Diabetes mellitus, tratamiento

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TRATAMIENTO MEDICO DE DIABETES MELLITUS 2

Dr. RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROSMEDICO RESIDENTE, MEDICINA INTERNA-2DO AÑO

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2

Cambios que han ocurrido a lo largo del tiempo en las guías para la evaluación de la

hiperglicemiaPeríodo de tiempo Tipo de guía GPA

(mg/dL)GPP

(mg/dL)HbA1c

(%)

<1993 (pre-DCCT)Umbral para iniciar o

cambiar el tratamiento

200 - 9-10

>1993 (post-DCCT)Umbral para iniciar o

cambiar el tratamiento

140 150 8

1997 al presente

Metas del tratamiento recomendadas

(UKPDS)80-120 90-130 <7

Nuevos criterios diagnósticos para la

diabetes- 126 -

2000 Definición de normoglicemia 99 109 <6

FBG: glicemia en ayunasFPG: glucosa en plasma en ayunasDCCT: Diabetes Control and Complications Trial Hollander PA. Postgrad Med 2000;Special Report:4-10.

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3

Metas de HbA1c en las guías actuales

HbA1c meta (%)

ADA/EASD <7.0IDF ≤6.5NICE <6.5AACE ≤6.5Francia <6.5*Canadá ≤7.0Australia ≤7.0América Latina <6.5

*Si es monoterapia o doble terapia; si está en triple terapia o insulina, luego HbA1c <7%

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203 http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66diabetesfullguideline.pdfEndocrine Practice Vol 13 (Suppl 1) May/June 2007

Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999;25:72-83. Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdfhttp://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf

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4

Justificación de las metas glicémicas• Las metas glicémicas del tratamiento se basan en:

– Estudios clínicos• Tipo 1: DCCT, Estudio de Intervención en Diabetes de Estocolmo Tipo 2: UKPDS,

Kumamoto– Datos epidemiológicos

• HbA1c "Normal" – Límite superior en el rango no diabético: 6.1%

• Metas de tratamiento en DCCT y UKPDS– Ningún estudio pudo mantener el nivel de la HbA1c dentro del rango no

diabético– HbA1c ~ 7% en los grupos de tratamiento intensivo

• esto es , 4 DE por encima de la media no diabética

Grupo de Investigación DCCT. N.Eng.J.Med.1993;329:977-986.Raichard P, et al. Acta Medica Sandinavica 224(2):115-122.Grupo UKPDS Lancet 1998;352:837-53.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103–117. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

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5

Riesgos y complicacionesBeneficios de reducir la hemoglobina HbA1c

0

4

8

12

16

6 7 8 9 10 11 12Hemoglobina HbA1c (%)

Ries

go R

elati

vo d

eco

mpl

icac

ione

s

Adaptado del estudio UKPDS 33: Lancet 1998;352:837-853.Adaptado del estudio DCCT Study Group. N Engl J Med 1993;329:977.

Glucosa Promedio mg/dl 120 150 180 210 240 270 300

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• ADVANCE HbA1c ≤6.5%• (≤48 mmol/mol), VADT-ACCORD: HbA1c <6.0%• (<42 mmol/mol) terapia intensiva

insulina/Sulfonilureas… 2008• Reduccioon en 1% de la HbA1, reduce en 15%

ma mortalidad de causa cardiovascular

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), febraury 2012

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7

¿Por qué no se están enfocando en niveles más bajos de HbA1c?

• Es difícil lograr niveles normales de HbA1c con los tratamientos actuales

• El tratamiento intensivo aumenta el riesgo de aumento de peso e hipoglicemia

• Los riesgos y beneficios absolutos de reducir la HbA1c son en gran medida desconocidos...

American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.

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8

HbA1c- ¿Cuán baja será lo suficientemente baja?

• Beneficio del control glicémico intensivo sobre los resultados sobre las ECV no ha sido demostrado

• Un nivel de HbA1c ≥7% debería servir como un llamado a la acción para iniciar o cambiar el tratamiento

• Meta: HbA1c <7%– Pero es necesario tener metas individualizadas

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

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9

Las guías de la DM tipo 2 se enfocan en el control glicémico y los factores de riesgo para las ECVs

• Los niveles de la HbA1c se correlacionan con el desarrollo de complicaciones diabéticas

• Existen múltiples factores de riesgo de ECV que se agrupan en la DM tipo 2– Dislipidemia

– Hipertensión

– Obesidad

– Hipercoagulabilidad

– Resistencia a la insulina• Por lo tanto, el control de la hiperglicemia y de los factores de

riesgo CV es el enfoque del tratamiento de la DM tipo 2IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005.ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.

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10

Recomendaciones de PA y factores de riesgo CV

ADA IDF ESC/EASD

Tomar medida de PA En cada visitaAnualmente

(en casa visita si está por arriba de la

meta)-

Metas de PA <130/80 mmHg <130/80 mmHg <130/80 mmHg

Medidas de lípidos Anualmente Anualmente -

Meta de LDL 100 mg/dl(2.6 mmol/l)

<95 mg/dl(2.5 mmol/l)

<70 mg/dl(1.8 mmol/l)

Meta de triglicéridos 150 mg/dl(1.7 mmol/l)

<200 mg/dl(<2.3 mmol/l)

<150 mg/dl(<1.7 mmol/l)

Meta de HDL 50 mg/dl(1.3 mmol/l)

>39 mg/dl(>1.0 mmol/l)

hombres >40 mg/dl(>1.0 mmol/l)

mujeres >46 mg/dl(>1.2 mmol/l)

BP: blood pressureCV: cardiovascular

IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005.ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.

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Manejo Médico de la Hiperglicemia en Diabetes Tipo 2

Un algoritmo consensuado para el inicio y ajuste del tratamiento

ADA / EASDActualizado a enero 2009


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13

¿Por qué deben haber guías para el tratamiento de la DM tipo 2?

• La diabetes es una enfermedad compleja y progresiva, la cual requiere una intensificación oportuna del tratamiento

• Las guías interpretan la evidencia existente para poder ayuda a todos los médicos

• El aumento en el número de tratamientos disponibles ha incrementado las opciones de tratamiento

• Las guías deben revisarse a medida que se acumulen nuevas evidencias

• Las guías no reemplazan el buen juicio clínico en el paciente individual


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14

Las metas de la HbA1c deben individualizarse

• Meta del tratamiento– En general: HbA1c <7%

– En el paciente individual: llegar a una HbA1c lo más cercana a 6% como sea posible sin hipoglicemia significativa

• Llamado a la acción: HbA1c 7%• Puede ser apropiado tener metas menos rigurosas para:

– Pacientes con una historia de hipoglicemia severa – Pacientes que tienen expectativas de vida limitadas– Niños muy pequeños o adultos mayores– Individuos con comorbilidades


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• En general se sugiere glucosa pre prandial <7.2mmol/l (<130mg/dl) y post prandial <10 mmol/l (<180 mg/dl).

• Se puede plantear HbA1c: 6.0–6.5% [42–48 mmol/mol]) en pacientes con historia de enfermedad breve, expectativa de vida prolongada, bajo riesgo CV


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• HbA1c: 7.5–8.0% [42–48 mmol/mol]) en pacientes con historia hipoglicemia, limitada espectativa de vida, complicaciones avanzadas de la enfermedad, comorbilidades.


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17

Principios para la selección de las intervenciones antihiperglicémicas

• Efectividad en la reducción de la glicemia – Cuando la HbA1c es alta (≥8.5%)

• Clases con una efectividad hipoglicemiante mayor y más rápida son recomendadas.

• Un inicio potencialmente más temprano de la terapia en combinación

• Efectos extraglicémicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo – Hipertensión, dislipidemia, IMC, resistencia a la insulina, capacidad de

secreción de insulina

• Perfiles de seguridad• Tolerabilidad• Facilidad de uso• Costo


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18

Algoritmo consensuado de ADA/EASD Principios generales

• Intervención temprana• Aptitudes del paciente

– Educación, automonitoreo, ajuste en el tratamiento

• Disminuir la demora en cambios de tratamiento• Lograr y mantener metas de glicemias normales• Añadir medicamentos, cambiar a nuevos esquemas

rápidamente– Cuando los niveles de HbA1c son ≥7%

PASO 1: Intervenciones en el estilo de vida + metforminaaPASO 2: Agregar otro agente – insulina basal o SUPASO3: Intensificar tratamiento

Tratamiento oportuno con insulina basal en los pacientes que no cumplen con sus metas

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

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19

Reducción esperada en la HbA1c de acuerdo con la intervención

Intervención ↓ esperada en la HbA1c (%)Intervenciones en el estilo de vida 1 a 2%

metforminaa 1 a 2%Sulfonilureas 1 a 2%Insulina 1.5 a 3.5%Glinidas 1 a 1.5%1

Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4%Inhibidores de la-Glucosidasa 0.5 a 0.8%Agonistas GLP-1 0.5 a 1.0%Pramlintida 0.5 a 1.0%Inhibidores DPP-IV 0.5 a 0.8%

1. La repaglinida es más efectiva que la nateglinidaAdaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

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20

Algoritmo consensuado de la ADA/EASD

Al momento del diagnóstico: Estilo

de vida + metforminaa

Estilo de vida + metforminaa+ Insulina basal

Estilo de vida + metforminaa+ Sulfonilurea

Estilo de vida + metforminaa+ Insulina intensiva

Nivel 1:Terapias bien validadas

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Llamado a la acción si la HbA1c es 7%

Nivel 2:Terapias menos validadas

Estilo de vida + metforminaa+ PioglitazonaNo hipoglicemiaedema/FCCPérdida ósea

Estilo de vida + metforminaa+ Pioglitazona+ Sulfonilurea

Estilo de vida + metforminaa

+ Insulina basal

Estilo de vida + metforminaa+ agonista GLP-1 No hipoglicemiaPérdida de pesoNausea/vómitos


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21

Tratamiento escalonado y de progresión oportuna La lucha contra la inercia clínica

• Reforzar las intervenciones en los estilos de vida en cada visita

• Examinar la HbA1c cada 3 meses hasta que sea 7%, o lo más cerca posible al rango no diabético, y luego al menos cada 6 meses

• Llamado a la acción si la HbA1c es7%

• Cambiar las intervenciones al ritmo más rápido posible que permita la titulación del medicamento


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22

Nivel 1: Terapias bien validadas

• Estas intervenciones representan la estrategia terapéutica mejor establecida y la más costo efectiva para el logro de las metas de glicemia

El algoritmo de Nivel 1 es la ruta de tratamiento preferida para la mayoría de los pacientes con

Diabetes tipo 2


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23


Al momento del diagnóstico:



+ Insulina basal

Estilo de vida + metforminaa+ Sulfonilurea


+ Insulina intensiva


Nivel 1: Terapias bien validadas

Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomiendan clases con una mayor efectividad y una capacidad más rápida de reducir la glucosa, o potencialmente un inicio más rápido de la terapia de combinación.


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24

Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 1

Al momento del diagnóstico

PASO 1

Estilo de vida+

metformina


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Modificaciones en el estilo de vida

Tratamiento Médico Nutricional (TMN)Pérdida de peso Actividad física

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• Paciente recientemente diagnosticado, con HbA1c <7.5% [<58 mmol/mol]) puede darse la oportunidad de cambios de estilo de vida por 3–6 antes de iniciar tratamiento farmacologico.


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27

Los beneficios de la modificación dietética se vuelven evidentes en semanas a meses

Efecto del Manejo Dietético Intensivo en el peso y la glicemia en ayunas

Hadden DR, et al. Br Med J 1975;3:276-8.

Peso

Glicemia en ayunas

8280787674727068

12

10

8

6

Inicial 1 2 3 4 5 6

Kg

mmol/L

Meses

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28

Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesos

• Por medio de un programa estructurado y sostenible que incluye:

– Comer saludablemente (ejemplo: reducir la ingesta de grasas)

– Actividad física

– Modificaciones a la conducta

• Los medicamentos para la pérdida de peso no se recomiendan por el momento como tratamiento primario de la diabetes


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29

Actividad física estructurada• 150 min/semana de actividad física moderada

o• 90 min/semana de ejercicio vigoroso

– Distribuido en al menos 3 días/semana • Para los pacientes que ya se ejercitan, considere

intensificarlo• Ejercicios de resistencia 3x/semana si no está

contraindicado

El plan de ejercicios puede requerir ser modificado en ciertos pacientes con

complicaciones


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El ejercicio reduce la HbA1c de manera significativa

Boulé NG, et al. JAMA 2001;286:1218-27. -0.66%-0.7

-0.6

-0.5

-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

0.0

0.1

0.2

Ejercicio

Control sin ejercicio

Cam

bio

en la

HbA

1c

Desd

e la

líne

a ba

sal h

asta

pos

t int

erve

nció

n(d

ifere

ncia

med

ia p

onde

rada

)

p<0.001

El efecto fue independiente del peso

0.08%

Metanálisis combinados de 14 estudios de ejercicios%

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¿Por qué se debe iniciar el metformina concurrentemente con las intervenciones en el estilo de vida al momento del diagnóstico?

• Para la mayoría de los individuos con Diabetes tipo 2, las intervenciones en los estilos de vida no logran ni mantienen las metas metabólicas ya sea porque:

– No logran perder peso

– Vuelven a ganar peso

– Por una enfermedad progresiva

– Una combinación de factores

Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

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32

Atributos del metformina

Cómo actúa• Disminuye la producción de glucosa hepática

• Reduce la glicemia en ayunas

Reducción esperada de la HbA1c

1 a 2% (monoterapia)

Eventos adversos• Efectos secundarios GI

• Acidosis láctica (extremadamente rara)

Efectos sobre el peso Estabilidad o pérdida modesta de peso

Efectos CV Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS el cual debe ser confirmado


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33

Se debe hacer un ajuste ascendente de la dosis de metformina* a lo largo de 1 a 2 meses

5-7 días

Si se presentan efectos secundarios GI disminuir a la dosis previa menor y tratar de avanzar la dosis en otro momento

Si se presentan efectos secundarios GI, disminuir a dosis previa menor y tratar de avanzar la dosis en otro momento

Comenzar con• 500 mg x1 o x2, o • 850 mg x1

INICIAR

Si se tolera bien, avanzar la dosis a

• 850mg x2, o • 1,000mg x2

TITULAR

Dosis máxima efectiva:• Con mayor frecuencia 850 mg x2• Puede usarse hasta 1,000 mg x2• Beneficio modesto hasta 2,500mg

DOSIS MAX

1 a

2 m

eses

*Formulación de acción más larga puede darse una vez al díaAdaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

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34




Estilo de vida+

metformina

Estilo de vida+

metformina+ Insulina basal

Estilo de vida+

metformina+ Sulfonilurea

PASO 1 PASO 2

HbA1c 7%

Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomienda el uso de clases con una efectividad mayor y más rápida en disminuir la glucosa, o que potencialmente se inicie la terapia de combinación más temprano.

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35


• Si el paso 1 no logra llegar a un nivel de HbA1c <7% o sostenerlo, se debe agregar otro medicamento dentro de los siguientes 2 a 3 meses

• El nivel de la HbA1c determinará (en parte) cuál agente se use después:– La mayoría de los pacientes con Diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente

responderán a una sulfonilurea*

– Insulina basal si la HbA1c es >8.5% o si hay síntomas de hiperglicemia

* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamidaNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

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36

Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2Agregar una sulfonilurea


Estilo de vida+

metforminaEstilo de vida+ metformina

+ Sulfonilurea*

PASO 1 PASO 2

HbA1c 7%

* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamidaNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

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37

Atributos de las sulfonilureas

* Riesgo sustancialmente mayor de hipoglicemia con clorpropamida y glibenclamia (gliburide) que con otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazide, glimepiride, glipizide)Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Cómo actúan Mejoran la secreción de insulina


1 a 2%

Eventos adversos Hipoglicemia* (pero los episodios severos son infrecuentes)

Efectos sobre el peso

~ 2 kg de aumento de peso es común al inicio del tratamiento

Efectos CV No han sido sustentados por los estudios UKPDS o ADVANCE

Américo Cuevas

38

El agregar una sulfonilurea a la metformina es particularmente efectivo en reducir la HbA1c

Glyb: glyburideTZD: tiazolidinedioneRepag: repaglinideSU: sulfonilureaMet: metforminaBolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:386-399.

Glyb vs. otra SU

TZD vs. SU

TZD vs. Met

Repag vs. SU

SU vs. Met

SU vs. Acarbosa

Met + TZD vs. Met

SU + TZD vs. SU

Met + SU vs. Met

Met + SU vs. SU

-1.5 -1.0 -0.5 0 0.5

Medicamento 1 más beneficioso Medicamento 1 menos beneficioso

Diferencia media ponderada en valor de la HbA1c, %

Medicamento 1

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39

Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2Inicio de la insulina


Estilo de vida+

metformina

Estilo de vida+ metformina

+ Insulina basal

Estilo de vida+ metformina+ Sulfonilurea

PASO 1 PASO 2

HbA1c 7%

HbA1c 7%


Américo Cuevas

La ADA/EASD recomiendan un inicio temprano del tratamiento de la insulina para cumplir con las metas de la HbA1c

• Se inicia el tratamiento con insulina basal cuando las modificaciones en el estilo de vida más metformina, o la combinación con una sulfonilurea, no mantiene la HbA1c <7.0%

• El tratamiento con insulina puede ser particularmente beneficioso en pacientes con valores de HbA1c >8.5%

• Los esquemas de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los horarios de las comidas


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41

Cómo actúa Compensación directa por falta de sensibilidad a la insulina


• 1.5 a 3.5%

• No hay dosis máxima +++

Eventos adversos Hipoglicemia

Efectos sobre el peso Aumento de peso ~ 2–4 kg

Efectos CV• Efecto beneficioso sobre los TG y el HDL

• Aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre los riesgos CV

Atributos de la insulina

HDL: TG: triglicéridosCV: cardiovascularNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

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42

Ventajas de la terapia con insulina

• Medicamento más antiguo, con más experiencia clínica

• Más efectivo en reducir la glicemia– Puede disminuir cualquier nivel de HbA1c elevada

– No hay una máxima dosis de insulina

• Efectos beneficiosos sobre los triglicéridos y la HDL-c


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43

Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o insulina de larga acción en la noche o

en la mañana (iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)

Inicio y ajuste de la insulina

Si la HbA1c < 7%

Verificar la glicemia en ayunas y aumentar la dosis hasta que llegue al rango objetivo

Si la HbA1c 7%

Si la glicemia en ayunas se encuentra dentro del rango objetivo, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y la hora de dormir. Dependiendo de los resultados de la glicemia, agregar una

segunda inyección (usualmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustarse en 2 unidades cada 3 días hasta que la

glicemia esté dentro del rango)

Continuar esquema; verificar la HbA1c cada 3 meses

Glicemia en ayunas pre-almuerzo fuera del rango: agregar insulina de

acción rápida al desayuno

Glicemia pre-cena fuera del rango: agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida al

almuerzo

Glicemia antes de la hora de dormir fuera del rango: agregar insulina de

acción rápida en la cena

Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c 7%

Re-verificar los niveles de glicemia prealimentos y si están fuera del rango, quizás haya que agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera del rango, verificar los niveles 2 hr.

postprandial y ajustar la insulina de acción rápida preprandial

Continuar esquema; verificar la HbA1c cada 3 meses

Rango objetivo:3.89-7.22 mmol/L

(70-130mg/dL)


Américo Cuevas

44Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442–451.

Agregar insulina basal a la metformina es particularmente efectivo en la reducción de la HbA1c

-4 0 12 24 366

7

8

9

10Hb

A 1c (%

)

Tiempo (semanas)

Rango de referencia 4.0- 6.0%

NPH

Glargine

7.16%

9.59%

9.49%

7.14%

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45

La insulina glargina ha demostrado eficacia en combinación con metformina + sulfonilurea

HbA 1c

(%)

APOLLO4LAPTOP2T-T-T1 INITIATE5

8.68.9 8.7 8.8

7.07.2

Triple Terapia3

8.8

7.17.0 6.8

5.0

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

7.6

6.8

TULIP6

Desenlace

Línea basal

SU: sulfonilurea1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086.2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–259.3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554–559.

4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84.5. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69.6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139

Américo Cuevas

46

Titular la insulina basal mientras la glucosa plasmática en ayunas (GPA) esté por arriba del rango objetivo

GPA, glucosa en plasma en ayunasNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

ExaminarGPA

diariamente

En caso de hipoglicemia o de un nivel de GPA <3.89 mmol/L(<70 mg/dL)

• Reducir la insulina a la hora de dormir en 4 unidades, o en 10% si >60 unidades

• Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la mañana O

• Insulina de acción intermedia a la hora de dormirDosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg

INICIAR

• Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA sea de 3.89–7.22 mmol/L(70–130 mg/dL)

• Si la GPA es >10 mmol/L (>180 mg/dL), incrementar la dosis en 4 unidades cada 3 días

TITULAR

Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 mesesMONITOREAR

Américo Cuevas

47

El paciente: Un jugador clave en el equipo de manejo de la

diabetes

Automonitoreo de la glicemia(SMBG)

Para determinar si las metas de glicemia se han logrado

Auto ajuste de Medicamentos(bajo la guía de un profesional de

la salud)

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

Necesita capacitación y empoderamiento

Prevenir y tratar las hipoglicemiasLograr metas glicémicas

Américo Cuevas

48

Después de 2 a 3 meses…

• Si la HbA1c es <7%

– Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses

• Si la HbA1c es ≥7%

– Si la GPA > que el rango objetivo:• Titular la insulina basal

– Si GPA está dentro del rango objetivo:• Intensificar el tratamiento de insulina…


Américo Cuevas

49

Algoritmo consensuado de la ADA/EASD paso 3Intensificar el tratamiento con insulina

Al momento del diagnóstico: Estilo

de vida + metformina

Estilo de vida + metformina

+ insulina basal


+ Sulfonilurea


+ insulina intensiva


Nivel 1: Tratamientos bien validados

HbA1c 7%


Américo Cuevas

50

Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7%

La ADA/EASD recomiendan la adición escalonada de insulina prandial para intensificar el esquema de insulina basal

Si la glicemia pre-almuerzo está fuera del rango...

Si la glicemia pre-cena está fuera del rango...

Si la glicemia pre-sueño está fuera del rango...

Si los niveles de glicemia en ayunas (FBG) están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c e es 7%, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño

o o

agregar


Agregar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno

Agregar NPH al desayuno o una insulina de acción corta o rápida en

el almuerzo

Agregar una insulina de acción corta o rápida en la cena

Américo Cuevas

51

Después de 2 a 3 meses…

• Si la HbA1c es <7%

– Continuar el esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses

• Si la HbA1c es ≥7%

– Re-verificar la glicemia pre-alimentos

– Si la glicemia pre-alimentos está fuera del rango, continuar intensificando el tratamiento con insulina con la introducción de una segunda inyección de insulina prandial


Américo Cuevas

Basal plusBasal +

1 prandial

Abordaje escalonado lógico

Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.

Insulina basal una diaria

(treat-to-target)

Basal plusBasal +

2 prandial

Bolo basal Basal +

3 prandial

Estilo de vida+

metformina

± SU

HbA1c ≥7.0%, GPA en rango objetivoPPG ≥160 mg/dLHbA1c ≥7.0%

Tiempo

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Lugar que ocupan las insulinas premezcladas

• No se recomiendan las insulinas premezcladas – De inicio o durante los ajustes a las dosis

• Si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles – Puede usarse antes del desayuno y/o cena


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El algoritmo consensuado de la ADA/EASD para el inicio y ajuste del tratamiento para el manejo

de la hiperglicemia en la Diabetes tipo 2

Nivel 2

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55


Estilo de vida + metformina+ Insulina intensivaAl momento del

diagnóstico: Estilo de vida +

metformina


Llamado a la acción si la HbA1c es 7%

Estilo de vida + metformina+ PioglitazonaNo hipoglicemia

edema/ICCPérdida ósea

Estilo de vida + metformina+ agonista GLP-1

No hipoglicemiaPérdida de pesoNausea/vómitos

Estilo de vida + metformina+ Pioglitazona+ Sulfonilurea

Estilo de vida + metformina+ insulina basal

Nivel 2:Tratamientos no tan bien validados

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.ICC Insuficiencia cardiaca congestiva

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56

Nivel 2: tratamientos menos validados

• Exenatide o pioglitazona– Cuando la hipoglicemia es particularmente no deseable

• Exenatide– Si el sobrepeso es un problema importante, y – Nivel de HbA1c cerca de la meta (<8.0%)

• Si estas intervenciones no son efectivas en lograr la meta de HbA1c, o no son bien toleradas– Debe considerarse añadir una sulfonilurea.

• Como alternativa, las intervenciones de Nivel 2 deben suspenderse y debe iniciarse tratamiento con insulina basal

Pueden considerarse bajo condiciones clínicas seleccionadas


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57

Atributos de la pioglitazona

Cómo actúa Aumenta la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina exógena y endógena


0.5 a 1.4%

Eventos adversos Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fracturas


• Aumento de la adiposidad subcutánea

• Redistribución de los depósitos viscerales

Efectos CV • Aumento del riesgo de ICC al doble

• Mejora el perfil lipídico


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58

Sólo se ven reducciones modestas de la HbA1c cuando se agrega pioglitazona a la metformina

PIO: PioglitazonaPL: PlaceboMET: metforminaEinhorn D et al. Clin Ther 2000;22:1395-409.

8.8

9.0

9.2

9.4

9.6

9.8

10.0

10.2

Línea basal

Final del estudio

PIO 30mg + MET PL + MET

* p0.005 vs PL + MET

*

† p0.005 vs placebo

†

†

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Agonista del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)Exenatide

“Uso clínico insuficiente para tener confianza respecto a la seguridad"

Cómo actúa Potencia la secreción de insulina estimulada por la glucosa


0.5 a 1% (principalmente al reducir la glucosa postprandial)

Eventos adversos

• Tracto GI: nauseas, vómitos, diarrea en 30-45% de los sujetos

• ¿Pancreatitis?


Pérdida de peso de ~ 2–3 kg a lo largo de 6 meses(puede ser el resultado de los efectos secundarios GIs)

Efectos CV No se mencionan


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60

Exenatide mas metformina

DeFronzo, Diabetes Care 2005;28:1092.

Cam

bio

desd

e la

líne

a ba

sal

desp

ués d

e 30

sem

anas

(%)

Cambios en la HbA1C

10 mcg5 mcg

-0.9

-0.8

-0.7

-0.6

-0.5

-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

0

0.1

0.2

Cam

bio

desd

e la

líne

a ba

sal

desp

ués d

e 30

sem

anas

(%)

Cambios en la GPA

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

Placebo

0.08

-0.4

-0.78

14.4

-7.2

-10.1

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61

Medicamentos que NO se incluyen en el algoritmo de manejo

• Las glinidas, los inhibidores de la-glucosidasa, el pramlintide, los inhibidores DPP-4, la rosiglitazona, no se incluyen debido a:

– Menor efectividad global en reducir la glucosa

– Datos clínicos limitados

– Incremento potencial en el IM (rosiglitazona)

– Y/o costo relativo

Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas en pacientes seleccionados


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62

Atributos de las glinidas

* Repaglinide is more effective than nateglinideNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Cómo actúan• Estimulan la secreción de insulina

• Vida media corta


~ 1.5%*

Eventos adversos Hipoglicemia

Efectos sobre el peso ~ 2 kg aumento de peso


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Atributos de los inhibidores de la -glucosidasa

* In clinical trials, 25–45% of participants have discontinued -glucosidase inhibitor use as a result of GI side effectsNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:486–494.

Cómo actúan↓ la tasa de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal (principalmente al disminuir los niveles de glicemia postprandial (PPG) sin causar hipoglicemia)


0.5 a 0.8%

Eventos adversos*

• Incremento en la producción de gas

• Síntomas GI

Efectos sobre el peso Efecto neutral sobre el peso

Efectos CV Reporte no confirmado de reducción de los resultados severos en un estudio clínico

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Atributos del pramlintide

Cómo actúa• Análogo sintético de la amilina• Inhibe la producción de glucagón de modo dependiente

de la glucosa (efecto sobre la PPG)Reducción esperada de la HbA1c

0.5 a 0.7%

Eventos adversos• Efectos GI (nausea)

• Seguridad a largo plazo no establecida


Pérdida de peso ~ 1–1.5 kg a lo largo de 6 meses (puede deberse a efectos GI)



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Atributos de los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 ó DPP-4 I (sitagliptin,

vildagliptin)

Cómo actúa Inhibe la degradación de la GLP-1 endógena


0.5 a 0.8%

Eventos adversos• infecciones de las vías respiratorias superiores

• Seguridad a largo plazo no establecida

Efectos sobre el peso Neutral

Efectos CV Desconocidos


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Atributos de la rosiglitazonaEl grupo de consenso aconsejó unánimemente en contra

del uso de la rosiglitazona

Cómo actúa Incrementa la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina endógena y exógena


0.5–1.4%

Eventos adversos Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fracturas


• Aumenta la adiposidad subcutánea

• Redistribución de los depósitos viscerales

Efectos CV• Se duplica el riesgo de FCC• Potencial aumento relativo en el riesgo de infarto del

miocardio (30 –40%)


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Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Resumen

PASO 3

Tratamiento oportuno con insulina basalpara los pacientes que no llegan a sus metas

PASO 2

PASO 1 Intervenciones en el estilo de vida + metformina

Agregar insulina basal o SU

Intensificar tratamiento


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ConclusionesUn nuevo sentido de urgencia

• Intervención temprana

• Facultar a los pacientes– Educación, SMBG, ajuste en el tratamiento

• Acortar las demoras en cambiar el tratamiento

• Lograr y mantener las metas de glicemia normal

• Añadir medicamentos, avanzar rápidamente a nuevos esquemas– Cada vez que los niveles de HbA1c sean ≥7%


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Diabetes mellitus, tratamiento

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