Distrito Escolar Unificado Elk Grove Educación Preescolar

Determinación de la Elegibilidad en Preescolar Muchas gracias por su interés en el programa de Preescolar. Por favor revise las pautas sobre los ingresos familiares que se encuentran en la parte inferior para así determinar si el número de miembros de su familia y sus ingresos

familiares cumplen con los requisitos de elegibilidad basados en los ingresos para uno de los programas de Preescolar

del EGUSD. Si Usted es elegible, por favor complete la porción que está debajo de las pautas sobre los ingresos familiares. Por favor tome en cuenta que el completar esta forma NO garantiza la colocación en el programa de Preescolar. La colocación en el programa NO está basada en orden de llegada y no es solo determinada por los ingresos. Los programas de Preescolar en el Distrito Escolar Unificado Elk Grove son financiados por Head Star,el Estado de California y el Titulo I. Cada una de estas fuentes de financiación tiene requisitos específicos que la familia debe cumplir para calificar. El personal revisará la información que usted ha proporcionado para determinar si usted es elegible. Después de determinar su elegibilidad le contactaran para programar una cita

para registrarse, o si usted no califica para uno de estos programas, le referirán a otros programas de preescolar

dentro del distrito escolar. Pautas sobre los Ingresos Familiares para el programa del

Estado (CSPP) (efectivo 07/01/2011) Head Start (efectivo 02/01/2017) Titulo I

Número de miembros de la

familia

Ingreso Mensual Ingreso Anual Ingreso Mensual Ingreso Anual Vive dentro de los límites de

una escuela del

Título I

1 $3,283 $39,396 $1,005.00 $12,060 No se toma

2 $3,283 $39,396 $1,353.33 $16,240 en cuenta los.

3 $3,518 $42,216 $1,701.67 $20,420 Ingresos` para

4 $3,908 $46,896 $2,050.00 $24,600 Calificar para

5 $4,534 $54,408 $2,398.33 $28,780 El programa TI

6 $5,159 $61,908 $2,746.67 $32,960 La familia debe

7 $5,276 $63,312 $3,095.00 $37,140 vivir dentro de

8 $5,394 $64,728 $3,443.33 $41,320 los límites de

9 $5,511 $66,132 Solamente HEAD START Para una familia con más de 8 miembros, por favor añada $4,180 al año por cada miembro

adicional de la familia.

una escuela del

10 $5,628 $67,536 Titulo I

11 $5,745 $68,940

12 or more $5,863 $70,356

Determinación de la Elegibilidad en Preescolar

Fecha Escuela preferida Programa

Nombre del niño/a: Fecha de Nacimiento Niño Niña

Nombre del padre Dirección

Teléfono Ciudad/Código Postal

Email Escuela que pertenece

Ingreso Mensual Aproximado (antes de impuestos ) Número de miembros en su familia

FOR OFFICE USE ONLY: Program Eligibility: Title 1 Head Start State (CSPP) Staff Initial _____

TANF SSI Homeless Foster/CPS Referred Guardianship Transfer SETA (HSHS) Within EGUSD PreK

1st Choice 2nd Choice 3rd Choice ANY SITE

Site OAIII or Program Educator contacted Family Date Contacted Priority Rank______

Family information was inputted into recruitment list in G-drive. Packet picked up appointment for completion scheduled YES NO

Notes:

**FOR OFFICE USE ONLY** (SOLO PARA USO DE LA OFICINA)

EGUSD Student Number____________________ Birth Date Verified � Enrollment Permit Code____________________________________

School Enrollment Date_______/______/_______ Birthplace Verified � Enrollment Permit Reason___________________________________

School Name______________________________ Legal Name Verified � Immunizations Complete? Y / N

Address Verification Method_________________ Date Birth Info Verified____/____/______ Parent Highest Ed Level (see pg 2 & 3) ________________________

Date Address Verified____/____/______ Birth Place Verification Method______________

Track Restrictions? Y / N Primary Language (see pg 4 chart)

Enrolled by _______________________________ Date entered _______/______/_______

REGISTRO DEL ESTUDIANTE FECHA DE HOY ____/____/______ FAVOR DE IMPRIMIR *¿Ha estado el estudiante registrado en una escuela del Distrito Escolar Unificado de Elk Grove? S / N *¿Se encuentra actualmente el estudiante expulsado o tiene un juicio pendiente en EGUSD u otro distrito? S / N ________________________________________ __________________________ _______________ ________ NSS ______-______-______ *Apellido Legal del Estudiante *Primer Nombre Segundo Nombre (Sufijo: Jr. Sr.)

______________________ _____________________ _____________ _______________________________ ___________ (Apodo) Alias Primer Nombre Alias 2º nombre Alias Apellido Alias Sufijo *Teléfono del Hogar del Estudiante ______ - ______ - ________ ¿En el Directorio? S / N *Grado: ________ *Género: Masculino/Femenino (Código)

*Fecha de Nac. _____/______/_______ *Lugar de Nacimiento ____________________________ _______ ______________________________ Mes / Día / Año (Ciudad) (Estado) (País)

¿Es ciudadano EU nacido en otro país? S / N Si es ciudadano nacido en otro país, ¿tiene el alumno tres años acumulados de matriculación en E. U? S / N *¿Que servicios especiales ha recibido su hijo/a? Marque todos los que aplica: ¿Programa Educación Esp? � ¿GATE? � ¿504? � ¿ESL/Bilingüe?�

*Se encuentra el estudiante como: ¿Joven Adoptado? � ¿Sin Hogar? � * ¿Cuál es la etnicidad de su hijo/a? (Por favor marque uno) � Hispano o Latino (Una persona de Cuba, México, Puerto Rico, Sur o América Central, u otra cultura o de origen española, sin importar la raza) � No Hispano o Latino *Raza Primaria (a.)La pregunta anterior es sobre etnicidad, no raza. No importa cual escogió arriba, por favor escoja una raza primaria que mejor represente su grupo hereditario marcando una de las casillas abajo localizadas en la tabla de Códigos de Raza Primaria en la página 4. Códigos de Raza Primaria # ________

*Otras razas (b.)Usted tiene la oportunidad de escoger otras razas que usted considere parte de su grupo hereditario; marque una o más razas localizadas en la tabla de Códigos de Raza Primaria en la página 4. Otros códigos de raza #______, #______, #______, #_____ ENCUESTA DE LENGUAJE PRIMARIO (Preguntas para estudiantes “nuevos” solamente) *¿Que idioma su hijo/a aprendió a hablar cuando empezó a hablar? *¿Que idioma su hijo/a habla con más frecuencia en casa? *¿Que idioma usted usa para hablar a su hijo/a más frecuente? *¿Cual es el lenguaje que los adultos usan con más frecuencia en casa?

*Domicilio Residencial (Numero de Calle) (Nombre de la Calle) (Apto #) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

¿Domicilio no en el Directorio? S / N *Domicilio (¿Igual en Arriba? S / N) Si no ______ Correo (Numero de Calle) (Nombre de la Calle) (Apto #) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

Código Residencial # ______ ¿Dónde está su hijo/familia viviendo actualmente? (Vea la tabla en la página 5 para el código/descripción correcta)

PÁGINA 2 INFORMACIÓN DE REGISTRO DEL ESTUDIANTE continúa INFORMACIÓN CUIDADO INFANTIL

Proveedor ___________________________Teléfono Celular _____ - _____ - _______ Casa _____ - _____ - _______ Trabajo _____ - _____ - ______ Cuidado Infantil Nombre (Área) (Área) (Área)

Proveedor Domicilio (Número de Calle) (Nombre de la Calle) (Apto #) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

*Ultima Escuela de Asistencia ______________________________________________________________Teléfono #_______ - _______ - _______ Nombre de la Escuela (Área)

Dirección de la Escuela ___________________ (Número de Calle) (Nombre de la Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

OTRA INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE (Preguntas para estudiantes “nuevos” solamente)

*¿Que mes, día, y año fue registrado su hijo/a en una escuela de los Estados Unidos no incluyendo Preescolar? ________/________/________ Mes / Día / Año

*¿Que mes, día, y año su hijo/a entró (registró) en una Escuela Pública de California? ________/________/________ Mes / Día / Año

*¿Que mes, día, y año su hijo/a entró a la escuela preparatoria (grado 9)? ________/________/________ Mes / Día / Año ¿Asistió su hijo/a al preescolar (cuando menos 6 meses) antes de registrarlo/a en el jardín de niños? Si / No Si, es así, por favor marque el tipo del programa preescolar: � Distrito Escolar Unificado de Elk Grove - Programa Preescolar (Head Start, Título 1, Preescolar del Estado) � Partners Preescolar a través de Educación Adulta de EGUSD � Preescolar Privado � Otro programa público de preescolar abierto Del EGUSD – Nombre del programa ___________________________________________

¿TIENE USTED ACCESO AL INTERNET EN CASA? Si / No INFORMACIÓN LEGAL DEL PADRE/GUARDIÁN (1) *Relación Legal del Padre al Estudiante _________________________ *¿Vive con el estudiante? S / N ¿Desea recibir correo de la escuela? S / N

______________________________ _________________________ _____________ ___________ *Apellido Legal del Guardián *Primer Nombre Inicial (Sufijo: Jr. Sr.)

* Guardián Domicilio (Número de Calle) (Nombre de la Calle) (Apto #) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

*# De Teléfono del Guardián_______ - _______ - _______ Celular_______ - _______ - _______ Localizador/Cel. #_______ - _______ - _______

(Área) (Área) (Área)

Dirección Electrónica__________________________________________________________________________ OTRA INFORMACIÓN DEL PADRE/GUARDIÁN (1)

Lenguaje Nativo __________ (vea la página 4) ¿Necesita asistencia del idioma? S/N # de Licencia de Conducir _______________ Estado ________

Nombre del Empleador Teléfono del Empleador_______ - _______ - _________ _________ (Área) (Ext.)

* NIVEL DE EDUCACIÓN DEL PADRE/GUARDIÁN NIVEL DE EDUCACIÓN (1))

� Certificado de Graduación o más alto � Graduado del Colegio � Algo de Colegio o Certificado de Asociado del Colegio � Graduado de la Preparatoria � No Graduado de la Preparatoria

OTRA INFORMACIÓN DEL PADRE/GUARDIÁN (2)

*Relación Legal al Estudiante_________________________ *¿Vive con el estudiante? S / N ¿Desea recibir correo de la escuela? S / N

*Apellido Legal del Guardián *Primer Nombre Inicial (Sufijo: Jr. Sr.)

PÁGINA 3

INFORMACIÓN DEL PADRE/GUARDIÁN LEGAL (2) continúa * Guardián Domicilio (Número de Calle) (Nombre de la Calle) (Apto #) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

*# De Teléfono del Guardián_______ - _______ - _______ Celular_______ - _______ - _______ Localizador/Cel. #_______ - _______ - _______ (Área) (Área) (Área)

Dirección Electrónica__________________________________________________________________________ OTRA INFORMACIÓN DEL PADRE/GUARDIÁN LEGAL (2)

Lenguaje Nativo __________ (vea la página 4) ¿Necesita asistencia del idioma? S/N # de Licencia de Conducir_______________ Estado _________ _

Nombre del Empleador _____________________________________ Teléfono del Empleador_______ - _______ - _________ _________ * NIVEL DE EDUCACIÓN DEL PADRE/GUARDIÁN NIVEL DE EDUCACIÓN (2))

� Certificado de Graduación o más alto � Graduado del Colegio � Algo de Colegio o Certificado de Asociado del Colegio � Graduado de la Preparatoria � No Graduado de la Preparatoria

* CONTACTO DE EMERGENCIA (Otra que no sea el Padre/Guardián Legal del niño/a) Si yo no puedo ser localizado, yo autorizo a la escuela a llamar o entregar a mi hijo/ a la(s) siguiente(s) persona(s). Este consentimiento es efectivo hasta que yo lo revoque por escrito *Inicial aquí ______ 1. Parentesco al niño/a _____________________________ ________________________ ____________________ _____________ __________ *Apellido *Primer nombre Inicial segundo nombre (Sufijo: Jr. Sr.)

# Teléfono Celular_______ - _______ - _______ # de Casa_______ - _______ - _______ # del Trabajo _______ - _______ - _______ _______

(Área) (Área) (Área) (Ext.)

2. Parentesco al niño/a _____________________________ ________________________ ____________________ _____________ __________ *Apellido *Primer nombre Inicial segundo nombre (Sufijo: Jr. Sr.)

# Teléfono Celular_______ - _______ - _______ # de Casa_______ - _______ - _______ # del Trabajo _______ - _______ - _______ _______

(Área) (Área) (Área) (Ext.)

OTRO CONTACTO

_______________________________________ Teléfono_______ - _______ - _______ _________________________________Teléfono #_______ - _______ - _______ Nombre de la Trabajador/a Social / # del Caso (Área) Nombre del Oficial Libertad Condicional (Área)

INFORMACIÓN MÉDICA

Nombre del Asegurado ______________________________ _____________________ _____________ ___________ Apellido Nombre Inicial Segundo Nombre (Sufijo: Jr. Sr.)

Nombre de Póliza de Seguro ____________________________ # ID Medical /Póliza # ___________________Teléfono_______ - _______ - _______ (Área)

_________________________________ Teléfono #_____ - _____ - _______ ______________________________ Teléfono #_____ - _____ - _______ Nombre del Doctor (Área) Nombre del Hospital (Área)

CUESTIONES ESPECIALES DE SALUD

________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________ Alergias Problemas Médico /Enfermedad Crónica Otros Comentarios/Información En caso de emergencia y yo no sea localizado, yo autorizo a las autoridades escolares para llevar a mi estudiante, bajo mis costos, al doctor familiar, doctor con licencia, hospital más cerca o a la estación de primeros auxilios para el tratamiento. Este consentimiento es efectivo hasta que yo lo revoque por escrito. *Inicial aquí ________ Si, yo doy permiso para el tratamiento O *Inicial aquí ________No, yo no doy permiso para el tratamiento

PÁGINA 4 INFORMACIÓN DE HERMANO/AS, CÓDIGOS DE RAZA PRIMARIA & TABLA DE CÓDIGOS DE IDIOMA PRIMARIO INFORMACIÓN DE HERMANO/AS

Yo afirmo, en el mejor juicio, que la información de arriba es correcta y yo notificaré a la escuela cada vez que haya un cambio en cualquiera de esta información. *Firma _________________________________________________________________Fecha_______/______/_______ *Códigos de Raza Primaria

� Indio americano o nativo de Alaska (100) (Personas que tienen orígenes de cualquier gente del Norte, Centro y Sur América ) � Chino (201) � Japonés (202) � Coreano (203) � Vietnamés (204) � Indio Asiático (205)

� Laosiano (206) � Camboyano (207) � Hmong (208) � Otro Asiático (299) � Hawaiano (301) � Guamanian (302) � Samoano (303)

� Tahitiano (304) � Otras Islas del Pacifico (399) � Filipino/Filipino Americano (400) � Africano Americano (600) � Blanco (700) (Personas que tienen orígenes de cualquier gente de Europa, África del Norte, del Medio Este)

Códigos de Lenguaje Primario

Albanés 56 Holandés 15 Ilocano 25 Mien (Yao) 44 Taguanes 46

Lenguaje de Señas Americano

37 Ingles 00 Indonesio 26 Mixteco 49 Tailandés 32

Árabe 11 Farsi (Persa) 16 Italiano 27 Pashto 40 Tigrinya 57

Armenio 12 Filipino (Tagalog) 05 Japonés 08 Polaco 41 Toishanese 53

Asrio 42 Francés 17 Khmer (Camboyano)

09 Portugués 06 Tanganes 34

Bengalí 61 Alemán 18 Khmu 50 Punyabi 28 Turco 33

Birmano 13 Greco 19 Coreano 04 Rumano 45 Ukrainiano 38

Cantonés 03 Gujarati 43 Kurdo 51 Ruso 29 Urdu 35

Cebuano (Visayan) 36 Hebreo 21 Lahu 47 Samoano 30 Vietnamés 02

Chaldeano 54 Hindú 22 Laosiano 10 Serbo-Croatiano (Bosnia)

52 Todos Otros – Lenguaje No Ingles

99

Chamorro (Guamanian)

20 Hmong 23 Mandarín (Putonghua)

07 Somalí 60

Chaozhou (Chaochow)

39 Húngaro 24 Marshallese 48 Español 01

Apellido Primer Nombre Nacimiento (Mes/ Día/ Año)

Género (M / F)

Ciclo Escolar Escuela Grado

PÁGINA 5 TABLA DE CÓDIGOS DE RECIDENCIA PRIMARIA

Códigos de Residencia Primaria (Obligación Federal por el NCLB) Albergues Temporales 100 Una residencia temporal proveída para los individuos desamparados quienes de otra manera

dormirían en la calle o una residencia temporal proveída a los individuos en situaciones de emergencia. Esto también aplica a los niños que están en residencias temporales esperando un lugar permanente en el cuidado adoptivo.

Hoteles/Moteles 110 Una residencia temporal para los individuos desamparados que usualmente requieren un recibo de pago para servicios de alojamiento ya sea diario, semanal, o mensual.

Alojamiento Compartido Temporal

120 Una residencia temporal donde las familias sin hogar están compartiendo la casa de otras personas debido a la pérdida de una casa, dificultades económicas, u otras razones similares.

Desamparados sin Hogar Temporalmente

130 Un tipo de residencia para individuos desamparados que no está diseñada para ser habituado por humanos, tales como carros, parques, banquetas, edificios abandonados, terrenos de campamento, casas rodantes estacionadas en parques, autobuses y estaciones de trenes, o personas abandonadas en el hospital (en la calle). Una regla de sentido común sería observar la vivienda para ser comparada con un automóvil que es alojamiento pero no es una vivienda adecuada.

Casas Permanentes 200 Un tipo de residencia compuesta y regular que tiene dueño, es rentada, o realquilada.

Casas de Familias Adoptivas o Lugar con Familiares

210 Una residencia familiar que está aprobada por el estado, u otra agencia pública teniendo una autoridad delegada por el contrato con el estado para ser aprobada, para proveer servicios no médicos por 24 horas y supervisión para no más de seis niños adoptados, incluyendo, pero no limitándose a, individuos con necesidades excepcionales. Esto también incluye “Hogares Pequeños de Familias” como son descritas en el Código de Salud y Seguridad Sección 1502(c) (6) (Código de Educación Sección 56155.5 [b]), o un “Hogar Aprobado” de un familiar. Un “Hogar Aprobado” se refiere a un hogar o una vivienda de un familiar o de un miembro familiar lejano que es exento de tener licencia y es aprobado de acuerdo a las mismas normas como son establecidas en el CCR Título 22, Div. 6, Artículo 3. Esto no es lo mismo como un Lugar Infantil con Licencias.

Institución Certificada para Niños

220 Un centro residencial que está aprobado con licencia del estado, u otra agencia pública teniendo una autoridad delegada por el contrato con el estado para ser aprobada, para proveer servicios no médicos para los niños, incluyendo, pero no limitándose a, individuos con necesidades excepcionales. La institución certificada para niños incluye un grupo de casas como está definida por la subdivisión (g) de la Sección 80001 del Título 22 del Código de Regulaciones de California. Como se usa en este artículo y en el Artículo 3 (comenzando con la Sección 56836.16) del Capítulo 7.2, una “institución certificada para niños” no incluye ninguna de las siguientes: (1) un hogar de corte juvenil, una cárcel juvenil, un hogar juvenil, un centro juvenil, un rancho juvenil o campamento juvenil administrado mediante el Artículo 2.5 (comenzando con la Sección 48645) del Capítulo 4 Parte 27. (2) Un programa del condado de la comunidad escolar proveído mediante la Sección 1981. (3) Cualquier programa de educación especial proveído mediante la Sección 56150. (4) Cualquier otra agencia pública.

Escuelas/Dormitorios Residenciales

230 Una escuela no sectaria donde un estudiante con necesidades excepcionales reside 24 horas al día y recibe educación especial y servicios relacionados a la escuela. Esto incluye ambas facilidades públicas y privadas. Esto no es lo mismo que una Institución de Encarcelamiento o una Institución Certificada para Niños.

Instituciones de Salud 240 Un hospital público, un hospital del estado certificado para niños, hospital psiquiátrico, hospital privado, o una institución de salud para propósitos médicos. (E.C 56167 (a)). No establece hospitales operados por el Departamento de Servicios de Desarrollo de California.

Instituciones de Encarcelación

250 Los individuos que hayan sido adjuntados por la corte juvenil, para la colocación juvenil o el lugar juvenil, centro juvenil, rancho o campamento o para individuos colocados en una escuela comunitaria del condado (E. C. 56150); incluyendo colocaciones en el departamento de correcciones- división de justicia juvenil (anteriormente conocida Educación de Autoridad de California o Autoridad Juvenil de California), y otras instituciones correccionales públicas.

Centro de Desarrollo 260 Una facilidad residencial proporcionando servicios a individuos quienes hayan sido determinados por el departamento de servicios de desarrollo (DDS) centros regionales con programas requeridos entrenamiento, cuidado, tratamiento y supervisión en una facilidad de salud estructurada de 24 horas al día. Esto no es lo mismo a una Escuela Residencial/Dormitorio, Institución de Salud, u Hospital del Estado.

Hospital Estatal 270 Un hospital estatal es una facilidad residencial operada por el departamento de salud mental de California (DMH). Esto no es lo mismo a una Escuela Residencial/Dormitorio, Institución de Salud, o Centro de Desarrollo.

Otro 300 Cualquier tipo de residencia no referida en ninguna otra Categoría de Residencia Primaria.

Desconocida 310 La residencia primaria de un individuo no puede ser determinada. Por ejemplo, la información no está disponible y fue reportada erróneamente y no es legible.

Revised 11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\2PrivacyNotice_Spanish.doc

Departamento de Educacion de California Formulario CD 9600A (Revision: Enero 2004)

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN DEL SERVICIO DE CUIDADO DE NIÑOS

AVISO DE PRIVACIDAD Y FORMA DE CONSENTIMIENTO

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), está recolectando información sobre familias que reciben servicio de cuidado de niños. Se reportará la información al Departamento de Educación de California (CDE) y después al HHS. Se usará la información para investigar las condiciones del programa de cuidado de niños en los Estados Unidos, y proveerá informacion valiosa para las personas que trabajan en desarrollar programas de cuidado de niños y reglamentos a nivel estatal, local y nacional. Se recolectará toda la información que HHS reciba sobre su familia y otras familias, y se le dará un reporte al Congreso de la Nación cada dos años. En los reportes que se le entreguen al Congreso, la Legislatura o al público no se va a revelar a ninguna otra agencia del gobierno la identidad de las personas o de las familias. Para asegurarnos que se cuente solo una vez a cada niño/a y a cada familia que está recibiendo servicios de cuidado, HHS y CDE solicitan el Número del Seguro Social del señor o señora de la casa que esta recibiendo servicios de cuidado de niños. Si prefiere no dar su número de Seguro Social, seguirá teniendo el derecho de recibir cuidado de niños. Los Números de Seguro Social ayudarán al Departamento de Educación de California a cumplir con las solicitudes de reportes de HHS y requisitos estatales para las estadísticas del programa. La autoridad de solicitarles su Número de Seguro Social para este propósito se encuentra estipulada en la Sección 98.71(a)(13) del Título 45 del Código de Reglamentos Federales, Sección del Código de Educación 8261.5, y Sección 18070 del Título 5 del Código de Reglamentos de California. Su decisión de darnos su Número del Seguro Social para ester próposito es voluntaria.

Me han informado como se usará mi Número de Seguro Social. Comprendo que si opto en no dar mi Número de Seguro Social, seguiré reteniendo mi derecho a recibir servicios de cuidado de niños.

Sí podrán usar mi siguiente Número de Seguro Social: _______ - - _________ No deseo dar mi Número de Seguro Social para este propósito. Firma de la Persona al Frente del Hogar Fecha

Escriba su nombre con letra de molde Usted tiene el derecho de acceso a los archivos que contienen su información personal. Si desea información sobre este sistema de archivos, communíquese con el Departamento de Educación de California, Sistema De Información De Gerencia Del Desarrollo Del Niño, 1430 N Street, Sacramento, CA 95814; teléfono (916) 445-1907.

Revised 11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\3FamilyIncomeDeclarationCSPP_Spanish.doc

ELK GROVE UNIFIED SCHOOL DISTRICT Pre-K6 Education

Declaración del Ingreso Familiar Nombre del niño/a ___________________________________

“Familia” significa los padres y los niños por los que los padres son responsables. Quienes están comprometidos con el mantenimiento del hogar en el cual el niño/a está viviendo. Con el propósito de establecer la elegibilidad según los ingresos y determinar la tarifa a pagar, cuando un niño/a y sus hermanos o hermanas están viviendo con una familia que no son sus padres biológicos o adoptivos, se considerara “familia”, el niño/a y sus hermanos/as (Title 5 18078 f).

Birth certificates required for all siblings. Date Verified _______________ Staff Initial_______________ Se requiere Certificado de nacimiento de todos los hermanos/as.

“Total de los Ingresos que se incluirán“ significa todos los ingresos de las personas que se incluyen en el número de miembros de la familia (Title 5 18078) salario o pago bruto , anticipos, comisiones, tiempo extra , propinas, bonos, premios ganados en loterías o apuestas; pagos recibidos como trabajador migratorio, en agricultura, o trabajadores temporales ; ayuda en efectivo por asistencia publica; el monto bruto de los ingresos como trabajador independiente menos los gastos relativos al negocio con excepción de los egresos asignados a su salario; compensación por discapacidad o desempleo ; remuneración por accidente del trabajador, pensión al conyugue, pensión alimenticia a los hijo (s), compensación por gastos de vivienda o vehículo como parte o en adición a la pensión al conjugue o a los hijo (s); beneficios de sobreviviente o retiro; dividendos, intereses en bonos, ingresos por herencia o fideicomiso, el ingreso neto recibido de arrendamientos o regalías; alquiler de habitación en la residencia familiar, subvención como familia de acogida , pagos o pensión por ropa para niño (s) que reciben servicios de asistencia social; asistencia financiera recibida por el cuidado de niño (s) que viven con un adulto quien no es el padre o madre biológico o adoptivo; pensiones de veteranos; pensiones o compensaciones por seguros o inversiones; herencia ; pensiones por gastos de vivienda y automóvil como parte de compensación; parte de beca o subvenciones recibida por los estudiante que no son con propósitos educativos como pago de matrícula, libros o suministros; compensación por seguros o por acuerdos judiciales por la pérdida de salario por daños punitivos; ingreso neto por la venta de propiedad inmobiliaria, acciones o la herencia de alguna propiedad (es); u otros gananciales empresariales.

Por favor provea de la documentación pertinente de sus fuentes de ingresos Miembro de la familia que reciben

ingresos Fuente de Ingresos Monto de su Ingreso Bruto Mensual Document Attached Verified by Office Staff

1

2

3

4

Certifico bajo Pena de perjurio que los ingresos de otros adultos que viven en el hogar no son proporcionados en esta solicitud, ya que ellos no tiene ninguna responsabilidad por el niño (a). Tengo consentimiento de que de no reportar la información veraz, constituye fraude y puede resultar en el reembolso por los cuidados de mi niño (a) y/o la terminación de los servicios de cuidado infantil. Son requeridas dos firmas si son dos los adultos responsables por el cuidado el niño (a) Firma ______________________________________________Fecha____________ Firma _______________________________________Fecha ___________

STATE OF CALIFORNIA—HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICESCOMMUNITY CARE LICENSING DIVISION

NOTIFICACIÓN SOBRE LOS DERECHOS DE LOS PADRESEN RELACIÓN A LAS GUARDERÍAS INFANTILES

DERECHOS DE LOS PADRES

Como padre/madre/representante autorizado, usted tiene derecho a:

1. Entrar e inspeccionar la guardería infantil (llamada “guardería” de aquí en adelante) sin notificación previa, encualquier momento en el cual los niños estén bajo cuidado.

2. Presentar una queja con la oficina de licenciamiento en contra de la persona con licencia y revisar elexpediente público que la oficina de licenciamiento tenga de la persona con licencia.

3. Revisar, en la guardería, los reportes sobre las visitas a la guardería por parte de la oficina de licenciamientoy las quejas comprobadas en contra de la persona con licencia que se hayan presentado durante los últimostres años.

4. Quejarse con la oficina de licenciamiento e inspeccionar la guardería sin que se discrimine ni que se tomenrepresalias en contra de usted ni de su hijo.

5. Pedir por escrito que no se le permita a un padre/madre que visite al niño de usted ni que se lo lleve de laguardería, siempre y cuando usted haya presentado una copia certificada de la orden de la corte.

6. Recibir de la persona con licencia el nombre, dirección y número de teléfono de la oficina local de licenciamiento.

Nombre de la oficina de licenciamiento: __________________________________________

Dirección de la oficina de licenciamiento: __________________________________________

Número de teléfono de la oficina de licenciamiento: __________________________________________

7. Después de haberlo solicitado, que la persona con licencia le informe del nombre y tipo de asociación con laguardería de cualquier persona adulta a quien se le haya otorgado una exención en relación a susantecedentes penales, y que el nombre de la persona también se puede obtener comunicándose con la oficinalocal de licenciamiento.

8. Recibir de la persona con licencia, el formulario sobre el proceso para la revisión de los antecedentes de losproveedores de cuidado.

NOTA: LA LEY ESTATAL DE CALIFORNIA ESTIPULA QUE LA PERSONA CON LICENCIA PUEDE NEGAR ELACCESO A LA GUARDERÍA AL PADRE/MADRE/REPRESENTANTE AUTORIZADO SI SU COMPORTAMIENTOPONE EN RIESGO A LOS NIÑOS BAJO CUIDADO.

Para ver la base de datos del Departamento de Justicia sobre los delincuentes sexuales inscritos (conocida en inglés como “Registered Sex Offender Database”), vaya a www.meganslaw.ca.gov

LIC 995 (SP) (9/08) (Separe aquí. Dele esta porción a los padres.)

C O N F I R M AC I Ó N D E H A B E R R E C I B I D O L A N OT I F I C AC I Ó NS O B R E L O S D E R E C H O S D E L O S PA D R E S (Se requiere la firma del padre/madre/representante autorizado.)

Yo, el padre/madre/representante autorizado de ______________________________________, he recibido, de lapersona con licencia, una copia de la “NOTIFICACIÓN SOBRE LOS DERECHOS DE LOS PADRES EN RELACIÓN ALAS GUARDERÍAS INFANTILES” y el formulario sobre el PROCESO PARA LA REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTESDE LOS PROVEEDORES DE CUIDADO.

_________________________________________Nombre de la guardería

____________________________________________________ ____________________Firma (Padre/madre/representante autorizado) Fecha

NOTA: Esta Confirmación se tiene que conservar en el expediente del niño y una copia de la Notificaciónse le tiene que dar al padre/madre/representante autorizado.Para ver la base de datos del Departamento de Justicia sobre los delincuentes sexuales inscritos (conocidaen inglés como “Registered Sex Offender Database”), vaya a www.meganslaw.ca.gov

LIC 995 (SP) (9/08)

Department Of Social Services Childcare Licensing

2525 Natomas Park Drive, Suite 250

(916) 263-5744

EGUSD, Pre K-6 Education

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES

DERECHOS PERSONALESGuarderías infantiles

Derechos personales - Vea la Sección 101223 sobre las condiciones para exenciones en relación a las guarderías infantiles.

(a) Guarderías infantiles. Cada niño que reciba servicios de una guardería infantil tendrá derechos que incluyen peroque no se limitan a los siguientes:

(1) a ser tratado con dignidad en sus relaciones personales con el personal del establecimiento y con otras personas.(2) a que se le proporcione alojamiento, muebles, y equipo que sean seguros, higiénicos, y cómodos, para

satisfacer sus necesidades.(3) a no recibir castigo corporal o poco común; a que no se le cause dolor o humillación; a que no se le intimide; a

no recibir burlas, coerción, amenazas, abuso mental, u otros castigos incluyendo pero no limitándose a:interferir con las funciones diarias de la vida, tales como el comer, dormir, o usar el baño; a que no se leniegue alojamiento, ropa, medicamentos, o medios auxiliares para el funcionamiento físico.

(4) a que la persona con licencia para el cuidado de niños le informe al niño, así como a su representanteautorizado si lo hay, sobre lo que dice la ley con respecto a las quejas. Esta información debe incluir pero nolimitarse a la dirección y número de teléfono de la sección en la oficina de licenciamiento que recibe quejas, einformación con respecto a la confidencialidad.

(5) a tener la libertad de asistir a los servicios o a las actividades religiosas que desee, y a recibir visitas delconsejero espiritual que prefiera. La asistencia a los servicios religiosos, ya sea dentro o fuera delestablecimiento, deberá ser completamente voluntaria. En las guarderías infantiles, los padres o tutoreslegales del niño deberán tomar las decisiones sobre la asistencia a servicios religiosos y las visitas deconsejeros espirituales.

(6) a que no se le encierre con llave en ninguna habitación, edificio, ni parte del establecimiento durante el día ola noche.

(7) a que no se le coloque en ningún aparato para limitar sus movimientos, excepto en un aparato de restricciónpara proporcionar apoyo que haya sido aprobado desde antes por la oficina de licenciamiento.

EL REPRESENTANTE/PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL TIENE EL DERECHO A QUE SE LE INFORME SOBRE LAOFICINA DE LICENCIAMIENTO APROPIADA CON LA CUAL DEBE COMUNICARSE SI TIENE QUEJAS. LA OFICINA ES:

NOMBRE

(ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO)

(ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE EL NOMBRE DEL NIÑO)

(FIRMA DEL REPRESENTANTE/PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL)

(TÍTULO/PUESTO DEL REPRESENTANTE/PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL) (FECHA)

LIC 613A (SP) (8/08)

(ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE LA DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO)

DIRECCIÓN

CIUDAD CÓDIGO POSTAL AREA/NÚMERO DE TELÉFONO

SEPARE AQUÍ

AL: PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL/NIÑO O REPRESENTANTE AUTORIZADO: PARA EL EXPEDIENTE DEL NIÑO

Complete la siguiente confirmación, una vez que se le haya dado la información respecto a los derechos personales de una manerasatisfactoria y completa, según se explica aquí:

CONFIRMACIÓN: Se me (nos) informó personalmente y recibí una copia de los derechos personales que contiene el Título 22 delCódigo de Ordenamientos de California, en el momento de admisión a:

Department of Social Services Childcare Licensing

2525 Natomas Park Dr. Suite # 250

Sacramento, CA 95833 (916) 263 - 5744

EGUSD, Pre K-6 Education 9510 Elk Grove Florin Rd. 95624

DISTRITO ESCOLAR DE ELK GROVE PreK-6 Education

Revised 11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\6PhotoRelease_Spanish.doc

Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento _________________________________ ____________________ AUTORIZACION PARA TOMAR FOTOGRAFIAS O GRABACIONES DE VIDEO Por medio de este documento doy mi consentimiento de que mi niño/a sea fotografiado/a o grabado para el uso en el salón preescolar. Es de mi conocimiento que las fotografías/diapositivas/videos de mi niño/a serán utilizadas para demostrar las mejores técnicas y estrategias dentro de los ambientes de educación temprana. Los materiales visuales serán presentados a educadores de la niñez, a los administradores y a los representantes de la familia que participan en el programa preescolar. Es de mi conocimiento que ninguna fotografía, diapositiva o video será entregado a personas, agencias, o a publicaciones sin la debida autorización por escrito. AUTORIDAD DE INSPECCIÓN DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES – Titulo 22, División 12, Capítulo 1, Artículo 4, Sección 101200 (b) y (c) Es de mi conocimiento que: (b) El departamento tiene la autoridad para entrevistar a los niños/as o al personal, e

inspeccionar y auditar los expedientes del niño/a, así como también del centro de cuidado de los niños, sin previo consentimiento.

(1) El titular de la licencia hará los arreglos necesarios para las entrevistas privadas

con cualquier de los niños/as, o miembro del personal; y para el examen de todos los expedientes referentes a la operación del centro de cuidado de los niños.

(c) El departamento tiene la autoridad para observar la condición física del niño(s),

incluyendo las condiciones que podrían indicar cualquier abuso, negligencia, así como también si el lugar es inadecuado para el niño.

___________________________________ Nombre del Padre/ Guardián __________________________________ Firma del Padre/Guardián _______________ Fecha _______________ _____________ 2nd Year Iniciales Del Padre Fecha

_______Iniciales

_______Iniciales

FOSTER oNombre del niño: _____________________________ Fecha de Nac: Varón o Mujer Aseguradora: Medi-Cal o Privado o Ninguno oPadre/Guardián: _____________________________ Servicios de W.I.C.: Si No Plan Médico:2nd Year Parent Initial _________ Date___________ Número de W.I.C. : Plan Dental:

1.SALUD DE INFANCIA/NIÑEZ 4. Ha tenido el niño alguno de 6. HISTORIA NUTRICIONAL: Si No

Peso al Nacer lbs. oz. de los siguientes? Si No Está su hijo en dieta especial por

Marque Si o No Si No Problemas de visión razones médicas?

Nacimiento Prematuro Usa lentes Tiene su hijo alergias a algún alimento?

Problemas al comer/aumentó peso despacio Más de 3 infecciones del oído Hay algún alimento que su hijo no deba

Dificultad al respirar Tubos en los oídos comer por razón religiosa/médica?

Caminó su hijo a los 14 meses? Frequente constipación/ Su hijo come o mastica cosasHabló su hijo alguna palabra diarrea/dolores del estómago que no son alimentos?a los 15 meses? Más de 3 resfriados al año Tiene alguna preocupación Se expuso a su hijo a drogas/alcohol/ Pulmonía sobre los hábitos de comer?humo de tabaco durante su embarazo? Eccema El niño bebe de un biberón?Está su hijo expuesto al humo de fumar Parálisis Cerebral Cuantas veces al día su hijo come?de segunda mano? Fracturas Alimentos: Refrigerios:Ha tenido su hijo una enfermedad/lesión, Problemas de los dientes, Explique la dieta de su hijo:hospitalizado durante la noche encías, o boca? Buena oo ha tenido cirugía? Puede entender lo que dice su niño? 7. Cuantas veces al día su hijo come los

2. MEDICAMENTOS Está usted preocupada por la sigueintes?

Está su hijo tomando medicinas? Si No habilidad de lenguaje o habla tardía? Alimentos: #

Fluoruro 5. Entrenamiento del Baño Si No Carne, pescado, pollo, huevosVitaminas El niño expresa la necesidad Frijoles, lentejas, crema de cacahuateHierro y puede preguntar usar el baño. FrutasEnliste las medicina(s) recetada(s): Es capaz el niño de ir al baño, Vegetales

bajarse y subirse la ropa, Lechesubirse y bajarse del baño Queso, yogurt

3. Cheque la columna de "Familia" si hay un historial sin ayuda? Pan, arroz, avena, cereal, tortillasde las siguientes condiciones en su familia. Usa el niño pañales o de práctica? Sodas/bebidas de frutas endulzadasCheque la columna del "Niño" si aplica a su hijo. Tiene su hijo más de 2 Pastel, galletas, dulces, papitas

Familia Niño accidentes del baño al día? FOR STAFF TO COMPLETE ONLY: Yes No

Alergias 6. HISTORIA DEL CUIDADO DENTAL Does child need medication at school?Anemia Son los dientes de su hijo? Si No Medication Form provided.

Asma Cepillados a diario por el padre Does child need an emergency health plan?Convulsiones / Epilepsia Cepillados a diario por el niño School nurse to be notified at enrollment.

Diabetes Uso de hilo dental por padre a diario Does child require a special diet for medicalReacción a un medicamento específico Examen dental en el año pasado reasons?Sobrepeso/Obesidad Le gustaría compartir información de salud Food/Nutrition Services

Alcohol/Abuso de Sustancias o preocupación de su hijo con nosotros? Medical Statement Form provided.

Autismo/Trastorno Generalizado del Are you requesting an alternate meal plan Desarrollo(PDD)/Asperger for religious/personal reasons?Retraso en el Desarrollo o Intelectual Alternate Meal Form provided.

Enfermedad de las células falciformes ANY "YES" ANSWER MUST BE ADDRESSED:

Firma del Padre/Guardián : Fecha:

Firma del Personal: Fecha:

HISTORIA DE SALUD DEL NIÑO

** CONFIDENCIAL **

Regular o Mala o

Revised 11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\7ChildHealthHistory_Spanish.xls

Revised 11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\8HealthSvcsConsent_Spanish.doc

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE ELK GROVE PreK-6 Education

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE SALUD

Nombre del niño/a: _________________________________ Escuela: ______________________

Nosotros deseamos que su niño tenga la mejor oportunidad para un crecimiento y desarrollo positivo durante su estancia con nosotros en el Programa Preescolar de Head Start. Los niños saludables aprenden mejor. El Programa de Head Start tiene requisitos de salud y proporciona exámenes de salud en la escuela para ayudar a identificar algún problema de salud o dental que pueda necesitar la atención de educación y/o tratamiento. Nosotros le animamos para que participe activamente en el cuidado de salud de su hijo. En la Escuela se le realizaran evaluaciones a su hijo/a de la visión, audición, altura/peso, presión sanguínea, evaluación dental, evaluación del habla/lenguaje y del desarrollo. Estas evaluaciones o exámenes son requeridos. Los resultados de los exámenes o evaluaciones serán compartidos con usted. Nosotros queremos que ustedes entiendan que los requisitos médicos, dentales, y cualquier otro examen de salud ayudará a determinar si el alumno necesita que se le recomiende que vaya al doctor, dentista, u otro especialista de salud para atender las preocupaciones de salud o necesidades de aprendizaje. Esta información también nos ayudará a proporcionar un programa de educación de acuerdo a las necesidades de su hijo/a. Toda esta información será confidencial.

Por favor marque una de las siguientes casillas y firme en la parte de abajo.

Estoy enterado/a de los servicios de salud y de los exámenes requeridos del programa Preescolar Head Start. Si, Yo estoy de acuerdo que mi hijo/a participe en cualquier evaluación o examen de salud que se

proporcione en la escuela.

________________________________ ________________________________ Firma del Padre/Guardián Fecha Firma del Personal Fecha

No, Yo no deseo que mi hijo/a participe en cualquier evaluación o examen de salud que se proporcione en la escuela y voy a hacer que el doctor de mi hijo/a haga los exámenes.

___________________________________ ________________________________ Firma del Padre/Guardián Fecha Firma del Personal Fecha

Iniciales del Padre/Guardián (2do Año) ______________

Fecha__________

Revised 11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\9ChildAbuse-Spanish.doc

Enfrentando los Hechos: Una Guía para Padres que les Ayuda a Entender el

ABUSO INFANTIL

Definición de Abuso Infantil En este artículo el termino “abuso infantil” se refiere daño físico, el cual es hecho por otra persona, de manera intencional a un niño(a). “Abuso infantil” también se le llama al abuso sexual de un niño(a) o cualquier acto u omisión pre-escrita en la Sección 273a (con cruel intenciones o castigo no justificado a un niño(a) o 273d (castigo corporal ilegal). También es considerado “Abuso infantil” la negligencia del cuidado de un niño(a) o el abuso en otro lugar que no es su hogar, como esta dicho en este artículo. Una pelea entre niño(a)s no es considerado “Abuso infantil” Código Penal sección 11165.6

Definición de Abuso Sexual En este artículo el termino “abuso sexual” se refiere a un asalto sexual o explotación sexual y es definido por lo siguiente: (a) “asalto sexual “ es comportamiento en violación de una o más de las siguientes secciones: Sección 261 (violación), 264.1 (violación en grupo), 285 (incesto), 286 (sodomía), subdivisión(a) o (b) de la sección 288 (actos obscenos o lascivos hechos a un niño(a) menores de 14 años), 288a(copulación oral), 289 (penetración genital o rectal con un objeto), o 647a(abuso sexual de un niño(a). Código Penal sección 11165.1

Definición de Negligencia En este artículo el termino “negligencia” es definido como un trato negligente o maltrato a un niño(a), por la persona responsable del bienestar de ese niño(a) bajo circunstancias que indiquen peligro o amenaza de peligro a la salud o bienestar del niño(a). Este término también incluye acciones y omisiones por parte de la persona responsable. Código Penal sección 11165.2

Servicios y Contactos Para su información, el siguiente cuadro le enseña que agencies le pueden asistir de acuerdo a sus necesidades:

Policía o Alguacil Departamento del Condado del

Servicio Social para Niños

División Estatal o Local de Guarderías Comunales

Cerificadas * Si usted cree que un niño esta siendo (o hasido) abusado por un individuo (pariente,amigo)…

X X

*Si usted cree que un niño ha sido asaltado porun extraño… X

*Si usted cree que un niño esta siendo (o hasido) abusado en una guardería donde asiste(centro de cuidados de niños, escuela, centrode recreación, guardería familiar)….

X X

*Si usted tiene cualquier pregunta o queja decualquier agencia certificada, personal oprogramas de una guardería certificada…

X

Quienes deben de Reportar Aunque toda persona debería de reportar cualquier sospecha de abuso infantil y negligencia, El Código Penal de California dice que ciertos profesionales y todo trabajador debe de reportar a las autoridades correspondientes, si sospechan de abuso. Este mandato incluye que reporten:

*Cualquier persona que tiene niños bajo su cuidado (maestros, trabajadores de guarderías, padres adoptivos, trabajadores sociales)*Practicantes de medicina (médicos, dentistas, psicólogos, enfermeras)* Otros practicantes (trabajadores públicos de salud, consejeros, religiosos quienes tratan con niños)*Empleados de agencias protectoras de niños (policía o alguacil, oficiales provisionales, empleados del departamento del condado de welfare)

Si sospecha de abuso, debe de reportarlo inmediatamente a la Policía o al CPS. Si falla en reportar por escrito la sospecha de algún abuso a cualquier persona o agencia designada (arriba mencionadas) durante las siguientes 36 horas es un crimen castigado o multado por 6 meses de cárcel y/o $1,000 de multa.

Recuerde, usted tiene la mayor responsabilidad de que su hijo este bien. Con un poco de tiempo, esfuerzo, y comprensión usted pudiera prevenir que su hijo(a) sea abusado o ayudarlo(a) cuando un abuso suceda.

RECIBO INFORMATIVO SOBRE LA PREVENCION DE ABUSO INFANTIL

Doy fe que Yo/Nosotros; padres de ___________________________________________________ hemos recibido una copia de (Nombre del Nino)

“ENFRENTANDO LOS HECHOS: UNA GUIA PARA PADRES PARA ENTENDER EL ABUSO INFANTIL” bajo licencia o autorización de la Oficina del Distrito Unificado de Elk Grove, PreK-6 Education.

(Nombre de la Institución)

Firma de Padre/Guardian______________________________(2nd Year) Firma de Padre/Guardián______________________________ Fecha Fecha

Revised11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\10LeadRiskAssessSpanish.doc

EVALUACION DE RIESGO DE PLOMO

Nombre del Niño: _____________________________

Sus respuestas nos ayudarán a saber si su hijo/a ha estado en contacto con plomo.

1. ¿Vive su hijo/a, o pasa mucho tiempo en un edificio que fué contstruído antes de 1978 el cuál se está pelando o cayendo la pintura? Si No

2. ¿Come su hijo/a dulces que fueron hechos en otro país? (Como Bolorindo, Caca Chaca, Pelón Pelo

Rico, Lucas Acidito, Tama Roca, Limón 7, u otros) Si No

3. ¿Usted usa vajilla importada o vieja, o vasijas hechas o recipientes para preparar, servir, y almacenar bebidas o comidas como en jarros de frijoles, jarras de barro, caserolas con plomo o latas, o vasijas de ceramica. Si No

4. ¿Usa su familia objetos de otros países como crayones, gís para los cucarachos, frutas o hierbas secas,

tés, velas, o saltamontes secos o algún otro objeto? Si No

5. ¿Usted o alguién más quién vive con usted o cuida a su hijo/a usa remedios caseros como Greta, Azarcon, Pay-loo-ah, o cosméticos como Kohl o Surma? Si No

6. ¿El niño/a tiene padre/madre, hermano/a, compañero/a de juegos que ha sido evaluado por ser envenenado con plomo, o tiene un nivel alto de plomo en la sangre? Si No

La pregunta en esta casilla indica referencia inmediata

7. ¿Su hijo/a vive con o visita alguién que usa plomo en el trabajo o lo usa de pasatiempo? ( Por ejemplo,

pintar, soldar, fabricación de baterías de autos o reciclaje, reparación de radiadores de carros, pintura de carros, o demolición o trabajo de vidrio de colores?) Si No

8. ¿Su hijo/a come tierra, barro, u otro objeto seco, o mastica en el marco de las ventanas, o pela la pintura

seca? Si No

Date Resources Provided: _______________________

9. ¿Ha estado su hijo/a fuera de los Estados Unidos en el último año? Si No

10. ¿Ha vivido su hijo/a en otros países frecuentemente? Si No

11. ¿Vive su hijo/a cerca de una planta activa donde se reciclan baterías de coche, o una fundidora de

metales u otra industria que puede emitir plomo en el ambiente? Si No

12. ¿Su hijo/a vive o juega cerca de la carretera, como en la casa de la niñera? Si No

Nota: 2 o más respuestas indican una referencia inmediata, así mismo como también las preguntas en la caja de arriba. Firma del Padre/Guardián________________________ Staff Signature___________________ Fecha_______________________ Fecha _______________ 2nd año Iniciales del Padre/ Guardián _____________ Fecha _______________

Revised 11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\11TBRiskAssess_Spanish.docx

Members of the Board Beth Albiani Nancy Chaires Espinoza Carmine S. Forcina Chet Madison, Sr. Dr. Crystal Martinez-Alire Anthony “Tony” Perez Bobbie Singh-Allen

Claudia Charter

Program Specialist, PreK Education

(916) 686-7595

FAX: (916) 686-7718 Email: ccharter@egusd.net

Robert L. Trigg Education Center

9510 Elk Grove-Florin Rd., Elk Grove, CA 95624

Padres, sus respuestas nos ayudarán a saber si su hijo(a) ha estado expuesto a la tuberculosis. Nombre del niño(a) __ __ Fecha ___ __ Centro ___________ Una respuesta “Sí” a las siguientes preguntas indica referencia automática.

1. ¿Ha estado el niño en contacto directo con alguna persona infectada con tuberculosis? Si No

2. ¿Está el niño(a) infectado o con riesgo de infección de VIH? Si No

3. ¿El niño(a) nació en el extranjero, es refugiado o emigrante? Si No

4. ¿El niño(a) ha tenido contacto con alguna persona encarcelada dentro de los últimos 5 años? Si No

5. ¿El niño(a) ha estado expuesto a alguna de las siguientes:

Personas infectadas con VIH, indigentes, residentes de enfermerías, adolecentes o adultos en instituciones usuarios de drogas ilícitas, campesinos migrantes o personas que recientemente estuvieron afuera de los Estados Unidos?

Si No

6. ¿Vive el niño(a) en una comunidad que haya sido establecida con alto riesgo de existencia de tuberculosis? Si No

7. ¿Ha viajado el niño(a) afuera de los Estados Unidos desde la última visita médica? Si No

1st Year Parent Signature: __________________________________________ Date:__________

1st Year Staff Signature: ____________________________________________ Date:__________

2nd Year Parent Signature: __________________________________________ Date:__________

2nd Year Staff Signature: ____________________________________________ Date:__________

Evaluación de Riesgo de Tuberculosis

Revised12.04/13 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\12ParentalConsentAssess_Spanish.doc

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE ELK GROVE

PreK-6 Education

CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES PARA EVALUAR DE SUS HIJO(A)

Vigilar el progreso académico es un componente importante de nuestro programa preescolar. Observaciones, revisiones y evaluaciones son conducidas durante el año para proveer a los maestros información con respecto al progreso de los estudiantes. Los resultados de las evaluaciones serán utilizadas por los maestros para diseñar estrategias para encarecer el aprendizaje del estudiante. Los resultados son confidenciales y son usados solamente por el personal del programa preescolar del Distrito Unificado de Elk Grove. Las siguientes pruebas/exámenes serán administradas: Evaluaciones / Observaciones

ASQ-3 Fluharty Preschool Speech and Language Screening Test (Prueba de Habla y Lenguaje) ASQ-SE Evaluaciones de School Readiness (Reconocimiento de Desempeño) Preschool Language Scale -5 (Nivel de Lenguaje Preescolar) Observaciones

Exámenes

Desired Results Developmental Profiles-2015

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

__________________________________ ______________________________ Nombre del niño(a) Escuela

Si, mi hijo(a) puede participar en las evaluaciones/los exámenes mencionadas arriba.

Si, los resultados de las evaluaciones se pueden compartir con el maestro/a del

próximo año escolar.

No, mi hijo no puede participar en las evaluaciones/los exámenes mencionadas arriba.

__________________________________ ______________________________ Firma del padre/guardián Fecha

Distrito Unificado De Elk Grove Educación PreK-6

Revised 11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\13TobaccoFreeSchools_Spanish.docx

Comprobante de Información Política Del Consejo De Las Escuelas Libres Del Humo De Tabaco

Por medio de la presente acepto haber recibido información del Distrito Unificado de Elk Grove con respecto a sus programas de Pre-Kinder incluyendo los derechos de los padres y la política 33513 (a) del consejo escolar sobre Escuelas Libres de Humo.

Nombre del estudiante ______________________________________________ Escuela ___________________________________________________________

Firma del Padre/Guardián Fecha

Nombre del Padre/Guardián Fecha (Letra de molde)

Revised 11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\14ChildRelease_Spanish.doc

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE ELK GROVE PreK-6 Education

FORMA DE PERMISO

Nombre del niño/a: ____________________ Escuela: Nombre del Padre/Guardián: ___________________ Teléfono (casa): _________________________ Otro: En caso de que yo no pudiera recoger a mi hijo(a) de la clase del programa preescolar, yo_____________________________ doy permiso para que mi hijo/a__________________________ sea recogido/a por los siguientes adultos quienes son mayores de 18 años de edad y reconocidos por mi hijo(a). Si hago arreglos para que mi hijo/a sea recogido/a por alguien que no está en la lista abajo, entiendo que debo de notificar al maestro por teléfono o por escrito. Además, comprendo que cualquier persona que recoja a mi hijo/a debe de presentar una tarjeta de identificación con foto. Si estas instrucciones no son cumplidas, entiendo que mi hijo/a no podrá ser recogido/a por este adulto a menos de que sea yo u otra persona padre/guardián que tenga custodia del estudiante. Firma del Padre/Guardián: ____________________ Fecha: _______________

(2nd year) Firma del Padre/Guardián: Fecha:

PADRE/GUARDIAN: Favor de proporcionar cuando menos dos nombres de adultos que tengan

permiso para recoger a su hijo/a de la clase.

NOMBRE DE LOS ADULTOS Área Local (916) # DE

TELEFONO TIPO DE RELACION

1.

2.

3.

4.

5.

Revisado/Actualizado

Primera Conferencia de Padre:

Firma del Padre/Guardián Fecha

Segunda Conferencia de Padre: Firma del Padre/Guardián Fecha

2do Año Revisado/Actualizado

Primera Conferencia de Padre:

Firma del Padre/Guardián Fecha

Segunda Conferencia de Padre: Firma del Padre/Guardián Fecha

DISTRITO ESCOLAR DE ELK GROVE PreK-6 Education

Revised 11/17/2016 G:\Forms\Student Folder\REG.PacketsPrintShop\TakeHomeReg\15AdmAgree_Spanish.doc

ACUERDO DE ADMISIÓN ENTRE EL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE ELK GROVE Y

LOS PADRES/GUARDIANES DE ALUMNOS PREESCOLARES

Este acuerdo le informa a los padres/guardianes sobre las expectativas de participación en los programas preescolares administrados por el PreK-6 Education. Estas expectativas se aplica a los siguientes programas: Head Start, Programa Estatal Preescolar y Título I.

1. REGLAS SOBRE LA ENTRADA Y LA SALIDA DE LA CLASE: Horario de llegar: Todos los estudiantes deben de llegar a clase a tiempo.

Firmas: Para la seguridad de los estudiantes y de acuerdo a la Ley Estatal de California Cuidado Infantil, los padres/guardianes deben de firmar cada vez que lleven los estudiantes a clase y firmar cada vez que los recojan de su clase. Hora de salida: Los padres/guardianes deben de recoger a los estudiantes a tiempo. En caso de que los estudiantes no se recojan a tiempo, se aplicaran los siguientes procedimientos:

1) Recibirán un recordatorio verbal la primera vez que no recojan al alumno a tiempo. 2) Recibirán una notificación para asistir a una conferencia la segunda vez que no recojan al alumno a tiempo. 3) Recibirán un aviso escrito la tercera vez que no recojan al alumno a tiempo. 4) Recibirán una notificación para asistir a una segunda conferencia para hablar sobre la posibilidad de la terminación del programa.

Autorización para recoger al estudiante– El personal entregará los estudiantes a los padres/guardianes solamente (o personas autorizada por el padre/guardián mayores de 18 años).

2. PARTICIPACION DE PADRES:

La participación de los padres es esencial para el éxito de los alumnos. Los Padres/guardianes están invitados a asistir a juntas de padres, talleres de trabajo para padres y ser voluntario en el salón de clases por lo menos tres (3) horas por semana.

3. AUSENCIAS/ENFERMEDADES:

1) Los estudiantes deben de asistir a clases regularmente. Si su hijo/a se enferma, usted debe de notificar al maestro. 2) El personal del programa preescolar se comunicará con los padres/guardianes cuando su hijo/a tenga ausencias no justificadas o cuando tenga muchos días ausentismo extendidos, lo cual podrá resultar en que su hijo/a sea dado de baja del programa si no mejora su asistencia no ir a la escuela. 3) Los estudiantes que estén ausentes por diez (10) días o mas sin notificación podrán ser dados de baja de la clase.

4. VISITAS A DOMICILIO/CONFERENCIAS DE PADRES: Las conferencias de padre/maestro se llevan a cabo dos veces al año. Los maestros del Programa Head Start también programan visitas a domicilio dos (2) veces o más durante el año escolar. Su participación es necesaria para facilitar la comunicación continua.

5. DISCIPLINA:

El personal del programa es responsable de mantener un ambiente seguro, saludable y cómodo que les ayude aprender en la clase. Expectativas por parte de los estudiantes serán claramente explicadas a los estudiantes y a los padres/guardianes.

6. CONFIDENCIALIDAD:

Toda la información sobre los estudiantes y sus familias se mantendrá confidencial. No se compartirá información con ninguna agencia u otra persona a menos de que ustedes nos proporcionen permiso por escrito.

7. TRANSPORTACION: No proveemos transportación de o hacia la escuela. 8. ASIGNACION EN LA CLASE DE PREESCOLAR

Una vez completado el expediente del estudiante, este podrá ser asignado a la clase basado en el criterio de selección establecido por el Distrito Escolar Unificado del Elk Grove EGUSD.

PRESCHOOL ADMISSION AGREEMENT I understand all of the above requirements. 2nd Year

ACUERDO DE ADMISION EN PREESCOLAR

Entiendo todos los requerimientos mencionados arriba. 2nd Year

Nombre del Niño/a:

__________________________________________________________

Programa:

__________________________________________________________

Initial: _____________

Firma de los padres/Guardianes:

_____________________________________ Fecha:_______________

Date:_______________

EXAMEN FISICO, EVALUACION DE FACTOR DE RIESGO DE TUBERCULOSIS DEL ALUMNO, EXAMEN DENTAL: Las regulaciones para Cuidado Infantil (Titulo 22, 10122) requieren que todos los niños tengan un examen físico dentro de los 30 días de su entrada en el programa de Preescolar. La evaluación del factor de riesgo de la Tuberculosis antes de su entrada/ asignación dentro del programa de Preescolar Aquellos niños que no tengan el examen físico dentro de los (30) días requeridos, serán notificados de su exclusión temporal para asistir a la clase hasta que se reciba lo requerido. Un Examen Dental vigente deberá ser completado durante el año en el programa.