DESVIACION DEL TABIQUE NASAL.

GUIA DE PRACTICA CLINICA.

DRA ZETH GUADALUPE MARTINEZ OCAÑA R2MF

ANATOMÍAEl septum nasal está compuesto de cartílago y hueso, cubiertos predominantemente por mucosa respiratoria. Está formado por la lámina perpendicular del etmoides, en la parte posterior y superior; el cartílago cuadrangular, en la parte anterior; y el vómer en la parte inferior y posterior, el septum membranoso, la cresta maxilar y los huesos palatinos completan el tabique nasal junto con proyecciones inferiores de los huesos nasales, proyección anterior del esfenoides (rostrum esfenoidal), proyección inferior del hueso frontal.

Figura 3. Estructuras que forman al septum nasal

1. Crestas septales de los huesos nasales2. Espina nasal del frontal3. Lámina perpendicular del etmoides4. Vómer5. Cresta esfenoidal6. Cresta nasal del palatino7. Cresta nasal del maxilar8. Premaxila9. Espina nasal anterior del maxilar10. Cartílago cuadrangular11. Columnella

Vista basal de la nariz y anatomía de los cartílagos laterales inferiores

El septum separa los corredores nasales,

contribuye con el apoyo dorsal de la pirámide nasal, y

mantiene un mecanismo de protección al absorber el choque de los impactos dirigidas al

suelo de la fosa frontal, ocasionados por los golpes directos a la cara.

Huesos pared nasal

INERVACIÓN

nervios etmoidal anterior,

nasal interno

el maxilar superior, formado

este último por ramas del ganglio esfenopalatino

IRRIGACIÓN

La arteria maxilar interna, a través de su rama esfenopalatina,

irriga la porción posterior,

mientras que las ramas etmoidales

anterior y posterior de la rama oftálmica de la carótida interna se

distribuyen por la parte anterior y

superior del tabique.

Ambos sistemas confluyen en el

vestíbulo nasal para formar el plexo de

Kiesselbach.

AREAS DE COTTLE

Cottle dividió el espacio septal en cinco zonas, con la finalidad de poder sistematizar mejor la descripción de las dismorfias septales y que son:

▪    Área I. Comprende la región del vestíbulo nasal, desde el espacio valvular hasta el nivel de la ventana nasal.

▪    Área II. Corresponde al área valvular, tal y como Cottle la había descrito inicialmente, sucintamente es un área definida por un plano perpendicular al margen caudal del cartílago superior.

▪    Área V. Consiste en el área más posterior. Se circunscribe al espacio entre la cola de los cornetes, el arco

septal, la coana y el cavum.

▪    Área IV. Este territorio se sitúa entre la cabeza y la cola de los

cornetes, por lo que se denomina área turbinal.

Área III. Comprende el segmento que discurre entre el área valvular propuesta por Cottle y el territorio

definido por la aparición de la cabeza de los cornetes. Se conoce también

como ático nasal.

DEFINICION.

SEPTUM NASAL

Importancia funcional y estética

Estructura de soporte de la Nariz , divide a las cavidades nasales.

Regula el paso de aire.

DESVIACION DEL TABIQUE NASAL.

Reducción del flujo de

aire

Síndrome De Obstrucción

Nasal

ORIGEN

CONGENITO

TRAUMATICO

INFLAMATORIO Y

NEOPLASICO

Síntomas

Dificultad para

respirar por la nariz

Dolores en la cara

Cefalea

Sensación de

Sequedad Nasal

Alteración De la

mucosidad De la Nariz

Epistaxis.

Prevención Primaria

RN con traumatismo en el TP. Presentan un 0.6% de

luxación dl tabique nasal.

Debe ser corregida en la infancia para que se eviten

complicaciones graves

MANIPULACION CERRADA A los 1 o 2 dias de vida. Da

mejores resultados.Solo en la luxación del

cartílago anterior

PREVENCION SECUNDARIA

PREVENCION DE LESIONES EN DEPORTES. 22.7%

EQUIPO DE PROTECCION

DIAGNOSTICOclínico

OBSTRUCCIÓN NASAL 85-95%

Congestión facial,

DESCARGA NASAL

HIPOSMIA

CEFALEA

ESTORNUDOS

EPISTAXIS

RONQUIDOS

ANOSMIA CACOSMIA

Exploración clínica

Maniobra de CottleRetracción lateral de la mejilla del lado a valorar, que provocaría alivio de la obstrucción en aquellos casos en que la zona valvular este comprometida.Endoscopia nasal.

INTERROGATORIO DATOS CLINICOSObstrucción nasal de predominio

unilateralEpistaxis RecurrenteDolor FacialCefaleaEstornudosRonquidosSíndrome De Apnea Obstructiva del

sueñoDescarga Retro faríngeaMalestar de gargantaMolestia oticas, hipoacusiaAnosmia o cacosmia.

METODOS DIAGNOSTICOS

VISUALRinoscopiaFibroscopia Endoscopia RígidaExamen de la válvula nasal por inspección directa y maniobra de Cottle

DIAGNOSTICO CLINICO

• INSPECCION EXTERIOR Morfología de la pirámide nasalVentanas nasalesOrificios piriformesComumela Borde caudal del tabique cartilaginoso

PRUEBAS DIAGNOSTICAS• TAC

Estudio útil para valorar la desviación del septum nasal y la hipertrofia compensatoria del cornete.

Diferencia entre mucosa, tejido óseo y su relación con la pared nasal.

Es capaz de medir la mucosa y las dimensiones Oseas

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

RINOMETRIA

• 54 % SENSIBILIDAD• 70% ESPECIFICIDAD

EVALUACION DE CALIDAD DE VIDA

• Cuestionario más sensible que el indice de discapacidad

• Pruebas Objetivas De OlfacionOLFATOMETRIA

• Pruebas Del Flujo Y Volumen Del Aire Ventilatorio Nasal .

( RINOMETRÍA, RINOMANOMETRÍA)

NO SON UTILES PARA EVALUAR LA INDICACION QUIRURGICA

TC

ESTANDAR DE ORO

Para evaluación de senos paranasales y Permite evaluar la permeabilidad de los conductos que comunican los senos, enfermedad inflamatorioa o variación anatómica, Permite cuantificar los espacios y la enfermedad inflamatoria basada en la o pacificación de los senos paranasales.

El dx es clínico no se necesita TC

TRATAMIENTO

SEPTUMPLASTÍA

Mejora la calidad de vida y la

disminución del uso de

médicamentos.

SEPTUMPLASTIA : Cirugía Electiva

Cirugía cuyo objetivo es corregir la desviación del tabique nasal, dándole su forma y posición normal. Esta técnica actúa exclusivamente sobre el septum nasal, bien a nivel del cartílago, del hueso, o sobre ambos; reponiendo el material cartilaginoso u óseo desviado, pero sin modificar la apariencia externa de la nariz. Se realiza por dentro de los orificios nasales, no deja cicatrices y mantiene intactas las estructuras externas de la misma.

APLICACIÓN DE ESCALAS• POLISOMNOGRAFIA PARA DETERMINAR INDICE DE

APNEA / HIPOAPNEA• CUESTIONARIO PARA EVALUAR LA SOMNOLENCIA

DIURNA ( ESCALA DE EPWORT)• ESCALA VISUAL ANALOGA DE OBSTRUCCIÓN

NASAL• CUESTIONARIO SOBRE IMPACTO DEL RONQUIDO

Se muestra mejoría únicamente en la escala de percepción visual de obstrucción nasal y en la somnolencia diurna, mejorando la calidad de vida. Asociada a DESVIACION SEPTAL.

ÚTIL PERMITE EVALUAR LA MEJORÍA DE LA OBSTRUCCIÓN NASAL, DOLOR FASCIAL Y SECRECION NASAL

SNOT 22

EVALUACION DE LA VALVULA NASALPorción más estrecha de la vía aérea nasal que corresponde al ángulo entre el cartílago lateral superior y el tabique nasal. Normalmente, este ángulo fluctúa entre 10º y 15º, y toda la válvula nasal tiene sólo 55 mm 2 . Regulador más importante de la corriente aérea centrípeta y la zona que proporciona la mayor resistencia inspiratoria al flujo de aire en la nariz Proporciona el 50% de la resistencia al flujo de aire en las narices leptorrinas (raza blanca). En las narices platirrinas (anchas) el ángulo es menos agudo y la resistencia ocasionada por esta válvula es menor.

Los trastornos de la válvula nasal pueden producir obstrucción nasal, por lo que debe tomarse en cuenta en todo procedimiento de cirugía funcional y estética de la nariz.

RINOPLASTÍACirugía estética y o funcional de nariz realizada ya sea por que la

persona quiere modificar la forma de su nariz o para corregir

deformidades posterior a golpes o fracturas.

LA RINOPLASTIA PARA EL TX DE LA DESVIACIÓN NASAL EXTERNA NO ES SUFICIENTE PARA CORREGIR LA DEFORMIDAD SE REQUIERE

SEPTUMPLASTÍA.

http://www.cechin.com.ar/rinoplastia-en-armonia.asp

Desviación Septal Candidatos A Cirugía.

Desviación que coexiste con sintomatologia de Obstruccion nasal

Desviación septal asintomatica que dificulta el acceso visual.

Intrumental o quirurgico a otras estructuras anatómicas.

RECOMENDACIONES QUIRURGICAS

SEPTUMPLASTIA CON CIRUGIA DE

CORNETES

SEPTUMPLASTIA CON CIRUGIA DE VÁLVULA NASAL

RINOSEPTUMPLASTIA

Cuando a criterio del médico

pueda generarse mayor alivio de

los síntomas con estas

combinaciones.

TAPONAMIENTO NASAL. OBJETIVOS• Hemostasia• Prevención de hematoma• Aumentar el colgajo septal aposición• Cierre de espacio muerto y • Prevención del desplazamiento del cartílago

reemplazado.

Complicaciones taponamiento nasal• Cambios cardiovasculares• Continuados sangrado• Lesion nasal• Hipoxia • Reacción de cuerpo extraño• Infección o shock toxico

Principal desventaja Incomodidad del paciente y necesidad de administrar antibióticos.

INFECCIONES POSTOPERATORIAS

• 12% Infecciones tempranas postoperatorias• 21% De los pacientes recibieron antibioticos en

forma profiláctica. 3 de los cuales desarrollaron infección.

• Se recomienda el uso de antibiótico SOLO en paciente con taponamiento nasal.

Complicaciones postoperatorias.

Sinequias intranasal. 14%

Infeccion 9%

Reabsorción del injerto 7%

Desviación residual del septum 7%

ANTIBIOTICOS• SISTEMICOS PERIOPERATORIOS No disminuyen la morbilidad ni la infección en la Nivel de evidencia A septoplastia.Pacientes con Riesgo de infeccion como endocarditis.• TOPICOSReducen la colonización de los Taponamientos en la septoplastia.

CRITERIOS DE REFERENCIA

• Obstrucción nasal persistente de predominio unilateral, sin mejoría inicial al manejo medico

• Epistaxis recurrente• Rinosinusitis recurrente• Deformidad nasal externa con ó sin antecedente

de trauma.

DETERMINACION PREOPERATORIO• Determinación preoperatorio de la actividad

mucociliar mediante la prueba de sacarina y Rinometría acústica:

• Manejo post operatorios con:Irrigación nasal en tres diferentes grupos con .- Solución hipertónica..- Solución isotónica no alcalinizada..- Solución isotónica alcalinizadaNo existió diferencia a los 5 días. El día 20 mejoro el aclaramiento mucociliar y la descongestión postoperatoria, con solución Hipertónica.

Valoración Post quirúrgico• RINOMETRIA ACUSTICA: Como valoración Objetiva de

obstrucción nasal.• ESCALA VISUAL ANÁLOGA: Para valoracion subjetiva.

Se les realizo septumplastía y cirugia de cornetes, se evaluarón a los 3,6,12 y 30 meses, después de la cirugía encontrando una mejoría inicial en la obstrucción nasal hasta 73%. Disminuyendo hasta un 27% a los 30 meses.

CONCLUYENDO QUE ES NECESARIO EL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

RINOMETRIA ACUSTICA

• Prueba de diagnóstico utilizada en el campo de la Otorrinolaringología o Alergología que permite estudiar el flujo de aire a diferentes presiones que pasa a través de las fosas nasales durante la inspiración y la espiración y detectar posibles dificultades a su paso

Escala de evaluación análoga EVA.

• Permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 cm, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma.

• El izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada.

• La intensidad se expresa en cm y ml.Sin dolor ____________________________________Máx. Dolor

Escala de evaluación análoga EVA.

CITAS DE CONTROL• POST SEPTUMPLASTÍA4to – 5to dia10º dia y al 30º dia. PO.• A Pacientes conSeptumplastía con cirugía de cornetesSeptumplastía con cirugía de válvula nasal Rinoseptumplastía.POST OPERATORIO TARDIO: 3ro, 6to y 12vo meses. Po.

CUIDADOS POST OPERATORIOS

• Reposo relativo 7 dias.• No someterse a cambios bruscos de presion.

( Viajar en avión, subir a puertos de montaña o efectuar actividades similares.)

• Higiene personal habitual ( NO mojar la nariz ni el taponamiento)

• NO se sonara la nariz tapándose los dos agujeros al mismo tiempo. Sera suave y uno detrás del otro.

• Ropa adecuada para evitar un resfriado.• NO FUMAR..¡¡• Irrigaciones nasales con solución hipertónica.

INCAPACIDAD LABORAL

• 14 Días en los pacientes con Septumplastía sin complicaciones• 21 Días en pacientes con

Rinoseptumplastía y/o Septumplastía con cirugía de cornetes sin complicaciones. • Se deja a juicio del médico tratante

prolongar los días de incapacidad

Gracias