Diabetes Care
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Dr. Pablo Potthoff NResidente Medicina Interna
• Cardiopatía Coronaria
• Principal causa de Morbilidad
• Principal causa de Mortalidad
• Principal causa de aumento en gasto.
• Consenso previo Febrero 1998
– Convocó grupo de expertos para unificar criterios en diversos tópicos relacionados con CAD y DM.
– Valor diagnóstico precoz– Tipos y frecuencia de Test a realizar.– En que pacientes realizar screening.
• Consenso previo Febrero 1998– Estudiar paciente ALTO RIESGO• Factores de Riesgo (número no severidad)
• ECG basal» Isquemia Silente.
» IAM silente.
• Evidencia Clínica de Enf. Vascular en otros sitios.
• Consenso previo Febrero 1998
– Recomendaciones fueron basadas en opiniones de expertos en ausencia de evidencia sólida.
– Se sugirió que era indispensable la realización de estudios clínicos controlados para formular opiniones mejor fundadas en los distintos tópicos tratados
• ULTIMOS 10 AÑOS– Considerable aumento en prevalencia e impacto de
CAD en pacientes DM2.
• Nuevo escenario clínico y avances tecnológicos en medicina han obligado a replantear la terapéutica y formular nuevas guías de enfrentamiento a DM c/ riesgo CV.
• Estudios en DM 2 asintomáticos CV que han intentado predecir isquemia según FR no apoyan las recomendaciónes de 1998.
• Por otro lado, nuevos métodos de Laboratorio apoyados por la evidencia han sido implementados para dg isquemia miocárdica:
• CT SCAN
• RNM
• SCORE Ca EN ART. CORONARIA.
• No hay correlación entre FR CV con isquemia en imágenes de Med. Nuclear o Ecografía
• Nuevo consenso 2007– Objetivo Principal:
• Entregar protocolos, algoritmos e información del rol específico de cada Test en pacientes DM 2 asintomáticos.
• Algunos puntos discutidos:– Disparidad de acceso a la salud.– Necesidad de campañas de educación que causen
impacto en la población.– Recomendaciones se pueden aplicar a DM 1
• Nuevo consenso 2007• Panel de expertos / repaso indicaciones
screening CAD en DM 2.
– Que pacientes son de mayor riesgo?
– Para qué el dg precoz?
– Que exámenes pedir y con que frecuencia?
– Que nuevos estudios se deben realizar para evaluar efectividad de recomendaciones?
1) Que pacientes son de mayor riesgo?
• OBJETIVO– IDENTIFICAR PACIENTES DE ALTO RIESGO
CV (Enfermedad coronaria avanzada, asintomática), CUYO PRONÓSTICO PUDIERA SER MEJO- RADO C/ MANEJO AGRESIVO DE FR, TTO FARMACOLÓGICO O REVASCULARIZACIÓN PRECOZ
1) Que pacientes son de mayor riesgo?
• Elementos Clínicos a considerar:– FR que confieren mayor riesgo CV no siempre
predicen que pacientes tendrán screening (+).
– Screening (-) no siempre va a significar pronóstico CV benigno. (placas vulnerables)
• Screening (+)– Paciente presenta Enf. Coronaria.
• Bajo Riesgo Mortalidad a 1 año < 1%
• Riesgo Intermedio Mortalidad a 1 año 1-3%
• Alto riesgo Mortalidad a 1 año > 3%
• Que elementos entonces se recomienda considerar en DM 2 para identificar precozmente (en pacientes asintomáticos) individuos con riesgo aumentado de IAM o Muerte de origen Cardiaco y someterlos a screening?
1. OTRA ENF. VASCULAR ATE
EEII, AVE, Angina Mesentérica.
• Pacientes con claudicación 90% muere por CAD
• Indice tobillo-brazo sensible para eventos CV.
2. MICROALBUMINURIA e IRC
• Microalbuminuria conocido predictor de progresión dañorenal en DM 2
• Predice riesgo aumentado de complicaciones CV• 40 % IRC por Nefropatía DM 2 presentarán IAM o
muerte Cardiaca a 5 años.• Ha resultado predictor de isquemia miocárdica en algunos
estudios en DM 2 asintomáticos
3. ECG REPOSO ANORMAL
• Evidencia ECG de IAM previo Asintomático.Ondas Q o Inversion de ondas T.
• BCRI
• Se recomienda considerar “alteraciones inéspecificas de segmento ST o cambios de onda T” como predictor de isquemia inducible en pacientes asintomáticos.
4. NEUROPATIA y RETINOPATIA DIABETICA
• Deben ser buscadas dirigidamente en todo paciente recientemente diagnósticado.
• Asociadas a mal pronóstico global en DM 2.• Estudio DIAD (Detection of Isquemia in
Asymptomatic Diabetics) logró correlacionar positivamente Neuropatía con Isquemia inducible.
• Retinopatía, a pesar de ser enf. microvascular, es tb un indicador de riesgo CV en DM 1 y 2.
5. EDAD Y SEXO
- Riesgo relativo de Enf CV mayor en mujeres que Hombres.- Riesgo Absoluto sigue siendo mayor en
Hombres.
- Edad: Mayor de 65 años.
6. MULTIPLES FACTORES DE RIESGO CV
- HTA (50-60%), Dislipidemia, Sedentarismo, Tabaquismo, obesidad abdominal.
- Múltiples FR aumentan Riesgo CV.
- Intervención agresiva en FR mejora prónostico CV.
- No se ha logrado relacionar ni determinar cuantos FR inducirían isquemia.
• Aún es necesario mejorar nuestra habilidad de, a partir de un grupo de FR CV, identificar pacientes DM con Enf. Coronaria asintomática de alto riesgo que requerirán prioridad de tratamiento.
– Framingham Risk Score.– UKPDS. (UK Prospective Diabetes Study)– Archimedes (ADA).
• Tablas útiles pero aún insuficientes.
• Que exámenes o secuencia de exámenes deberán ser considerados en estos pacientes?
• Consenso Febrero 1998
– Test de esfuerzo inicial en pacientes de alto riesgo o con presencia de Enf. ATE en otros lugares.
– Imágenes se recomendaba como estrategia de screening inicial en pacientes con ECG de reposo anormales
• Consenso Actual 2007
– Razonable comenzar screening con CT SCAN para detectar Calcificación de Arterias Coronarias.
– CT SCAN Multicorte + “electron beam”– Score de Ca Coronario se describe como excelente marcador
de ATE coronaria. – Permite identificar pacientes asintomáticos de alto riesgo
para isquemia inducida. (Ca > 400)– Validado por AHA no ACC para pacientes con Framingham
Risk Score intermedio.
• Consenso Actual 2007
– Si se realizó Score Ca intracoronario por CT SCAN y resultó > 400. (En DM asintomático)
– ECO STRESS (anormalidades en motilidad)– ESTUDIO PERFUSION MIOCARDICA (MIBI)
– Tambien disponible RNM que permite valorar perfusión, motilidad o ambos tanto en reposo como al stress farmacológico.
• Consenso Actual 2007
– Cada Cuánto tiempo?
• No claro.• Estudios han mostrado que pacientes asintomáticos
iniciales sometidos a estudio de screening con ECO o MIBI con resultado (-) persisten asintomáticos en gran % a los 2 años.
• Cualés es la real importancia de diagnósticar precozmente Enfermedad Coronaria en DM Asintomáticos?
• Paciente 45 años DM 2 sin otro factor de riesgo asociado, asintomático CV.– Screening?– Me quedo tranquilo?
• Paciente 68 años DM 2 + 3 factores de riesgo asociados, antecedentes de CC familiar joven, asintomático CV.
– Screening?– Me quedo tranquilo?
• Mismo Paciente Anterior, Screening (+) para enfermedad coronaria severa.– Revascularización.