Detección precoz del Melanoma Cutáneo

Detección precoz del Melanoma Cutáneo

Carrera de Posgrado de Especialización en DermatologíaCátedra de Dermatología – Facultad de Ciencias Médicas

Universidad Nacional de RosarioAño 2007

Gabriel E. Salerni


Estudio Histopatológico

Educación poblacional

Límites del trabajoLímites del trabajo

Metodología diagnóstica

Revisión y actualización de las lesiones precursoras y factores y

conductas de riesgo

Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma Cútaneo

Melanoma acral / Melanoma en mucosas / RecurrenciasMelanoma acral / Melanoma en mucosas / Recurrencias



Carga significativa y creciente en la salud pública

El número de casos de Melanoma en el mundo está creciendo más rápido que los de cualquier otro cáncer

A pesar de que el Melanoma da cuenta sólo del 4% de todos los cánceres dermatológicos, es responsable del

80% de las muertes por cáncer cutáneo

Alta tasa de curación si es detectado en etapa temprana

Melanoma Cutáneo

15 a 65% de los casos aparece de novo

35 a 85% aparece en continuidad de una variedad de reconocibles “potenciales precursores”


Progresión del Melanoma

Adaptado de: Miller, A et al. Melanoma - Mechanisms of disease. N Engl J Med 2006;355:351-65

La predecible secuencia de progresión tumoral permite la posibilidad de diagnóstico en fase pre-metastásica

Modelo de Clark

Detección Precoz del Melanoma Cutáneo


Metodología diagnóstica Inspección de la piel

Reconocimiento del Melanoma

Revisión y actualización de las lesiones precursoras y factores y conductas de riesgo

Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma Cútaneo

Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo

Se deberá considerar el diagnóstico de Melanoma para todas las lesiones pigmentarias o cambiantes de la piel

Evaluación clínica

El sangrado en Melanomas precoces es raro

El prurito de un nevo no es significativo en forma aislada

El dolor no constituye una característica de los Melanomas primarios


Historia clínica detallada Evaluación de la lesión Exámen de todas las lesiones pigmentarias Palpación de los campos ganglionares Dermatoscopía


Inspección visual

Dermatoscopía

Mapas corporales

Instrumentos de diagnóstico automatizado

Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo


Control digital de lesiones


Dermatoscopía

Mapas corporales





Inspección visual

Inspección visual


Acrónimo ABCD + ESigno del “patito feo”

Ugly duckling sign


Inspección visual


Mapas corporales




Dermatoscopía

Dermatoscopía

Técnica de exámen clínico in vivo no invasiva

Utiliza un sistema de magnificación con luz incidente combinado con aceite de inmersión en la interfase del dermatoscopio. Actualmente se dispone de elementos que utilizan luz polarizada

Permite un exámen detallado de las estructuras pigmentadas de la epidermis, unión dermo-epidérmica y dermis superficial no visibles a ojo desnudo

Ha incrementado la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico clínico del Melanoma de 60 a 90%

“El mínimo requerimiento por parte del dermatólogo general para la evaluación de las lesiones pigmentarias”*


*Menzies, S. Cutaneous Melanoma: making a clinical diagnosis, present and future. Dermatologic Therapy, Vol. 19, 2006, 32-39

Dermatoscopía

Procedimiento diagnóstico en 2 etapas


Lesión Cutánea

No Melanocítica Melanocítica

Criterios específicos de Lesión no melanocítica

Queratosis SeborreicaCarcinoma Basocelular

DermatofibromaLesión Vascular

Si No

Método de “Análisis de Patrones”ABCD de Stolz

Método de Menzies“Regla de los 7 puntos” (Argenziano)

Benigna Maligna

1° Etapa

2° Etapa

1° Etapa: Criterios de lesión melanocítica

Retículo pigmentado / Pseudorretículo facial

Agregado de glóbulos

Proyecciones o pseudópodos en periferia

Pigmentación homogénea azul

Patrón paralelo de regiones acrales


1° Etapa: Criterios de lesión NO melanocítica

Queratosis Seborreica Múltiples quistes tipo milium Aperturas tipo comedón Patrón cerebriforme (fisuras y crestas) Estructuras en huella digital

Carcinoma Basocelular Vascularización arboriforme Estructuras en hoja de arce Ulceración Nidos ovoides azul-gris Múltiples glóbulos azul-gris

Lesión Vascular Lagunas rojo-azules Áreas homogéneas rojo-azuladas

Dermatofibroma Parche blanco central pseudocicatrizal Fino retículo en periferia


2° Etapa: Lesión melanocítica Benigna Vs. Maligna

Método de Análisis de Patrones

Método del ABCD (Stolz)

Método de Menzies

Método de los 7 puntos (Argenziano)




Parámetros localizados asociados a malignidad

Retículo pigmentado prominente o atípico

Puntos y glóbulos irregulares

Proyecciones irregulares

Velo azul-gris o azul-blanquecino

Áreas desectructuradas

Estructuras de regresión

Estructuras vasculares asociadas a malignidad



Es el método con el que obtiene la mayor especificidad

Es el que requiere mayor experiencia

Patrón global

Reticulado atípico Globular atípico En estallido de estrellas Homogéneo Paralelo a la cresta Multicomponente Inespecífico

Método del ABCD de Stolz


Criterio Dermatoscópico Puntuación Factor de Correción

AsimetríaBordesColorEstructuras Dermatoscópicas

0 a 20 a 81 a 61 a 5

X 1,3X 0,1X 0,5X 0,5

Indice Dermatoscópico Total (IDT)

< 4,75 4,8 – 5,45 > 5,45

Benigna Sospechosa Maligna

Criterios Adicionales

Vascularización / Regresión / Pseudópodos

Estructuras dermatoscópicas:• Retículo pigmentado• Areas desectructuradas• Puntos • Glóbulos• Ramificaciones lineales

Método de los 7 puntos de Argenziano

Logra una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75%


CRITERIOS MAYORES Puntuación

Retículo Pigmentado AtípicoVelo Azul-blanquecinoPatrón Vascular Atípico

222

CRITERIOS MENORES Puntuación

Poyecciones irregularesPuntos / Glóbulo irregulares

Manchas de Pigmento irregularesEstructuras asociadas a regresión

1111

Puntuación total

<3 ≥3

Benigna Maligna

Método de Menzies


CRITERIOS NEGATIVOS (ninguno debe presentarse)

Simetría Monocromía

CRITERIOS POSITIVOS (al menos uno debe presentarse)

Velo azul – blanquecino Despigmentación pseudocicatrizal Múltiples colores Retículo pigmentado prominente Pseudópodos Proyecciones radiales Múltiples puntos marrones Puntos / Glóbulos negros periféricos Múltiples puntos azul – gris

Es el método con el cual se obtiene la mayor sensibilidad


Inspección visual

Dermatoscopía

Mapas corporales





Control Digital de lesiones

Permite la comparación de nevos atípicos en períodos estándar de vigilancia (12 meses)

Pacientes que tienen múltiples nevos atípicos

4 al 5% de las lesiones mostrarán cambios

La estabilidad de los nevos es claramente función de la edad

Particularmente eficientes en >40 años

196 – 830 LM / 1 MM


Monitoreo a largo plazo

Control Digital de lesiones

Juicio clínico sobre lesiones melanocíticas sospechosas

2 categorías de lesiones: nevos con moderada atipía que no han cambiado y nevos con atipía leve e historia de cambio

Cualquier cambio morfológico durante el período de 3 meses requiere la excéresis

La especificidad para Melanoma es del 83% Sensibilidad del 100% ?

45 LM / 1 MM


Monitoreo a corto plazo


Inspección visual

Dermatoscopía





Mapas corporales

Mapas Corporales

Usados en pacientes con alto riesgo de desarrollar Melanoma

Disminuye la tasa de exéresis de lesiones benignas y estables, detecta una creciente proporción de melanomas precoces

En adultos son raros los nevos cambiantes o nuevos, y merecen análisis histopatológico o cuidadosa evolución

Los casos de Melanoma precoces detectados utilizando seguimiento con mapas corporales pueden no siempre tener características sospechosas


2 Etapas

1°) Detección de lesiones nuevas o cambiantes

2°) Dermatoscopía


Inspección visual

Dermatoscopía

Mapas corporales







Son capaces de reportar un diagnóstico probable en base a

algoritmos computarizados

La mayoría utilizan algoritmos de análisis de imágenes

dermatoscópicas o similares

El diagnóstico computarizado debe ser comparado con el

diagnóstico humano


Inspección visual

Dermatoscopía

Mapas corporales






Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz)

Resonancia Magnética

Valoración del Tumor Primario

Estimación del Índice de Breslow


Microscopía Confocal Láser in vivo

Melanomas

células pleomórficas atípicas en células dendríticas

desorganizadas e irregulares

Nevos Melanocíticos

nidos cohesivos de células uniformemente monomorfas circulares y flujo sanguíneo microvascular aumentado

Detección Precoz del Melanoma Cutáneo


Metodología diagnóstica Inspección de la piel

Reconocimiento del Melanoma

Revisión y actualización de las lesiones precursoras y factores y conductas de riesgo

Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma

Cútaneo


Factores de riesgo para Melanoma Cutáneo

Factores de riesgo Potenciales precursores

Atributos históricos Rasgos fenotípicos

Identificación de individuos de riesgo

Selección de pacientes

Monitoreo y detección precoz

Factor de Riesgo Riesgo Relativo Estimado[1]

Xeroderma pigmentoso Nevo o peca nueva, o nevo o peca preexistente que ha cambiado o está cambiando NM Displásico, MC previo, y MC familiar NM Displásico, sin MC previo, con historia familiar de MC NM Displásico, sin historia familiar o personal de MC Nevo Melanocítico Congénito 20 nevos ≥ 2 mm de diámetro (si ≥ 50 nevos) 5 nevos ≥ 7 mm de diámetro (si ≥ 8 nevos) 5 nevos ≥ 5 mm de diámetro (si ≥ 12 nevos) Lentigo maligno Blancos europeos (vs. Negros africanos) Melanoma Cutáneo previo Melanoma Cutáneo en familiar de 1° grado Inmunosupresión asociada a enfermedad o terapia Gran cantidad de pecas inducidas por el sol Sensibilidad al sol, incapacidad para broncearse Cabello rojizo Exposición solar excesiva

1000 Alto (10-400) 500 148 7-27 2-21 7-14 6 7-10 10 20 9 8 4 3 3 2-3 Controversial

[1] Grado de incremento del riesgo para individuos con el factor de riesgo, comparado con individuos sin el factor de riesgo.


Factores de riesgo para Melanoma Cutáneo

Nevos melanocíticos adquiridos displásicos

Nevos nevomelanocíticos congénitos

Léntigo maligno

Nevo azul celular

Nevo de Ota, nevo de Ito

Nevo Spilus, variedades displásicas y/o congénitas

Displasia melanocítica en superficies acrales o mucosas

Nevo de células ahusadas o de células epitelioides

Potenciales precursores de Melanoma


Nevo Displásico y Melanoma


Marcada heterogeneidad entre las lesiones

Prevalencia de nevos clínicamente atípicos 7 a 18%

Mayor frecuencia en pacientes con Melanoma

Puede surgir de nevo de apariencia normal o ser displásico desde su aparición

Síndrome del Nevo Displásico

Incidencia de Melanoma 15 veces mayor entre pacientes con nevos displásicos que en población general

El riesgo de Melanoma aumenta con el número de nevos y con la presencia de antecedentes familiares o personales de Melanoma

No existen publicaciones sobre en que grado la presencia de displasia melanocítica histológica predice el Melanoma

El diagnóstico clínico de nevo displásico no necesita confirmación histológica

La mayoría de los nevos displásicos nunca progresarán a Melanoma

Nevo Displásico y Melanoma


Población 10.000.000Incidencia de Melanoma 10 cada 100.000 hab./ año

1.000.000 tendrán ND (10% de la población)Si 20% de los melanomas de desarrollan en contigüidad de ND1 de cada 10.000 ND por año desarrollarán Melanoma

Riesgo vital de Melanoma para pacientes con nevos congénitos muy grandes ha sido estimado en 6,3%

Melanoma en localización no epidérmica: nódulo dérmico o SC

El pronóstico es usualmente grave

No existe predilección racial

Evolución a Melanoma en nevos congénitos pequeños (6 a 8%)

Nevo Melanocítico Congénito y Melanoma


El riesgo de desarrollo de Melanoma es proporcional al tamaño del nevo congénito (>5% superficie corporal)

Melanoma in situ con una prolongada fase de crecimiento radial

Lesión macular de forma irregular, con diferentes tonalidades que aparece en zonas fotoexpuestas

Frecuente en ancianos con piel atrófica fotodañada

El exacto porcentaje de Léntigos Malignos que progresarán a Melanoma Léntigo Maligno es desconocido

Riesgo vital de Melanoma Léntigo Maligno desarrollado a partir de Léntigo Maligno es

4,7% a los 45 años de edad 2,2% a los 65 años de edad

Léntigo maligno


Exposición solar intensa intermitente

Antecedentes de quemaduras solares

Otras fuentes de exposición a RUV

Protección solar

Exposición solar


Diferentes sitios anatómicos según el sexo Estudios de migración Gradiente de latitud Diferencias raciales

Principal causa de Melanoma en poblaciones de piel clara

4 líneas básicas de evidencia

La fuerte asociación entre la exposición crónica e intermitente a la RUV en la epidemiología general del Melanoma Cutáneo es

compleja, confusa y, a menudo débil cuanto mucho

La RUV no es la única ruta para el desarrollo de Melanoma

Melanoma en sitios protegidos de la luz solar

Mensaje a la población

Exposición solar


Puede algo tan común como la exposición solar ser la principal causa de un tumor relativamente poco frecuente?

Piel de pigmentación clara

Fácil quemadura solar

Cabello rubio o rojizo

Tendencia a la aparición de pecas

Ojos azules o verdes

Fenotipo y Fototipo Cutáneo


I II III

IV V VI

FOTOTIPOS CUTÁNEOSClasificación de Fitzpatrick

Respuesta de la piel a la exposición solar

Rasgos Fenotípicos


Presencia de nevos melanocíticos

Riesgo cuantitativo y cualitativo asociado a los nevos

Incidencia de Melanoma 15 veces mayor entre pacientes con nevos displásicos que en población general

Melanoma previo

Del 1 al 12% de los pacientes desarrollarán un segundo Melanoma primario: 26,2% sincrónicos y 73,8% metacrónicos

El riesgo de desarrollar un segundo Melanoma primario es mayor que el de desarrollar un primer Melanoma

Con 2 MM primarios: 27% de riesgo de desarrollar un 3° a los 10 años

10 al 15% de todos los pacientes de Melanoma

Aún en ausencia de mutaciones predisponentes de melanoma hereditario

Vs. Melanoma NO familiar

Melanoma Familiar


Factores de riesgo compartidos: radiación UV, factores hereditarios, factores ambientales

Mejor pronóstico

1 sólo familiar de 1° grado riesgo relativo X 3

≥ 3 familiares de 1° grado riesgo relativo X 35 a 75

Inicio a edades más tempranas

> Frecuencia de múltiples Melanomas primarios

> Frecuencia de Nevos displásicos

Los determinantes genéticos también modulan riesgo del MC, probablemente en mayor grado que la exposición ambiental

Conocida asociación con ciertos rasgos hereditarios

Genética en el Melanoma


CDKN2ACDK4

locus 1p22

1 cada 10.000 hab.

≥3 familiares de 1° grado con MC: 20 – 40%

≤2 familiares de 1° grado tasa mucho menor

Penetrancia de 67% a los 80 años

MC1R Piel clara y cabello coloradoBajo riesgo

La historia familiar de MC parece ser el predictor más consistente de mutaciones en el gen CDKN2A


ConclusionesFactores de riesgo

Predisposición constitucional

Historia familiar de MCGran número de nevos

Historia de quemaduras solaresPiel y cabellos claros

+ Exposición a factores ambientales

Exposición solar intermitente

Reconocimiento de lesiones precursoras, factores y

conductas de riesgo

Identificación de individuos de riesgo

Evaluación y seguimiento

Reconocimiento temprano del MC Mejor pronóstico

Detección precoz del Melanoma Cutáneo

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