LIBERACION DE VENTILACION MECANICA

WEANING

IVETTE ROSALI NUÑEZ DE LA TORRE LL.MEDICO RESIDENTE DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION LIMA - PERU

Período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación

DESCONEXION DEL VM

EXTUBACION

Tiempo Aprox 50% del tiempo en VM

LIBERACION DE VENTILACION MECANICA

WEANING

Cual es el determinante de la dependencia del ventilador??

FALLA VENTILATORIA

DIS

MIN

UC

IÓN

DE

LA C

APA

CID

AD

INC

REM

ENTO

DE

LA C

AR

GA

Depresión del CR

Neuropatía

Trastornos musculares

Pared anormal

Demanda ventilatoria

Cargas resistivas

Ventilador, tubo ET

Cargas elásticas

SEIS ESTADOS DEL WEANING

TRATAMIENTO IRA.

SOSPECHA POSIBILIDAD DESTETE.

EVALUACION DIARIA DEL INICIO INICIO DE DESTETE

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA.

EXTUBACION.

INICIO VM

RETIRO

CLASIFICACION DE LOS PACIENTES SEGÚN PROCESO DE DESTETE

BROCHARD , International consensus conference

DEFINICIONES

FRACASO DEL DESTETE: reconexión al VM del paciente en las primeras 48h.

ÉXITO DEL DESTETE : Tolera Destete del Ventilador mayor de 48 horas.

BROCHARD , International consensus conference

¿Cuándo iniciar el testete Ventilatorio?

Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132

CRITERIOS DE DESTETE DE VENTILACION MECANICA.

Ramos L. Benito S. Fundamentos de la ventilación Mecánica , Barcelona 2014

CRITERIOS DE DESTETE DE VENTILACION MECANICA.

Modificación propia . MR Núñez de la Torre LL.Tomado de Fundamentos de la ventilación Mecánica , Barcelona 2014

D espieto

E nfermedad en resolucion

G asometria

E stable hemodinamicamente

LA VENTILACION MECANICA

QUE PROTOCOLO DE DESTETE ES MEJOR?

Individualizado

Elegir protocolo de mas dominancia.

Cambiar en caso de fracaso

Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132

o VM con presion de soporte bajo

Destete Gradual, Alternando:TT -----VMMODO VC PC –-- MODO Aistido

CUALES SON LAS FORMAS DE DESTETE ??

MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

DESTETE CON SOPORTE

VENTILATORIO PARCIAL

SIMV CPAP TUBO EN T EXTUBACION

MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

TUBO en T

PRESION SOPORTE

CPAP

SIMV + PSV EXTUBACION

Px consciente del procedimiento.

Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)

Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador

intercalado-TT. FiO2 10% más del que usa en ventilación

mecánica

Duración suficiente de la prueba :30 min

PRUEBA DE TUBO EN T

Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos

incrementando progresivamente Alternando

MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

ALTERNANDO

VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS

SIMV Mandatoria intermitente

Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas VM limitada X flujo y presion

SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez

Monitorear pH en cada cambio

Permite una facil transicion entre el soporte respiratorio total y el destete

MODOS DE DESTETE VENTILATORIOGRADUAL

Neil Mac Intyre . Discontinuing Ventilatory Support. 2015 Chest . 132

ALTERNANDO

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE

(PSV)

El nivel de presion es preseleccionado ,px mantiene control y el tiempo inspi, Vt, y FR

La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del px

px puede controlar su propia frec, la duracion de la insp y esp

Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete (fatiga diafragmatica)

MODOS DE DESTETE VENTILATORIOGRADUAL

ALTERNANDO

MODO CPAP No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a la inspiracion Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente Se aplica cierta presion positiva en forma continua CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene una presion supraatmosferica continua

MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

ALTERNANDO

PO2 ≥ 60 en FiO2 ≤ 50% PaCo2 en el nivel normal pH 7.30 – 7.45 FR ≤ 35 rpm FC ≤ 130 lpm PAS > 90mmHg

¿Cual es el objetivo del destete ventilatorio ?

Si estos parámetros se mantienen por más de 48h Destete exitoso

EXTUBACION

Retirada de la vía aérea artificial

CONDICIONES PARA LA EXTUBACION Prueba de ventilación espontánea exitosa Estable Buen nivel de conciencia Permeabilidad de la VAS

○ ausencia de edema u obstrucción por secreciones

○ conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio

Monitoreo Obligado

Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: An Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline 2017

Moderado nivel de Evidencia

También podemos Usar los INDICES PREDICTIVOS

Índice de ventilación rápida superficial f/Vt (f = frecuencia respiratoria/Vt = volumen corriente espirado en mL)

igual o menor de 105.

Un índice Tobin, conocido como ventilación rápida superfi cial (VRS), es un indicador preciso para la progresión ventilatoria

El índice de Integrative Weaning Index (IWI): ecuación, la mecánica respiratoria, la oxigenación y el patrón respiratorio, a través de la distensibilidad, saturación de oxígeno

Us Pulmonar . precisión cercana a la conseguida con tomografía axial computarizada (TAC)

Unidad de Terapia Intensiva, US pulmonar como predictor de éxito a extubacion,Hospital de la Plata, Argentina 2014

No olvidar LA FUERZA MUSCULAR

Registro de la presión inspiratoria máxima (NIF) por medio de un manómetro (hombres y mujeres) -120 y -90 cmH2O, respectivamente.

Los esfuerzos inspiratorios máximos pueden realizarse PX intubados que no cooperan mediante el uso de una válvula de una vía conectada al manómetro

pX exhala libremente, pero obliga al pX a inhalar contra el manómetro.

NIF menor de -30 cmH2O :éxito a la extubación NIF mayor a -20 cmH2O :incapacidad para mantener la respiración

espontánea.

PO2 ≥ 60 en FiO2 ≤ 50%

PaCo2 en el nivel normal

pH 7.30 – 7.45 FR ≤ 35 rpm FC ≤ 130 lpm PAS > 90mmHg

REHABILITACION RESPIRATORIA.

EVALUACION

CLINICA•RESPIRATORIA•CV•SNC•LOCOMOTOR

REHABILITACION RESPIRACION.

Cuidados generales

Aclaramiento de secreciones(aspiraciones, cambios posturales frecuentes,claping ,vibrador externo, maniobras de reclutamiento, mucoliticos y broncodilatadores)

Estimulacion diafragmatica

Patroniacion Respiratoria

Px Bajo Sedoanalgesia,

Px Despierto

Elaboracion Propia , MR Nuñe de la Torre

SIMV

PS

CPAP

VC PC •Control y postura•Aclaracion de Secreciones.•Fisiot Musculoesqueletica

•Aclaracion de secreciones.•Patroniacion Respiratoria•Estimulacion Diafragmatica

Elaboracion Propia , MR Núñez de la Torre Ivette

PLAN REHABILITACION RESPIRATORIA.

GRACIAS TOTALES