Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
OBSTETRICIA
DR. MARIANA LÓPEZ
ISRAEL SANTANA AKE
305
SINÓNIMOS
DPPNI
Latín Abruptio placentae “desgarro de la placenta a pedazos”
Gran Bretaña Hemorragia accidental
DEFINICIÓN
Se define como la “separación
accidental de la placenta de su zona de
inserción normal, después de las 20
semanas y antes del nacimiento del feto.”
Hemorragia
externa
Hemorragia
oculta
FRECUENCIA
1/3 hemorragias de 2° y 3°
trimestre
Causa importante de morbi-
mortalidad materno-fetal
Cuidado prenatal
Disminución de
multiparidad
Aumento del
transporte a
urgencias
Secuelas fetales:
Defectos
neurológicos
Parálisis cerebral
INCIDENCIA
FACTORES DE RIESGO
Edad y paridad aumentadas
Preeclampsia
Hipertensión crónica
Rotura prematura de
membranas
Embarazo múltiple
Peso bajo al nacer
Hidramnios
Tabaquismo
Trombofilias
Consumo de cocaína
DPP previo
Leiomioma uterino
FACTORES DE RIESGO
HTA
materna
Edad materna y
paridad
Carencias nutritivas
Traumatismos abdominales
Rotura prematura de membranas
50% de los casos de DPPNI
están relacionados con HTA
materna previa a la gestación
Multiparidad y edad avanzada
= mayor riesgo.
Mayor prevalencia en raza
africana y blanca.
Deficiencias de: Vitamina A,
hierro, ácido fólico, estados
anémicos.
Relacionado con el 4% de los
casos de DPPNI.
Aumenta la incidencia de
DPPNI por aumento de la
presión intrauterina.
FACTORES DE RIESGO
Trombofilias
Toxicomaní
as
Mioma
uterino
Misoprostol
Iatrogenia
Se asocian con estados
tromboembólicos durante el
embarazo (deficiencias de Factor
V, anticuerpos antifosfolípidos,
mutaciones de: protrombina,
proteína C, proteína S,
antitrombina III.Aumento de la mortalidad
perinatal con tabaquismo (necrosis
de la decidua), cocaína, crack.
Predispone al desprendimiento si la
placenta se inserta en el mismo
lugar.Aumenta la incidencia de DPPNI al
utilizarlo en pacientes con
preeclampsia.
Maniobras para realizar versiones
externas, amniocentesis,
cordocentesis y amnioinfusión.
FORMAS
Hemorragia externa Hemorragia oculta
Se filtra entre las membranas y el útero
Escapa por el cuello uterino
La sangre no sale al exterior
Se queda retenida entre la placenta desprendida y el útero
Lleva mas peligro para la madre y el feto
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA RECURRENTE
Recurrencia12%
Sobre todo si este ocasiono muerte fetal
8 de 12 casos producen una segunda muerte fetal
FISIOPATOLOGÍ
A
Hemorragia en la deciduabasal con formación dehematoma
Disección de la placentadel plano decidual
Desprendimiento yhemorragia vaginal
Puede producirse una extravasación
sanguínea hacia el miometrio y la
superficie peritoneal debido a la
compresión que ejerce el hematoma,
produciéndose una apoplejía
úteroplacentaria o útero de Couvelaire.
Se pueden verter restos de placenta
con grandes cantidades de
tromboplastina a la circulación materna,
lo que predispone a CID.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Coágulo retroplacentario: Hallazgo principal.
Características: Oscuro, adherido firmemente junto con zonas de infartos hemorrágicos agudos en los cotiledones de alrededor.
EN ALGUNAS CIRCUNSTANCIAS…
Una arteria espiral decidual se rompe
Causa un hematoma retroplacentario
Se expande rompe mas vasos y separa mas placenta
El área de separación crece con rapidez y alcanza el margen de la placenta
El útero todavía esta distendido por los productos de la concepción
Es incapaz de contraerse lo sufiente como para comprimir los vasos desgarrados que riegan el sitio placentario
La sangre que escapa puede dividir las membranas de la pared del útero
A la larga aparece en el exterior
O puede retenerse por completo dentro del útero
Triada:
1. Hemorragia genital. Síntoma más frecuenteSangre color oscuro y no coagulada. Puedelíquido amniótico vinoso.
2. Dolor abdominal. (<60%). Dolor lancinante,por la irritación miometrial y extravasación
3. Hipertonía uterina. (50%).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Hemorragia Dolor abdominalDolor de espalda
Hipersensibilidad uterina
Contracciones frecuentes
Hipertonía uterina
persistente
Presencia de feto muerto
ETAPAS TEMPRANAS…
No hay síntomas clínicos
El desprendimiento se descubre en el examen de la placenta recién expulsada
Hay una depresión circunscrita en su cara materna
Mide unos cuantos centímetros de diámetro
Esta cubierta con sangre oscura y coagulada
Se necesita unos minutos para estos cambios
CLASIFICACIÓN
GRADO SHER PAGE
O --- Desprendimiento <1/6 de la superficie
placentaria. Asintomático. Dx posparto con la
visualización del coágulo
I
Hemorragia escasa o ausente, con
hematoma retroplacentario de 150
ml o menos. Asintomático. Dx
posparto
Desprendimiento menor al 20%. Hemorragia
vaginal escasa, oscura. Hipertonía uterina.
Dolor abdominal leve. Feto vivo, madre
estable
II
Hemorragia vaginal, signos clásicos
de DPPNI, inestabilidad
hemodinámica materna. Feto con
alteraciones en FC, mortalidad
perinatal alta en especial si el parto
es vaginal
Hemorragia oculta o vaginal.
Hipersensibilidad uterina. Inestabilidad
hemodinámica materna. Sufrimiento fetal
III Grado II con muerte fetal
confirmada
Hemorragia oculta o vaginal.
Hipersensibilidad uterina. Muerte fetal. CID
DIAGNÓSTICO
Historia
clínica
Examen
físico
Ecografí
a
Sensibilidad 24-26%
Especificidad 96%
Valor predictivo positivo 88%
Valor predictivo negativo
53%
• Monitorización fetal. Dinámica irregular, con tono, amplitud y frecuencia aumentados.
• Ecografía. Hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas) y hematomas (imágenes hipoecoicas).
• Laboratorio. Elevación de D-Dímeros (especificidad del 93% y valor predictivo del 91%).
DIAGNÓSTICO
1. Placenta previa. Se descarta conecografía.
2. Amenaza de parto pretérmino.
3. Rotura uterina. Shock + dolor intenso +aumento de la sensibilidad. Diferencialpor laparotomía.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Criterios para tratamiento conservador:desprendimiento leve, feto pretérmino (28 a 34semanas) y buena monitorización fetal.
Reposo absoluto.
Cardiotocograma continuo
Control ecográfico del hematoma
Proceder a la maduración pulmonar conglucocorticoides. 1
Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis, ó
Betametasona 12 mg IM c/24 h, 2 dosis. 2
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Criterios para tratamiento activo: desprendimientomoderado o severo, compromiso fetal o materno.
Cesárea. Control de la hemostasia paraprevención de la CID.
Parto vaginal. Cuando no hay compromisomaterno, no prolongar el trabajo de parto por másde 5 horas.
Complicaciones:
Shock hipovolémico.
CID
Necrosis isquémica de órganos distales.
TRATAMIENTO ACTIVO
COMPLICACIONESCoagulopatía por
consumo
• Hipofibrinogenemia(<150mg/100ml de plasma)
• Alta concentración de productos de degradación de fibrinógeno-fibrina-dimeros D
• Decremento de factores de la coagulación
Insuficiencia renal
• Disminución aporte sanguíneo renal
• Vasoespasmo
• Tto: reposición de líquidos
Útero de Couvelaire
• Apoplejía uteroplacentaria
• Extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero
• Tambine puede afectar serosa de trompas, tejido conectivo de ligamentos anchos, sustancia ovarica, cavidad peritoneal
• Tto: histerectomía
BIBLIOGRAFÍA
CUNNINGHAM,
Leveno,Boom,Hauth,Rouse,Spo
ng
Williams Obstetricia.
Editorial McgrawHill.
23ª Edición.
Pag .761-765
Salcedo, F. Rodriguez, B.
Borré, O. Deprendimiento
prematuro de placenta. En:
Guía Perinatal. 1 ed.
Editorial Universitaria; 2010.
p. 305-316
García-Gamón M, Estudio
del desprendimiento
prematuro de la placenta
normalmente inserta.
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO), p.
464.