DETERIORO COGNITIVO

(INCOMPETENCIA COGNITIVA)

Prof. Dr. Carlos Presman

LA QUEJA COGNITIVA

Entendemos por queja cognitiva todo

síntoma referido por el paciente, un

familiar o el cuidador.

Los dominios cognitivos: La difusión de cualquiera de los siguientes dominios cognitivos puede

generar lo que clínicamente llamamos “queja cognitiva”.

La atención.

La memoria.

Las capacidades visuoespaciales

Las capacidades visuoconstructivas

El lenguaje

Las capacidades ejecutivas

Ante la consulta por queja cognitiva, el médico debe definir:

Si se trata de un paciente con trastornos de la memoria asociados con la

edad (ancianos cognitivamente normales, ACN).

Si se debe a deterioro cognitivo mínimo (DCM).

Si es síntoma inicial de una demencia.

Si es secundario a problemas afectivos (depresión, ansiedad, duelo).

Si se trata de un síndrome confusional agudo.

Si trata de un retardo psicomotor ocasionado por drogas (sedantes,etc)

o secundario a una enfermedad no neurológica, como el hipotiroidismo.

Las alteraciones neuropsiquiátricas más frecuentes en los pacientes con demencia son:

Los síntomas de depresión y/o ansiedad .

Los trastornos de la personalidad como la apatía.

La irritabilidad y la desinhibición.

Las alteraciones del ciclo sueño-vigilia.

La agitación.

Los trastornos de los hábitos alimentarios.

Las conductas inapropiadas y los síntomas psicóticos.

DEPRESIÓN DEMENCIA

Trastornos cognitivos Si Si

Queja subjetiva Muy importante Generalmente no

Test de memoria alterados A veces por falla de atención

Siempre

Respuesta a antidepresivos Buena Mala

Comienzo Preciso Impreciso

Curso Rápido y fluctuante Progresivo y persistente

Antecedentes de depresión Si A veces

Ánimo Triste Variable

Trastornos del sueño Generalmente Inversión ritmo sueño-vigilia en estadíos

avanzados

Repercusión social A veces siempre

Diagnóstico diferencial Demencia Depresión

Comienzo insidioso Comienzo brusco relacionado con un trauma psíquico

Deterioro progresivo Evolución en meseta

No hay antecedente de depresión Puede existir antecedente de depresión

El paciente no se da cuenta de su déficit y no se queja de su pérdida de memoria

El paciente se da cuenta de su estado y puede exagerar su déficit; se queja de su pérdida de memoria

No son frecuentes las quejas por trastornos somáticos Son frecuentes las quejas por trastornos somáticos y la hipocondría

Afecto variable Depresión

El deterioro empeora por la noche El deterioro no empeora por la noche

El examen neurológico y/o los estudios pueden ser anormales

El examen neurológico y/o los estudios son normales

El paciente realiza un esfuerzo en la evaluación cognitiva, aunque comete errores

El paciente responde “no sé” en la evaluación cognitiva

Predomina la amnesia reciente Memoria reciente y remota igualmente afectadas

No existen ideaciones de culpa o suicidas Sentimientos de culpa, ideación suicida

Pruebas estructuradas:

El test más utilizado para evaluar inicialmente a

pacientes que consultan por queja cognitiva es el mini

mental test. Un puntaje menor de 24 en la población

general con escolaridad primaria y menor de 27 en la

población con educación secundaria nos indica que el

paciente tiene deterioro cognitivo (sensibilidad del

87% y especificidad del 82%).

El médico debería plantearle la sugerencia al familiar (cuidador natural) de contratar un cuidador asalariado para un ser querido

demente como la “prescripción” de cualquier fármaco. Es decir, algo que instaura en forma paulatina (por ejemplo, puede contratarse alguien que ayude los fines de semana

inicialmente, luego algunos días y más adelante por tiempo completo), que puede no ser tolerado ( por ejemplo, el paciente

“no quiere” tener alguien ajeno a la familia cerca de él, o el familiar considera que está mal contratar a alguien para que ayude con esto) y que tiene efectos “adversos” (básicamente

sentimiento de culpa en el familiar), pero que en la mayoría de los casos, resulta en beneficios importantes para el familiar (evita el

agotamiento) y para el paciente (evita el maltrato).

MINI MENTAL TEST DE FOLSTEIN (MMT) INDICE DE KATZ (AVD)

Higiene Vestido Uso del baño Movilidad Continencia de esfínteres Alimentación

ESCALA DE LAWTON Y BRODY (AIVD) Capacidad de usar el teléfono Hacer compras Preparación de la comida Cuidado de la casa Lavado de la ropa Uso de los medios de transporte Responsabilidad con respecto a su medicación Administración de su economía

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESSAVAGE

SÍNDROME

CONFUSIONAL

AGUDO

El síndrome confusional agudo (o delirium)

es un estado de difusión global de la corteza

cerebral de aparición brusca, que se

caracteriza por la presencia de alteración

cognitiva, la atención y desorganización del

pensamiento. Cursa con fluctuaciones y

puede presentarse con agitación o apatía.

 Características diferenciales entre elCaracterísticas diferenciales entre el estado confusional agudo y la demencia estado confusional agudo y la demenciaMostraDiar

Estado confusional agudo Demencia

Nivel de conciencia Alterado No alterado (excepto al final de la evolución)

Inicio Agudo Insidioso

Atención Disminuida Normal al principio

Orientación Alterada Alterada

Percepción Alucinaciones Normal o alterada

Movimientos Asterixis, mioclonías Normal o estado acinetorrígido

Afecto Inquietud, ansiedad, miedo, excitación

Apatía, desinhibición

Sueño Alteración del ciclo sueño-vigilia Fragmentado

Evolución Aguda o subaguda; fluctuación horaria

Crónica, progresiva; estable a lo largo del día (al inicio)

Hiperactividad autonómica Frecuente Ausente

Pronóstico Reversible usualmente Irreversible usualmente

Etiología Metabólica, tóxica Degenerativa, vascular

Características clave para establecer el diagnóstico:

1. Comienzo agudo y curso fluctuante.

2. Alteración en al capacidad de mantener la

atención.

3. Pensamiento desorganizado.

4. Alteración en el nivel de la conciencia.

Los criterios del DSM IV:a. Presencia de alteración de la conciencia, con imposibilidad

de focalizar, sostener o cambiar la atención.

b. Presencia de alteraciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje) o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia preexistente.

c. Desarrollo de los trastornos en un período de tiempo corto (horas días o semanas) y de curso fluctuante a lo largo del día.

d. Hallazgo de evidencia en la historia clínica, el examen físico o el laboratorio de que el cuadro clínico se debe a una condición médica subyacente.

CAM (Confussional Assesment Method)1.Comienzo agudo y el curso fluctuante:

*¿hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental, en relación con el estado basal del

paciente?

*¿ese comportamiento es fluctuante a lo largo del día?

2.En referencia a la atención alterada:

*¿el paciente tiene dificultad para focalizar la atención (por ejemplo, se distrae fácilmente o

no puede mantener el curso de una conversación)?

3. En referencia al pensamiento desorganizado:

*¿el paciente utiliza un lenguaje desorganizado o incoherente, o su conversación carece de

sentido , es irrelevante o tiene ideas ilógicas?

4. En referencia al nivel de conciencia alterado:

*¿cómo calificaría el nivel de conciencia del paciente?¿está normal , hiperalerta ,somnoliento,

estuporoso o comatoso?