Descripcin general de las opciones de anestesia y anestsicosAutoresScott A Falk, MDA Lee Fleisher, MDEditor de la SeccinB Stephanie Jones, MDAdjunto EditorNancy A Nussmeier, MD, FAHARevelaciones:Scott A Falk, MDnada que revelar.Lee Un Fleisher, MDnada que revelar.Stephanie B Jones, MDConsultor / Consejos Asesores (cnyuge):. Allurion [Obesidad (terapia de saciedad no quirrgico)]Nancy A Nussmeier, MD , FAHAEmpleado del Dia, Inc.Revelaciones del contribuyente se revisan para conflictos de inters por parte del grupo editorial.Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido.Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y deben ajustarse a las normas Dia de pruebas.Poltica de conflicto de intersTodos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestroproceso de revisinse ha completado.Actual revisin de la literatura a travs de:agosto 2014.|Este tema fue modificada el05 de mayo 2014.INTRODUCCIN- El estado de "anestesia" significa diferentes cosas para diferentes personas y es tanto un estado filosfico como un neuro-cientfico.Si bien la definicin de la anestesia en s, como la prdida de "conciencia", es ms bien vaga, una definicin pragmtica de la anestesia como la provisin de una combinacin de amnesia, analgesia (control del dolor), y la relajacin muscular para permitir la realizacin de una ciruga o intervencin procedimientos es ms til.Anesthesiologists son tambin responsables de la homeostasis fisiolgica mientras el paciente est en el estado anestesiado proporcionar para la experiencia perioperatoria ms segura y ms cmoda posible.Los anestesilogos y el equipo de atencin de la anestesia, incluyendo certificados registrados Enfermeras Anestesistas (CRNA) y Asistentes Anestesia (AA), el trabajo para proporcionar una amplia gama de servicios perioperatorias incluyendo la evaluacin preoperatoria, intraoperatoria gestin, manejo post-operatorio, unidad de cuidados intensivos (UCI) de cuidado , y el manejo del dolor agudo y crnico.El anestesista consultor funcionar en cierto grado en todos estos papeles en cada pacienteque l / ellase encarga de, teniendo en cuenta numerosos factores a la hora de decidir sobre un plan de anestesia con el cirujano y el paciente.Este tema trata sobre una visin general de la anestesia y las opciones anestsicas centrados en la gestin intraoperatoria y los riesgos y beneficios de las opciones de anestsicos.OBJETIVOS DE ANESTESIA- El objetivo principal de la anestesia es el mantenimiento de la homeostasis fisiolgica.Esto incluye el seguimiento y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, pulmonares, neurolgicas y las funciones renales y cambios durante el perodo perioperatorio para minimizar los resultados adversos.Optimizacin de la fisiologa intraoperatoria puede ayudar a acelerar la recuperacin y proveer para la proteccin del sistema de rganos perioperatoria.Amnesia- Amnesia se refiere a la falta de memoria de la experiencia intraoperatoria y perioperatoria.Se consigue de forma fiable mediante la induccin de un estado de inconsciencia como resultado de la anestesia general.Un estudio de tres aos incluyendo 87.361 pacientes encontraron seis pacientes que informaron retiro bajo anestesia general (incidencia 0.0068 por ciento, o 1 por 14.560) [1].Este es el mayor estudio hasta la fecha mirando retiro bajo anestesia general.La tasa de 1 en 14.560 es inferior a la tasa de 0,1 y 0,9 por ciento en general reportado en la literatura.Estudios anteriores se han centrado en poblaciones especficas de pacientes con mayor riesgo para una recuperacin, como obstetricia, trauma o pacientes cardacos, mientras que este estudio incluy una amplia gama de procedimientos.Las diferencias tambin pueden deberse a sesgo observador o inspector, y las diferencias percibidas en comparacin implcita conciencia explcita.Adems, los anestesilogos tienen ahora mejores herramientas disponibles para el monitoreo fisiolgico, como el dixido de carbono final de la espiracin (ETCO2), oximetra de pulso, y monitoreo de gas anestsico, que ayudan a definir un umbral seguro para la administracin de anestesia mxima.La ciruga de emergencia para politraumatismo conlleva una mayor incidencia de retiro debido a la anestesia "ms ligero" que se utiliza en estos pacientes inestables.Otros factores de riesgo de despertar intraoperatorio incluyen la depresin, el parto por cesrea y ciruga cardaca [2,3].La causa ms probable de la conciencia es una profundidad "ligero" de la anestesia, lo que puede ser necesario en inducciones urgente o de emergencia en pacientes potencialmente inestables con el fin de mantener la presin arterial y la perfusin de rganos.La razn fisiolgica para el aumento de la conciencia intraoperatoria en pacientes con trastorno depresivo no est clara, pero probablemente es el resultado de interacciones complejas neuroqumicos.En determinadas circunstancias, la amnesia puede ser indeseable y puede ser evitado mediante la utilizacin de una tcnica de anestesia regional.El ejemplo clsico es durante un parto por cesrea bajo anestesia neuroaxial;la mayora de las madres quieren tener memoria del nacimiento de su hijo.Analgesia- El control del dolor es una parte esencial del manejo perioperatorio.Los mtodos ms comunes de proporcionar alivio del dolor incluyen anestesia local, narcticos parenterales, y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), bloqueo neuroaxial con anestsicos epidural o espinal, o el bloqueo nervioso regional.Hay muchas maneras de lograr la analgesia perioperatoria en los pacientes, dependiendo del procedimiento quirrgico, problemas mdicos subyacentes, el riesgo asociado con el mtodo, y, hasta cierto grado, las preferencias del paciente.Por ejemplo, los pacientes sometidos a ciruga oncolgica abdominal tenan un mejor alivio del dolor con una infusin epidural en comparacin con los narcticos intravenosos [4].Multimodal o analgesia equilibrada emplea ms de una modalidad de control del dolor para obtener aditivo o sinrgico beneficioso analgesia mientras que reduce los efectos secundarios indeseables de los opioides [5].Puede implicar la administracin sistmica de frmacos analgsicos con diferentes mecanismos de accin, pero tambin puede incluir el uso concurrente de analgesia regional [5].Este enfoque reduce la duracin de la estancia en el hospital y regresar a la actividad completa ms pronto despus de la ciruga.(Ver"El manejo del dolor postoperatorio".)El bloqueo neuromuscular- Uno de los requisitos ms importantes para las condiciones ptimas de operacin es que el paciente permanece inmvil durante la ciruga.Este objetivo se puede lograr utilizando diferentes tcnicas, el ms popular de los cuales es el bloqueo neuromuscular.Agentes bloqueadores neuromusculares bloquean los receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares de los msculos estriados para proporcionar "relajacin" de los principales grupos de msculos en el cuerpo.Estos medicamentos no tienen efectos sobre el msculo liso o cardiaca y se asocian con pocos efectos adversos cuando se utiliza juiciosamente.Sin embargo, el seguimiento con un estimulador de nervio perifrico y la reversin del bloqueo neuromuscular puede ser necesario para evitar consecuencias adversas de bloqueo neuromuscular residual posoperatorio (por ejemplo, una nueva intubacin urgente).Reversin se lleva a cabo con un agente anticolinesterasa (administrado con un agente antimuscarnico), o con sugammadex (no disponible en los Estados Unidos).Excelente la inmovilidad y la analgesia por lo general se puede lograr con una tcnica de anestesia equilibrada, utilizando una combinacin de los anestsicos voltiles, analgsicos y benzodiazepinas, sin necesitar el uso de agentes bloqueantes neuromusculares.Neuroaxial o bloqueos nerviosos perifricos tambin proporcionan una excelente anestesia y condiciones quirrgicas durante la ciruga de las extremidades.TIPOS DE ANESTESIALa anestesia general- la anestesia general (GA) es apropiado para la mayora de procedimientos quirrgicos complejos.La anestesia general se puede dividir en tres fases distintas: la induccin, mantenimiento, y la emergencia.Induccin- La induccin de la anestesia general para adultos usualmente se logra con la inyeccin de medicamentos por va intravenosa.El agente de induccin ms comnmente usada en los Estados Unidos espropofoldebido a su favorable perfil de recuperacin y la vida media de eliminacin corta (que resulta en menos sedacin prolongada y menos nuseas que tiopental, un agente de induccin de barbitricos que ya no est disponible en Amrica del Norte).Un estudio de ms de 4,000 pacientes encontr una reduccin del 18 por ciento de las nuseas y vmitos postoperatorios con propofol comparado con tiopental [6].Cuando se utiliza para la induccin, propofol provoca bradicardia e hipotensin en un 4,2 por ciento y el 15,7 por ciento de los pacientes, respectivamente [7].Otros agentes de induccin menos comunes incluyenetomidatoyla ketamina.Estos agentes tienen menores tasas de inestabilidad hemodinmica depropofoly pueden ser utilizados en situaciones especficas.etomidatopuede ser usado cuando la vasodilatacin y depresin cardaca son particularmente indeseable, ya que el etomidato no causa hipotensin profunda.El etomidato causa una sensacin de ardor en la administracin y una mayor tasa de nuseas postoperatorias que otros agentes de induccin.Un inconveniente de advertencia importante para el uso de etomidato es que ha sido asociada con la insuficiencia suprarrenal aguda transitoria [8-10] y puede ser asociado con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes en estado crtico [8].Adems, un gran estudio de un solo centro de ciruga en pacientes que no estaban en estado crtico sugiri que una dosis de induccin nica de etomidato se asoci con mayor mortalidad a 30 das (odds ratio [OR] 2,5, IC 98% 1.9-3.4) [11] .(Ver"Las causas de la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison)", en la seccin "Medicamentos".)La ketaminaes un derivado de la fenciclidina y de accin rpida anestesia general disociativo.Los beneficios de la ketamina incluyen la analgesia y la preservacin de la unidad respiratoria significativa.La ketamina tambin causa broncodilatacin, que puede ser beneficiosa en pacientes con vas areas reactivas.Usado solo, puede tener propiedades estimulantes cardiovascularesy / oreacciones de emergencia desagradables tales como alucinaciones, sueos vvidos, o delirio.Las benzodiazepinas se pueden utilizar en combinacin con ketamina para reducir estos efectos secundarios [12].Mantenimiento- Mantenimiento de la anestesia puede lograrse con (IV) anestsicos voltiles o intravenosos.Agentes voltiles siguen siendo una opcin popular entre los anestesilogos debido a su facilidad de parto, la recuperacin fiable, excelente perfil de seguridad y costo modesto.El efecto adverso ms grave de todos los anestsicos voltiles es la necrosis heptica fulminante causada por halotano.La incidencia de este raro evento era de 1 en 35 000 pacientes [13].El ahora ms ampliamente utilizado anestsicos halogenados voltiles,sevofluranoydesfluranose han asociado con informes de casos slo aislados de hepatotoxicidad.En la mayora de estos casos, hubo algn grado de patologa heptica subyacente.El xido nitrosose ha utilizado en combinacin con agentes anestsicos voltiles.El xido nitroso es bastante insoluble, proporcionando la ventaja de la recuperacin rpida y fiable, y menos depresin miocrdica.Sin embargo, la incidencia de reacciones adversas a xido nitroso es probablemente ms importante que se pensaba.Las reacciones adversas ms comunes incluyen nuseas e hipoxemia por difusin a despertar de la anestesia.(Ver"emergencia"a continuacin). Adems, la insolubilidad relativa de xido nitroso en comparacin con el nitrgeno puede provocar la expansin de compartimentos llenos de aire en el cuerpo, con efectos adversos tales como ruptura de vesculas pulmonares o una mayor expansin de un neumotrax existente [14] .El xido nitrosoinactiva de la vitamina B12 con efectos deletreos en pacientes seleccionados.Ha habido por lo menos cinco informes de casos de neurodegeneracin severa cuando la administracin de xido nitroso a la vitamina B12 en pacientes con deficiencia [15].Inactivacin vitamina B12 inducida por el xido nitroso tambin puede causar cambios megaloblsticas en la mdula sea y la sangre perifrica [14].Estos efectos pueden ser particularmente importantes en los nios [16].Mantenimiento del estado de anestesia con anestsicos intravenosos se est convirtiendo rpidamente en una alternativa popular a la anestesia de gas voltil para ciertos procedimientos (por ejemplo, biopsia de mama) y una necesidad para los procedimientos de las vas respiratorias comunes como la broncoscopia.Las infusiones continuas de uno o una combinacin de medicamentos se utilizan para proporcionar amnesia y analgesia.Un rgimen tpico consiste en la administracin combinada depropofolyremifentanilo, dos agentes intravenosos relativamente de corta duracin.La eficacia de la anestesia total intravenosa (TIVA) conpropofolyremifentanilose compar con la anestesia gas voltil condesflurano(msfentanilo) en un ensayo aleatorizado de 49 pacientes sometidos a prostatectoma abdominal electiva [17].TIVA se asoci con una reduccin significativa en la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios (cero frente al 33 por ciento).Por otro lado, los tiempos de la extubacin y el retorno de la funcin cognitiva fueron significativamente ms larga con TIVA (por 5 a 6 minutos).No hubo diferencias significativas en la unidad de cuidados postanestsica (URPA) los tiempos de descarga o la puntuacin del estado mini-mentales entre los grupos.Los costes totales fueron mayores en el grupo de TIVA (59 frente a 35 euros).Aparicin- Aparicin o "despertar" de la anestesia general es un momento crucial en el que el anestesilogo da la bienvenida al paciente a un estado restaurado de la conciencia.Con este retorno de la conciencia hay un corto perodo de tiempo en el que el cuerpo del paciente es consciente de la emergencia sin un retorno completo a la conciencia.Esto da como resultado autonmica hiperreactividad que puede manifestarse como hipertensin, taquicardia, broncoespasmo o laringoespasmo.Narcticos de accin corta, bloqueadores beta, olidocanapueden embotar estas respuestas en los pacientes cuando estas respuestas pueden ser perjudiciales (por ejemplo, enfermedad isqumica del corazn).Anestesia neuroaxial- La anestesia espinal o epidural puede ser utilizado como anestsico primario para los pacientes sometidos a ciruga de las extremidades inferiores o abdomen (figura 1).(Ver"analgesia neuroaxial y la anestesia para el parto: Opciones"y"Manejo del dolor postoperatorio", la seccin sobre 'neuroaxial () analgesia regional'.)La anestesia espinal- Para realizar la anestesia espinal una aguja de pequeo calibre se inserta en un lumbar (generalmente L3-L4 o L4-L5) espacio intermedio hasta que alcanza el espacio subaracnoideo.A continuacin, se inyecta anestesia local para producir entumecimiento temporal y la relajacin muscular.La duracin y el nivel del dermatoma anestesia de bloqueo se pueden ajustar mediante el uso de diferentes anestsicos locales y ajustar baricidad y la posicin del paciente.La anestesia espinal es ms popular para las extremidades inferiores procedimientos ortopdicos en pacientes apropiados.Una comparacin de la anestesia general y la anestesia espinal para la artroplastia total de cadera demostr una disminucin del tiempo quirrgico en un 12 por ciento, la prdida de sangre en un 25 por ciento, y la necesidad de transfusin intraoperatoria en un 50 por ciento cuando el uso de la anestesia espinal [18].El uso de la anestesia espinal puede disminuir la incidencia de los fenmenos trombticos tales como trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (PE), que son una causa importante de morbilidad postoperatoria en la ciruga de las extremidades inferiores.En un estudio, la incidencia de TVP por venografa fue del 40 por ciento en el grupo de anestesia raqudea versus 76 por ciento en el grupo de anestesia general tras la reparacin de fracturas de cuello femoral [19].Cabe sealar que este estudio fue publicado antes del uso rutinario de la profilaxis tromboemblica perioperatoria que ha reducido la tasa de complicaciones trombticas.Anestesia y analgesia epidural- La anestesia epidural se consigue con la colocacin de un catter flexible de pequeo calibre en el espacio epidural a travs de una aguja usando ya sea una prdida de la resistencia (ms comnmente utilizado) o la tcnica de gota colgante.Repita la dosificacin de medicamentos anestsicos locales y adyuvantes para la gestin intraoperatoria prolongado es posible dejando un catter en el espacio neuroaxial central para infusin.Por otra parte, este catter puede permanecer en su lugar para la analgesia postoperatoria.Anestesia caudal es una forma de anestesia epidural, comnmente utilizado en los nios antes de la ciruga por debajo del ombligo como un suplemento a la anestesia general y para controlar el dolor postoperatorio.Los estudios que comparan la anestesia general versus anestesia peridural para ciruga vascular de la extremidad inferior y herniorrafia inguinal han notado una disminucin tanto en la agregacin plaquetaria y respuestas generales de estrs perioperatorio cuando se utiliza anestesia epidural [20,21].Debido al efecto favorable sobre la respuesta al estrs perioperatorio, los catteres epidurales pueden usarse en combinacin con anestesia general para proporcionar analgesia incluso si no se utiliza como anestsico primario.La analgesia epidural se ha demostrado ser beneficioso en varias situaciones.Los efectos simpaticolticos de la anestesia regional y analgesia postoperatoria pueden proporcionar beneficios durante y despus de ciertos procedimientos quirrgicos.Ejemplos incluyen la reduccin de la prdida de sangre durante la ciruga plvica o de la extremidad inferior, disminucin de la incidencia de la trombosis venosa profunda despus de la ciruga ortopdica, y la mejora de la permeabilidad del injerto despus de la revascularizacin de la extremidad inferior [22,23].Por otra parte, en pacientes sometidos a ciruga artica importante, los que recibieron combinada general y analgesia epidural tuvieron una incidencia significativamente menor de muerte y las principales complicaciones perioperatorias (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia respiratoria) que los que recibieron anestesia general (22 frente a 37 por ciento) [24] .Complicaciones- Los beneficios de la anestesia neuroaxial se asocian con algunos riesgos, que son poco frecuentes, pero pueden ser graves.El efecto adverso ms comn asociado con bloqueo neuroaxial es el dolor de cabeza posterior a la puncin dural.La incidencia de la puncin dural con las agujas epidurales de insercin ms grandes est cerca de un 1 por ciento [25], mientras que la incidencia de dolor de cabeza posterior a la puncin dural despus de la anestesia espinal es ms baja porque las pequeas agujas de punta de lpiz de calibre son ms comnmente utilizados.Un ciego, ensayo clnico prospectivo, aleatorizado, de ms de 1.000 pacientes obsttricas compar Quincke y Atruacan agujas cortantes a agujas de punta de lpiz (Gertie Marx, Sprotte y Whitacre) [26].Hubo una tasa significativamente menor de dolor de cabeza posterior a la puncin dural en el grupo de punta de lpiz (2,8 a 4 por ciento frente al 5 a 9 por ciento).La incidencia de hematoma espinal epidural y el absceso despus de la anestesia neuroaxial se ha sealado a ser 0,05 y 0,1 por ciento, con la necesidad de la intervencin quirrgica a 0,01 por ciento [27].Existe cierta controversia sobre el nivel de anticoagulacin en la que la incidencia de hematomas espinales mayor que el beneficio de la anestesia neuroaxial.Esta es una decisin que en ltima instancia se debe dejar para el anestesilogo consultora.(Ver"Los efectos adversos de la analgesia y la anestesia neuroaxial para tocologa".)El uso deaspirinano debe influir en la decisin de colocar un bloqueo espinal [28].clopidogrelse ha asociado con varios informes de casos de hematomas epidurales [29,30].La Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA) recomienda actualmente un perodo de espera de 14 das entre la ltima dosis deticlopidinay 7 das despus de la ltima dosis de clopidogrel antes de la colocacin de un bloqueo espinal [31].Bloqueo nervioso perifrico- bloqueos nerviosos selectivos son otra opcin anestsico de uso comn para los procedimientos que implican las extremidades.Los grupos nerviosos ms comunes son bloqueados el plexo braquial (bloqueo interescalnico, bloqueo infraclavicular, bloqueo axilar), el nervio citico (abordaje posterior o lateral), y el grupo del nervio femoral (3 en 1 cuadra).(Ver"Descripcin de los bloqueos nerviosos perifricos"y"Bloqueo del nervio perifrico: Tcnicas".)Bloqueos nerviosos selectivos pueden ser utilizados para la anestesia resolutivos o de control del dolor post-operatorio.La principal ventaja de bloqueo del nervio selectiva es la relajacin y analgesia de la zona seleccionada sin la inestabilidad hemodinmica asociada a la anestesia general o bloqueo neuroaxial.La seguridad de estos procedimientos ha mejorado dramticamente con el uso de estimuladores nerviosos y gua ecogrfica para la aguja y el catter colocaciones.Un estudio de 1398 pacientes tom nota de la incidencia de la inflamacin local a ser de 0,6 por ciento, infeccin local para ser 0,2 por ciento, sin casos graves de lesin neurolgica [32].Hubo un hematoma retroperitoneal se seala en el grupo de estudio con una incidencia de puncin vascular inadvertida de 6 por ciento [32].Intravenosa bloqueo regional- anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier) es una alternativa al bloqueo del nervio perifrico para ciruga de las extremidades, normalmente la mano o del antebrazo.Esta tcnica tambin se puede aplicar en la terapia del dolor (por ejemplo, sndrome de dolor regional crnico) [33].La tcnica utiliza una cnula intravenosa 20 a 22 de calibre colocado generalmente en la mano para la administracin de un anestsico local en combinacin con un torniquete doble o dos torniquetes neumticos individuales colocadas de manera proximal en el brazo.Los torniquetes deben ser auto-insuflacin para mantener una presin predeterminada fija.Despus de la cnula y torniquetes intravenosa estn en su lugar, la extremidad se desangr de distal a proximal usando un vendaje Esmarch.El torniquete se infla.Cuando la presin en el torniquete es estable, se retira el vendaje Esmarch.Una solucin diluida delidocana(0,5%) se inyecta en la lnea intravenosa a una velocidad de 3ml / seg.El volumen de anestsico local requerida para alcanzar el bloque usando la concentracin diluida de 0,5% de lidocana es de aproximadamente 40 a 50 ml para la la extremidad superior y 60 a 80 ml para la extremidad inferior inyectado (tabla 1).Los signos y sntomas de la anestesia (entumecimiento, falta de sensibilidad) se desarrollan en tres a cinco minutos, seguido de parlisis motora.Si la ciruga es involucrar a la mano, se retira la cnula intravenosa est preparado antes de la mano y se cubre.Si el dolor del torniquete se convierte en un problema, un segundo torniquete se puede colocar dentro de la zona de la anestesia y se infla y el torniquete ms proximal que est causando molestias desinflado.Tiempos de insuflacin se limitan a un mximo de 1,5 a 2 horas, y el tiempo de insuflacin no deben ser menos de 30 minutos [33].Si el procedimiento toma menos tiempo de lo previsto, el torniquete puede ser muy brevemente parcialmente desinflado y luego vuelve a inflar para liberar gradualmente lalidocanapor colapso sistmico.Se debate la presin de inflado de los torniquetes neumticos.Aunque las presiones de torniquete 100 a 150 mmHg ms que la lnea de base de la presin sistlica braquial deben ser adecuados para los procedimientos de las extremidades superiores, incluso a presiones de ms de 150 mmHg por encima de la presin sistlica inicial no puede garantizar la ausencia de toxicidad anestsico local sistmica [34].Una vez que el torniquete se desinfla, el bloque deja de ser efectiva.En consecuencia,la lidocanaes tpicamente el anestsico local de eleccin, como el uso de un anestsico local de accin prolongada tales comobupivacanaaumenta el riesgo de toxicidad sistmica pero no se extiende la duracin del bloqueo.Debido a la rpida recuperacin, la anestesia regional intravenosa es til para los pacientes sometidos ambulatoria o de emergencia los procedimientos del departamento de las extremidades.Aunque la tcnica tiene un alto grado de seguridad, reacciones txicas graves a anestsico local aparece en alrededor del 1,6 por ciento de los pacientes e incluyen somnolencia, incoherencia, convulsiones y paro cardiaco.Estos son tpicamente debido a la deflacin del manguito accidental dentro de 20 min de la inyeccin de anestsico local, pero tambin se han reportado en los casos con el torniquete inflado an [34,35].(Ver"La infiltracin de anestsicos locales", seccin "La toxicidad sistmica '.)Otras complicaciones incluyen la decoloracin autolimitada piel o petequias, tromboflebitis, sndrome compartimental y dao a los nervios.El tratamiento de estas complicaciones se discute en otra parte.(Ver"extremidad superior trombosis venosa asociada a catter", seccin sobre 'Tratamiento'y"La tromboflebitis superficial de la extremidad inferior", seccin sobre 'Tratamiento'y"sndrome agudo del compartimiento de las extremidades", seccin sobre 'Gestin'.)Anestesia monitoreada- anestesia monitoreada (MAC) es un espectro amorfo de servicios perioperatorias que generalmente incluye la monitorizacin intraoperatoria fisiolgica, provisin de analgesia y ansiolisis, y una mayor intervencin y apoyo cuando sea necesario [36].Clsicamente, la anestesia MAC no implica la prdida completa de la conciencia y los pacientes deben ser conscientes de que tienen una alta probabilidad de recuerdo intraoperatorio.El cirujano tiene que proporcionar anestesia local adecuada para MAC tenga xito ya que la sedacin no asegura el control del dolor.El paciente tambin debe entender que se sentirn empujar y tirar aunque no deberan experimentar un dolor agudo proporcionando la anestesia local es adecuada.Sedacin- La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) hace una distincin clara entre la sedacin moderada o consciente (a menudo administrado por no anestesilogos) y sedacin profunda [36].Normas y directrices ASA estn disponiblesen lnea.El proveedor de sedacin profunda debe estar preparado y capacitado para convertir a la anestesia general cuando sea necesario.Por el contrario, la sedacin moderada no debe inducir tales profundidad de la sedacin que el paciente no puede mantener la integridad de las vas respiratorias [36].Un estudio que examin las reclamaciones cerradas asociados con la anestesia MAC observ que la mayora de las reclamaciones se debi a una sedacin excesiva y depresin respiratoria [37].La mejora del control y la vigilancia habran evitado la mayora de estas ocurrencias.PREOPERATORIA EVALUACIN DE RIESGOS- Una evaluacin precisa de la probabilidad de complicaciones es una parte importante de la evaluacin preoperatoria.Es fundamental diferenciar entre los riesgos potenciales exclusivamente atribuibles a la administracin de la anestesia frente a los riesgos que el anestesista puede modificar (Ver revisiones temticas individuales sobre evaluacin del riesgo preoperatorio de los pacientes con trastornos mdicos especficos)."Perioperatorio" riesgo es multifactorial y depende de la interaccin de Anestesia, factores en el paciente y la ciruga especfica [38].Con respecto a la anestesia, tanto los efectos de los agentes y de las habilidades del practicante anestsico son importantes.Del mismo modo, la naturaleza del procedimiento quirrgico y los impactos de habilidad del cirujano de riesgo perioperatorio.Desde la perspectiva del paciente, las complicaciones potenciales de la co-existentes enfermedad deben ser sopesados contra el riesgo de complicaciones de la anestesia o de ciruga.En la evaluacin de los riesgos anestsicos, varios puntos en el tiempo son relevantes.La morbilidad y la mortalidad intraoperatoria, cualquier muerte dentro de las 48 horas de un anestsico, y 30 das de la morbilidad y la mortalidad son los puntos de tiempo utilizadas en la estimacin del riesgo anestsico y quirrgico.Con respecto a la ciruga ambulatoria, 30 resultados diarios pueden ser demasiado largo y complicaciones dentro de los primeros 7 das son ms relevantes, con base en el patrn de las hospitalizaciones observadas en una poblacin de Medicare [39].Todos los riesgos, los beneficios y la informacin proporcionada claramente no sustituyen el juicio clnico y la experiencia de un solo anestesilogo teniendo cuidado de cualquier paciente especfico con sus preferencias nicas, los temores y las comorbilidades.Por lo tanto, la determinacin final de lo anestsico es apropiado para un paciente dado es mejor dejar a anestesilogo de la persona que tomar en cuenta el paciente, procedimiento, entorno de la prctica, y las normas de atencin para su institucin.Sistemas de clasificacin de riesgos- La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) sistema de clasificacin del estado fsico es un sistema relativamente simple que ha demostrado ser eficaz en la estratificacin del riesgo preoperatorio general de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes sometidos a anestesia y ciruga [40].Los pacientes se dividieron de acuerdo a cmo sus problemas mdicos subyacentes producen impedimentos funcionales a sus actividades cotidianas.Por ejemplo, un paciente ASA clase I no tiene condiciones o limitaciones subyacentes, aunque no se espera una clase V paciente a sobrevivir las prximas 24 horas sin la intervencin propuesta (tabla 2).Los riesgos inherentes a un procedimiento especfico que no se incorporan en la clasificacin ASA.Durante las ltimas dcadas, las tasas de mortalidad relacionadas con la anestesia han reducido de dos muertes por cada 10.000 anestsicos administrados a una muerte por cada 200.000 a 300.000 anestsicos administrados [38,41].Esto representa una gran mejora con respecto a las tasas de mortalidad anteriores, un resultado de una cuidadosa atencin a la seguridad de la anestesia.Las complicaciones son mucho ms probable que ocurra en pacientes con enfermedades preexistentes.El riesgo relativo de sufrir graves complicaciones perioperatorias es de 2.2 y 4.4 para el estado del paciente ASA III y IV, respectivamente, lo que demuestra que el aumento de comorbilidades graves (y, por tanto, la clasificacin ASA) aumenta la morbilidad perioperatoria [42].Uno de los componentes de la evaluacin preoperatoria es la evaluacin del riesgo cardiaco en los pacientes sometidos a ciruga no cardiaca.Una herramienta comnmente utilizada por los anestesilogos y otros mdicos que participan en la evaluacin pre-operatoria para estratificar y minimizar el riesgo perioperatorio de eventos cardiacos es el American College of Cardiology y la American Heart Association(ACC / AHA)Directrices sobre perioperatoria Evaluacin Cardiovascular y Atencin para la ciruga no cardiaca [43].Estas directrices proporcionan un algoritmo basado en la evidencia para la evaluacin y tratamiento del riesgo cardiaco de los pacientes sobre la base de factores de riesgo, historia clnica y las pruebas, as como el riesgo quirrgico se indica ms arriba.Este tema se discute en detalle en otra parte.(Ver"La estimacin del riesgo cardaco antes de la ciruga no cardiaca"y"Evaluacin del riesgo pulmonar preoperatoria".)PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA COMNLa intubacin endotraqueal- La colocacin de un tubo endotraqueal para la va area y el mantenimiento ventilatorio es probablemente el procedimiento ms comn realizado por los anestesilogos.Despus de la induccin de la anestesia, se coloca un tubo a travs de la boca hasta la trquea bajo visin directa utilizando un laringoscopio (figura 2yfigura 3).La incidencia de intubacin difcil, que requiere ms de un intento de laringoscopia, se cita a menos de 1 por ciento [44,45].Hay muchos factores que predisponen a los pacientes a la dificultad de la gestin de las vas respiratorias incluyendo la obesidad, la limitada distancia mento-hioides, apertura bucal limitada, flexibilidad mandibular limitada y la extensin limitada de la columna cervical.(Ver"El manejo bsico de la va area en adultos"y"secuencia de intubacin rpida en los adultos"y"La va area difcil en los adultos"y"Dispositivos para el manejo de la va area difcil de emergencia en los adultos".)dolor de garganta post operatorio es el evento adverso ms comn relacionado con el intubacin endotraqueal con una incidencia de aproximadamente el 40 por ciento [46].Otros problemas que se pueden encontrar durante y despus de la intubacin endotraqueal incluyen la aspiracin de contenido gstrico, luxacin del cartlago aritenoides, y dao a los dientes o en la mucosa traqueal.El riesgo de aspiracin pulmonar en todos los pacientes sometidos a intubacin traqueal para la ciruga es de 2,7 en 10.000 [47].La incidencia de aspiracin es mayor en los pacientes con factores de riesgo tales como la alteracin de la motilidad gastro-esofgico, enfermedad de reflujo gastroesofgico, el estmago lleno, y la obesidad [48].(Ver"La neumona por aspiracin en los adultos".)larngeo colocacin de aire de mscara- La mascarilla larngea (LMA) es una herramienta popular para mantener la permeabilidad de la va area durante la anestesia general (figura 4).La va respiratoria se inserta en la orofaringe despus de la induccin de la anestesia general.(Ver"Vlvulas para manejo de va area difcil de emergencia en los adultos", seccin "Mascarillas larngeas '.)Las complicaciones asociadas a la colocacin LMA incluyen dolor de garganta y trauma orofarngeo.Tambin hay que sealar que la MLA es un supragltico que no impide la aspiracin.Una incidencia de aspiracin de 2 de cada 10.000 pacientes que recibieron anestesia con una LMA ha sido citado, aunque los autores sealan que estos dispositivos deben usarse con precaucin en pacientes con aumento de los factores de riesgo para la aspiracin [49].monitorizacin cerebral- la conciencia con el recuerdo describe la conciencia y memoria intraoperatoria de eventos intraoperatorios y es una complicacin potencialmente devastador psicolgicamente.Estrategias de monitoreo estn dirigidas a reconocer cuando el nivel de la anestesia administrada es insuficiente y puede incluir el uso de un monitor cerebral.(Ver"la conciencia con recuperacin tras la anestesia general", seccin "Profundidad de monitoreo anestesia '.)perifrica colocacin del catter intravenoso- La gran mayora de los pacientes sometidos a la anestesia tienen una cnula venosa perifrica colocado para la administracin de medicamentos, lquidos intravenosos, y los productos sanguneos.Las venas de las extremidades superiores y la mano son los sitios de canulacin ms comunes utilizados por el anestesilogo.El uso de anestsico local antes de la colocacin reduce el dolor asociado con la canulacin [50].Las complicaciones precoces ms frecuentes son tromboflebitis y extravasacin.Infeccin del catter es una complicacin que es ms probable que ocurra despus de ms de tres a cuatro das.(Ver"acceso venoso perifrico en adultos".)insercin central catter venoso- La colocacin de un catter en una vena central (subclavia, yugular) puede ser til tanto para el estado del volumen de monitoreo y para la infusin de medicamentos vasoactivos o demasiado irritantes para la administracin perifrica.(Ver"Descripcin de un acceso venoso central"y"gestin de fluidos intraoperatorio".)insercin del catter arterial- Un catter intra-arterial puede ser insertado por el anestesilogo para la monitorizacin de la presin arterial continuay / oanlisis de gases en sangre frecuentes (evaluacin de la funcin metablica y respiratoria).Catteres arteriales se colocan tpicamente en la arteria radial a nivel de la mueca usando una tcnica de Seldinger.(Ver"tcnicas de cateterizacin arterial para monitorizacin invasiva"y"La gasometra arterial".)cateterizacin de la arteria pulmonar- la cateterizacin de la arteria pulmonar consiste en la insercin de un catter en hemodinmicay / ogua fluoroscpica a travs de la circulacin venosa central, la aurcula derecha, ventrculo derecho y la arteria pulmonar.En circunstancias ideales, este catter proporciona informacin hemodinmica significativa a la practicante incluyendo el gasto cardaco, la presin arterial pulmonar, la resistencia vascular pulmonar y la presin de oclusin de la arteria pulmonar (reflejando final ventricular izquierda diastlica).No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de la cateterizacin de la arteria pulmonar en pacientes de alto riesgo sometidos a ciruga no cardiaca [51-53].(Ver"cateterizacin de la arteria pulmonar: Indicaciones y complicaciones"y"La insercin de catteres en la arteria pulmonar".)La ecocardiografa transesofgica- Meta-dirigida gestin fisiolgica usando tecnologa de imagen (ecocardiografa transesofgica) est ganando terreno en la comunidad de la anestesia, en un esfuerzo para asegurar resultados ptimos para los procedimientos de alto riesgo, sobre todo en la anestesia cardiaca.INFORMACIN PARA PACIENTES- UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y ". all de lo bsico" Los Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un lenguaje sencillo, en el 5y 6grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada.Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos.Ms all de la paciente Fundamentos pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada.Estos artculos estn escritos en el 10al 12grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema.Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a sus pacientes.(Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)tema Conceptos bsicos (ver"Informacin para el paciente: Anestesia (The Basics)")RESUMEN Y RECOMENDACIONESEl objetivo de la anestesia es proporcionar la combinacin deseada de la analgesia, amnesia, y las condiciones ptimas de operacin garantizando al mismo tiempo la homeostasis fisiolgica.Una evaluacin cuidadosa del paciente antes de la operacin y el examen de las opciones de anestsicos mejorar el resultado operativo.(Vase"Objetivos de la anestesia"arriba.)Los tipos de anestesia incluyen la anestesia general, la anestesia neuroaxial (epidural y raqudea), bloqueos nerviosos perifricos, supervisado cuidados anestsicos (incluyendo la sedacin profunda), y la luz o la sedacin moderada.Normas y directrices ASA estn disponiblesen lnea.(Ver"La sedacin 'arriba.)analgesia multimodal se puede utilizar para disminuir los efectos secundarios de los opioides.Esto puede incluir la utilizacin de una tcnica combinada (es decir, adems de la anestesia general o epidural analgesia perifrica bloqueo del nervio) o la adicin de analgsicos no opioides en el plan analgsico perioperatorio.(Ver"Tipos de anestesia"arriba.)La eleccin adecuada de anestesia depende del procedimiento previsto y los problemas de salud y mdicos generales del paciente.La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) sistema de clasificacin es til para estratificar los riesgos de la anestesia a travs de la evaluacin de los problemas mdicos subyacentes del paciente.(Ver'los sistemas de clasificacin de riesgo "arriba.)La administracin de anestsicos voltiles y agentes intravenosos requiere el acceso de la va area, el acceso venoso, y dispositivos de vigilancia en ocasiones especiales como arterial, venosa central o catter en la arteria pulmonar, o la ecocardiografa transesofgica.El uso de estos dispositivos depende del procedimiento planificada y riesgo mdico del paciente.(Ver'procedimientos de anestesia comunes por encima.)El uso de UpToDate est sujeto alContrato de Suscripcin y licencia.Referencias1. Pollard RJ, Coyle JP, Gilbert RL, Beck JE.Despertar intraoperatorio en un sistema mdico regional: una revisin de los datos de 3 aos.Anesthesiology 2007;106: 269.2. Ranta SO, Laurila R, Saario J, et al.La conciencia con el retiro durante la anestesia general: incidencia y factores de riesgo.Anesth Analg 1998;86: 1084.3. Rungreungvanich M, Thienthong S, Charuluxananan S, et al.Los predictores de recuperacin intraoperatoria de la conciencia: Incidentes Estudio tailands Anestesia (THAI Estudio): un estudio de casos y controles.J Med Assoc tailandesa de 2007;90: 1551.4. Jayr C, Thomas H, Rey A, et al.Complicaciones pulmonares postoperatorias.Analgesia epidural utilizando bupivacana y opioides frente opioides parenterales.Anesthesiology 1993;78: 666.5. Blanco PF, Kehlet H, Neal JM, et al.El papel del anestesilogo en la ciruga de la va rpida: de analgesia multimodal perioperatoria para la atencin mdica.Anesth Analg 2007;104: 1380.6. Myles PS, Hendrata M, Bennett AM, et al.Nuseas y vmitos postoperatorios.El propofol o tiopental: no eleccin del agente de induccin afect los resultados?Anaesth Intensive Care 1996;24: 355.7. Abrazo CC Jr, McLeskey CH, Nahrwold ML, et al.Efectos hemodinmicos de propofol: datos de ms de 25.000 pacientes.Anesth Analg 1993;77: S21.8. Chan CM, Mitchell AL, Shorr AF.El etomidato se asocia con la mortalidad y la insuficiencia suprarrenal en la sepsis: un meta-anlisis *.Crit Care Med 2012;40: 2945.9. Lundy JB, Slane ML, Frizzi JD.Insuficiencia suprarrenal aguda despus de una sola dosis de etomidato.Cuidados Intensivos J Med 2007;22: 111.10. Jabre P, X Combes, Lapostolle F, et al.Etomidate frente ketamina para intubacin de secuencia rpida en pacientes con enfermedad aguda: un ensayo controlado aleatorio multicntrico.Lancet 2009;374: 293.11. Komatsu R, Usted J, Mascha EJ, et al.La induccin anestsica con etomidato, en lugar de propofol, se asocia con una mayor mortalidad a 30 das y la morbilidad cardiovascular despus de la ciruga no cardiaca.Anesth Analg 2013;117: 1329.12. Reich DL, Silvay G. Ketamina: una actualizacin sobre los primeros veinticinco aos de experiencia clnica.Can J Anaesth 1989;36: 186.13. Bunker JP.Informe Final del Estudio Nacional halotano.Anesthesiology 1968;29: 231.14. Sanders RD, Weimann J, efectos Maze M. biolgicos de xido nitroso: una revisin mecanicista y toxicolgico.Anesthesiology 2008;109: 707.15. Flippo TS, Holder WD Jr. Neurolgico degeneracin asociada a la anestesia de xido nitroso en pacientes con deficiencia de vitamina B12.Arch Surg 1993;128: 1391.16. Baum VC.Cuando el xido nitroso es cosa de risa: el xido nitroso y la anestesia peditrica.Paediatr Anaesth 2007;17: 824.17. Rhm KD, Piper SN, Suttner S, et al.La recuperacin temprana, la funcin cognitiva y los costos de un desflurano inhalacin frente a un rgimen de anestesia total intravenosa en ciruga a largo plazo.Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:14.18. Maurer SG, Chen AL, Hiebert R, et al.Comparacin de los resultados de la utilizacin de raqudea versus anestesia general en la artroplastia total de cadera.Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007;36: E101.19. McKenzie PJ, Wishart HY, Gray I, Smith G. Efectos de la tcnica anestsica sobre la trombosis venosa profunda.Una comparacin de subaracnoideo y anestesia general.Br J Anaesth 1985;57: 853.20. Naesh O, Hindberg I, Friis J, Christiansen C. general versus anestesia regional y la agregacin de plaquetas en ciruga menor.Eur J Anaesthesiol 1994;11: 169.21. Parker SD, Breslow MJ, Frank SM, et al.Respuestas de catecolaminas y cortisol a revascularizacin de la extremidad inferior: correlacin con las variables de resultado.La isquemia perioperatoria Randomized Trial Anestesia Grupo de Estudio.Crit Care Med 1995;23: 1954.22. Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. general versus anestesia regional para la ciruga por fractura de cadera: un meta-anlisis de ensayos aleatorios.Br J Anaesth 2000;84: 450.23. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al.Reduccin de la mortalidad y la morbilidad postoperatoria con la anestesia epidural o espinal: resultados de revisin de ensayos aleatorios.BMJ 2000;321: 1493.24. Parque WY, Thompson JS, Lee KK.Efecto de la anestesia epidural y la analgesia perioperatoria en el resultado: un estudio controlado aleatorizado cooperativa, Asuntos de Veteranos.Ann Surg 2001;234: 560.25. Stride PC, Cooper GM.Grifos Dural revisados.Un estudio de 20 aos del Hospital Birmingham maternidad.Anestesia 1993;48: 247.26. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S. dural puncin dolor de cabeza: una comparacin aleatoria de cinco agujas espinales en pacientes obsttricas.Anesth Analg 2000;91: 916.27. Moen V, N Dahlgren, Irestedt L. complicaciones neurolgicas graves tras bloqueos neuroaxiales centrales en Suecia desde 1990 hasta 1999.Anesthesiology 2004;101: 950.28. Horlocker TT, Wedel DJ, Schroeder DR, et al.Antiagregacin preoperatoria no aumenta el riesgo de hematoma espinal asociado con la anestesia regional.Anesth Analg 1995;80: 303.29. Litz RJ, Gottschlich B, Stehr SN.Hematoma epidural espinal despus de la anestesia espinal en un paciente tratado con clopidogrel y enoxaparina.Anesthesiology 2004;101: 1467.30. Tam NL, Pac-Soo C, Pretorius PM.El hematoma epidural despus de una anestesia espinal-epidural combinada en un paciente tratado con clopidogrel y dalteparina.Br J Anaesth 2006;96: 262.31. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al.La anestesia regional en el paciente anticoagulado: la definicin de los riesgos (la segunda Conferencia de Consenso sobre ASRA neuroaxial Anestesia y anticoagulacin).Reg Anesth Dolor Med 2003;28: 172.32. Wiegel M, Gottschaldt U, Hennebach R, et al.Las complicaciones y los efectos adversos asociados a los bloqueos nerviosos perifricos continuos en pacientes ortopdicos.Anesth Analg 2007;104: 1578.33. van Zundert A, Helmstdter A, Goerig M, Mortier E. Centenario de la anestesia regional intravenosa.Bloque de Bier (1908-2008).Reg Anesth Dolor Med 2008;33: 483.34. Guay J. Los eventos adversos asociados con la anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): una revisin sistemtica de las complicaciones.J Clin Anesth 2009;21: 585.35. Marrn EM, McGriff JT, Malinowski RW.La anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): revisin de 20 aos de experiencia.Can J Anaesth 1989;36: 307.36. Sociedad Americana de Anestesilogos Grupo de Trabajo sobre sedacin y analgesia no anestesilogos.Las guas de prctica para la sedacin y la analgesia no anestesilogos.Anesthesiology 2002;96: 1004.37. Bhananker SM, Posner KL, Cheney FW, et al.Lesiones y responsabilidad asociada con anestesia monitoreada: un anlisis de las reclamaciones cerrado.Anesthesiology 2006;104: 228.38. Botney R. Mejorar la seguridad del paciente en anestesia: una historia de xito?Int J Biol Phys Radiation Oncology 2008;71: S182.39. Fleisher LA, Pasternak LR, Herbert R, Anderson GF.Hospitalizacin del hospital y la muerte despus de la ciruga ambulatoria en pacientes de edad avanzada: importancia de la paciente y del sistema caractersticas y ubicacin de la atencin.Arch Surg 2004;139: 67.40. Cohen MM, Duncan PG, Tate RB.La anestesia contribuyen a la mortalidad operatoria?JAMA 1988;260: 2859.41. Lanier WL.Una perspectiva de tres dcadas en la seguridad de la anestesia.Am Surg 2006;72: 985.42. Wolters U, Wolf T, Sttzer H, Schrder T. ASA clasificacin y perioperatorias variables como predictores de la evolucin postoperatoria.Br J Anaesth 1996;77: 217.43. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al.2009 ACC / AHA centr actualizacin de bloqueo beta perioperatoria incorporado a la ACC / AHA 2007 directrices sobre la evaluacin cardiovascular perioperatoria y cuidados para la ciruga no cardiaca: un informe de la American College of Cardiology Foundation grupo de trabajo / Asociacin Americana del Corazn en las guas de prctica.Circulation 2009;120: E169.44. Rose DK, Cohen MM.La va area: problemas y predicciones en 18.500 pacientes.Can J Anaesth 1994;41: 372.45. Burkle CM, MT Walsh, Harrison BA, et al.La gestin de las vas respiratorias despus de fracaso en la intubacin por laringoscopia directa: los resultados en un gran hospital universitario.Can J Anaesth 2005;52: 634.46. Biro P, Seifert B, Pascua T. Las quejas de dolor de garganta despus de la intubacin traqueal: una evaluacin prospectiva.Eur J Anaesthesiol 2005;22: 307.47. Charuluxananan S, Punjasawadwong Y, Suraseranivongse S, et al.El Incidentes Estudio tailands Anestesia (THAI Estudio) de los resultados de anestesia: II.Perfiles anestsicas y los eventos adversos.J Med Assoc tailandesa de 2005;88 Suppl 7: S14.48. Suraseranivongse S, S Valairucha, Chanchayanon T, et al.El Incidentes Estudio tailands Anestesia (THAI Study) de aspiracin pulmonar: un anlisis cualitativo.J Med Assoc tailandesa de 2005;88 Suppl 7: S76.49. Brimacombe JR, Berry A. La incidencia de aspiracin asociado con la mascarilla larngea: un meta-anlisis de la literatura publicada.J Clin Anesth 1995;7: 297.50. Nuttall GA, Barnett MR, Smith RL segundo, et al.El establecimiento de un acceso intravenoso: un estudio de la eficacia anestsica local.Anesth Analg 1993;77: 950.51. Harvey S, Young D, Brampton W, et al.Catteres en la arteria pulmonar para pacientes adultos en cuidados intensivos.Cochrane Database Syst Rev 2006;: CD003408.52. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, et al.Cateterismo cardaco derecho y complicaciones cardiacas en los pacientes sometidos a ciruga no cardiaca: un estudio observacional.JAMA 2001;286: 309.53. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al.Un ensayo aleatorio y controlado del uso de catteres de la arteria pulmonar en los pacientes de alto riesgo quirrgico.N Engl J Med 2003;348: 5.Tema 399 Versin 15.0