostasia.

Infecciones en el lugar de punción, el área con una celulitis, con una ampolla.

Falta de colaboración del paciente

Que no la puedan hacer, no se van a meter en camisa de 11 varas

COMPLICACIONES DE TORACOCENTESIS

Neumotórax, pinchar el pulmón

Hemotorax, pichar un vaso

Reflejo vaso-vagal, porque no le pusieron atropina, no dejaron que hiciera efecto la atropina, que le sacaron el liquido muy rápido

Hematoma

Edema pulmonar, porque le sacaron muy bruscamente el líquido pleural y le sacan mucho líquido el pulmón queda como en el aire y al expandirse queda sin expandirse y hace edema pulmonar.

aquí vemos como se coloca al paciente, no hay que tocar el paquete arteria-vena-nervio, hay que tocar por encima de la costilla.

Aquí vemos que se supone que si metemos bien la aguja no pinchamos el pulmón, aquí el paciente tiene que colaborar porque si no se deja y no se está quieto ni se metan a hacer eso,

le van a hacer otra cosa, siempre es por encima de la costilla inferior, la aguja siempre debe de tener control, ahora dan unas agujas como de 2 metros, van a pichar al paciente, hay que tener el control de hasta donde hemos metido la aguja. Pueden pinzar la aguja para que no se le vuelva a meter la aguja más, sino hasta donde lo permite la pinza.

Entonces cuando ya tenemos el liquido a todos le vamos a hacer el cito químico, este es el que le hacen a la orina, el LCR, liquido sinovial, y que van a buscar, GR, GB, glucosa, LDH, proteínas, solo que al de liquido pleural lo que nos interesa es proteínas.

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CRITERIOS DE LIGHT

Hay que hacer una relación de proteínas séricas con líquido pleural, también la LDH sérica. Hay que hacer la división. Si cumple los 3 criterios lo que tenemos es un EXUDADO, nos tienen que reportar si hay GB, cuanto porcentaje de cada uno. Linfocitos altos sugieren, tb, neoplasias o colagenopatias. Se puede mandar células LE, factor reumatoide, ANA, lo que quieran, pero hay que mandar con la sospecha que tenemos. Si esta sospechando una infección va a mandar del liquido la tinción de gram, cultivo no BAAR, pero si sospecha tb, va a mandar baciloscopia de liquido pleural, cultivo para BAAR (hay que esperar hasta 8 semanas, con lowestein Jensen) , si sospecha que es maligno se manda al patólogo.

Tenemos que es exudado, que no es sangre ni pus, entonces se hace una biopsia pleural cerrada, quiere decir que a través de esto introducimos una aguja a ciegas y del sitio que agarramos la muestra es a ciegas puede ser que le peguemos o no, se puede hacer por toracoscopia así el paciente ya paso por esta etapa (creo q la biopsia cerrada) y no se hizo diagnostico entonces esto es más complicado y no ha todos se les va a poder hacer, con esto logramos el diagnostico.

BIOPSIA

Metemos la aguja, arrancamos un pedacito de pleura y lo mandamos a estudiar al laboratorio, lo que se manda lo ponemos en formalina y en un frasco estéril, rapidito, lo maceran lo muelen y lo tiñen, otro pedazo va para patología para estudio.

En el HNS cuando vemos que es exudado cuando le hacemos la toracocentesis de un solo le arrancamos un pedazo de pleura.

También están los derrames pleurales secundarios a neoplasias, cáncer de pulmón, de mama, por la patología se hace el diagnostico con citología del liquido y la biopsia. En el tb, es una de las formas más comunes de tb extra pulmonares, el líquido pleural el recuento de leucocitos y linfocitos esta alta, la glucosa esta normal o baja y la ADA > 44 U por supuesto la baciloscopia, cultivo un pedacito de la biopsia. Y el quilotorax, ruptura del conducto torácico, el liquido es lechoso y la concentración de TG es > 110 mg/dl, si cuando hacen la

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toracocentesis y el liquido es blando manda TG, estos obedecen a trauma o neoplasias y el hemotorax sanguinolento hay historia clara lo puyaron lo agarraron a patadas.

Como se forma el empiema, puede ser por una infección en el sitio, por una infección de un foco séptico a distancia, lesiones a nivel de la pared de tórax. Fases del empiema (dijo que estaban en Harrison) y el tx con atb, drenaje con tubo de tórax y seguimiento del paciente.

TRATAMIENTO

Va a depender que haya causado el derrame, tx de derrame por icc? Tratar la ICC, diuréticos, revisar la dieta, manejo de la causa, si es por tb, hay que dar anti-tuberculosos, no tienen que ponerle tubo, si es maligno hay que hacerlo paliativo, si es muy grande y le causa mucho problema al paciente se coloca un tubo se drena por 2 días, luego se quita el tubo se coloca una sustancia irritativa como talcos, otras sustancias que inflaman a la pleura la irritan como quemada como ya no hay liquido se pega la pleura y ya no se forma liquido, este es un manejo paliativo, no es curativo, si es por colagenopatias, es tx para eso, si es porque es renal, el seguimiento hay que hacerlo clínico dependiendo del paciente FR y radiológico que se supone que va a mejor.

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