Tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial
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Diabetes e Hipertensión Arterial DR. FELIX AMADOR BARRERA ORANDAY CARDIOLOGIA CLÍNICA E INTERVENCIONISTA U.A.N.L MEDICINA INTERNA Universidad de Barcelona 13vo. Curso de Posgrado en Diabetes 22 de febrero del 2014
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Diabetes e Hipertensión
ArterialDR. FELIX AMADOR BARRERA ORANDAY
CARDIOLOGIA CLÍNICA E
INTERVENCIONISTA
U.A.N.L
MEDICINA INTERNA
Universidad de Barcelona
13vo. Curso de Posgrado en Diabetes
22 de febrero del 2014
INTRODUCCIÓN
La HTA es una comorbilidad común en pacientes con
diabetes
Entre el 20-60 % de los pacientes con diabetes , tienen
además HTA
La obesidad, la edad y grupo étnico contribuyen
importantemente
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con diabetes tienen una frecuencia casi 2 veces mayor de HTA que los no diabéticos
Los pacientes con diabetes e HTA tienen aproximadamente 2 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular comparado con HTA sin diabetes
INTRODUCCIÓN
La HTA aumenta el riesgo de las complicaciones
micro y macrovasculares de la diabetes:
1.-Infarto al miocardio
2.- Enfermedad coronaria
3.- Enfermedad Vascular periférica
4.- Retinopatía
5.- Nefropatía
INTRODUCCIÓN
El curso e historia natural de la HTA
difiere importantemente entre pacientes
con diabetes tipo I y II
INTRODUCCIÓN
En la diabetes tipo 2 , la HTA se desarrolla
como parte del síndrome metabólico de
resistencia a la insulina con obesidad central y
dislipidemia
Diabetes tipo 2
La prevalencia de HTA aumenta con la edad, obesidad y la duración de la diabetes
La DM tipo 2 y la HTA comparten factores de riesgo tales como obesidad, adiposidad visceral y resistencia a la insulina
Diabetes tipo 2
Los pacientes frecuentemente ya se encuentran
hipertensos al momento del diagnóstico de la
diabetes tipo 2
La HTA sistólica aislada es muy común
Se incrementa con la edad
Se atribuye a enfermedad macrovascular y
pérdida de elasticidad en las grandes arterias
Diabetes tipo 1
La TA es normal al inicio de la enfermedad
El paciente permanece normotenso durante los
primeros 5-10 años del diagnóstico de diabetes
La HTA inicia cuando se desarrolla nefropatía
Aprox. 50 % de los pacientes con diabetes tipo
1 mayores de 30 años tienen HTA, la gran
mayoría ya tienen algún grado de nefropatía
Fisiopatología de la HTA en la diabetes Mellitus
La hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa
correlacionan con HTA sistólica y diastólica
Los pacientes con HTA y diabetes difieren de los no
diabéticos en:
1.- Mayor retención de sodio por aumento de reabsorción de Na+ a
nivel tubular renal
2.-Aumento de las resistencias vasculares periféricas
3.- Actividad de la renina plasmática normal o baja
Fisiopatología de la HTA en la diabetes Mellitus
La insulina y factores de crecimiento asociados
provocan el crecimiento del endotelio vascular y del
músculo liso causando HTA
El crecimiento y expansión del mesangio renal resulta
en glomeruloesclerosis contribuyendo al desarrollo de
HTA
Los factores de crecimiento y la hiperglucemia pueden
llevar a la microalbuminuria
REVISIÓN DE LA EVIDENCIALa HTA como factor de riesgo para las complicaciones de la diabetes
La diabetes aumenta 2 veces en hombres y 4 veces en
mujeres el riesgo de enfermedad coronaria
Parte de este aumento es debido a que coexisten
factores de riesgo cardiovasculares como la HTA,
dislipidemia y anormalidades de la coagulación
ESTUDIO UKPDS
La HTA en pacientes con diabetes aumenta el riesgo de retinopatía y nefropatía
Cada 10 mmHg de reducción en la TA sistólica se asoció con una reducción del :
12 % de complicaciones relacionadas a DM
15 % menos muertes relacionadas a DM
11 % menos IAM
13 % menos complicaciones microvasculares
UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713
REVISIÓN DE LA EVIDENCIA
Los estudios SHEP, Syst-Eur y UKPDS
demostraron que una TA sistólica menor de 150
mmHg DISMINUYE los eventos
cardiovasculares y mortalidad en pacientes
adultos con Diabetes e HTA
Curb JD, Pressel SL, Cutler JAMA 1996;276(23):1886-1892
Tuomilehto J, Rastenyte. NEJM 1999;340(9):667-684
UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713
No existen estudios randomizados controlados
en pacientes adultos con diabetes e HTA que
demuestren que disminuir la TA a menos de
140/90 mejore su pronóstico cardiovascular
Estudio ACCORD-BP
Estudio randomizado controlado
Comparó los eventos CV en pacientes con TA sistólica
menor de 140 mmHg con menor de 120 mmHg en
pacientes con diabetes tipo 2
No hubo diferencias en el objetivo primario de
disminución de muerte CV, IM y stroke no fatal
Ligera disminución en stroke total (0.21 % por año)
NEJM 2010; 362(17):1575-1585
REVISIÓN DE LA EVIDENCIA
TA DIASTÓLICA
Estudio HOT
Comparó una TA diastólica de 90 mmHg o menor vs TA de 80 mmHg o menor para reducción de eventos CV
Hubo una disminución en los eventos cardiovasculares en el grupo asignado a TA menor
La evidencia fue catalogada como de baja calidad ya que fue en un análisis post-hoc de solo el 8 % de los pacientes
HOT. Lancet.1998; 351(9118):1755-1762
Estudio UKPDS
Comparó pacientes con diabetes con TA menor
de 180/105 con TA menor de 150/85
En el grupo con tratamiento “ intensivo” hubo
una disminución significativa de EVC,
Insuficiencia cardiaca, muerte y complicaciones
relacionadas a diabetes
UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713
REVISIÓN DE LA EVIDENCIA
TA DIASTÓLICA
JNC 8
JAMA 18 diciembre 2013
9 recomendaciones
Mayores de 60 años , el objetivo es una TA menor de 150/90
Menores de 60 años, TA diastólica menor de 90 mmHg
Menores de 60 años, TA sistólica menor de 140/90
Mayores de 18 años con Enfermedad renal crónica ,TA menor de 140/90
Mayores de 18 años con diabetes, TA menor de 140/90
JNC 8
JAMA 18 diciembre 2013
9 recomendaciones Población no negra, incluido diabéticos, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir diurético tiazídico, Bloqueador del canal del calcio, , inhibidor de la ECA o bloqueador del receptor de angiotensina
Población negra, incluido diabéticos, diurético tiazídico o BCC
Mayores de 18 años con enfermedad renal crónica, el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARAII
Si en un mes no se logra la TA objetivo, se debe de incrementar la dosis o agregar un 2º o 3er medicamento
¿ cuando iniciar tratamiento?
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
Restricción de sodio
Pérdida de peso
Actividad física moderada
Suspender tabaquismo
Ingesta moderada de alcohol
Recomendaciones para el tratamiento del
diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial
• El registro de la TA debe de realizarse en
posición sentada y parada para evaluar la
existencia de neuropatía diabética
• Tomar la TA en ambos brazos
Recomendaciones para el tratamiento del
diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial
En pacientes con nefropatía y niveles normales de
creatinina y potasio, deben de utilizarse los mismos
medicamentos ( AT II o IECA).
Si la creatinina está elevada , precaución al utilizar
IECA, ATII o diuréticos ahorradores de potasio
Los diuréticos de asa pueden utilizarse para controlar
la TA y el exceso de volumen
Recomendaciones para el tratamiento del
diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial
En presencia de neuropatía diabética
autonómica o impotencia sexual, los
bloqueadores alfa y medicamentos de acción
central deben de ser manejados con extrema
cautela
Recomendaciones para el tratamiento del diabético
tipo 1 y 2 con hipertensión arterial
Beta-bloqueadores
Deben de ser usados con precaución en pacientes con
insuficiencia cardiaca o enfermedad arterial periférica
Los beta-bloqueadores no cardioselectivos pueden
agravar la hiperglucemia
Retardan la recuperación de una hipoglucemia
Recomendaciones para el tratamiento del
diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial
La microalbuminuria es un excelente predictor de
nefropatía
Debe de realizarse un examen de proteínas orina de 24
horas anualmente
Tratamiento de elección ECA o ATII
Si existe sobrepeso u obesidad, la pérdida de peso es
esencial
GUIA PARA LA EVALUACION CLÍNICA
DEL PACIENTE DIABÉTICO
HIPERTENSO
En la evaluación de los pacientes portadores de
diabetes e HTA deben de hacerse las siguientes
preguntas
¿ El paciente está tomando medicinas que
aumentan la TA o el nivel de glucosa sérica ?
ACO
Corticoesteroides
AINES
Antihistamínicos
Antidepresivos tricíclicos
Supresores del apetito
¿ Existe daño a órganos blanco?
Exploración física exhaustiva
Tele de tórax
ECG y ecocardiograma
Fondo de ojo
Eco-doppler carotídeo
¿ Existen otros factores de riesgo?
Dislipidemia
Tabaquismo
Antecedentes familiares de diabetes o HTA
¿Tiene el paciente HTA secundaria?
Estudios de HTA secundaria
FUTURO PROXIMO
DENERVACIÓN RENAL ?
¡ GRACIAS !
