• Tratamiento y manejo

• Complicaciones

• Prevención

• Pronóstico

Medidas generales:

1. Monitorización tanto fetal como materna intensa (constantes vitales).

2. Se solicitará analítica completa que debe incluir hemograma, bioquímica yhemostasia (especial atención debemos poner en el hematocrito, plaquetas eÍndice de Quick).

3. Hay que realizar una exploración obstétrica que incluya la valoración de lahemorragia genital y evidenciar que el sangrado es de cavidad, y la durezauterina y su capacidad de relajación.

4. Cuando el estado materno lo permita se ha de practicar una ecografía paradescartar placenta previa y en la medida de lo posible confirmar el diagnósticode abruptio.

5. Ante la sospecha de hipovolemia se ha instaurar una perfusión intravenosa encada brazo y control de monitorización central.

6. El control de la diuresis es muy importante para valorar la función renal.

7. La oxigenoterapia se ha instaurar si el estado de la paciente así lo precisa.

8. Ante un deterioro importante del estado materno, fetal o ambos se ha deproceder inmediatamente a quirófano y valorar la transfusión de hematíes.

Conducta obstétrica:

1. Tras la estabilización de la paciente tenemos que tomar

una actitud de acuerdo con las posibilidades de madre

y feto (prematuridad, atonía uterina, etc.).

2. Se considera que los tocolíticos están contraindicados

ya que empeoran el cuadro porque retardan la

aparición de síntomas lo que retarda su diagnóstico.

Tratamiento conservador

• Ante un desprendimiento leve con feto pretérmino, conausencia de compromiso materno y con una buenamonitorización fetal, el comportamiento suele ser igual queuna A.P.P:1. Reposo absoluto. Control de constantes intenso. Perfusión

intravenosa, dieta absoluta y control de diuresis.

2. Cardiotocograma continuo y si no hay alteraciones realizarcontroles cada 8 – 12 horas.

3. Control ecográfico del hematoma cada 12 – 24 horas.

4. Proceder a la maduración pulmonar con glucocorticoides segúnpauta estándar.

5. Ante un empeoramiento fetal o materno se procederán a untratamiento activo inmediato. Si el estado permanece estable elcontrol se ira espaciando.

Tratamiento conservador

1. Reposo en cama.

2. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusión endovenosa.

3. Valoración de la pérdida hemática cada 48 horas.Transfundir en caso necesario.

4. Corticoides para la maduración pulmonar.

5. Control del bienestar fetal cada 24 horas o más frecuente sila metrorragia es importante.

6. Valoración ecográfica de la placenta y del crecimiento fetal.

7. Tratamiento tocolítico si se asocia amenaza de partoprematuro.

8. Profilaxis antibiótica si es preciso.

Tratamiento activo

Ante una gestación a término, desprendimiento moderado o severo,compromiso fetal o materno se ha de terminar con la gestación.

1. Se puede intentar el parto vaginal cuando no haya compromiso vital para lamadre y el Cardiotocograma sea satisfactorio ya que no se ha evidenciado unaumento de la mortalidad fetal. Se han de considerar factores importantescomo son la paridad, Índice de Bishop, presentación fetal. No se ha deprolongar el trabajo de parto más de 5 horas. Precaución con el uso deoxitocina ya que hay predisposición a la aparición de hiperdinamia ehipersistolia.

2. La opción más utilizada es la cesárea. Es muy importante el control de lahemostasia, siendo intenso en el caso de una CID evidenciada. En la mayorparte de los casos cuando ya se ha diagnosticado un desprendimiento seprocede e la extracción fetal por la vía mas rápida posible para evitar en loposible la afectación fetal. En la mayoría de los casos se procede a unacesárea urgente excepto si las condiciones obstétricas son muy favorables porlo que se puede proceder a parto vaginal, normalmente instrumentado.

3. Ante un feto muerto algunos autores remiendan el parto vaginal excepto antecomplicaciones maternas.

Hay que tener en cuenta que los efectos de la prematuridad asociada a estoscasos son impredecibles y devastadores por lo que algunos autores fijan el límitede la edad gestacional de 28 semanas en adelante.

Manejo postparto

• El control postparto se ha de basar en el control

hemodinámico, coagulación y hemostasia. Especial

vigilancia se ha de tener en el control de la función renal

y pulmonar.

• En el caso que la paciente sea Rh negativo se procederá

a la administración precoz de inmunoglobulina anti Rh.

MANEJO

DPP GRADO 1 (LEVE).

MEDIDAS GENERALES.

1. Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión de Solución Salina 0.9%.

2. Monitoreo permanente de Signos vitales.

3. Reposo Absoluto.

4. Hospitalización con Exámenes auxiliares completos y Plan de trabajo establecido.

5. Interconsulta con Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casos de estabilidad hemodinámica.

MEDIDAS ESPECÍFICAS.

• DPP GRADO 1 (LEVE) CON FETO PRETERMINO.

• DPP GRADO 1 (LEVE) CON FETO A TÉRMINO

DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO).MANEJO OBSTÉTRICO.

• Si el producto está vivo, proceder a Cesárea inmediatamente.

• Si hay Óbito Fetal y la paciente se encuentra hemodinámicamente estable ycon un trabajo de Parto con Dilatación igual o mayor a 8 cm. se procederá aParto vía vaginal. Si en el transcurso de su evolución se presentara algúnsigno de descompensación hemodinámica o el Expulsivo no se diera dentrode las 2 horas, se procederá a Cesárea.

• Si hay Óbito Fetal y la madre se encuentra hemodinámicamente inestable, seprocederá a cesárea.

• Luego del Alumbramiento se procederá al Manejo de la Hemorragia Postpartopor Atonía uterina, de acuerdo a las pautas de la guía de HemorragiaPostparto.

• Toda paciente que luego de culminada la Gestación, presente inestabilidadhemodinámica o Trastornos marcados de los exámenes Hematológicos,pasará directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos.

• Paciente con inestabilidad hemodinámica y útero infiltrado más del 50% y conatonía uterina, histerectomía independiente de la edad y paridad del paciente.

DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO).

MANEJO OBSTÉTRICO.

MANEJO HEMODINÁMICO

Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que

presenta alguno de los siguientes signos:

• Taquicardia mayor de 100 por minuto.

• Taquipnea mayor de 20 por minuto.

• Presión Sistólica menor de 90 mmHg.

• La paciente refiera sed.

• Se evidencien extremidades frías y/o pulso débil.

• Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.

Shock

HipovolémicoCID

Necrosis

Isquémica de los

Organos Distales

Útero de

Couvelaire

Embolia de Líquido

Amniótico

Muerte Fetal

Prematuridad Fetal

RCIU

Shock hipovolémico

• Presente entre 5-15 % de los casos de DPPNI. Determinado por una disminución de la perfusion

de los tejidos debido a una disminución del volumen circulante con la consiguiente deficiencia de

oxigenación tanto materna como fetal. Hay que tener en cuenta que la gravedad no va en

consonancia con la perdida sanguínea externa ya que se producen hemorragias ocultas.

Necrosis isquémica de órganos distales

• Es una complicación severa para la madre y se debe a la hipovolemia. Afecta a riñones,

suprarrenales, hipófisis (S.Sheehan o necrosis hipofisaria), hígado, etc.

CID

• Se presenta en aproximadamente el 10%, porcentaje aumentado si se trata de un

desprendimiento severo. Su aparición en casos de desprendimiento leve es mínima.

Útero de Couvelaire

• Extravasación de sangre

hacia el músculo uterino

que produce atonía

uterina.

Fetales

• Hipoxia y sufrimiento fetal,

muerte fetal, crecimiento

intrauterino retardado,

prematuridad, anemia y

malformaciones mayores.

• En la mayoría de los casos es prácticamente imposible.

• Se suele realizar un seguimiento exhaustivo en las pacientescon desprendimientos previos y/o factores de riesgo.

• Al ser el factor etiológico una alteración en la angiogénesis noexiste todavía ningún método que permita detectar estaalteración. Existen una serie de hallazgos clínicos y delaboratorio que se presentan días anteriores aldesprendimiento como son:

1. Elevación brusca del hematocrito en un 40% de los casos.

2. Hiperuricemia: elevación en el 40% de los casos 4 – 5 días antesdel desprendimiento.

3. Proteinuria: mayor de 0,3 g/l presente en le 60% de los casos unasemana antes de DPPNI.

4. Elevación del Dímero D y PDF aunque de manera tardía.

• Mortalidad fetal se sitúa en torno al 50%

• Mortalidad materna alrededor del 1%.

• El pronóstico fetal está condicionado por los siguientesfactores:1. Prematuridad.

2. Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria.

3. Pérdida de sangre fetal (sí se produce disrrupción de lasvellosidades).

4. Malformaciones del sistema nervioso central, cardiovascular,respiratorio y digestivo.

5. Gravedad del desprendimiento placentario.

6. Aumento de la isoinmunización.

7. Traumas obstétricos.

Pronóstico materno

• Está condicionado por los

siguientes factores:

1. Cuantía de la hemorragia

2. Infección, favorecida por la

retención de cotiledones en la PP.

3. Accidentes tromboembólicos.

4. Shock hipovolémico y necrosis

isquémica de órganos distales.

5. CID, sobre todo en el DPPNI (10%

de todos los casos y 25% de los

severos).